心病科優(yōu)勢(shì)病種診療常規(guī)、療效

心病科優(yōu)勢(shì)病種診療常規(guī)、療效

分析及評(píng)估、優(yōu)化措施紅注射液等作為穴位注射的主要藥物基本取穴：內(nèi)關(guān)、足三里中醫(yī)特色療法4：【名稱】中藥浴足治療胸痹心痛病【具體應(yīng)用】用丹參、紅花、赤芍等中藥研成粉劑浴足熏蒸，發(fā)揮其溫?zé)岽碳ぁ⑺幫感?yīng)、歸經(jīng)施治等作用緩解胸痹心痛病。中醫(yī)特色療法5：【名稱】穴位貼敷治療胸痹心痛病（陽虛寒凝）【具體應(yīng)用】方藥：麝香、冰片、桂枝、降香、安息香、細(xì)辛、紅花、血竭穴位：臆中、心俞、內(nèi)關(guān)具體操作：貼敷方法：先將貼敷部位用75%乙醇或碘伏常規(guī)消毒，然后取直徑1厘米，高度0.5厘米左右的藥膏，將藥物貼于穴位上，用5厘米X5厘米（不同患者可有所變化）的脫敏膠布固定。貼敷時(shí)機(jī)：一般在每年夏季，農(nóng)歷三伏天的初、中、末伏的第一天進(jìn)行貼敷治療（如果中伏為20天，間隔10天可加貼1次）。在三伏天期間也可進(jìn)行貼敷，每兩次貼敷之間間隔7~10天。貼敷時(shí)間：成人每次貼藥時(shí)間為2~6小時(shí)；具體貼敷時(shí)間，根據(jù)患者皮膚反應(yīng)而定。同時(shí)考慮患者的個(gè)人體質(zhì)和耐受能力，一般以患者能夠耐受為度,病人如自覺貼藥處有明顯不適感，可自行取下。療程:連續(xù)貼敷3年為一療程。療程結(jié)束后，患者可以繼續(xù)進(jìn)行貼敷，以鞏固或提高療效。（三）冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)不僅是健身手段，也是防病治病的措施，已獲得醫(yī)學(xué)界的肯定。通過有效強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)刺激，可改善血管內(nèi)皮功能，穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善心功能，降低再住院率和死亡率，提高生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)評(píng)估評(píng)估內(nèi)容包括：心血管病史及其他器官疾病病史；體格檢查，重點(diǎn)檢查心肺和肌肉骨骼系統(tǒng)；了解最近的心血管檢查結(jié)果，包括血生化檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、冠狀動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、血運(yùn)重建效果、起搏器或置人式心臟復(fù)律除顫器功能；目前服用的藥物，包括劑量、服用方法和不良反應(yīng);心血管病危險(xiǎn)因素控制是否達(dá)標(biāo)；日常飲食習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：1）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的種類：平板運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)、6分鐘步行試驗(yàn)2）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)參數(shù)描述如下：運(yùn)動(dòng)耐力：運(yùn)動(dòng)耐力的量化根據(jù)代謝當(dāng)量（MET）計(jì)算，以占預(yù)計(jì)代謝當(dāng)量（MET）值的百分比表示。預(yù)計(jì)MET根據(jù)以下公式計(jì)算：男性預(yù)計(jì)MET=14.7—0.11X年齡；女性預(yù)計(jì)MET=14.7—0.13X年齡。如低于預(yù)計(jì)值的80%,運(yùn)動(dòng)耐力歸類為低于正常。心率：記錄靜息、各階段結(jié)束、缺血閾值出現(xiàn)、出現(xiàn)室性或室上性心律失常和血壓異常時(shí)（例如在最大運(yùn)動(dòng)量以及恢復(fù)1、3及6min過程中，出現(xiàn)血壓下降或過高反應(yīng)）的心率。在運(yùn)動(dòng)過程中心率變異的分類：1）達(dá)標(biāo)：未應(yīng)用B受體阻滯劑患者在運(yùn)動(dòng)中最大心率達(dá)到預(yù)測(cè)心率（220—年齡）的85%以上，或應(yīng)用B受體阻滯劑者達(dá)到62%以上。2）未達(dá)標(biāo)：低于上述指標(biāo)。在恢復(fù)過程中心率變異的分類：1）正常：在有氧運(yùn)動(dòng)恢復(fù)級(jí)別的方案中（平板或踏車），最大運(yùn)動(dòng)量和恢復(fù)1min時(shí)心率的差異〉12次/min；如果達(dá)最大運(yùn)動(dòng)量后立即停止運(yùn)動(dòng)，兩者之間心率差異＞18次/min。2）異常：低于上述指標(biāo)。血壓：血壓變化分類如下：1）正常：每1MET,收縮壓升高約10mmHg,并且舒張壓無變化或輕微降低。最大運(yùn)動(dòng)量時(shí)收縮壓下降＜10mniHg也可接受。2）血壓反應(yīng)過度：收縮壓數(shù)值＞250mmHg或舒張壓＞120mmHg。3）血壓反應(yīng)不足：收縮壓升高＜30mmllgo心肌缺血：按照指南的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)訓(xùn)練或恢復(fù)過程中是否存在心絞痛或誘發(fā)ST段抬高或壓低等情況，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)論一般分為陰性、陽性、可疑和無結(jié)論。心肌缺血的判斷主要根據(jù)出現(xiàn)ST段變化及變化幅度、恢復(fù)過程中ST恢復(fù)到正常的時(shí)間、與限制性心絞痛的聯(lián)系、血壓下降以及心率變時(shí)功能不全或室性心律失常。明確心肌缺血閾值時(shí)的心率，出于安全考慮，運(yùn)動(dòng)過程中訓(xùn)練心率必須較該數(shù)值減少10次/min。有氧訓(xùn)練強(qiáng)度：訓(xùn)練心率的計(jì)算方法：心率儲(chǔ)備的60%?80%。心率儲(chǔ)備法：此法不受藥物（B受體阻滯劑等）的影響，目標(biāo)心率=（最大心率一靜息心率）X運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度+靜息心率。冠心病患者運(yùn)動(dòng)處方的具體內(nèi)容：運(yùn)動(dòng)形式主要是氧運(yùn)動(dòng)，包括行走、慢跑、游泳和騎自行車、瑜伽、氣功等；有氧運(yùn)動(dòng)每周3-5d,最好每周7d。心臟病患者的最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30-60min/do對(duì)于剛發(fā)生心血管事件的患者，從10min/d開始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間，最終達(dá)到30-60min/d的運(yùn)動(dòng)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療具體實(shí)施方案（1）住院患者的康復(fù)與運(yùn)動(dòng)住院患者開始康復(fù)的指征：開始康復(fù)過去8h內(nèi)沒有新的或再發(fā)胸痛；肌鈣蛋白水平無進(jìn)一步升高；沒有出現(xiàn)新的心力衰竭失代償征兆（靜息時(shí)呼吸困難伴濕啰音）；過去8h內(nèi)沒有新的明顯的心律失常或心電圖動(dòng)態(tài)改變；靜息心率50~100次/min；靜息血壓90~150/60“00mmHg；血氧飽和度＞95%。住院患者避免或停止運(yùn)動(dòng)的指征：運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加＞20次/min；舒張壓3110mmHg；與靜息時(shí)比較收縮壓升高＞40mmHg以上，或收縮壓下降＞10mmHg；明顯的室性和房性心動(dòng)過速；二或三度房室傳導(dǎo)阻滯；心電圖有ST段動(dòng)態(tài)改變；存在不能耐受運(yùn)動(dòng)的癥狀，如胸痛、明顯氣短、心悸和呼吸困難等。值得注意的是，住院患者進(jìn)行活動(dòng)須在心電、血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)要從仰臥位到坐位、到站立、再到下地活動(dòng)循序漸進(jìn)。一般完成4步運(yùn)動(dòng)康復(fù)步驟后基木可以勝任日常生活活動(dòng)。住院期4步早期運(yùn)動(dòng)適應(yīng)證：入院后8h,無胸痛和呼吸困難等不適主訴，穿刺部位無出血、血腫；心率50、90次/min,血壓90^150/60^100mmHg,呼吸16~24次/min,血氧飽和度95%以上。功能鍛煉方案可見下表住院患者功能鍛煉方案級(jí)別功能鍛煉A級(jí)上午取仰臥位，雙腿分別做直腿抬高運(yùn)動(dòng)，抬腿高度為30。；雙臂向頭側(cè)抬高深吸氣，放下慢呼氣；5組/次。下午取床旁坐位和站立5min。B級(jí)上午在床旁站立5min；下午在床旁行走5min。C級(jí)在床旁行走10min/次，2次/d。D級(jí)在病室內(nèi)活動(dòng)，10min/次，2次/d。患者在活動(dòng)時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其癥狀及穿刺部位情況：如出現(xiàn)胸悶、胸痛，運(yùn)動(dòng)心率比靜息心率增加五20次/min,呼吸N30次/min,血氧飽和度＜95%,立即停止活動(dòng)，行床旁心電圖檢查;次日活動(dòng)量減半，或?qū)⒒顒?dòng)計(jì)劃推延。（2）出院前后運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)出院前應(yīng)對(duì)每例冠心病患者患者均進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)估，以指導(dǎo)出院后運(yùn)動(dòng)：急性心肌梗死發(fā)病7d后，支架置入術(shù)24h后，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)7d后O運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)終止的絕對(duì)指征：在心電圖無病理性Q波導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞1.0mV；隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加收縮壓下降＞10mmHg并伴有心肌缺血證據(jù)；中至重度心絞痛；中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)（如頭暈、暈厥前兆和共濟(jì)失調(diào)）；灌注不足的臨床表現(xiàn)（紫弟或蒼白）；持續(xù)室性心動(dòng)過速或其他嚴(yán)重心律失常，包括二或三度房室傳導(dǎo)阻滯；因技術(shù)問題無法監(jiān)測(cè)心電圖或收縮壓；患者要求停止運(yùn)動(dòng)。除禁忌癥，大多數(shù)患者可在出院后廣3周內(nèi)開始運(yùn)動(dòng)康復(fù)，如有條件可進(jìn)行門診運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，一般每周3次，持續(xù)36次或更長時(shí)間。如不能堅(jiān)持門診康復(fù)，建議低?；颊咧辽賲⒓有碾姳O(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)6~18次（或至出院后1個(gè)月），中?；颊咧辽賲⒓有碾姳O(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)12~24次（或至出院后2個(gè)月），高?；颊咧辽賲⒓有碾姳O(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)18~36次（或至出院后3個(gè)月）。（3）院外康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方個(gè)體化最好。冠心病患者運(yùn)動(dòng)有3步：第一是做好熱身，持續(xù)5?10mino第二是開始運(yùn)動(dòng)，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，抗阻運(yùn)動(dòng)為輔。有氧運(yùn)動(dòng)包括行走、慢跑、游泳和騎自行車、瑜伽、氣功等；抗阻運(yùn)動(dòng)包括靜力訓(xùn)練和負(fù)重等。第三是做放松運(yùn)動(dòng)。注意事項(xiàng)：出院后1個(gè)月內(nèi)不建議選擇慢跑、騎自行車、爬樓梯和游泳等運(yùn)動(dòng)，建議以步行為主。每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為10~60mine三、療效評(píng)價(jià)（一）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)積分法判定中醫(yī)證候療效：療效指數(shù)（n）=（療前積分-療后積分）/療前積分X100%o顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少N70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少^30%<70%0無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少V30%。加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分減少V0。2、心絞痛療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照全國冠心病心絞痛座談會(huì)修訂的《冠心病的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)》制定,分顯效、有效、無效、加重。主要根據(jù)心絞痛積分減分率判定。顯效：同等勞累程度不引起心絞痛或心絞痛次數(shù)減少80%以上，硝酸廿油消耗量減少80%以上；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量均減少50%?80%；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量減少不到50%。3、心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照全國冠心病心絞痛座談會(huì)修訂的《冠心病的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)》制定。顯效：心電圖恢復(fù)至“大致正常”或達(dá)到“正常心電圖”。有效：ST段降低，以治療后回升0.05mV以上，但未達(dá)正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波改變變淺（達(dá)25%以上者）；或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善者。無效：心電圖基本與治療前相同。加重：治療后ST段降低0.05mV以上，主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深（達(dá)25%以上者），或直立T波變平坦或平坦T波變倒置，以及出現(xiàn)異位心律、房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。（二）評(píng)價(jià)方法1、臨床癥狀的評(píng)價(jià)采用心絞痛癥狀計(jì)分、中醫(yī)癥狀計(jì)分表進(jìn)行觀察和比較。2、心電圖療效評(píng)價(jià)3、生存質(zhì)量評(píng)價(jià)采用西雅圖心絞痛量表進(jìn)行評(píng)價(jià)4、遠(yuǎn)期療效評(píng)定通過隨訪方式評(píng)定心血管終點(diǎn)事件，如：心血管死亡、心肌梗死、腦卒中、需要行血運(yùn)重建術(shù)（包括冠脈搭橋術(shù)）、需要住院等。2020年胸痹心痛?。ü谛牟⌒慕g痛）

臨床療效分析及評(píng)價(jià)總結(jié)一、臨床資料：共收治胸痹心痛病病人914例，排除資料不全、并發(fā)癥較多、肝腎功能異常、其他原因引起胸痛的病人，療效評(píng)價(jià)共納入病人486例，其中中西醫(yī)結(jié)合治療324例，男性192例，女性132例，年齡45?74歲，單純西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療162例，男性86例，女性75例；年齡44?75歲，入選標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和國際心臟病學(xué)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》。對(duì)所有入選患者進(jìn)行了中醫(yī)辨證分型的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究，臨床常見主要證型依次為痰瘀互結(jié)型（達(dá)24%）、心血瘀阻及氣滯血瘀型（達(dá)22%）、痰濁痹阻型（達(dá)16%）、心氣虛弱型及氣虛血瘀型（達(dá)16%）、痰瘀毒證（達(dá)12%）。實(shí)證里面寒凝心脈及虛證心腎陰虛、心腎陽虛少見，分別為3.5%、3.5%、3%<>二、治療方法：對(duì)照組常規(guī)西藥治療，西醫(yī)基礎(chǔ)治療包括皮下注射低分子肝素，曰服腸溶阿斯匹林，B受體阻滯劑，鈣拮抗劑，ACEI或ARB,他汀類藥物等。心絞痛發(fā)作時(shí)臨時(shí)給予速效救心丸或硝酸甘油片，舌下含服或靜點(diǎn)硝酸甘油；治療組西醫(yī)基礎(chǔ)上加用本科診療常規(guī)方藥。三、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定，主要根據(jù)中醫(yī)證候積分減分率判定。2、主要癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定，分顯效、有效、無效、加重。主要根據(jù)心絞痛積分減分率判定。3、心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：心電圖恢復(fù)至“大致正常”或達(dá)到“正常心電圖”。有效：ST段降低，以治療后回升0.05mV以上，但未達(dá)正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波改變變淺（達(dá)25%以上者）；或T波由平坦變?yōu)橹绷ⅲ渴一蚴覂?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善者。無效：心

電圖基本與治療前相同。加重：治療后ST段降低0.05mV以上，主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深（達(dá)25%以上者），或直立T波變平坦或平坦T波變倒置。以及出現(xiàn)異位心率、房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。四：治療結(jié)果：證候積分對(duì)比：1、證候積分對(duì)比（園土s）組別n治療前治療后P治療組32430.8±7.212.4±5.8<0.05對(duì)照組16228.9±8.216.8±5.32、（1）、兩組癥狀療效判定癥狀組別顯效有效無效有效率供）發(fā)作次數(shù)治療組1221703290.1對(duì)比組?10923081.5持續(xù)時(shí)間治療組1021982492.4對(duì)比組50823081.5疼痛程度治療組1601382692.0對(duì)比組50605267.9硝酸H?油用量治療組2241000100對(duì)比組601020100胸悶治療組1701153987.9對(duì)比組40824075.3氣短治療組1221505283.6對(duì)比組20855764.8心悸治療組801687676.5對(duì)比組201004274.1（2）兩組各證型療效對(duì)比癥狀組別n顯效有效無效加重

心血瘀阻及治療組71244421氣滯血瘀對(duì)比組35161522寒凝心脈治療組124611對(duì)比組62211痰濁痹阻治療組51242421對(duì)比組2662000痰瘀互結(jié)治療組78482631對(duì)比組39122430痰瘀毒證治療組39211611對(duì)比組1910621心腎陰虛治療組128310對(duì)比組62211心腎陽虛治療組108200對(duì)比組52300心氣虛弱及治療組51202621氣虛血瘀對(duì)比組261510103、兩組心電圖療效對(duì)比組別n顯效有效無效加重有效率(%)治療組3248020535487.9對(duì)比組162406252862.9五、療效評(píng)估：1、癥狀、體征變化：根據(jù)木診療常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行辨證論治，對(duì)各證型患者臨床癥狀改善明顯，尤其對(duì)胸痹心痛病主癥(發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、疼痛程度)有顯著改善，對(duì)其兼證也較治療組改善明顯。2、心電圖的變化：心電圖缺血改善率達(dá)87.9%,明顯優(yōu)于對(duì)比組。2020年胸痹心痛?。ü谛牟⌒慕g痛）診療方案優(yōu)化措施1、胸痹患者在采用西藥降血壓及降脂的同時(shí)加用中藥治療，在改善胸痹并發(fā)癥癥狀方面，優(yōu)勢(shì)明顯，但是降血壓及降脂效果不如西藥顯著，因此為發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)和特色，下一步應(yīng)著力針對(duì)并發(fā)癥的中醫(yī)藥治療深入研究。2、繼續(xù)加大對(duì)胸痹心痛病痰瘀互結(jié)證的研究，冠心病心絞痛臨床表現(xiàn)多為胸悶胸痛并見，我科率先在國內(nèi)提出冠心病心絞痛痰瘀互結(jié)證新理論，采用化痰宣痹、活血化瘀治法。發(fā)明國家級(jí)中藥新藥丹萎片，用于臨床，療效確切。在此基礎(chǔ)上根據(jù)痰瘀互結(jié)，郁久化熱化毒，進(jìn)而痰瘀與毒互結(jié)，氣血津液凝滯，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、破裂出血等，導(dǎo)致冠心病不穩(wěn)定及急性心血管事件的發(fā)生，采用祛痰化瘀、清熱解毒法，創(chuàng)制丹曲膠囊，療效顯著3、診療常規(guī)加入心臟康復(fù)理論及措施（1）心臟康復(fù)的價(jià)值：心血管功能改善；運(yùn)動(dòng)能力明顯提高；胸悶、心悸、氣短、乏力、心絞痛等癥狀減少；使用藥物量減少；死亡率降低；生活質(zhì)量提高;改善心理狀態(tài)；最終達(dá)到最大限度和可能的自理，回歸家庭、回歸社會(huì)，獲得生存的尊嚴(yán)?。?）中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)：我科依據(jù)國醫(yī)大師、名老中醫(yī)多年治療實(shí)踐，在心臟康復(fù)流程之中，融合優(yōu)化藥物、物理治療、心理康復(fù)、中醫(yī)外治多種方法，把中西醫(yī)治療方法重新進(jìn)行有機(jī)整合，形成了“陜西省中醫(yī)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)模式”。該模式的中醫(yī)方法主要有：中藥、針灸、按摩、熏洗、氣功、穴位貼敷、食療等康復(fù)方法進(jìn)行融合，療效顯著，獲得患者高度好評(píng)。目錄TOC\o"1-5"\h\z2020年胸痹心痛病診療常規(guī)、療效分析及評(píng)估、優(yōu)化措施32016年胸痹心痛病診療常規(guī)、療效分析及評(píng)估、優(yōu)化措施202014年胸痹心痛病診療常規(guī)、療效分析及評(píng)估、優(yōu)化措施37胸痹心痛?。ü谛牟⌒慕g痛）中醫(yī)診療常規(guī)（2016版）一、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/TOO1.1-94）.1990年中西醫(yī)結(jié)合心血管學(xué)會(huì)修訂的《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》和1995年國家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》。（1）膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，執(zhí)則痛徹左肩背、咽喉、左上臂內(nèi)側(cè)等部位。呈發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸氣短，自汗，甚則喘息不得臥。（2）胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘而緩解。嚴(yán)重者可疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可發(fā)生猝死。（3）多見于中年以上，常因操勞過度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發(fā)。（4）查心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等可輔助診斷。根據(jù)病情可作心肌酶譜測(cè)定，心電圖動(dòng)態(tài)觀察。（5）必要時(shí)行冠脈CT、心肌核素顯像或冠狀動(dòng)脈造影檢查以明確診斷。2、西醫(yī)診斷：參照國際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》及《中藥新匆臨床研究指導(dǎo)原則》制定。勞累性心絞痛勞累性心絞痛的特征是由于運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況下所誘發(fā)的短暫胸痛發(fā)作，休息或舌下含服硝酸廿油后，疼痛?？裳杆傧?。勞累性心絞痛可分為3類：初發(fā)型勞累性心絞痛：病程在1個(gè)月以內(nèi)。穩(wěn)定型勞累性心絞痛：病程穩(wěn)定在1個(gè)月以上。惡化型勞累性心絞痛：同等程度勞累所誘發(fā)的次數(shù)，嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重。自發(fā)性心絞痛自發(fā)性心絞痛的特征是胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無明顯關(guān)系。與勞累性心絞痛相比，這種疼痛一般持續(xù)時(shí)間較長，程度較重，旦不為硝酸甘油緩解。本型未見酶變化，心電圖常出現(xiàn)某些暫時(shí)性的S-T段壓低或T波改變。自發(fā)性心絞痛可單獨(dú)發(fā)生或與勞累性心絞痛合并存在。自發(fā)性心絞痛受試者的疼痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及疼痛程度可有不同的臨床表現(xiàn),有時(shí)受試者可有持續(xù)較長的胸痛發(fā)作，類似心肌梗死，但沒有心電圖及酶的特征性變化。某些自發(fā)性心絞痛受試者在發(fā)作時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性的S-T段抬高，常稱為變異型心絞痛。但在心肌梗死早期記錄到這一心電圖圖型時(shí)，不能應(yīng)用這一名稱。初發(fā)型勞累性心絞痛、惡化型勞累性心絞痛及自發(fā)性心絞痛統(tǒng)稱為“不穩(wěn)定型心絞痛”。勞累性心絞痛分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）心絞痛嚴(yán)重分級(jí)。I級(jí)：一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作。II級(jí):日常體力活動(dòng)稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行200m以上或登一層以上的樓梯受限。II【級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況以一般速度平地步行100-200m或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛。IV級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀。非勞力型心絞痛（白發(fā)性心絞痛）輕重分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)輕度：有較典型心絞痛發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘，每周至少發(fā)作2?3次，或每日發(fā)作1?3次，但疼痛不重，有時(shí)需服硝酸甘油。中度：每天有多次較典型心絞痛發(fā)作，每次持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘到10分鐘疼痛較重，一般需要含服硝酸甘油。較重度：每天有數(shù)次典型心絞痛發(fā)作，因而影響日常生活活動(dòng)（例如大便、穿衣等），每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長，需多次含服硝酸甘油。（二）證候診斷（參照GB《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》1997-03-04發(fā)布及高等醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》上?？萍汲霭嫔?，1985年10月，第一版）實(shí)證心血瘀阻主癥：心胸陣痛，如刺如絞，固定不移，入夜為甚。兼癥：胸悶心悸，面色晦暗。舌象：舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，脈象：脈沉澀或結(jié)代。寒凝心詠主癥：心胸痛如縮窄，遇寒而作。兼癥：形寒肢冷，胸悶心悸，甚則喘息不得臥。舌象：舌質(zhì)淡苔白滑，脈象：脈沉細(xì)或弦緊。痰濁痹阻主癥：心胸窒悶或如物壓。兼癥：氣短喘促，多形體肥胖，肢體沉重，胱痞，痰多口粘。舌象：舌苔濁膩。脈象：脈滑。痰瘀互結(jié)主癥：胸悶、胸痛并見。兼癥：憋氣、胱痞、嘔惡腹脹，食少納呆，肢體沉重。舌象：舌暗紅，或紫暗，苔白厚膩。脈象：脈弦滑或澀。痰瘀毒證主癥：胸悶、灼痛并見。兼癥：憋氣、心煩、失眠、口苦、口干。舌象：舌暗紅，或紫暗，苔黃厚膩。脈象：脈弦滑數(shù)。氣滯血瘀主癥：胸悶、憋氣，胸部脹痛。兼癥：心悸、心煩、兩脅脹滿、口苦、口干。舌象：舌暗紅，苔薄白。脈象：脈弦。2、虛證心氣虛弱主癥：心胸隱痛，反復(fù)發(fā)作。兼癥：胸悶氣短，動(dòng)則氣喘，心悸易汗，倦怠懶言，而色恍白。舌象：舌淡暗，或有齒痕，苔薄白，脈象：脈結(jié)代或弱。心腎陽虛主癥：胸悶氣短，遇寒則痛，心痛徹背。兼癥：形寒肢冷，動(dòng)則氣喘，心悸汗出，不能平臥，腰酸乏力，面浮足腫。舌象：舌淡胖，苔白。脈象：脈沉細(xì)或脈微欲絕。心腎陰虛主癥：心胸隱痛，久發(fā)不愈。兼癥：心悸心煩，頭暈耳鳴，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，氣短乏力。舌象：舌紅，苔少。脈象：脈細(xì)數(shù)。虛實(shí)夾雜證氣虛血瘀主癥：胸部疼痛。兼癥：胸悶氣短，心悸頭暈，倦怠乏力。舌象：舌淡紅，有瘀點(diǎn)或瘀斑，苔白或薄白。脈象：脈虛。在證候診斷時(shí)，具有胸痛、胸悶主癥之一，其他癥狀具有2項(xiàng)及舌脈支持者，即可診斷。二、治療方案本病臨床上多表現(xiàn)為虛實(shí)互見，復(fù)合證型較多，治療上多攻補(bǔ)兼施。辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1.心痛發(fā)作時(shí)的治療可選用復(fù)方丹參滴丸、麝香保心丸、速效救心丸。辨證論治實(shí)證心血瘀阻證治法：活血化瘀，通脈I上痛。方藥：水蛭化瘀宣痹湯(協(xié)定處方)：水蛭6克地龍15克全蝎6克丹參30克赤芍15克川萼15克紅花10克葛根30克山楂15克紅曲20克中成藥：復(fù)方丹參滴丸、銀杏葉片寒凝心脈證治法：散寒通脈，宣痹止痛。方藥：散寒宣痹湯：草撥10克細(xì)辛3克良姜1()克桂枝1()克當(dāng)歸1()克川萼15克中成藥：麝香保心丸痰濁痹阻證治法：化痰通陽，宣痹止痛。方藥：化痰宣痹湯(協(xié)定處方)：全瓜簍10-30克蔬白15克半夏10克桂枝10克郁金15克蕾香10克前胡10克中成藥：丹萎片痰瘀互結(jié)證治法：化痰宣痹，活血化瘀。方藥：雷氏丹簍方：瓜萎皮30克遂白15克丹參30克川苓15克赤芍15克葛根30克郁金15克黃芷30克澤瀉15克骨碎補(bǔ)15克。中成藥：丹萎片痰瘀毒證治法：化痰宣痹、化瘀解毒方藥：雷氏丹曲方：瓜萎15克蓬白15克丹參30克三七粉3克(沖)黃連10克紅曲20克中成藥：丹曲片氣滯血瘀證治法：理氣化瘀，通脈止痛。方藥：血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）：當(dāng)歸10克川菖10克桃仁10克紅花10克赤芍15克柴胡10克桔梗10克枳殼10克牛膝15克生地15克中成藥：心可舒片、復(fù)方丹參滴丸2）虛證（1）心氣虛弱證治法：補(bǔ)益心氣，宣痹止痛。方藥：補(bǔ)氣宣痹湯（協(xié)定處方）：人參10克黃茂30克丹參30克赤芍15克川萼15克三七粉3克淫羊蕾15克中成藥：苗參益氣滴丸（2）心腎陽虛證治法：溫陽散寒，宣痹止痛。方藥：溫陽宣痹湯（協(xié)定處方）：制附子10克人參10克桂枝10克細(xì)辛3克丹參30克三七粉3克北五加皮5克中成藥：麝香保心丸、心肝寶膠囊（3）心腎陰虛證治法：滋陰養(yǎng)血，通脈止痛。方藥：養(yǎng)陰活血湯（協(xié)定處方）：北沙參15克麥冬15克黃精15克黃連1（）克當(dāng)歸10克赤芍15克丹參30克夜交藤30克中成藥：滋心陰膠囊3）虛實(shí)挾雜證氣虛血瘀治法：益氣化瘀。方藥：芭參冠心II號(hào)方：炙黃繭30克人參10g丹參30克赤芍15克川萼15克紅花15克降香15克中成藥：通心絡(luò)膠囊、步長腦心通膠囊（二）中藥注射劑根據(jù)辨證選擇丹參類制劑、葛根素注射液、三七類制劑、參麥注射液、燈盞細(xì)辛注射液、大株紅景天注射液、丹參川寫嗪注射液、銀杏葉類制劑。（三）中醫(yī)特色療法中醫(yī)特色療法1:【名稱】耳穴壓籽療法治療胸痹心痛病【具體應(yīng)用】運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論及全息生物理論，辨證配穴，貼壓耳穴，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，生物反射，起到改善患者體質(zhì)、緩解臨床癥狀的作用。辨證配穴，貼壓耳穴治療胸痹心痛?。褐餮ǎ盒钠⒛I，配穴：交感神門中醫(yī)特色療法2：【名稱】針刺治療胸痹心痛病【具體應(yīng)用】依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，我們用經(jīng)絡(luò)辯證取穴，配合針灸治療，以達(dá)到活血化瘀，緩解患者臨床癥狀的目的基本取穴：（手足十二針）內(nèi)關(guān)曲池合谷三陰交足三里陽陵泉手法：平補(bǔ)平瀉，或依據(jù)辯證采用補(bǔ)法或?yàn)a法心血瘀阻證：加膈俞痰瘀痹阻證：加豐隆氣滯血瘀證：加太沖痰濁痹阻證：加三瞳中醫(yī)特色療法3：【名稱】穴位注射治療胸痹心痛病【具體應(yīng)用】運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，就近取穴，采取中藥注射劑穴位注射治療。針對(duì)臨床表現(xiàn)中虛癥、實(shí)證、虛實(shí)夾雜的側(cè)重不同，分別選取黃茂注射液、丹參注射液、丹紅注射液等作為穴位注射的主要藥物基本取穴：內(nèi)關(guān)、足三里中醫(yī)特色療法4：【名稱】中藥浴足治療胸痹心痛病【具體應(yīng)用】用丹參、紅花、赤芍等中藥研成粉劑浴足熏蒸，發(fā)揮其溫?zé)岽碳?、藥透效?yīng)、歸經(jīng)施治等作用緩解胸痹心痛病。中醫(yī)特色療法5：【名稱】穴位貼敷治療胸痹心痛?。柼摵揪唧w應(yīng)用】方藥：麝香、冰片、桂枝、降香、安息香、細(xì)辛、紅花、血竭穴位：臆中、心俞、內(nèi)關(guān)具體操作：貼敷方法：先將貼敷部位用75%乙醇或碘伏常規(guī)消毒，然后取直徑1厘米，高度0.5厘米左右的藥膏，將藥物貼于穴位上，用5厘米X5厘米（不同患者可有所變化）的脫敏膠布固定。貼敷時(shí)機(jī)：一般在每年夏季，農(nóng)歷三伏天的初、中、末伏的第一天進(jìn)行貼敷治療（如果中伏為20天，間隔1（）天可加貼1次）。在三伏天期間也可進(jìn)行貼敷，每兩次貼敷之間間隔7~10天。貼敷時(shí)間：成人每次貼藥時(shí)間為2~6小時(shí)；具體貼敷時(shí)間，根據(jù)患者皮膚反應(yīng)而定。同時(shí)考慮患者的個(gè)人體質(zhì)和耐受能力，一般以患者能夠耐受為度，病人如自覺貼藥處有明顯不適感，可自行取下。療程：連續(xù)貼敷3年為一療程。療程結(jié)束后，患者可以繼續(xù)進(jìn)行貼敷，以鞏固或提高療效。（三）冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)不僅是健身手段，也是防病治病的措施，己獲得醫(yī)學(xué)界的肯定。通過有效強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)刺激，可改善血管內(nèi)皮功能，穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善心功能，降低再住院率和死亡率，提高生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)評(píng)估評(píng)估內(nèi)容包括：心血管病史及其他器官疾病病史；體格檢查，重點(diǎn)檢查心肺和肌肉骨骼系統(tǒng)；了解最近的心血管檢查結(jié)果，包括血生化檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、冠狀動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、血運(yùn)重建效果、起搏器或置人式心臟復(fù)律除顫器功能；FI前服用的藥物，包括劑量、服用方法和不良反應(yīng)；心血管病危險(xiǎn)因素控制是否達(dá)標(biāo)；日常飲食習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：1）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的種類：平板運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)、6分鐘步行試驗(yàn)2）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)參數(shù)描述如下：運(yùn)動(dòng)耐力：運(yùn)動(dòng)耐力的量化根據(jù)代謝當(dāng)量（MET）計(jì)算，以占預(yù)計(jì)代謝當(dāng)量（MET）值的百分比表示。預(yù)計(jì)MET根據(jù)以下公式計(jì)算：男性預(yù)計(jì)MET=14.7—0.11X年齡；女性預(yù)計(jì)MET=I4.7—0.13X年齡。如低于預(yù)計(jì)值的80%,運(yùn)動(dòng)耐力歸類為低于正常。心率：記錄靜息、各階段結(jié)束、缺血閾值出現(xiàn)、出現(xiàn)室性或室上性心律失常和血壓異常時(shí)（例如在最大運(yùn)動(dòng)量以及恢復(fù)1、3及6min過程中，出現(xiàn)血壓下降或過高反應(yīng)）的心率。在運(yùn)動(dòng)過程中心率變異的分類：1）達(dá)標(biāo)：未應(yīng)用B受體阻滯劑患者在運(yùn)動(dòng)中最大心率達(dá)到預(yù)測(cè)心率（220—年齡）的85%以上，或應(yīng)用B受體阻滯劑者達(dá)到62%以上。2）未達(dá)標(biāo)：低于上述指標(biāo)。在恢復(fù)過程中心率變異的分類：1）正常:在有氧運(yùn)動(dòng)恢復(fù)級(jí)別的方案中（平板或踏車），最大運(yùn)動(dòng)量和恢復(fù)1min時(shí)心率的差異＞12次/min；如果達(dá)最大運(yùn)動(dòng)量后立即停止運(yùn)動(dòng)，兩者之間心率差異＞18次/min。2）異常：低于上述指標(biāo)。血壓：血壓變化分類如下：1）正常：每1MET,收縮壓升高約10mmHg,并且舒張壓無變化或輕微降低。最大運(yùn)動(dòng)量時(shí)收縮壓下降＜10mmHg也可接受。2）血壓反應(yīng)過度：收縮壓數(shù)值＞250mmHg或舒張壓＞120mmHg。3）血壓反應(yīng)不足:收縮壓升高v30mmHgo心肌缺血：按照指南的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)訓(xùn)練或恢復(fù)過程中是否存在心絞痛或誘發(fā)ST段抬高或壓低等情況，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)論一般分為陰性、陽性、可疑和無結(jié)論。心肌缺血的判斷主要根據(jù)出現(xiàn)ST段變化及變化幅度、恢復(fù)過程中ST恢復(fù)到正常的時(shí)間、與限制性心絞痛的聯(lián)系、血壓下降以及心率變時(shí)功能不全或室性心律失常。明確心肌缺血閾值時(shí)的心率，出于安全考慮，運(yùn)動(dòng)過程中訓(xùn)練心率必須較該數(shù)值減少10次/mino有氧訓(xùn)練強(qiáng)度：訓(xùn)練心率的計(jì)算方法：心率儲(chǔ)備的60%?80%。心率儲(chǔ)備法：此法不受藥物（B受體阻滯劑等）的影響，目標(biāo)心率=（最大心率一靜息心率）X運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度+靜息心率。冠心病患者運(yùn)動(dòng)處方的具體內(nèi)容：運(yùn)動(dòng)形式主要是氧運(yùn)動(dòng)，包括行走、慢跑、游泳和騎自行車、瑜伽、氣功等；有氧運(yùn)動(dòng)每周3-5d,最好每周7d。心臟病患者的最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30-60min/do對(duì)于剛發(fā)生心血管事件的患者，從10min/d開始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間，最終達(dá)到30-60min/d的運(yùn)動(dòng)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療具體實(shí)施方案（1）住院患者的康復(fù)與運(yùn)動(dòng)住院患者開始康復(fù)的指征：開始康復(fù)過去8h內(nèi)沒有新的或再發(fā)胸痛；肌鈣蛋白水平無進(jìn)一步升高；沒有出現(xiàn)新的心力衰竭失代償征兆（靜息時(shí)呼吸困難伴濕啰音）；過去8h內(nèi)沒有新的明顯的心律失常或心電圖動(dòng)態(tài)改變；靜息心率50-100次/min；靜息血壓90~150/60?100mmHg；血氧飽和度＞95%。住院患者避免或停止運(yùn)動(dòng)的指征：運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加＞20次/min；舒張壓N110mmHg；與靜息時(shí)比較收縮壓升高＞40mmHg以上，或收縮壓下降＞10mmHg；明顯的室性和房性心動(dòng)過速;二或三度房室傳導(dǎo)阻滯;心電圖有ST段動(dòng)態(tài)改變；存在不能耐受運(yùn)動(dòng)的癥狀，如胸痛、明顯氣短、心悸和呼吸困難等。值得注意的是，住院患者進(jìn)行活動(dòng)須在心電、血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)要從仰臥位到坐位、到站立、再到下地活動(dòng)循序漸進(jìn)。一般完成4步運(yùn)動(dòng)康復(fù)步驟后基本可以勝任日常生活活動(dòng)。住院期4步早期運(yùn)動(dòng)適應(yīng)證：入院后8h,無胸痛和呼吸困難等不適主訴，穿刺部位無出血、血腫；心率50?90次/min,血壓90?150/60?100mmHg,呼吸16?24次/min,血氧飽和度95%以上。功能鍛煉方案可見下表住院患者功能鍛煉方案級(jí)別功能鍛煉A級(jí)上午取仰臥位，雙腿分別做直腿抬高運(yùn)動(dòng)，抬腿高度為3（）。；雙臂向頭側(cè)抬高深吸氣,放下慢呼氣;5組/次。下午取床旁坐位和站立5mineB級(jí)上午在床旁站立5min；下午在床旁行走5min。胸痹心痛?。ü谛牟⌒慕g痛）中醫(yī)診療常規(guī)

（2020版）一、診斷（-）疾病診斷1、中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/TOOL1-94）、1990年中西醫(yī)結(jié)合心血管學(xué)會(huì)修訂的《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》和1995年國家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》。（1）膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、左上臂內(nèi)側(cè)等部位。呈發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸氣短，自汗，甚則喘息不得臥。（2）胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘而緩解。嚴(yán)重者可疼痛劇烈，持續(xù)不解,汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可發(fā)生猝死。（3）多見于中年以上，常因操勞過度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發(fā)。（4）查心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等可輔助診斷。根據(jù)病情可作心肌酶譜測(cè)定，心電圖動(dòng)態(tài)觀察。（5）必要時(shí)行冠脈CT、心肌核素顯像或冠狀動(dòng)脈造影檢查以明確診斷。2、西醫(yī)診斷：參照國際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。勞累性心絞痛勞累性心絞痛的特征是由于運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況下所誘發(fā)的短暫胸痛發(fā)作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。勞累性心絞痛可分為3類：初發(fā)型勞累性心絞痛：病程在1個(gè)月以內(nèi)。穩(wěn)定型勞累性心絞痛：病程穩(wěn)定在1個(gè)月以上。惡化型勞累性心絞痛：同等程度勞累所誘發(fā)的次數(shù)，嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重。自發(fā)性心絞痛在床旁行走10min/次，2次/d。D級(jí)|在病室內(nèi)活動(dòng)，10min/次，2次/d。患者在活動(dòng)時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其癥狀及穿刺部位情況：如出現(xiàn)胸悶、胸痛，運(yùn)動(dòng)心率比靜息心率增加N20次/min,呼吸330次/min,血氧飽和度＜95%,立即停止活動(dòng)，行床旁心電圖檢查;次日活動(dòng)量減半，或?qū)⒒顒?dòng)計(jì)劃推延。（2）出院前后運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)出院前應(yīng)對(duì)每例冠心病患者患者均進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)估，以指導(dǎo)出院后運(yùn)動(dòng)：急性心肌梗死發(fā)病7d后，支架置入術(shù)24h后，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)7d后。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)終止的絕對(duì)指征：在心電圖無病理性Q波導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞1.（）mV；隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加收縮壓下降＞1（）mmHg并伴有心肌缺血證據(jù)；中至重度心絞痛；中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)（如頭暈、暈厥前兆和共濟(jì)失調(diào)）；灌注不足的臨床表現(xiàn)（紫叩或蒼白）；持續(xù)室性心動(dòng)過速或其他嚴(yán)重心律失常，包括二或三度房室傳導(dǎo)阻滯；因技術(shù)問題無法監(jiān)測(cè)心電圖或收縮壓；患者要求停止運(yùn)動(dòng)。除禁忌癥，大多數(shù)患者可在出院后1~3周內(nèi)開始運(yùn)動(dòng)康復(fù)，如有條件可進(jìn)行門診運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，一般每周3次，持續(xù)36次或更長時(shí)間。如不能堅(jiān)持門診康復(fù)，建議低?；颊咧辽賲⒓有碾姳O(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)6~18次（或至出院后1個(gè)月），中?；颊咧辽賲⒓有碾姳O(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)12~24次（或至出院后2個(gè)月），高?；颊咧辽賲⒓有碾姳O(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)18?36次（或至出院后3個(gè)月）。（3）院外康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方個(gè)體化最好。冠心病患者運(yùn)動(dòng)有3步:第一是做好熱身，持續(xù)5?10min。第二是開始運(yùn)動(dòng)，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，抗阻運(yùn)動(dòng)為輔。有氧運(yùn)動(dòng)包括行走、慢跑、游泳和騎自行車、瑜伽、氣功等；抗阻運(yùn)動(dòng)包括靜力訓(xùn)練和負(fù)重等。第三是做放松運(yùn)動(dòng)。注意事項(xiàng)：出院后1個(gè)月內(nèi)不建議選擇慢跑、騎自行車、爬樓梯和游泳等運(yùn)動(dòng)，建議以步行為主。每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為10~60min。三、療效評(píng)價(jià)（一）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)積分法判定中醫(yī)證候療效：療效指數(shù)（n）=（療前積分■療后積分）/療前積分X100%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少N70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少＞30%＜70%o無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%0加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分減少V0。2、心絞痛療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照全國冠心病心絞痛座談會(huì)修訂的《冠心病的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)》制定，分顯效、有效、無效、加重。主要根據(jù)心絞痛積分減分率判定。顯效：同等勞累程度不引起心絞痛或心絞痛次數(shù)減少80%以上，硝酸甘油消耗量減少80%以上；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量均減少50%?80%；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量減少不到50%o3、心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照全國冠心病心絞痛座談會(huì)修訂的《冠心病的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)》制定。顯效：心電圖恢復(fù)至“大致正?！被蜻_(dá)到“正常心電圖”。有效：ST段降低，以治療后回升0.05mV以上，但未達(dá)正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波改變變淺（達(dá)25%以上者）；或T波由平坦變?yōu)橹绷ⅲ渴一蚴覂?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善者。無效：心電圖基本與治療前相同。加重:治療后ST段降低0.05mV以上,主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深（達(dá)25%以上者），或直立T波變平坦或平坦T波變倒置,以及出現(xiàn)異位心律、房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。（二）評(píng)價(jià)方法1、臨床癥狀的評(píng)價(jià)采用心絞痛癥狀計(jì)分、中醫(yī)癥狀計(jì)分表進(jìn)行觀察和比較。2、心電圖療效評(píng)價(jià)3、生存質(zhì)量評(píng)價(jià)采用西雅圖心絞痛量表進(jìn)行評(píng)價(jià)4、遠(yuǎn)期療效評(píng)定通過隨訪方式評(píng)定心血管終點(diǎn)事件，如：心血管死亡、心肌梗死、腦卒中、需要行血運(yùn)重建術(shù)（包括冠脈搭橋術(shù)）、需要住院等。2016年胸痹心痛?。ü谛牟⌒慕g痛）

臨床療效分析及評(píng)價(jià)總結(jié)一、臨床資料：共收治胸痹心痛病病人914例，排除資料不全、并發(fā)癥較多、肝腎功能異常、其他原因引起胸痛的病人，療效評(píng)價(jià)共納入病人486例，其中中西醫(yī)結(jié)合治療324例，男性192例，女性132例，年齡45?74歲，單純西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療162例，男性86例，女性75例；年齡44?75歲，入選標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和國際心臟病學(xué)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》。對(duì)所有入選患者進(jìn)行了中醫(yī)辨證分型的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究，臨床常見主要證型依次為痰瘀互結(jié)型（達(dá)24%）、心血瘀阻及氣滯血瘀型（達(dá)22%）、痰濁痹阻型（達(dá)16%）、心氣虛弱型及氣虛血瘀型（達(dá)16%）、痰瘀毒證（達(dá)12%）。實(shí)證里面寒凝心脈及虛證心腎陰虛、心腎陽虛少見，分別為3.5%、3.5%、3%o二、治療方法：對(duì)照組常規(guī)西藥治療，西醫(yī)基礎(chǔ)治療包括皮下注射低分子肝素，口服腸溶阿斯匹林，B受體阻滯劑，鈣拮抗劑，ACEI或ARB,他汀類藥物等。心絞痛發(fā)作時(shí)臨時(shí)給予速效救心丸或硝酸甘油片，舌下含服或靜點(diǎn)硝酸甘油；治療組西醫(yī)基礎(chǔ)上加用本科診療常規(guī)方藥。三、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定，主要根據(jù)中醫(yī)證候積分減分率判定。2、主要癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定，分顯效、有效、無效、加重。主要根據(jù)心絞痛積分減分率判定。3、心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：心電圖恢復(fù)至“大致正常”或達(dá)到“正常心電圖”。有效：ST段降低，以治療后回升0.05mV以上，但未達(dá)正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波改變變淺（達(dá)25%以上者）；或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善者。無效：心電圖基本與治療前相同。加重：治療后ST段降低0.05mV以上，主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深（達(dá)25%以上者），或直立T波變平坦或平坦T波變倒置。以及出現(xiàn)異位

心率、房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。四：治療結(jié)果：證候積分對(duì)比：1、證候積分對(duì)比（國土S）組別n治療前治療后P治療組32430.8±7.212.4±5.8<0.05對(duì)照組16228.9±8.216.8±5.32、（1）、兩組癥狀療效判定癥狀組別顯效有效無效有效率（％）發(fā)作次數(shù)治療組1221703290.1對(duì)比組40923()81.5持續(xù)時(shí)間治療組1021982492.4對(duì)比組50823081.5疼痛程度治療組1601382692.0對(duì)比組50605267.9硝酸甘油用治療組2241000100量對(duì)比組601020100治療組1701153987.9胸悶對(duì)比組40824075.3治療組1221505283.6氣短對(duì)比組20855764.8治療組801687676.5心悸對(duì)比組201004274.1（2）兩組各證型療效對(duì)比

癥狀組別n顯效有效無效加重心血瘀阻及治療組71244421氣滯血瘀對(duì)比組35161522寒凝心脈治療組124611對(duì)比組62211痰濁痹阻治療組51242421對(duì)比組2662000痰瘀互結(jié)治療組78482631對(duì)比組39122430痰瘀毒證治療組39211611對(duì)比組1910621心腎陰虛治療組128310對(duì)比組62211心腎陽虛治療組1()8200對(duì)比組52300心氣虛弱及治療組51202621氣虛血瘀對(duì)比組261510103、兩組心電圖療效對(duì)比五、療效評(píng)估：組別n顯效有效無效加重有效率（%）治療組3248020535487.9對(duì)比組162406252862.91、癥狀、體征變化：根據(jù)本診療常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行辨證論治，對(duì)各證型患者臨床癥狀改善明顯，尤其對(duì)胸痹心痛病主癥（發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、疼痛程度）有顯著改善，對(duì)其兼證也較治療組改善明顯。2、心電圖的變化：心電圖缺血改善率達(dá)87.9%,明顯優(yōu)于對(duì)比組。2016年胸痹心痛?。ü谛牟⌒慕g痛）診療方案優(yōu)化措施4、胸痹患者在采用西藥降血壓及降脂的同時(shí)加用中藥治療，在改善胸痹并發(fā)癥癥狀方面，優(yōu)勢(shì)明顯，但是降血壓及降脂效果不如西藥顯著，因此為發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)和特色，下一步應(yīng)著力針對(duì)并發(fā)癥的中醫(yī)藥治療深入研究。5、繼續(xù)加大對(duì)胸痹心痛病痰瘀互結(jié)證的研究，冠心病心絞痛臨床表現(xiàn)多為胸悶胸痛并見，我科率先在國內(nèi)提出冠心病心絞痛痰瘀互結(jié)證新理論，采用化痰宣痹、活血化瘀治法。發(fā)明國家級(jí)中藥新藥丹萎片，用于臨床，療效確切。在此基礎(chǔ)上根據(jù)痰瘀互結(jié)，郁久化熱化毒，進(jìn)而痰瘀與毒互結(jié)，氣血津液凝滯，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、破裂出血等，導(dǎo)致冠心病不穩(wěn)定及急性心血管事件的發(fā)生，采用祛痰化瘀、清熱解毒法，創(chuàng)制丹曲膠囊，療效顯著6、診療常規(guī)加入心臟康復(fù)理論及措施（1）心臟康復(fù)的價(jià)值：心血管功能改善；運(yùn)動(dòng)能力明顯提高；胸悶、心悸、氣短、乏力、心絞痛等癥狀減少；使用藥物量減少；死亡率降低；生活質(zhì)量提高;改善心理狀態(tài)；最終達(dá)到最大限度和可能的自理，回歸家庭、回歸社會(huì)，獲得生存的尊嚴(yán)?。?）中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)：我科依據(jù)國醫(yī)大師、名老中醫(yī)多年治療實(shí)踐，在心臟康復(fù)流程之中，融合優(yōu)化藥物、物理治療、心理康復(fù)、中醫(yī)外治多種方法，把中西醫(yī)治療方法重新進(jìn)行有機(jī)整合，形成了“陜西省中醫(yī)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)模式”。該模式的中醫(yī)方法主要有：中藥、針灸、按摩、熏洗、氣功、穴位貼敷、食療等康復(fù)方法進(jìn)行融合，療效顯著，獲得患者高度好評(píng)。胸痹心痛?。ü谛牟⌒慕g痛）中醫(yī)診療規(guī)范

（2014年版）【概述】胸痹證是由于心脈痹阻，心臟氣血陰陽失調(diào)所致，病位在心。其發(fā)病與心、肝、脾、腎等臟功能虛衰，氣滯、寒凝、痰阻、血瘀等因素密切相關(guān)。總屬本虛標(biāo)實(shí)之病i正。常見膻中或胸前疼痛、憋悶，甚至胸痛徹背，牽引肩臂等主要表現(xiàn)。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病心絞痛?！驹\斷要點(diǎn)】辨疼痛性質(zhì)：胸痹心痛有悶痛、刺痛、絞痛、隱痛之別，1.1悶痛：心胸窒悶而痛或如物壓，或悶重而痛輕，善太息，兼見痰多口粘，太膩，多屬痰濁痹阻為患。1.2刺痛：心胸陣痛如刺，固定不移，入夜猶甚，兼見舌質(zhì)紫暗或瘀斑，多屬瘀血內(nèi)閉為患。1.3絞痛：心胸痛如絞，遇寒則發(fā)，得冷則巨，兼見畏寒肢冷，，舌淡苔白滑，多屬寒凝心脈所致。1.4隱痛：心胸隱痛，動(dòng)則引發(fā)，兼見面色恍白，氣短懶言，舌淡暗、苔白薄。多有心氣不足所致。辨病情的輕重順逆：1.1疼痛發(fā)作次數(shù)：發(fā)作頻繁者重。偶爾發(fā)作者輕。1.2疼痛發(fā)作持續(xù)的時(shí)間：發(fā)作時(shí)間短者輕，時(shí)間長者重。1.3心痛證候的虛實(shí)：證候?qū)崒僬咻p，有虛象者重。1.4脈象：不急不徐，節(jié)律規(guī)整者輕；脈象過疾、過緩或見結(jié)帶者為重。1.5病程長短：初發(fā)者-般為輕，遷延日久為重。總之，判斷胸痹心痛病情的輕重，因把心痛局部和全身表現(xiàn)結(jié)合起來分析，才能得出正確的結(jié)論?！颈孀C論治】（一）實(shí)證心血瘀阻主癥：心胸陣痛，如刺如絞，固定不移，入夜為甚。兼癥：胸悶心悸，面色晦暗。舌象：舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，脈象：脈沉澀或結(jié)代。分析：瘀血停滯于心脈，故心胸疼痛如刺，固定不移，入夜痛甚。瘀血阻塞，心失所養(yǎng)，故心悸。舌質(zhì)紫暗或瘀斑，脈沉澀或結(jié)代，均為瘀血內(nèi)停之征。治法：活血化瘀，通脈止痛。方藥：水蛭化瘀宣痹湯（協(xié)定處方）：水蛭6克地龍15克全蝎6克丹參30克赤芍15克川寫15克紅花10克葛根30克山楂15克紅曲30克方中水蛭、地龍、全蝎、紅花破血逐瘀，丹參、赤芍、川菖、葛根活血化瘀、山楂、紅曲消食、活血，諸藥合用共湊活血化瘀，通脈止痛之功。若病情重，心痛劇者，可合用失笑散或加乳香10克，沒藥10克以增祛瘀定痛之功；若癥情輕者可改用丹參飲加減治療。寒凝心脈主癥：心胸痛如縮窄，遇寒而作兼癥：形寒肢冷，胸悶心悸，甚則喘息不得臥。舌象：舌質(zhì)淡苔白滑，脈象：脈沉細(xì)或弦緊。分析：心陽不振，復(fù)受寒邪，以致寒邪凝滯，閉阻心脈，不通則痛；寒性手引，故痛如縮窄；寒為陰邪，本己心陽不振，感寒則陰寒益盛，故易作心痛；胸陽失展，營血不運(yùn)，失于濡養(yǎng)，故見胸悶心悸，甚則喘息，形寒肢冷；舌淡，苔白滑，脈緊，均為陰寒之侯。治法：散寒通脈，宣痹止痛。方藥：散寒宣痹湯：革撥10克細(xì)辛3克良姜10克桂枝10克當(dāng)歸10克川苓15克方中革撥、良姜溫中散寒止痛，細(xì)辛、桂枝溫通心陽，通脈宣痹止痛，川苓理氣活血,氣行則血行、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，諸藥合用共湊散寒通脈，宣痹止痛之功。若病情重，心痛劇者，可合用失笑散或加乳香10克，沒藥10克以增祛瘀定痛之功；若癥情輕者可改用丹參飲加減治療?；虍?dāng)歸四逆湯（《傷寒論》）化裁：桂枝10克細(xì)辛3克當(dāng)歸10克芍藥10克通草3克甘草10克赤芍15克。若疼痛發(fā)作較劇而徹背者，為陰寒極盛之重癥，可予烏頭赤石脂丸合蘇和香丸，以芳香溫通而止痛。痰濁痹阻主癥：心胸窒悶或如物壓。兼癥：氣短喘促，多形體肥胖，肢體沉重，脫病，痰多口粘。舌象：舌苔濁膩。脈象：脈滑。分析：痰為陰邪，其性粘滯，停于心胸，滯塞陽氣，痹阻心脈，故見心胸室悶疼痛，氣短,“脾為生痰之源”，脾虛運(yùn)化無權(quán)，則致痰濁內(nèi)生，故兼見肢體沉重，腺痞，痰多門粘；舌苔濁膩，脈滑為痰濁內(nèi)阻之候。治法：化痰通陽，宣痹止痛。方藥：化痰宣痹湯（協(xié)定處方）：全瓜簍10-30克萩白15克半夏10克桂枝10克菖蒲15克郁金15克蕾香10克前胡15克方中全瓜簍、半夏寬胸理氣，化痰和胃，萩白、桂枝、溫通心陽，通脈宣痹，菖蒲、郁金豁痰開竅，蕾香芳香辟穢化濕，前胡降氣化痰。諸藥合用共湊化痰通陽，宣痹止痛之功。或溫膽湯（《三因極一一病癥方論》）加味：半夏10克茯苓15克陳皮15克甘草10克竹茹10克枳實(shí)5克全瓜簍30克郁金10克石菖蒲10克。若痰濁化熱明顯，心痛如灼，心煩口干，痰多黃稠，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)者，可用黃連溫膽湯加全瓜萎30克，郁金10克，石菖蒲10克，清熱豁痰。宜適當(dāng)配合活血行瘀之品，如丹參30克，川芍10克4、氣滯血瘀主癥：胸悶、憋氣，胸部脹痛。兼癥：心悸、心煩、兩脅脹滿、口苦、口干。舌象：舌紅，苔黃膩。脈象：脈弦。分析：七情不和，肝失疏泄，肝氣郁滯，氣滯則血行不暢，停滯而成瘀血，氣滯血瘀，不通則痛，故胸痛,氣機(jī)不暢則胸悶、氣憋、兩脅脹滿。郁久化熱,熱擾心神則心悸、心煩,熱邪灼傷津液則口苦、口干。舌紅，苔黃膩為氣滯血瘀之候。治法：理氣化瘀，通脈止痛。方藥：血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）化裁：當(dāng)歸10克川苓10克桃仁10克紅花10克赤芍15克柴胡10克桔梗5克枳殼5克牛膝15克生地15克方中桃仁、紅花破血潤燥，赤芍、生地涼血活血，當(dāng)歸、川萼養(yǎng)血理氣活血，牛膝則引血下行，柴胡、桔梗、枳殼合用疏肝理氣，升降合用，使氣機(jī)調(diào)和。諸藥合用共湊理氣化瘀，通脈止痛之功。（二）虛證心氣虛弱：自發(fā)性心絞痛的特征是胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無明顯關(guān)系。與勞累性心絞痛相比，這種疼痛一般持續(xù)時(shí)間較K,程度較重，且不為硝酸甘油緩解。木型未見酶變化，心電圖常出現(xiàn)某些暫時(shí)性的S-T段壓低或T波改變。自發(fā)性心絞痛可單獨(dú)發(fā)生或與勞累性心絞痛合并存在。自發(fā)性心絞痛受試者的疼痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及疼痛程度可有不同的臨床表現(xiàn)，有時(shí)受試者可有持續(xù)較長的胸痛發(fā)作，類似心肌梗死，但沒有心電圖及酶的特征性變化。某些自發(fā)性心絞痛受試者在發(fā)作時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性的S-T段抬高，常稱為變異型心絞痛。但在心肌梗死早期記錄到這一心電圖圖型時(shí)，不能應(yīng)用這一名稱。初發(fā)型勞累性心絞痛、惡化型勞累性心絞痛及自發(fā)性心絞痛統(tǒng)稱為“不穩(wěn)定型心絞痛”。勞累性心絞痛分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）心絞痛嚴(yán)重分級(jí)。I級(jí)：一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作。II級(jí)：日常體力活動(dòng)稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行200m以上或登一層以上的樓梯受限。III級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況以一般速度平地步行100-200m或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛。IV級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀。非勞力型心絞痛（自發(fā)性心絞痛）輕重分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)輕度：有較典型心絞痛發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘，每周至少發(fā)作2?3次，或每日發(fā)作1?3次，但疼痛不重，有時(shí)需服硝酸甘油。中度：每天有多次較典型心絞痛發(fā)作，每次持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘到10分鐘疼痛較重，一般需要含服硝酸甘油。較重度：每天有數(shù)次典型心絞痛發(fā)作，因而影響日常生活活動(dòng)（例如大便、穿衣等），每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長，需多次含服硝酸甘油。（二）證候診斷（參照GB《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》1997-03-04發(fā)布主癥：心胸隱痛，反復(fù)發(fā)作。兼癥：胸悶氣短，動(dòng)則氣喘，心悸易汗，倦怠懶言，面色恍白。舌象：舌淡暗，或有齒痕，苔薄白，脈象：脈結(jié)帶或弱。分析：氣為血帥，心氣虛弱，則運(yùn)血無力，血滯心脈，故發(fā)心痛，胸悶，氣短；動(dòng)則耗氣,故活動(dòng)則癥狀加劇，甚則喘息；心氣鼓動(dòng)無力，血運(yùn)不達(dá)，則面色眺白，心悸，脈弱或結(jié)代；汗為心之液，氣虛不攝，故易汗出。治法：補(bǔ)益心氣，宜痹止痛。方藥：補(bǔ)氣宣痹湯（協(xié)定處方）：人參10克黃茂30克丹參30克赤芍15克川芍15克三七粉3克羊霍15克方中人參、黃芷大補(bǔ)元?dú)猓嗌?、丹參涼血活血，川苓、三七粉行氣活血止痛，淫羊蕾補(bǔ)腎壯陽，鼓舞陽氣。諸藥合用共湊補(bǔ)益心氣，宜痹止痛之功。或保元湯（《博愛心鑒》）合甘麥大棗（《金匱要略》）化裁：人參（另煎）3克黃苗15克炙甘草10克桂枝10克生姜1片。原方可去生姜，加丹參或當(dāng)歸10克以養(yǎng)血行痰；甘麥大棗湯可益心氣，斂汗寧心神。心腎陽虛主癥：胸悶氣短，遇寒則痛，心痛徹背。兼癥：形寒肢冷，動(dòng)則氣喘，心悸汗出，不能平臥，腰酸乏力，面浮足腫。舌象：舌淡胖，苔白。脈象：脈沉細(xì)或脈微欲絕。分析：心力不足，漸成心陽虧虛，日久累及腎陽，致心腎陽虛。陽氣虧虛。失于溫煦鼓動(dòng)，故見形寒肢冷，胸悶，心悸，脈沉細(xì)或欲絕；陽虛則生內(nèi)寒，寒凝心脈，不痛則痛，故見心痛，遇寒痛??；腎陽虧虛，命門火衰，蒸騰氣化失司，水液代謝失常，故見面浮足腫；舌淡胖苔白，為陽虛寒盛之象。治法：溫陽散寒，宜痹止痛。方藥：溫陽宣痹湯（協(xié)定處方）：制附子10克人參10克桂枝10克細(xì)辛3克菖蒲15克丹參30克三七粉3克北五加皮4克方中人參大補(bǔ)元?dú)?，制附子溫補(bǔ)腎陽，桂枝、細(xì)辛溫通心陽，丹參涼血活血、三七粉理氣活血止痛，北五加皮強(qiáng)心利尿，石莒蒲開竅寧神、化濕和胃。諸藥合用共湊溫陽散寒，宜痹止痛之功?；蛉藚ā督饏T要略》）合真武湯（《傷寒論》）化裁：附子10克人參（另煎）3克干姜10克茯苓15克白術(shù)10克。若心腎陽虛而見虛陽欲脫的厥逆之癥，急當(dāng)回陽救逆，用參附龍牡湯。心腎陰虛主癥：心胸隱痛，久發(fā)不愈。兼癥：心悸盜汗，心煩少寐，腰酸膝軟，耳鳴頭暈，氣短乏力。舌象：舌紅，苔少。脈象：脈細(xì)數(shù)。分析：素體陰虛或心陰虧虛日久，累及腎陰，致心腎陰虛。心陰虧虛，心失所養(yǎng)，虛火內(nèi)熾，營陰涸澀，心脈不暢而見胸痛，心悸。陰虛不斂陽，心神不寧，故心煩不寐。腰為腎府，腎開竅于耳，腎陰虧虛，則腰酸耳鳴。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)為陰虛之候。治法：滋陰養(yǎng)血，通脈止痛。方藥：養(yǎng)陰活血湯（協(xié)定處方）：北沙參15克麥冬15克黃精15克當(dāng)歸10克赤芍15克黃連6克丹參30克葛根30克夜交藤30克方中北沙參、麥冬、黃精、葛根養(yǎng)陰生津，丹參、赤芍涼血活血，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，共湊通脈止痛之效。黃連、夜交藤交通心腎。諸藥合用共湊滋陰養(yǎng)血，通脈止痛之功?；蛱焱跹a(bǔ)心丹（《攝生秘剖》）合左歸飲（《景岳全書》）加減：生地15克玄參10克枸杞10克麥冬1（）克柏子仁30克棗仁30克五味子10克丹參30克當(dāng)歸10克人參（另煎）3克茯苓15克。若陰傷及氣，致氣陰兩虛者，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰，用生脈散加味：西洋參10克麥冬15克五味子10克丹參30克三七粉3克水蛭6丹皮10克赤芍10克?！酒渌煼ā?、速效救心丸川萼、冰片等組成?；钛須庵雇矗黾庸诿}血流量，緩解心絞痛，治療冠心病胸悶憋氣，心前區(qū)疼痛，每口3次，每次4-6粒。急性發(fā)作時(shí)每次10-15粒。2、復(fù)方丹參滴丸：急性發(fā)作時(shí)每次10粒。3、孀香保心丸（廉香、蟾酥、人參等）芳香溫通，益氣強(qiáng)心。每次含服或吞服1-2粒。4、丹參類制劑,5%葡萄糖注射液或生理鹽水，靜滴，日1次；葛根素注射液0.4g+250ml5%葡萄糖注射液或生理鹽水，靜滴，日1-2次；參脈注射液40ml+250mI5%葡萄糖注射液，靜滴，日1次，不僅對(duì)休克、心律失常、心力衰竭有效，且對(duì)心絞痛也有效?！巨D(zhuǎn)歸與預(yù)后】心痛為內(nèi)科臨床常見的危及重癥，其病機(jī)復(fù)雜，變化多端。盡管如此，只要辨證準(zhǔn)確。治療及時(shí)，善于攝養(yǎng)，?般都可得到控制或緩解。有些患者可因各種因素導(dǎo)致心胸劇痛，持續(xù)不解，伴見氣短喘息，四肢不溫或煩躁，甚至昏厥，脈細(xì)欲絕。此為心痛之危重癥一“真心痛”。隨著CCU（冠心病監(jiān)護(hù)）病房在中醫(yī)醫(yī)院的建立，使急救手段與治療方法日趨完善，因此死亡率亦明顯降低。【參考文獻(xiàn)】1、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》周仲瑛主編，中國中醫(yī)藥出版社，2007年2、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》鄧鐵濤主編，上海科學(xué)技術(shù)出版社，1986年3、《施今墨臨床經(jīng)驗(yàn)集》祝湛予主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年2014年胸痹心痛?。ü谛牟⌒慕g痛）

臨床療效分析及評(píng)價(jià)我科2014年中醫(yī)療效突出的優(yōu)勢(shì)病種有：胸痹心痛癥（冠心病心絞痛）、心水癥（心力衰竭）及心悸（心律失常）。我科中醫(yī)藥治療效果明顯。故確定以上三種為優(yōu)勢(shì)病種?，F(xiàn)對(duì)胸痹心痛癥進(jìn)行療效及中醫(yī)藥特色分析：胸痹心痛癥（冠心病心絞痛）1門診就診人數(shù)：18060例，胸痹心痛癥6863例，占38%。住院患者：1823例，胸痹心痛癥657例，占36%。住院排除資料不全、并發(fā)癥較多、肝腎功能異常、其他原因引起胸痛的病人，療效評(píng)價(jià)共納入病人296例2療效分析2.1中醫(yī)癥狀記分法：（1）心絞痛記分法發(fā)作次數(shù)：0分：無2分：每周發(fā)作2-6次。4分：每日發(fā)作1-3次。6分：每日發(fā)作4次以上。持續(xù)時(shí)間：0分：無2分：每次疼痛持續(xù)W5分鐘。4分：每次疼痛持續(xù)＞5W10分鐘。6分：每次疼痛持續(xù)＞10分鐘。疼痛程度：0分：無2分：發(fā)作時(shí)經(jīng)休息即緩解不影響日常生活。4分：發(fā)作時(shí)需藥物治療，緩解后可繼續(xù)正?；顒?dòng)。6分：發(fā)作頻繁，影響日?；顒?dòng)（如穿衣、進(jìn)食、散步、大便可誘發(fā)癥狀發(fā)作）。硝酸甘油用量：0分：無2分：每周服1-4片。4分：每周服5-9片。胸悶：0分：無2分：偶感胸悶，可自行緩解。4分：胸悶發(fā)作較頻繁，有嘆息可呼吸，但不影響正常生活和工作。6：胸悶持續(xù)不解，影響生活和工作。心悸：0分：無1分：偶發(fā)心悸，不適感輕微，可自行緩解。2分：時(shí)有發(fā)作，持續(xù)時(shí)間長，不適感明顯。3分：經(jīng)常發(fā)生，心悸持續(xù)不解，甚至影響生活和工作。氣短：0分：無1分：活動(dòng)后氣短。2分：稍動(dòng)即氣短。3分：平素不活動(dòng)亦感氣短喘促。倦怠乏力：0分：無1分：精神不振，乏力較差，不影響工作。2分：精神疲乏，全身乏力，尚可堅(jiān)持工作。3分：經(jīng)常倦怠乏力，難以堅(jiān)持工作、生活。自汗：0分：無1分：活動(dòng)后汗出甚。2分：輕微活動(dòng)則汗出。3分：不動(dòng)即汗出。舌象、脈象不記分。2.2中醫(yī)證候總療效判定標(biāo)準(zhǔn)：療前積分一療后積分療效指數(shù)(EI)=X100%療前積分顯效：EIN70%有效：30%WEIv70%無效：EI<30%

*有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)項(xiàng)目門診住院異常顯效有效有效率(%)異常顯效有效有效率(％)發(fā)作次數(shù)4238111145.36192517666.32持續(xù)時(shí)間4238412549.31192395951.23疼痛程度423901271.36192406152.64硝酸甘油用量2248710887.251365977100.00胸悶68631762264564.212968112168.35氣短61051840276175.362688612980.36心悸35161212181986.212027210889.25倦怠乏力32511099164984.5428711016696.25自汗76526439786.351877210795.512014年胸痹心痛?。ü谛牟⌒慕g痛）

診療方案優(yōu)化措施1、醫(yī)師辨證的準(zhǔn)確率有待進(jìn)一步提高。不同醫(yī)師之間中醫(yī)辨證證型不同，存在個(gè)體差異，導(dǎo)致所用中藥方劑不同。故在本版診療方案中我們特意增加了辨證論治要點(diǎn)，從辨疼痛性質(zhì)及辨病情順逆等方面出發(fā)，從而有助于提高辨證的準(zhǔn)確性。2、溫陽宣痹法一直是治療本病的關(guān)健。陽氣在人體中起到的推動(dòng)和溫煦作用。冠心病心絞痛的常見證型為陽虛血瘀陰寒凝滯，并提出相應(yīng)的溫通化瘀，芳香開竅之法。達(dá)到溫陽宣痹止痛的作用。并在臨床反發(fā)應(yīng)用多年，取得非常滿意療效。提高了患者的生活質(zhì)量，產(chǎn)生了很好的社會(huì)效益。經(jīng)過又一年的臨床運(yùn)用，我們發(fā)現(xiàn)有些病人久病身