慢性咳嗽診治思路課件

慢性咳嗽診治思路慢性咳嗽診治思路1

病程>8周的咳嗽。

無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，體檢肺部無異常發(fā)現(xiàn)，胸片正常，常規(guī)治療無效。

慢性咳嗽定義：病程>8周的咳嗽。慢性咳嗽定義：2

國外占咳嗽的14-23%，呼吸科門診量的10-38%；

影響患者的日常工作和生活質(zhì)量；

治療上無針對性，藥物不良反應(yīng)；

增加身心負擔和醫(yī)療費用。慢性咳嗽：國外占咳嗽的14-23%，呼吸科門診量的10-38%；3國外現(xiàn)狀：

Irwin首先建立了咳嗽解剖學診斷方法。

常見病因為各家報導有差異，最常見為后鼻漏綜合征、咳嗽變異型哮喘和胃-食管反流性疾病。

大部分(86-98%)治療后咳嗽可緩解或消失。制定了慢性咳嗽的初步指南（2004）

咳嗽的發(fā)生機制。國外現(xiàn)狀：Irwin首先建立了咳嗽解剖學診斷方法。4國內(nèi)現(xiàn)狀：慢性咳嗽發(fā)生率？

慢性咳嗽常見病因？

如何診斷和治療？

認識不足，系統(tǒng)研究較少;

臨床診療不夠規(guī)范。國內(nèi)現(xiàn)狀：慢性咳嗽發(fā)生率？5咳嗽感受器傳入支的定位咳嗽感受器傳入支的定位6平滑肌上皮中樞腔RARsCfibersSARs機械或化學刺激神經(jīng)肽咳嗽感受器分布示意圖迷走神經(jīng)平滑肌上皮中樞腔RARsCfibersSARs機械或化學刺7后鼻漏綜合征

咳嗽變異型哮喘

胃-食管反流性疾病

嗜酸粒細胞性支氣管炎

病毒感染后咳嗽

ACEI相關(guān)咳嗽慢性咳嗽常見病因后鼻漏綜合征慢性咳嗽常見病因8

鼻腔或鼻竇疾患形成的分泌物漏進咽喉下部而刺激咽喉部而引起的各種臨床癥狀的總稱。是慢性咳嗽最常見的原因之一，在西方為慢性咳嗽病因的第一位，發(fā)病率8-87%。引起咳嗽的發(fā)病機制是由于咽喉部的咳嗽感受器受到機械性和化學性刺激所致，或因吸入而刺激氣管、支氣管咳嗽感受器。鼻腔或鼻竇的許多疾病能導致后鼻漏綜合征，如季節(jié)性過敏性鼻炎、常年性過敏性鼻炎、常年非過敏性鼻炎、血管運動性鼻炎、感染后鼻炎和慢性鼻竇炎。后鼻漏綜合征(PNDS)鼻腔或鼻竇疾患形成的分泌物漏進咽喉下部而刺9癥狀：除咳嗽外，最常見的是感覺到有東西滴入咽喉，咽喉清潔感，口咽黏液增多，有時聲嘶，說話能引起咳嗽。這些臨床表現(xiàn)較為常見但不特異。PNDS所致的咳嗽每天的痰量可超過30ml，尤其是慢性鼻竇炎引起時。體征：

鼻充血，鼻咽或咽有黏液或黏液膿性分泌物和/或黏膜呈鵝卵石外觀，聲帶水腫。肺功能：可表現(xiàn)為明顯可變的胸外的上氣道阻塞，如最大吸氣流速(PIF)降低，最大吸氣/呼氣流速(50%PIF/50%PEF)比值下降。

少數(shù)咳嗽患者并沒有后鼻漏綜合征的上呼吸道的癥狀和體征，但抗組胺藥治療有效，有人將其稱之為隱性后鼻漏綜合征(silentPNDS)。后鼻漏綜合征(PNDS)癥狀：后鼻漏綜合征(PNDS)10PNDS的診斷：

要綜合多項標準1.癥狀2.體征：部分為慢性咽喉炎3.X線檢查4.針對性治療證實后鼻漏綜合征(PNDS)PNDS的診斷：后鼻漏綜合征(PNDS)11治療：1.局部使用鼻黏膜血管收縮劑和抗組胺藥.2.口服抗組胺藥。3.對慢性鼻竇炎所致者，可用抗流感嗜血桿菌的抗生素以及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。4.對過敏性鼻炎，可用丙酸培氯米松滴鼻。5.同時應(yīng)避免刺激和過敏原接觸。用抗組胺藥治療咳嗽，療效緩慢，通常需要數(shù)天或數(shù)月。后鼻漏綜合征(PNDS)治療：后鼻漏綜合征(PNDS)12

CVA由Corrao等于1979年首先描述，是一種特殊類型的哮喘。其臨床特點為慢性咳嗽，尤其是慢性干咳，但不伴有典型哮喘的喘息癥狀，是慢性咳嗽的重要病因。

咳嗽變異型哮喘在臨床上很常見，在國外為慢性干咳病因的第二位，國內(nèi)為第一位。咳嗽的發(fā)生可能與氣道炎癥或支氣管收縮刺激咳嗽感受器有關(guān)?，F(xiàn)在認為咳嗽變異型哮喘是一種輕微的哮喘或是哮喘的前期階段，可能向典型哮喘轉(zhuǎn)變。咳嗽變異型哮喘（CVA）CVA由Corrao等于1979年首先描述，是一種13CVA的診斷：1．慢性持續(xù)咳嗽大于8周，不伴有喘息或呼吸困難，常在夜間或清晨發(fā)作，痰少，運動后可加重。2．體檢肺部無羅音，X胸片正常，抗生素治療無效。3．有氣道高反應(yīng)性。表現(xiàn)為支氣管激發(fā)試驗陽性或增大的蜂流速變異率。4．支氣管擴張劑或皮質(zhì)激素治療有效。5．除外其它致慢性咳嗽的原因。咳嗽變異型哮喘（CVA）CVA的診斷：咳嗽變異型哮喘（CVA）14CVA的治療：

和典型哮喘相似，需給予支氣管擴張劑和皮質(zhì)激素，以有效地緩解其咳嗽癥狀。可先口服b2受體激動劑或茶堿，隨之吸入或單用吸入糖皮質(zhì)激素。一般不吸入b2受體激動劑，因為吸入劑本身也可能造成部分病人咳嗽。少數(shù)情況下，咳嗽變異性哮喘僅對大劑量口服激素有效。一旦咳嗽緩解，可停用激素。但容易復發(fā)。咳嗽變異型哮喘（CVA）CVA的治療：咳嗽變異型哮喘（CVA）15

GERD是胃酸反流入食管所導致的臨床綜合征。遠端食管粘膜過度暴露于反流的胃內(nèi)容物常常引起燒心、食管或胸骨后不適以及胸痛。長期暴露引起食管炎，食管潰瘍，及其它并發(fā)癥，如出血、狹窄形成。慢性咳嗽也是常見癥狀，可發(fā)生在20-25%的患者。部分患者可無胃腸道癥狀或不典型，僅表現(xiàn)為慢性咳嗽。胃-食管反流性疾?。℅ERD）GERD是胃酸反流入食管所導致的臨床綜合征。遠端食16咳嗽特點：

1.多為干咳。2.咳嗽在白天出現(xiàn)，入睡后消失。3.進食時或餐后加重。4.平臥、彎腰、大笑或下蹲可誘發(fā)。5.除燒心、胸骨后不適以及胸痛外，可有聲音嘶啞。胃-食管反流性疾?。℅ERD）咳嗽特點：胃-食管反流性疾?。℅ERD）17發(fā)病機制：1.微量或大量胃內(nèi)容物反流被吸入肺，刺激迷走神經(jīng)引起下呼吸道黏液分泌增加，通過RARs介導而興奮咳嗽中樞引起咳嗽。2.胃內(nèi)容物反流至喉刺激咽喉部咳嗽感受器，通過迷走神經(jīng)反射引起下呼吸道黏液分泌增加，通過RARs介導而興奮咳嗽中樞引起咳嗽。3.胃內(nèi)容物反流刺激食管引起食管-氣管支氣管反射，使支氣管痙攣，進而刺激咳嗽中樞引起咳嗽。這種現(xiàn)象即使在無食管炎癥時也可誘發(fā)咳嗽，可能是最重要的作用機制。胃-食管反流性疾?。℅ERD）發(fā)病機制：胃-食管反流性疾?。℅ERD）18GERD的診斷：1.臨床癥狀除慢性咳嗽外，常有胸骨后燒灼感或口腔有酸味。部分表現(xiàn)為單純咽喉炎體征。2.上消化道鋇餐示鋇劑反流。3.食管鏡活檢示食管炎。4.24小時食道pH監(jiān)測示酸反流。診斷應(yīng)在綜合分析病史和實驗室檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上進行。胃-食管反流性疾?。℅ERD）GERD的診斷：胃-食管反流性疾?。℅ERD）19GERD的治療：目標

1.減少反流時間和頻率2.消除刺激胃酸分泌因素。3.改善癥狀胃-食管反流性疾?。℅ERD）GERD的治療：胃-食管反流性疾?。℅ERD）20GERD的治療措施：1.睡眠時抬高床頭。2.調(diào)整食譜，選擇高蛋白（45g/天）和低脂等抗反流食物，睡前2-3小時禁食、禁飲。除三餐外禁零食，不吃酸性飲料或食物。3.抗酸劑和胃腸道動力藥物，如組胺H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制包括洛賽克等。4.其它如減輕體重和戒煙、戒咖啡。5.對治療無效者，可考慮包括開腹或腹腔鏡的抗反流手術(shù)。胃-食管反流性疾?。℅ERD）GERD的治療措施：胃-食管反流性疾病（GERD）21嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)

由Gibson于1989年首先描述，最早稱為非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎(eosinophilicbronchitiswithoutasthma)。是隨著誘導痰細胞分析等無創(chuàng)性氣道炎癥檢查技術(shù)在臨床上的應(yīng)用而發(fā)現(xiàn)的新病種。日本學者提出的特應(yīng)性咳嗽(atopiccough)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查都和嗜酸細胞性支氣管炎非常相似，不同之處在于前者在誘導痰和支氣管肺泡灌洗液均能發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細胞，而后者僅在誘導痰中能找到嗜酸粒細胞，支氣管肺泡灌洗液中則缺如，而且抗組胺藥對部分特應(yīng)性咳嗽患者有效。嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)由Gibson于198922臨床特點

慢性咳嗽是唯一癥狀，病程從8周以上至10余年不等，大多為干咳，有時有少許白色黏液痰，但不伴有喘息，體檢兩肺無哮鳴音，肺功能、峰流速變異率和氣道反應(yīng)性都正常，但誘導痰中嗜酸粒細胞比例>3%，通常在10-15%之間，是慢性咳嗽的一個重要病因，大約占慢性咳嗽的10%。抗生素和支氣管擴張劑不能緩解咳嗽，僅對皮質(zhì)激素起反應(yīng)，在咳嗽癥狀得到控制的同時，誘導痰中嗜酸粒細胞也減少。嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)臨床特點嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)23

嗜酸細胞性支氣管炎病因、發(fā)病機制和哮喘相似，可能與過敏或吸煙等因素有關(guān)，和咳嗽變異型哮喘的差別在于無氣道高反應(yīng)性及支氣管擴張劑治療無效，病程較長者和單純慢支的區(qū)別在于氣道內(nèi)嗜酸粒細胞增多。如未行誘導痰細胞分析檢查，臨床上難于和單純慢支相鑒別，極易誤診。因此，傳統(tǒng)上診斷為單純慢支的部分患者有可能屬于嗜酸粒細胞性支氣管炎。嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)嗜酸細胞性支氣管炎病因、發(fā)病機制和哮喘相似，可能與24

廣義嗜酸粒細胞性支氣管炎表現(xiàn)形式1.典型哮喘2.咳嗽變異型哮喘3.非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎4.合并COPD

嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)廣義嗜酸粒細胞性支氣管炎表現(xiàn)形式嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB25嗜酸粒細胞性支氣管炎的地位1.特殊的哮喘2.哮喘的前期表現(xiàn)3.一種獨立疾病嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)嗜酸粒細胞性支氣管炎的地位嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)26與哮喘的關(guān)系嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)嗜酸粒細胞性支氣管炎咳嗽變異型哮喘典型哮喘？？與哮喘的關(guān)系嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)嗜酸粒細胞性支氣管炎27

嗜酸粒細胞性支氣管炎不出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性或咳嗽變異型哮喘不出現(xiàn)典型哮喘的喘息癥狀的可能原因：1.炎癥的強度不同。2.炎癥累及支氣管樹的不同部位。3.嗜酸細胞性支氣管炎的基礎(chǔ)氣道反應(yīng)性水平較低，炎癥雖然使氣道反應(yīng)性增加，但未超過正常的高限。4.咳嗽變異型哮喘患者有較高的喘息閾值或咳嗽敏感性。5.肥大細胞的浸潤部位：支氣管平滑肌。6.微血管滲漏程度小。

嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)嗜酸粒細胞性支氣管炎不出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性或咳嗽變異型哮28

嗜酸細胞性支氣管炎的診斷標準和咳嗽變異型哮喘相似，不同之處在于支氣管激發(fā)試驗正常，痰或誘導痰中要有嗜酸細胞增多的證據(jù)。治療上只對口服或吸入糖皮質(zhì)激素起反應(yīng)。一般可先口服強的松7-10天，待咳嗽癥狀減輕或緩解后再改成口服。部分嗜酸細胞性支氣管炎和咳嗽變異型哮喘可向向典型哮喘發(fā)展或出現(xiàn)不可逆的氣流阻塞。這種轉(zhuǎn)變可能由喘息閾值降低和氣流阻塞程度增大超過喘息閾值所致。

嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)嗜酸細胞性支氣管炎的診斷標準和咳嗽變異型哮喘相似，不29

病毒感染后咳嗽是指呼吸道病毒感染所致的慢性咳嗽，包括病毒性支氣管炎。但病毒性肺炎不在內(nèi)。約為慢性咳嗽病因的10-15%，在我國也非常常見。特點為在出現(xiàn)咳嗽之前或同時有明確的上呼吸道感染病史，如發(fā)熱，流涕或頭痛等癥狀，大多數(shù)患者支氣管激發(fā)試驗陰性，痰中嗜酸細胞不增高。一般認為兩月之內(nèi)有上呼吸道病毒感染史的慢性咳嗽應(yīng)該首先考慮為病毒感染后咳嗽。病毒感染后咳嗽的病程自限，一般不需要治療或僅需對癥處理。

病毒感染后咳嗽(PVC)病毒感染后咳嗽是指呼吸道病毒感染所致的慢性咳嗽，包括30

約10-15%的患者在服用ACEI后出現(xiàn)咳嗽的副作用。出現(xiàn)在用藥后的數(shù)天或數(shù)月，多為干咳。女性常見，可能與其咳嗽敏感性較高有關(guān)原因可能與ACEI抑制緩激肽或速激肽的降解有關(guān)

ACE及緩激肽B2受體基因變異。停藥后數(shù)天即消失，部分患者可持續(xù)數(shù)月。

ACEI相關(guān)咳嗽約10-15%的患者在服用ACEI后出現(xiàn)咳嗽的副作用31慢性咳嗽診治思路課件32

咳嗽診斷的解剖學程序由Irwin于1981年首先報道，并在1990年做了改進。其核心是是通過病史、體格檢查和咳嗽感受器的傳入支的解剖部位的實驗室檢查來初步明確咳嗽的病因，再通過針對性治療來確認。使用該診斷程序，能查明80-100%的慢性咳嗽病因，針對性治療成功率為84-98%。發(fā)現(xiàn)PNDS、CVA和GERD是所有年齡組病人中最常見的病因。以后報道的慢性咳嗽方法均在該程序基礎(chǔ)上改進而來。最重要者為，1999年Brightling引入的誘導痰細胞分析技術(shù)?？人栽\斷的解剖學程序咳嗽診斷的解剖學程序由Irwin于1981年首先報道33

病史詢問：慢性鼻炎，鼻竇炎，上呼吸道感染，職業(yè)接觸史，反酸和胸骨后燒灼感等以及使用藥物。輔助檢查：肺功能和支氣管激發(fā)試驗，鼻竇和胸部X線或CT，誘導痰細胞分析，上消化道鋇餐或胃鏡。有條件視情行食道24小時pH監(jiān)測。必要時行心臟超聲或心功能檢查。診斷性治療；

咳嗽診斷的解剖學程序病史詢問：慢性鼻炎，鼻竇炎，上呼吸道感染，職業(yè)接觸史34慢性咳嗽的診治程序：原因不明（特發(fā)性咳嗽）

慢性咳嗽支氣管激發(fā)實驗+咳嗽變異型哮喘-支氣管擴張劑或激素誘導痰Eos停服ACEI有效無效無效有效ACEI所致咳嗽無有纖維胃鏡食管pH監(jiān)測近期上呼吸道感染有

病毒感染后咳嗽鼻炎鼻竇炎H1拮抗劑、大環(huán)內(nèi)酯抗生素嗜酸粒細胞性支氣管炎激素有效無效無效有效后鼻漏綜合征

+胃食管返流病抗返流治療有效-無效其它原因所致咳嗽病因無法確立有有慢性咳嗽的診治程序：原因不明（特發(fā)性咳嗽）慢性咳嗽35

咳嗽病因構(gòu)成比PNDS41%CVA24%GERD21%

慢支5%支擴4%

其它5%

慢性咳嗽的病因(IrwinRS,1990)咳嗽病因36

病因頻率

一個病因73%

二個病因23%

三個病因21%

病因不明5%

慢性咳嗽的病因分布(IrwinRS,1990)病因37咳嗽病因構(gòu)成比PNDS20（24%）CVA16（17.6%）病毒感染后咳嗽12(13.2%)嗜酸細胞性支氣管炎12(13.2%)GERD7(7.7%）原因不明6(6.6%)COPD6(6.6%)支擴5(5.5%)ACEI相關(guān)咳嗽4(4.4%)肺癌2(2.2%)肺間質(zhì)纖維化1(1.1%)慢性咳嗽的病因(BrightlingCE,1999)

咳嗽病因38馬洪明，等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26：675馬洪明，等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26：67539慢性咳嗽診治思路課件40

單病因慢性咳嗽癥狀控制時間咳嗽病因咳嗽變異型哮喘病毒感染后咳嗽后鼻漏綜合征嗜酸細胞性支氣管炎胃-食管反流性疾病

癥狀控制時間(周）

2.60.92.40.72.21.13.30.57.01.4單病因慢性咳嗽癥狀控制時間咳嗽病因癥狀41慢性咳嗽診治思路課件42項目敏感性

（%）特異性（%）陽性預計值（%）陰性預計值（%）胸片鼻竇片激發(fā)實驗食道吞鋇食道PH纖支鏡10097-10010048-92<10010054-7875-7967-7142-7666-10050-9236-3857-8160-8230-6389-10050-8910095-10010063-93<100100各種檢查手段的價值評價項目敏感性特異性陽性預計值（%）陰性預計值（%）胸片100543患者湯XX，女，50歲，門診號3157004，因陣發(fā)性咳嗽6月余就診。伴咽喉不適及咽喉清潔感，少量白粘痰。無流涕、鼻塞、喘息及胸悶，多次到醫(yī)院求治無效。起病前無受涼史。有“過敏性鼻炎”病史10余年。體檢：咽喉充血水腫成卵石外觀，可見淋巴濾泡增生，上附少量白色粘液分泌物，余未見明顯異常。胸片正常。診斷為PNDS，給予鹽酸西替利嗪10mg/日口服，2周后咳嗽消失。停藥2周后復發(fā)，再服鹽酸西替利嗪1周后咳嗽消失。

典型病例1患者湯XX，女，50歲，門診號3157004，因陣發(fā)性44患者袁XX，男性，49歲，門診號4139989，因干咳4月就診?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，日輕夜重，無發(fā)熱，流涕及喘息，伴胸悶，曾多次到醫(yī)院求治，診斷為“支氣管炎”，使用抗生素以及鎮(zhèn)咳藥物治療無效。有“高血壓”病史3年，一直服用硝苯吡啶。無“鼻炎”及“胃病”史。不吸煙。體檢：未見明顯異常。血常規(guī)正常，胸片示肺紋理增多，組胺支氣管激發(fā)試驗PD20FEV1為3.5mmmol，診斷為CVA，給予氨茶堿0.2，3次/日，1周后咳嗽明顯減輕，續(xù)服1周咳嗽消失。停藥2周癥狀復發(fā)，再服氨茶堿控制咳嗽后吸入普米克都保維持。

典型病例2患者袁XX，男性，49歲，門診號4139989，因干咳45患者程XX，男，70歲，門診號G01388082，因干咳1年2月就診?；颊叱跗谝蚋邿岢霈F(xiàn)咳嗽，經(jīng)治療發(fā)熱消退，但陣發(fā)性干咳持續(xù)，伴反酸、燒心?？人杂谇宄科鸫埠蟪霈F(xiàn)，夜間入睡后無咳嗽。外院胸片及胸部CT正常，經(jīng)反復治療無效。無“高血壓”及“鼻炎”病史。不吸煙。體檢：咽喉充血，少許淋巴濾泡增生，余未見明顯異常。組胺支氣管激發(fā)試驗PD20FEV1為>7.8mmmol，胃鏡示食管炎。診斷為GERD。給予口服奧美拉唑40mg，2次/日，2周后咳嗽明顯減輕，續(xù)服5周咳嗽消失。復查胃鏡示食管炎消退。

典型病例3患者程XX，男，70歲，門診號G01388082，因干46患者程XX治療前治療后患者程XX治療前治療后47患者王XX，男，35歲，門診號3802820，因干咳3月就診。患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，清晨起床以及進食后較重，夜間入睡后咳嗽消失，無發(fā)熱、流涕、喘息、胸骨后疼痛及燒心感，在我院門診胸片及胸部CT正常，經(jīng)反復抗感染治療無效?；颊邽楣善辈俦P員，飲食生活無規(guī)律，曾有“胃病”史。不吸煙。體檢：精神緊張，焦慮，咽喉充血明顯，余未見明顯異常。組胺支氣管激發(fā)試驗PD20FEV1為>7.8mmmol，誘導痰細胞分析N23%、M68%、L7%、E2%。初診為PNDS，給予鹽酸西替利嗪10mg/日口服2周無效，在拒絕行胃鏡檢查后診斷性口服奧美拉唑40mg，2次/日，2周后咳嗽明顯減輕，續(xù)服4周咳嗽消失。最后診斷為GERD。

典型病例4患者王XX，男，35歲，門診號3802820，因干咳348患者曲XX，女，35歲，門診號M03852962，因干咳10月就診?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，無日輕夜重，無發(fā)熱、流涕、喘息、胸骨后疼痛及燒心感，門診胸片正常，經(jīng)反復治療無效。曾有“過敏性鼻炎”史，無“胃病”史。體檢：咽喉充血，余未見明顯異常。組胺支氣管激發(fā)試驗PD20FEV1為>7.8mmmol。初診為PNDS，給予鹽酸西替利嗪10mg/日口服1周無效，誘導痰細胞分析N10%、M68%、L7%、E15%。最后診斷為EB。口服強的松25mg/日，1周后咳嗽消失，改為普米克都保400mg/日吸入，2月后咳嗽未復發(fā)，復查誘導痰細胞分析N8%、M80%、L10%、E2%。降為200mg/日維持。

典型病例5患者曲XX，女，35歲，門診號M03852962，因干49患者曲XX患者曲XX50患者李XX，女，44歲，門診號F0007255，因陣發(fā)性咳嗽3月就診?；颊?月前因受涼出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、流涕和咳嗽，在我院內(nèi)科門診診斷診斷為“急性上呼吸道感染”，治療后發(fā)熱、頭痛、流涕癥狀消失，但咳嗽無緩解。并口服利君沙和依諾沙星無效。門診胸片正常。無“過敏性鼻炎”和“胃病”史。體檢：余未見明顯異常。誘導痰細胞分析N15%、M74%、L10%、E1%。診斷為病毒感染后咳嗽。對癥治療3周后咳嗽消失。

典型病例6患者李XX，女，44歲，門診號F0007255，因陣發(fā)51患者尚XX，女，74歲，門診號3575029，因干咳4月就診。患者4月前出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，無日輕夜重，無流涕、喘息、胸骨后疼痛及燒心感，門診胸片正常，反復以“支氣管炎”治療無效。有“高血壓”史5年，一直服用珍菊降壓片，近5月因血壓不穩(wěn)定加用“依蘇”，無“過敏性鼻炎、胃病”史。體檢：Bp135/90mmHg，咽喉稍充血，余未見明顯異常。診斷為ACEI相關(guān)咳嗽。停用依蘇1周后咳嗽消失。

典型病例7患者尚XX，女，74歲，門診號3575029，因干咳4521.仔細詢問病史最重要，可為80%的慢性咳嗽病因診斷提供線索。2.除胸片外，支氣管激發(fā)試驗是慢性咳嗽病因診斷中最常用的輔助檢查。3.有條件時，詳細進行慢性咳嗽常見病因的輔助檢查，然后診斷性治療(testall,thentreat),療程最短，但花費最大。4.當條件有限時，根據(jù)慢性咳嗽常見病因進行經(jīng)驗性治療花費較少，但需要較長時間才能控制咳嗽。

慢性咳嗽的診治策略1.仔細詢問病史最重要，可為80%的慢性咳嗽病因診斷535.對多數(shù)慢性咳嗽患者，由于咳嗽變異性哮喘和后鼻漏綜合征為最常見病因，視情同時使用支氣管擴張劑和組胺H1受體拮抗劑進行經(jīng)驗性治療，首次成功率高。6.無效時，可診斷性口服激素1周或大劑量質(zhì)子泵抑制劑2周，排除嗜酸粒細胞性支氣管炎或胃-食管反流性疾病。7.當根據(jù)初始病因診斷進行治療有效，但不能完全消除咳嗽時，要考慮第二或第三病因的可能。8.特發(fā)性咳嗽（病因不明）的診斷要慎重。

慢性咳嗽的診治策略5.對多數(shù)慢性咳嗽患者，由于咳嗽變異性哮喘54謝謝！謝謝！55慢性咳嗽診治思路慢性咳嗽診治思路56

病程>8周的咳嗽。

無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，體檢肺部無異常發(fā)現(xiàn)，胸片正常，常規(guī)治療無效。

慢性咳嗽定義：病程>8周的咳嗽。慢性咳嗽定義：57

國外占咳嗽的14-23%，呼吸科門診量的10-38%；

影響患者的日常工作和生活質(zhì)量；

治療上無針對性，藥物不良反應(yīng)；

增加身心負擔和醫(yī)療費用。慢性咳嗽：國外占咳嗽的14-23%，呼吸科門診量的10-38%；58國外現(xiàn)狀：

Irwin首先建立了咳嗽解剖學診斷方法。

常見病因為各家報導有差異，最常見為后鼻漏綜合征、咳嗽變異型哮喘和胃-食管反流性疾病。

大部分(86-98%)治療后咳嗽可緩解或消失。制定了慢性咳嗽的初步指南（2004）

咳嗽的發(fā)生機制。國外現(xiàn)狀：Irwin首先建立了咳嗽解剖學診斷方法。59國內(nèi)現(xiàn)狀：慢性咳嗽發(fā)生率？

慢性咳嗽常見病因？

如何診斷和治療？

認識不足，系統(tǒng)研究較少;

臨床診療不夠規(guī)范。國內(nèi)現(xiàn)狀：慢性咳嗽發(fā)生率？60咳嗽感受器傳入支的定位咳嗽感受器傳入支的定位61平滑肌上皮中樞腔RARsCfibersSARs機械或化學刺激神經(jīng)肽咳嗽感受器分布示意圖迷走神經(jīng)平滑肌上皮中樞腔RARsCfibersSARs機械或化學刺62后鼻漏綜合征

咳嗽變異型哮喘

胃-食管反流性疾病

嗜酸粒細胞性支氣管炎

病毒感染后咳嗽

ACEI相關(guān)咳嗽慢性咳嗽常見病因后鼻漏綜合征慢性咳嗽常見病因63

鼻腔或鼻竇疾患形成的分泌物漏進咽喉下部而刺激咽喉部而引起的各種臨床癥狀的總稱。是慢性咳嗽最常見的原因之一，在西方為慢性咳嗽病因的第一位，發(fā)病率8-87%。引起咳嗽的發(fā)病機制是由于咽喉部的咳嗽感受器受到機械性和化學性刺激所致，或因吸入而刺激氣管、支氣管咳嗽感受器。鼻腔或鼻竇的許多疾病能導致后鼻漏綜合征，如季節(jié)性過敏性鼻炎、常年性過敏性鼻炎、常年非過敏性鼻炎、血管運動性鼻炎、感染后鼻炎和慢性鼻竇炎。后鼻漏綜合征(PNDS)鼻腔或鼻竇疾患形成的分泌物漏進咽喉下部而刺64癥狀：除咳嗽外，最常見的是感覺到有東西滴入咽喉，咽喉清潔感，口咽黏液增多，有時聲嘶，說話能引起咳嗽。這些臨床表現(xiàn)較為常見但不特異。PNDS所致的咳嗽每天的痰量可超過30ml，尤其是慢性鼻竇炎引起時。體征：

鼻充血，鼻咽或咽有黏液或黏液膿性分泌物和/或黏膜呈鵝卵石外觀，聲帶水腫。肺功能：可表現(xiàn)為明顯可變的胸外的上氣道阻塞，如最大吸氣流速(PIF)降低，最大吸氣/呼氣流速(50%PIF/50%PEF)比值下降。

少數(shù)咳嗽患者并沒有后鼻漏綜合征的上呼吸道的癥狀和體征，但抗組胺藥治療有效，有人將其稱之為隱性后鼻漏綜合征(silentPNDS)。后鼻漏綜合征(PNDS)癥狀：后鼻漏綜合征(PNDS)65PNDS的診斷：

要綜合多項標準1.癥狀2.體征：部分為慢性咽喉炎3.X線檢查4.針對性治療證實后鼻漏綜合征(PNDS)PNDS的診斷：后鼻漏綜合征(PNDS)66治療：1.局部使用鼻黏膜血管收縮劑和抗組胺藥.2.口服抗組胺藥。3.對慢性鼻竇炎所致者，可用抗流感嗜血桿菌的抗生素以及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。4.對過敏性鼻炎，可用丙酸培氯米松滴鼻。5.同時應(yīng)避免刺激和過敏原接觸。用抗組胺藥治療咳嗽，療效緩慢，通常需要數(shù)天或數(shù)月。后鼻漏綜合征(PNDS)治療：后鼻漏綜合征(PNDS)67

CVA由Corrao等于1979年首先描述，是一種特殊類型的哮喘。其臨床特點為慢性咳嗽，尤其是慢性干咳，但不伴有典型哮喘的喘息癥狀，是慢性咳嗽的重要病因。

咳嗽變異型哮喘在臨床上很常見，在國外為慢性干咳病因的第二位，國內(nèi)為第一位?？人缘陌l(fā)生可能與氣道炎癥或支氣管收縮刺激咳嗽感受器有關(guān)?，F(xiàn)在認為咳嗽變異型哮喘是一種輕微的哮喘或是哮喘的前期階段，可能向典型哮喘轉(zhuǎn)變?？人宰儺愋拖–VA）CVA由Corrao等于1979年首先描述，是一種68CVA的診斷：1．慢性持續(xù)咳嗽大于8周，不伴有喘息或呼吸困難，常在夜間或清晨發(fā)作，痰少，運動后可加重。2．體檢肺部無羅音，X胸片正常，抗生素治療無效。3．有氣道高反應(yīng)性。表現(xiàn)為支氣管激發(fā)試驗陽性或增大的蜂流速變異率。4．支氣管擴張劑或皮質(zhì)激素治療有效。5．除外其它致慢性咳嗽的原因。咳嗽變異型哮喘（CVA）CVA的診斷：咳嗽變異型哮喘（CVA）69CVA的治療：

和典型哮喘相似，需給予支氣管擴張劑和皮質(zhì)激素，以有效地緩解其咳嗽癥狀?？上瓤诜2受體激動劑或茶堿，隨之吸入或單用吸入糖皮質(zhì)激素。一般不吸入b2受體激動劑，因為吸入劑本身也可能造成部分病人咳嗽。少數(shù)情況下，咳嗽變異性哮喘僅對大劑量口服激素有效。一旦咳嗽緩解，可停用激素。但容易復發(fā)?？人宰儺愋拖–VA）CVA的治療：咳嗽變異型哮喘（CVA）70

GERD是胃酸反流入食管所導致的臨床綜合征。遠端食管粘膜過度暴露于反流的胃內(nèi)容物常常引起燒心、食管或胸骨后不適以及胸痛。長期暴露引起食管炎，食管潰瘍，及其它并發(fā)癥，如出血、狹窄形成。慢性咳嗽也是常見癥狀，可發(fā)生在20-25%的患者。部分患者可無胃腸道癥狀或不典型，僅表現(xiàn)為慢性咳嗽。胃-食管反流性疾病（GERD）GERD是胃酸反流入食管所導致的臨床綜合征。遠端食71咳嗽特點：

1.多為干咳。2.咳嗽在白天出現(xiàn)，入睡后消失。3.進食時或餐后加重。4.平臥、彎腰、大笑或下蹲可誘發(fā)。5.除燒心、胸骨后不適以及胸痛外，可有聲音嘶啞。胃-食管反流性疾病（GERD）咳嗽特點：胃-食管反流性疾?。℅ERD）72發(fā)病機制：1.微量或大量胃內(nèi)容物反流被吸入肺，刺激迷走神經(jīng)引起下呼吸道黏液分泌增加，通過RARs介導而興奮咳嗽中樞引起咳嗽。2.胃內(nèi)容物反流至喉刺激咽喉部咳嗽感受器，通過迷走神經(jīng)反射引起下呼吸道黏液分泌增加，通過RARs介導而興奮咳嗽中樞引起咳嗽。3.胃內(nèi)容物反流刺激食管引起食管-氣管支氣管反射，使支氣管痙攣，進而刺激咳嗽中樞引起咳嗽。這種現(xiàn)象即使在無食管炎癥時也可誘發(fā)咳嗽，可能是最重要的作用機制。胃-食管反流性疾?。℅ERD）發(fā)病機制：胃-食管反流性疾病（GERD）73GERD的診斷：1.臨床癥狀除慢性咳嗽外，常有胸骨后燒灼感或口腔有酸味。部分表現(xiàn)為單純咽喉炎體征。2.上消化道鋇餐示鋇劑反流。3.食管鏡活檢示食管炎。4.24小時食道pH監(jiān)測示酸反流。診斷應(yīng)在綜合分析病史和實驗室檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上進行。胃-食管反流性疾?。℅ERD）GERD的診斷：胃-食管反流性疾?。℅ERD）74GERD的治療：目標

1.減少反流時間和頻率2.消除刺激胃酸分泌因素。3.改善癥狀胃-食管反流性疾?。℅ERD）GERD的治療：胃-食管反流性疾?。℅ERD）75GERD的治療措施：1.睡眠時抬高床頭。2.調(diào)整食譜，選擇高蛋白（45g/天）和低脂等抗反流食物，睡前2-3小時禁食、禁飲。除三餐外禁零食，不吃酸性飲料或食物。3.抗酸劑和胃腸道動力藥物，如組胺H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制包括洛賽克等。4.其它如減輕體重和戒煙、戒咖啡。5.對治療無效者，可考慮包括開腹或腹腔鏡的抗反流手術(shù)。胃-食管反流性疾?。℅ERD）GERD的治療措施：胃-食管反流性疾?。℅ERD）76嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)

由Gibson于1989年首先描述，最早稱為非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎(eosinophilicbronchitiswithoutasthma)。是隨著誘導痰細胞分析等無創(chuàng)性氣道炎癥檢查技術(shù)在臨床上的應(yīng)用而發(fā)現(xiàn)的新病種。日本學者提出的特應(yīng)性咳嗽(atopiccough)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查都和嗜酸細胞性支氣管炎非常相似，不同之處在于前者在誘導痰和支氣管肺泡灌洗液均能發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細胞，而后者僅在誘導痰中能找到嗜酸粒細胞，支氣管肺泡灌洗液中則缺如，而且抗組胺藥對部分特應(yīng)性咳嗽患者有效。嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)由Gibson于198977臨床特點

慢性咳嗽是唯一癥狀，病程從8周以上至10余年不等，大多為干咳，有時有少許白色黏液痰，但不伴有喘息，體檢兩肺無哮鳴音，肺功能、峰流速變異率和氣道反應(yīng)性都正常，但誘導痰中嗜酸粒細胞比例>3%，通常在10-15%之間，是慢性咳嗽的一個重要病因，大約占慢性咳嗽的10%?？股睾椭夤軘U張劑不能緩解咳嗽，僅對皮質(zhì)激素起反應(yīng)，在咳嗽癥狀得到控制的同時，誘導痰中嗜酸粒細胞也減少。嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)臨床特點嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)78

嗜酸細胞性支氣管炎病因、發(fā)病機制和哮喘相似，可能與過敏或吸煙等因素有關(guān)，和咳嗽變異型哮喘的差別在于無氣道高反應(yīng)性及支氣管擴張劑治療無效，病程較長者和單純慢支的區(qū)別在于氣道內(nèi)嗜酸粒細胞增多。如未行誘導痰細胞分析檢查，臨床上難于和單純慢支相鑒別，極易誤診。因此，傳統(tǒng)上診斷為單純慢支的部分患者有可能屬于嗜酸粒細胞性支氣管炎。嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)嗜酸細胞性支氣管炎病因、發(fā)病機制和哮喘相似，可能與79

廣義嗜酸粒細胞性支氣管炎表現(xiàn)形式1.典型哮喘2.咳嗽變異型哮喘3.非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎4.合并COPD

嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)廣義嗜酸粒細胞性支氣管炎表現(xiàn)形式嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB80嗜酸粒細胞性支氣管炎的地位1.特殊的哮喘2.哮喘的前期表現(xiàn)3.一種獨立疾病嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)嗜酸粒細胞性支氣管炎的地位嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)81與哮喘的關(guān)系嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)嗜酸粒細胞性支氣管炎咳嗽變異型哮喘典型哮喘？？與哮喘的關(guān)系嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)嗜酸粒細胞性支氣管炎82

嗜酸粒細胞性支氣管炎不出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性或咳嗽變異型哮喘不出現(xiàn)典型哮喘的喘息癥狀的可能原因：1.炎癥的強度不同。2.炎癥累及支氣管樹的不同部位。3.嗜酸細胞性支氣管炎的基礎(chǔ)氣道反應(yīng)性水平較低，炎癥雖然使氣道反應(yīng)性增加，但未超過正常的高限。4.咳嗽變異型哮喘患者有較高的喘息閾值或咳嗽敏感性。5.肥大細胞的浸潤部位：支氣管平滑肌。6.微血管滲漏程度小。

嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)嗜酸粒細胞性支氣管炎不出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性或咳嗽變異型哮83

嗜酸細胞性支氣管炎的診斷標準和咳嗽變異型哮喘相似，不同之處在于支氣管激發(fā)試驗正常，痰或誘導痰中要有嗜酸細胞增多的證據(jù)。治療上只對口服或吸入糖皮質(zhì)激素起反應(yīng)。一般可先口服強的松7-10天，待咳嗽癥狀減輕或緩解后再改成口服。部分嗜酸細胞性支氣管炎和咳嗽變異型哮喘可向向典型哮喘發(fā)展或出現(xiàn)不可逆的氣流阻塞。這種轉(zhuǎn)變可能由喘息閾值降低和氣流阻塞程度增大超過喘息閾值所致。

嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)嗜酸細胞性支氣管炎的診斷標準和咳嗽變異型哮喘相似，不84

病毒感染后咳嗽是指呼吸道病毒感染所致的慢性咳嗽，包括病毒性支氣管炎。但病毒性肺炎不在內(nèi)。約為慢性咳嗽病因的10-15%，在我國也非常常見。特點為在出現(xiàn)咳嗽之前或同時有明確的上呼吸道感染病史，如發(fā)熱，流涕或頭痛等癥狀，大多數(shù)患者支氣管激發(fā)試驗陰性，痰中嗜酸細胞不增高。一般認為兩月之內(nèi)有上呼吸道病毒感染史的慢性咳嗽應(yīng)該首先考慮為病毒感染后咳嗽。病毒感染后咳嗽的病程自限，一般不需要治療或僅需對癥處理。

病毒感染后咳嗽(PVC)病毒感染后咳嗽是指呼吸道病毒感染所致的慢性咳嗽，包括85

約10-15%的患者在服用ACEI后出現(xiàn)咳嗽的副作用。出現(xiàn)在用藥后的數(shù)天或數(shù)月，多為干咳。女性常見，可能與其咳嗽敏感性較高有關(guān)原因可能與ACEI抑制緩激肽或速激肽的降解有關(guān)

ACE及緩激肽B2受體基因變異。停藥后數(shù)天即消失，部分患者可持續(xù)數(shù)月。

ACEI相關(guān)咳嗽約10-15%的患者在服用ACEI后出現(xiàn)咳嗽的副作用86慢性咳嗽診治思路課件87

咳嗽診斷的解剖學程序由Irwin于1981年首先報道，并在1990年做了改進。其核心是是通過病史、體格檢查和咳嗽感受器的傳入支的解剖部位的實驗室檢查來初步明確咳嗽的病因，再通過針對性治療來確認。使用該診斷程序，能查明80-100%的慢性咳嗽病因，針對性治療成功率為84-98%。發(fā)現(xiàn)PNDS、CVA和GERD是所有年齡組病人中最常見的病因。以后報道的慢性咳嗽方法均在該程序基礎(chǔ)上改進而來。最重要者為，1999年Brightling引入的誘導痰細胞分析技術(shù)?？人栽\斷的解剖學程序咳嗽診斷的解剖學程序由Irwin于1981年首先報道88

病史詢問：慢性鼻炎，鼻竇炎，上呼吸道感染，職業(yè)接觸史，反酸和胸骨后燒灼感等以及使用藥物。輔助檢查：肺功能和支氣管激發(fā)試驗，鼻竇和胸部X線或CT，誘導痰細胞分析，上消化道鋇餐或胃鏡。有條件視情行食道24小時pH監(jiān)測。必要時行心臟超聲或心功能檢查。診斷性治療；

咳嗽診斷的解剖學程序病史詢問：慢性鼻炎，鼻竇炎，上呼吸道感染，職業(yè)接觸史89慢性咳嗽的診治程序：原因不明（特發(fā)性咳嗽）

慢性咳嗽支氣管激發(fā)實驗+咳嗽變異型哮喘-支氣管擴張劑或激素誘導痰Eos停服ACEI有效無效無效有效ACEI所致咳嗽無有纖維胃鏡食管pH監(jiān)測近期上呼吸道感染有

病毒感染后咳嗽鼻炎鼻竇炎H1拮抗劑、大環(huán)內(nèi)酯抗生素嗜酸粒細胞性支氣管炎激素有效無效無效有效后鼻漏綜合征

+胃食管返流病抗返流治療有效-無效其它原因所致咳嗽病因無法確立有有慢性咳嗽的診治程序：原因不明（特發(fā)性咳嗽）慢性咳嗽90

咳嗽病因構(gòu)成比PNDS41%CVA24%GERD21%

慢支5%支擴4%

其它5%

慢性咳嗽的病因(IrwinRS,1990)咳嗽病因91

病因頻率

一個病因73%

二個病因23%

三個病因21%

病因不明5%

慢性咳嗽的病因分布(IrwinRS,1990)病因92咳嗽病因構(gòu)成比PNDS20（24%）CVA16（17.6%）病毒感染后咳嗽12(13.2%)嗜酸細胞性支氣管炎12(13.2%)GERD7(7.7%）原因不明6(6.6%)COPD6(6.6%)支擴5(5.5%)ACEI相關(guān)咳嗽4(4.4%)肺癌2(2.2%)肺間質(zhì)纖維化1(1.1%)慢性咳嗽的病因(BrightlingCE,1999)

咳嗽病因93馬洪明，等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26：675馬洪明，等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26：67594慢性咳嗽診治思路課件95

單病因慢性咳嗽癥狀控制時間咳嗽病因咳嗽變異型哮喘病毒感染后咳嗽后鼻漏綜合征嗜酸細胞性支氣管炎胃-食管反流性疾病

癥狀控制時間(周）

2.60.92.40.72.21.13.30.57.01.4單病因慢性咳嗽癥狀控制時間咳嗽病因癥狀96慢性咳嗽診治思路課件97項目敏感性

（%）特異性（%）陽性預計值（%）陰性預計值（%）胸片鼻竇片激發(fā)實驗食道吞鋇食道PH纖支鏡10097-10010048-92<10010054-7875-7967-7142-7666-10050-9236-3857-8160-8230-6389-10050-8910095-10010063-93<100100各種檢查手段的價值評價項目敏感性特異性陽性預計值（%）陰性預計值（%）胸片100598患者湯XX，女，50歲，門診號3157004，因陣發(fā)性咳嗽6月余就診。伴咽喉不適及咽喉清潔感，少量白粘痰。無流涕、鼻塞、喘息及胸悶，多次到醫(yī)院求治無效。起病前無受涼史。有“過敏性鼻炎”病史10余年。體檢：咽喉充血水腫成卵石外觀，可見淋巴濾泡增生，上附少量白色粘液分泌物，余未見明顯異常。胸片正常。診斷為PNDS，給予鹽酸西替利嗪10mg/日口服，2周后咳嗽消失。停藥2周后復發(fā)，再服鹽酸西替利嗪1周后咳嗽消失。

典型病例1患者湯XX，女，50歲，門診號3157004，因陣發(fā)性99患者袁XX，男性，49歲，門診號4139989，因干咳4月就診。患者4月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，日輕夜重，無發(fā)熱，流涕及喘息，伴胸悶，曾多次到醫(yī)院求治，診斷為“支氣管炎”，使用抗生素以及鎮(zhèn)咳藥物治療無效。有“高血壓”病史3年，一直服用硝苯吡啶。無“鼻炎”及“胃病”史。不吸煙。體檢：未見明顯異常。血常規(guī)正常，胸片示肺紋理增多，組胺支氣管