隆鼻手術(shù)知情同意書

隆鼻手術(shù)知情同意書隆鼻手術(shù)知情同意書隆鼻手術(shù)知情同意書隆鼻手術(shù)知情同意書編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院隆鼻手術(shù)知情同意書科室病區(qū)床號(hào)住院號(hào)ID號(hào)姓名性別年齡聯(lián)系電話一、疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我需要在麻醉下進(jìn)行隆鼻術(shù)（假體植入）。隆鼻術(shù)（假體植入）：取鼻前庭切口，雕塑并植入假體，縫合切口。二、潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。（一）一般風(fēng)險(xiǎn)1、有關(guān)手術(shù)的情況：我理解由于個(gè)人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足患者要求；我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處理；我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個(gè)人年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類型的不同，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短不一樣；我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術(shù)的情況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；我理解人體的兩側(cè)并不完全相同，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對(duì)稱或一致。2、我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，清除血腫等。感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。瘢痕：術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。手術(shù)中采用的各種組織代用品，可能出現(xiàn)排異反應(yīng)，與手術(shù)本身無關(guān)，需取出假體或再次手術(shù)?？赡艹霈F(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6）任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。（二）特殊風(fēng)險(xiǎn)1.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。2.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。3.我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：鼻假體移位，需手術(shù)取出，費(fèi)用自理。發(fā)生假體排異反應(yīng)、感染，局部皮膚壞死，假體脫出、外露，需手術(shù)取出，費(fèi)用自理。3）術(shù)后效果不滿意，不完全對(duì)稱。我們將以最佳的技術(shù)與最好的設(shè)備努力完成手術(shù)，使并發(fā)癥與意外發(fā)生的可能性減少到最小，但并不能絕對(duì)保證其不發(fā)生。一旦出現(xiàn)以上并發(fā)癥和意外情況，我們將盡力及時(shí)進(jìn)行輔助治療及補(bǔ)充手術(shù)，解決發(fā)生的問題，力求達(dá)到手術(shù)效果或恢復(fù)原貌。但不退還原手術(shù)及治療費(fèi)，繼續(xù)治療及補(bǔ)充手術(shù)的費(fèi)用自理。三、患方意見（一）患方知情1.我理解任何手術(shù)和麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我的醫(yī)生已經(jīng)告知我所選擇的（手術(shù)/治療/操作名稱）可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。3.我（同意/不同意）在（手術(shù)/治療/操作名稱）醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。4.我理解我的操作可能需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。5.我并未得到（手術(shù)/治療/操作名稱）百分之百成功的許諾。6.我（同意/不同意）授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。7.我明白我簽署同意書并非意味著我放棄我的合法權(quán)利。（二）患方簽名患者本人簽名：簽名日期：年月日患者家屬簽名：簽名日期：年月日如果患者本人無法簽署知情同意書，請(qǐng)其被告知人在此簽名：其他被告知人簽名：與患者關(guān)系：簽名日期：年月日患者本人未能簽名原因：□保護(hù)性醫(yī)療□無行為能力□其它原因：五、醫(yī)方告知意見我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。告知醫(yī)生簽名