癌癥患者的疼痛控制課件

癌癥患者的疼痛控制xx醫(yī)師血液暨腫瘤科1謝謝觀賞2019-6-29癌癥患者的疼痛控制xx醫(yī)師1謝謝觀賞2019-6-29癌癥疼痛問(wèn)卷2001

您是否有過(guò)疼痛的困擾?53.5%您覺得當(dāng)時(shí)疼痛的程度

輕微29.3%中度35.6%最痛35.2%您現(xiàn)在有無(wú)服用控制疼痛的止痛藥物?58%服用止痛藥物后,您對(duì)疼痛問(wèn)題的改善情況滿意嗎?64.2%verytoSatisfied2謝謝觀賞2019-6-29癌癥疼痛問(wèn)卷2001您是否有過(guò)疼痛的困擾?53.5WHO及許多醫(yī)學(xué)會(huì)皆指出癌病疼痛可由一些簡(jiǎn)單的治療方式在90%的患者得到有效的處置

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但不幸的是與癌癥相關(guān)的疼痛問(wèn)題，常常是被忽略而未有完善治療3謝謝觀賞2019-6-29WHO及許多醫(yī)學(xué)會(huì)皆指出癌病疼痛可由一些簡(jiǎn)單的治療方式在90癌病疼痛控制的障礙醫(yī)護(hù)人員疼痛處置的知識(shí)不足疼痛評(píng)估不適當(dāng)對(duì)藥品管制法令的過(guò)分顧慮害怕導(dǎo)致患者成癮過(guò)分顧慮止痛藥物的副作用顧慮患者會(huì)對(duì)藥物產(chǎn)生抗藥性toleranttoanalgesics.4謝謝觀賞2019-6-29癌病疼痛控制的障礙醫(yī)護(hù)人員4謝謝觀賞2019-6-29癌病疼痛控制的障礙患者

猶豫告知疼痛顧慮會(huì)因而使醫(yī)師不能專心于其癌病恐懼疼痛可能是癌病惡化的征象怕未能表現(xiàn)為一“好”病患猶豫而未服用止痛藥物害怕成癮或被認(rèn)為是一成癮者擔(dān)心藥物的副作用擔(dān)心藥越用越無(wú)效5謝謝觀賞2019-6-29癌病疼痛控制的障礙患者5謝謝觀賞2019-6-29治療癌癥的疼痛之三大原則疼痛評(píng)估選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǔ掷m(xù)照顧聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織6謝謝觀賞2019-6-29治療癌癥的疼痛之三大原則疼痛評(píng)估6謝謝觀賞2019-6-29疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估的目的是為了詳盡了解患者病況,疼痛性質(zhì)與部位及患者所受的影響評(píng)估的內(nèi)容:詳細(xì)的病史理學(xué)檢查心理社會(huì)評(píng)估其他輔助性檢查7謝謝觀賞2019-6-29疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估的目的是為了詳盡了解患者病況,疼痛性質(zhì)與部位評(píng)估的基本原則相信病人的疼痛抱怨仔細(xì)詢問(wèn)癌癥及疼痛相關(guān)病史評(píng)估心理狀態(tài)、可請(qǐng)精神科協(xié)助進(jìn)行理學(xué)、神經(jīng)學(xué)檢查開立診斷方式：如CT，bonescan，MRI開始治療疼痛以便利適當(dāng)檢驗(yàn)重新評(píng)估治療的反應(yīng)再設(shè)計(jì)、討論進(jìn)一步治療方式8謝謝觀賞2019-6-29評(píng)估的基本原則相信病人的疼痛抱怨8謝謝觀賞2019-6-29患者的自我評(píng)估報(bào)告Self-Report疼痛評(píng)估的主干可幫助患者描述:

疼痛PAIN部位LOCATION嚴(yán)重程度INTENSITYORSEVERITY加強(qiáng)或減輕的因素AGGRAVATINGANDRELIEVINGFACTORS疼痛的認(rèn)知及反應(yīng)COGNITIVERESPONSETOPAIN疼痛控制的目標(biāo)GOALSFORPAINCONTROL9謝謝觀賞2019-6-29患者的自我評(píng)估報(bào)告Self-Report疼痛評(píng)估的主干9常用疼痛量表疼痛量表(VAS,VisualAnalogScale)：在一條10公分長(zhǎng)度的水平直線，以最左處作為零點(diǎn)，代表完全無(wú)疼痛；直線的最右端為所能想象中最嚴(yán)重的疼痛，患者依其對(duì)所感疼痛的程度在直線上標(biāo)示。這是一個(gè)以患者本身疼痛經(jīng)驗(yàn)來(lái)將疼痛的嚴(yán)重程度作一量化的表達(dá)，類似的疼痛在不同患者的經(jīng)驗(yàn)感覺可能在量表上有全然不同的表達(dá)。

10謝謝觀賞2019-6-29常用疼痛量表疼痛量表(VAS,VisualAnalog持續(xù)疼痛評(píng)估

PainAssessment評(píng)估過(guò)程包括醫(yī)護(hù)人員與患者而且開始治療后要定期評(píng)估有新的疼痛要再做評(píng)估

在給藥物或非藥物治療疼痛后在適當(dāng)?shù)挠^察時(shí)間后即予評(píng)估11謝謝觀賞2019-6-29持續(xù)疼痛評(píng)估PainAssessment評(píng)估過(guò)程包括醫(yī)

癌癥疼痛了解疼痛之病理生理學(xué)機(jī)制,有助于醫(yī)師提供更有效的治療方式對(duì)某些病患而言,可能同時(shí)合并不同類別的疼痛癌癥疼痛型態(tài)體感性疼痛(Somaticpain)

內(nèi)臟性疼痛(Visceralpain)

神經(jīng)病變性疼痛(Neuropathicpain)12謝謝觀賞2019-6-29癌癥疼痛了解疼痛之病理生理學(xué)機(jī)制,有助于醫(yī)師提供更有效的治體感性疼痛體表,肌肉和骨骼受損所引發(fā),如骨轉(zhuǎn)移這類疼痛病患可以明確指出痛處,其性質(zhì)常為刀刺痛(stabbing),銳痛(sharp),博動(dòng)性疼痛(throbbing)等。此類疼痛對(duì)止痛藥物的反應(yīng)佳13謝謝觀賞2019-6-29體感性疼痛體表,肌肉和骨骼受損所引發(fā),如骨轉(zhuǎn)移13謝謝觀賞2內(nèi)臟性疼痛原因包括臟器受損,中空器官阻塞,平滑肌痙攣等定位困難,通常有悶痛(dull),絞痛(cramping)等,甚至?xí)圆幻鞯捏w表疼痛(referredpain)出現(xiàn)患者亦可能出現(xiàn)自主神經(jīng)障礙的癥狀,如惡心,嘔吐,低血壓,心博過(guò)緩,冒汗等大多數(shù)這類疼痛的患者需要接受鴉片類藥物止痛治療14謝謝觀賞2019-6-29內(nèi)臟性疼痛原因包括臟器受損,中空器官阻塞,平滑肌痙攣等14神經(jīng)病變性疼痛乃神經(jīng)組織受損所致,常會(huì)引起劇烈的疼痛患者會(huì)出現(xiàn)dysesthesias(不悅異常感),為從未經(jīng)歷過(guò)的不愉快感覺,屬于感覺異常的一種性質(zhì)多變化如灼痛(burning),刺痛(tingling),電擊痛(shock-like)其他尚包括觸摸痛(allodynia),痛覺過(guò)度(hyperalgesia)和遲鈍(hypalgesia)這類型的疼痛常需要合并輔助劑治療,如抗憂郁劑或抗痙攣劑15謝謝觀賞2019-6-29神經(jīng)病變性疼痛乃神經(jīng)組織受損所致,常會(huì)引起劇烈的疼痛15謝謝偶發(fā)痛IncidentPain指當(dāng)身體移動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)的疼痛治療方式通常和突發(fā)性疼痛相同其他的治療方式如下找出最理想的突發(fā)性疼痛止痛藥物在移動(dòng)身體前,先服用突發(fā)疼痛型藥物作預(yù)期性疼痛的預(yù)防適當(dāng)?shù)厥褂梅区f片類止痛劑和輔助劑考慮放射型治療,神經(jīng)阻斷和手術(shù)治療16謝謝觀賞2019-6-29偶發(fā)痛IncidentPain指當(dāng)身體移動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)的疼痛特殊疼痛病況及并發(fā)癥的藥物治療

病況用藥原則骨折NSAIDs可考慮手術(shù)脊髓壓迫癥候群Dexamethasone10-100mgIV緊急放射線治療可考慮手術(shù)腸道阻塞評(píng)估手術(shù)，opioids控制疼痛上腔靜脈癥候群Dexamethasone10mgIV顱內(nèi)高壓Dexamethasone10mgIV,懷疑herniation可用100mgIV.Mannitol20%不宜使用opioids頑固型神經(jīng)病變性疼痛，如post-herpeticDexamethasone10mgIVPhenytoin15mg/kgIVloadLidocaine5mg/kgIVinfusion發(fā)炎性反應(yīng)疼痛，如骨轉(zhuǎn)移及肋膜炎疼痛NSAIDs17謝謝觀賞2019-6-29特殊疼痛病況及并發(fā)癥的藥物治療病況用藥原則骨折NSAIDs藥物治療原則

遵循藥物治療的基本原則，可控制70-90%的癌癥疼痛,例如世界衛(wèi)生組織基本原則如下：l

口服給藥“bymouth”l

按時(shí)給藥”bytheclock”l

依階段給藥“bytheladder”l

因人而異給藥“fortheindividual”l

注意細(xì)節(jié)“attentiontodetail”18謝謝觀賞2019-6-29藥物治療原則

遵循藥物治療的基本原則，可控制70-90%的癌WHO建議的止痛三階段治療準(zhǔn)則

StrongOpioids±Non-Opioids

Ex:Fentanyl-TTS,

Morphine,MethadoneSevere

WeakOpioids±Non-Opioids

Ex:.Codeine,Tramadol,Tilidin/NaloxonModerate

Non-Opioids

Ex:ASA,Ibuprofen,Diclofenac,Cox2-inhibitors,

Paracetamol,Metamizol,FlupirtinMildCo-analgesics19謝謝觀賞2019-6-29WHO建議的止痛三階段治療準(zhǔn)則 StrongOpioid癌癥疼痛藥物止痛療程應(yīng)顧及：

疼痛之長(zhǎng)期、穩(wěn)定控制:以按時(shí)使用（bytheclock）的長(zhǎng)效性鴉片類藥物達(dá)成（around-the-clockmedication）。突發(fā)性疼痛（breakthroughpain）之緩解:以按需要服用的短效性鴉片類偶發(fā)性疼痛（incidentpain）20謝謝觀賞2019-6-29癌癥疼痛藥物止痛療程應(yīng)顧及：

疼痛之長(zhǎng)期、穩(wěn)定控制:以按時(shí)使AcetaminophenandNSAIDs此類藥品僅限于緩解輕度體感性疼痛NSAIDs與鴉片類藥物合并使用,并未顯著減少癌癥疼痛患者的鴉片類藥物用量老年患者(>60y/o),患有慢性疾病如腎臟病,肝臟病或心衰竭的患者在投與這類藥物時(shí),要小心謹(jǐn)慎副作用的發(fā)生對(duì)于吸煙者,有消化性潰瘍病史以及接受口服類固醇或抗凝血?jiǎng)┲委煹幕颊咭惨⌒氖褂眠@類藥物有天花板效應(yīng)(Ceilingeffect)(即在使用至一相當(dāng)劑量后,再增加劑量也不會(huì)有更好止痛效果)21謝謝觀賞2019-6-29AcetaminophenandNSAIDs此類藥品僅限AcetaminophenandNSAIDs建議口服,在發(fā)生惡心嘔吐時(shí),可采用栓劑投與肌肉注射(IM)基于藥物吸收的不可靠即施打時(shí)的疼痛問(wèn)題,一般不建議使用NSAIDs(Acetaminophen除外)對(duì)血小板功能會(huì)產(chǎn)生抑制作用,因此不適用于凝血障礙及出血傾向的患者若產(chǎn)生胃腸道副作用的風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí),建議可于治療同時(shí),給予misoprostol一天2~3次每次200mcg作為預(yù)防.若患者已出現(xiàn)胃腸道副作用,但仍需持續(xù)NSAIDs治療時(shí),則可給予每天omeprazole20mg一次22謝謝觀賞2019-6-29AcetaminophenandNSAIDs建議口服,在鴉片類藥物在癌癥疼痛的控制上,鴉片類藥物為主要且最有效的藥物。對(duì)鴉片類藥物的誤解使得鴉片類藥物優(yōu)異的止痛效果無(wú)法發(fā)揮23謝謝觀賞2019-6-29鴉片類藥物在癌癥疼痛的控制上,鴉片類藥物為主要且最有效的藥物耐藥性(Tolerance)長(zhǎng)期鴉片類藥物治療下的生理變化

劑量的增加通常反映癌癥病況的惡化

因耐藥性而需要接受鴉片類藥物劑量增加的病例并不常見

長(zhǎng)期治療下，不少患者在不良反應(yīng)的表現(xiàn)上（如鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等），卻會(huì)因「副作用耐藥性」的出現(xiàn)而受益

24謝謝觀賞2019-6-29耐藥性(Tolerance)長(zhǎng)期鴉片類藥物治療下的生理變化生理依賴性

長(zhǎng)期鴉片類藥物治療下的生理變化，若治療突然中止／劑量驟降，患者會(huì)出現(xiàn)戒斷癥候群（withdrawalsyndrome）

鴉片類藥物的使用正確，生理依賴性并不會(huì)構(gòu)成鴉片類藥物治療的阻礙

戒斷癥候群可藉著以下措施加以預(yù)防：避免使用鴉片類藥物受體之partialagonists或mixedagonist-antagonists非必要時(shí)（例如顯著之呼吸抑制），避免使用鴉片類藥物

拮抗劑(antagonist)謹(jǐn)慎進(jìn)行鴉片類藥物劑量之減量過(guò)程。

25謝謝觀賞2019-6-29生理依賴性長(zhǎng)期鴉片類藥物治療下的生理變化，若治療突然中止／弱效鴉片藥物WeakOpioids弱效鴉片藥物包括codeine,tramadol,anddextropropoxyphene。通常用于輕度到中度的疼痛。沒有證據(jù)顯示一弱效鴉片藥物效果優(yōu)于另一者。和dextropropoxyphene比較,codeine在耐受性方面較好且較常被建議使用。Tramadol是一個(gè)對(duì)monoaminergicsystem會(huì)產(chǎn)生影響的類鴉片藥物,但在臨床劑量范圍內(nèi),其止痛效果和劑量調(diào)整空間有限。若任一弱效鴉片藥物,無(wú)論單獨(dú)治療或與非鴉片藥物合并投與,無(wú)法達(dá)到足夠的疼痛控制時(shí),應(yīng)直接進(jìn)行第三階段的疼痛治療26謝謝觀賞2019-6-29弱效鴉片藥物WeakOpioids弱效鴉片藥物包括cod鴉片類藥物給藥原則對(duì)大部分的癌癥疼痛患者而言,穩(wěn)定而有效的疼痛控制有賴于定時(shí)投與日夜連續(xù)型(around-the-clock)鴉片類藥物和需要時(shí)投與突發(fā)疼痛型鴉片類藥物。每次突發(fā)疼痛型鴉片類藥物的劑量為日夜連續(xù)型鴉片類藥物全日劑量的1/6(or5~15%),且使用次數(shù)以一天內(nèi)不超過(guò)3次為原則。雖然嗎啡可同時(shí)作為日夜連續(xù)型和突發(fā)疼痛型止痛用藥,但為了促進(jìn)患者對(duì)長(zhǎng)期疼痛治療的醫(yī)屬順從性,日夜連續(xù)型止痛用藥仍以長(zhǎng)效型嗎啡或是Durogesic為最適合。27謝謝觀賞2019-6-29鴉片類藥物給藥原則對(duì)大部分的癌癥疼痛患者而言,穩(wěn)定而有效的AHCPR癌癥疼痛共識(shí)癌癥疼痛處理應(yīng)以”最無(wú)侵入性”及”最簡(jiǎn)單給藥時(shí)間”的治療方式優(yōu)先使用。口服或是穿皮貼片劑型為優(yōu)先選擇方式。注射劑型只有在簡(jiǎn)單,無(wú)侵入性和最小傷害性的方法都無(wú)法投與時(shí),才可使用。針劑嗎啡的生體可用率約為口服劑型的2~3倍,因此在進(jìn)行口服劑和針劑轉(zhuǎn)換時(shí),需作出劑量上相對(duì)的調(diào)整。28謝謝觀賞2019-6-29AHCPR癌癥疼痛共識(shí)癌癥疼痛處理應(yīng)以”最無(wú)侵入性”及”最簡(jiǎn)鴉片藥物劑量短效鴉片藥物,如嗎啡和codeine的止痛效果開始于投與后30分鐘,持續(xù)大約四小時(shí),因此這些藥物每四小時(shí)投與一次?？蒯屝涂诜┬?如MSContin的效果開始于投與后1小時(shí),高峰值發(fā)生在2~3小時(shí),且持續(xù)12小時(shí),因此通常每12小時(shí)投與一次。然而有少部分病患(10%~20%)需要每8小時(shí)投與。Durogesic的疼痛緩解效果開始于初次投藥后6~12小時(shí),高峰值在24~48小時(shí),持續(xù)作用72小時(shí)。所以,Durogesic貼片通常每72小時(shí)更換一次(有小部份病患需要48小時(shí)更換一次)。29謝謝觀賞2019-6-29鴉片藥物劑量短效鴉片藥物,如嗎啡和codeine的止痛效果開口服Morphine–劑量調(diào)整常用的起始劑量為短效型嗎啡5-10mg,q4h再加上24小時(shí)劑量的1/6作為急救劑量。在第一天完成治療之后,醫(yī)師可將患者使用的短效性嗎啡24小時(shí)總計(jì)量除以6,而算出調(diào)整后的新劑量。如果臨床上缺乏急救藥物劑量數(shù)據(jù),而臨床上患者仍有明顯疼痛時(shí),劑量增加的增幅亦可采用嗎啡每日總劑量的30~50%。30謝謝觀賞2019-6-29口服Morphine–劑量調(diào)整常用的起始劑量為短效型嗎長(zhǎng)效嗎啡的使用患者的疼痛在以短效嗎啡獲得足夠的控制兩天后,為提升患者的醫(yī)囑順服性,可將其轉(zhuǎn)換為長(zhǎng)效嗎啡。將病患過(guò)去24小時(shí)所投與的短效嗎啡劑量除以2,改為每12小時(shí)投與一次MSContin。當(dāng)實(shí)施轉(zhuǎn)換時(shí),患者只需以MSContin直接取代下一劑之日夜連續(xù)型短效性嗎啡,不必同時(shí)服用兩者。在轉(zhuǎn)換至口服長(zhǎng)效性嗎啡后,醫(yī)師仍應(yīng)繼續(xù)給予適當(dāng)劑量之突發(fā)疼痛型藥物。31謝謝觀賞2019-6-29長(zhǎng)效嗎啡的使用患者的疼痛在以短效嗎啡獲得足夠的控制兩天后,為TransdermalFentanyl(Durogesic)Durogesic無(wú)天花板效應(yīng)?？梢阑颊叩男枰{(diào)整劑量,直到順利達(dá)成疼痛控制的目標(biāo)或出現(xiàn)難以處理的副作用。對(duì)從未使用過(guò)鴉片類藥物的病患初次投與Durogesic的劑量建議以最小劑量25μg/h投與,同時(shí)合并適量的突發(fā)疼痛型藥物,如需要時(shí)投與短效型嗎啡5-10mg(一天投與次數(shù)不超過(guò)三次)。32謝謝觀賞2019-6-29TransdermalFentanyl(Durogesi鴉片藥物轉(zhuǎn)換為Durogesic1.計(jì)算過(guò)去24小時(shí)口服嗎啡的總劑量,口服嗎啡的劑量為非經(jīng)腸道吸收嗎啡劑量之3倍(IV),2倍(SC)。2.將口服嗎啡的劑量(mg/day)依照等止痛劑量轉(zhuǎn)換為Durogesic劑量(μg/h)

常用轉(zhuǎn)換比例:口服嗎啡劑量Amg/day=DurogesicA/2μg/h(最接近者)

例如oralmorphine60mg=Duragesic60/2=30,取25μg/h.

3.Durogesic治療期間,突發(fā)疼痛型藥物為步驟1劑量的1/6(or5~15%),投與次數(shù)每日不超過(guò)3次33謝謝觀賞2019-6-29鴉片藥物轉(zhuǎn)換為Durogesic1.計(jì)算過(guò)去24小時(shí)口服嗎啡鴉片類的副作用鴉片治療會(huì)產(chǎn)生預(yù)期性的副作用。在開始治療之前,應(yīng)和病患針對(duì)副作用進(jìn)行說(shuō)明。一些副作用,象是鎮(zhèn)靜,惡心,會(huì)隨著時(shí)間而消逝,但有一些則會(huì)一直持續(xù)。經(jīng)由適當(dāng)?shù)闹委煷蟛糠值母弊饔枚伎梢缘玫竭m當(dāng)?shù)目刂?4謝謝觀賞2019-6-29鴉片類的副作用鴉片治療會(huì)產(chǎn)生預(yù)期性的副作用。在開始治療之前,呼吸抑制少有患者會(huì)因接受鴉片類藥物治療而發(fā)生具有生命威脅的呼吸抑制現(xiàn)象病患在投與鴉片類藥物7-10天之后,會(huì)出現(xiàn)耐藥性。給予naloxone治療因鴉片類藥物引起的呼吸抑制時(shí),必須以小幅度的劑量來(lái)調(diào)整。因naloxone的半衰期很短,所以必須重復(fù)地投與(eg:0.04-0.1mg/1-2min),且小心觀察患者,直至呼吸速率恢復(fù)正常為止。35謝謝觀賞2019-6-29呼吸抑制少有患者會(huì)因接受鴉片類藥物治療而發(fā)生具有生命威脅的呼止痛輔助劑Adjuvant輔助劑均可應(yīng)用于癌癥疼痛治療的各階段中，與主要止痛劑合并使用。如灼痛(burning),刺痛(tingling),刀刺痛(stabbing),電擊痛(shock-like)或神經(jīng)病變性疼痛常需要合并輔助劑治療,如抗憂郁劑或抗痙攣劑。臨床上，需監(jiān)測(cè)血中藥物濃度以避免產(chǎn)生毒性。36謝謝觀賞2019-6-29止痛輔助劑Adjuvant輔助劑均可應(yīng)用于癌癥疼痛治療的各類型藥名常用劑量抗憂郁劑amitriptyline10-150mg/天desipramine10-150mg/天maprotiline50-300mg/天paroxetine10-60mg/天抗痙攣劑carbamazepine100mg每天3次－400mg每天3次valproate500mg每天3次－1000mg每天3次gabapentin100mg每天3次－1,000mg每天3次clonazepam0.5mg每天2次－4mg每天2次37謝謝觀賞2019-6-29類型藥名常用劑量抗憂郁劑amitriptyline10-15良好的疼痛控制評(píng)估:較好的評(píng)估技巧信心:使用鴉片類藥物時(shí)有較多的信心知識(shí):對(duì)各種止痛藥的了解平衡:在副作用及止痛效果上取得平衡的能力38謝謝觀賞2019-6-29良好的疼痛控制評(píng)估:較好的評(píng)估技巧38謝謝觀賞2019-6-39謝謝觀賞2019-6-2939謝謝觀賞2019-6-29癌癥患者的疼痛控制xx醫(yī)師血液暨腫瘤科40謝謝觀賞2019-6-29癌癥患者的疼痛控制xx醫(yī)師1謝謝觀賞2019-6-29癌癥疼痛問(wèn)卷2001

您是否有過(guò)疼痛的困擾?53.5%您覺得當(dāng)時(shí)疼痛的程度

輕微29.3%中度35.6%最痛35.2%您現(xiàn)在有無(wú)服用控制疼痛的止痛藥物?58%服用止痛藥物后,您對(duì)疼痛問(wèn)題的改善情況滿意嗎?64.2%verytoSatisfied41謝謝觀賞2019-6-29癌癥疼痛問(wèn)卷2001您是否有過(guò)疼痛的困擾?53.5WHO及許多醫(yī)學(xué)會(huì)皆指出癌病疼痛可由一些簡(jiǎn)單的治療方式在90%的患者得到有效的處置

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但不幸的是與癌癥相關(guān)的疼痛問(wèn)題，常常是被忽略而未有完善治療42謝謝觀賞2019-6-29WHO及許多醫(yī)學(xué)會(huì)皆指出癌病疼痛可由一些簡(jiǎn)單的治療方式在90癌病疼痛控制的障礙醫(yī)護(hù)人員疼痛處置的知識(shí)不足疼痛評(píng)估不適當(dāng)對(duì)藥品管制法令的過(guò)分顧慮害怕導(dǎo)致患者成癮過(guò)分顧慮止痛藥物的副作用顧慮患者會(huì)對(duì)藥物產(chǎn)生抗藥性toleranttoanalgesics.43謝謝觀賞2019-6-29癌病疼痛控制的障礙醫(yī)護(hù)人員4謝謝觀賞2019-6-29癌病疼痛控制的障礙患者

猶豫告知疼痛顧慮會(huì)因而使醫(yī)師不能專心于其癌病恐懼疼痛可能是癌病惡化的征象怕未能表現(xiàn)為一“好”病患猶豫而未服用止痛藥物害怕成癮或被認(rèn)為是一成癮者擔(dān)心藥物的副作用擔(dān)心藥越用越無(wú)效44謝謝觀賞2019-6-29癌病疼痛控制的障礙患者5謝謝觀賞2019-6-29治療癌癥的疼痛之三大原則疼痛評(píng)估選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǔ掷m(xù)照顧聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織45謝謝觀賞2019-6-29治療癌癥的疼痛之三大原則疼痛評(píng)估6謝謝觀賞2019-6-29疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估的目的是為了詳盡了解患者病況,疼痛性質(zhì)與部位及患者所受的影響評(píng)估的內(nèi)容:詳細(xì)的病史理學(xué)檢查心理社會(huì)評(píng)估其他輔助性檢查46謝謝觀賞2019-6-29疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估的目的是為了詳盡了解患者病況,疼痛性質(zhì)與部位評(píng)估的基本原則相信病人的疼痛抱怨仔細(xì)詢問(wèn)癌癥及疼痛相關(guān)病史評(píng)估心理狀態(tài)、可請(qǐng)精神科協(xié)助進(jìn)行理學(xué)、神經(jīng)學(xué)檢查開立診斷方式：如CT，bonescan，MRI開始治療疼痛以便利適當(dāng)檢驗(yàn)重新評(píng)估治療的反應(yīng)再設(shè)計(jì)、討論進(jìn)一步治療方式47謝謝觀賞2019-6-29評(píng)估的基本原則相信病人的疼痛抱怨8謝謝觀賞2019-6-29患者的自我評(píng)估報(bào)告Self-Report疼痛評(píng)估的主干可幫助患者描述:

疼痛PAIN部位LOCATION嚴(yán)重程度INTENSITYORSEVERITY加強(qiáng)或減輕的因素AGGRAVATINGANDRELIEVINGFACTORS疼痛的認(rèn)知及反應(yīng)COGNITIVERESPONSETOPAIN疼痛控制的目標(biāo)GOALSFORPAINCONTROL48謝謝觀賞2019-6-29患者的自我評(píng)估報(bào)告Self-Report疼痛評(píng)估的主干9常用疼痛量表疼痛量表(VAS,VisualAnalogScale)：在一條10公分長(zhǎng)度的水平直線，以最左處作為零點(diǎn)，代表完全無(wú)疼痛；直線的最右端為所能想象中最嚴(yán)重的疼痛，患者依其對(duì)所感疼痛的程度在直線上標(biāo)示。這是一個(gè)以患者本身疼痛經(jīng)驗(yàn)來(lái)將疼痛的嚴(yán)重程度作一量化的表達(dá)，類似的疼痛在不同患者的經(jīng)驗(yàn)感覺可能在量表上有全然不同的表達(dá)。

49謝謝觀賞2019-6-29常用疼痛量表疼痛量表(VAS,VisualAnalog持續(xù)疼痛評(píng)估

PainAssessment評(píng)估過(guò)程包括醫(yī)護(hù)人員與患者而且開始治療后要定期評(píng)估有新的疼痛要再做評(píng)估

在給藥物或非藥物治療疼痛后在適當(dāng)?shù)挠^察時(shí)間后即予評(píng)估50謝謝觀賞2019-6-29持續(xù)疼痛評(píng)估PainAssessment評(píng)估過(guò)程包括醫(yī)

癌癥疼痛了解疼痛之病理生理學(xué)機(jī)制,有助于醫(yī)師提供更有效的治療方式對(duì)某些病患而言,可能同時(shí)合并不同類別的疼痛癌癥疼痛型態(tài)體感性疼痛(Somaticpain)

內(nèi)臟性疼痛(Visceralpain)

神經(jīng)病變性疼痛(Neuropathicpain)51謝謝觀賞2019-6-29癌癥疼痛了解疼痛之病理生理學(xué)機(jī)制,有助于醫(yī)師提供更有效的治體感性疼痛體表,肌肉和骨骼受損所引發(fā),如骨轉(zhuǎn)移這類疼痛病患可以明確指出痛處,其性質(zhì)常為刀刺痛(stabbing),銳痛(sharp),博動(dòng)性疼痛(throbbing)等。此類疼痛對(duì)止痛藥物的反應(yīng)佳52謝謝觀賞2019-6-29體感性疼痛體表,肌肉和骨骼受損所引發(fā),如骨轉(zhuǎn)移13謝謝觀賞2內(nèi)臟性疼痛原因包括臟器受損,中空器官阻塞,平滑肌痙攣等定位困難,通常有悶痛(dull),絞痛(cramping)等,甚至?xí)圆幻鞯捏w表疼痛(referredpain)出現(xiàn)患者亦可能出現(xiàn)自主神經(jīng)障礙的癥狀,如惡心,嘔吐,低血壓,心博過(guò)緩,冒汗等大多數(shù)這類疼痛的患者需要接受鴉片類藥物止痛治療53謝謝觀賞2019-6-29內(nèi)臟性疼痛原因包括臟器受損,中空器官阻塞,平滑肌痙攣等14神經(jīng)病變性疼痛乃神經(jīng)組織受損所致,常會(huì)引起劇烈的疼痛患者會(huì)出現(xiàn)dysesthesias(不悅異常感),為從未經(jīng)歷過(guò)的不愉快感覺,屬于感覺異常的一種性質(zhì)多變化如灼痛(burning),刺痛(tingling),電擊痛(shock-like)其他尚包括觸摸痛(allodynia),痛覺過(guò)度(hyperalgesia)和遲鈍(hypalgesia)這類型的疼痛常需要合并輔助劑治療,如抗憂郁劑或抗痙攣劑54謝謝觀賞2019-6-29神經(jīng)病變性疼痛乃神經(jīng)組織受損所致,常會(huì)引起劇烈的疼痛15謝謝偶發(fā)痛IncidentPain指當(dāng)身體移動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)的疼痛治療方式通常和突發(fā)性疼痛相同其他的治療方式如下找出最理想的突發(fā)性疼痛止痛藥物在移動(dòng)身體前,先服用突發(fā)疼痛型藥物作預(yù)期性疼痛的預(yù)防適當(dāng)?shù)厥褂梅区f片類止痛劑和輔助劑考慮放射型治療,神經(jīng)阻斷和手術(shù)治療55謝謝觀賞2019-6-29偶發(fā)痛IncidentPain指當(dāng)身體移動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)的疼痛特殊疼痛病況及并發(fā)癥的藥物治療

病況用藥原則骨折NSAIDs可考慮手術(shù)脊髓壓迫癥候群Dexamethasone10-100mgIV緊急放射線治療可考慮手術(shù)腸道阻塞評(píng)估手術(shù)，opioids控制疼痛上腔靜脈癥候群Dexamethasone10mgIV顱內(nèi)高壓Dexamethasone10mgIV,懷疑herniation可用100mgIV.Mannitol20%不宜使用opioids頑固型神經(jīng)病變性疼痛，如post-herpeticDexamethasone10mgIVPhenytoin15mg/kgIVloadLidocaine5mg/kgIVinfusion發(fā)炎性反應(yīng)疼痛，如骨轉(zhuǎn)移及肋膜炎疼痛NSAIDs56謝謝觀賞2019-6-29特殊疼痛病況及并發(fā)癥的藥物治療病況用藥原則骨折NSAIDs藥物治療原則

遵循藥物治療的基本原則，可控制70-90%的癌癥疼痛,例如世界衛(wèi)生組織基本原則如下：l

口服給藥“bymouth”l

按時(shí)給藥”bytheclock”l

依階段給藥“bytheladder”l

因人而異給藥“fortheindividual”l

注意細(xì)節(jié)“attentiontodetail”57謝謝觀賞2019-6-29藥物治療原則

遵循藥物治療的基本原則，可控制70-90%的癌WHO建議的止痛三階段治療準(zhǔn)則

StrongOpioids±Non-Opioids

Ex:Fentanyl-TTS,

Morphine,MethadoneSevere

WeakOpioids±Non-Opioids

Ex:.Codeine,Tramadol,Tilidin/NaloxonModerate

Non-Opioids

Ex:ASA,Ibuprofen,Diclofenac,Cox2-inhibitors,

Paracetamol,Metamizol,FlupirtinMildCo-analgesics58謝謝觀賞2019-6-29WHO建議的止痛三階段治療準(zhǔn)則 StrongOpioid癌癥疼痛藥物止痛療程應(yīng)顧及：

疼痛之長(zhǎng)期、穩(wěn)定控制:以按時(shí)使用（bytheclock）的長(zhǎng)效性鴉片類藥物達(dá)成（around-the-clockmedication）。突發(fā)性疼痛（breakthroughpain）之緩解:以按需要服用的短效性鴉片類偶發(fā)性疼痛（incidentpain）59謝謝觀賞2019-6-29癌癥疼痛藥物止痛療程應(yīng)顧及：

疼痛之長(zhǎng)期、穩(wěn)定控制:以按時(shí)使AcetaminophenandNSAIDs此類藥品僅限于緩解輕度體感性疼痛NSAIDs與鴉片類藥物合并使用,并未顯著減少癌癥疼痛患者的鴉片類藥物用量老年患者(>60y/o),患有慢性疾病如腎臟病,肝臟病或心衰竭的患者在投與這類藥物時(shí),要小心謹(jǐn)慎副作用的發(fā)生對(duì)于吸煙者,有消化性潰瘍病史以及接受口服類固醇或抗凝血?jiǎng)┲委煹幕颊咭惨⌒氖褂眠@類藥物有天花板效應(yīng)(Ceilingeffect)(即在使用至一相當(dāng)劑量后,再增加劑量也不會(huì)有更好止痛效果)60謝謝觀賞2019-6-29AcetaminophenandNSAIDs此類藥品僅限AcetaminophenandNSAIDs建議口服,在發(fā)生惡心嘔吐時(shí),可采用栓劑投與肌肉注射(IM)基于藥物吸收的不可靠即施打時(shí)的疼痛問(wèn)題,一般不建議使用NSAIDs(Acetaminophen除外)對(duì)血小板功能會(huì)產(chǎn)生抑制作用,因此不適用于凝血障礙及出血傾向的患者若產(chǎn)生胃腸道副作用的風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí),建議可于治療同時(shí),給予misoprostol一天2~3次每次200mcg作為預(yù)防.若患者已出現(xiàn)胃腸道副作用,但仍需持續(xù)NSAIDs治療時(shí),則可給予每天omeprazole20mg一次61謝謝觀賞2019-6-29AcetaminophenandNSAIDs建議口服,在鴉片類藥物在癌癥疼痛的控制上,鴉片類藥物為主要且最有效的藥物。對(duì)鴉片類藥物的誤解使得鴉片類藥物優(yōu)異的止痛效果無(wú)法發(fā)揮62謝謝觀賞2019-6-29鴉片類藥物在癌癥疼痛的控制上,鴉片類藥物為主要且最有效的藥物耐藥性(Tolerance)長(zhǎng)期鴉片類藥物治療下的生理變化

劑量的增加通常反映癌癥病況的惡化

因耐藥性而需要接受鴉片類藥物劑量增加的病例并不常見

長(zhǎng)期治療下，不少患者在不良反應(yīng)的表現(xiàn)上（如鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等），卻會(huì)因「副作用耐藥性」的出現(xiàn)而受益

63謝謝觀賞2019-6-29耐藥性(Tolerance)長(zhǎng)期鴉片類藥物治療下的生理變化生理依賴性

長(zhǎng)期鴉片類藥物治療下的生理變化，若治療突然中止／劑量驟降，患者會(huì)出現(xiàn)戒斷癥候群（withdrawalsyndrome）

鴉片類藥物的使用正確，生理依賴性并不會(huì)構(gòu)成鴉片類藥物治療的阻礙

戒斷癥候群可藉著以下措施加以預(yù)防：避免使用鴉片類藥物受體之partialagonists或mixedagonist-antagonists非必要時(shí)（例如顯著之呼吸抑制），避免使用鴉片類藥物

拮抗劑(antagonist)謹(jǐn)慎進(jìn)行鴉片類藥物劑量之減量過(guò)程。

64謝謝觀賞2019-6-29生理依賴性長(zhǎng)期鴉片類藥物治療下的生理變化，若治療突然中止／弱效鴉片藥物WeakOpioids弱效鴉片藥物包括codeine,tramadol,anddextropropoxyphene。通常用于輕度到中度的疼痛。沒有證據(jù)顯示一弱效鴉片藥物效果優(yōu)于另一者。和dextropropoxyphene比較,codeine在耐受性方面較好且較常被建議使用。Tramadol是一個(gè)對(duì)monoaminergicsystem會(huì)產(chǎn)生影響的類鴉片藥物,但在臨床劑量范圍內(nèi),其止痛效果和劑量調(diào)整空間有限。若任一弱效鴉片藥物,無(wú)論單獨(dú)治療或與非鴉片藥物合并投與,無(wú)法達(dá)到足夠的疼痛控制時(shí),應(yīng)直接進(jìn)行第三階段的疼痛治療65謝謝觀賞2019-6-29弱效鴉片藥物WeakOpioids弱效鴉片藥物包括cod鴉片類藥物給藥原則對(duì)大部分的癌癥疼痛患者而言,穩(wěn)定而有效的疼痛控制有賴于定時(shí)投與日夜連續(xù)型(around-the-clock)鴉片類藥物和需要時(shí)投與突發(fā)疼痛型鴉片類藥物。每次突發(fā)疼痛型鴉片類藥物的劑量為日夜連續(xù)型鴉片類藥物全日劑量的1/6(or5~15%),且使用次數(shù)以一天內(nèi)不超過(guò)3次為原則。雖然嗎啡可同時(shí)作為日夜連續(xù)型和突發(fā)疼痛型止痛用藥,但為了促進(jìn)患者對(duì)長(zhǎng)期疼痛治療的醫(yī)屬順從性,日夜連續(xù)型止痛用藥仍以長(zhǎng)效型嗎啡或是Durogesic為最適合。66謝謝觀賞2019-6-29鴉片類藥物給藥原則對(duì)大部分的癌癥疼痛患者而言,穩(wěn)定而有效的AHCPR癌癥疼痛共識(shí)癌癥疼痛處理應(yīng)以”最無(wú)侵入性”及”最簡(jiǎn)單給藥時(shí)間”的治療方式優(yōu)先使用?？诜蚴谴┢べN片劑型為優(yōu)先選擇方式。注射劑型只有在簡(jiǎn)單,無(wú)侵入性和最小傷害性的方法都無(wú)法投與時(shí),才可使用。針劑嗎啡的生體可用率約為口服劑型的2~3倍,因此在進(jìn)行口服劑和針劑轉(zhuǎn)換時(shí),需作出劑量上相對(duì)的調(diào)整。67謝謝觀賞2019-6-29AHCPR癌癥疼痛共識(shí)癌癥疼痛處理應(yīng)以”最無(wú)侵入性”及”最簡(jiǎn)鴉片藥物劑量短效鴉片藥物,如嗎啡和codeine的止痛效果開始于投與后30分鐘,持續(xù)大約四小時(shí),因此這些藥物每四小時(shí)投與一次。控釋型口服劑型,如MSContin的效果開始于投與后1小時(shí),高峰值發(fā)生在2~3小時(shí),且持續(xù)12小時(shí),因此通常每12小時(shí)投與一次。然而有少部分病患(10%~20%)需要每8小時(shí)投與。Durogesic的疼痛緩解效果開始于初次投藥后6~12小時(shí),高峰值在24~48小時(shí),持續(xù)作用72小時(shí)。所以,Durogesic貼片通常每72小時(shí)更換一次(有小部份病患需要48小時(shí)更換一次)。68謝謝觀賞2019-6-29鴉片藥物劑量短效鴉片藥物,如嗎啡和codeine的止痛效果開口服Morphine–劑量調(diào)整常用的起始劑量為短效型嗎啡5-10mg,q4h再加上24小時(shí)劑量的1/6作為急救劑量。在第一天完成治療之后,醫(yī)師可將患者使用的短效性嗎啡24小時(shí)總計(jì)量除以6,而算出調(diào)整后的新劑量。如果臨床上缺乏急救藥物劑量數(shù)據(jù),而臨床上患者仍有明顯疼痛時(shí),劑量增加的增幅亦可采用嗎啡每日總劑量的30~50%。69謝謝觀賞2019-6-29口服Morphine–劑量調(diào)整常用的起始劑量為短效型嗎長(zhǎng)效嗎啡的使用患者的疼痛在以短效嗎啡獲得足夠的控制兩天后,為提升患者的醫(yī)囑順服性,可將其轉(zhuǎn)換為長(zhǎng)效嗎啡。將病患過(guò)去24小時(shí)所投與的短效嗎啡劑量除以2,改為每12小時(shí)投與一次MSContin。當(dāng)實(shí)施轉(zhuǎn)換時(shí),患者只需以MSContin直接取代下一劑之日夜連續(xù)型短效性嗎啡,不必同時(shí)服用兩者。在轉(zhuǎn)換至口服長(zhǎng)效性嗎啡后,醫(yī)師仍應(yīng)繼續(xù)給予適當(dāng)劑量之突發(fā)疼痛型藥物。70謝謝觀賞2019-6-29長(zhǎng)效嗎啡的使用患者的疼痛在以短效嗎啡獲得足夠的控制兩天后