第二十二章利尿藥及脫水藥課件整理

第二十二章利尿藥及脫水藥

白城醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校藥學(xué)系藥理教研室于艷華第二十二章利尿藥及脫水藥白城醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校藥復(fù)習(xí)提問(wèn)：?jiǎn)岱鹊膽?yīng)用、不良反應(yīng)。哌替啶的應(yīng)用。復(fù)習(xí)提問(wèn)：?jiǎn)岱鹊膽?yīng)用、不良反應(yīng)。導(dǎo)入新課：尿液的產(chǎn)生過(guò)程及特點(diǎn)？利尿藥的用途？導(dǎo)入新課：尿液的產(chǎn)生過(guò)程及特點(diǎn)？學(xué)習(xí)目標(biāo)：1、了解利尿藥的作用原理2、掌握各效能利尿藥的作用、用途、不良反應(yīng)3、熟悉甘露醇的脫水機(jī)制及應(yīng)用學(xué)習(xí)目標(biāo)：1、了解利尿藥的作用原理利尿藥作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排泄，臨床上主要用于治療各種原因引起的水腫，也用于某些非水腫性疾病，如高血壓、腎結(jié)石、高鈣血癥等的治療。定義:

利尿藥作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排泄，臨床上尿液生成的環(huán)節(jié)腎小球的濾過(guò)（原尿）腎小管、集合管重吸收腎小管、集合管分泌（終尿）尿液生成的環(huán)節(jié)腎小球的濾過(guò)（原尿）利尿藥的作用基礎(chǔ)利尿藥的作用基礎(chǔ)1、近曲小管近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)含有豐富的碳酸酐酶，可催化H2O與CO2生成H2CO3，后者再解離成H+與HCO3-，H+通過(guò)Na+－H+交換使Na+進(jìn)入細(xì)胞，通過(guò)細(xì)胞基側(cè)膜上的鈉泵（Na+－K+－ATP酶）將Na+泵入組織間液，胞內(nèi)Na+濃度下降，管腔液中Na+也可順濃度差和電化學(xué)差進(jìn)人細(xì)胞。1、近曲小管近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)含有豐富的碳酸酐

乙酸唑胺能抑制碳酸酐酶的活性，減少Na+－H+交換，使Na+重吸收減少而利尿，但由于其利尿作用弱，且易致代謝性酸中毒，現(xiàn)已少用。

CA

H2O＋CO2 H2CO3H+＋HCO3-

分泌到管腔液中，換Na+

乙酸唑胺能抑制碳酸酐酶的活性，減少Na+－HNaCl的主動(dòng)重吸收是通過(guò)上皮細(xì)胞管腔膜上的Na+-K+-2Cl同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)而完成。該轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)使管腔內(nèi)1個(gè)Na+順濃度差進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，必須與2個(gè)Cl-、1個(gè)K+一起同向轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)，鈉泵再將細(xì)胞內(nèi)的Na+轉(zhuǎn)運(yùn)至組織間液，使細(xì)胞內(nèi)的Na+濃度下降。由于細(xì)胞內(nèi)K+順濃度差經(jīng)管腔膜上鉀通道返回管腔內(nèi)，Cl-擴(kuò)散進(jìn)入組織間液較多，而導(dǎo)致管腔內(nèi)液呈現(xiàn)正電位.2、髓袢升支粗段NaCl的主動(dòng)重吸收是通過(guò)上皮細(xì)胞管腔膜上的Na+-K+-2呋塞米等利尿藥能抑制Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的功能，減少髓袢升支粗段NaCl重吸收，可同時(shí)降低腎對(duì)尿液的稀釋和濃縮功能，產(chǎn)生強(qiáng)效利尿作用，為高效能利尿藥。呋塞米等利尿藥能抑制Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)3、遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管初段能重吸收原尿10％的Na+，是尿液繼續(xù)稀釋的重要條件。其N(xiāo)aCI的主動(dòng)重吸收由管腔膜上的Na+-2CI-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)完成，此段對(duì)水的通透性低，繼續(xù)產(chǎn)生低滲小管液。噻嗪類(lèi)等利尿藥選擇性抑制Na+-2CI-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，減少NaCI的重吸收而利尿，為中效能利尿藥。3、遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管初段能重吸收原尿10％的N遠(yuǎn)曲小管后段和集合管能重吸收原尿5％的Na+，重吸收方式為Na+-K+交換與Na+-H+交換，Na+-H+交換受碳酸酐酶活性的影響，Na+-K+交換受醛固酮調(diào)節(jié)。螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等利尿藥，通過(guò)拮抗醛固酮或阻滯Na+通道，產(chǎn)生留鉀排鈉作用而利尿，為低效能利尿藥。4、集合管遠(yuǎn)曲小管后段和集合管能重吸收原尿5％的4、集合管利尿藥的分類(lèi)高效利尿藥：作用于髓袢升支粗段，干擾Na+-K+-2Cl-

同向轉(zhuǎn)運(yùn)。中效利尿藥：作用于遠(yuǎn)曲小管，抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)。低效利尿藥：作用于遠(yuǎn)曲小管末端和集合管，包括Na+通道阻滯藥和醛固酮受體拮抗藥。利尿藥的分類(lèi)高效利尿藥：作用于髓袢升支粗段，干擾Na+-K+

（一）高效能利尿藥高效能利尿藥（袢利尿藥）主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，選擇性抑制

NaCL的重吸收，又稱(chēng)袢利尿藥。是目前最有效的利尿藥。常用藥物有呋塞米（速尿），依他尼酸（利尿酸），布美他尼。二常用利尿藥（一）高效能利尿藥二常用利尿藥呋塞米（速尿）

[體內(nèi)過(guò)程]能被迅速吸收，在口服30分內(nèi)，靜脈注射5分后生效，持續(xù)2～3h。消除主要通過(guò)腎臟近曲小管有機(jī)酸分泌機(jī)制排泌或腎小球?yàn)V過(guò)，隨尿以原形排出。t1/2的長(zhǎng)短受腎功能影響，正常為1小時(shí)左右,腎功能不全時(shí)可延長(zhǎng)至10h。呋塞米（速尿）[體內(nèi)過(guò)程]呋塞米作用于髓袢支粗段的皮質(zhì)部和髓質(zhì)部，與Na+-K+-2CI-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)結(jié)合并抑制其功能，減少NaCI重吸收，降低腎臟對(duì)尿液的稀釋和濃縮功能，排出大量接近于等滲的尿液。腎對(duì)尿液的稀釋功能:當(dāng)尿液流向腎皮質(zhì)時(shí)，管腔內(nèi)滲透壓逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，直至形成無(wú)溶質(zhì)的凈水。腎對(duì)尿液的濃縮功能:由于NaCl等重吸收到組織間液，形成腎髓質(zhì)高滲區(qū)，低滲尿流經(jīng)處于高滲髓質(zhì)中的集合管時(shí)，在抗利尿激素的影響下，水被重吸收，使尿液濃縮【藥理作用】呋塞米作用于髓袢支粗段的皮質(zhì)部和髓質(zhì)部，與Na+-K+-2C[臨床應(yīng)用]1.各型水腫（1）急性肺水腫和腦水腫靜脈注射呋塞米能迅速擴(kuò)張血管，使回心血量減少，從而減輕左心負(fù)荷，在利尿之前即可緩解急性肺水腫，是急性肺水腫的迅速有效的治療手段之一。同時(shí)由于利尿，使血液濃縮，血漿滲透壓增高，也利于消除腦水腫。但單用效果差，常與脫水藥合用已獲協(xié)同作用；對(duì)腦水腫合并左心衰者尤為適合。（2）其它嚴(yán)重水腫用于心、肝、腎性水腫。[臨床應(yīng)用]1.各型水腫

2.急性腎功能衰竭

靜脈注射呋塞米對(duì)急性少尿性腎功能衰竭早期有較好的防治作用。這是因?yàn)閺?qiáng)大的利尿作用可使阻塞的腎小管得到?jīng)_洗，防止腎小管萎縮、壞死；同時(shí)能擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，使尿量增多。對(duì)其他藥無(wú)效的慢性腎功能衰竭，近年來(lái)用靜脈滴注大劑量呋塞米治療取得較好療效，可使尿量增加，水腫減輕。2.急性腎功能衰竭3.促進(jìn)毒物排泄

強(qiáng)迫利尿，可加速毒物隨尿液排出。主要用于經(jīng)腎排泄的長(zhǎng)效巴比妥類(lèi)、水楊酸類(lèi)等藥物中毒。4.高鈣血癥

本藥可抑制鈣離子的重吸收，降低血鈣。3.促進(jìn)毒物排泄[不良反應(yīng)]1.水與電解質(zhì)紊亂2.耳毒性3.胃腸反應(yīng)4.高尿酸血癥5.其他[不良反應(yīng)]1.水與電解質(zhì)紊亂布美他尼

本藥與呋塞米均為磺胺類(lèi)利尿藥，具有速效、高、短效和低毒的特點(diǎn)。利尿強(qiáng)度為呋塞米的40～60倍。用于各種頑固性水腫及急性肺水腫等；對(duì)急、慢性腎功能衰竭尤為適宜；對(duì)用呋塞米無(wú)效的病例仍有效。不良反應(yīng)與呋塞米相似但較少。布美他尼本藥與呋塞米均為磺胺類(lèi)利尿藥，具（二）.中效能利尿藥

噻嗪類(lèi)是臨床廣泛應(yīng)用的一類(lèi)口服利尿藥和降壓藥。本類(lèi)藥物有氫氯噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪、芐氟噻嗪等，其作用相似，效能相同，主要區(qū)別是作用開(kāi)始時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間和持續(xù)時(shí)間不同，其中以氫氯噻嗪最為常用。（二）.中效能利尿藥噻嗪類(lèi)是臨床廣泛應(yīng)用的一［藥理作用與臨床應(yīng)用

］利尿作用中等強(qiáng)度利尿

噻嗪類(lèi)利尿藥主要抑制腎遠(yuǎn)曲小管近端Na+－Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子，抑制NaCl重吸收而發(fā)揮溫和的利尿作用。原尿流經(jīng)此段時(shí)，約90％的Na+已被近曲小管和髓袢升支粗段重吸收，故本類(lèi)藥物僅有中等程度的利尿效應(yīng)。

臨床用于各種原因引起的水腫，尤其對(duì)心源性水腫較好，即可消除組織水腫，又可降低血容量，減輕心臟負(fù)荷，從而改善功能，增加心排出量，為抗血性心力衰竭的常用藥物；對(duì)腎性水腫的療效與腎功能受損程度有關(guān)，損害輕者，效果較好，反之則差。［藥理作用與臨床應(yīng)用］利尿作用中等強(qiáng)度利尿2.降壓作用

本類(lèi)藥物通過(guò)排鈉利尿，即使血容量降低，又使血管外周阻力降低，從而發(fā)揮溫和而持久的降壓作用。臨床常作為基礎(chǔ)降壓藥，以加強(qiáng)其他降壓藥效果。

2.降壓作用3.抗利尿作用

噻嗪類(lèi)利尿藥能明顯減少尿崩癥患者的尿量及口渴癥狀，主要因排Na+使血漿滲透壓降低而減輕口渴。其抗利尿機(jī)制不明。臨床上可用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥。也可用于高尿鈣伴有腎結(jié)石者，以抑制高尿鈣引起的腎結(jié)石的形成。3.抗利尿作用[不良反應(yīng)]1.電解質(zhì)紊亂如低血鉀、低血鎂、低氯性堿血癥等，其中低鉀血癥最為常見(jiàn)。2.高尿酸血癥有痛風(fēng)史者可誘發(fā)或加劇痛風(fēng)癥狀，宜與促尿酸排泄的氨苯蝶啶合用。3.高血糖噻嗪類(lèi)利尿藥可降低糖耐量，升高血糖，多見(jiàn)于大劑量應(yīng)用的患者，可誘發(fā)或加重糖尿病。其機(jī)制可能是由于低血鉀，抑制胰島素原轉(zhuǎn)變?yōu)橐葝u素，使胰島素分泌減少而升高血糖。補(bǔ)鉀可減少高血糖發(fā)生，糖尿病患者慎用。4.高血脂長(zhǎng)期應(yīng)用使血中三酰甘油、膽固醇及低密度脂蛋白升高。5.其他促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)Ca2+的重吸收，久用偶致高血鈣。偶見(jiàn)皮疹、光敏性皮炎等過(guò)敏反應(yīng)。[不良反應(yīng)]1.電解質(zhì)紊亂如低血鉀、低血鎂、低氯性堿血癥低效能利尿藥主要作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管。螺內(nèi)酯（安體舒通）【體內(nèi)過(guò)程】口服易吸收，吸收率約90％。起效緩慢，服藥后1日左右開(kāi)始利尿，2～3日血藥濃度達(dá)高峰，停藥后可持續(xù)2～3日。血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)95％以上，主要在肝代謝后經(jīng)腎排泄，部分經(jīng)膽汁排泄形成肝腸循環(huán)。（三）.低效能利尿藥低效能利尿藥主要作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管。（三）.低效能利尿藥【藥理作用】螺內(nèi)酯系人工合成的醛固酮拮抗藥，利尿作用特點(diǎn)是緩慢、溫和而持久?？膳c醛固酮在遠(yuǎn)曲小管和集合管部位競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，拮抗醛固酮，而發(fā)揮排鈉利尿及留鉀作用。因此，其利尿作用依賴(lài)于醛固酮的存在，當(dāng)體內(nèi)醛固酮水平增高時(shí)，利尿作用顯著。此外，本藥尚能減少H+分泌和增加Ca2+的排出?！舅幚碜饔谩俊九R床應(yīng)用】主要用于伴有醛固酮水平增高的頑固性水腫，如肝硬化腹水、腎病綜合征等。單用效果較差，常與噻嗪類(lèi)排鉀利尿藥合用，以提高療效并避免或減少血鉀紊亂?！九R床應(yīng)用】氨苯蝶啶【藥理作用】

氨苯蝶啶能直接抑制腎遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na+-K+交換，發(fā)揮排鈉利尿和留鉀作用。利尿作用較螺內(nèi)酯快、短、強(qiáng)。作用機(jī)制與螺內(nèi)酯不同，并非與醛固酮拮抗，而是直接阻滯Na+通道，減少Na+重吸收，改變管腔內(nèi)電位，減少K+向管腔分泌，故有留鉀作用。氨苯蝶啶【藥理作用】【臨床反應(yīng)】

本藥常與中效能或高效能利尿藥合用，治療各類(lèi)頑固性水腫或腹水，也可用于氫氯噻嗪或螺內(nèi)脂無(wú)效的病例。因能促進(jìn)尿酸排泄，尤其適用于痛風(fēng)患者的利尿?！九R床反應(yīng)】

藥物

抑制Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)髓袢升支粗段呋噻米布美他尼依他尼酸噻嗪類(lèi)吲噠帕胺遠(yuǎn)曲小管近端

螺內(nèi)酯氨苯喋啶阿米洛利遠(yuǎn)曲小管及集合管競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體或阻滯Na+通道，抑制K+-Na+交換抑制Na+Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)主要作用部位機(jī)制藥物第二節(jié)脫水藥脫水藥（滲透性利尿藥）是能迅速提高血漿和腎小管腔液滲透壓，促使組織內(nèi)水分向血漿轉(zhuǎn)移而使組織脫水，并產(chǎn)生利尿作用的藥物。臨床主要用于腦水腫，以降低顱內(nèi)壓。本類(lèi)藥物的共同特點(diǎn)是：①臨床用高滲溶液，藥理效應(yīng)主要來(lái)自藥物分子的高滲透壓作用；②靜脈注射后，不易透過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)人組織細(xì)胞；③易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，而不易被腎小管重吸收；④在體內(nèi)不被代謝。第二節(jié)脫水藥脫水藥（滲透性利尿藥）是能迅速提高血漿和腎甘露醇[藥理作用][臨床應(yīng)用]脫水作用腦水腫利尿作用急性腎衰竭清除自由基

青光眼其他

甘露醇[藥理作用][臨床應(yīng)用]脫水作用腦水腫利尿作用急本藥是甘露醇的同分異構(gòu)體，臨床常用25％的高滲溶液，其作用、用途與甘露醇相似。由于進(jìn)入體內(nèi)后。部分被轉(zhuǎn)化為果糖而失去滲透性脫水作用，故在相同濃度和劑量時(shí)，作用和療效略遜于甘露醇。但因其溶解度較大，價(jià)格便宜，不良反應(yīng)較輕，臨床常作為甘露醇的代用品。山梨醇山梨醇葡萄糖

50％的葡萄糖注射液可作為脫水藥使用。靜脈注射后也產(chǎn)生滲透性脫水和利尿作用，用于治療腦水腫。一般與甘露醇交替使用，以鞏固療效。葡萄糖50％的葡萄糖注射液可作為脫水藥使用。靜復(fù)習(xí)鞏固1、目前常用利尿藥分類(lèi)依據(jù)是：A、按作用部位B、按作用機(jī)制C、按利尿效能D、按藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)E、按藥物增加排泄的離子類(lèi)型2、下列哪種藥物可拮抗醛固酮的作用：A、氨苯蝶啶B、阿米洛利C、乙酰唑胺D、螺內(nèi)酯E、氯肽酮3、利尿藥主要通過(guò)哪個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮作用：A、增加腎小球的濾過(guò)B、增加集合管對(duì)水的通透性C、增加腎血流量D、減少腎小管的重吸收E、影響腎內(nèi)血流分布4、治療腦水腫，降低顱內(nèi)壓的首選藥是：A、山梨醇B、甘露醇C、乙醇D、乙胺丁醇E、丙三醇5、治療左心衰竭引起的急性肺水腫可首選：A、呋塞米B、氫氯噻嗪C、螺內(nèi)酯D、乙酰唑胺E、氯肽酮復(fù)習(xí)鞏固1、目前常用利尿藥分類(lèi)依據(jù)是：6、呋塞米的利尿作用主要是：A、抑制髓袢升枝粗短皮質(zhì)部對(duì)CL-的重吸收B、抑制髓袢升枝粗短的Na-K-2CL-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)C、抑制碳酸甘酶D、拮抗醛固酮受體E、直接抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)Na的重吸收7、下列不屬于氫氯噻嗪適應(yīng)癥的是：A、輕度高血壓B、心源性水腫C、輕度尿崩癥D、輕度腎性水腫E、痛風(fēng)8、呋塞米的利尿作用特點(diǎn)是：A、迅速、強(qiáng)大而短暫B、迅速、強(qiáng)大而持久C、迅速、微弱而短暫D、緩慢、強(qiáng)大而持久E、緩慢、微弱而短暫9、下列哪種利尿藥不能與卡那霉素合用：A、呋塞米B、氫氯噻嗪C、螺內(nèi)酯D、乙酰唑胺E、氨苯蝶啶6、呋塞米的利尿作用主要是：10、氫氯噻嗪屬于：A、脫水藥B、利尿藥C、血容量擴(kuò)充藥D、抗心絞痛藥E、抗血栓藥11、甘露醇為：A、抗心絞痛藥B、脫水藥C、抗貧血藥D、抗高血壓藥E、抗凝血藥12、下列不屬于氫氯噻嗪用途的是：A、用于各型水腫B、尿崩癥C、高血壓D、肺水腫E、急性腎衰10、氫氯噻嗪屬于：作業(yè)簡(jiǎn)答題一、簡(jiǎn)述呋塞米的藥理作用、臨床應(yīng)用二、比較螺內(nèi)酯與氨苯蝶啶的異同點(diǎn)三、簡(jiǎn)述氫氯噻嗪的臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)四、簡(jiǎn)述甘露醇的臨床應(yīng)用作業(yè)簡(jiǎn)答題

第二十二章利尿藥及脫水藥

白城醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校藥學(xué)系藥理教研室于艷華第二十二章利尿藥及脫水藥白城醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校藥復(fù)習(xí)提問(wèn)：?jiǎn)岱鹊膽?yīng)用、不良反應(yīng)。哌替啶的應(yīng)用。復(fù)習(xí)提問(wèn)：?jiǎn)岱鹊膽?yīng)用、不良反應(yīng)。導(dǎo)入新課：尿液的產(chǎn)生過(guò)程及特點(diǎn)？利尿藥的用途？導(dǎo)入新課：尿液的產(chǎn)生過(guò)程及特點(diǎn)？學(xué)習(xí)目標(biāo)：1、了解利尿藥的作用原理2、掌握各效能利尿藥的作用、用途、不良反應(yīng)3、熟悉甘露醇的脫水機(jī)制及應(yīng)用學(xué)習(xí)目標(biāo)：1、了解利尿藥的作用原理利尿藥作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排泄，臨床上主要用于治療各種原因引起的水腫，也用于某些非水腫性疾病，如高血壓、腎結(jié)石、高鈣血癥等的治療。定義:

利尿藥作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排泄，臨床上尿液生成的環(huán)節(jié)腎小球的濾過(guò)（原尿）腎小管、集合管重吸收腎小管、集合管分泌（終尿）尿液生成的環(huán)節(jié)腎小球的濾過(guò)（原尿）利尿藥的作用基礎(chǔ)利尿藥的作用基礎(chǔ)1、近曲小管近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)含有豐富的碳酸酐酶，可催化H2O與CO2生成H2CO3，后者再解離成H+與HCO3-，H+通過(guò)Na+－H+交換使Na+進(jìn)入細(xì)胞，通過(guò)細(xì)胞基側(cè)膜上的鈉泵（Na+－K+－ATP酶）將Na+泵入組織間液，胞內(nèi)Na+濃度下降，管腔液中Na+也可順濃度差和電化學(xué)差進(jìn)人細(xì)胞。1、近曲小管近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)含有豐富的碳酸酐

乙酸唑胺能抑制碳酸酐酶的活性，減少Na+－H+交換，使Na+重吸收減少而利尿，但由于其利尿作用弱，且易致代謝性酸中毒，現(xiàn)已少用。

CA

H2O＋CO2 H2CO3H+＋HCO3-

分泌到管腔液中，換Na+

乙酸唑胺能抑制碳酸酐酶的活性，減少Na+－HNaCl的主動(dòng)重吸收是通過(guò)上皮細(xì)胞管腔膜上的Na+-K+-2Cl同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)而完成。該轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)使管腔內(nèi)1個(gè)Na+順濃度差進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，必須與2個(gè)Cl-、1個(gè)K+一起同向轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)，鈉泵再將細(xì)胞內(nèi)的Na+轉(zhuǎn)運(yùn)至組織間液，使細(xì)胞內(nèi)的Na+濃度下降。由于細(xì)胞內(nèi)K+順濃度差經(jīng)管腔膜上鉀通道返回管腔內(nèi)，Cl-擴(kuò)散進(jìn)入組織間液較多，而導(dǎo)致管腔內(nèi)液呈現(xiàn)正電位.2、髓袢升支粗段NaCl的主動(dòng)重吸收是通過(guò)上皮細(xì)胞管腔膜上的Na+-K+-2呋塞米等利尿藥能抑制Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的功能，減少髓袢升支粗段NaCl重吸收，可同時(shí)降低腎對(duì)尿液的稀釋和濃縮功能，產(chǎn)生強(qiáng)效利尿作用，為高效能利尿藥。呋塞米等利尿藥能抑制Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)3、遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管初段能重吸收原尿10％的Na+，是尿液繼續(xù)稀釋的重要條件。其N(xiāo)aCI的主動(dòng)重吸收由管腔膜上的Na+-2CI-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)完成，此段對(duì)水的通透性低，繼續(xù)產(chǎn)生低滲小管液。噻嗪類(lèi)等利尿藥選擇性抑制Na+-2CI-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，減少NaCI的重吸收而利尿，為中效能利尿藥。3、遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管初段能重吸收原尿10％的N遠(yuǎn)曲小管后段和集合管能重吸收原尿5％的Na+，重吸收方式為Na+-K+交換與Na+-H+交換，Na+-H+交換受碳酸酐酶活性的影響，Na+-K+交換受醛固酮調(diào)節(jié)。螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等利尿藥，通過(guò)拮抗醛固酮或阻滯Na+通道，產(chǎn)生留鉀排鈉作用而利尿，為低效能利尿藥。4、集合管遠(yuǎn)曲小管后段和集合管能重吸收原尿5％的4、集合管利尿藥的分類(lèi)高效利尿藥：作用于髓袢升支粗段，干擾Na+-K+-2Cl-

同向轉(zhuǎn)運(yùn)。中效利尿藥：作用于遠(yuǎn)曲小管，抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)。低效利尿藥：作用于遠(yuǎn)曲小管末端和集合管，包括Na+通道阻滯藥和醛固酮受體拮抗藥。利尿藥的分類(lèi)高效利尿藥：作用于髓袢升支粗段，干擾Na+-K+

（一）高效能利尿藥高效能利尿藥（袢利尿藥）主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，選擇性抑制

NaCL的重吸收，又稱(chēng)袢利尿藥。是目前最有效的利尿藥。常用藥物有呋塞米（速尿），依他尼酸（利尿酸），布美他尼。二常用利尿藥（一）高效能利尿藥二常用利尿藥呋塞米（速尿）

[體內(nèi)過(guò)程]能被迅速吸收，在口服30分內(nèi)，靜脈注射5分后生效，持續(xù)2～3h。消除主要通過(guò)腎臟近曲小管有機(jī)酸分泌機(jī)制排泌或腎小球?yàn)V過(guò)，隨尿以原形排出。t1/2的長(zhǎng)短受腎功能影響，正常為1小時(shí)左右,腎功能不全時(shí)可延長(zhǎng)至10h。呋塞米（速尿）[體內(nèi)過(guò)程]呋塞米作用于髓袢支粗段的皮質(zhì)部和髓質(zhì)部，與Na+-K+-2CI-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)結(jié)合并抑制其功能，減少NaCI重吸收，降低腎臟對(duì)尿液的稀釋和濃縮功能，排出大量接近于等滲的尿液。腎對(duì)尿液的稀釋功能:當(dāng)尿液流向腎皮質(zhì)時(shí)，管腔內(nèi)滲透壓逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，直至形成無(wú)溶質(zhì)的凈水。腎對(duì)尿液的濃縮功能:由于NaCl等重吸收到組織間液，形成腎髓質(zhì)高滲區(qū)，低滲尿流經(jīng)處于高滲髓質(zhì)中的集合管時(shí)，在抗利尿激素的影響下，水被重吸收，使尿液濃縮【藥理作用】呋塞米作用于髓袢支粗段的皮質(zhì)部和髓質(zhì)部，與Na+-K+-2C[臨床應(yīng)用]1.各型水腫（1）急性肺水腫和腦水腫靜脈注射呋塞米能迅速擴(kuò)張血管，使回心血量減少，從而減輕左心負(fù)荷，在利尿之前即可緩解急性肺水腫，是急性肺水腫的迅速有效的治療手段之一。同時(shí)由于利尿，使血液濃縮，血漿滲透壓增高，也利于消除腦水腫。但單用效果差，常與脫水藥合用已獲協(xié)同作用；對(duì)腦水腫合并左心衰者尤為適合。（2）其它嚴(yán)重水腫用于心、肝、腎性水腫。[臨床應(yīng)用]1.各型水腫

2.急性腎功能衰竭

靜脈注射呋塞米對(duì)急性少尿性腎功能衰竭早期有較好的防治作用。這是因?yàn)閺?qiáng)大的利尿作用可使阻塞的腎小管得到?jīng)_洗，防止腎小管萎縮、壞死；同時(shí)能擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，使尿量增多。對(duì)其他藥無(wú)效的慢性腎功能衰竭，近年來(lái)用靜脈滴注大劑量呋塞米治療取得較好療效，可使尿量增加，水腫減輕。2.急性腎功能衰竭3.促進(jìn)毒物排泄

強(qiáng)迫利尿，可加速毒物隨尿液排出。主要用于經(jīng)腎排泄的長(zhǎng)效巴比妥類(lèi)、水楊酸類(lèi)等藥物中毒。4.高鈣血癥

本藥可抑制鈣離子的重吸收，降低血鈣。3.促進(jìn)毒物排泄[不良反應(yīng)]1.水與電解質(zhì)紊亂2.耳毒性3.胃腸反應(yīng)4.高尿酸血癥5.其他[不良反應(yīng)]1.水與電解質(zhì)紊亂布美他尼

本藥與呋塞米均為磺胺類(lèi)利尿藥，具有速效、高、短效和低毒的特點(diǎn)。利尿強(qiáng)度為呋塞米的40～60倍。用于各種頑固性水腫及急性肺水腫等；對(duì)急、慢性腎功能衰竭尤為適宜；對(duì)用呋塞米無(wú)效的病例仍有效。不良反應(yīng)與呋塞米相似但較少。布美他尼本藥與呋塞米均為磺胺類(lèi)利尿藥，具（二）.中效能利尿藥

噻嗪類(lèi)是臨床廣泛應(yīng)用的一類(lèi)口服利尿藥和降壓藥。本類(lèi)藥物有氫氯噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪、芐氟噻嗪等，其作用相似，效能相同，主要區(qū)別是作用開(kāi)始時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間和持續(xù)時(shí)間不同，其中以氫氯噻嗪最為常用。（二）.中效能利尿藥噻嗪類(lèi)是臨床廣泛應(yīng)用的一［藥理作用與臨床應(yīng)用

］利尿作用中等強(qiáng)度利尿

噻嗪類(lèi)利尿藥主要抑制腎遠(yuǎn)曲小管近端Na+－Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子，抑制NaCl重吸收而發(fā)揮溫和的利尿作用。原尿流經(jīng)此段時(shí)，約90％的Na+已被近曲小管和髓袢升支粗段重吸收，故本類(lèi)藥物僅有中等程度的利尿效應(yīng)。

臨床用于各種原因引起的水腫，尤其對(duì)心源性水腫較好，即可消除組織水腫，又可降低血容量，減輕心臟負(fù)荷，從而改善功能，增加心排出量，為抗血性心力衰竭的常用藥物；對(duì)腎性水腫的療效與腎功能受損程度有關(guān)，損害輕者，效果較好，反之則差。［藥理作用與臨床應(yīng)用］利尿作用中等強(qiáng)度利尿2.降壓作用

本類(lèi)藥物通過(guò)排鈉利尿，即使血容量降低，又使血管外周阻力降低，從而發(fā)揮溫和而持久的降壓作用。臨床常作為基礎(chǔ)降壓藥，以加強(qiáng)其他降壓藥效果。

2.降壓作用3.抗利尿作用

噻嗪類(lèi)利尿藥能明顯減少尿崩癥患者的尿量及口渴癥狀，主要因排Na+使血漿滲透壓降低而減輕口渴。其抗利尿機(jī)制不明。臨床上可用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥。也可用于高尿鈣伴有腎結(jié)石者，以抑制高尿鈣引起的腎結(jié)石的形成。3.抗利尿作用[不良反應(yīng)]1.電解質(zhì)紊亂如低血鉀、低血鎂、低氯性堿血癥等，其中低鉀血癥最為常見(jiàn)。2.高尿酸血癥有痛風(fēng)史者可誘發(fā)或加劇痛風(fēng)癥狀，宜與促尿酸排泄的氨苯蝶啶合用。3.高血糖噻嗪類(lèi)利尿藥可降低糖耐量，升高血糖，多見(jiàn)于大劑量應(yīng)用的患者，可誘發(fā)或加重糖尿病。其機(jī)制可能是由于低血鉀，抑制胰島素原轉(zhuǎn)變?yōu)橐葝u素，使胰島素分泌減少而升高血糖。補(bǔ)鉀可減少高血糖發(fā)生，糖尿病患者慎用。4.高血脂長(zhǎng)期應(yīng)用使血中三酰甘油、膽固醇及低密度脂蛋白升高。5.其他促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)Ca2+的重吸收，久用偶致高血鈣。偶見(jiàn)皮疹、光敏性皮炎等過(guò)敏反應(yīng)。[不良反應(yīng)]1.電解質(zhì)紊亂如低血鉀、低血鎂、低氯性堿血癥低效能利尿藥主要作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管。螺內(nèi)酯（安體舒通）【體內(nèi)過(guò)程】口服易吸收，吸收率約90％。起效緩慢，服藥后1日左右開(kāi)始利尿，2～3日血藥濃度達(dá)高峰，停藥后可持續(xù)2～3日。血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)95％以上，主要在肝代謝后經(jīng)腎排泄，部分經(jīng)膽汁排泄形成肝腸循環(huán)。（三）.低效能利尿藥低效能利尿藥主要作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管。（三）.低效能利尿藥【藥理作用】螺內(nèi)酯系人工合成的醛固酮拮抗藥，利尿作用特點(diǎn)是緩慢、溫和而持久。可與醛固酮在遠(yuǎn)曲小管和集合管部位競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，拮抗醛固酮，而發(fā)揮排鈉利尿及留鉀作用。因此，其利尿作用依賴(lài)于醛固酮的存在，當(dāng)體內(nèi)醛固酮水平增高時(shí)，利尿作用顯著。此外，本藥尚能減少H+分泌和增加Ca2+的排出?！舅幚碜饔谩俊九R床應(yīng)用】主要用于伴有醛固酮水平增高的頑固性水腫，如肝硬化腹水、腎病綜合征等。單用效果較差，常與噻嗪類(lèi)排鉀利尿藥合用，以提高療效并避免或減少血鉀紊亂?！九R床應(yīng)用】氨苯蝶啶【藥理作用】

氨苯蝶啶能直接抑制腎遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na+-K+交換，發(fā)揮排鈉利尿和留鉀作用。利尿作用較螺內(nèi)酯快、短、強(qiáng)。作用機(jī)制與螺內(nèi)酯不同，并非與醛固酮拮抗，而是直接阻滯Na+通道，減少Na+重吸收，改變管腔內(nèi)電位，減少K+向管腔分泌，故有留鉀作用。氨苯蝶啶【藥理作用】【臨床反應(yīng)】

本藥常與中效能或高效能利尿藥合用，治療各類(lèi)頑固性水腫或腹水，也可用于氫氯噻嗪或螺內(nèi)脂無(wú)效的病例。因能促進(jìn)尿酸排泄，尤其適用于痛風(fēng)患者的利尿。【臨床反應(yīng)】

藥物

抑制Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)髓袢升支粗段呋噻米布美他尼依他尼酸噻嗪類(lèi)吲噠帕胺遠(yuǎn)曲小管近端

螺內(nèi)酯氨苯喋啶阿米洛利遠(yuǎn)曲小管及集合管競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體或阻滯Na+通道，抑制K+-Na+交換抑制Na+Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)主要作用部位機(jī)制藥物第二節(jié)脫水藥脫水藥（滲透性利尿藥）是能迅速提高血漿和腎小管腔液滲透壓，促使組織內(nèi)水分向血漿轉(zhuǎn)移而使組織脫水，并產(chǎn)生利尿作用的藥物。臨床主要用于腦水腫，以降低顱內(nèi)壓。本類(lèi)藥物的共同特點(diǎn)是：①臨床用高滲溶液，藥理效應(yīng)主要來(lái)自藥物分子的高滲透壓作用；②靜脈注射后，不易透過(guò)毛細(xì)