事故調(diào)查與根源分析

IncidentInvestigation

RootCauseAnalysis

事故根源調(diào)查分析2022/12/13事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!山谷里的救護(hù)車Apr20072goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!“事件”與“事故”的區(qū)別？基本定義Apr20073goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!引發(fā)事故的2個(gè)關(guān)鍵條件?_______________

和_________________

Apr20074goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!前提事故預(yù)防的基本前提是所有人為引起的事故都是可以預(yù)防的Apr20075goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!三角關(guān)系海因利希法則博德統(tǒng)計(jì)結(jié)果600未遂事故24,000不安全行為30財(cái)產(chǎn)損失事故10輕傷事故1死亡事故300財(cái)產(chǎn)損失事故29輕傷事故1重傷事故Apr20076goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!History事故調(diào)查理論歷史缺乏控制根本原因直接原因事故損失損失起因模式：Apr20077goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!直接起因IMMEDIATECAUSESUnsafeactsand/conditions引發(fā)CAUSATION事故INCIDENTContactwithenergyorsubstance損失LOSSPeople,property,production,reputation調(diào)查INVESTIGATION系統(tǒng)原因BASICCAUSESInadequateprogrammeorcompliance缺乏控制LACKOFCONTROLInadequatemanagementsystem損失起因與事故調(diào)查模式

LossControlandIncidentInvestigationApr20078goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!事故多重起因理論：“今天，我們了解到在每個(gè)事故發(fā)生的背后隱藏著許多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理論認(rèn)為這些因素以多種方式結(jié)合在一起，引發(fā)事故的發(fā)生。因此，事故調(diào)查人員應(yīng)該盡可能找出所有的原因，不應(yīng)僅限于一個(gè)行為和/或狀態(tài)（Peterson1978,16）History事故調(diào)查理論歷史Apr20079goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!History事故調(diào)查理論歷史多重起因理論與不安全行為/不安全狀態(tài)比較應(yīng)用多重起因理論調(diào)查事故：員工為什么使用有故障的梯子？梯子為什么有故障？是否采取了任何維護(hù)或檢查？為什么檢查時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)梯子有故障？是否對(duì)員工進(jìn)行過識(shí)別設(shè)備缺陷的培訓(xùn)？為什么這個(gè)員工未受過培訓(xùn)？工作中是否履行了工作安全分析？監(jiān)督是否了解到該項(xiàng)工作和設(shè)備是否安全？是否有如何停止使用設(shè)備要求？員工是否了解如果設(shè)備出現(xiàn)故障，他或她有權(quán)停止工作？這些問題可以引導(dǎo)找出事故的多重原因，包括應(yīng)該進(jìn)行分析以避免類似事故發(fā)生的系統(tǒng)原因。Apr200710goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!Areyouready

您為事故做好準(zhǔn)備了嗎

書面正式的事故調(diào)查要求應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃和培訓(xùn)事故調(diào)查培訓(xùn)事故調(diào)查工具包Apr200711goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!Phasesofaninvestigation事故調(diào)查過程準(zhǔn)備第1步：收集證據(jù)第2步：找出關(guān)鍵起因第3步：根源分析第4步：制定整改建議審查和修訂調(diào)查程序RCAStep4:Recommendation根源分析第4步：整改建議RCAStep3:IdentifyRootCause根源分析第3步：根源分析RCAStep2:IdentifyCriticalFactors根源分析第1步：找出關(guān)鍵起因RCAStep1:DataCollection根源分析第1步：收集證據(jù)ManagementSupportandResponsibilities-EstablishRootCauseCulture管理層支持和責(zé)任體系－創(chuàng)建事故根源分析企業(yè)安全文化Preparing準(zhǔn)備

Classificationsystem事故分類系統(tǒng)

Policy/Proceduresfornotification事故通報(bào)程序

Investigationteamestablishment成立事故調(diào)查小組

Teamsuppliesandtraining小組成員培訓(xùn)和組建Theincident發(fā)生事故Alert/NotificationtoClassifyEventandActivateTeam事故通報(bào)，事件分類和啟動(dòng)調(diào)查小組

BeginInvestigation開始調(diào)查

Developspecificplan制定調(diào)查計(jì)劃

Secureevidence保護(hù)證據(jù)

CollectEvidence收集證據(jù)

People,Parts,PositionsandPaper人證、物證、位置和文件PreserveEvidence保護(hù)證據(jù)AnalyzeInformation分析所收集的信息IdentifyCriticalCausalFactors識(shí)別事故關(guān)鍵起因IdentifyRootCause事故起因根源分析DevelopRecommendations制定整改建議FormalReport完成調(diào)查報(bào)告ImplementRecommendations實(shí)施整改計(jì)劃/建議Follow-up/Audit后續(xù)檢查審核Complete結(jié)束CritiqueandModifyEventInvestigationSystem

審查和修訂事故調(diào)查系統(tǒng)OverallInvestigationProcess事故調(diào)查總體流程圖Apr200712goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!事故調(diào)查的誤區(qū)?Apr200713goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!一般事故調(diào)查的通病焦點(diǎn)集中在人的身上偏離管理系統(tǒng)缺乏合作唆使扭曲事實(shí)強(qiáng)調(diào)掩蓋導(dǎo)致自我保護(hù)不提供所有事實(shí)不消除系統(tǒng)原因Apr200714goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!利用統(tǒng)一格式的證據(jù)收集卡建立時(shí)間鏈－數(shù)據(jù)分析整理Apr200715goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!事件事件事件事件事故時(shí)間事件和原因分析時(shí)間鏈分析技巧

Apr200716goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!如何確定關(guān)鍵因素Criticalfactors負(fù)面的事件的或意料之外的條件，影響事故的發(fā)展如果拿掉可消除或減小事故損失程度是時(shí)間事件中的一個(gè)環(huán)節(jié)NegativeIfreduced,caneliminateorreduceseverityOneBBinthetimelineApr200717goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!可能的直接原因行為遵守工作程序工具或設(shè)備使用保護(hù)方法疏忽或缺乏意識(shí)條件保護(hù)系統(tǒng)工具、設(shè)備及車輛工作暴露作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)布置和環(huán)境事故原因綜合分析表CLCApr200719goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!事故分析的基本步驟1. 整理時(shí)間事件鏈，排序2. 找出關(guān)鍵因素（觸發(fā)事件）3. 針對(duì)每個(gè)關(guān)鍵起因分析直接原因和系統(tǒng)原因4. 編寫事故報(bào)告注意：關(guān)鍵因素＝關(guān)鍵起因＝觸發(fā)事件/條件Apr200720goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!國家的事故分類與責(zé)任追究按事故嚴(yán)重程度分類輕傷事故，指只有輕傷的事故；重傷事故，指有重傷沒有死亡的事故；死亡事故，指一次死亡1~2人的事故；重大傷亡事故，指一次死亡3~9人的事故；特大傷亡事故，指一次死亡10人以上(含10人)的事故。還有其他分類方法Apr200721goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!天津分公司的事故管理與要求Apr200722goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!天津分公司的事故管理與要求如果發(fā)生下列重大安全、環(huán)境污染責(zé)任事故，如下列任何一類，則需要在規(guī)定的時(shí)限要求內(nèi)，通過公司總經(jīng)理，向上級(jí)通報(bào)：重大火災(zāi)爆炸事故；重大交通安全事故；民用爆炸物品、化學(xué)危險(xiǎn)品和放射性物品重大事故；作業(yè)及生產(chǎn)設(shè)施重大事故；鍋爐、壓力容器、壓力管道和特種設(shè)備重大事故；重大環(huán)境污染事故；其他造成嚴(yán)重的危害和影響的事故，這些危害和影響包括：一次死亡3人及以上，或一次性重傷7人以上，或造成一次溢油100噸以上，或直接經(jīng)濟(jì)損失海上（包括陸地終端）500萬元人民幣以上的責(zé)任事故。Apr200723goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!問題？Apr200724goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!Synonyms&Definitions術(shù)語和定義事故一般事故受傷損失險(xiǎn)情Apr200725goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!不安全行為

與不安全狀態(tài)Synonyms&Definitions術(shù)語和定義Apr200726goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!建筑物損壞工具和設(shè)備損壞產(chǎn)品和材料損壞應(yīng)急物品和設(shè)備的費(fèi)用支出維修和更換費(fèi)調(diào)查時(shí)間時(shí)間損失的報(bào)酬租賃或測(cè)試更換設(shè)備的費(fèi)用加班額外的監(jiān)督時(shí)間管理層的時(shí)間受傷工人往返增加的次數(shù)商業(yè)和信譽(yù)損失治療傷害與職業(yè)病的花費(fèi)賠償費(fèi)(保險(xiǎn)費(fèi))1美元5-50美元財(cái)產(chǎn)損失1-3美元沒被保險(xiǎn)包含的各種雜費(fèi)三角關(guān)系A(chǔ)pr200727goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!History事故調(diào)查理論歷史骨牌理論

骨牌理論：從第1個(gè)骨牌倒下開始就拉開了事故發(fā)生的序幕遺傳與社會(huì)環(huán)境人不態(tài)傷害狀全安不安全行為與錯(cuò)過Apr200728goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!Incidentcausationmodel事故引發(fā)模式Incident事故Contact觸發(fā)ImmediateCauses直接原因RootCauses(SystemorBasic)系統(tǒng)原因SafetyManagementSystemDefects安全管理系統(tǒng)缺陷Apr200729goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!事故多重起因理論：美國能源部在“管理疏忽和風(fēng)險(xiǎn)樹根原分析（ManagementOversightandRiskTree(MORT)RootCauseAnalysis）”中提到：“在分析事故或事件發(fā)生的原因時(shí)，應(yīng)該考慮的事故的多重起因。很少事故是由于一個(gè)單獨(dú)的原因造成或?qū)е碌?。大多?shù)情況是，事故的發(fā)生涉及到從管理層到工作流程的最低層次內(nèi)一連串的原因。而且，通常具體的整改行動(dòng)只是整改了公司基層末端的狀態(tài)。只有改正系統(tǒng)缺陷才更有可能控制所有涉及到從管理層到公司底層的一系列起因?！盚istory事故調(diào)查理論歷史Apr200730goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!多重起因理論與不安全行為/不安全狀態(tài)比較應(yīng)用不安全行為/不安全狀態(tài)模式進(jìn)行事故調(diào)查：不安全行為：一個(gè)員工使用有缺陷的梯子。不安全狀態(tài)：有缺陷的梯子。整改方案：停止使用有缺陷的梯子（盡管這確實(shí)是必要的行動(dòng)措施，但是還需要調(diào)查更深層次的系統(tǒng)原因）。History事故調(diào)查理論歷史Apr200731goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!必須報(bào)告一切事故鼓勵(lì)員工報(bào)告事故避免再次發(fā)生事故造成經(jīng)濟(jì)損失預(yù)防事故遵守法規(guī)和確定事故的全部損失Management管理Apr200732goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!事故調(diào)查的意義 識(shí)別系統(tǒng)缺陷 制定整改措施 分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)Apr200733goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!事故調(diào)查過程

RCAStep4:Remendation根源分析第4步：整改建議

RCAStep3:IdentifyRootCause根源分析第3步：根源分析RCAStep2:IdentifyCriticalFactors根源分析第2步：找出關(guān)鍵起因

RCAStep1:DataCollection根源分析第1步：收集證據(jù)Apr200734goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!事故調(diào)查的誤區(qū)僅僅停留在直接原因上，沒有剖析系統(tǒng)原因有找錯(cuò)習(xí)慣和傾向沒有考慮員工的需求Apr200735goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!4Ps－調(diào)查與證據(jù)People人SolutionsParts物Positions環(huán)Paper文Apr200736goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!利用統(tǒng)一格式的證據(jù)收集卡建立時(shí)間鏈－數(shù)據(jù)分析整理事件EventBuildingBlock條件ConditionBuildingBlockBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB非觸發(fā)事件非觸發(fā)事件非觸發(fā)事件觸發(fā)事件觸發(fā)事件CauseAnalysis5月1日5月2日Apr200737goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!次要事件鏈主要事件鏈?zhǔn)鹿适录录录录录录录湻治黾记?/p>

Apr200738goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!事故原因及責(zé)任等級(jí)最高層次原因通常與企業(yè)文化、理念和風(fēng)格有關(guān)。如果在這個(gè)等級(jí)發(fā)現(xiàn)和解決了問題，許多事故就可以避免管理層指公司的安全要求和程序的管理。起因通常與預(yù)算問題、溝通、方針政策及程序相關(guān)處于這個(gè)層次的監(jiān)督人員管理工作如何完成的。起因通常包括作業(yè)安全分析管理、溝通、時(shí)間安排不夠和缺乏適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督等最低層的責(zé)任。處于員工等級(jí)，執(zhí)行工作和操作設(shè)備。在這個(gè)范圍的起因包括設(shè)備故障、培訓(xùn)不夠、無經(jīng)驗(yàn)和考慮人為失誤（包括培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)等）公司層管理層監(jiān)督層員工或設(shè)備層分析技巧

Apr200739goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!事故原因分析行為條件個(gè)人因素工作因素可能的直接原因可能的系統(tǒng)原因事故原因綜合分析表CLCApr200740goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!可能的系統(tǒng)原因個(gè)人因素體力身體狀況精神狀況精神壓力行為技術(shù)水平工作因素培訓(xùn)及知識(shí)轉(zhuǎn)換管理、監(jiān)督及雇員領(lǐng)導(dǎo)承包商的選擇和審查工程設(shè)計(jì)作業(yè)計(jì)劃采辦、材料處理及材料控制工具和設(shè)備作業(yè)制度、政策、標(biāo)準(zhǔn)和程序溝通事故原因綜合分析表CLCApr200741goto"View...Header/Footer"tochangethistext事故調(diào)查與根源分析共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!國家的事故分類與責(zé)任追究按危害程度分類輕傷，指損失工作日為1個(gè)工作日以上(含1個(gè)工作日)，105個(gè)工作日以下的失能傷害；重傷，指損失工作日為105個(gè)工作日以上(含105個(gè)工作日)的失能傷害，重傷的損失工作日最多不超過6,000日；死亡，其損失工作日定為6,000日，這是根據(jù)我國職工