醫(yī)院委托協(xié)議書(shū)

第7頁(yè)共7頁(yè)醫(yī)院委托協(xié)議書(shū)甲方?:(養(yǎng)老機(jī)?構(gòu))乙方?:入院人姓?名:,性別?,年月日出?生.__?_號(hào):丙?方:擔(dān)保人?姓名:電話?:家庭住?址:郵編:?___號(hào)?:與被擔(dān)保?人關(guān)系:?工作單位:?電話:通?訊地址:?其他子女姓?名:電話:?其他子女?姓名:電話?:因乙方?年老生活困?難,需生活?護(hù)理照顧,?自愿向甲方?提出申請(qǐng),?要求進(jìn)入甲?方院內(nèi)住養(yǎng)?,甲方經(jīng)家?訪后同意乙?方入院.根?據(jù)《___?合同法》,?《___老?年權(quán)益保_?__》等法?律規(guī)定,經(jīng)?甲,乙,丙?三方自愿協(xié)?商明確權(quán)利?義務(wù),達(dá)成?如下協(xié)議:?一,乙方?系自費(fèi)入住?甲方院內(nèi)的?養(yǎng)老人員,?丙方自愿為?乙方提供連?帶責(zé)任的擔(dān)?保并承擔(dān)付?費(fèi)義務(wù).丙?方保證按時(shí)?支付乙方在?甲方住養(yǎng)院?內(nèi)期間所需?要的一切費(fèi)?用.二,?乙方入院住?養(yǎng)生活護(hù)理?區(qū),確定護(hù)?理等級(jí)為護(hù)?理.三,?乙方入院按?照昆山市物?價(jià)局批復(fù)的?收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)承?擔(dān)如下費(fèi)用?:1,月?床位費(fèi)元.?2,月護(hù)?理費(fèi)(生活?護(hù)理)元.?3,月伙?食費(fèi)元.?4,預(yù)收醫(yī)?藥費(fèi)元.(?出院結(jié)賬時(shí)?多退少補(bǔ),?不計(jì)利息)?.5,乙?方接到入院?通知后,兩?日內(nèi)辦理入?院手續(xù),并?交入院費(fèi)用?.6,凡?當(dāng)月入住或?離院結(jié)算者?所交生活護(hù)?理費(fèi),床位?費(fèi)入院時(shí)間?不足半月的?(即不超過(guò)?天)應(yīng)以半?月計(jì)算,超?過(guò)半月的(?即超過(guò)天)?,按全月計(jì)?算.(計(jì)算?方式:以當(dāng)?月一日至十?五日為前半?月;十六日?至三十一日?為后半月)?.7,以?上各類費(fèi)用?均按先付后?用原則由甲?方收取.?8,甲方是?非贏利性福?利機(jī)構(gòu),乙?方(或丙方?)應(yīng)按時(shí)交?費(fèi).乙方若?不按時(shí)交費(fèi)?的,則甲方?按___%?以天計(jì)算加?收滯納金.?9,甲方?的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?今后如經(jīng)昆?山市物價(jià)局?批復(fù)調(diào)整的?,則在批復(fù)?生效前一個(gè)?月通知乙方?或丙方,自?動(dòng)調(diào)整本協(xié)?議第三條款?的相關(guān)數(shù)額?.四,甲?,乙,丙三?方責(zé)任:?1,甲方按?約定向乙方?提供相應(yīng)的?護(hù)理服務(wù),?不承擔(dān)監(jiān)護(hù)?人之法定義?務(wù).2,?甲方根據(jù)乙?方的身體狀?況和自理能?力確定和變?更護(hù)理等級(jí)?并按規(guī)定向?乙方(或丙?方)收取費(fèi)?用.3,?甲方根據(jù)乙?方剛?cè)朐簳r(shí)?的身體狀況?,處理能力?等情況確定?護(hù)理等級(jí).?若乙方(或?丙方)提出?異議,甲方?可在一至三?個(gè)月內(nèi),由?醫(yī)務(wù)人員觀?察測(cè)定后,?再確定其護(hù)?理級(jí)別.在?觀察期內(nèi),?如甲方發(fā)現(xiàn)?乙方不適宜?,或隱瞞疾?病[例精神?分裂,老年?癡呆(影響?他人),心?臟病(如不?穩(wěn)定性心絞?痛,腫痛,?嚴(yán)重皮膚病?等)]時(shí),?甲方有權(quán)解?除本協(xié)議.?4,變更?護(hù)理等級(jí)的?,甲方應(yīng)書(shū)?面通知乙方?或丙方.?5,甲方按?不同的等級(jí)?提供不同的?服務(wù)內(nèi)容,?負(fù)責(zé)做好乙?方的日常生?活起居護(hù)理?工作.但由?于護(hù)理范圍?之外所發(fā)生?的事故,甲?方概不承擔(dān)?責(zé)任.6?,乙方身體?不適時(shí)應(yīng)主?動(dòng)向護(hù)理人?員陳述,按?醫(yī)囑接受治?療.甲方根?據(jù)乙方的病?情急需送醫(yī)?院治療時(shí)可?直接打0救?護(hù)(0救護(hù)?費(fèi)用由乙方?或丙方承擔(dān)?)將其送往?有關(guān)醫(yī)院治?療,并及時(shí)?通知丙方.?7,乙方?住醫(yī)院治療?期間所需辦?理手續(xù)與費(fèi)?用均由丙方?按該醫(yī)院的?規(guī)定辦理,?住院費(fèi)用由?乙方或丙方?承擔(dān).8?,乙方在醫(yī)?院治療時(shí)病?未痊愈前不?得私自回敬?老院.如需?回敬老院療?養(yǎng),須經(jīng)所?住醫(yī)院醫(yī)生?出具準(zhǔn)予出?院證明,并?經(jīng)甲方同意?方能回敬老?院,否則敬?老院不接受?乙方.9?,乙方在住?院治療期間?,甲方可保?留乙方的床?位一個(gè)月(?特殊情況例?外),床位?費(fèi)照收.乙?方要求不保?留的,則以?書(shū)面申請(qǐng)為?準(zhǔn).,乙?方因故請(qǐng)假?外出或其他?原因暫時(shí)中?斷住養(yǎng)的,?中斷時(shí)間不?得超過(guò)一個(gè)?月,中斷時(shí)?間連續(xù)在十?五天以內(nèi)(?含十五天)?,乙方或丙?方應(yīng)全額支?付床位費(fèi),?護(hù)理費(fèi);中?斷時(shí)間在十?五天以上一?個(gè)月以內(nèi)的?,超過(guò)天數(shù)?只支付床位?費(fèi),不支付?護(hù)理費(fèi);無(wú)?特殊原因,?中斷時(shí)間超?過(guò)二個(gè)月的?作自動(dòng)出院?處置,甲方?就此有權(quán)解?除本協(xié)議.?,乙方入?院住養(yǎng)期間?如發(fā)現(xiàn)有以?下情況之一?,甲方有權(quán)?終止協(xié)議,?乙方應(yīng)無(wú)條?件立即出院?:患有腫瘤?;患有精神?病且病情不?穩(wěn)定;患有?傳染疾病;?心血疾病,?如急性心肌?梗塞,腦血?管意外危險(xiǎn)?期,心力衰?竭等;老年?性癡呆影響?他人者;嚴(yán)?重皮膚病;?嚴(yán)重違反甲?方規(guī)章制度?的;(8)?不適應(yīng)__?_生活的;?(9)其他?原因不宜繼?續(xù)住院的;?()發(fā)現(xiàn)隱?瞞病史的.?,乙方在?住養(yǎng)期間,?凡不服從甲?方管理或違?反院內(nèi)相關(guān)?管理規(guī)定的?,甲方有權(quán)?解除本協(xié)議?.,乙方?或丙方應(yīng)按?月交付乙方?住養(yǎng)期內(nèi)的?各項(xiàng)費(fèi)用.?如逾期不交?,甲方有權(quán)?按逾期天數(shù)?收___%?的滯納金.?若乙方或丙?方拖欠乙方?住養(yǎng)費(fèi)用超?過(guò)___天?的,則甲方?可立即解除?本協(xié)議.丙?方應(yīng)無(wú)條件?接納乙方出?院.否則,?甲方有權(quán)向?乙方或丙方?立即提起訴?訟;甲方也?可將乙方送?至丙方家中?.,乙方?住院期間內(nèi)?的衣服及其?他日常生活?用品必須自?理,同時(shí)應(yīng)?遵守甲方的?規(guī)章制度,?如有違規(guī)屢?勸不改者,?甲方有權(quán)終?止協(xié)議,丙?方應(yīng)將乙方?領(lǐng)回家中.?,隨著乙?方的年齡增?大,年事已?高,自理能?力減退,或?身體狀況不?佳,按院規(guī)?定,護(hù)理級(jí)?別作適當(dāng)調(diào)?整.乙方應(yīng)?服從規(guī)定,?交納級(jí)差費(fèi)?用.,乙?方及丙方收?到甲方變更?護(hù)理級(jí)別_?_通知后,?如有異議,?丙方應(yīng)在收?到通知之日?起日內(nèi)書(shū)面?提出,否則?視為同意.?乙方及丙方?應(yīng)按變更后?的護(hù)理等級(jí)?相應(yīng)的費(fèi)用?支付給甲方?.,乙方?在院住養(yǎng)期?間,應(yīng)聽(tīng)從?管理人員及?護(hù)理人員的?管理,如擅?自行動(dòng)造成?的后果,概?由乙方自負(fù)?.,乙方?在住養(yǎng)期間?不得攜帶貴?重物品入院?,如有遺失?責(zé)任自負(fù).?19,乙?方不得擅自?外出,如確?有需要外出?,必須向甲?方辦理請(qǐng)假?手續(xù),說(shuō)明?外出時(shí)間,?去向并按時(shí)?返回,或由?丙方向甲方?書(shū)面申請(qǐng),?可讓乙方自?行外出,并?擔(dān)保乙方安?全.乙方外?出期間發(fā)生?的一切責(zé)任?由乙方自負(fù)?.20,?乙方在住養(yǎng)?院內(nèi)期間如?患病,所發(fā)?生的一切醫(yī)?藥費(fèi)均由乙?方自理,或?由丙方支付?.21,?乙方,丙方?原則上不得?自帶藥品,?凡要自帶藥?品,須有醫(yī)?院證明(或?門診病歷,?出院證明,?醫(yī)院處方)?,并到醫(yī)務(wù)?科辦理登記?手續(xù),否則?造成后果由?乙方,丙方?自負(fù).2?2,乙方在?住養(yǎng)期間,?如發(fā)生突發(fā)?性病情或病?情加重,甲?方除及時(shí)采?取緊急措施?外,其責(zé)任?由丙方承擔(dān)?,不得節(jié)外?生枝.2?3,乙方在?住養(yǎng)期間發(fā)?生意外,因?乙方年事已?高或病情突?發(fā),經(jīng)搶救?無(wú)效去世的?,丙方(或?乙方親屬)?應(yīng)尊重臨床?醫(yī)囑,并承?擔(dān)善后事宜?一切費(fèi)用.?24,甲?方認(rèn)為乙方?應(yīng)去醫(yī)院治?療時(shí),丙方?應(yīng)負(fù)責(zé)將乙?方送往醫(yī)院?治療并承擔(dān)?乙方在醫(yī)院?治療的一切?費(fèi)用.2?5,丙方應(yīng)?關(guān)心乙方,?經(jīng)常來(lái)院探?望,并有責(zé)?任不斷地向?乙方進(jìn)行遵?紀(jì)守法,防?火,禁止爬?高,擅自外?出和不得擅?自使用電源?等安全教育?和宣傳,同?時(shí)要時(shí)常提?供乙方所需?的衣物,日?常用品和進(jìn)?行精神慰藉?.26,?乙方和丙方?對(duì)甲方人員?的服務(wù)質(zhì)量?,服務(wù)態(tài)度?有權(quán)提出批?評(píng),建議.?27,乙?方應(yīng)愛(ài)護(hù)公?物,遵守院?內(nèi)規(guī)章制度?,講究衛(wèi)生?,團(tuán)結(jié)友愛(ài)?,和睦相處?,不打人不?罵人,否則?后果由丙方?負(fù)責(zé).2?8,甲方按?規(guī)定解除協(xié)?議時(shí),乙方?應(yīng)自覺(jué)出院?,丙方必須?接回乙方.?29,乙?方在住養(yǎng)期?間,丙方在?接到甲方書(shū)?面或電話通?知時(shí),應(yīng)及?時(shí)趕到甲方?,共同協(xié)商?,配合甲方?解決有關(guān)事?宜,對(duì)甲方?通知不予理?睬的,視為?丙方同意甲?方的處理方?案,丙方應(yīng)?承擔(dān)由此產(chǎn)?生的后果和?相應(yīng)的責(zé)任?.30,?乙方因生理?原因產(chǎn)生不?安全因素,?甲方可采取?安全保護(hù)措?施,丙方應(yīng)?積極配合.?31,甲?方的其它有?關(guān)規(guī)章制度?視為本協(xié)議?的補(bǔ)充條款?.乙方也知?曉了甲方的?有關(guān)規(guī)章制?度.五,?乙方在住養(yǎng)?期間應(yīng)服從?甲方管理,?遵守以下管?理?xiàng)l件:?乙方在寄養(yǎng)?期間一律以?入院時(shí)確定?的房號(hào),姓?名,床位為?準(zhǔn),不得私?自轉(zhuǎn)讓或者?私自互換,?更不能自作?主張留他人?住宿.如果?因特殊原因?確實(shí)需要變?動(dòng),須由甲?方同意并主?持調(diào)換.?臥室內(nèi)各種?設(shè)備及用具?,按編號(hào)由?各自床位的?人保管使用?,不能隨意?改變其用途?,如有造成?人為損壞的?,須由責(zé)任?人照價(jià)賠償?.保持院?內(nèi)的安靜,?整潔,不得?在室內(nèi)大聲?喧嘩,不得?隨地吐痰和?亂丟食物皮?,殼,廢紙?等雜物,嚴(yán)?禁酗酒,_?__.不?得私自帶入?電器,嚴(yán)禁?使用電爐,?電水壺,熱?得快,電飯?煲,電燒鍋?,電熱毯等?電器.嚴(yán)?禁使用酒精?爐,煤油爐?,不得使用?易燃___?物品,臥室?內(nèi)不得私自?生火或用其?它灶具煮食?物.不得?將易燃物品?及腐爛變質(zhì)?物品帶入院?內(nèi).不得?坐,臥在床?上吸煙,煙?蒂必須入缸?,以防發(fā)生?火災(zāi)事故.?(8)乙?方必須節(jié)約?用水,用電?,室內(nèi)無(wú)人?時(shí)關(guān)閉燈,?電風(fēng)扇及取?暖器等電器?.(9)?不要攜帶貴?重物品入院?,錢款及證?件各自妥善?保管.(?)對(duì)來(lái)歷不?明的外來(lái)人?員未經(jīng)甲方?許可不得擅?自帶入院內(nèi)?和房?jī)?nèi).?()離開(kāi)房?間時(shí)必須隨?手關(guān)門并鎖?好,以防發(fā)?生盜竊事故?.()因?需要外出,?必須向甲方?辦理請(qǐng)假手?續(xù),外出期?間發(fā)生的一?切責(zé)任由乙?方自行承擔(dān)?.()團(tuán)?結(jié)友愛(ài),不?打人,不罵?人,尊重他?人,遵紀(jì)守?法.六,?其他需要說(shuō)?明的:1?.2.?3.七,?協(xié)議及擔(dān)保?期限1,?本協(xié)議的期?限自___?年月日起至?___年月?日止.2?,丙方為乙?方的擔(dān)保期?限