偏頭痛的診斷與治療

關(guān)于偏頭痛的診斷與治療第一頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日

流行病學(xué)偏頭痛的一年患病率：西方國(guó)家較高德國(guó)：28%；美國(guó)：8-12%；日本：8%中國(guó)大陸：986/10萬(wàn)12％男女患病比例為1:3平均每月發(fā)作2~4天；10%的患者每周發(fā)作3天以上。在WHO列出的因殘疾造成生命年丟失的常見(jiàn)原因中，偏頭痛位居第12位。第二頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日偏頭痛的年齡及性別分布20100406080302010女性男性患病率年齡（歲）第三頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日偏頭痛的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)第四頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日偏頭痛的IHS分類1.偏頭痛

1.1無(wú)先兆性偏頭痛

1.2先兆性偏頭痛

1.2.1有偏頭痛頭痛的典型先兆

1.2.2無(wú)偏頭痛頭痛的典型先兆

1.2.3無(wú)頭痛的典型先兆

1.2.4家族性偏癱性偏頭痛(FHM)

1.2.5散發(fā)的偏癱性偏頭痛

1.2.6基底型偏頭痛

第五頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日偏頭痛的IHS分類（續(xù)一）

1.3通常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征

1.3.1周期性嘔吐 1.3.2腹型偏頭痛

1.3.3良性兒童發(fā)作性眩暈 1.4視網(wǎng)膜性偏頭痛

1.5偏頭痛的合并癥

1.5.1慢性偏頭痛

1.5.2偏頭痛持續(xù)狀態(tài)

1.5.3無(wú)梗塞性持續(xù)先兆

1.5.4偏頭痛性梗塞

1.5.5偏頭痛誘發(fā)的癲癇發(fā)作

第六頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日偏頭痛的IHS分類（續(xù)二）

1.6

很可能的偏頭痛

1.6.1很可能的無(wú)先兆性偏頭痛

1.6.2很可能的先兆性偏頭痛 1.6.5很可能的慢性偏頭痛

第七頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日眼肌麻痹型偏頭痛

眼肌麻痹性偏頭痛已經(jīng)從第1章.偏頭痛中移到第13章.顱神經(jīng)痛和與中樞疾患有關(guān)的面痛。13.17眼肌麻痹型偏頭痛A.至少兩次發(fā)作滿足標(biāo)準(zhǔn)BB.

偏頭痛樣頭痛發(fā)作同時(shí)或四日內(nèi)發(fā)生第三、第四和/或第六腦神經(jīng)中一條或多條輕癱適當(dāng)?shù)臋z查排除眼窩組織和后窩損傷

第八頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.1無(wú)先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B—DB.頭痛發(fā)作持續(xù)4～72小時(shí)（未治療或治療不成功）C.頭痛至少具備以下特點(diǎn)中的2條：1.單側(cè)2.搏動(dòng)性3.疼痛程度為中度或重度4.日常體力活動(dòng)可以加劇或造成避免日常體力活動(dòng)（如散步或爬樓梯）第九頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.1無(wú)先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)一）D.在頭痛期間至少具備以下中的1條：1.惡心和/或嘔吐2.畏光和畏聲E.不歸因于其他疾患第十頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.2先兆性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BB.偏頭痛先兆符合標(biāo)準(zhǔn)B和C，衍生形式 1.2.1～1.2.6中一條C.不歸因于其他疾患

第十一頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.2.1有偏頭痛頭痛的典型先兆A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~DB.先兆包括至少以下一條，但是沒(méi)有運(yùn)動(dòng)障礙：1.完全可恢復(fù)的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如點(diǎn)狀、色斑或線形閃光幻覺(jué)）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復(fù)的言語(yǔ)困難C.至少符合以下2條：1.雙側(cè)視覺(jué)癥狀和/或單側(cè)感覺(jué)癥狀2.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘3.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘第十二頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.2.1有偏頭痛頭痛的典型先兆（續(xù)一）D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi) 出現(xiàn)符合無(wú)先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn) 的頭痛E.不歸因于其他疾患

第十三頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.2.2

無(wú)偏頭痛頭痛的典型先兆

A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~DB.先兆包括至少以下一條，但是沒(méi)有運(yùn)動(dòng)障礙：1.完全可恢復(fù)的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如閃爍的光、斑點(diǎn)或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復(fù)的言語(yǔ)障礙C.至少符合以下2條：1.雙側(cè)視覺(jué)癥狀和/或單側(cè)感覺(jué)癥狀2.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘3.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘第十四頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.2.2無(wú)偏頭痛頭痛的典型先兆（續(xù)一）D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)不符合無(wú)先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛E.不歸因于其他疾患第十五頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.2.3無(wú)頭痛的典型先兆A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~DB.先兆包括至少以下一條，伴或不伴語(yǔ)言障礙，但是沒(méi)有運(yùn)動(dòng)障礙：1.完全可恢復(fù)的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如閃爍的光、斑點(diǎn)或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）C.至少符合以下2條：1.雙側(cè)視覺(jué)癥狀和/或單側(cè)感覺(jué)癥狀2.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘3.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘第十六頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.2.3無(wú)頭痛的典型先兆

（續(xù)一）D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi) 不出現(xiàn)頭痛E.不歸因于其他疾患第十七頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.2.4家族性偏癱性偏頭痛（FHM）A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~CB.先兆包括完全可恢復(fù)的活動(dòng)力弱，至少以下一條：1.完全可恢復(fù)的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如閃爍的光、斑點(diǎn)或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復(fù)的言語(yǔ)障礙C.至少符合以下2條：1.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘第十八頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.2.4家族性偏癱性偏頭痛（FHM）（續(xù)一）2.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤24小時(shí)3.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1.1無(wú)先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛D.符合標(biāo)準(zhǔn)A-E的發(fā)作至少有一度或二度的相關(guān)性E.不歸因于其他疾患

第十九頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.2.5

散發(fā)性偏癱性偏頭痛A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~CB.先兆包括完全可恢復(fù)的活動(dòng)力弱，至少以下一條：1.完全可恢復(fù)的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如閃爍的光、斑點(diǎn)或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復(fù)的言語(yǔ)障礙C.至少符合以下2條：1.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘第二十頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.2.5散發(fā)性偏癱性偏頭痛

（續(xù)一）2.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤24小時(shí)3.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1.1無(wú)先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛D.符合標(biāo)準(zhǔn)A-E的發(fā)作沒(méi)有一度或二度的相關(guān)性E.不歸因于其他疾患

第二十一頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.2.6基底型偏頭痛A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~DB.先兆包括以下可完全恢復(fù)的癥狀中至少2條，但是沒(méi)有活動(dòng)力弱：1.構(gòu)音障礙2.眩暈3.耳鳴4.聽覺(jué)遲鈍5.復(fù)視6.同時(shí)在雙眼顳側(cè)和鼻側(cè)區(qū)域的視覺(jué)癥狀7.共濟(jì)失調(diào)第二十二頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.2.6基底型偏頭痛（續(xù)一）8.意識(shí)水平的下降9.同時(shí)雙側(cè)感覺(jué)異常C.至少符合以下1條：1.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘2.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1.1無(wú)先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛E.不歸因于其他疾患

第二十三頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.3可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童 周期綜合征

1.3.1周期性嘔吐A.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B和CB.周期性發(fā)作，個(gè)別患者呈刻板性，強(qiáng)烈惡心 和嘔吐持續(xù)1小時(shí)至5天C.發(fā)作期間嘔吐至少4次/小時(shí)至少1小時(shí)D.2次發(fā)作間期癥狀完全緩解E.不歸因于其他疾患

第二十四頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.3.2

腹型偏頭痛A.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B－DB.腹部疼痛發(fā)作持續(xù)1－72小時(shí)（未治療或治 療不成功）C.腹部疼痛具備以下所有特點(diǎn)：1.位于中線、臍周或難以定位2.性質(zhì)為鈍痛或‘justsore’3.程度為中度或重度D.腹痛期間有以下至少2項(xiàng):1.食欲減退第二十五頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.3.2腹型偏頭痛（續(xù)一）2.惡心3.嘔吐4.蒼白E.不能歸于另一種疾病

第二十六頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.3.3兒童良性陣發(fā)性眩暈A.符合標(biāo)準(zhǔn)B至少發(fā)作5次以上B.無(wú)先兆多次嚴(yán)重眩暈發(fā)作，數(shù)分鐘到 數(shù)小時(shí)后自行緩解。C.發(fā)作間期神經(jīng)系統(tǒng)檢查和聽力、前庭 功能正常D.腦電圖正常第二十七頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.4視網(wǎng)膜性偏頭痛A.符合標(biāo)準(zhǔn)B和C發(fā)作2次以上B.發(fā)作期間檢查確認(rèn)的單眼完全可逆性陽(yáng)性和 /或陰性視覺(jué)現(xiàn)象（如閃光、暗點(diǎn)或失明） 或患者描述的單眼視野缺損（正確指導(dǎo)下）C.符合無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B-D的頭痛，并 在視覺(jué)癥狀期間開始或60分鐘內(nèi)發(fā)生。D.發(fā)作間期眼科檢查正常E.不能歸于其它疾病

第二十八頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.5偏頭痛并發(fā)癥

1.5.1慢性偏頭痛A.符合1.1無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)C-D的頭痛，每月發(fā)作超過(guò)15天3個(gè)月以上B.不能歸于其它疾病

第二十九頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.5.2偏頭痛持續(xù)狀態(tài)A.無(wú)先兆偏頭痛患者當(dāng)前發(fā)作除持續(xù)時(shí) 間外與以前典型發(fā)作相同。B.頭痛有以下兩個(gè)特點(diǎn):1.持續(xù)>72小時(shí)2.程度劇烈C.不能歸于其它疾病

第三十頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.5.3不伴腦梗塞的持續(xù)性先兆A.先兆偏頭痛患者當(dāng)前發(fā)作除一種或更 多先兆癥狀持續(xù)超過(guò)1周外與以前典 型發(fā)作相同。B.不能歸于其它疾病

第三十一頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.5.4偏頭痛性腦梗塞A.先兆偏頭痛患者當(dāng)前發(fā)作除一種或更 多先兆癥狀持續(xù)超過(guò)60分鐘外與以前典型發(fā)作相同。B.神經(jīng)影像學(xué)顯示相關(guān)區(qū)域缺血性梗塞灶C.不能歸于其它疾病

第三十二頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.5.5偏頭痛誘發(fā)型癲癇

A.偏頭痛符合1.2先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B.癲癇在先兆偏頭痛發(fā)作期間或1小時(shí)以 內(nèi)發(fā)作，符合癲癇發(fā)作某一類型診斷 標(biāo)準(zhǔn)。

第三十三頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.6

可能偏頭痛

1.6.1可能的無(wú)先兆偏頭痛

A.發(fā)作符合1.1無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A- D除1項(xiàng)外的全部B.不能歸于其它疾病

第三十四頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.6.2可能的先兆偏頭痛

A.發(fā)作符合1.2先兆偏頭痛或其任何一 種亞型診斷標(biāo)準(zhǔn)A-D除1項(xiàng)外的全部B.不能歸于其它疾病第三十五頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日1.6.5可能的慢性偏頭痛

A.頭痛符合1.1無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)C 和D，≥15天/月3個(gè)月以上B.不能歸于其它疾病，但有符合8.2藥物 濫用性頭痛任一亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)B的 藥物濫用不超過(guò)2個(gè)月

第三十六頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日偏頭痛的誘發(fā)因素激素作用：月經(jīng)來(lái)潮、排卵、口服避孕藥、激素替代治療 飲食因素：酒精、富含亞硝酸鹽的肉類、谷氨酸鈉、天冬氨酸、巧克力、過(guò)期的奶酪、誤餐 心理因素：緊張、應(yīng)激釋放（周末或假期）、焦慮、生氣、抑郁行為和環(huán)境因素：耀光注視、閃爍的燈光、視力集中、熒光、氣味、天氣變化、高海拔 睡眠相關(guān)因素：睡眠不足、睡眠過(guò)多 復(fù)雜因素：頭部外傷、用力、疲勞 藥物作用：硝酸甘油、組胺、利血平、肼苯達(dá)嗪、雷尼替丁、雌激素

第三十七頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)第三十八頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日兒童的偏頭痛發(fā)作比成年人簡(jiǎn)短和頻繁“單側(cè)”疼痛不是青春期偏頭痛的特點(diǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)閱蝹?cè)，在青春期比兒童期更加頻繁小兒偏頭痛的特點(diǎn)第三十九頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日“嚴(yán)重疼痛”是區(qū)分偏頭痛的特有標(biāo)準(zhǔn)，即使兒童指的不是嚴(yán)重疼痛。在偏頭痛發(fā)作期間，孩子經(jīng)常停止玩耍，情緒發(fā)生改變，有時(shí)躺到黑暗中的床上。這些行為改變符合術(shù)語(yǔ)“日常體力活動(dòng)加重”,提高診斷的準(zhǔn)確性。

第四十頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日

兒童的偏頭痛發(fā)作可比成年人的簡(jiǎn)短和頻繁，所以術(shù)語(yǔ)頭痛“時(shí)間長(zhǎng)度”(IHS分類沒(méi)有提供發(fā)作持續(xù)時(shí)間少于2小時(shí)）應(yīng)被修正，減少至1小時(shí)。“搏動(dòng)性”疼痛不是兒童偏頭痛的特點(diǎn)，>15%的偏頭痛兒童，尤其是年齡小的，疼痛常為“壓迫性”或“脹痛”。“胃腸道癥狀”(主要是惡心和嘔吐)在兒童偏頭痛是比在成人更典型。第四十一頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷陽(yáng)性診斷：臨床表現(xiàn)、家族史與器質(zhì)性疾病鑒別與其他原發(fā)性頭痛鑒別第四十二頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日有關(guān)誘發(fā)實(shí)驗(yàn)問(wèn)題

誘發(fā)實(shí)驗(yàn)如應(yīng)用藥物利血平、組胺、氟苯丙胺等，并不可靠，應(yīng)該杜絕試用，治療性實(shí)驗(yàn)也是不可取的。以往，醫(yī)生有時(shí)認(rèn)為對(duì)麥角胺陽(yáng)性反應(yīng)是診斷偏頭痛的依據(jù)，而且現(xiàn)在也有很多醫(yī)生錯(cuò)誤的認(rèn)為，如果頭痛患者對(duì)舒馬曲普坦（sumatriptan）沒(méi)有反應(yīng)，他/她就沒(méi)有患偏頭痛。但即使是應(yīng)用最新型的5-HT1激動(dòng)劑，也并不是對(duì)所有的發(fā)作有效，而且對(duì)藥物的反應(yīng)從來(lái)不應(yīng)該作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。第四十三頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日

鑒別診斷

常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病伴皮層下梗死和白質(zhì)腦?。–ADASIL）緊張型頭痛（TTH）藥物濫用性頭痛（Overuseheadache）叢集性頭痛（Clusterheadache）第四十四頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日

CADASIL

notch3基因（19p13）突變40%患者有先兆偏頭痛發(fā)作反復(fù)發(fā)作的缺血性卒中精神異常皮層下癡呆MRI顯示多發(fā)腔隙性梗死和白質(zhì)腦病第四十五頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日第四十六頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制

皮層擴(kuò)散抑制（CSD）學(xué)說(shuō)遺傳因素三叉神經(jīng)神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)5-HT能神經(jīng)元異常學(xué)說(shuō)離子學(xué)說(shuō)第四十七頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日誘發(fā)因素第四十八頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日先兆第四十九頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日先兆第五十頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日皮層擴(kuò)散抑制（CSD）PachecoLe?o第五十一頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日

各種因素刺激使大腦皮質(zhì)局部去極化，導(dǎo)致皮質(zhì)電活動(dòng)的抑制，由刺激部位向周圍組織呈波浪式擴(kuò)展。第五十二頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日

皮層擴(kuò)散抑制（CSD）

有先兆偏頭痛作用機(jī)制－CSD對(duì)中腦、藍(lán)斑等中樞疼痛處理通路有顯著作用－引起偏頭痛有關(guān)遞質(zhì)的釋放（如NO、CGRP）－引起與痛覺(jué)過(guò)敏和疼痛有關(guān)基因的表達(dá)（如神經(jīng)生長(zhǎng)因子、環(huán)氧合酶2等）

第五十三頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)于CSD的最新研究光學(xué)內(nèi)在信號(hào)成像(OIS)研究發(fā)現(xiàn)CSD發(fā)生前有皮層動(dòng)脈血管直徑的顯著變化，靜脈無(wú)影響將K+顯微注射到貓皮層誘發(fā)CSD的同時(shí)用光學(xué)方法觀察小動(dòng)脈的變化發(fā)現(xiàn)隨著缺血的擴(kuò)散，20-60μmd的動(dòng)脈出現(xiàn)短暫的時(shí)空變化的臘腸樣的節(jié)段性收縮，持續(xù)15秒至數(shù)分鐘，隨后出現(xiàn)明顯的擴(kuò)張。上述變化出現(xiàn)的時(shí)間順序?yàn)椋荷窠?jīng)元去極化，組織缺血，動(dòng)脈節(jié)段性收縮，腦血管顯著擴(kuò)張和組織充血星形細(xì)胞間的鈣波和ATP的釋放與CSD有關(guān)5-HT能夠加強(qiáng)CSD及三叉神經(jīng)傷害感受

第五十四頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日ImagingSpreadingDepressionandAssociatedIntracellularCalciumWavesinBrainSlicesTrentA.Basarskyetal.TheJournalofNeuroscience,September15,1998,18(18):7189–7199第五十五頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日Imagingspreadingdepressioninneocorticalslices.第五十六頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日MultiwavelengthOpticalIntrinsicSignalImagingofCorticalSpreadingDepressionJNeurophysiol88:2726-2735,2002第五十七頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日Differentpatternsofcorticalactivationsduringperformanceofasimplemotortaskwithfunctionallynormalupperrightlimbsinright-handedhealthyvolunteers(toprow)andpatientswithmigraine(bottomrow).AgreateractivationofthecontralateralprimarySMCandarostraldisplacementoftheSMAarevisibleinpatientswithmigraine.

第五十八頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日頭痛發(fā)生機(jī)制一、三叉神經(jīng)血管反射——軸索反射

電刺激三叉神經(jīng)節(jié)誘發(fā)其分布組織的神經(jīng)源性炎癥——血漿滲出、血管擴(kuò)張、肥大細(xì)胞脫顆粒第五十九頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日三叉神經(jīng)血管反射學(xué)說(shuō)大腦皮層或下丘腦丘腦三叉神經(jīng)脊束核三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)SP,CGRP,VIP硬腦膜神經(jīng)源性炎癥（血管擴(kuò)張、血漿外滲、肥大細(xì)胞脫顆粒）致痛物質(zhì)第六十頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日“天容穴”注射治療可以抑制大鼠的三叉神經(jīng)血管反射“天容穴”注射后對(duì)電刺激三叉神經(jīng)節(jié)后硬腦膜血漿滲出的影響電刺激組對(duì)照組注射組125I濃度P<0.01第六十一頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日二、血管源性頭痛的痛覺(jué)加工第六十二頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日特殊病例

魯？女，26歲。2002年4月19日下午4時(shí)突然頭痛，位于右側(cè)顳部及頭頂部跳痛（VAS7分）。次日頭痛緩解（VAS3分），但出現(xiàn)雙眼瞼下垂。查體發(fā)現(xiàn)“右眼瞼下垂，雙眼外展受限，右眼內(nèi)收不能，左眼內(nèi)收不全麻痹，復(fù)視，虛象位于上方，右面部較左面部痛覺(jué)敏感，余未見(jiàn)異?！?。以“脫髓鞘病變”靜點(diǎn)“地塞米松”10mg×7天，眼球活動(dòng)較前好轉(zhuǎn)，頭痛呈間歇性，位于右側(cè)顳部及頭頂，每日3~4次，每次1~2小時(shí)，VAS為3分。第六十三頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日MRI第六十四頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日“腦干發(fā)生器”

——中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（PAG）PAG插入電極后15/175患者發(fā)生偏頭痛樣疼痛，HosobuchiandLamb,198715/64患者PAG插入電極后發(fā)生單側(cè)頭痛，VelosoandKumer,1996PAGP/Q-typecalcium-channel易化三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)傷害覺(jué)感受JNeurosci.2002Mar1;22(5):RC213.第六十五頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日電刺激貓SSS后

三叉神經(jīng)脊束核C-fos表達(dá)

第六十六頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)動(dòng)物暴露硬腦膜灌注固定、蔗糖浸泡c-fos免疫組化陽(yáng)性神經(jīng)元計(jì)數(shù)、統(tǒng)計(jì)分析刺激組方波電流（250μs,1.5mA,3Hz）假手術(shù)組氯胺酮第六十七頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日各區(qū)組內(nèi)c-fos免疫陽(yáng)性神經(jīng)元數(shù)的比較（▲P＞0.05，*P<0.05,**P<0.01，與假手術(shù)對(duì)照組比較）

第六十八頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日各組動(dòng)物nNOS和c-fos免疫反應(yīng)陽(yáng)性神經(jīng)元數(shù)比較（*P<0.01，與假手術(shù)對(duì)照組相比；**P<0.01，與生理鹽水組相比；

▲P>0.05，與刺激組相比）

第六十九頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日刺激貓SSS區(qū)硬腦膜特異性激活三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)，引起三叉神經(jīng)脊束核神經(jīng)元激活；模擬偏頭痛痛覺(jué)信息的中樞傳遞；NO可能在偏頭痛發(fā)作中易化、調(diào)節(jié)疼痛信息的中樞傳遞；L-NAME和7-NI可能通過(guò)抑制NO的生成，阻斷三叉神經(jīng)脊束核神經(jīng)元的激活，從而終止偏頭痛發(fā)作第七十頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日

大鼠硬腦膜電刺激PAG內(nèi)c-fos表達(dá)和5-HT分布研究

第七十一頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日刺激組5-HT陽(yáng)性細(xì)胞和Fos陽(yáng)性細(xì)胞分布示意圖

第七十二頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)24h后N.S.1mg/kgzolmitriptan1mg/kgzolmitriptan1mg/kg+BRL155720.3mg/kgBRL155720.3mg/kg重復(fù)電刺激SSS試驗(yàn)30min后高度選擇性5-HT1D受體拮抗劑5-HT1B/1D受體激動(dòng)劑第七十三頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日

4組vlPAG內(nèi)c-fos陽(yáng)性細(xì)胞比較（*P<0.01，※P>0.05，與生理鹽水組比較）

第七十四頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日

摘除大鼠右側(cè)頸上交感神經(jīng)節(jié)后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)Fos和NOS陽(yáng)性神經(jīng)元明顯增多，提示交感神經(jīng)系統(tǒng)參與傷害性刺激信息導(dǎo)致的疼痛的產(chǎn)生和傳導(dǎo)過(guò)程，并對(duì)疼痛有抑制作用。交感神經(jīng)對(duì)痛覺(jué)傳遞的影響第七十五頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日上矢狀竇旁硬腦膜傷害性刺激

疼痛中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)三叉神經(jīng)脊束核激活交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制一氧化氮易化第七十六頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日神經(jīng)影像PET自發(fā)性無(wú)先兆偏頭痛頭痛發(fā)作6小時(shí)內(nèi)，不僅在中腦和腦橋且第一次在下丘腦觀察到顯著的活躍現(xiàn)象，這種現(xiàn)象持續(xù)到舒馬曲坦治療頭痛緩解之后：提示生物節(jié)律變化和外界刺激可能通過(guò)下丘腦引發(fā)偏頭痛發(fā)作頭痛發(fā)作6小時(shí)內(nèi)，觀察到雙側(cè)大腦后部皮層明確的低灌注，這種現(xiàn)象持續(xù)到舒馬曲坦治療頭痛緩解之后：可能表明有先兆和無(wú)先兆偏頭痛有著共同病理生理機(jī)制SPECT研究2例偏頭痛患者顯示邊緣系統(tǒng)、腦干、下丘腦區(qū)域血流灌注不足

第七十七頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日PET第七十八頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日神經(jīng)影像

MRS伴持續(xù)先兆的偏頭痛同側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層注意區(qū)域內(nèi)Cr/NAA較對(duì)側(cè)低而Cho/Cr較高，未測(cè)到乳酸。意義不詳偏頭痛患者棋盤格視覺(jué)刺激研究基線時(shí)有先兆偏頭痛組視覺(jué)皮層Lac/Naa較正常對(duì)照組高：可能與線粒體功能受損有關(guān)第一分鐘的刺激中，正常對(duì)照組Lac/Naa升高44％隨后維持穩(wěn)定，而有先兆和無(wú)先兆偏頭痛組增加不明顯第七十九頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日激素與頭痛

雌激素可以使小鼠腸系膜動(dòng)脈上的降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)的血管擴(kuò)張功能增強(qiáng)具有血管或激素危險(xiǎn)基因變異的個(gè)體患偏頭痛的機(jī)率是沒(méi)有危險(xiǎn)基因變異的6倍腺垂體在月經(jīng)性偏頭痛中起了pace-maker的作用月經(jīng)性偏頭痛的相關(guān)因素有年齡、偏頭痛的發(fā)病年齡和口服避孕藥大多數(shù)女兒的偏頭痛模式與其母親的偏頭痛模式相同第八十頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日

遺傳因素

60％的偏頭痛患者有家族史其一級(jí)親屬患病風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的2~4倍雙生子研究顯示單卵雙胎發(fā)生偏頭痛的危險(xiǎn)度為0.28~0.34，高于雙卵雙胎（0.12~0.18）,提示遺傳因素參與偏頭痛的發(fā)病。尚未發(fā)現(xiàn)一致的孟德爾遺傳模式，反映了不同外顯率及多基因遺傳特性。第八十一頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日

與偏頭痛有關(guān)的基因及位點(diǎn)FHM基因

－CACNA1A；19P13－ATP1A2；1q23

－SCN1A;2q24其他19p13基因

－non-CACNA1A19P13基因(胰島素受體基因)？－Notch3CADASIL基因3p21(腦視網(wǎng)膜血管病、雷諾病、偏頭痛)1q31,6p12-21,14q21-22,Xq24-284q24,4q2111q24,15q11-13A型內(nèi)皮素受體基因（ETA－231A/G）多態(tài)性多巴胺D2受體基因？第八十二頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日

先兆偏頭痛伴偏癱頭部輕微外傷可誘發(fā)發(fā)作20%以上患者可合并小腦性共濟(jì)失調(diào)和小腦萎縮常染色體顯性遺傳單基因突變已確定兩個(gè)基因與FHM有關(guān)FHM-1CACNA1A基因FHM-2ATP1A2基因FHM-3SCN1A基因，與鈉通道有關(guān)

家族性偏癱性偏頭痛（FHM）

第八十三頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日

CACNA1A基因(1)

（神經(jīng)元電壓門控鈣通道P/Q亞型α1亞基基因）

該基因編碼的P/Q型鈣通道主要位于神經(jīng)肌肉接頭、小腦、腦干等處，其功能是調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。

神經(jīng)肌肉接頭

－乙酰膽堿

中樞神經(jīng)系統(tǒng)（小腦、腦干）

－單胺類－兒茶酚胺類－興奮性氨基酸（谷氨酸）－CGRP、P物質(zhì)第八十四頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日

CACNA1A基因(2)

位于19p13不同突變位點(diǎn)的臨床表現(xiàn)有差異突變引起鈣離子通道功能異常鈣內(nèi)流增加導(dǎo)致線粒體鈣超載、能量衰竭和神經(jīng)元死亡。同時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流引起細(xì)胞外鉀離子濃度升高，誘發(fā)皮層擴(kuò)散性抑制，導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)作。

第八十五頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日

嵌入突變的CACNA1A基因

小鼠臨床表現(xiàn)為FHM鈣離子內(nèi)流增加神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加皮層擴(kuò)散性抑制（CSD）閾值下降轉(zhuǎn)基因小鼠偏頭痛模型第八十六頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日ATP1A2基因

位于1q23編碼Na-KATP酶α2亞基已確定M731T、R689Q等突變位點(diǎn)，不同突變位點(diǎn)臨床表現(xiàn)有差異。該基因突變引起細(xì)胞內(nèi)鈉離子濃度升高，可能引起神經(jīng)元去極化，神經(jīng)元興奮性增高。同時(shí)細(xì)胞外鉀離子濃度升高，可以促進(jìn)皮層擴(kuò)散性抑制的發(fā)生。（Na-KATP酶α2亞基基因）第八十七頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日卵圓孔未閉(PFO)與偏頭痛

卵圓孔未閉(PFO)患者偏頭痛發(fā)生率高(39.5%)PFO修補(bǔ)后及原因不明的腦梗死后偏頭痛發(fā)生率下降PFO修補(bǔ)后偏頭痛的改善可能是腦梗死后偏頭痛的自然進(jìn)化第八十八頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日偏頭痛的治療原則反復(fù)發(fā)作的偏頭痛患者避免誘發(fā)因素松弛療法體育鍛煉治療相關(guān)疾病過(guò)度疲勞遲睡不規(guī)律飲食飲酒（紅酒）茶、咖啡鎮(zhèn)痛劑頭前屈閃光、噪音刺激性氣味焦慮癥抑郁癥高血壓病第八十九頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日2次/月發(fā)作>2次/月發(fā)作急性期治療<每日發(fā)作發(fā)作頻率增加檢查:抑郁癥高血壓藥物濫用發(fā)作頻率相對(duì)恒定預(yù)防治療每日發(fā)作無(wú)效第九十頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日考慮采取以下措施:三環(huán)類藥物或MAO抑制劑；心理治療；停用所有藥物，住院靜滴或/和DHE第九十一頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日偏頭痛急性治療的分類一般止痛劑如：去痛片非甾體類抗炎藥物阿司匹林300~600mgq6h對(duì)乙酰氨基酚1000mg(max)q6h布洛芬200~400mgq4~6h止痛劑與抗焦慮藥物聯(lián)合應(yīng)用麥角制劑

麥角胺咖啡因雙氫麥角胺特異性5-HT1B/1D激動(dòng)劑"Triptans”：

英明格佐米格NO合酶抑制劑

L-NEMA第九十二頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日偏頭痛分度治療輕度

普通止痛藥物 NSAIDS 異美汀 （可加用胃復(fù)安以減輕惡心，增加吸收） 中度

NSAIDS 異美汀 麥角胺（口服，鼻噴劑）舒馬曲普坦（口服、鼻噴劑）佐米曲普坦（口服） naratriptan（口服） rizatriptan（口服） DHE－鼻噴劑 （可加用胃復(fù)安）第九十三頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日

為什們要進(jìn)行預(yù)防性治療？

偏頭痛致殘率高（50％患者需臥床）發(fā)作頻繁-50％患者發(fā)作>2次/月-10%患者發(fā)作>1次/月發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)-50%發(fā)作持續(xù)1天以上，25%持續(xù)超過(guò)2天可能轉(zhuǎn)為慢性偏頭痛發(fā)作可引起腦損傷急性期治療完全緩解率低于50％第九十四頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日

符合預(yù)防性治療標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛患者

只有5％進(jìn)行了預(yù)防性治療

只有5％接受了預(yù)防性治療53％的偏頭痛患者符合預(yù)防性治療的標(biāo)準(zhǔn)LiptonRBetal.Headache2001;41:648-657

第九十五頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日

偏頭痛的共患疾病

癲癇抑郁及焦慮哮喘慢性肌肉骨骼疼痛心腦血管事件腦白質(zhì)病變（WMLs）第九十六頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日

偏頭痛與心腦血管事件

對(duì)照研究-英國(guó)GPRD數(shù)據(jù)庫(kù)（n=63,575）-美國(guó)UHC數(shù)據(jù)庫(kù)（n=130,411）研究結(jié)果-與對(duì)照組相比，偏頭痛患者發(fā)生TIA、腦卒中及不穩(wěn)定型心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)增加。-發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常、心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)照組相比無(wú)顯著性差異。

國(guó)外大規(guī)模對(duì)照研究第九十七頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日偏頭痛與小腦梗死偏頭痛患者小腦梗死的發(fā)生率與頭痛發(fā)作頻率呈正相關(guān)，即頭痛發(fā)作頻率越高，發(fā)生小腦梗死的可能性就越大。

KruitMC,etal.

JAMA2004;291:427-34一般人群的MRI研究（荷蘭）第九十八頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日偏頭痛與腦白質(zhì)病變（WMLs）

一般人群的MRI研究（荷蘭）-與對(duì)照組相比，偏頭痛患者腦白質(zhì)病變的發(fā)生率與頭痛發(fā)作頻率呈正相關(guān)。KruitMC,etal.JAMA2004;291:427-347項(xiàng)臨床試驗(yàn)的薈萃分析-偏頭痛組腦白質(zhì)病變的發(fā)生率為23%,明顯高于對(duì)照組(7％)。

SwartzRH,etal.ArchNeurol2004第九十九頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日

偏頭痛與神經(jīng)系統(tǒng)功能異常

亞臨床小腦功能異常-偏頭痛患者亞臨床小腦功能異常的發(fā)生率高于對(duì)照組，有顯著性差異。SandorP,etal.AnnalsNeurology2001語(yǔ)言功能受損

-在一項(xiàng)大型前瞻性縱向研究中，共隨訪23年，結(jié)果顯示偏頭痛組語(yǔ)言功能受損與對(duì)照組和緊張型頭痛組相比有顯著性差異。WeldieKE,etal.Neurology2002第一百頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日

預(yù)防性治療的目標(biāo)降低發(fā)作頻率縮短發(fā)作持續(xù)時(shí)間減輕發(fā)作嚴(yán)重程度增強(qiáng)發(fā)作期治療的療效減少藥物濫用性頭痛的發(fā)生防止轉(zhuǎn)為慢性偏頭痛避免頻繁發(fā)作引起腦損傷第一百零一頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日

預(yù)防性治療適應(yīng)征發(fā)作次數(shù)≥2次/月且發(fā)作期治療效果欠佳者每次發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)且頻繁發(fā)作者月經(jīng)性偏頭痛第一百零二頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日

預(yù)防性治療用藥β受體阻滯劑■血管緊張素抑制劑-普萘洛爾-ACE抑制劑:賴諾普利-倍它樂(lè)克-AGT-II受體阻滯劑:坎地沙坦-拉貝洛爾■抗抑郁藥-阿替洛爾-阿米替林-/？-噻嗎洛爾■非甾體抗炎藥鈣通道阻滯劑-奈普生-氟桂利嗪-阿司匹林-/？-維拉帕米-/?■其它藥物抗癲癇藥-維生素類(核黃素)??-丙戊酸鈉-微量元素(鎂)-/？-妥泰

-中草藥(菊蒿)?-加巴噴丁??-肉毒毒素-/？5-HT拮抗劑-美西麥角-苯噻啶

第一百零三頁(yè)，共一百一十五頁(yè)，2022年，8月28日

預(yù)防性治療－鈣通道阻滯劑

有效試驗(yàn)數(shù)無(wú)效氟桂利嗪20環(huán)扁桃酯維拉帕米?尼群地平