醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是衡量醫(yī)院人員素質(zhì)、設(shè)備條件、技術(shù)水平、管理水平和醫(yī)療保健服務(wù)效果的主要指標(biāo)。醫(yī)院里的一切工作都必須從提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量出發(fā)，各項(xiàng)工作的效果都應(yīng)體現(xiàn)在質(zhì)量上，因此，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案。一、實(shí)施依據(jù)：1、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》2、衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2012年版）》3、《山東省醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》4、上級(jí)醫(yī)政管理部門管理文件要求。二、指導(dǎo)思想：醫(yī)療質(zhì)量管理的基本理念1、全面質(zhì)量管理：實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。2、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：醫(yī)院醫(yī)療工作不應(yīng)僅限于達(dá)到最低質(zhì)量指標(biāo)，而是所有成員都積極參與，不斷提高質(zhì)量，追求最佳。把持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)理論和方法運(yùn)用于個(gè)人素質(zhì)的提高，對(duì)醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員個(gè)體素質(zhì)加以持續(xù)性改進(jìn)。3、系統(tǒng)管理：整體醫(yī)療、整體護(hù)理都是系統(tǒng)管理理論在醫(yī)院工作中的延伸與實(shí)踐，醫(yī)院作為一個(gè)現(xiàn)代質(zhì)量管理整體，將全院醫(yī)療質(zhì)量及其可能的影響因素，如人的管理、藥械的管理、醫(yī)療流程的管理、相關(guān)醫(yī)療保障系統(tǒng)的管理納入質(zhì)量管理體系。三、確定質(zhì)量管理目標(biāo)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系（含各相關(guān)監(jiān)管職能部門），是系統(tǒng)的評(píng)價(jià)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平的重要依據(jù)。通過(guò)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量與安全相關(guān)指標(biāo)的收集、統(tǒng)計(jì)和分析，充分運(yùn)用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)等規(guī)范的質(zhì)量管理手段，全面掌控我院各相關(guān)臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元的質(zhì)量與安全管理和實(shí)施情況，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全的科學(xué)化管理和持續(xù)改進(jìn)。（具體見**縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及檢查標(biāo)準(zhǔn)）四、醫(yī)療質(zhì)量管理體系的構(gòu)建針對(duì)醫(yī)療工作中的隱患、質(zhì)控工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)，在全院范圍內(nèi)構(gòu)建一個(gè)以病人為中心、六個(gè)方位（組織機(jī)構(gòu)建設(shè)、質(zhì)量文化建設(shè)、規(guī)章制度建設(shè)、病種質(zhì)量控制、信息體系建設(shè)、管理系統(tǒng)建設(shè)）、三個(gè)層次（三級(jí)質(zhì)控組織）、一個(gè)督導(dǎo)的立體網(wǎng)狀式全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系，推行量化管理，突出全程全時(shí)的質(zhì)量監(jiān)控，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理。1、健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織，各級(jí)組織嚴(yán)格履行職責(zé)建立全員參與由醫(yī)院質(zhì)控、職能科室、科室質(zhì)控組成的三級(jí)醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，制定質(zhì)控目標(biāo)，明確各個(gè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的工作職能及責(zé)任分工，各級(jí)組織定期開展監(jiān)督檢查，有效地進(jìn)行自控和互控，實(shí)施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)控。（1）網(wǎng)絡(luò)的自控和互控使科室每個(gè)醫(yī)務(wù)人員切實(shí)做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。各科質(zhì)控員（質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)師、質(zhì)控技師）嚴(yán)格按照醫(yī)院的規(guī)章制度、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)時(shí)監(jiān)控本科的醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，如檢查各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療文書書寫質(zhì)量，提出改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議。（2）由各科室主任、科護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員組成的科室質(zhì)控小組實(shí)施第一級(jí)質(zhì)控，每月有計(jì)劃地組織本科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的自測(cè)自評(píng)工作，根據(jù)相應(yīng)質(zhì)控指標(biāo)隨時(shí)檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責(zé)的情況，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣，在科內(nèi)通報(bào)正反典型及抓重點(diǎn)教育講評(píng)，并及時(shí)制定質(zhì)量改進(jìn)方案、措施和設(shè)計(jì)新的質(zhì)量目標(biāo)。（3）第二級(jí)質(zhì)控為醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的職能部門，如信息科及時(shí)準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)各科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、終末質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)；醫(yī)務(wù)部每月或每季度進(jìn)行一次院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量檢查；醫(yī)院感染管理科對(duì)院內(nèi)感染進(jìn)行全面綜合性的監(jiān)控和目標(biāo)監(jiān)控，隨時(shí)掌握醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，并做好院內(nèi)感染的調(diào)查、預(yù)防、消毒、隔離等控制工作；質(zhì)管辦負(fù)責(zé)督促、協(xié)調(diào)上述職能部門對(duì)各科室的考評(píng)工作，收集反饋各層面質(zhì)控信息，定期或不定期有重點(diǎn)地深入科室開展醫(yī)療調(diào)研工作，調(diào)查核實(shí)醫(yī)療缺陷情況，將檢查結(jié)果及時(shí)書面反饋至有關(guān)科室，并制訂考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制方案，組織每季度一次的醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量及醫(yī)生值班在崗情況等。（4）第三級(jí)質(zhì)控為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由醫(yī)院院長(zhǎng)、職能科室主任、臨床科室主任等組成，作為院級(jí)咨詢、督查及決策層，定期召開會(huì)議研討、分析、處理質(zhì)量管理工作中的重要問題，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量典型案例進(jìn)行評(píng)議，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，制定質(zhì)量管理戰(zhàn)略、質(zhì)量方針目標(biāo)、質(zhì)量管理方案、質(zhì)量體系建設(shè)等醫(yī)療管理決策。2、加強(qiáng)質(zhì)量文化建設(shè)，樹立質(zhì)量戰(zhàn)略意識(shí)。（1）加強(qiáng)質(zhì)量安全意識(shí)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。圍繞“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”原則，每年對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療質(zhì)量與安全、服務(wù)理論、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培育質(zhì)量心態(tài)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的服務(wù)理念、服務(wù)文化及服務(wù)藝術(shù)，灌輸醫(yī)患溝通技巧和人本管理思想，充分調(diào)動(dòng)全員參與質(zhì)量管理的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)、責(zé)任意識(shí)及標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)，使醫(yī)療質(zhì)量貫穿到每個(gè)工作角落，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員自覺地規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，在全院形成一個(gè)質(zhì)量就是生命、質(zhì)量就是效益的共識(shí)。（2）認(rèn)真抓好在崗人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每年對(duì)全院職工加強(qiáng)基礎(chǔ)理論、基本操作、基本技能、臨床診療指南、醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)章制度等的學(xué)習(xí)，醫(yī)院有計(jì)劃、有重點(diǎn)地進(jìn)行形式多樣的新知識(shí)、新技術(shù)培訓(xùn)，對(duì)專科人員突出“高、精、尖”技術(shù)培訓(xùn)，選派技術(shù)骨干進(jìn)修，提高各專業(yè)技能水平。3、建立健全各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度，制定各種操作標(biāo)準(zhǔn)和工作流程。（1）建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生法律法規(guī)如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫規(guī)范》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》等為依據(jù)，結(jié)合實(shí)際情況，組織各部門制定和完善一系列科學(xué)的、合理的、可操作的醫(yī)療規(guī)章制度及各種工作流程，健全各級(jí)人員崗位職責(zé)。同時(shí)加強(qiáng)制度創(chuàng)新，對(duì)頻發(fā)的醫(yī)療缺陷問題出臺(tái)相應(yīng)的具體可操作的管理制度，如針對(duì)質(zhì)量管理工作的薄弱環(huán)節(jié)，制定《危急值報(bào)告制度》、《死亡患者上報(bào)制度》、《醫(yī)患溝通制度》等管理制度，落實(shí)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)、權(quán)、利，建立預(yù)防措施監(jiān)控和防范醫(yī)療質(zhì)量管理中可能出現(xiàn)的危機(jī)，有效控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。（2）制定各專業(yè)操作標(biāo)準(zhǔn)，使操作常規(guī)化。根據(jù)衛(wèi)計(jì)委制定的各專業(yè)《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床路徑》，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定適合自己專業(yè)特點(diǎn)的診療指南、操作規(guī)范及臨床路徑，規(guī)范各項(xiàng)診療工作，使診療標(biāo)準(zhǔn)化，操作常規(guī)化。（3）制定各種檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核標(biāo)準(zhǔn)，把可考核可量化的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)如診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作量和工作效率指標(biāo)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)指標(biāo)、病歷質(zhì)量指標(biāo)、機(jī)器運(yùn)作指標(biāo)等，按照三個(gè)最?。ㄎ锘阶钚?、量化到最小、考核到最小）原則，制定出一套醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估體系，涵蓋三級(jí)醫(yī)療管理（基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量）的定量與定性指標(biāo)及各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)流程的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；在質(zhì)控內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)對(duì)質(zhì)量問題是否有整改措施、改進(jìn)措施是否及時(shí)，突出對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，形成質(zhì)控的良性循環(huán)。4、堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格醫(yī)療準(zhǔn)入管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療安全（1）嚴(yán)格各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)入管理。醫(yī)務(wù)部定期組織執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和注冊(cè)，嚴(yán)格規(guī)定從事診療工作的醫(yī)務(wù)人員必須有足夠的業(yè)務(wù)水平持證上崗，并根據(jù)個(gè)人工作時(shí)間和工作能力授予不同的診療工作權(quán)限；（2）健全各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)應(yīng)用的準(zhǔn)入制度。嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)，認(rèn)真執(zhí)行各級(jí)手術(shù)準(zhǔn)入制度，規(guī)定引進(jìn)應(yīng)用的新技術(shù)、新項(xiàng)目必須符合國(guó)家的有關(guān)法律法規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學(xué)倫理道德，并嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)論證制度，在技術(shù)隊(duì)伍、設(shè)備、醫(yī)療安全、應(yīng)急措施等方面做好充分調(diào)查和論證評(píng)估。（3）嚴(yán)格手術(shù)分級(jí)管理制度。手術(shù)醫(yī)師根據(jù)業(yè)務(wù)技術(shù)水平實(shí)行不同級(jí)別的手術(shù)，疑難、危重、新開展的手術(shù)必須要進(jìn)行術(shù)前病歷討論，重大手術(shù)還要填寫重大手術(shù)審批報(bào)告單。5、突出重點(diǎn)，把握關(guān)鍵，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)控實(shí)施以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)的全程控制管理模式，尤其抓重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群，對(duì)易出醫(yī)療安全問題的重點(diǎn)質(zhì)量環(huán)節(jié)采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應(yīng)控制措施，及時(shí)糾正存在的質(zhì)量問題。(1)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群，①加強(qiáng)急診科、手術(shù)室、ICU、輸血科、麻醉科、檢驗(yàn)、病理、藥事、門診、等重點(diǎn)部門和重要崗位的質(zhì)量管理，每月或每季度檢查一次，監(jiān)控有記錄。②關(guān)鍵環(huán)節(jié)：急診綠色通道的管理；急、危重癥及跌倒壓瘡等患者的管理；毒、麻、精藥品管理；檢驗(yàn)標(biāo)本的采集以及危急值報(bào)告登記管理；影像檢查中患者安全和隱私的防護(hù)管理；醫(yī)療核心制度落實(shí)；患者十大安全目標(biāo)的管理；手術(shù)前后訪視制度落實(shí)；手術(shù)切口的管理；手衛(wèi)生管理；抗菌藥物應(yīng)用管理；多重耐藥菌管理；③薄弱環(huán)節(jié)：節(jié)假日及夜間值班的質(zhì)量與安全管理；低年資工作人員的質(zhì)量與安全管理；特殊情況下（緊急搶救、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）的質(zhì)量與安全管理。（2）嚴(yán)格控制患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物情況、全院使用抗菌藥物治療的住院患者病原微生物檢驗(yàn)樣本送檢率等均符合山東省《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》的要求。（3）加強(qiáng)對(duì)病案文書的質(zhì)量管理。對(duì)住院病歷實(shí)施三級(jí)質(zhì)量控制：①科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)科室所有住院病歷歸檔前的質(zhì)量監(jiān)控工作；②逐步完善病案室制度、人員配置，病案室工作人員檢查病歷的完整性及內(nèi)涵質(zhì)量，嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，“住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表”內(nèi)容，對(duì)有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不全等）及時(shí)登記并通知修正，經(jīng)再次質(zhì)檢合格后方能歸檔入庫(kù)；③由臨床專家組成的病歷質(zhì)量檢查小組每季度抽查運(yùn)行病歷和出院歸檔病歷，按病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，質(zhì)控科將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案書寫的完整性和準(zhǔn)確性。（4）加強(qiáng)質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程管理。主要是指危重患者的管理、圍手術(shù)期患者的管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作的管理等。制定規(guī)范的管理流程和工作制度，有明確的監(jiān)控指標(biāo)和內(nèi)容。（5）認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。尤其是首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、疑難、危重、死亡病例討論、查對(duì)制度、會(huì)診制度、急危重病人搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、交接班制度、臨床用血審核制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度的落實(shí)。6、推行臨床路徑管理，加強(qiáng)單病種質(zhì)量控制在臨床科室積極推行臨床路徑工作，對(duì)衛(wèi)計(jì)委控制病種及醫(yī)院前幾位的病種進(jìn)行重點(diǎn)管理。積極開展多學(xué)科協(xié)作，為患者制定一套具有規(guī)范性、先進(jìn)性的診療方案，完善單病種診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，更直觀地將質(zhì)量評(píng)價(jià)落實(shí)到疾病的診療過(guò)程中，明確各單病種檢查診斷質(zhì)量、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用成本控制標(biāo)準(zhǔn)，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理治療，提高治療效果，促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用合理化，使患者得到優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、適宜的專科診療服務(wù)。7、加強(qiáng)信息管理系統(tǒng)建設(shè)，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控是近年來(lái)的一個(gè)新的趨勢(shì)，醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量信息管理系統(tǒng)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)隨時(shí)準(zhǔn)確地捕捉和報(bào)告相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，加強(qiáng)各醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷的防范，使醫(yī)院質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)化、信息化、數(shù)字化、平臺(tái)化，提高質(zhì)控的效率與水平。質(zhì)控辦利用病歷質(zhì)量檢查系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控運(yùn)行病歷和出院歸檔病歷的質(zhì)量，各科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)生工作站跟蹤監(jiān)控具有時(shí)效性的診療操作、臨床用藥、手術(shù)、有創(chuàng)檢查的過(guò)程，并可以實(shí)時(shí)采集、傳遞、反饋及數(shù)字化處理各種醫(yī)療質(zhì)量信息。8、嚴(yán)格實(shí)施獎(jiǎng)懲制度，做到獎(jiǎng)罰分明、責(zé)任明確（1）將每季度醫(yī)療質(zhì)量檢查的考評(píng)分?jǐn)?shù)納入科室綜合目標(biāo)考核，作為科室的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，與科室獎(jiǎng)金分配、人員評(píng)聘晉升晉級(jí)掛鉤，增強(qiáng)質(zhì)控工作的約束力；（2）設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制獎(jiǎng)，每年評(píng)選一次，并對(duì)質(zhì)量管理工作突出的科室和個(gè)人給予精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)；（3）建立醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制度，對(duì)違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅(jiān)決嚴(yán)肅處理，視情節(jié)輕重按《**縣人民醫(yī)院獎(jiǎng)懲辦法》、《**縣人民醫(yī)院醫(yī)患糾紛處理辦法》等給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，延遲責(zé)任人評(píng)