糖尿病防治指南201199課件

糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)代謝紊亂臨床綜合征臨床特點持續(xù)血糖升高急性代謝紊亂慢性并發(fā)癥●●遺傳、免疫環(huán)境胰島素分泌缺陷生物作用障礙概述概述糖、蛋白質(zhì)、脂肪、臨床綜合征臨床特點持續(xù)血糖升高急性代謝紊亂1中國2型糖尿病防治指南中國2型糖尿病防治指南2《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的實驗室檢查糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的三級預防糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學3《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的實驗室檢查糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的三級預防糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學4《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的實驗室檢查糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的三級預防糖尿病的急性并發(fā)癥《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學5驚人的數(shù)字！目前在上海、北京、廣州等大城市糖尿病患病率已達8%左右,亦即每12個成人中就有一人患糖尿病按IDF的估算,我國每年將有新發(fā)糖尿病患者101萬,亦即每天有新發(fā)糖尿病患者2767人,或每小時有新發(fā)糖尿病患者115人驚人的數(shù)字！目前在上海、北京、廣州等大城市糖尿病患病率已達86糖尿病防治指南201199課件7糖尿病防治指南201199課件8我國糖尿病流行情況有以下特點在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它類型糖尿病僅占0.7%。經(jīng)濟發(fā)達程度和個人收入與糖尿病患病率有關。20歲以下的人群2型糖尿病患病率顯著增加。我國糖尿病流行情況有以下特點在我國患病人群中，以2型糖尿病為9我國糖尿病流行情況有以下特點未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家表型特點：我國2型糖尿病患者的平均BMI在25kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2。我國糖尿病流行情況有以下特點未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家10《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的實驗室檢查糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的三級預防糖尿病的急性并發(fā)癥《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學11多食多尿皮膚干燥饑餓視力下降疲倦臨床表現(xiàn)多食多尿皮膚干燥饑餓視力下降疲倦臨床表現(xiàn)12糖尿病并發(fā)癥和合并癥微血管病變（一般管腔直徑<100微米）

(基底膜增厚為主）眼睛腎臟神經(jīng)其他足高血糖酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸性酸中毒急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥與合并癥低血糖大血管病變（一般管腔直徑>500微米）

(動脈粥樣硬化為主）高血壓缺血性心臟病腦血管病周圍血管病變糖尿病并發(fā)癥和合并癥微血管病變足高血糖酮癥酸中毒高滲乳酸性急13糖尿病的危害糖尿病的危害14《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的實驗室檢查糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的三級預防糖尿病的急性并發(fā)癥《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學15

實驗室檢查—血糖測定既是診斷糖尿病的主要依據(jù)又是判斷病情控制的主要指標測定方法：葡萄糖氧化酶法標本：靜脈血漿或血清，外周毛細血管全血血漿和血清測定值較全血測定值高10～15%左右正?？崭寡牵?.9～6.1mmol/L實驗室檢查—血糖測定既是診斷糖尿病的主要依據(jù)16可間接反映血糖水平當血糖＞8.8mmol/L時可出現(xiàn)尿糖陽性假陽性：腎糖閾降低（妊娠，藥物、腎性糖尿）假陰性：腎糖閾升高（糖尿病腎?。?/p>

實驗室檢查—尿糖測定尿酸、維生素C、葡萄糖醛酸，或一些隨尿排泄的藥物，異煙肼、青霉素、強心甙、噻嗪類利尿劑，在尿中濃度升高時，使尿糖假陽性。可間接反映血糖水平

實驗室檢查—尿糖測定尿酸、維生素C、葡17準備：試驗前3天每日進食碳水化合物≥200g

禁食10小時以上無水葡萄糖：成人75g，兒童1.75g/Kg方法：將75g葡萄糖溶于250～300ml中，5分鐘內(nèi)飲完，分別于服糖前和服第一口糖后2小時取靜脈血測定血糖水平

口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）靜脈葡萄糖耐量試驗（IVGTT）實驗室檢查—葡萄糖耐量試驗準備：試驗前3天每日進食碳水化合物≥200g18

糖化血紅蛋白（HbA1ｃ）由葡萄糖與血紅蛋白通過非酶化結合而形成與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前2～3月平均血糖水平。HbA1有A、B、C三種成分，其中以HbA1ｃ為主糖化血漿白蛋白由葡萄糖與血漿白蛋白通過非酶化結合而形成果糖胺（FA）與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前2～3周的平均血糖水平。實驗室檢查—HbA1ｃ及FA測定糖化血紅蛋白（HbA1ｃ）由葡萄糖與血紅蛋白通過非酶化結19

血漿胰島素測定血漿C肽測定測定血漿中具有免疫活性的胰島素水平反映胰島B細胞功能受外源性胰島素的影響可較準確反映胰島B細胞的功能不受外源性胰島素的影響實驗室檢查—血漿胰島素、C肽血漿胰島素測定血漿C肽測定測定血漿中具有免疫活性的胰島20《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的實驗室檢查糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的三級預防糖尿病的急性并發(fā)癥《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學21糖尿病診斷標準只有相對應的2小時毛細血管血糖值有所不同：糖尿?。?小時血糖≥12.2mmol/L(>220mg/dl)；IGT：2小時≥8.9mmol/L(≥160mg/dl)且<12.2mmol/L(<220mg/dl)。糖尿病診斷標準只有相對應的2小時毛細血管血糖值有所不同：22尿糖假陽性藥物所致糖耐量損害繼發(fā)性糖尿病腎糖閾降低甲亢彌漫性肝病果糖，乳糖，半乳糖大劑量VitC，水楊酸鹽，青霉素，丙磺舒噻嗪類利尿劑，呋塞米，糖皮質(zhì)激素，口服避孕藥，阿司匹林，吲哚美辛，三環(huán)類抗抑郁藥肢端肥大癥，皮質(zhì)醇增多癥，嗜鉻細胞瘤鑒別診斷尿糖假陽性藥物所致糖耐量損害繼發(fā)性糖尿病腎糖閾降低噻嗪類利尿23血糖異常分型血糖異常分型24正常血糖的概念ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.FPG(mmol/L)OGTT2小時血糖(mmol/L)7.07.86.1糖尿病空腹血糖受損IFG糖耐量低減IGTIGT+IFG血糖正常11.1正常血糖的概念ShawJE,etal.Diabeto25糖尿病的分型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病

細胞功能遺傳性缺陷胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病藥物和化學品所致糖尿病感染所致其他與糖尿病相關的遺傳綜合征妊娠糖尿病糖尿病的分型1型糖尿病261型及2型糖尿病鑒別要點1型及2型糖尿病鑒別要點27《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的實驗室檢查糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的三級預防糖尿病的急性并發(fā)癥《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學28飲食運動藥物監(jiān)測飲食運動藥物監(jiān)測29基本原則近期目標是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性

代謝并發(fā)癥。遠期目標是通過良好的代謝控制達到預防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命。

基本原則近期目標是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性

代謝并發(fā)癥。302型糖尿病控制目標(中國糖尿病指南，2003)2型糖尿病控制目標31糖尿病防治指南201199課件32臨床監(jiān)測方案臨床監(jiān)測方案33

自我血糖監(jiān)測的頻率取決于治療的目標和方式。

■血糖控制差的病人或病情危重者應每天監(jiān)測4-7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當病情穩(wěn)定或已達血糖控制目標時可每周監(jiān)測1-2天。

■使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少監(jiān)測血糖5次，達到治療目標后每日監(jiān)測2-4次；使用口服藥和生活方式干預的患者達標后每周監(jiān)測血糖2-4次。

血糖的監(jiān)測自我血糖監(jiān)測的頻率取決于治療的目標和方式。34血糖監(jiān)測時間

■餐前血糖檢測，當血糖水平很高時空腹血糖水平是首先要關注的，有低血糖風險者（老年人，血糖控制較好者）也應測定餐前血糖。■餐后2小時血糖監(jiān)測適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達到治療目標者。

■睡前血糖監(jiān)測適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長效胰島素的患者。

■夜間血糖監(jiān)測適用于胰島素治療已接近治療目標而空腹血糖仍高者。

■出現(xiàn)低血糖癥狀時應及時監(jiān)測血糖。

■劇烈運動前后宜監(jiān)測血糖。血糖監(jiān)測時間■餐前血糖檢測，當血糖水平很高時空腹血糖35血糖監(jiān)測方案■使用基礎胰島素的患者在血糖達標前每周監(jiān)測3天空腹血糖，每兩周復診1次，復診前一天加測5點血糖譜;在血糖達標后每周監(jiān)測3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后,每月復診1次，復診前一天加測5點血糖譜。

■使用預混胰島素者在血糖達標前每周監(jiān)測3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每兩周復診1次，復診前一天加測5點血糖譜；在血糖達標后每周監(jiān)測3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月復診1次，復診前一天加測5點血糖譜。

■未使用胰島素治療者的強化血糖監(jiān)測方案：每周3天每天5到7點血糖監(jiān)測，主要在藥物調(diào)整期間使用。

■未使用胰島素治療的低強度血糖監(jiān)測方案：每周三天每天一餐前后或每周三天早餐前睡前的血糖監(jiān)測，以此既掌握血糖控制趨勢又能了解進餐對血糖的影響，如疑有無癥狀低血糖則應重點監(jiān)測餐前血糖。血糖監(jiān)測方案■使用基礎胰島素的患者在血糖達標前每周監(jiān)測3天空36糖化血紅蛋白的監(jiān)測糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評價血糖控制方案的金標準血糖控制未達到目標或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應每3個月檢查一次HbA1c血糖控制達到目標的糖尿病患者應每年至少檢查2次HbA1c糖化血紅蛋白的監(jiān)測糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評價血糖37糖化血清蛋白的監(jiān)測反映2-3周內(nèi)的血糖平均水平在一些特殊情況下，如透析性的貧血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖藥物調(diào)整期等，糖化血漿蛋白可能更能準確反映短期內(nèi)的平均血糖變化不能做為血糖控制的目標糖化血清蛋白的監(jiān)測反映2-3周內(nèi)的血糖平均水平38

尿糖和尿酮體的監(jiān)測

尿糖的監(jiān)測尿糖的監(jiān)測不能代替血糖的監(jiān)測尿糖陰性時應依靠血糖監(jiān)測來了解血糖的變化情況尿糖的控制目標應為陰性尿酮體的監(jiān)測尿酮體陽性，對新發(fā)病者提示為1型糖尿病對2型糖尿病或正在治療中的患者，提示療效不滿意或出現(xiàn)重要的合并癥。尿糖和尿酮體的監(jiān)測39糖尿病的飲食管理人體每天需要從食物中攝取七大營養(yǎng)素：蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物水無機鹽維生素膳食纖維糖尿病的飲食管理人體每天需要從食物中攝取七大營養(yǎng)素：40營養(yǎng)治療的目標

■

達到并維持理想的血糖水平

■減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓

■提供均衡營養(yǎng)的膳食

■減輕胰島β細胞負荷

■維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標是在3-6個月期間體重減輕5%-10%。消瘦患者應通過均衡的營養(yǎng)計劃恢復并長期維持理想體重

糖尿病的飲食管理營養(yǎng)治療的目標

■達到并維持理想的血糖水平

■減少41糖尿病的管理：飲食治療原則脂肪：不超過30%碳水化合物：55%-60%蛋白質(zhì)：15%-20%糖尿病的管理：飲食治療原則脂肪：不超過30%碳水化合物：5542細算法糖尿病飲食治療三步曲第一步：確定每日飲食總熱量

計算標準體重：標準體重（kg）=身高(cm)-105

總熱量=標準體重×每日每公斤體重所需量第二步：確定各營養(yǎng)要素的比例碳水化合物（克）=每天總熱量×60%÷4蛋白質(zhì)（克）=每天總熱量×15%÷4脂肪（克）=每天總熱量×25%÷9

第三步：合理熱量分配

早餐：1/51/3

中餐：2/51/3

晚餐：2/51/3細算法糖尿病飲食治療三步曲43粗算法主食（碳水化合物：谷、薯、豆類、水果、含糖多的蔬菜等）副食品中蔬菜不限量蛋白質(zhì)約30-40克注意：蛋白質(zhì)每日每公斤體重0.8-1.2克，其中每日主食可以提供25-50克的蛋白質(zhì)脂肪約40-50克肥胖患者應嚴格限制總熱量，選用低碳水化合物、低脂肪、高蛋白飲食，每日主食200-250克，副食中蛋白質(zhì)30-60克，脂肪25克。粗算法主食（碳水化合物：44運動治療運動益處有利于減輕體重；增加胰島素敏感性；改善脂代謝。運動方式

以有氧運動為宜要求運動強度不太劇烈、持續(xù)時間相對較長根據(jù)患者的愛好和條件自由選擇運動治療運動益處45適應證：血糖>14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運動。運動治療適應證：運動治療46運動頻率和時間：每周至少150分鐘中等強度的體力活動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動較強體力活動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡騎車每周最好進行2次肌肉運動如舉重訓練，訓練時阻力為輕或中度活動量大或激烈活動時應建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖運動治療運動頻率和時間：每周至少150分鐘運動治療47《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的實驗室檢查糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的三級預防糖尿病的急性并發(fā)癥《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學48治療目標

糾正代謝紊亂，控制高血糖，消除癥狀；

治療原則早期、終身、綜合、個體化治療目標與原則防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展；維持良好的健康狀態(tài)和勞動能力；保障兒童的正常生長發(fā)育；延長壽命，降低死亡率。治療目標糾正代謝紊亂，控制高血糖，消除癥狀；治療原則早49糖尿病防治指南201199課件50磺脲類（sulfonylureas,SU）磺脲類51作用機制刺激胰島B細胞分泌胰島素不刺激胰島素的合成降糖作用有賴于尚存在的相當數(shù)量的功能B細胞（30%以上）作用機制刺激胰島B細胞分泌胰島素降糖作用有賴于尚存在的相當數(shù)52適應癥飲食治療和體育鍛煉不能使血糖獲良好控制的2型糖尿病患者，如已應用胰島素治療，每日用量應在20～30U以下者。肥胖的2型糖尿病患者應用雙胍類等藥物治療后仍血糖控制的仍不滿意或因胃腸道反應不能耐受的。SU繼發(fā)性失效后可與胰島素聯(lián)合應用。適應癥飲食治療和體育鍛煉不能使血糖獲良好控制的2型糖尿病患者53禁忌癥１型糖尿病患者；2型糖尿病有急性嚴重感染、手術、創(chuàng)傷或糖尿病急性并發(fā)癥者；2型糖尿病有嚴重的肝、腦、心、腎、眼等慢性并發(fā)癥或伴有肝腎功能不全時；哺乳期糖尿病患者不宜用于血漿胰島素水平顯著升高者和2型糖尿病有酮癥傾向的。禁忌癥１型糖尿病患者；54

不良反應低血糖胃腸道反應（惡心、嘔吐、消化不良）再生障礙性貧血、溶血性貧血、血小板減少、膽汁郁積性黃疸、肝功能損害、白細胞減少、粒細胞缺乏、皮疹和光敏性皮炎等。不良反應低血糖55藥物相互作用增強：水楊酸制劑、磺胺類藥物、保泰松、氯霉素、胍乙啶、利血平、β-腎上腺素能拮抗劑、單胺氧化酶抑制劑等。減低：噻嗪類利尿藥、呋塞米、利尿酸、糖皮質(zhì)激素、雌激素、鈣拮抗劑、苯妥英鈉等。乙醇藥物相互作用增強：水楊酸制劑、磺胺類藥物、保泰松、氯霉素、胍56磺脲類藥物一覽表藥名達峰時間作用時間半衰期日劑量日服次數(shù)（小時）（小時）（小時）(mg)甲苯磺丁脲4-66-124-8500-30002-3氯磺丙脲1020-6036100-5001格列本脲2-616-2410-162.5-151-3格列齊特510-201280-2401-3格列吡嗪1.5-28-123-65-301-3格列喹酮10-201-230-1801-3格列波脲12-246-1212.5-751-3格列美脲3-5244-71-61磺脲類藥物一覽表藥名達峰時間作用時間半衰期57磺脲類藥物的選藥原則

（１）達美康（格列奇特）、瑞易寧（格列吡嗪緩釋片）（心、腦缺血）；（２）老年或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類，如格列吡嗪、格列喹酮；（３）輕－中度腎功能不全患者可選用格列喹酮；（４）病程較長，空腹血糖較高的２型糖尿病患者可選用中－長效類藥物（如格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪控釋片）。磺脲類藥物的選藥原則

（１）達美康（格列奇特）、瑞易寧58雙胍類（Biguanides）雙胍類59作用機制胰島素分泌減少減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994作用機制胰島素分泌減少減少肝糖輸出控制血糖增加肌60適應癥超重或肥胖2型糖尿病人與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用。胰島素治療的糖尿病患者肥胖癥（多囊卵巢綜合癥）

適應癥61嚴重腎功能不全、肝功能不全乳酸酸中毒造影檢查使用碘化造影劑時心衰、哺乳期肺栓塞、胰腺炎、膿毒癥禁忌癥飲酒過度、同時使用利尿劑嚴重腎功能不全、肝功能不全乳酸酸中毒造影檢查使用碘化造影劑時62不良反應常見消化道反應 厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意過敏反應（皮膚紅斑、蕁麻疹）維生素B12缺乏非特異性癥狀：不適、肌痛、呼吸窘迫、瞌睡、胸部不適不良反應常見消化道反應非特異性癥狀：不適、肌痛、呼吸窘迫、瞌63藥物相互作用磺脲類、β-受體阻斷藥、ACEI類、鈣離子阻斷藥、酒精、噻嗪類利尿劑、甲狀腺產(chǎn)品、皮質(zhì)類固醇類。藥物相互作用磺脲類、β-受體阻斷藥、ACEI類、鈣離子64α-葡萄糖苷酶抑制劑（α-glucosidaseinhibitor）α-葡萄糖苷酶抑制劑65作用機制雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---作用機制雙葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列66

適應癥適用于降低餐后血糖禁忌癥過敏腸道疾病，如：炎癥、潰瘍、消化不良、疝。血肌酐〉180μmol/L肝硬化妊娠或哺乳期婦女合并感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒適應癥與禁忌癥適應癥適應癥與禁忌癥67藥物相互作用

1.蔗糖

2.磺酰脲類藥物、二甲雙胍或胰島素

3.地高辛4.考來酰胺、腸道吸附劑和消化酶類制劑藥物相互作用1.蔗糖

2.磺酰脲類藥物、二甲雙胍68不良反應腹脹、排氣增加、腹痛、腹瀉等偶有一過性肝酶（包括轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）升高；極個別病例出現(xiàn)黃疸或肝炎不良反應腹脹、排氣增加、腹痛、腹瀉等69

常用藥物阿卡波糖：起始劑量25-50mg，1日3次，日最大劑量300mg伏格列波糖：起始劑量0.2mg，1日3次，日最大劑量0.9mg常用藥物阿卡波糖：起始劑量25-50mg，1日3次，日最大70噻唑烷二酮類（Thiazolidinediones

，TZD

）噻唑烷二酮類71作用機制增強胰島素在外周組織的敏感性，減輕胰島素抵抗。調(diào)控多種與糖、脂代謝等有關基因轉(zhuǎn)錄(增強或抑制)，而明顯提高胰島素敏感性(主要肌、脂組織，次要肝臟)。作用機制增強胰島素在外周組織的敏感性，減輕胰島素抵抗。72適應癥

適用于2型糖尿病。單一服用本品，并輔以飲食控制和運動，可控制2型糖尿病患者的血糖。

適應癥適用于2型糖尿病。73常用藥物藥物常用劑量羅格列酮4-8mg(1-2次/天)吡格列酮15－45mg(1-2次/天）常用藥物藥物常用劑量74不良反應頭痛、頭暈、乏力、惡心、腹瀉部分患者的體重增加?？杉又厮[、高膽固醇血癥可引起輕度貧血和紅細胞減少不良反應頭痛、頭暈、乏力、惡心、腹瀉75非SU胰島素促泌劑格列奈類非SU胰島素促泌劑76作用機制

非磺酰脲類促胰島素分泌劑本品與胰島B細胞膜外依賴ATP的鉀離子通道上的36KDA蛋白特異性結合，使鉀通道關閉，B細胞去極化，鈣通道開放，鈣離子內(nèi)流，促進胰島素分泌，其作用快于磺酰脲類，故餐后降血糖作用較快。

作用機制非磺酰脲類促胰島素分泌劑77適應癥

用于飲食控制及運動鍛煉不能有效控制高血糖的2型糖尿?。ǚ且葝u素依賴性）患者。適應癥用于飲食控制及運動鍛煉不能有效控制高78禁忌癥

1．已知對瑞格列奈或本品中的任何賦型劑過敏的患者

2．1型糖尿病患者（胰島素依賴型，IDDM）。

3．伴隨或不伴昏迷的糖尿病酮癥酸中毒患者。

4．妊娠或哺乳婦女。

5．8歲以下兒童。

6．嚴重腎功能或肝功能不全的患者。

7．與CYP3A4抑制劑或誘導劑合并治療時。

禁忌癥1．已知對瑞格列奈或本品中的任何賦型劑過敏的79不良反應

1．低血糖

2．視覺異常3．胃腸道4．肝酶系統(tǒng)5．過敏反應

不良反應1．低血糖

2．視覺異常80藥物相互作用

1．增強瑞格列奈片的降血糖作用：單胺氧化酶抑制劑（MAOI）、非選擇性β受體阻滯劑、ACE抑制劑、非甾體抗炎藥、水楊酸鹽、奧曲肽、酒精以及促合成代謝的激素。2．下列藥物可減弱瑞格列奈片的降血糖作用：口服避孕藥，噻嗪類藥，皮質(zhì)激素，達那唑，甲狀腺激素和擬交感神經(jīng)藥。

3．體外研究結果顯示瑞格列奈片主要由P450（CYP3A4）誘導劑代謝。藥物相互作用1．增強瑞格列奈片的降血糖作用：81常用藥物瑞格列奈：諾和龍、孚來迪那格列奈常用藥物瑞格列奈：諾和龍、孚來迪82長效胰高血糖素樣肽—1（GLP—1）糖尿病防治指南201199課件83GLP—1GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和通過中樞性的抑制食欲而減少進食量。目前國內(nèi)上市的GLP-1受體激動劑為艾塞那肽,需皮下注射。GLP-1受體激動劑可以單獨使用或與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用。GLP-1受體激動劑有顯著的體重降低作用，單獨使用無明顯導致低血糖發(fā)生的風險。

GLP-1受體激動劑的常見胃腸道不良反應，如惡心，程度多為輕到中度，主要見于剛開始治療時，隨治療時間延長逐漸減少。

GLP—1GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島84糖尿病防治指南201199課件85適應癥初發(fā)糖尿病的強化治療需要進行較嚴格的血糖控制血糖不穩(wěn)定反復低血糖血糖長期不達標高血糖并發(fā)心腦肺疾病，并發(fā)急慢性感染，并發(fā)消化系統(tǒng)疾病，發(fā)熱糖尿病酮癥非酮癥性高滲昏迷圍手術期妊娠糖尿病其他急性并發(fā)癥，擇期手術或應激狀態(tài)時的血糖控制適應癥初發(fā)糖尿病的強化治療86胰島素的分類按照來源可分為：動物胰島素、人胰島素和人胰島素類似物按作用時間長短可分為：超短效胰島素、短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素、特慢胰島素、預混胰島素按注射途徑可分為：靜脈注射胰島素、皮下注射胰島素胰島素的分類按照來源可分為：動物胰島素、人胰島素和人胰島素類87胰島素的注射部位腹壁上臂大腿臀部胰島素的注射部位腹壁88常用胰島素短效：

胰島素（豬）、單峰中性胰島素（豬）、諾和靈R（人）和優(yōu)泌林-常規(guī)（人）中效：

中性精蛋白鋅胰島素（豬或牛）、單峰中效胰島素（豬）、諾和靈N（人）和優(yōu)泌林-中效（人）長效：

精蛋白鋅胰島素PZI（豬）、特慢胰島素鋅懸液（豬或牛）、單峰PZI（豬）諾和靈UL（人）和優(yōu)泌林UL（人）特慢：甘精胰島素、detemir預混：諾和靈30R、諾和靈50R、優(yōu)泌林70/30常用胰島素短效：89胰島素補充治療適應癥對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達標的患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效-胰島素聯(lián)合治療對難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療胰島素補充治療適應癥90使用方法：■繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射。起始劑量為0.2單位/公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個單位直至空腹血糖達標?！鋈缛齻€月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達標，應考慮調(diào)整胰島素治療方案。

使用方法：91胰島素替代治療使用方案介紹基礎胰島素睡前中效

———NPH———Glaring30R—30R50R50RRR30RRRRNPHR/NRRNPH胰島素替代治療使用方案介紹92使用方法

每日一次預混胰島素起始的胰島素劑量一般為0.2單位/公斤體重/日，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次。根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個單位直至空腹血糖達標。

使用方法每日一次預混胰島素93每日兩次預混胰島素起始的胰島素劑量一般為0.4-0.6單位/公斤體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達標。1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預混胰島素2-3次/天注射。每日兩次預混胰島素94胰島素的強化治療使用方法

1、餐時+基礎胰島素根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達標。

2、每日三次預混胰島素類似物根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進行胰島素劑量調(diào)整，每3-5天調(diào)整一次，直到血糖達標。

胰島素的強化治療使用方法95持續(xù)皮下胰島素輸注

（continuoussubcutaneousinsulin,CSII）完全模仿胰島素的持續(xù)基礎分泌和進餐時的脈沖式釋放，隨時釋放人體所需胰島素，國內(nèi)外應用胰島素泵強化治療糖尿病，為目前胰島素療法中的最佳方式。胰島素治療持續(xù)皮下胰島素輸注

（continuoussubcutan96動物胰島素具有抗原性，可刺激機體產(chǎn)生胰島素抗體引起胰島素抵抗（指每日胰島素用量超過100或200單位）。通常發(fā)生于用藥后1個月左右。

處理：

增加胰島素劑量加用糖皮質(zhì)激素加用口服降糖藥抗藥性胰島素抗藥性動物胰島素具有抗原性，可刺激機體產(chǎn)生胰島素抗體引起胰97低血糖、過敏癥狀、浮腫、視物模糊胰島素不良反應交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)：心悸、大汗、顫抖、饑餓、乏力等。

腦功能受損表現(xiàn)：行為異常、神志障礙，直至昏迷,甚至死亡處理：口服15g左右的葡萄糖或糖果，或靜脈推注

50%GS40～100ml，必要時可重復。低血糖、過敏癥狀、浮腫、視物模糊胰島素不良反應交感神經(jīng)興奮表98胰島素的儲存未開封的胰島素或已啟用的胰島素，應盡可能放在溫度2℃～8℃的冷藏室儲存。胰島素的儲存未開封的胰島素或已啟用的胰島素，應盡可能放在溫度99糖尿病防治指南201199課件100糖尿病防治指南201199課件101胰島素治療胰島素治療102胰腺移植和胰島細胞移植

正在研究中糖尿病很有前景的治療方法對象多為1型糖尿病改善生活質(zhì)量仍有待進一步研究胰腺移植和胰島細胞移植

正在研究中103糖尿病的三級預防1、高危人群：⑴有糖調(diào)節(jié)受損史；⑵年齡≥40歲；⑶超重、肥胖（BMI≥24），⑷2型糖尿病者的一級親屬；男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm；⑸高危種族；⑹有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史妊娠糖尿病史；⑺高血壓（血壓≥140/90mmHg），或正在接受降壓治療；⑻血脂異常（HDL-C≤35mg/dL（0.91mmol/L）及TG≥200mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受調(diào)脂治療；⑼心腦血管疾病患者，靜坐生活方式；⑽有一過性類固醇誘導性糖尿病病史者；⑾BMI≥30kg/m2的PCOS患者；⑿嚴重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。如果篩查結果正常，3年后重復檢查。糖調(diào)節(jié)受損是最重要的2型糖尿病高危人群，每年約有1.5-10%的IGT患者進展為2型糖尿病。糖尿病的三級預防1、高危人群：104糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)代謝紊亂臨床綜合征臨床特點持續(xù)血糖升高急性代謝紊亂慢性并發(fā)癥●●遺傳、免疫環(huán)境胰島素分泌缺陷生物作用障礙概述概述糖、蛋白質(zhì)、脂肪、臨床綜合征臨床特點持續(xù)血糖升高急性代謝紊亂105中國2型糖尿病防治指南中國2型糖尿病防治指南106《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的實驗室檢查糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的三級預防糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學107《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的實驗室檢查糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的三級預防糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學108《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的實驗室檢查糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的三級預防糖尿病的急性并發(fā)癥《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學109驚人的數(shù)字！目前在上海、北京、廣州等大城市糖尿病患病率已達8%左右,亦即每12個成人中就有一人患糖尿病按IDF的估算,我國每年將有新發(fā)糖尿病患者101萬,亦即每天有新發(fā)糖尿病患者2767人,或每小時有新發(fā)糖尿病患者115人驚人的數(shù)字！目前在上海、北京、廣州等大城市糖尿病患病率已達8110糖尿病防治指南201199課件111糖尿病防治指南201199課件112我國糖尿病流行情況有以下特點在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它類型糖尿病僅占0.7%。經(jīng)濟發(fā)達程度和個人收入與糖尿病患病率有關。20歲以下的人群2型糖尿病患病率顯著增加。我國糖尿病流行情況有以下特點在我國患病人群中，以2型糖尿病為113我國糖尿病流行情況有以下特點未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家表型特點：我國2型糖尿病患者的平均BMI在25kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2。我國糖尿病流行情況有以下特點未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家114《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的實驗室檢查糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的三級預防糖尿病的急性并發(fā)癥《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學115多食多尿皮膚干燥饑餓視力下降疲倦臨床表現(xiàn)多食多尿皮膚干燥饑餓視力下降疲倦臨床表現(xiàn)116糖尿病并發(fā)癥和合并癥微血管病變（一般管腔直徑<100微米）

(基底膜增厚為主）眼睛腎臟神經(jīng)其他足高血糖酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸性酸中毒急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥與合并癥低血糖大血管病變（一般管腔直徑>500微米）

(動脈粥樣硬化為主）高血壓缺血性心臟病腦血管病周圍血管病變糖尿病并發(fā)癥和合并癥微血管病變足高血糖酮癥酸中毒高滲乳酸性急117糖尿病的危害糖尿病的危害118《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的實驗室檢查糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的三級預防糖尿病的急性并發(fā)癥《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學119

實驗室檢查—血糖測定既是診斷糖尿病的主要依據(jù)又是判斷病情控制的主要指標測定方法：葡萄糖氧化酶法標本：靜脈血漿或血清，外周毛細血管全血血漿和血清測定值較全血測定值高10～15%左右正常空腹血糖：3.9～6.1mmol/L實驗室檢查—血糖測定既是診斷糖尿病的主要依據(jù)120可間接反映血糖水平當血糖＞8.8mmol/L時可出現(xiàn)尿糖陽性假陽性：腎糖閾降低（妊娠，藥物、腎性糖尿）假陰性：腎糖閾升高（糖尿病腎?。?/p>

實驗室檢查—尿糖測定尿酸、維生素C、葡萄糖醛酸，或一些隨尿排泄的藥物，異煙肼、青霉素、強心甙、噻嗪類利尿劑，在尿中濃度升高時，使尿糖假陽性。可間接反映血糖水平

實驗室檢查—尿糖測定尿酸、維生素C、葡121準備：試驗前3天每日進食碳水化合物≥200g

禁食10小時以上無水葡萄糖：成人75g，兒童1.75g/Kg方法：將75g葡萄糖溶于250～300ml中，5分鐘內(nèi)飲完，分別于服糖前和服第一口糖后2小時取靜脈血測定血糖水平

口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）靜脈葡萄糖耐量試驗（IVGTT）實驗室檢查—葡萄糖耐量試驗準備：試驗前3天每日進食碳水化合物≥200g122

糖化血紅蛋白（HbA1ｃ）由葡萄糖與血紅蛋白通過非酶化結合而形成與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前2～3月平均血糖水平。HbA1有A、B、C三種成分，其中以HbA1ｃ為主糖化血漿白蛋白由葡萄糖與血漿白蛋白通過非酶化結合而形成果糖胺（FA）與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前2～3周的平均血糖水平。實驗室檢查—HbA1ｃ及FA測定糖化血紅蛋白（HbA1ｃ）由葡萄糖與血紅蛋白通過非酶化結123

血漿胰島素測定血漿C肽測定測定血漿中具有免疫活性的胰島素水平反映胰島B細胞功能受外源性胰島素的影響可較準確反映胰島B細胞的功能不受外源性胰島素的影響實驗室檢查—血漿胰島素、C肽血漿胰島素測定血漿C肽測定測定血漿中具有免疫活性的胰島124《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的實驗室檢查糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的三級預防糖尿病的急性并發(fā)癥《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學125糖尿病診斷標準只有相對應的2小時毛細血管血糖值有所不同：糖尿?。?小時血糖≥12.2mmol/L(>220mg/dl)；IGT：2小時≥8.9mmol/L(≥160mg/dl)且<12.2mmol/L(<220mg/dl)。糖尿病診斷標準只有相對應的2小時毛細血管血糖值有所不同：126尿糖假陽性藥物所致糖耐量損害繼發(fā)性糖尿病腎糖閾降低甲亢彌漫性肝病果糖，乳糖，半乳糖大劑量VitC，水楊酸鹽，青霉素，丙磺舒噻嗪類利尿劑，呋塞米，糖皮質(zhì)激素，口服避孕藥，阿司匹林，吲哚美辛，三環(huán)類抗抑郁藥肢端肥大癥，皮質(zhì)醇增多癥，嗜鉻細胞瘤鑒別診斷尿糖假陽性藥物所致糖耐量損害繼發(fā)性糖尿病腎糖閾降低噻嗪類利尿127血糖異常分型血糖異常分型128正常血糖的概念ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.FPG(mmol/L)OGTT2小時血糖(mmol/L)7.07.86.1糖尿病空腹血糖受損IFG糖耐量低減IGTIGT+IFG血糖正常11.1正常血糖的概念ShawJE,etal.Diabeto129糖尿病的分型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病

細胞功能遺傳性缺陷胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病藥物和化學品所致糖尿病感染所致其他與糖尿病相關的遺傳綜合征妊娠糖尿病糖尿病的分型1型糖尿病1301型及2型糖尿病鑒別要點1型及2型糖尿病鑒別要點131《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的實驗室檢查糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的三級預防糖尿病的急性并發(fā)癥《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學132飲食運動藥物監(jiān)測飲食運動藥物監(jiān)測133基本原則近期目標是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性

代謝并發(fā)癥。遠期目標是通過良好的代謝控制達到預防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命。

基本原則近期目標是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性

代謝并發(fā)癥。1342型糖尿病控制目標(中國糖尿病指南，2003)2型糖尿病控制目標135糖尿病防治指南201199課件136臨床監(jiān)測方案臨床監(jiān)測方案137

自我血糖監(jiān)測的頻率取決于治療的目標和方式。

■血糖控制差的病人或病情危重者應每天監(jiān)測4-7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當病情穩(wěn)定或已達血糖控制目標時可每周監(jiān)測1-2天。

■使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少監(jiān)測血糖5次，達到治療目標后每日監(jiān)測2-4次；使用口服藥和生活方式干預的患者達標后每周監(jiān)測血糖2-4次。

血糖的監(jiān)測自我血糖監(jiān)測的頻率取決于治療的目標和方式。138血糖監(jiān)測時間

■餐前血糖檢測，當血糖水平很高時空腹血糖水平是首先要關注的，有低血糖風險者（老年人，血糖控制較好者）也應測定餐前血糖?！霾秃?小時血糖監(jiān)測適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達到治療目標者。

■睡前血糖監(jiān)測適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長效胰島素的患者。

■夜間血糖監(jiān)測適用于胰島素治療已接近治療目標而空腹血糖仍高者。

■出現(xiàn)低血糖癥狀時應及時監(jiān)測血糖。

■劇烈運動前后宜監(jiān)測血糖。血糖監(jiān)測時間■餐前血糖檢測，當血糖水平很高時空腹血糖139血糖監(jiān)測方案■使用基礎胰島素的患者在血糖達標前每周監(jiān)測3天空腹血糖，每兩周復診1次，復診前一天加測5點血糖譜;在血糖達標后每周監(jiān)測3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后,每月復診1次，復診前一天加測5點血糖譜。

■使用預混胰島素者在血糖達標前每周監(jiān)測3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每兩周復診1次，復診前一天加測5點血糖譜；在血糖達標后每周監(jiān)測3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月復診1次，復診前一天加測5點血糖譜。

■未使用胰島素治療者的強化血糖監(jiān)測方案：每周3天每天5到7點血糖監(jiān)測，主要在藥物調(diào)整期間使用。

■未使用胰島素治療的低強度血糖監(jiān)測方案：每周三天每天一餐前后或每周三天早餐前睡前的血糖監(jiān)測，以此既掌握血糖控制趨勢又能了解進餐對血糖的影響，如疑有無癥狀低血糖則應重點監(jiān)測餐前血糖。血糖監(jiān)測方案■使用基礎胰島素的患者在血糖達標前每周監(jiān)測3天空140糖化血紅蛋白的監(jiān)測糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評價血糖控制方案的金標準血糖控制未達到目標或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應每3個月檢查一次HbA1c血糖控制達到目標的糖尿病患者應每年至少檢查2次HbA1c糖化血紅蛋白的監(jiān)測糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評價血糖141糖化血清蛋白的監(jiān)測反映2-3周內(nèi)的血糖平均水平在一些特殊情況下，如透析性的貧血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖藥物調(diào)整期等，糖化血漿蛋白可能更能準確反映短期內(nèi)的平均血糖變化不能做為血糖控制的目標糖化血清蛋白的監(jiān)測反映2-3周內(nèi)的血糖平均水平142

尿糖和尿酮體的監(jiān)測

尿糖的監(jiān)測尿糖的監(jiān)測不能代替血糖的監(jiān)測尿糖陰性時應依靠血糖監(jiān)測來了解血糖的變化情況尿糖的控制目標應為陰性尿酮體的監(jiān)測尿酮體陽性，對新發(fā)病者提示為1型糖尿病對2型糖尿病或正在治療中的患者，提示療效不滿意或出現(xiàn)重要的合并癥。尿糖和尿酮體的監(jiān)測143糖尿病的飲食管理人體每天需要從食物中攝取七大營養(yǎng)素：蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物水無機鹽維生素膳食纖維糖尿病的飲食管理人體每天需要從食物中攝取七大營養(yǎng)素：144營養(yǎng)治療的目標

■

達到并維持理想的血糖水平

■減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓

■提供均衡營養(yǎng)的膳食

■減輕胰島β細胞負荷

■維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標是在3-6個月期間體重減輕5%-10%。消瘦患者應通過均衡的營養(yǎng)計劃恢復并長期維持理想體重

糖尿病的飲食管理營養(yǎng)治療的目標

■達到并維持理想的血糖水平

■減少145糖尿病的管理：飲食治療原則脂肪：不超過30%碳水化合物：55%-60%蛋白質(zhì)：15%-20%糖尿病的管理：飲食治療原則脂肪：不超過30%碳水化合物：55146細算法糖尿病飲食治療三步曲第一步：確定每日飲食總熱量

計算標準體重：標準體重（kg）=身高(cm)-105

總熱量=標準體重×每日每公斤體重所需量第二步：確定各營養(yǎng)要素的比例碳水化合物（克）=每天總熱量×60%÷4蛋白質(zhì)（克）=每天總熱量×15%÷4脂肪（克）=每天總熱量×25%÷9

第三步：合理熱量分配

早餐：1/51/3

中餐：2/51/3

晚餐：2/51/3細算法糖尿病飲食治療三步曲147粗算法主食（碳水化合物：谷、薯、豆類、水果、含糖多的蔬菜等）副食品中蔬菜不限量蛋白質(zhì)約30-40克注意：蛋白質(zhì)每日每公斤體重0.8-1.2克，其中每日主食可以提供25-50克的蛋白質(zhì)脂肪約40-50克肥胖患者應嚴格限制總熱量，選用低碳水化合物、低脂肪、高蛋白飲食，每日主食200-250克，副食中蛋白質(zhì)30-60克，脂肪25克。粗算法主食（碳水化合物：148運動治療運動益處有利于減輕體重；增加胰島素敏感性；改善脂代謝。運動方式

以有氧運動為宜要求運動強度不太劇烈、持續(xù)時間相對較長根據(jù)患者的愛好和條件自由選擇運動治療運動益處149適應證：血糖>14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運動。運動治療適應證：運動治療150運動頻率和時間：每周至少150分鐘中等強度的體力活動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動較強體力活動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡騎車每周最好進行2次肌肉運動如舉重訓練，訓練時阻力為輕或中度活動量大或激烈活動時應建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖運動治療運動頻率和時間：每周至少150分鐘運動治療151《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的實驗室檢查糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的三級預防糖尿病的急性并發(fā)癥《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的流行病學152治療目標

糾正代謝紊亂，控制高血糖，消除癥狀；

治療原則早期、終身、綜合、個體化治療目標與原則防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展；維持良好的健康狀態(tài)和勞動能力；保障兒童的正常生長發(fā)育；延長壽命，降低死亡率。治療目標糾正代謝紊亂，控制高血糖，消除癥狀；治療原則早153糖尿病防治指南201199課件154磺脲類（sulfonylureas,SU）磺脲類155作用機制刺激胰島B細胞分泌胰島素不刺激胰島素的合成降糖作用有賴于尚存在的相當數(shù)量的功能B細胞（30%以上）作用機制刺激胰島B細胞分泌胰島素降糖作用有賴于尚存在的相當數(shù)156適應癥飲食治療和體育鍛煉不能使血糖獲良好控制的2型糖尿病患者，如已應用胰島素治療，每日用量應在20～30U以下者。肥胖的2型糖尿病患者應用雙胍類等藥物治療后仍血糖控制的仍不滿意或因胃腸道反應不能耐受的。SU繼發(fā)性失效后可與胰島素聯(lián)合應用。適應癥飲食治療和體育鍛煉不能使血糖獲良好控制的2型糖尿病患者157禁忌癥１型糖尿病患者；2型糖尿病有急性嚴重感染、手術、創(chuàng)傷或糖尿病急性并發(fā)癥者；2型糖尿病有嚴重的肝、腦、心、腎、眼等慢性并發(fā)癥或伴有肝腎功能不全時；哺乳期糖尿病患者不宜用于血漿胰島素水平顯著升高者和2型糖尿病有酮癥傾向的。禁忌癥１型糖尿病患者；158

不良反應低血糖胃腸道反應（惡心、嘔吐、消化不良）再生障礙性貧血、溶血性貧血、血小板減少、膽汁郁積性黃疸、肝功能損害、白細胞減少、粒細胞缺乏、皮疹和光敏性皮炎等。不良反應低血糖159藥物相互作用增強：水楊酸制劑、磺胺類藥物、保泰松、氯霉素、胍乙啶、利血平、β-腎上腺素能拮抗劑、單胺氧化酶抑制劑等。減低：噻嗪類利尿藥、呋塞米、利尿酸、糖皮質(zhì)激素、雌激素、鈣拮抗劑、苯妥英鈉等。乙醇藥物相互作用增強：水楊酸制劑、磺胺類藥物、保泰松、氯霉素、胍160磺脲類藥物一覽表藥名達峰時間作用時間半衰期日劑量日服次數(shù)（小時）（小時）（小時）(mg)甲苯磺丁脲4-66-124-8500-30002-3氯磺丙脲1020-6036100-5001格列本脲2-616-2410-162.5-151-3格列齊特510-201280-2401-3格列吡嗪1.5-28-123-65-301-3格列喹酮10-201-230-1801-3格列波脲12-246-1212.5-751-3格列美脲3-5244-71-61磺脲類藥物一覽表藥名達峰時間作用時間半衰期161磺脲類藥物的選藥原則

（１）達美康（格列奇特）、瑞易寧（格列吡嗪緩釋片）（心、腦缺血）；（２）老年或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類，如格列吡嗪、格列喹酮；（３）輕－中度腎功能不全患者可選用格列喹酮；（４）病程較長，空腹血糖較高的２型糖尿病患者可選用中－長效類藥物（如格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪控釋片）?；请孱愃幬锏倪x藥原則

（１）達美康（格列奇特）、瑞易寧162雙胍類（Biguanides）雙胍類163作用機制胰島素分泌減少減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994作用機制胰島素分泌減少減少肝糖輸出控制血糖增加肌164適應癥超重或肥胖2型糖尿病人與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用。胰島素治療的糖尿病患者肥胖癥（多囊卵巢綜合癥）

適應癥165嚴重腎功能不全、肝功能不全乳酸酸中毒造影檢查使用碘化造影劑時心衰、哺乳期肺栓塞、胰腺炎、膿毒癥禁忌癥飲酒過度、同時使用利尿劑嚴重腎功能不全、肝功能不全乳酸酸中毒造影檢查使用碘化造影劑時166不良反應常見消化道反應 厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意過敏反應（皮膚紅斑、蕁麻疹）維生素B12缺乏非特異性癥狀：不適、肌痛、呼吸窘迫、瞌睡、胸部不適不良反應常見消化道反應非特異性癥狀：不適、肌痛、呼吸窘迫、瞌167藥物相互作用磺脲類、β-受體阻斷藥、ACEI類、鈣離子阻斷藥、酒精、噻嗪類利尿劑、甲狀腺產(chǎn)品、皮質(zhì)類固醇類。藥物相互作用磺脲類、β-受體阻斷藥、ACEI類、鈣離子168α-葡萄糖苷酶抑制劑（α-glucosidaseinhibitor）α-葡萄糖苷酶抑制劑169作用機制雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---作用機制雙葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列170

適應癥適用于降低餐后血糖禁忌癥過敏腸道疾病，如：炎癥、潰瘍、消化不良、疝。血肌酐〉180μmol/L肝硬化妊娠或哺乳期婦女合并感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒適應癥與禁忌癥適應癥適應癥與禁忌癥171藥物相互作用

1.蔗糖

2.磺酰脲類藥物、二甲雙胍或胰島素

3.地高辛4.考來酰胺、腸道吸附劑和消化酶類制劑藥物相互作用1.蔗糖

2.磺酰脲類藥物、二甲雙胍172不良反應腹脹、排氣增加、腹痛、腹瀉等偶有一過性肝酶（包括轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）升高；極個別病例出現(xiàn)黃疸或肝炎不良反應腹脹、排氣增加、腹痛、腹瀉等173

常用藥物阿卡波糖：起始劑量25-50mg，1日3次，日最大劑量300mg伏格列波糖：起始劑量0.2mg，1日3次，日最大劑量0.9mg常用藥物阿卡波糖：起始劑量25-50mg，1日3次，日最大174噻唑烷二酮類（Thiazolidinediones

，TZD

）噻唑烷二酮類175作用機制增強胰島素在外周組織的敏感性，減輕胰島素抵抗。調(diào)控多種與糖、脂代謝等有關基因轉(zhuǎn)錄(增強或抑制)，而明顯提高胰島素敏感性(主要肌、脂組織，次要肝臟)。作用機制增強胰島素在外周組織的敏感性，減輕胰島素抵抗。176適應癥

適用于2型糖尿病。單一服用本品，并輔以飲食控制和運動，可控制2型糖尿病患者的血糖。

適應癥適用于2型糖尿病。177常用藥物藥物常用劑量羅格列酮4-8mg(1-2次/天)吡格列酮15－45mg(1-2次/天）常用藥物藥物常用劑量178不良反應頭痛、頭暈、乏力、惡心、腹瀉部分患者的體重增加?？杉又厮[、高膽固醇血癥可引起輕度貧血和紅細胞減少不良反應頭痛、頭暈、乏力、惡心、腹瀉179非SU胰島素促泌劑格列奈類非SU胰島素促泌劑180作用機制

非磺酰脲類促胰島素分泌劑本品與胰島B細胞膜外依賴ATP的鉀離子通道上的36KDA蛋白特異性結合，使鉀通道關閉，B細胞去極化，鈣通道開放，鈣離子內(nèi)流，促進胰島素分泌，其作用快于磺酰脲類，故餐后降血糖作用較快。

作用機制非磺酰脲類促胰島素分泌劑181適應癥

用于飲食控制及運動鍛煉不能有效控制高血糖的2型糖尿?。ǚ且葝u素依賴性）患者。適應癥用于飲食控制及運動鍛煉不能有效控制高182禁忌癥

1．已知對瑞格列奈或本品中的任何賦型劑過敏的患者

2．1型糖尿病患者（胰島素依賴型，IDDM）。

3．伴隨或不伴昏迷的糖尿病酮癥酸中毒患者。

4．妊娠或哺乳婦女。

5．8歲以下兒童。

6．嚴重腎功能或肝功能不全的患者。

7．與CYP3A4抑制劑或誘導劑合并治療時。

禁忌癥1．已知對瑞格列奈或本品中的任何賦型劑過敏的183不良反應

1．低血糖

2．視覺異常3．胃腸道4．肝酶系統(tǒng)5．過敏反應

不良反應1．低血糖

2．視覺異常184藥物相互作用

1．增強瑞格列奈片的降血糖作用：單胺氧化酶抑制劑（MAOI）、非選擇性β受體阻滯劑、ACE抑制劑、非甾體抗炎藥、水楊酸鹽、奧曲肽、酒精以及促合成代謝的激素。2．下列藥物可減弱瑞格列奈片的降血糖作用：口服避孕藥，噻嗪類藥，皮質(zhì)激素，達那唑，甲狀腺激素和擬交感神經(jīng)藥。

3．體外研究結果顯示瑞格列奈片主要由P450（CYP3A4）誘導劑代謝。藥物相互作用1．增強瑞格列奈片的降血糖作用：185常用藥物瑞格列奈：諾和龍、孚來迪那格列奈常用藥物瑞格列奈：諾和龍、孚來迪186長效胰高血糖素樣肽—1（GLP—1）糖尿病防治指南201199課件187GLP—1GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和通過中樞性的抑制食欲而減少進食量。目前國內(nèi)上市的GLP-1受體激動劑為艾塞那肽,需皮下注射。GLP-1受體激動劑可以單獨使用或與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用。GLP-1受體激動劑有顯著的體重降低作用，單獨使用無明顯導致低血糖發(fā)生的風險。

GLP-1受體激動劑的常見胃腸道不良反應，如惡心，程度多為輕到中度，主要見于剛開始治療時，隨治療時間延長逐漸減少。

GLP—1GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島188糖尿病防治指南201199課件189適應癥初發(fā)糖尿病的強化治療需要進行較嚴格的血糖控制血糖不穩(wěn)定反復低血糖血糖長期不達標高血糖并發(fā)心腦肺疾病，并發(fā)急慢性感染，并發(fā)消化系統(tǒng)疾病，發(fā)熱糖尿病酮癥非酮癥性高滲昏迷圍手術期妊娠糖尿病其他急性并發(fā)癥，擇期手術或應激狀態(tài)時的血糖控制適應癥初發(fā)糖尿病的強化治