斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡課件

斜仰臥位大通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)

ObliquePronePositionintheProcessofClearingStoneforMajorChannelofPercutaneousNephrolithotomy斜仰臥位大通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)

ObliquePro1PCNL的手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥PCNL的關(guān)鍵手術(shù)步驟PCNL的體位變遷PCNL通道的界定PCNL的三種通道的優(yōu)缺點(diǎn)PCNL的并發(fā)癥及處理PCNL的手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥2PCNL的手術(shù)適應(yīng)證①腎結(jié)石②開(kāi)放手術(shù)殘留和復(fù)發(fā)腎結(jié)石;有癥狀的腎小盞結(jié)石或憩室內(nèi)結(jié)石③體外沖擊波碎石(ESWL)無(wú)法粉碎的結(jié)石及其術(shù)后殘留結(jié)石、嚴(yán)重石街(結(jié)合ＵＲＬ處理)④輸尿管上段Ｌ4以上梗阻較重的結(jié)石或結(jié)石長(zhǎng)徑>1.5ｃｍPCNL的手術(shù)適應(yīng)證①腎結(jié)石3⑤輸尿管上段結(jié)石息肉包裹或由于腎積水致輸尿管彎曲,ESWL無(wú)效或輸尿管鏡手術(shù)失敗⑥各種梗阻性或不明原因的腎積水⑦手術(shù)后上尿路梗阻,感染積膿⑧腎結(jié)石合并腎盂輸尿管結(jié)合部(UPJ)狹窄⑨孤立腎合并結(jié)石梗阻⑩移植腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎合并結(jié)石梗阻、

糖尿病合并腎結(jié)石(在控制血糖基礎(chǔ)上)

⑤輸尿管上段結(jié)石息肉包裹或由于腎積水致輸尿管彎曲,ESWL4PCNL的手術(shù)禁忌癥

①全身出血性疾病,必須糾正其凝血功能異常才可手術(shù)②結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤③脊柱嚴(yán)重后凸畸形,不能俯臥者④嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全,無(wú)法承受手術(shù)⑤未糾正的重度糖尿病和高血壓患者⑥極度肥胖,腰部皮腎距離超過(guò)20ｃｍ以上,建立皮腎通道有困難者⑦服用阿司匹林、華法令等藥物者,需停藥3～4周才可以進(jìn)行手術(shù)

PCNL的手術(shù)禁忌癥

①全身出血性疾病,必須糾正其凝血功能異5PCNL手術(shù)步驟1、穿刺2、擴(kuò)張3、在建立的通道內(nèi)進(jìn)行各種檢查和治療PCNL手術(shù)步驟1、穿刺6PCNL體位俯臥位（SupinePosition）傳統(tǒng)體位，操作范圍大PCNL體位俯臥位（SupinePosition）7仰臥位（supineposition）馬賽克仰臥位（supineposition）馬賽克8改良仰臥位

Galdakao-ModifiedSupineValdiviaPosition

馬賽克改良仰臥位

Galdakao-ModifiedSupine9斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡課件10改良仰臥位

腰肋懸空仰臥位（flank-suspendedsupine）

馬賽克改良仰臥位

腰肋懸空仰臥位（flank-suspended11斜仰臥位（obliqueproneposition）馬賽克斜仰臥位（obliqueproneposition）12馬賽克馬賽克13斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡課件14斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡課件15斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡課件16斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡課件17斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡課件18PCNL通道的界定

微通道：14~18F標(biāo)準(zhǔn)通道：20~24F大通道：24F以上PCNL通道的界定

微通道：14~18F19PCNL的三種通道的優(yōu)缺點(diǎn)微通道：減少了腎臟損傷和嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)因受通道的局限，使碎石效率不高、碎石殘余較常見(jiàn)，有人將之比喻為“犧牲土地?fù)Q和平”PCNL的三種通道的優(yōu)缺點(diǎn)微通道：20PCNL的三種通道的優(yōu)缺點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)通道：能直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石并碎石取石可一次將結(jié)石擊碎、當(dāng)時(shí)全部取出;操作可以隨時(shí)停止、分期進(jìn)行可與ESWL配合治療結(jié)石損傷比開(kāi)放手術(shù)小，比反復(fù)ESWL小對(duì)于鑄型結(jié)石仍存在清石時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)PCNL的三種通道的優(yōu)缺點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)通道：21PCNL的三種通道的優(yōu)缺點(diǎn)大通道：取石效率更高手術(shù)時(shí)間更短減少因碎石時(shí)間長(zhǎng)造成器械損耗，節(jié)約成本也為進(jìn)一步升級(jí)使用鈥激光碎石以及超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)提供條件但有術(shù)中腎實(shí)質(zhì)損傷及出血PCNL的三種通道的優(yōu)缺點(diǎn)大通道：22斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡課件23斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡課件24斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡課件25斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡課件26斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡課件27PCNL的并發(fā)癥預(yù)防和處理

PCNL并發(fā)癥種類:術(shù)中術(shù)后出血、腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷，鄰近臟器損傷、發(fā)熱感染、尿外滲、水電解質(zhì)紊亂PCNL的并發(fā)癥預(yù)防和處理PCNL并發(fā)癥種類:28術(shù)中出血一般MPCNL術(shù)中出血不多,較大的出血常因穿刺及擴(kuò)張皮腎通道時(shí)撕裂腎弓狀血管或葉間血管,此時(shí)術(shù)野會(huì)模糊不清,如果經(jīng)沖洗和使用止血藥物未能改善,應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)經(jīng)Peelaway鞘插入相應(yīng)口徑的造瘺管,夾閉30～60min，出血一般可自行停止，待3～5ｄ后二期取石術(shù)中出血29擴(kuò)張器的副反應(yīng)鄰近腎臟皮質(zhì)的損傷擴(kuò)張器的副反應(yīng)鄰近腎臟皮質(zhì)的損傷30腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷重在預(yù)防,關(guān)鍵在于操作時(shí)動(dòng)作要輕柔。如果發(fā)生此類并發(fā)癥,只要不是十分嚴(yán)重,出血不多,可小心操作,繼續(xù)取石。術(shù)后置雙Ｊ輸尿管支架和腎造瘺管引流是必要的如果損傷較大,出血明顯,應(yīng)及時(shí)終止手術(shù),經(jīng)Peelaway鞘插入相應(yīng)口徑的造瘺管,夾閉30～60ｍｉｎ,加強(qiáng)止血處理,待出血停止,5～7ｄ后再次手術(shù)腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷31止血止血32止血

止血

33止血Kaye球囊止血Kaye球囊34術(shù)中寒顫、發(fā)抖除了麻醉藥物吸收反應(yīng)外,要注意在合并感染基礎(chǔ)上快速灌注沖洗而造成腎內(nèi)壓升高、細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液,即菌血癥或毒血癥的可能術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素,術(shù)中應(yīng)注意灌注液流出順暢。在Peelaway鞘與鏡體本身口徑相近時(shí),應(yīng)適當(dāng)降低灌注液壓力,間歇拔出鏡子或換大一號(hào)的管鞘以排水減壓出現(xiàn)顫抖,可推注地塞米松10～20mg。天氣寒冷或冬季時(shí),注意灌注液加溫及手術(shù)室保暖術(shù)中寒顫、發(fā)抖35鄰近臟器損傷

主要指胸膜、腸、肝脾等損傷,雖然出現(xiàn)機(jī)會(huì)不大,但如不警惕,可致嚴(yán)重后果。術(shù)中穿刺定位要準(zhǔn)確,入針和擴(kuò)張寧淺勿深盡量在腋后線后背側(cè)入針以避免損傷腹腔臟器。

在穿刺中、上組腎盞時(shí),應(yīng)在呼氣末閉氣后入針以減少胸膜損傷的機(jī)會(huì)術(shù)中密切觀察病人全身情況、腹部和呼吸情況,及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥鄰近臟器損傷36尿外滲多為尿液經(jīng)穿刺擴(kuò)張的皮腎通道滲至腎周,也可因術(shù)中鞘管脫出沖洗液直接沖至腎周。少量尿外滲一般不用處理,可自行吸收大量須作腎周引流,術(shù)后常規(guī)置輸尿管內(nèi)雙Ｊ管,可明顯減少尿外滲發(fā)生腎積水嚴(yán)重的病例,術(shù)后如拔除造瘺管時(shí)間太早,可因腎皮質(zhì)較薄失去收縮功能,瘺口不易閉合而致尿外滲,一般宜在術(shù)后7～10ｄ拔管術(shù)后Ｂ超檢查,如發(fā)現(xiàn)腎周液性暗區(qū),可穿刺抽液或置引流管尿外滲37術(shù)后出血（一）輕微的出血或血尿多是引流管和支架管刺激或碎石損傷粘膜所致，適當(dāng)?shù)目寡?、止血處理可緩解如不緩解甚至加?造瘺管內(nèi)血色漸深、難以凝固,可夾閉造瘺管壓迫止血,靜脈出血一般可止,切忌沖洗。

術(shù)后出血（一）38術(shù)后出血（二）術(shù)后突然的較大量出血稱為繼發(fā)或遲發(fā)出血，可在200～500ｍｌ以上，多發(fā)生于術(shù)后8～12ｄ，病人常有腎結(jié)石感染或開(kāi)放手術(shù)史，本次術(shù)中損傷出血較明顯,伴有患側(cè)腎脹痛和腰痛，膀胱被血塊堵塞甚至填塞。應(yīng)立即采取制動(dòng)、抗休克處理,清理膀胱血塊，沖洗膀胱如出血不能控制,應(yīng)及早放射介入作高選擇性腎動(dòng)脈栓塞，可收到立竿見(jiàn)影的效果術(shù)后出血（二）39

動(dòng)靜脈瘤形成：因手術(shù)損傷反復(fù)多次出血所致，可用腔內(nèi)激光治療或高選擇性腎血管栓塞假性動(dòng)脈瘤選擇性腎動(dòng)脈栓塞后動(dòng)靜脈瘤形成：因手術(shù)損傷反復(fù)多次出血所致，可用腔內(nèi)40腎盂輸尿管連接部狹窄、閉塞：多為嚴(yán)重?fù)p傷UPJ的遠(yuǎn)期后果,除手術(shù)操作時(shí)應(yīng)輕柔外,如術(shù)中發(fā)現(xiàn)UPJ損傷較嚴(yán)重,應(yīng)置較大口徑輸尿管支架或兩條雙Ｊ管10～12周,以后還須定期復(fù)查,必要時(shí)3～6個(gè)月后狹窄段作腔內(nèi)切開(kāi)或氣囊擴(kuò)張腎盂輸尿管連接部狹窄、閉塞：41展望

一枝獨(dú)放不是春百花齊放春滿園！展望42體位傳統(tǒng)的俯臥位仰臥位改良仰臥位穿刺引導(dǎo)設(shè)備X線超聲CT擴(kuò)張器塑料金屬通道大小標(biāo)準(zhǔn)通道微通道大通道通道數(shù)目單通道多通道分期一期二期器械氣壓彈道鈥激光EMS體位傳統(tǒng)的俯臥位穿刺引導(dǎo)設(shè)備X線擴(kuò)張器塑料通道大小標(biāo)43謝謝！謝謝！謝謝！謝謝！謝謝！謝謝！44斜仰臥位大通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)

ObliquePronePositionintheProcessofClearingStoneforMajorChannelofPercutaneousNephrolithotomy斜仰臥位大通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)

ObliquePro45PCNL的手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥PCNL的關(guān)鍵手術(shù)步驟PCNL的體位變遷PCNL通道的界定PCNL的三種通道的優(yōu)缺點(diǎn)PCNL的并發(fā)癥及處理PCNL的手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥46PCNL的手術(shù)適應(yīng)證①腎結(jié)石②開(kāi)放手術(shù)殘留和復(fù)發(fā)腎結(jié)石;有癥狀的腎小盞結(jié)石或憩室內(nèi)結(jié)石③體外沖擊波碎石(ESWL)無(wú)法粉碎的結(jié)石及其術(shù)后殘留結(jié)石、嚴(yán)重石街(結(jié)合ＵＲＬ處理)④輸尿管上段Ｌ4以上梗阻較重的結(jié)石或結(jié)石長(zhǎng)徑>1.5ｃｍPCNL的手術(shù)適應(yīng)證①腎結(jié)石47⑤輸尿管上段結(jié)石息肉包裹或由于腎積水致輸尿管彎曲,ESWL無(wú)效或輸尿管鏡手術(shù)失?、薷鞣N梗阻性或不明原因的腎積水⑦手術(shù)后上尿路梗阻,感染積膿⑧腎結(jié)石合并腎盂輸尿管結(jié)合部(UPJ)狹窄⑨孤立腎合并結(jié)石梗阻⑩移植腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎合并結(jié)石梗阻、

糖尿病合并腎結(jié)石(在控制血糖基礎(chǔ)上)

⑤輸尿管上段結(jié)石息肉包裹或由于腎積水致輸尿管彎曲,ESWL48PCNL的手術(shù)禁忌癥

①全身出血性疾病,必須糾正其凝血功能異常才可手術(shù)②結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤③脊柱嚴(yán)重后凸畸形,不能俯臥者④嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全,無(wú)法承受手術(shù)⑤未糾正的重度糖尿病和高血壓患者⑥極度肥胖,腰部皮腎距離超過(guò)20ｃｍ以上,建立皮腎通道有困難者⑦服用阿司匹林、華法令等藥物者,需停藥3～4周才可以進(jìn)行手術(shù)

PCNL的手術(shù)禁忌癥

①全身出血性疾病,必須糾正其凝血功能異49PCNL手術(shù)步驟1、穿刺2、擴(kuò)張3、在建立的通道內(nèi)進(jìn)行各種檢查和治療PCNL手術(shù)步驟1、穿刺50PCNL體位俯臥位（SupinePosition）傳統(tǒng)體位，操作范圍大PCNL體位俯臥位（SupinePosition）51仰臥位（supineposition）馬賽克仰臥位（supineposition）馬賽克52改良仰臥位

Galdakao-ModifiedSupineValdiviaPosition

馬賽克改良仰臥位

Galdakao-ModifiedSupine53斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡課件54改良仰臥位

腰肋懸空仰臥位（flank-suspendedsupine）

馬賽克改良仰臥位

腰肋懸空仰臥位（flank-suspended55斜仰臥位（obliqueproneposition）馬賽克斜仰臥位（obliqueproneposition）56馬賽克馬賽克57斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡課件58斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡課件59斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡課件60斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡課件61斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡課件62PCNL通道的界定

微通道：14~18F標(biāo)準(zhǔn)通道：20~24F大通道：24F以上PCNL通道的界定

微通道：14~18F63PCNL的三種通道的優(yōu)缺點(diǎn)微通道：減少了腎臟損傷和嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)因受通道的局限，使碎石效率不高、碎石殘余較常見(jiàn)，有人將之比喻為“犧牲土地?fù)Q和平”PCNL的三種通道的優(yōu)缺點(diǎn)微通道：64PCNL的三種通道的優(yōu)缺點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)通道：能直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石并碎石取石可一次將結(jié)石擊碎、當(dāng)時(shí)全部取出;操作可以隨時(shí)停止、分期進(jìn)行可與ESWL配合治療結(jié)石損傷比開(kāi)放手術(shù)小，比反復(fù)ESWL小對(duì)于鑄型結(jié)石仍存在清石時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)PCNL的三種通道的優(yōu)缺點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)通道：65PCNL的三種通道的優(yōu)缺點(diǎn)大通道：取石效率更高手術(shù)時(shí)間更短減少因碎石時(shí)間長(zhǎng)造成器械損耗，節(jié)約成本也為進(jìn)一步升級(jí)使用鈥激光碎石以及超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)提供條件但有術(shù)中腎實(shí)質(zhì)損傷及出血PCNL的三種通道的優(yōu)缺點(diǎn)大通道：66斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡課件67斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡課件68斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡課件69斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡課件70斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡課件71PCNL的并發(fā)癥預(yù)防和處理

PCNL并發(fā)癥種類:術(shù)中術(shù)后出血、腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷，鄰近臟器損傷、發(fā)熱感染、尿外滲、水電解質(zhì)紊亂PCNL的并發(fā)癥預(yù)防和處理PCNL并發(fā)癥種類:72術(shù)中出血一般MPCNL術(shù)中出血不多,較大的出血常因穿刺及擴(kuò)張皮腎通道時(shí)撕裂腎弓狀血管或葉間血管,此時(shí)術(shù)野會(huì)模糊不清,如果經(jīng)沖洗和使用止血藥物未能改善,應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)經(jīng)Peelaway鞘插入相應(yīng)口徑的造瘺管,夾閉30～60min，出血一般可自行停止，待3～5ｄ后二期取石術(shù)中出血73擴(kuò)張器的副反應(yīng)鄰近腎臟皮質(zhì)的損傷擴(kuò)張器的副反應(yīng)鄰近腎臟皮質(zhì)的損傷74腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷重在預(yù)防,關(guān)鍵在于操作時(shí)動(dòng)作要輕柔。如果發(fā)生此類并發(fā)癥,只要不是十分嚴(yán)重,出血不多,可小心操作,繼續(xù)取石。術(shù)后置雙Ｊ輸尿管支架和腎造瘺管引流是必要的如果損傷較大,出血明顯,應(yīng)及時(shí)終止手術(shù),經(jīng)Peelaway鞘插入相應(yīng)口徑的造瘺管,夾閉30～60ｍｉｎ,加強(qiáng)止血處理,待出血停止,5～7ｄ后再次手術(shù)腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷75止血止血76止血

止血

77止血Kaye球囊止血Kaye球囊78術(shù)中寒顫、發(fā)抖除了麻醉藥物吸收反應(yīng)外,要注意在合并感染基礎(chǔ)上快速灌注沖洗而造成腎內(nèi)壓升高、細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液,即菌血癥或毒血癥的可能術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素,術(shù)中應(yīng)注意灌注液流出順暢。在Peelaway鞘與鏡體本身口徑相近時(shí),應(yīng)適當(dāng)降低灌注液壓力,間歇拔出鏡子或換大一號(hào)的管鞘以排水減壓出現(xiàn)顫抖,可推注地塞米松10～20mg。天氣寒冷或冬季時(shí),注意灌注液加溫及手術(shù)室保暖術(shù)中寒顫、發(fā)抖79鄰近臟器損傷

主要指胸膜、腸、肝脾等損傷,雖然出現(xiàn)機(jī)會(huì)不大,但如不警惕,可致嚴(yán)重后果。術(shù)中穿刺定位要準(zhǔn)確,入針和擴(kuò)張寧淺勿深盡量在腋后線后背側(cè)入針以避免損傷腹腔臟器。

在穿刺中、上組腎盞時(shí),應(yīng)在呼氣末閉氣后入針以減少胸膜損傷的機(jī)會(huì)術(shù)中密切觀察病人全身情況、腹部和呼吸情況,及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥鄰近臟器損傷80尿外滲多為尿液經(jīng)穿刺擴(kuò)張的皮腎通道滲至腎周,也可因術(shù)中鞘管脫出沖洗液直接沖至腎周。少量尿外滲一般不用處理,可自行吸收大量須作腎周引流,術(shù)后常規(guī)置輸尿管內(nèi)雙Ｊ管,可明顯減少尿外滲發(fā)生腎積水嚴(yán)重的病例,術(shù)后如拔除造瘺管時(shí)間太早,可因腎皮質(zhì)較薄失去收縮功能,瘺口不易閉合而致尿外滲,一般宜在術(shù)后7～10ｄ拔管術(shù)后Ｂ超檢查,如發(fā)現(xiàn)腎周液性暗區(qū),可穿刺抽液或置引流管尿外滲81術(shù)后出血（一）輕微的出血或血尿多是引