急診醫(yī)學(xué)(七)急性中毒課件

第七章急性中毒第七章急性中毒1第一節(jié)：概論一、中毒的概念：引起中毒的物質(zhì)稱為毒物。當(dāng)任何外源性或內(nèi)源性物質(zhì)進(jìn)入人體內(nèi)，當(dāng)其含量超過組織、細(xì)胞的耐受能力，引起機(jī)體器質(zhì)性和（或）功能性損害的病理過程稱為中毒。外源性毒物主要包括各種化學(xué)物質(zhì)、微生物、動(dòng)物植物等；內(nèi)源性主要包括各種代謝產(chǎn)物等。第一節(jié)：概論一、中毒的概念：2毒物的概念并非是絕對(duì)，一些物質(zhì)在特定條件下可以相互轉(zhuǎn)變。例如作為藥品的西地蘭在應(yīng)用劑量恰當(dāng)時(shí)為藥物，過量時(shí)則轉(zhuǎn)化為毒物。砒霜普遍被人們認(rèn)為是毒物，但小劑量使用則可治療癌癥。毒物的概念并非是絕對(duì)，一些物質(zhì)在特定條件下可以3臨床上最常見的中毒為外源性毒物中毒。人們根據(jù)接觸毒物的時(shí)間、劑量及產(chǎn)生中毒癥狀的程度，可分為急性和慢性中毒。急性中毒是劇毒或大量毒物在短期內(nèi)進(jìn)入人體，在機(jī)體組織器官相互作用而發(fā)揮急性毒性作用，致使人體器官功能性或器質(zhì)性的損害。其后指毒物小量多次緩慢進(jìn)入人體，并在體內(nèi)逐漸蓄積而引起的中毒，因此臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，易引起誤診和漏診。本節(jié)主要討論急性中毒的典型表現(xiàn)和急診救治。臨床上最常見的中毒為外源性毒物中毒。人們根據(jù)接4二：毒物的分類毒物按其來源主要分為生物性毒物及化學(xué)性毒物兩大類。依據(jù)毒物的來源和用途分為以下幾類：二：毒物的分類毒物按其來源主要分為生物性毒5工業(yè)毒物：金屬類及其化合物：如砷、汞、鉛、鋇、鉻等刺激性氣體：如氮氧化物、二氧化硫、氯等

窒息性化合物：如氰化物、一氧化碳、硫化氫等有機(jī)化合物：如甲醇、四氯化碳、苯酚等

農(nóng)藥：殺蟲劑：如有機(jī)磷、氯、氮等殺蟲劑殺鼠劑：如毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺等，

除草劑：如百草枯、敵稗等

工業(yè)毒物：6動(dòng)、植物性毒物植物性毒物含生物堿類植物：如烏頭、曼陀羅、馬錢子等含甙類植物：如萬年青、苦杏仁等含毒蛋白類植物：如蓖麻子、巴豆等含萜及內(nèi)酯類植物：如苦楝子、雷公藤等含酚類植物：如大麻子、狼毒等含其他毒素類植物：如半夏、白果等其他：如毒蕈、油桐子等動(dòng)物性毒物：如蛇毒、毒蜘蛛、生魚膽等。治療性藥物類：如阿托品、巴比妥類、地高辛等食物或誤食其它物品食物：食用變質(zhì)食物、含細(xì)菌和（或）毒素的食品，如食物中毒其它物品：誤食常用的化學(xué)品如化妝品、洗滌劑、消毒劑等也會(huì)引起中毒動(dòng)、植物性毒物7三：毒物的毒性毒性：指毒物接觸、進(jìn)入引起機(jī)體損害的能力，是引起機(jī)體中毒作用的主要因素。毒性和不同毒物類型密切相關(guān)，毒性主要與其化學(xué)結(jié)構(gòu)及理化性質(zhì)有關(guān)。臨床通常用致死劑量（lethaldose,LD）來衡量毒物的急性毒性指標(biāo)，常用的指標(biāo)有半數(shù)致死劑量（halflethaldose,LD50）、最小致死劑量（minimumlethaldose,MLD）、絕對(duì)致死劑量（absolutelethaldose,LD100），致死劑量越小，其毒性越大。三：毒物的毒性毒性：指毒物接觸、進(jìn)入引起機(jī)8四：毒物的吸收、分布、代謝和排泄1．毒物的吸收：吸收：毒物從人體接觸部位進(jìn)入血流的過程稱。影響毒物吸收因素主要與吸收方式及吸收部位及有關(guān)，如胃酸多少、胃內(nèi)食物等都會(huì)影響毒物的吸收。毒物吸收的快慢及吸收多少與中毒發(fā)生與否、發(fā)生快慢、毒物進(jìn)人體內(nèi)時(shí)間、中毒的程度、毒物在吸收局部的存留等有關(guān)。毒物吸收后分布到全身各個(gè)器官，有特殊親和力的毒物積聚并作用于相應(yīng)組織器官。四：毒物的吸收、分布、代謝和排泄1．毒物的吸收：9（1）經(jīng)消化道吸收：可溶性毒物都可經(jīng)消化道吸收，是誤服和自服中毒的重要途徑。（2）經(jīng)呼吸道吸收：是氣體和易揮發(fā)性毒物、氣溶膠、粉塵類毒物吸收的主要途徑。因肺泡總面積很大，毒物常迅速大量地彌散經(jīng)血液直接進(jìn)入體循環(huán),所以毒性作用發(fā)生迅速,常在瞬間到幾分鐘內(nèi)即出現(xiàn)中毒癥狀。（3）經(jīng)皮膚粘膜吸收通常是誤接觸或職業(yè)性中毒的主要途徑，一般吸收較緩慢。但是經(jīng)黏膜亦可迅速吸收，如口腔黏膜。（4）經(jīng)注射吸收：靜脈、皮下、肌肉及體腔注射。以靜脈注射毒性作用發(fā)生最快。（1）經(jīng)消化道吸收：可溶性毒物都可經(jīng)消化道吸收，是誤服和自服102．毒物在體內(nèi)的生物轉(zhuǎn)化毒物被吸收后,在組織器官內(nèi)發(fā)生的化學(xué)變化過程稱為生物轉(zhuǎn)化或體內(nèi)代謝。絕大多數(shù)毒物在肝臟進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化。主要有兩個(gè)過程：（1）包括氧化、還原或水解過程。（2）結(jié)合過程。經(jīng)過這兩個(gè)過程多數(shù)毒物毒性降低或解毒。但是有一部分毒物經(jīng)氧化后毒性將變得更大。如有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)硫磷可經(jīng)氧化轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘愿螅?00倍）的對(duì)氧磷。2．毒物在體內(nèi)的生物轉(zhuǎn)化113．毒物的排泄：毒物從機(jī)體內(nèi)排出的過程稱為排泄。毒物通過排泄器官和/或分泌器官以被動(dòng)擴(kuò)散或主動(dòng)分泌的方式排出體外。少數(shù)毒物以原型排泄,但多數(shù)毒物則以原形及代謝產(chǎn)物形式排出體外。3．毒物的排泄：12毒物可以經(jīng)過腎臟、呼吸道、汗液、乳汁、唾液等分泌物排泄，其中腎臟是最重要的排泄器官,大多數(shù)毒物都可經(jīng)腎臟排泄,因而腎臟易受毒物的損害。應(yīng)注意的是有些毒物經(jīng)過肝膽排泄時(shí)，可以經(jīng)肝腸循環(huán)途徑再吸收,導(dǎo)致這些毒物的排出延緩，并可增加其毒性。另外經(jīng)乳汁排泄可引起嬰兒中毒，是哺乳期嬰兒急、慢性中毒的重要途徑。毒物可以經(jīng)過腎臟、呼吸道、汗液、乳汁、唾液等分13（四）影響毒物作用的因素影響毒物作用的因素較多，主要有以下因素。1．毒物因素毒物中毒與進(jìn)入劑量、毒物種類、毒物的理化性狀（影響毒物的吸收）及毒物之間相互作用有關(guān)。吸收量越大、毒性作用越強(qiáng)；氣態(tài)毒物作用最快，液態(tài)次之，固態(tài)最慢；毒物脂溶性越大，溶解度就大，毒物作用就越強(qiáng)。（四）影響毒物作用的因素142．機(jī)體因素毒物中毒與中毒者的年齡、性別、體重、營養(yǎng)狀況、健康狀況、對(duì)毒物的敏感性及是否長期接觸毒物等因素有關(guān)。老年、兒童、孕婦、疾病、營養(yǎng)不良等情況下易中毒。長期藥癮者，對(duì)該藥的耐受明顯增加。如長期服用安定者，中毒劑量明顯增大。3．毒物吸收途徑毒物進(jìn)入體內(nèi)的途徑不同，毒物的吸收不同。吸收速度越快，中毒癥狀發(fā)生越早、越重。一般血管內(nèi)注射中毒最快，經(jīng)呼吸道吸入、腹腔內(nèi)注射、肌肉注射、皮下注射、口服、直腸灌注依次減慢。4．中毒環(huán)境一些毒物在環(huán)境溫度升高時(shí)毒性增加。濕度可使毒物更易吸收，使中毒更易發(fā)生。2．機(jī)體因素毒物中毒與中毒者的年齡、性別、體重、營養(yǎng)狀15（五）中毒機(jī)理毒物一般以兩種方式作用于機(jī)體：毒物接觸部位的局部作用；毒物吸收入血引起機(jī)體器質(zhì)性和功能性損害的全身作用。（五）中毒機(jī)理161．局部刺激和腐蝕如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿有強(qiáng)烈的水解作用，造成組織細(xì)胞的變性、壞死。2．缺氧某些毒物可以引起喉頭水腫，支氣管痙攣或抑制呼吸中樞，影響呼吸功能；一些毒物引起血液成分改變，如一氧化碳產(chǎn)生碳氧血紅蛋白等；氰化物抑制組織細(xì)胞呼吸，這些均可導(dǎo)致缺氧。引起腦、心血管功能嚴(yán)重?fù)p害和其它組織細(xì)胞損害等，可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、循環(huán)衰竭、休克等。3．干擾酶活性某些毒物如有機(jī)磷農(nóng)藥與膽堿酯酶結(jié)合，形成磷酰化酶，失去水解乙酰膽堿的活性，使突觸間隙乙酰膽堿堆積而出現(xiàn)中毒。1．局部刺激和腐蝕如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿有強(qiáng)烈的水解作用，造成組織174．與生物大分子結(jié)合某些毒物如烷化劑芥子氣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)與核酸、蛋白質(zhì)結(jié)合而干擾DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成，造成細(xì)胞核、細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的損害。5．對(duì)組織直接毒性作用某些毒物可干擾細(xì)胞或細(xì)胞器的生理功能。如百草枯的脂質(zhì)過氧化作用可導(dǎo)致肺纖維化及多器官功能衰竭。6．競(jìng)爭(zhēng)受體某些毒物如箭毒與N2乙酰膽堿受體結(jié)合，導(dǎo)致骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)功能阻斷，產(chǎn)生骨骼肌麻痹。4．與生物大分子結(jié)合某些毒物如烷化劑芥子氣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)與核18（六）臨床表現(xiàn)急性中毒的臨床表現(xiàn)與毒物的種類、毒性、中毒劑量、中毒途徑、中毒時(shí)間相關(guān)。常見一些特殊癥狀與可能毒物如下：特殊癥狀：紫紺：常見于亞硝酸鹽、伯喹、硝酸鹽、甲脒類殺蟲劑中毒。有機(jī)磷、水楊酸、擬膽堿藥、嗎啡類皮膚濕潤：有機(jī)磷、水楊酸、擬膽堿藥、嗎啡類黃疸：毒蕈、魚膽、四氯化碳、百草枯等顏面潮紅：常見于阿托品、硝酸甘油、抗膽堿藥、乙醇中毒。皮膚黏膜灼傷：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、甲醛、苯酚、百草枯等腐蝕性毒物口唇櫻桃紅色：多見于一氧化碳中毒（六）臨床表現(xiàn)19特殊氣味：酒味：見于甲醇、乙醇等中毒甲醛味：見于甲醛、水合氯醛等中毒氨味：見于氨液、硝胺等中毒芳香味：見于芳香類有機(jī)化合物蒜臭味：見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氟乙酰胺、黃磷、鉈等中毒苦杏仁味：見于苦杏仁、氰化物等中毒苯酚味：苯酚和甲酚皂溶液流延：見于有機(jī)磷農(nóng)藥、硫化氫、擬膽堿藥等中毒。口干：見于阿托品類、麻黃堿等中毒譫妄：見于抗膽堿藥、抗組胺藥、毒品戒斷綜合癥等中毒特殊氣味：20昏迷：見于鎮(zhèn)靜催眠藥、乙醇、有機(jī)磷農(nóng)藥、一氧化碳等中毒。抽搐或驚厥：多見于毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺、中樞興奮劑、氰化物、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒肌纖維顫動(dòng)：有機(jī)磷、有機(jī)汞、有機(jī)氯、汽油、乙醇、硫化氫等精神異常：二硫化碳、一氧化碳、有機(jī)溶劑、乙醇、阿托品抗組胺藥和蛇毒等瞳孔變化：擴(kuò)大：見于顛茄類、阿托品、抗組胺藥、甲醇、乙醇、苯、等縮?。阂娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥、阿片類、鎮(zhèn)靜催眠藥等中毒呼吸異常：呼吸過快過深：見于CO2、呼吸興奮劑、水楊酸類、抗膽堿藥等中毒呼吸抑制或麻痹：可見于阿片類、鎮(zhèn)靜催眠藥、全身麻醉藥、一氧化碳、蛇毒等中毒肺水腫：刺激性氣體、磷化鋅、有機(jī)磷殺蟲劑、百枯草等視神經(jīng)（炎）變性：多見于甲醇、一氧化碳、硫化氫、三氯乙烯等中毒。昏迷：見于鎮(zhèn)靜催眠藥、乙醇、有機(jī)磷農(nóng)藥、一氧化碳等中毒。21心肌損害：可見于砷化物、有機(jī)磷農(nóng)藥、氟乙酰胺、洋地黃、雷公藤等中毒心律失常心動(dòng)過速：阿托品、顛茄、氯丙嗪、擬腎上腺素藥心動(dòng)過緩：洋地黃類、毒蕈、擬膽堿藥、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑心臟驟停：直接作用于心?。貉蟮攸S、氨茶堿、土根堿等尿色異常藍(lán)色：見于亞甲籃棕色、黑色：見于亞硝酸鹽櫻紅色、棕紅色：見于安替比林缺氧：窒息性毒物出血：阿司匹林、氫氯噻嗪、抗腫瘤藥

心肌損害：可見于砷化物、有機(jī)磷農(nóng)藥、氟乙酰胺、洋地黃、雷公藤22應(yīng)注意，不同毒物進(jìn)入機(jī)體可以有相同的臨床表現(xiàn)，而同一種毒物可因不同的吸收途徑、攝入量、中毒時(shí)間、個(gè)體差異而臨床表現(xiàn)也不同。因此不能單靠一項(xiàng)或幾項(xiàng)癥狀而簡單下結(jié)論，必須綜合分析判斷。應(yīng)注意，不同毒物進(jìn)入機(jī)體可以有相同的臨床表現(xiàn)，23（七）診斷：中毒的診斷應(yīng)詳細(xì)詢問毒物接觸史，盡可能找到殘留的毒物或毒物容器，為診斷提供線索。應(yīng)注意特征性的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和毒物檢測(cè)作出診斷。由于毒物檢測(cè)有時(shí)相當(dāng)困難，診斷中不能完全依靠毒物檢測(cè)。要注意臨床癥狀中的特性與共性，進(jìn)行診斷與鑒別診斷。在診斷過程中要注意對(duì)病人可能引起中毒的物品和分泌物、排泄物留取標(biāo)本，為進(jìn)一步的毒物檢測(cè)作好準(zhǔn)備。（七）診斷：24治療一、治療原則：①迅速脫離毒源，維持生命體征；②有效清除毒物，減少毒物再吸收；③早期足量使用特效解毒劑；④積極對(duì)癥支持治療，防治并發(fā)癥。治療25二、急救方法1.迅速脫離毒源，維持生命體征迅速切斷毒源、脫離中毒環(huán)境，如有心臟驟停立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，有呼吸道阻塞立即通暢呼吸道并供氧等。2.有效清除毒物，減少毒物再吸收。（1）脫去染毒衣物，徹底清洗染毒皮膚粘膜，一般使用溫水清洗。二、急救方法26（2）經(jīng)口中毒者，應(yīng)催吐、洗胃，以徹底清除毒物。①催吐法適用于神志清醒的患者，有物理催吐和藥物催吐。物理刺激催吐可以使用壓舌板或其他鈍形器物刺激軟腭、咽后壁及舌根部催吐。藥物可使用吐根糖漿，成人口服30ml、兒童10～15ml，30min內(nèi)可使大部分患者嘔吐。昏迷、腐蝕性毒物、石油蒸餾物、食道胃底靜脈曲張、主動(dòng)脈瘤、孕婦等禁用催吐法；（2）經(jīng)口中毒者，應(yīng)催吐、洗胃，以徹底清除毒物。①催吐法適用27②洗胃是搶救經(jīng)口服中毒時(shí)使用最多的方法。一般6h以內(nèi)應(yīng)及時(shí)洗胃。洗胃方法有手工洗胃、洗胃機(jī)洗胃。胃管置入后應(yīng)先抽后洗。每次注入洗胃液約300ml～500ml，要注意出入液平衡。一般每次需洗胃液10L～20L，洗至出胃液清澈。在毒物未明時(shí)，洗胃液一般選用清水，水溫約37℃左右（常用洗胃液見表）。②洗胃是搶救經(jīng)口服中毒時(shí)使用最多的方法。一般6h以內(nèi)應(yīng)及時(shí)洗28（3）導(dǎo)瀉與灌腸：促使進(jìn)入腸道的毒物盡快排出。一般清醒病人使用硫酸鎂，每次15～30g，稀釋成200ml口服。昏迷病人應(yīng)用10%甘露醇250～500ml在洗胃后從胃管中注入進(jìn)行導(dǎo)瀉。對(duì)于抑制腸蠕動(dòng)的毒物，如巴比妥類、重金屬類及口服導(dǎo)瀉效果不佳的患者，可用1％溫皂水約1000ml做高位連續(xù)清洗灌腸。（3）導(dǎo)瀉與灌腸：促使進(jìn)入腸道的毒物盡快排出。一般清醒病人使29（4）利尿排毒：主要用于已經(jīng)吸收的毒物的排泄，對(duì)某些藥物中毒有效，如苯巴比妥類、異煙肼、水楊酸制劑、奎寧、溴化物、苯丙胺類等中毒，而對(duì)農(nóng)藥中毒多無效。（5）血液凈化療法：為中毒治療的重要措施。主要有血液透析、血液灌流、血漿置換。（4）利尿排毒：主要用于已經(jīng)吸收的毒物的排泄，對(duì)某些藥物中毒303.早期足量使用特效解毒劑解毒劑分為：解毒劑、拮抗劑、絡(luò)合劑。根據(jù)不同毒物選擇不同的解毒劑。常用的特效解毒劑有見表3.早期足量使用特效解毒劑解毒劑分為：解毒劑、拮抗劑、絡(luò)合314.積極對(duì)癥支持治療，防治并發(fā)癥。（1）高壓氧：主要適應(yīng)于一氧化碳中毒。（2）腎上腺皮質(zhì)激素：增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激能力，改善毛細(xì)血管通透性，減少液體滲出，抑制垂體后葉分泌抗利尿激素，穩(wěn)定細(xì)胞膜及溶酶體，減少細(xì)胞損害。用于中毒性腦病、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合癥。治療原則：早期、足量、短程。（3）其他應(yīng)根據(jù)不同癥狀對(duì)癥處理。4.積極對(duì)癥支持治療，防治并發(fā)癥。32第七章急性中毒第七章急性中毒33第一節(jié)：概論一、中毒的概念：引起中毒的物質(zhì)稱為毒物。當(dāng)任何外源性或內(nèi)源性物質(zhì)進(jìn)入人體內(nèi)，當(dāng)其含量超過組織、細(xì)胞的耐受能力，引起機(jī)體器質(zhì)性和（或）功能性損害的病理過程稱為中毒。外源性毒物主要包括各種化學(xué)物質(zhì)、微生物、動(dòng)物植物等；內(nèi)源性主要包括各種代謝產(chǎn)物等。第一節(jié)：概論一、中毒的概念：34毒物的概念并非是絕對(duì)，一些物質(zhì)在特定條件下可以相互轉(zhuǎn)變。例如作為藥品的西地蘭在應(yīng)用劑量恰當(dāng)時(shí)為藥物，過量時(shí)則轉(zhuǎn)化為毒物。砒霜普遍被人們認(rèn)為是毒物，但小劑量使用則可治療癌癥。毒物的概念并非是絕對(duì)，一些物質(zhì)在特定條件下可以35臨床上最常見的中毒為外源性毒物中毒。人們根據(jù)接觸毒物的時(shí)間、劑量及產(chǎn)生中毒癥狀的程度，可分為急性和慢性中毒。急性中毒是劇毒或大量毒物在短期內(nèi)進(jìn)入人體，在機(jī)體組織器官相互作用而發(fā)揮急性毒性作用，致使人體器官功能性或器質(zhì)性的損害。其后指毒物小量多次緩慢進(jìn)入人體，并在體內(nèi)逐漸蓄積而引起的中毒，因此臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，易引起誤診和漏診。本節(jié)主要討論急性中毒的典型表現(xiàn)和急診救治。臨床上最常見的中毒為外源性毒物中毒。人們根據(jù)接36二：毒物的分類毒物按其來源主要分為生物性毒物及化學(xué)性毒物兩大類。依據(jù)毒物的來源和用途分為以下幾類：二：毒物的分類毒物按其來源主要分為生物性毒37工業(yè)毒物：金屬類及其化合物：如砷、汞、鉛、鋇、鉻等刺激性氣體：如氮氧化物、二氧化硫、氯等

窒息性化合物：如氰化物、一氧化碳、硫化氫等有機(jī)化合物：如甲醇、四氯化碳、苯酚等

農(nóng)藥：殺蟲劑：如有機(jī)磷、氯、氮等殺蟲劑殺鼠劑：如毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺等，

除草劑：如百草枯、敵稗等

工業(yè)毒物：38動(dòng)、植物性毒物植物性毒物含生物堿類植物：如烏頭、曼陀羅、馬錢子等含甙類植物：如萬年青、苦杏仁等含毒蛋白類植物：如蓖麻子、巴豆等含萜及內(nèi)酯類植物：如苦楝子、雷公藤等含酚類植物：如大麻子、狼毒等含其他毒素類植物：如半夏、白果等其他：如毒蕈、油桐子等動(dòng)物性毒物：如蛇毒、毒蜘蛛、生魚膽等。治療性藥物類：如阿托品、巴比妥類、地高辛等食物或誤食其它物品食物：食用變質(zhì)食物、含細(xì)菌和（或）毒素的食品，如食物中毒其它物品：誤食常用的化學(xué)品如化妝品、洗滌劑、消毒劑等也會(huì)引起中毒動(dòng)、植物性毒物39三：毒物的毒性毒性：指毒物接觸、進(jìn)入引起機(jī)體損害的能力，是引起機(jī)體中毒作用的主要因素。毒性和不同毒物類型密切相關(guān)，毒性主要與其化學(xué)結(jié)構(gòu)及理化性質(zhì)有關(guān)。臨床通常用致死劑量（lethaldose,LD）來衡量毒物的急性毒性指標(biāo)，常用的指標(biāo)有半數(shù)致死劑量（halflethaldose,LD50）、最小致死劑量（minimumlethaldose,MLD）、絕對(duì)致死劑量（absolutelethaldose,LD100），致死劑量越小，其毒性越大。三：毒物的毒性毒性：指毒物接觸、進(jìn)入引起機(jī)40四：毒物的吸收、分布、代謝和排泄1．毒物的吸收：吸收：毒物從人體接觸部位進(jìn)入血流的過程稱。影響毒物吸收因素主要與吸收方式及吸收部位及有關(guān)，如胃酸多少、胃內(nèi)食物等都會(huì)影響毒物的吸收。毒物吸收的快慢及吸收多少與中毒發(fā)生與否、發(fā)生快慢、毒物進(jìn)人體內(nèi)時(shí)間、中毒的程度、毒物在吸收局部的存留等有關(guān)。毒物吸收后分布到全身各個(gè)器官，有特殊親和力的毒物積聚并作用于相應(yīng)組織器官。四：毒物的吸收、分布、代謝和排泄1．毒物的吸收：41（1）經(jīng)消化道吸收：可溶性毒物都可經(jīng)消化道吸收，是誤服和自服中毒的重要途徑。（2）經(jīng)呼吸道吸收：是氣體和易揮發(fā)性毒物、氣溶膠、粉塵類毒物吸收的主要途徑。因肺泡總面積很大，毒物常迅速大量地彌散經(jīng)血液直接進(jìn)入體循環(huán),所以毒性作用發(fā)生迅速,常在瞬間到幾分鐘內(nèi)即出現(xiàn)中毒癥狀。（3）經(jīng)皮膚粘膜吸收通常是誤接觸或職業(yè)性中毒的主要途徑，一般吸收較緩慢。但是經(jīng)黏膜亦可迅速吸收，如口腔黏膜。（4）經(jīng)注射吸收：靜脈、皮下、肌肉及體腔注射。以靜脈注射毒性作用發(fā)生最快。（1）經(jīng)消化道吸收：可溶性毒物都可經(jīng)消化道吸收，是誤服和自服422．毒物在體內(nèi)的生物轉(zhuǎn)化毒物被吸收后,在組織器官內(nèi)發(fā)生的化學(xué)變化過程稱為生物轉(zhuǎn)化或體內(nèi)代謝。絕大多數(shù)毒物在肝臟進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化。主要有兩個(gè)過程：（1）包括氧化、還原或水解過程。（2）結(jié)合過程。經(jīng)過這兩個(gè)過程多數(shù)毒物毒性降低或解毒。但是有一部分毒物經(jīng)氧化后毒性將變得更大。如有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)硫磷可經(jīng)氧化轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘愿螅?00倍）的對(duì)氧磷。2．毒物在體內(nèi)的生物轉(zhuǎn)化433．毒物的排泄：毒物從機(jī)體內(nèi)排出的過程稱為排泄。毒物通過排泄器官和/或分泌器官以被動(dòng)擴(kuò)散或主動(dòng)分泌的方式排出體外。少數(shù)毒物以原型排泄,但多數(shù)毒物則以原形及代謝產(chǎn)物形式排出體外。3．毒物的排泄：44毒物可以經(jīng)過腎臟、呼吸道、汗液、乳汁、唾液等分泌物排泄，其中腎臟是最重要的排泄器官,大多數(shù)毒物都可經(jīng)腎臟排泄,因而腎臟易受毒物的損害。應(yīng)注意的是有些毒物經(jīng)過肝膽排泄時(shí)，可以經(jīng)肝腸循環(huán)途徑再吸收,導(dǎo)致這些毒物的排出延緩，并可增加其毒性。另外經(jīng)乳汁排泄可引起嬰兒中毒，是哺乳期嬰兒急、慢性中毒的重要途徑。毒物可以經(jīng)過腎臟、呼吸道、汗液、乳汁、唾液等分45（四）影響毒物作用的因素影響毒物作用的因素較多，主要有以下因素。1．毒物因素毒物中毒與進(jìn)入劑量、毒物種類、毒物的理化性狀（影響毒物的吸收）及毒物之間相互作用有關(guān)。吸收量越大、毒性作用越強(qiáng)；氣態(tài)毒物作用最快，液態(tài)次之，固態(tài)最慢；毒物脂溶性越大，溶解度就大，毒物作用就越強(qiáng)。（四）影響毒物作用的因素462．機(jī)體因素毒物中毒與中毒者的年齡、性別、體重、營養(yǎng)狀況、健康狀況、對(duì)毒物的敏感性及是否長期接觸毒物等因素有關(guān)。老年、兒童、孕婦、疾病、營養(yǎng)不良等情況下易中毒。長期藥癮者，對(duì)該藥的耐受明顯增加。如長期服用安定者，中毒劑量明顯增大。3．毒物吸收途徑毒物進(jìn)入體內(nèi)的途徑不同，毒物的吸收不同。吸收速度越快，中毒癥狀發(fā)生越早、越重。一般血管內(nèi)注射中毒最快，經(jīng)呼吸道吸入、腹腔內(nèi)注射、肌肉注射、皮下注射、口服、直腸灌注依次減慢。4．中毒環(huán)境一些毒物在環(huán)境溫度升高時(shí)毒性增加。濕度可使毒物更易吸收，使中毒更易發(fā)生。2．機(jī)體因素毒物中毒與中毒者的年齡、性別、體重、營養(yǎng)狀47（五）中毒機(jī)理毒物一般以兩種方式作用于機(jī)體：毒物接觸部位的局部作用；毒物吸收入血引起機(jī)體器質(zhì)性和功能性損害的全身作用。（五）中毒機(jī)理481．局部刺激和腐蝕如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿有強(qiáng)烈的水解作用，造成組織細(xì)胞的變性、壞死。2．缺氧某些毒物可以引起喉頭水腫，支氣管痙攣或抑制呼吸中樞，影響呼吸功能；一些毒物引起血液成分改變，如一氧化碳產(chǎn)生碳氧血紅蛋白等；氰化物抑制組織細(xì)胞呼吸，這些均可導(dǎo)致缺氧。引起腦、心血管功能嚴(yán)重?fù)p害和其它組織細(xì)胞損害等，可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、循環(huán)衰竭、休克等。3．干擾酶活性某些毒物如有機(jī)磷農(nóng)藥與膽堿酯酶結(jié)合，形成磷?；?，失去水解乙酰膽堿的活性，使突觸間隙乙酰膽堿堆積而出現(xiàn)中毒。1．局部刺激和腐蝕如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿有強(qiáng)烈的水解作用，造成組織494．與生物大分子結(jié)合某些毒物如烷化劑芥子氣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)與核酸、蛋白質(zhì)結(jié)合而干擾DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成，造成細(xì)胞核、細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的損害。5．對(duì)組織直接毒性作用某些毒物可干擾細(xì)胞或細(xì)胞器的生理功能。如百草枯的脂質(zhì)過氧化作用可導(dǎo)致肺纖維化及多器官功能衰竭。6．競(jìng)爭(zhēng)受體某些毒物如箭毒與N2乙酰膽堿受體結(jié)合，導(dǎo)致骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)功能阻斷，產(chǎn)生骨骼肌麻痹。4．與生物大分子結(jié)合某些毒物如烷化劑芥子氣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)與核50（六）臨床表現(xiàn)急性中毒的臨床表現(xiàn)與毒物的種類、毒性、中毒劑量、中毒途徑、中毒時(shí)間相關(guān)。常見一些特殊癥狀與可能毒物如下：特殊癥狀：紫紺：常見于亞硝酸鹽、伯喹、硝酸鹽、甲脒類殺蟲劑中毒。有機(jī)磷、水楊酸、擬膽堿藥、嗎啡類皮膚濕潤：有機(jī)磷、水楊酸、擬膽堿藥、嗎啡類黃疸：毒蕈、魚膽、四氯化碳、百草枯等顏面潮紅：常見于阿托品、硝酸甘油、抗膽堿藥、乙醇中毒。皮膚黏膜灼傷：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、甲醛、苯酚、百草枯等腐蝕性毒物口唇櫻桃紅色：多見于一氧化碳中毒（六）臨床表現(xiàn)51特殊氣味：酒味：見于甲醇、乙醇等中毒甲醛味：見于甲醛、水合氯醛等中毒氨味：見于氨液、硝胺等中毒芳香味：見于芳香類有機(jī)化合物蒜臭味：見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氟乙酰胺、黃磷、鉈等中毒苦杏仁味：見于苦杏仁、氰化物等中毒苯酚味：苯酚和甲酚皂溶液流延：見于有機(jī)磷農(nóng)藥、硫化氫、擬膽堿藥等中毒。口干：見于阿托品類、麻黃堿等中毒譫妄：見于抗膽堿藥、抗組胺藥、毒品戒斷綜合癥等中毒特殊氣味：52昏迷：見于鎮(zhèn)靜催眠藥、乙醇、有機(jī)磷農(nóng)藥、一氧化碳等中毒。抽搐或驚厥：多見于毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺、中樞興奮劑、氰化物、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒肌纖維顫動(dòng)：有機(jī)磷、有機(jī)汞、有機(jī)氯、汽油、乙醇、硫化氫等精神異常：二硫化碳、一氧化碳、有機(jī)溶劑、乙醇、阿托品抗組胺藥和蛇毒等瞳孔變化：擴(kuò)大：見于顛茄類、阿托品、抗組胺藥、甲醇、乙醇、苯、等縮?。阂娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥、阿片類、鎮(zhèn)靜催眠藥等中毒呼吸異常：呼吸過快過深：見于CO2、呼吸興奮劑、水楊酸類、抗膽堿藥等中毒呼吸抑制或麻痹：可見于阿片類、鎮(zhèn)靜催眠藥、全身麻醉藥、一氧化碳、蛇毒等中毒肺水腫：刺激性氣體、磷化鋅、有機(jī)磷殺蟲劑、百枯草等視神經(jīng)（炎）變性：多見于甲醇、一氧化碳、硫化氫、三氯乙烯等中毒。昏迷：見于鎮(zhèn)靜催眠藥、乙醇、有機(jī)磷農(nóng)藥、一氧化碳等中毒。53心肌損害：可見于砷化物、有機(jī)磷農(nóng)藥、氟乙酰胺、洋地黃、雷公藤等中毒心律失常心動(dòng)過速：阿托品、顛茄、氯丙嗪、擬腎上腺素藥心動(dòng)過緩：洋地黃類、毒蕈、擬膽堿藥、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑心臟驟停：直接作用于心肌：洋地黃、氨茶堿、土根堿等尿色異常藍(lán)色：見于亞甲籃棕色、黑色：見于亞硝酸鹽櫻紅色、棕紅色：見于安替比林缺氧：窒息性毒物出血：阿司匹林、氫氯噻嗪、抗腫瘤藥

心肌損害：可見于砷化物、有機(jī)磷農(nóng)藥、氟乙酰胺、洋地黃、雷公藤54應(yīng)注意，不同毒物進(jìn)入機(jī)體可以有相同的臨床表現(xiàn)，而同一種毒物可因不同的吸收途徑、攝入量、中毒時(shí)間、個(gè)體差異而臨床表現(xiàn)也不同。因此不能單靠一項(xiàng)或幾項(xiàng)癥狀而簡單下結(jié)論，必須綜合分析判斷。應(yīng)注意，不同毒物進(jìn)入機(jī)體可以有相同的臨床表現(xiàn)，55（七）診斷：中毒的診斷應(yīng)詳細(xì)詢問毒物接觸史，盡可能找到殘留的毒物或毒物容器，為診斷提供線索。應(yīng)注意特征性的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和毒物檢測(cè)作出診斷。由于毒物檢測(cè)有時(shí)相當(dāng)困難，診斷中不能完全依靠毒物檢測(cè)。要注意臨床癥狀中的特性與共性，進(jìn)行診斷與鑒別診斷。在診斷過程中要注意對(duì)病人可能引起中毒的物品和分泌物、排泄物留取標(biāo)本，為進(jìn)一步的毒物檢測(cè)作好準(zhǔn)備。（七）診斷：56治療一、治療原則：①迅速脫