工傷協(xié)議書范本

第4頁共4頁工傷協(xié)議書范本協(xié)議?人:___?廠(以下簡(jiǎn)?稱甲方)?協(xié)議人:_?__(以下?簡(jiǎn)稱乙方)?乙方于_?_年被甲方?聘為該廠工?人。__年?__月__?日__，乙?方在工作的?車間廠房蓋?瓦時(shí)，不慎?從房頂上摔?下致頭部受?傷。事發(fā)后?，甲方將乙?方送到醫(yī)院?進(jìn)行治療_?__日，并?支付了全部?醫(yī)療費(fèi)用。?__年__?月__日，?乙方再次到?醫(yī)院做后續(xù)?醫(yī)療手術(shù)，?現(xiàn)已痊愈。?為解決乙方?工傷事宜，?甲、乙雙方?方本著平等?協(xié)商、互諒?互讓的原則?，依據(jù)《工?傷保險(xiǎn)條例?》，經(jīng)協(xié)商?達(dá)成協(xié)議如?下:一、?由甲方一次?性賠償乙方?后續(xù)醫(yī)療費(fèi)?、工傷傷殘?補(bǔ)助金、一?次性醫(yī)療和?就業(yè)補(bǔ)助業(yè)?、工傷期間?工資、護(hù)理?費(fèi)、伙食費(fèi)?、交通費(fèi)、?經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)?各項(xiàng)費(fèi)用共?計(jì)___元?整(小寫)?;二、乙?方領(lǐng)取上述?各項(xiàng)費(fèi)用后?，雙方勞動(dòng)?關(guān)系立刻解?除;三、?乙方領(lǐng)取上?述各項(xiàng)費(fèi)用?后，乙方自?愿放棄賠償?差額權(quán)利;?四、乙方?自愿放棄基?于雙方勞動(dòng)?___及解?除所產(chǎn)生的?各項(xiàng)權(quán)利;?五、本協(xié)?議一式叁份?，雙方各持?一份，律師?事務(wù)所留存?一份備查，?自雙方簽章?之日起生效?。甲方:?乙方:_?_年__月?__日__?年__月_?_日甲方?:中鐵__?_公司__?_項(xiàng)目部?乙方(李某?配偶):盧?某丙方(?李某___?):李男?丁方(李某?___):?李女戊方?(李某父親?):李父?己方(李某?母親):青?某見證單?位(見證人?):甲方?雇員李某，?于___年?___月_?__日，在?___施工?時(shí)因交通事?故，搶救無?效死亡。經(jīng)?其直系親屬?提議，自愿?與項(xiàng)目部雙?方進(jìn)行協(xié)商?，解決李某?因工傷死亡?補(bǔ)償事宜，?并達(dá)成如下?協(xié)議:一?、本協(xié)議各?方確認(rèn)如下?事實(shí):1?、李某，男?，漢族，現(xiàn)?年___歲?，___號(hào)?:。配偶?姓名:盧某?，女，壯族?，現(xiàn)年__?_歲，__?_號(hào):;兩?人育有一_?__和一_?__，_?__姓名:?李男，現(xiàn)年?___周歲?，___號(hào)?:;__?_姓名:李?女，現(xiàn)年_?__周歲，?___號(hào):?;父親姓?名:李父，?現(xiàn)年___?周歲，__?_號(hào):;?母親姓名:?青某，現(xiàn)年?___周歲?，___號(hào)?:。2、?雙方確認(rèn)李?某因交通事?故，搶救無?效死亡。?二、協(xié)議各?方經(jīng)過充分?磋商，完全?理解并同意?按___《?工傷保險(xiǎn)條?例》和__?_省(區(qū))?政府有關(guān)工?傷補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)?進(jìn)行一次性?補(bǔ)償;本協(xié)?議經(jīng)各方簽?字蓋章后生?效，任何一?方均不反悔?。三、李?某在事故發(fā)?生后的住院?醫(yī)療期間，?所有的醫(yī)療?費(fèi)用根據(jù)醫(yī)?院出具的憑?證，由甲方?據(jù)實(shí)承擔(dān)，?共計(jì)___?元。四、?根據(jù)《__?_勞動(dòng)法》?和《工傷保?險(xiǎn)條例》的?規(guī)定，工亡?應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償范?圍包括喪葬?補(bǔ)助金、一?次性工亡補(bǔ)?助金、供養(yǎng)?親屬撫恤金?，分別計(jì)算?如下:根?據(jù)___省?(區(qū))統(tǒng)計(jì)?局統(tǒng)計(jì)數(shù)字?，___省?(區(qū))__?_年度職工?月平均工資?為___元?整，協(xié)議各?方同意李某?本人的月平?均工資也參?照本數(shù)額確?定。1、?喪葬補(bǔ)助金?:為___?個(gè)月的統(tǒng)籌?地區(qū)上年度?職工月平均?工資。據(jù)此?，喪葬補(bǔ)助?金為6__?_1288?=___元?。2、一?次性工亡補(bǔ)?助金:為_?__個(gè)月的?統(tǒng)籌地區(qū)上?年度職工月?平均工資。?據(jù)此，一次?性工亡補(bǔ)助?金___元?。3、甲?方在事故處?理過程中已?支付的尸體?冷藏、火化?及其他費(fèi)用?___元，?應(yīng)從應(yīng)當(dāng)支?付的喪葬補(bǔ)?助金、一次?性工亡補(bǔ)助?金中扣除。?4、供養(yǎng)?親屬撫恤金?:依據(jù)《工?傷保險(xiǎn)條例?》和勞動(dòng)和?社會(huì)保障部?《因工死亡?職工供養(yǎng)親?屬范圍規(guī)定?》規(guī)定，父?親、母親、?___、_?__屬于李?某供養(yǎng)的親?屬。依照相?關(guān)法律規(guī)定?，各方同意?一次性給付?，父親支付?___年，?母親支付_?__年，_?__支付_?__年，女?子支付__?_年。(?07021?3王文千注?:各供養(yǎng)親?屬的撫恤金?之和不應(yīng)高?于因工死亡?職工生前的?工資。由于?本案中有四?個(gè)被扶養(yǎng)人?，所以，每?人應(yīng)按__?_%計(jì)算是?正確的。)?5、以上?各項(xiàng)總計(jì)_?__元。(?大寫:壹拾?伍萬柒仟陸?佰伍拾壹元?貳角零分元?)五、根?據(jù)法律規(guī)定?，上述補(bǔ)償?的款額應(yīng)當(dāng)?進(jìn)行合理分?配，并直接?向相應(yīng)的直?系親屬支付?。喪葬補(bǔ)?助金由承辦?喪事人取得?(系由父母?承辦);?一次性工亡?補(bǔ)助金參照?法定繼承分?配;(07?0213王?文千注:死?亡賠償金不?屬于遺產(chǎn)，?應(yīng)根據(jù)與死?者共同生活?關(guān)系的遠(yuǎn)近?合理分配。?但一般情況?下在實(shí)踐中?參照法定繼?承分配。)?供養(yǎng)親屬?撫恤金各自?取得。由?于丙方李男?和丁方李女?系未成年人?，應(yīng)由其的?母親盧某(?監(jiān)護(hù)人)代?行其權(quán)利和?義務(wù)，并且?只能為被監(jiān)?護(hù)人的利益?處理上述款?項(xiàng)。據(jù)此?，上述補(bǔ)償?款按以__?_式分配和?領(lǐng)取:列?表--略?六、甲方在?本協(xié)議簽訂?前已以向戊?、己方(即?父母)支付?了___元?。協(xié)議簽訂?后，甲方應(yīng)?向其它各方?按第五條支?付剩余款項(xiàng)?。七、本?協(xié)議未涉及?的