血管濾泡性淋巴結(jié)增生的臨床表現(xiàn)與診治

Castlemandisease

血管濾泡性淋巴結(jié)增生簡介Castleman

disease（CD，血管濾泡性淋巴結(jié)增生）是一類淋巴增生性疾病。目前認(rèn)為可能和HIV以及HHV-8的感染有關(guān)。CD臨床上可以分為兩類，即局灶型和多中心型。

可以引起一些惡性腫瘤（包括卡波西肉瘤，淋巴瘤等）以及POEMS綜合征相關(guān)的并發(fā)癥。該病最早發(fā)現(xiàn)于1956年由BenjaminCastleman及其同事發(fā)現(xiàn)。當(dāng)時首先發(fā)現(xiàn)的是局灶型UD，病理分型為透明血管型（HV）。于1978年，首例多中心型UD被報(bào)道。病理分類1.透明血管型（Thehyalinevascularvariant,HV）病理表現(xiàn)為表現(xiàn)為大量小型濾泡中心,伴有顯著透明樣變和內(nèi)皮增生的小血管,套區(qū)小淋巴細(xì)胞呈“洋蔥皮”樣排列，濾泡間區(qū)表現(xiàn)為血管增生,缺乏淋巴竇,有數(shù)量不等的小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和免疫母細(xì)胞。2.漿細(xì)胞型（

Theplasmacellvariant）表現(xiàn)為血管濾泡增生,透明樣變不明顯,濾泡間有成片的漿細(xì)胞浸潤。3.HHV8（+）型

表現(xiàn)為淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)尚存，數(shù)量增加，可以見到增生性的以及退化性。濾泡間可以見到增生的血管以及成熟的漿細(xì)胞。與HHV8（-）的漿細(xì)胞型相比，該型中免疫母細(xì)胞的數(shù)量更多。

該型中有很大一部分最終走向了B細(xì)胞淋巴瘤。發(fā)病機(jī)制1.HHV-8（theKaposisarcoma-associatedherpesvirus）

在MCD中，超過一半的病例中都發(fā)現(xiàn)了HHV-8。這是一種γ皰疹病毒，與EBV相似。

HHV-8在HIV（+）的MCD患者中是普遍存在的，而在HIV(-)的MCD患者中感染率40%-50%。（HIV（-）的MCD患者中的HHV-8（+）與該病毒在人群中感染率有關(guān)）

具體致病機(jī)制不明。

2.IL-6

UCD和MCD均與體內(nèi)過多的IL-6（或者多肽類似物）分泌有關(guān)。

（1）在UCD的患者中腫大淋巴結(jié)的切除可以緩解系統(tǒng)損害的癥狀，同時血清中IL-6的濃度也有相對應(yīng)的下降。

（2）相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)在小鼠體內(nèi)注入可以分泌IL-6的轉(zhuǎn)基因細(xì)胞后，小鼠出現(xiàn)了類似于MCD的臨床癥狀，例如：脾大，淋巴組織中的漿細(xì)胞浸潤，外周淋巴結(jié)病，貧血以及高丙種球蛋白血癥。UCD臨床特點(diǎn)：青年人多見，發(fā)病的中位年齡為35歲。與HHV-8的感染無關(guān)。

90%病理上為透明血管型：患者呈單個淋巴結(jié)無痛性腫大，發(fā)生于任何部位的淋巴組織，但以縱隔淋巴結(jié)最為多見，大部分無全身癥狀，腫塊切除后可長期存活，即呈良性病程。外周淋巴結(jié)累及少見。75%以上的患者沒有實(shí)驗(yàn)室檢查方面的異常。10%-20%的患者的病理類型為漿細(xì)胞型：特點(diǎn)與透明血管型類似。但是有將近50%的患者有全身的一些癥狀，包括貧血，ESR異常，高丙種球蛋白血癥以及骨髓漿細(xì)胞增多癥。

UCD治療：手術(shù)切除是首選方法。目前，沒有切除后復(fù)發(fā)的案例。并且在手術(shù)切除后，患者原本存在的一系列相關(guān)的臨床癥狀都會好轉(zhuǎn)。對于一些無法完全切除的患者，部分切除也是可以接受，并不會導(dǎo)致病情的惡化。必要時，放療也是一種可以選擇的手段。

藥物治療方面，只有1例利妥昔單抗的治療案例。并發(fā)癥：淋巴瘤。MCD臨床特點(diǎn)：較局灶型少見，發(fā)病年齡靠后，中位年齡在52到65歲之間（感染了HIV的患者的發(fā)病年齡相對更小一些）。患者多數(shù)會有臨床癥狀（90%以上），但是都是非特異性的，通常會提示炎性改變。

主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，盜汗，體重減輕，疲乏等

患者病程長短不一，其中HIV患者更傾向于急性起?。ㄅc血清中HHV-8的DNA載量有關(guān)？），主訴會包括咳嗽或者呼吸困難等，胸片的表現(xiàn)與淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎相似。MCD累及范圍：外周淋巴結(jié)病變基本在所有MCD患者中都可以被觀察到，并且在大部分患者中還會合并有肝脾腫大。10%的HIV（-）的MCD患者會在首發(fā)時就出現(xiàn)縱膈或者腹腔的淋巴結(jié)受累。但是隨著疾病的進(jìn)展，或者是在HIV(+)的患者中，50%的患者會有縱膈或者腹腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。實(shí)驗(yàn)室檢查：HGB下降，低白蛋白血癥，高丙種球蛋白血癥，ESR升高。MCD影像學(xué)：

1.胸片：磨玻璃樣改變，縱膈增寬，雙側(cè)胸膜滲出物。肺部的結(jié)節(jié)等較少見。

2.CT：可見增大的縱膈以及肝門區(qū)的增大淋巴結(jié)；肺部可見胸膜下結(jié)節(jié)、小葉間隔增厚、磨玻璃樣變、少量胸腔積液等。MCD診斷：依賴于淋巴結(jié)的病理活檢。其病理以漿細(xì)胞型和混合型的為主，占90%左右。疾病分級：

1.惰性：病情常常幾個月甚至幾年沒有惡化。

2.間斷復(fù)發(fā)：一段時間內(nèi)呈侵襲性進(jìn)展，然后自行緩解或者由于治療而緩解，過段時間后再次復(fù)發(fā)。

3.快速進(jìn)展：在幾周內(nèi)導(dǎo)致死亡（一般出現(xiàn)在HIV（+）的患者中）。

HIV患者患有MCD后生存期在26-30個月。MCD并發(fā)癥：MCD的患者的死亡通常歸因于嚴(yán)重的感染、疾病的進(jìn)展以及相關(guān)的惡性腫瘤。

腫瘤：卡波西肉瘤；非霍奇金淋巴瘤；霍奇金淋巴瘤

POEMS綜合征：約50%的POEMS患者與漿細(xì)胞型的MCD有關(guān)。MCD治療：

利妥昔單抗：單獨(dú)使用或者與化療同時進(jìn)行

目前首選的治療方法

化療：單藥化療復(fù)發(fā)率高

聯(lián)合化療CHOP或者CVAD

抗病毒藥物：更昔洛韋、干擾素α

IL-6抑制劑、糖皮質(zhì)激素Imagechallenge45y/M過去的一周中進(jìn)行性加重的腹痛。前12小時內(nèi)出現(xiàn)嘔血、黑便。CT：extensivegasintheportalvenoussystem(PanelA,arrowheads)andthesuperiormesentericvein(PanelB,arrowhead).Thebowelwasnecrotic,withgasinthewall(PanelB,arrows).A45-year-oldmanpresentedtotheemergencyroomwithabdominalpainthathadbeenincreasingoverthepreviousweekandhematemesisandmelenathathadbeguninthepreceding12hours.Hehaddrunk36alcoholicdrinksperdayfor20yearsand

hadbeenonabingeforthe2daysprecedinghisadmission.Onpresentation,hewasinclinicalshock,withanunrecordablebloodpressureandaheartrateof117beatsperminute.Hehadacidosis(bloodpH,7.27),coagulopathy(INR,1.3),andacuterenalfailure(eGFR，19mlperminuteper1.73m2

ofbody-surfacearea).Heunderwentfluidresuscitationand