醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較課件

醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較2022/12/16醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較2022/12/13醫(yī)療質(zhì)量1某醫(yī)院婦產(chǎn)科值班助產(chǎn)士帶領(lǐng)護(hù)校的實習(xí)生值小夜班。22時30分，兩人一起處理完兩個產(chǎn)婦后，助產(chǎn)士去取夜餐?；貋砗螅瑢嵙?xí)護(hù)士準(zhǔn)備給嬰兒配奶，并問助產(chǎn)士怎樣配方，奶粉和水的比例怎樣掌握？答：“一般配就行”。給嬰兒喂完后，即給上午出生的3名嬰兒配葡萄糖水。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較某醫(yī)院婦產(chǎn)科值班助產(chǎn)士帶領(lǐng)護(hù)校的實習(xí)生值小夜2實習(xí)護(hù)士從壁櫥最底層的3瓶粉劑中順手拿出其中已用過的一瓶問助產(chǎn)士：“這是不是葡萄糖？”她連頭也未抬，信口答復(fù)：“是！”實習(xí)護(hù)士便配成“糖水”喂了3名嬰兒。次日凌晨1時30分，第一例嬰兒出現(xiàn)呼吸衰竭，搶救50分鐘后無效，于2時20分死亡。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行討論，認(rèn)為嬰兒死得突然，診斷不清，以致?lián)尵入y以奏效。4時40分，第二例嬰兒出現(xiàn)面部紫紺，呼吸困難；5分鐘后第3例女嬰也出現(xiàn)相同癥狀。立即請來兒科主治醫(yī)師會診，考慮是亞硝酸鈉中毒，雖經(jīng)積極搶救，終因中毒較重，兩名女嬰相繼死亡。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較實習(xí)護(hù)士從壁櫥最底層的3瓶粉劑中順手拿出其3事后查實，此3瓶粉劑是已存放十幾年的亞硝酸鈉鹽。由于實習(xí)學(xué)生在本科學(xué)習(xí)階段未接觸過亞硝酸鈉溶液的配比，因而，實習(xí)護(hù)士不知道此3瓶粉劑是劇毒藥，助產(chǎn)士也未向?qū)嵙?xí)護(hù)士說明其不能隨便動用，同時也未加鎖。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較事后查實，此3瓶粉劑是已存放十幾年的亞硝酸鈉4上述案例中的3名嬰兒死于硝酸鈉中毒。此藥為劇毒藥品，本應(yīng)由專人妥善保管，上鎖存放，但竟然在新生兒配奶用的壁櫥內(nèi)存放此劇毒藥達(dá)幾十年，雖曾有數(shù)人發(fā)現(xiàn)，均為引起重視，足見管理上的嚴(yán)重失職。特別是作為帶教老師的助產(chǎn)士，面對實習(xí)護(hù)士，明知櫥內(nèi)有劇毒藥，本應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，謹(jǐn)慎從事，放手不放眼，而她卻不親自查對，順口便答“是”。以致造成3名嬰兒死亡，完全喪失了一個醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的責(zé)任感，是一種失職犯罪行為。助產(chǎn)士是本案的主要責(zé)任者，本例定為一級醫(yī)療責(zé)任事故。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較上述案例中的3名嬰兒死于硝酸鈉中毒。此藥為劇5醫(yī)療技術(shù)服務(wù)

安全（safe）

有效（effective）

及時（timely）

適宜（appropriate）

連貫（consistent）非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)

以人為本醫(yī)德醫(yī)風(fēng)服務(wù)態(tài)度尊重患者合法權(quán)利患者參與、知情同意費用控制醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較醫(yī)療技術(shù)服務(wù)

安全（safe）

有效（effective）

6二、醫(yī)療質(zhì)量

—歷史的角度醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較二、醫(yī)療質(zhì)量

7（一）美國醫(yī)療質(zhì)量管理史

防止無技能的執(zhí)行醫(yī)療（1900年—1950年）– 醫(yī)師注冊– 美國醫(yī)學(xué)教育改革– 醫(yī)院評審– 外科審計– 臨床許可授予– 訴訟增加過度服務(wù)（1950年代）暴露不良事件發(fā)生率（70年代）安全、費用控制和系統(tǒng)改革（1980年代以后）：成本控制對質(zhì)量的壓力美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表---“孰能無錯”報告---1999年“跨越質(zhì)量鴻溝”---2001年醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較（一）美國醫(yī)療質(zhì)量管理史防止無技能的執(zhí)行醫(yī)療（1900年—8美國的證照LicensureintheUS受過更多的醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)生才能獲得從業(yè)證書的斗爭早期的成功（到1820年代）廢除（1830-40年代）回復(fù)并成功（1880年以后）1900年代：人滿為患，激烈的競爭，費用瓜分，能力差異極大醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較美國的證照LicensureintheUS受過更9

美國醫(yī)學(xué)教育改革

ReformofMedicalEducationintheUS在一流的醫(yī)學(xué)院校中更加強調(diào)科學(xué)

(由JohnsHopkins引領(lǐng))美國醫(yī)學(xué)會成立醫(yī)學(xué)教育委員會（1904年）弗來克斯納報告(1910年卡耐基基金會資助）醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較美國醫(yī)學(xué)教育改革10醫(yī)院評審HospitalAccreditation1916年柯德曼（AECodman）：“最終結(jié)果醫(yī)院”研究追蹤出院病人的結(jié)局1926年美國外科醫(yī)學(xué)會（ACS）開展醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化項目---病案---資格認(rèn)定（削弱醫(yī)療特權(quán)）---外科審核1952年衛(wèi)生機構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會成立醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較醫(yī)院評審HospitalAccreditation191611外科審計Surgicalaudit醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)項目要求兩個不同的方向臨床回顧質(zhì)量使用回顧和控制醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較外科審計Surgicalaudit醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)項目要12

標(biāo)準(zhǔn)性審計Criteriaaudit

不鼓勵過渡服務(wù)

?要求對切除的闌尾進(jìn)行病理檢查?標(biāo)準(zhǔn)性審計要計算正常闌尾被切除的比例服務(wù)的技術(shù)質(zhì)量?比如管理吐血和便血病案醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較

標(biāo)準(zhǔn)性審計Criteriaaudit

不鼓勵過渡服務(wù)13標(biāo)準(zhǔn)性審計Criteriaaudit紀(jì)錄檢索-準(zhǔn)則-標(biāo)準(zhǔn)-例外-數(shù)據(jù)檢索臨床回顧-沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的病案醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較標(biāo)準(zhǔn)性審計Criteriaaudit紀(jì)錄檢索醫(yī)療質(zhì)量管理14

便血和吐血的標(biāo)準(zhǔn)性審計

消化道出血病人的管理就應(yīng)該符合以下標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生應(yīng)該共同參與對每個病人的管理；外科醫(yī)生應(yīng)該在入院4個小時內(nèi)被告知病人的情況入院24小時內(nèi)應(yīng)該給病人進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查或放射鋇餐檢查病人血紅蛋白一旦低于100g/L，就必須轉(zhuǎn)院；不應(yīng)該發(fā)生死亡醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較便血和吐血的標(biāo)準(zhǔn)性審計醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較15

223例便血和嘔血住院病例醫(yī)生與外科醫(yī)生共同管理的病人達(dá)到81%在病人入院4小時內(nèi)通知外科醫(yī)生的比例達(dá)到74%在病人入院24小時內(nèi)做內(nèi)窺鏡檢查或鋇餐的比例達(dá)到76%貧血病人轉(zhuǎn)院達(dá)到98%病人存活率為94%的標(biāo)準(zhǔn)審計讓臨床醫(yī)生重點關(guān)注2%沒有得到輸血的貧血病人，19%沒有得到聯(lián)合管理的病人。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較223例便血和嘔血住院病例醫(yī)生與外科醫(yī)生共同管理的病人達(dá)到16Donabedian提出了服務(wù)質(zhì)量的理論框架1980結(jié)構(gòu)，過程和結(jié)果內(nèi)涵和外顯技術(shù)和人際結(jié)局由過程左右，而過程又受到結(jié)構(gòu)的制約。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較Donabedian提出了服務(wù)質(zhì)量的理論框架1980結(jié)17防止無技能的執(zhí)行醫(yī)療（1900年代以后）過度服務(wù)和支出控制（1950年代）健康維持組織對私立服務(wù)的挑戰(zhàn)導(dǎo)致對私立部門的服務(wù)利用復(fù)查（FMC）自1967年醫(yī)療衛(wèi)生費用的飛速上漲費用壓力和系統(tǒng)改革（1980年代以后）重點的轉(zhuǎn)移過度服務(wù)和開銷控制醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較防止無技能的執(zhí)行醫(yī)療（1900年代以后）重點的轉(zhuǎn)移過度服18PSROs和管理型保健KaiserPermanente健康維持組織（自1939年）FMC和服務(wù)利用控制的需要老人醫(yī)療照顧和貧困醫(yī)療救濟(jì)（自1967年）EMCROs(1970-1975年)：醫(yī)療照顧評估試驗機構(gòu)PSROs(1972-1984年)：專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)評估機構(gòu)PROs(1984年以后)：專業(yè)評估機構(gòu)管理型保健醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較PSROs和管理型保健KaiserPermanente健康19重點的轉(zhuǎn)移：安全防止無技能的執(zhí)行醫(yī)療（1900年代以后）過度服務(wù)（1950年代）費用壓力和系統(tǒng)改革（1980年代以后）-更大的成本控制壓力-對質(zhì)量和安全的影響-安全的系統(tǒng)性決定因素醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較重點的轉(zhuǎn)移：安全防止無技能的執(zhí)行醫(yī)療（1900年代以后）醫(yī)療20負(fù)性事件：1977年醫(yī)療保險可行性研究70年代“訴訟災(zāi)難”“無過失賠償”的可行性需要記錄負(fù)性事件發(fā)生率PCE（潛在賠償案件）的分類，篩查手段的發(fā)展風(fēng)險管理-從民事風(fēng)險和員工的賠償?shù)脚R床執(zhí)業(yè)實踐醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較負(fù)性事件：1977年醫(yī)療保險可行性研究70年代“訴訟災(zāi)難”醫(yī)21暴露的不良事件發(fā)生率70年代加尼佛尼亞-4.6%的入院病人1991年-哈佛醫(yī)療實踐研究–不良事件與疏忽(NEJM)-3.5%的入院病人1995年-不良藥物事件(JAMA)1991年尤他州和科羅拉多州醫(yī)療實踐研究-2.9%的入院病人醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較暴露的不良事件發(fā)生率70年代加尼佛尼亞醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐22哈佛醫(yī)療實踐研究哈佛醫(yī)療實踐研究問了三個問題：-由于醫(yī)療服務(wù)所致的損傷的頻率？-其中有多少被提請訴訟？-由于損傷所帶來的經(jīng)濟(jì)損失是多少？先找負(fù)性事件(3.7%),然后找多少訴訟負(fù)性事件的(25%)將個人病案與訴訟記錄對照醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較哈佛醫(yī)療實踐研究哈佛醫(yī)療實踐研究問了三個問題：醫(yī)療質(zhì)量管理理23傷害和起訴1984年紐約有3600例法律訴訟案件

--一半以上沒有造成傷害和疏失--三分之一造成傷害,但沒有玩忽職守--只有六分之一由玩忽職守造成傷害意義:醫(yī)療過程法律對賠償和竭止事故均未產(chǎn)生作用。同時也看成本

--1984年紐約在這方面共花了38億美元作者建議了一項”無過失”方案醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較傷害和起訴1984年紐約有3600例法律訴訟案件醫(yī)療質(zhì)量管理24Toerrishuman人總會有失誤1999年–美國醫(yī)學(xué)會公布“人總會有失誤”一書發(fā)現(xiàn)負(fù)性事件發(fā)生率很高-將醫(yī)療失誤定義為“一種對公眾健康的慢性威脅”-當(dāng)前的損傷率是系統(tǒng)設(shè)計本身固有的問題引起媒體的強烈反響醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較Toerrishuman人總會有失誤1999年252001年:跨越質(zhì)量的鴻溝旨在找到解決方法找出美國的衛(wèi)生保健需要在四個層次上進(jìn)行廣泛的改革:-病人的經(jīng)歷-團(tuán)隊的功能-組織機構(gòu)層次-系統(tǒng)層次–規(guī)則,付費,政策醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較2001年:跨越質(zhì)量的鴻溝旨在找到解決方法醫(yī)療質(zhì)量管理理論26跨越質(zhì)量的鴻溝“以當(dāng)前的形式,習(xí)慣和環(huán)境,美國的醫(yī)療照護(hù)不能夠向公眾提供其應(yīng)該達(dá)到的人們所期望的高質(zhì)服務(wù)”。---DonBerwick醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較跨越質(zhì)量的鴻溝“以當(dāng)前的形式,習(xí)慣和環(huán)境,美國的醫(yī)療照護(hù)27跨越質(zhì)量的鴻溝并未給出詳細(xì)的改革建議定義了6個廣泛目標(biāo)提議１０項“簡單的規(guī)則”,交由衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊進(jìn)行闡釋和開發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較跨越質(zhì)量的鴻溝并未給出詳細(xì)的改革建議醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的28跨越質(zhì)量的鴻溝---改進(jìn)的6個目標(biāo)安全性:針對病人有效性:循證醫(yī)療以病人為中心:尊重病人及時性:少等待經(jīng)濟(jì)性:減少浪費公平性:消除不同種族和階層間健康狀況的差距醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較跨越質(zhì)量的鴻溝---改進(jìn)的6個目標(biāo)安全性:針對病人醫(yī)療質(zhì)量29跨越質(zhì)量的鴻溝-----10條簡單的規(guī)則-依據(jù)持續(xù)性康復(fù)的關(guān)系來提供照護(hù)照護(hù)是以“病人的需要和價值觀念”為中心由病人控制服務(wù)的提供方式知識共享，信息自由流通循證決策安全是系統(tǒng)上的特質(zhì)透明化是必需的對需要事先加以預(yù)想浪費要不斷減少臨床醫(yī)師間的合作是優(yōu)先重點醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較跨越質(zhì)量的鴻溝-----10條簡單的規(guī)則-依據(jù)持續(xù)性康復(fù)的關(guān)30障礙目標(biāo)不一致無關(guān)的測量改革的領(lǐng)導(dǎo)性差對系統(tǒng)重規(guī)劃的投入少陳舊的信息技術(shù)不良的籌資政策訴訟威脅過度調(diào)控對衛(wèi)生人員的培訓(xùn)缺乏系統(tǒng)觀醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較障礙目標(biāo)不一致不良的籌資政策醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較31實現(xiàn)安全例如:美國IHC的方法（山間衛(wèi)生保健網(wǎng)）IHC提供了一個如何利用負(fù)性事件來改進(jìn)系統(tǒng)的例子位于猶他州的22所醫(yī)院，100個診所為120萬人口提供保健服務(wù)非營利性組織醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較實現(xiàn)安全例如:美國IHC的方法（山間衛(wèi)生保健網(wǎng)）醫(yī)療質(zhì)量管32IHC的負(fù)性事件宗旨：要減少成本就必須在一開始就做到可節(jié)約15-25%Brent博士和IHC已為此工作了10多年醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較IHC的負(fù)性事件宗旨：要減少成本就必須在一開始就做到醫(yī)療質(zhì)量33關(guān)注傷害從了解失誤開始因為人們對失誤的定義不清，所以發(fā)現(xiàn)了失誤并不十分有用例子：負(fù)性藥物事件最普遍的傷害依賴于自愿報告系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較關(guān)注傷害從了解失誤開始醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較34負(fù)性藥物事件轉(zhuǎn)移到通過對電子臨床病案（EMR）的探測，例如：當(dāng)不利反應(yīng)出現(xiàn)時，自報系統(tǒng)在18個月里有9例負(fù)性藥物事件報導(dǎo)通過監(jiān)控EMR，發(fā)現(xiàn)了731例分析顯示28%的是意外的過敏反應(yīng)

–不是差錯-現(xiàn)在告知醫(yī)生那些藥物會引起反應(yīng)（降低一半的發(fā)生率）還有23%是由于腎功能的降低-現(xiàn)在根據(jù)各因素更精確地調(diào)整用藥劑量醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較負(fù)性藥物事件轉(zhuǎn)移到通過對電子臨床病案（EMR）的探測，醫(yī)療質(zhì)35關(guān)注傷害10年來，追蹤每個差錯和不良藥物事件

–幾乎沒重疊大多數(shù)傷害并不是差錯-大多數(shù)差錯不引起傷害-傷害不是人為差錯導(dǎo)致的醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較關(guān)注傷害10年來，追蹤每個差錯和不良藥物事件醫(yī)療質(zhì)量管理理論36焦點轉(zhuǎn)移只關(guān)注差錯是導(dǎo)致不把傷害看成是可預(yù)防的關(guān)注過錯方面-例如“開錯刀”被認(rèn)為具有外科高可見性,但事實上相對少發(fā)生

-與不良藥物事件或褥瘡相比較（23%病人在IHC的主要教學(xué)醫(yī)院）-預(yù)防要花錢，但比照顧有褥瘡的病人花的少醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較焦點轉(zhuǎn)移只關(guān)注差錯是導(dǎo)致不把傷害看成是可預(yù)防的醫(yī)療質(zhì)量管理理37IHC的6大問題IHC的6大問題-不良藥物事件-醫(yī)院內(nèi)感染-褥瘡-靜脈血栓栓塞-病人跌倒-輸血液制品需要良好的追蹤系統(tǒng)，加上自愿報告醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較IHC的6大問題IHC的6大問題醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際38共同性問題共同性問題被看成是不可避免的需要把對預(yù)防傷害的努力放在這些問題上醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較共同性問題共同性問題被看成是不可避免的醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐39安全的學(xué)習(xí)文化倫理責(zé)任使其報告具有安全感-無懲罰-組織-病人安全管理人-監(jiān)控小組-學(xué)習(xí)系統(tǒng)-不設(shè)立規(guī)則-確保系統(tǒng)從錯誤中學(xué)習(xí)—使其容易正確運作醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較安全的學(xué)習(xí)文化倫理責(zé)任醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較40美國醫(yī)療質(zhì)量管理措施--------之一1、獨立的醫(yī)院質(zhì)量管理部門（1）所有醫(yī)院均有一個醫(yī)院質(zhì)量管理部門（2）醫(yī)院質(zhì)量管理部門相對獨立（3）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理和JCAHO評審協(xié)調(diào)工作（4）部門人員有明確的工作職責(zé)（5）部門人員大多獲得衛(wèi)生行業(yè)質(zhì)量專業(yè)人員證書（CPHQ）或有豐富的質(zhì)量管理或資料分析經(jīng)驗醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較美國醫(yī)療質(zhì)量管理措施--------之一1、獨立的醫(yī)院質(zhì)量管41美國醫(yī)療質(zhì)量管理措施---之二2．專門的醫(yī)院質(zhì)量管理人員醫(yī)院有專門取得CPHQ資格的專家從事該領(lǐng)域理論和實踐工作。CPHQ是目前衛(wèi)生行業(yè)惟一的國際性的質(zhì)量管理專業(yè)人員資格認(rèn)證項目。該項目通過提供標(biāo)準(zhǔn)化的測試，授予合格人員CPHQ證書，從而提高質(zhì)量管理專業(yè)人員的素質(zhì)，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和質(zhì)量科學(xué)的不斷發(fā)展。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較美國醫(yī)療質(zhì)量管理措施---之二2．專門的醫(yī)院質(zhì)量管理人員醫(yī)療42美國醫(yī)療質(zhì)量管理措施--之三3．完整的質(zhì)量改進(jìn)委員會體系（1）大多數(shù)醫(yī)院的全院性質(zhì)量改進(jìn)委員會由院長直接領(lǐng)導(dǎo)，下設(shè)臨床、醫(yī)技及護(hù)理等部門的分支質(zhì)量委員會。（2）包括醫(yī)院高層管理人員、董事會成員和醫(yī)生代表。（3）為醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)活動提供總體指導(dǎo)方針。（4）監(jiān)督改進(jìn)活動的進(jìn)展。（5）確定需要重點關(guān)注的質(zhì)量改進(jìn)領(lǐng)域。（6）指導(dǎo)各改進(jìn)小組的活動。（7）促進(jìn)員工的主動參與。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較美國醫(yī)療質(zhì)量管理措施--之三3．完整的質(zhì)量改進(jìn)委員會體系醫(yī)療43美國醫(yī)療質(zhì)量管理措施----之四

4．全員質(zhì)量意識的培養(yǎng)（1）醫(yī)院制定詳細(xì)的培訓(xùn)計劃。（2）培訓(xùn)所有的員工有關(guān)質(zhì)量改進(jìn)方面的概念和方法。（3）指定助手專門負(fù)責(zé)資料收集和分析，組織本部門的質(zhì)量改進(jìn)活動。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較美國醫(yī)療質(zhì)量管理措施----之四4．全員質(zhì)量意識的培44美國醫(yī)療質(zhì)量管理措施----之五5.持續(xù)的流程改進(jìn)，前瞻性的預(yù)防問題的發(fā)生（1）對任何一項工作都設(shè)計合理的流程。（2）對員工進(jìn)行流程實施前的培訓(xùn)。（3）收集和分析流程運行方面的資料，并運用流程改進(jìn)模式持續(xù)地改進(jìn)自己的工作和所提供的服務(wù)。（4）醫(yī)院一般根據(jù)自己的特點選用已有的流程改進(jìn)模式。如戴明PDCA循環(huán)、朱蘭質(zhì)量改進(jìn)模式和六西格瑪DMAIC方法或創(chuàng)造自己獨特的模式進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)活動。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較美國醫(yī)療質(zhì)量管理措施----之五5.持續(xù)的流程改進(jìn)，前瞻性的45美國醫(yī)療質(zhì)量管理措施----之六6．對流程的關(guān)注遠(yuǎn)甚于對員工個人原因的追究（1）改進(jìn)有問題的系統(tǒng)或流程，使員工的工作流程變得更簡單和高效是管理者重要的職責(zé)之一。（2）對嚴(yán)重意外事件進(jìn)行了嚴(yán)格的管理，不但對其作出了定義，而且規(guī)定一旦發(fā)生此類事件，要分析根本原因。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較美國醫(yī)療質(zhì)量管理措施----之六6．對流程的關(guān)注遠(yuǎn)甚于對員工46美國醫(yī)療質(zhì)量管理措施-----之七7．收集質(zhì)量監(jiān)控信息為決策提供了依據(jù)（1）院內(nèi)：常規(guī)質(zhì)量資料收集體系、創(chuàng)造氛圍自愿上報。（2）院外：全國性或地方性的資料庫，有利于醫(yī)院之間作橫向比較。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較美國醫(yī)療質(zhì)量管理措施-----之七7．收集質(zhì)量監(jiān)控信息為決策47美國醫(yī)療質(zhì)量管理措施-----之八

8、定期的醫(yī)院質(zhì)量評審（1）JCAHO的監(jiān)控和定期檢查。（2）凡被該機構(gòu)評審合格的醫(yī)院才有資格獲得政府保險項目的資金補助。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較美國醫(yī)療質(zhì)量管理措施-----之八8、定期的醫(yī)院質(zhì)量評審48

（二）英國醫(yī)療質(zhì)量管理職業(yè)注冊制度護(hù)理質(zhì)量國家衛(wèi)生服務(wù)體系：UK-NHS1948臨床審計循證醫(yī)學(xué)90年代發(fā)生的丑聞臨床治理：醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較（二）英國醫(yī)療質(zhì)量管理職業(yè)注冊制度醫(yī)療質(zhì)量管理理論49

英國醫(yī)療質(zhì)量管理--職業(yè)注冊制度1518年皇家內(nèi)科學(xué)院-獨一無二的特權(quán)-承諾出色的服務(wù)-教育標(biāo)準(zhǔn)1858年全科醫(yī)療委員會（聯(lián)合醫(yī)療注冊）-承諾出色的服務(wù)-教育標(biāo)準(zhǔn)-紀(jì)律能力-低監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較英國醫(yī)療質(zhì)量管理--職業(yè)注冊制度1518年皇家內(nèi)科學(xué)院50英國：弗羅倫斯南丁格爾克里米亞戰(zhàn)爭中的女英雄(1853-56)高層次的政治網(wǎng)絡(luò)人物醫(yī)療質(zhì)量：清潔，保暖，食物和友好通過管理和紀(jì)律得到質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較英國：弗羅倫斯南丁格爾克里米亞戰(zhàn)爭中的女英雄(1853-51護(hù)理和質(zhì)量軍隊紀(jì)律處理護(hù)理中產(chǎn)生的社會關(guān)系醫(yī)生和護(hù)士之間的嚴(yán)格界限職業(yè)獨立性職業(yè)教育的自主性護(hù)理在現(xiàn)代醫(yī)院機構(gòu)中醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較護(hù)理和質(zhì)量軍隊紀(jì)律醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較52衛(wèi)生服務(wù)可及性1880-1920衛(wèi)生服務(wù)有效性可及性作為決定質(zhì)量的因素1911-對低收入家庭健康保險的資助醫(yī)院服務(wù)由榮譽教師義務(wù)指導(dǎo)教學(xué)醫(yī)院市屬醫(yī)院由全科醫(yī)生擔(dān)綱醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較衛(wèi)生服務(wù)可及性1880-1920衛(wèi)生服務(wù)有效性醫(yī)療質(zhì)量管理531948年國家衛(wèi)生體系----UK-NHS主要目標(biāo)：全民可及需要醫(yī)療行業(yè)的合作醫(yī)院?？漆t(yī)生要做的取舍-接受由政府營運管理的服務(wù)-得到臨床自主性和高工資作為回報醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較1948年國家衛(wèi)生體系----UK-NHS主要目標(biāo)：全民54從1980開始的醫(yī)療審計依賴基層單位熱情與衛(wèi)生服務(wù)管理聯(lián)系不緊密高級臨床人員的含糊態(tài)度有限的可行性醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較從1980開始的醫(yī)療審計依賴基層單位熱情醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實55臨床治理背景：90年代發(fā)生的丑聞1991年，愛麗特案件：兒童病房傷亡事故（1994年聽證報告）1996年，布里斯托爾丑聞最終曝光1999年，Alderhay皇家利物浦兒童醫(yī)院器官剝離案件1999年，施伯曼謀殺案醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較臨床治理背景：90年代發(fā)生的丑聞醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際56貝佛里愛麗特，林肯舍格蘭漢母與克斯特聞醫(yī)院1991年年初受雇于兒童病房的貝佛里愛麗特（23歲）謀殺了4名兒童，并在2個月期間傷害了另外20名兒童（胰島素或鉀鹽）1993年5月定罪系統(tǒng)問題-聘用人員篩查（精神病史）-負(fù)性事件監(jiān)測？醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較貝佛里愛麗特，林肯舍格蘭漢母與克斯特聞醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理理論與57阿爾德海器官剝離事件1988年到1996年間，非法摘取3000名嬰兒的心臟和其他器官。非法收集400余胎兒將胸腺出售給制藥公司反應(yīng)

-憤怒、被出賣-喪失了公眾對醫(yī)療與衛(wèi)生服務(wù)自控的信任醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較阿爾德海器官剝離事件1988年到1996年間，非法摘取30058海得全科醫(yī)生--哈羅德施伯曼海得的全科醫(yī)生（曼切斯特郊區(qū)）1975到1998年間謀殺了約215名病人主要通過注射海洛因的手段系統(tǒng)問題-監(jiān)控有藥物指控史的醫(yī)生（1976）-死亡證書-對異常死亡的流行病學(xué)監(jiān)測-公眾對醫(yī)學(xué)界的信心醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較海得全科醫(yī)生--哈羅德施伯曼海得的全科醫(yī)生（曼切斯特郊區(qū)）醫(yī)59

布里斯托爾皇家醫(yī)院嬰兒心臟手術(shù)

1984-1995一個不良結(jié)果的故事在10年間有30-35個嬰兒死亡的“過多死亡”1997-2001年官方質(zhì)訊記載了細(xì)節(jié)原因分析

-個人還是系統(tǒng)？產(chǎn)生了“臨床治理”的念頭醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較布里斯托爾皇家醫(yī)院嬰兒心臟手術(shù)

60反應(yīng)公眾憤怒、被出賣、喪失信心政府加強調(diào)控醫(yī)療專業(yè)不情愿的默認(rèn)醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較反應(yīng)公眾醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較61國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的起源NHS1948年國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，臨床協(xié)議：?一個單一的國家衛(wèi)生系統(tǒng)，包括志愿參加的醫(yī)院?“兼職醫(yī)生”成為雇員?高工資與完全的臨床自主權(quán)?繼續(xù)維持級別和地位的差異醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的起源NHS1948年國家衛(wèi)生服務(wù)系62政府的政策反應(yīng)政策文件?新型國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)：現(xiàn)代可靠?一流服務(wù)：國家衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量?國家衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃“臨床治理”：一個口號，一個框架，還是一個煙幕？醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較政府的政策反應(yīng)政策文件醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較63臨床治理一個框架，通過它國家衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對持續(xù)改善其服務(wù)質(zhì)量負(fù)起責(zé)任，并通過創(chuàng)建繁榮卓越的臨床服務(wù)環(huán)境來確保服務(wù)的高標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較臨床治理一個框架，通過它國家衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對持續(xù)改善其服務(wù)質(zhì)量64在臨床治理下的---

新的國家級組織機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量委員會國家臨床卓越化研究所年度衛(wèi)生檢查國家服務(wù)框架國家病人經(jīng)歷調(diào)查國家衛(wèi)生服務(wù)體系訴訟機構(gòu)國家病人安全局控制保障—財務(wù)稽核國家臨床評價局國家創(chuàng)新改進(jìn)協(xié)會領(lǐng)導(dǎo)中心醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較在臨床治理下的---

新的國家級組織機構(gòu)服65服務(wù)質(zhì)量委員會以前-健康促進(jìn)委員會（1997-2004）---對所有國家衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施滾動的臨床治理綜述評價，并且公布報告。調(diào)查國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的嚴(yán)重錯誤，如布里斯托爾事件

服務(wù)質(zhì)量委員會-----承擔(dān)年度衛(wèi)生審查的職責(zé)。-作為第三方調(diào)控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較服務(wù)質(zhì)量委員會以前醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較66衛(wèi)生保健委員會年度衛(wèi)生審查

-核心標(biāo)準(zhǔn)-績效指標(biāo)-評級有針對的檢查國家衛(wèi)生服務(wù)雇員和病人調(diào)查病人投訴處理失察醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較衛(wèi)生保健委員會年度衛(wèi)生審查醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較67衛(wèi)生保健委員會出臺的---國家目標(biāo)門診和急診總時間：4小時或更少所有癌癥：兩周等待胸腔疼痛快速入院：兩周等待血管再造：三月等待28天內(nèi)取消手術(shù)和那些沒有確認(rèn)的溶栓—60分鐘無線呼叫提供信息以替代支持選擇所有癌癥：從診斷到治療一個月所有癌癥：從全科醫(yī)生緊急轉(zhuǎn)診到治療兩個月住院病人等候不超過26周門診病人都后不超過13周A類呼叫8分鐘到達(dá)目標(biāo)B類呼叫19分鐘到達(dá)目標(biāo)。。。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較衛(wèi)生保健委員會出臺的---國家目標(biāo)門診和急診總時間：4小時或68衛(wèi)生保健委員會---進(jìn)行全國病人經(jīng)歷調(diào)查目的：逐年追蹤病人經(jīng)歷的變化向當(dāng)?shù)氐馁|(zhì)量改進(jìn)活動提供信息傳達(dá)國家績效考評結(jié)果和績效指標(biāo)全國性的病人經(jīng)歷調(diào)查可以提供從食物質(zhì)量到止痛等病人及其照顧者和服務(wù)使用者最關(guān)注的一些事宜的反饋。如果在特定區(qū)域總是不能得到病人的滿意的化，該調(diào)查還可以啟動健康改進(jìn)委員會的卷入。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較衛(wèi)生保健委員會---進(jìn)行全國病人經(jīng)歷調(diào)查目的：醫(yī)療質(zhì)量管理理69衛(wèi)生保健委員會---

2008急救部門調(diào)查他們所做的每件事能控制疼痛嗎？?肯定-59%?一定程度-27%?不能-14%他們是否為其醫(yī)療行為的每一種可能結(jié)果都給出完整地解釋？?是的37%（從2003年35%和2004年36%有所上升）在急診處很難找到地方停車?25%等待醫(yī)生或護(hù)士檢查的時間超過4小時?2%醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較衛(wèi)生保健委員會---

70國家臨床卓越化研究所

任務(wù)：制定或頒發(fā)臨床指南。這些指南是衛(wèi)生專業(yè)人員根據(jù)可得的最佳證據(jù)所提出的對個體進(jìn)行服務(wù)的建議。經(jīng)過廣泛咨詢后選擇要制定的指南的題目指南由6個國家合作中心制定，由國家臨床卓越化研究所向各利益相關(guān)人員咨詢后提供資助。指南旨在幫助衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)人員進(jìn)行工作，但不能替代他們的知識和技能。大家可以看到國家臨床卓越化研究所的工作是如何補充健康改進(jìn)委員會的工作的。健康改進(jìn)委員會迫使醫(yī)院進(jìn)行臨床稽核。而國家臨床卓越化研究所則提供與循證醫(yī)學(xué)相對應(yīng)的審核指南。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較國家臨床卓越化研究所任務(wù)：醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國71國家服務(wù)框架這些框架基本上是針對特定服務(wù)或服務(wù)人群，按照相應(yīng)的國家標(biāo)準(zhǔn)制定的服務(wù)模式。1998年4月發(fā)布的全國服務(wù)框架滾動項目涵蓋了：-癌癥與兒童深入保健框架-心理衛(wèi)生（1999年9月）-冠心?。?000年3月）-國家癌癥計劃（2000年9月）-老年保健（2001年3月）全國服務(wù)框架還包括支持實施的策略以及衡量進(jìn)展的績效指針國家服務(wù)框架是基本的計劃指南，但他們也涉足績效指標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較國家服務(wù)框架這些框架基本上是針對特定服務(wù)或服務(wù)人群，按照相應(yīng)72國家衛(wèi)生服務(wù)體系投訴局成立于1994年，其功能為控制臨床疏忽職守問題，對有關(guān)指控進(jìn)行辯護(hù)，以及簽署賠償協(xié)議。在這之前，有關(guān)功能由醫(yī)院直接承擔(dān)，通過與私人保險公司所達(dá)成的協(xié)議進(jìn)行處理。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較國家衛(wèi)生服務(wù)體系投訴局成立于1994年，其功能為控制臨床73國家病人安全局確定和報告的不良事件與準(zhǔn)失誤的標(biāo)準(zhǔn)定義通用的報告格式確定不良事件及準(zhǔn)失誤的最好辦法收集不良事件、準(zhǔn)失誤信息醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較國家病人安全局確定和報告的不良事件與準(zhǔn)失誤的標(biāo)準(zhǔn)定義醫(yī)療質(zhì)量74國家臨床評價局是一個顧問機構(gòu)，幫助醫(yī)療機構(gòu)及管理機構(gòu)應(yīng)對績效差的醫(yī)務(wù)人員。案例：重壓下的全科醫(yī)生一個初級保健管理機構(gòu)官員致電國家臨床評價局，征詢?nèi)绾翁幚硪环庥嘘P(guān)一個當(dāng)?shù)厝漆t(yī)生的匿名信的建議。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較國家臨床評價局是一個顧問機構(gòu)，幫助醫(yī)療機構(gòu)及管理機構(gòu)應(yīng)對績效75國家創(chuàng)新與改進(jìn)協(xié)會支持NHS利用快速發(fā)展和推廣新的工作方式、技術(shù)以及全球化的領(lǐng)導(dǎo)來改變提供給病人和公眾的衛(wèi)生服務(wù)。協(xié)會產(chǎn)品（在售）文獻(xiàn)查閱報告工具案例研究通訊錄指南路徑醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較國家創(chuàng)新與改進(jìn)協(xié)會支持NHS利用快速發(fā)展和推廣新的工作方式、76國家衛(wèi)生服務(wù)體系領(lǐng)導(dǎo)中心

它是國家創(chuàng)新與改進(jìn)協(xié)會的一部分鼓勵良好的領(lǐng)導(dǎo)評價必須要具備的能力領(lǐng)導(dǎo)培養(yǎng)計劃主持國家與試點項目設(shè)定教育提供者的標(biāo)準(zhǔn)鼓勵領(lǐng)導(dǎo)事業(yè)開發(fā)鼓勵平等與多樣化醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較國家衛(wèi)生服務(wù)體系領(lǐng)導(dǎo)中心它是國家創(chuàng)新與改進(jìn)協(xié)會的一部分醫(yī)77臨床治理是一個框架，通過它，國家衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對連續(xù)改善其服務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé)起責(zé)任，并通過創(chuàng)建繁榮卓越的臨床服務(wù)環(huán)境來確保服務(wù)的高標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較臨床治理是一個框架，通過它，國家衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對連續(xù)改善其服務(wù)78臨床治理下的機構(gòu)實踐臨床審核風(fēng)險管理投訴處理事故報告不良事件篩查哨點事件監(jiān)測循證實踐個人績效測評持續(xù)專業(yè)培養(yǎng)信息系統(tǒng)服務(wù)計劃指南績效指標(biāo)加強職責(zé)創(chuàng)新文化改變醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較臨床治理下的機構(gòu)實踐臨床審核醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較79回顧---新的國家級組織機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量委員會國家臨床卓越化研究所年度衛(wèi)生檢查國家服務(wù)框架國家病人經(jīng)歷調(diào)查國家衛(wèi)生服務(wù)體系訴訟機構(gòu)國家病人安全局控制保障—財務(wù)稽核國家臨床評價局國家創(chuàng)新改進(jìn)協(xié)會領(lǐng)導(dǎo)中心醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較回顧---新的國家級組織機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量委員會醫(yī)療質(zhì)量管理理論與80英國醫(yī)療質(zhì)量體制改革背景2006年6月DonaldsonL博士領(lǐng)導(dǎo)的專家組在《AnOrganizationwithaMemory》的報告中指出，NHS未能從病人不良事件中系統(tǒng)地學(xué)習(xí)和吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，潛在、可避免的不安全事件是導(dǎo)致病人無意傷害的關(guān)鍵，可以說NHS以前的醫(yī)療服務(wù)是失敗的。提議在NHS內(nèi)形成一個公開的、報告體系健全的、重視病人安全的醫(yī)療實踐大環(huán)境。同時建議建立全國系統(tǒng)收集原始信息和從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，并采取有效措施預(yù)防類似事件再次發(fā)生。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較英國醫(yī)療質(zhì)量體制改革背景2006年6月Donaldso81英國醫(yī)療質(zhì)量體制改革背景–續(xù)

英國政府十分重視《AnOrganizationwithaMemory》報告建議，于2001年發(fā)布了《為病人建立更加安全的NHS》的報告。并增加財政投入，制訂提高病人安全的全國計劃，成立國家病人安全中心（NPSA），建立國家不良事件和近似差錯分析處理系統(tǒng)，針對主要高危領(lǐng)域，有的放矢制定應(yīng)對措施和方案，并組織實施。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較英國醫(yī)療質(zhì)量體制改革背景–續(xù)英國政府十分重視《AnOr821.成立國家病人安全中心(NPSA)主要目標(biāo)：（1）找出NHS的管理漏洞，促進(jìn)醫(yī)院和衛(wèi)生保健服務(wù)形成公開、公正的醫(yī)療大環(huán)境。（2）鼓勵醫(yī)生和其他工作人員報告不良事件和近似差錯，主動與他人分享工作經(jīng)驗,從差錯中吸取教訓(xùn)以此保障病人安全,提高醫(yī)療質(zhì)量。英國醫(yī)療質(zhì)量管理的主要措施醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較1.成立國家病人安全中心(NPSA)主要目標(biāo)：英國醫(yī)療質(zhì)量管832.建立國家不良事件和近似差錯分析處理系統(tǒng)建立全國性(集中)和地方性(分散)相結(jié)合的報告系統(tǒng),確保所有不良事件的經(jīng)驗教訓(xùn)等在NHS體系中得以傳播。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較2.建立國家不良事件和近似差錯分析處理系統(tǒng)建立全國性(集中)843.選擇主要領(lǐng)域采取針對性措施（1）以主要高危領(lǐng)域示范，采取針對性措施，提出預(yù)期目標(biāo)以降低醫(yī)療風(fēng)險；（2）確定在鞘內(nèi)注射、婦產(chǎn)科和助產(chǎn)科保健、藥物差錯、精神疾病患者自殺四個高危領(lǐng)域進(jìn)行示范，采取措施提高病人安全。措施的目標(biāo)：2001年底，將鞘內(nèi)注射濫用導(dǎo)致的病人死亡和癱瘓數(shù)量降低到零。2002年3月,將精神疾病患者自殺數(shù)量降低到零。2005年底,將婦產(chǎn)科領(lǐng)域傷害導(dǎo)致的訴訟事件數(shù)量降低25%。2005年底,將處方藥導(dǎo)致的嚴(yán)重差錯數(shù)量降低40%。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較3.選擇主要領(lǐng)域采取針對性措施（1）以主要高危領(lǐng)域示范，采取854.加強病人安全研究《AnOrganizationwithaMemory》報告提出了病人安全研究的必要性和研究計劃醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較4.加強病人安全研究《AnOrganizationwit86（三）澳大利亞醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較（三）澳大利亞醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較87過失的故事新生兒監(jiān)護(hù)室的護(hù)士引起嬰兒死亡應(yīng)該怎么做護(hù)士？護(hù)士長？總住院醫(yī)生這兒的文化是什么？醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較過失的故事新生兒監(jiān)護(hù)室的護(hù)士醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較88Australia澳大利亞背景-專業(yè)人員注冊-機構(gòu)證照公立醫(yī)院（閉鎖系統(tǒng)員工，激烈的競爭）-有訴訟權(quán)-正式質(zhì)量保證制度較晚出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較Australia澳大利亞背景醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際89澳大利亞的質(zhì)量保證1926年以后，立法對孕婦死亡作調(diào)查專業(yè)推動-1960年代死亡的并發(fā)癥審查-1970年代醫(yī)療審計-19974年ACHS引起了政府的重視-1992年澳洲衛(wèi)生質(zhì)量研究-負(fù)性事件-國家級績效指標(biāo)-澳洲醫(yī)院進(jìn)步資源中心-1999年澳洲衛(wèi)生質(zhì)量與安全代表大會-2006年澳洲衛(wèi)生質(zhì)量與安全委員會醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較澳大利亞的質(zhì)量保證1926年以后，立法對孕婦死亡作調(diào)查醫(yī)療質(zhì)90澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(ACHS)1974年成立，是一個獨立的非營利性機構(gòu)，致力于通過不斷評估績效、評價和評審活動，改進(jìn)澳洲衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。一直是澳洲評價與實施衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)體系的獨立帶頭機構(gòu)。評估、評價和評審的標(biāo)準(zhǔn)由一個建立在聯(lián)邦、州和消費者代表以及衛(wèi)生高峰機構(gòu)的基礎(chǔ)上的一個委員會決定。衛(wèi)生機構(gòu)由委員會成員選舉產(chǎn)生的董事會管制，采用公司化管理結(jié)構(gòu)，監(jiān)督專業(yè)合格調(diào)查員開展的評估和評價過程。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(ACHS)1974年成立，是一91澳洲衛(wèi)生保健質(zhì)量研究在1995年，“澳洲衛(wèi)生保健質(zhì)量研究”結(jié)果在澳洲醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表。這項研究對1992年澳洲兩個省的28家醫(yī)院14，000條住院病人記錄進(jìn)行了回顧，對負(fù)性事件進(jìn)行了分析。他們所定義的“不利事件”或“負(fù)性事件”是任何由于衛(wèi)生服務(wù)而導(dǎo)致失能、死亡、住院時間延長的任何無意損害或并發(fā)癥，而不是那些使他們?nèi)朐旱募膊』驌p害。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較澳洲衛(wèi)生保健質(zhì)量研究在1995年，“澳洲衛(wèi)生保健質(zhì)量研究”結(jié)92澳洲衛(wèi)生保健質(zhì)量研究（續(xù)）17%的入院者與負(fù)性事件有關(guān)-其中有一半是可預(yù)防的-美國研究的結(jié)果是3.7%醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較澳洲衛(wèi)生保健質(zhì)量研究（續(xù)）17%的入院者與負(fù)性事件有關(guān)醫(yī)療質(zhì)93采用的研究方法回顧所有與負(fù)性事件相關(guān)的臨床記錄一半的負(fù)性事件出現(xiàn)在“入院研究”之前一半出現(xiàn)在期間，12%在以后才發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較采用的研究方法回顧所有與負(fù)性事件相關(guān)的臨床記錄醫(yī)療質(zhì)量管理理94研究結(jié)果一半的負(fù)性事件導(dǎo)致“極輕微程度的失能”所有負(fù)性事件中的77%的失能期間在一年以內(nèi)14%的負(fù)性事件導(dǎo)致終生失能5%的負(fù)性事件導(dǎo)致死亡(占所有入院者的0.8%)47萬入院者與負(fù)性事件有關(guān)聯(lián)醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較研究結(jié)果一半的負(fù)性事件導(dǎo)致“極輕微程度的失能”醫(yī)療質(zhì)量管理理95失誤的性質(zhì)有82%的負(fù)性事件與人的因素有關(guān)57%：認(rèn)知功能的失敗，是指決策、判斷、觀察和追蹤的失敗負(fù)性事件問題是服務(wù)提供過程的問題而不僅僅是技術(shù)上的問題。35%：技術(shù)操作8%：其它技術(shù)操作失誤比認(rèn)知功能失敗難以預(yù)防，但沒有其嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較失誤的性質(zhì)有82%的負(fù)性事件與人的因素有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理理論與96失誤的性質(zhì)20%是延誤造成的極可預(yù)防的占86-90%治療失誤占20%76%是可預(yù)防的檢查失誤占11%大部分是因沒做檢查（79%）有88%是可預(yù)防的醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較失誤的性質(zhì)20%是延誤造成的醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較97從澳洲衛(wèi)生保健質(zhì)量研究中

得到的教訓(xùn)負(fù)性事件很少是由個人的失誤或儀器的失靈造成的，而通常都是與管理、組織、技術(shù)和設(shè)備問題間的交互作用相產(chǎn)生。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較從澳洲衛(wèi)生保健質(zhì)量研究中

得到的教98丑聞和報告---國家婦女醫(yī)院當(dāng)時婦科界認(rèn)為原位瘤可以導(dǎo)致宮頸癌，應(yīng)該予以治療，但是Green醫(yī)生仍然開展了一項原位瘤隨訪研究，因為他對上述假設(shè)有疑問，就沒有對原位瘤病人進(jìn)行治療。該研究的結(jié)果于1984年發(fā)表，導(dǎo)致婦女運動爆發(fā)和未予治療的病人的示威。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較丑聞和報告---國家婦女醫(yī)院當(dāng)時婦科界認(rèn)為原位瘤可以導(dǎo)致宮頸99丑聞和報告--愛得華大帝紀(jì)念醫(yī)院西澳唯一的提供婦產(chǎn)科的高級醫(yī)院250張床位，門診，急癥5000的年出生率5000的婦產(chǎn)手術(shù)8000-10000的緊急處理逐步升高的復(fù)雜病案西澳頂尖婦產(chǎn)科醫(yī)院的醫(yī)生接受調(diào)查(ABC廣播–2003年1月29日，星期三，18:45)

被指控高錯誤率和缺乏對高級醫(yī)療人員的監(jiān)督

醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較丑聞和報告--愛得華大帝紀(jì)念醫(yī)院西澳唯一的提供婦產(chǎn)科的高級醫(yī)100丑聞和報告--皇家墨爾本醫(yī)院護(hù)理不良行為事故陳述:護(hù)士給病人發(fā)未經(jīng)醫(yī)生開處方的、她們自己偷竊維州護(hù)理學(xué)會暫停兩名護(hù)士的注冊對兩名老年死亡者做尸檢衛(wèi)生服務(wù)委員會的調(diào)查指出是系統(tǒng)的問題醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較丑聞和報告--皇家墨爾本醫(yī)院護(hù)理不良行為事故陳述:護(hù)士給病人101政策反應(yīng)改進(jìn)的信息臨床指標(biāo)國家衛(wèi)生績效工作框架資源中心，委員會澳洲衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會澳洲醫(yī)院創(chuàng)新資源中心維州質(zhì)量委員會澳洲衛(wèi)生安全與質(zhì)量委員會協(xié)議和合同澳大利亞衛(wèi)生保健協(xié)議維州衛(wèi)生保健協(xié)議醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較政策反應(yīng)改進(jìn)的信息醫(yī)療質(zhì)量管理102

澳洲衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會指標(biāo)

（從1989年開始）690個衛(wèi)生機構(gòu)，平均匯報30項指標(biāo)360度的指標(biāo)-171項醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的報告醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較澳洲衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會指標(biāo)

103指標(biāo)組不良藥物反應(yīng)麻醉日間手術(shù)皮膚病學(xué)急癥胃潰瘍家庭病房醫(yī)院通用指標(biāo)感染控制重癥監(jiān)護(hù)。。。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較指標(biāo)組不良藥物反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較104澳洲醫(yī)院2007年，用藥失誤造成的不良事件是每100個床日0.08例28天內(nèi)非計劃再入院率從2001年的2.0%降低到2007年的1.4%非計劃重返手術(shù)室率從0.46%降到0.42%潰瘍指標(biāo)（病人住院期間出現(xiàn)一個以上潰瘍）每100床日0.084醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較澳洲醫(yī)院2007年，用藥失誤造成的不良事件是每100個床日0105不良事件病人跌倒（0.35%床日），其中0.13%需要治療病人跌倒后造成頭部受傷：10萬分之6。65歲以上病人摔倒率是萬分之五十三。外圍跌倒率為1.2%床日血液交叉感染（0.27%）日間擇期手術(shù)率是88%，公立醫(yī)院較低，為82%（日間手術(shù)可能降低感染和血栓形成率）醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較不良事件病人跌倒（0.35%床日），其中0.13%需要治療醫(yī)106不良征兆（紅色警戒）急診-等待超過8小時（2002年為25%，2007年增加到33%，增加了8%）內(nèi)科–生理功能檢查（7年期間從91.8%變?yōu)?0.2%，產(chǎn)生了11%的變化病理–組織切片檢查出結(jié)果時間（4天內(nèi)出結(jié)果率從90.2%下降到68.1%，降低了22.1%）放射-放射檢查結(jié)果在24小時內(nèi)不能到達(dá)送檢醫(yī)生率從31.2%上升到38.1%，增加了6.9%醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較不良征兆（紅色警戒）急診-等待超過8小時（2002年為2107國家衛(wèi)生績效委員會發(fā)展國家績效實施框架協(xié)議及目標(biāo)

基準(zhǔn)比較提供國家衛(wèi)生績效系統(tǒng)提倡在衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)部門開展促進(jìn)績效的基準(zhǔn)比較提供比較分析衛(wèi)生體系績效向澳洲衛(wèi)生部長會議和其他權(quán)威部門匯報進(jìn)展醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較國家衛(wèi)生績效委員會發(fā)展國家績效實施框架協(xié)議及目標(biāo)108衛(wèi)生績效工作框架一、健康狀況和結(jié)果1、健康狀況2、人體功能3、期望壽命和健康指數(shù)4、死亡二、健康決定因子環(huán)境因素社會經(jīng)濟(jì)因素社區(qū)能力衛(wèi)生行為個人因素三、衛(wèi)生體系績效醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較衛(wèi)生績效工作框架一、健康狀況和結(jié)果醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國109衛(wèi)生系統(tǒng)績效有效性合適高效能可及性責(zé)任性安全持續(xù)能力發(fā)展性醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較衛(wèi)生系統(tǒng)績效有效性醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較110衛(wèi)生系統(tǒng)績效1不安全使用針頭未成年人購買香煙乳腺癌防治孩童免疫措施流感疫苗預(yù)防住院在急性心臟病后存活癌癥患者5年存活率醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較衛(wèi)生系統(tǒng)績效1不安全使用針頭醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比111衛(wèi)生系統(tǒng)績效2正確使用抗菌素糖尿病患者接受年度全科醫(yī)生診療的概率剖腹產(chǎn)子宮切除手術(shù)住院時間急診等待時間整體帳單結(jié)算（非經(jīng)由全科醫(yī)生）全科醫(yī)生坐診率醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較衛(wèi)生系統(tǒng)績效2正確使用抗菌素醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比112衛(wèi)生系統(tǒng)績效3中等等待時間全科醫(yī)生運用電子處方和臨床數(shù)據(jù)的比率負(fù)性事件發(fā)生時醫(yī)院隔離措施全科醫(yī)生運用（初級保?。├夏耆私邮苣甓润w檢比率參加實踐激勵項目的有資格的參與者衛(wèi)生從業(yè)人員（具備文憑人員所占比率）衛(wèi)生從業(yè)人員中55歲以上所占比率醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較衛(wèi)生系統(tǒng)績效3中等等待時間醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較113澳大利亞醫(yī)院創(chuàng)新資源中心使命:在澳大利亞醫(yī)院,以及其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支持和增加有效和高質(zhì)量的臨床服務(wù)創(chuàng)新--收集和核對醫(yī)院,以及其他相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)質(zhì)量改進(jìn)的信息---提供可及,可接受和綜合的質(zhì)量改進(jìn)信息和資源--向臨床人員和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的決策者就澳大利亞醫(yī)院創(chuàng)新資源中心的產(chǎn)品和服務(wù)作市場營銷醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較澳大利亞醫(yī)院創(chuàng)新資源中心使命:在澳大利亞醫(yī)院,以及其他醫(yī)療衛(wèi)114澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生安全和質(zhì)量委員會于2000年一月由澳大利亞衛(wèi)生部長們所建立,以顯示”國家對改善澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生的質(zhì)量和安全所做的努力”向所有的衛(wèi)生部長匯報,受到所有州和領(lǐng)地的支持醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生安全和質(zhì)量委員會于2000年一月由澳大利亞衛(wèi)115安全第一：澳大利亞醫(yī)療安全和質(zhì)量委員會人總會出錯不良結(jié)果通常來自系統(tǒng)的失靈，而不僅僅是個人的重大失誤注重對設(shè)備、工作、支持系統(tǒng)、服務(wù)過程和組織結(jié)構(gòu)的設(shè)計，以減少失誤的風(fēng)險及其造成的損害醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較安全第一：澳大利亞醫(yī)療安全和質(zhì)量委員會人總會出錯醫(yī)療質(zhì)量管理116澳大利亞醫(yī)療安全和質(zhì)量委員會理事會的方法推進(jìn)文化的改變—安全文化從“發(fā)現(xiàn)罪人”轉(zhuǎn)移開始學(xué)習(xí)質(zhì)量改進(jìn)消費者更積極的參與建立國家標(biāo)準(zhǔn)鼓勵對已有標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較澳大利亞醫(yī)療安全和質(zhì)量委員會理事會的方法推進(jìn)文化的改變—安全117三個優(yōu)先領(lǐng)域更好地利用數(shù)據(jù)以發(fā)現(xiàn),了解和防止失誤以及系統(tǒng)失靈國家報告系統(tǒng)和數(shù)據(jù)有效的臨床監(jiān)理方法注重機構(gòu)和個人的專業(yè)能力重新設(shè)計各系統(tǒng)工具，步驟，標(biāo)準(zhǔn)和教育醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較三個優(yōu)先領(lǐng)域更好地利用數(shù)據(jù)以發(fā)現(xiàn),了解和防止失誤以及系統(tǒng)失靈118澳大利亞醫(yī)療安全和質(zhì)量委員會角色安全和質(zhì)量的領(lǐng)導(dǎo)傳播知識安全和質(zhì)量宣傳參照國家標(biāo)準(zhǔn)向公眾公開安全和績效實施情況建議使用國家數(shù)據(jù)庫給衛(wèi)生部提供戰(zhàn)略建議制定安全和質(zhì)量改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較澳大利亞醫(yī)療安全和質(zhì)量委員會角色醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際119維州質(zhì)量委員會2001年建立專注：對安全和質(zhì)量的領(lǐng)導(dǎo)能力安全和全面質(zhì)量提高文化工具和技巧信息支援循證醫(yī)學(xué)可持續(xù)的減少可知風(fēng)險體系醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較維州質(zhì)量委員會2001年建立醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較120提升工具疼痛管理變革管理臨床交接臨床治理病人轉(zhuǎn)院消費者數(shù)據(jù)教育摔倒用手衛(wèi)生用藥安全褥瘡設(shè)計過程持續(xù)性檢驗結(jié)果靜脈血栓醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較提升工具疼痛管理醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較121澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)協(xié)議框架：聯(lián)邦政府對州政府投入條款4相對應(yīng)的政府各級部門的改革目標(biāo)同意致力于國家衛(wèi)生績效評價框架下的評估指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)協(xié)議框架：聯(lián)邦政府對州政府投入醫(yī)療質(zhì)量管理理122改革目標(biāo)持續(xù)性初級保健社區(qū)急性慢性老年人看護(hù)提升安全警示消費者的選擇提升反應(yīng)性最初的重點在持續(xù)：癌癥救治精神衛(wèi)生服務(wù)和其它探索建立單一的國家藥物管理體系醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較改革目標(biāo)持續(xù)性醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較123澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)協(xié)議續(xù)達(dá)到條件的人群可以得到一系列醫(yī)院提供的免費的公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)每千人口公立出院病人權(quán)重按病人住院情況：日間和住院病人按服務(wù)類型和出院狀況：出院人數(shù)急診科服務(wù)門診病人服務(wù)醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)協(xié)議續(xù)達(dá)到條件的人群可以得到一系列醫(yī)院提124澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)協(xié)議（續(xù)）免費的服務(wù)應(yīng)該基于臨床的需要和一個合適的區(qū)間。安排應(yīng)該確保無論病人身在何處都可以得到平等的服務(wù)醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)協(xié)議（續(xù)）免費的服務(wù)應(yīng)該基于臨床的需要和一個125澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)協(xié)議（續(xù)）公立醫(yī)院效率和有效性的評估指標(biāo)日常開支，綜合醫(yī)院和精神病院收入，綜合醫(yī)院和精神病院公立醫(yī)院按病例組合調(diào)整的出院病人成本公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和病人結(jié)果指標(biāo)通過評審的各專科醫(yī)生培訓(xùn)基地數(shù)（使用最新數(shù)據(jù)）公立醫(yī)院評審情況康復(fù)與后續(xù)服務(wù)指標(biāo)按照出院狀況、性別、年齡和居住情況等因素配置康復(fù)治療服務(wù)醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)協(xié)議（續(xù)）公立醫(yī)院效率和有效性的評估指標(biāo)醫(yī)療126澳大利亞醫(yī)療質(zhì)量管理機構(gòu)和監(jiān)控體系：聯(lián)邦政府層面州政府層面地區(qū)層面醫(yī)院層面醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較澳大利亞醫(yī)療質(zhì)量管理機構(gòu)和監(jiān)控體系：聯(lián)邦政府層面醫(yī)療質(zhì)量管理127醫(yī)療質(zhì)量評估認(rèn)證澳大利亞衛(wèi)生保健服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)理事會(ACHS)澳大利亞皇家通科醫(yī)學(xué)院澳大利亞質(zhì)量委員會國際標(biāo)準(zhǔn)組織（ISO）認(rèn)證質(zhì)量改進(jìn)委員會家庭和社區(qū)服務(wù)計劃（HACC）澳大利亞視光學(xué)委員會醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較醫(yī)療質(zhì)量評估認(rèn)證澳大利亞衛(wèi)生保健服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)理事會(ACHS)醫(yī)128澳大利亞衛(wèi)生保健機構(gòu)評審借鑒（1）評審機構(gòu)是獨立的，能自籌活動經(jīng)費；（2）評審覆蓋面廣，評審標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療服務(wù)的各個領(lǐng)域；（3）標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，定期修訂，項目分類詳細(xì)，易于掌握；（4）評審指標(biāo)以醫(yī)療質(zhì)量和病人安全為核心，關(guān)注病人需求的滿足，強調(diào)尊重病人的權(quán)利，重點評估質(zhì)量改進(jìn)措施的落實；（5）在政府、評審機構(gòu)和醫(yī)院之間建立良好的協(xié)作關(guān)系，提高醫(yī)療機構(gòu)評審工作的整體質(zhì)量；（6）對公眾開放評審結(jié)果有助于制定出更好的標(biāo)準(zhǔn)；（7）顧客參與評估及醫(yī)療機構(gòu)高層領(lǐng)導(dǎo)重視配合是評估成功的關(guān)鍵。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較澳大利亞衛(wèi)生保健機構(gòu)評審借鑒（1）評審機構(gòu)是獨立的，能自籌活129

澳大利亞危機處理機制和醫(yī)療風(fēng)險管理

（1）健全的風(fēng)險管理組織機構(gòu)（2）構(gòu)建醫(yī)療安全預(yù)警網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（3）建立不良事件的報告機制（4）建立患者投訴機制（5）各州衛(wèi)生部門印制《風(fēng)險管理手冊》及《麻醉過程危險因素管理》等教材（6）制定風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)和程序醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較

澳大利亞危機處理機制和醫(yī)療風(fēng)險管理

（1）健全的風(fēng)險管理組130臨床路徑的開展為了合理分配醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費，有效利用醫(yī)療資源，在20世紀(jì)90年代澳大利亞政府實施了病例分類（Casemix）、國家按疾病診斷相關(guān)分組法（AN-DRGs）等方案，目前全國各州衛(wèi)生部門共制定了70多個病種的臨床路徑，病種從外科向內(nèi)科、從急性病向慢性病。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較臨床路徑的開展為了合理分配醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費，有效利用醫(yī)療資源，在131質(zhì)量信息體系建設(shè)機構(gòu)建設(shè)體制建設(shè)信息采集醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較質(zhì)量信息體系建設(shè)機構(gòu)建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較132澳大利亞醫(yī)療質(zhì)量管理的啟示和借鑒（1）各州建立一系列科學(xué)、合理的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和評價方法，并注重各項指標(biāo)的細(xì)化和改善。（2）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的認(rèn)證和質(zhì)量評估是由來自社會各方面的非官方組織來完成，該組織具有對醫(yī)療機構(gòu)的認(rèn)證資格并負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（3）對醫(yī)療服務(wù)的供方和需方都給予同等的關(guān)注，注重醫(yī)療服務(wù)消費者的意見，鼓勵消費者參與醫(yī)療質(zhì)量的促進(jìn)以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃的制訂。（4）信息系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用為決策的科學(xué)化及管理現(xiàn)代化提供了廣闊的前景，澳大利亞各級衛(wèi)生行政管理機構(gòu)的信息網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)院的電腦系統(tǒng)使醫(yī)院管理者及時獲取各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較澳大利亞醫(yī)療質(zhì)量管理的啟示和借鑒（1）各州建立一系列科學(xué)、合133演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain2022/12/16醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain2022134醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較2022/12/16醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較2022/12/13醫(yī)療質(zhì)量135某醫(yī)院婦產(chǎn)科值班助產(chǎn)士帶領(lǐng)護(hù)校的實習(xí)生值小夜班。22時30分，兩人一起處理完兩個產(chǎn)婦后，助產(chǎn)士去取夜餐?；貋砗?，實習(xí)護(hù)士準(zhǔn)備給嬰兒配奶，并問助產(chǎn)士怎樣配方，奶粉和水的比例怎樣掌握？答：“一般配就行”。給嬰兒喂完后，即給上午出生的3名嬰兒配葡萄糖水。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較某醫(yī)院婦產(chǎn)科值班助產(chǎn)士帶領(lǐng)護(hù)校的實習(xí)生值小夜136實習(xí)護(hù)士從壁櫥最底層的3瓶粉劑中順手拿出其中已用過的一瓶問助產(chǎn)士：“這是不是葡萄糖？”她連頭也未抬，信口答復(fù)：“是！”實習(xí)護(hù)士便配成“糖水”喂了3名嬰兒。次日凌晨1時30分，第一例嬰兒出現(xiàn)呼吸衰竭，搶救50分鐘后無效，于2時20分死亡。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行討論，認(rèn)為嬰兒死得突然，診斷不清，以致?lián)尵入y以奏效。4時40分，第二例嬰兒出現(xiàn)面部紫紺，呼吸困難；5分鐘后第3例女嬰也出現(xiàn)相同癥狀。立即請來兒科主治醫(yī)師會診，考慮是亞硝酸鈉中毒，雖經(jīng)積極搶救，終因中毒較重，兩名女嬰相繼死亡。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較實習(xí)護(hù)士從壁櫥最底層的3瓶粉劑中順手拿出其137事后查實，此3瓶粉劑是已存放十幾年的亞硝酸鈉鹽。由于實習(xí)學(xué)生在本科學(xué)習(xí)階段未接觸過亞硝酸鈉溶液的配比，因而，實習(xí)護(hù)士不知道此3瓶粉劑是劇毒藥，助產(chǎn)士也未向?qū)嵙?xí)護(hù)士說明其不能隨便動用，同時也未加鎖。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較事后查實，此3瓶粉劑是已存放十幾年的亞硝酸鈉138上述案例中的3名嬰兒死于硝酸鈉中毒。此藥為劇毒藥品，本應(yīng)由專人妥善保管，上鎖存放，但竟然在新生兒配奶用的壁櫥內(nèi)存放此劇毒藥達(dá)幾十年，雖曾有數(shù)人發(fā)現(xiàn)，均為引起重視，足見管理上的嚴(yán)重失職。特別是作為帶教老師的助產(chǎn)士，面對實習(xí)護(hù)士，明知櫥內(nèi)有劇毒藥，本應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，謹(jǐn)慎從事，放手不放眼，而她卻不親自查對，順口便答“是”。以致造成3名嬰兒死亡，完全喪失了一個醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的責(zé)任感，是一種失職犯罪行為。助產(chǎn)士是本案的主要責(zé)任者，本例定為一級醫(yī)療責(zé)任事故。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較上述案例中的3名嬰兒死于硝酸鈉中毒。此藥為劇139醫(yī)療技術(shù)服務(wù)

安全（safe）

有效（effective）

及時（timely）

適宜（appropriate）

連貫（consistent）非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)

以人為本醫(yī)德醫(yī)風(fēng)服務(wù)態(tài)度尊重患者合法權(quán)利患者參與、知情同意費用控制醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較醫(yī)療技術(shù)服務(wù)

安全（safe）

有效（effective）

140二、醫(yī)療質(zhì)量

—歷史的角度醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較二、醫(yī)療質(zhì)量

141（一）美國醫(yī)療質(zhì)量管理史

防止無技能的執(zhí)行醫(yī)療（1900年—1950年）– 醫(yī)師注冊– 美國醫(yī)學(xué)教育改革– 醫(yī)院評審– 外科審計– 臨床許可授予– 訴訟增加過度服務(wù)（1950年代）暴露不良事件發(fā)生率（70年代）安全、費用控制和系統(tǒng)改革（1980年代以后）：成本控制對質(zhì)量的壓力美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表---“孰能無錯”報告---1999年“跨越質(zhì)量鴻溝”---2001年醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較（一）美國醫(yī)療質(zhì)量管理史防止無技能的執(zhí)行醫(yī)療（1900年—142美國的證照LicensureintheUS受過更多的醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)生才能獲得從業(yè)證書的斗爭早期的成功（到1820年代）廢除（1830-40年代）回復(fù)并成功（1880年以后）1900年代：人滿為患，激烈的競爭，費用瓜分，能力差異極大醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較美國的證照LicensureintheUS受過更143

美國醫(yī)學(xué)教育改革

ReformofMedicalEducationintheUS在一流的醫(yī)學(xué)院校中更加強調(diào)科學(xué)

(由JohnsHopkins引領(lǐng))美國醫(yī)學(xué)會成立醫(yī)學(xué)教育委員會（1904年）弗來克斯納報告(1910年卡耐基基金會資助）醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較美國醫(yī)學(xué)教育改革144醫(yī)院評審HospitalAccreditation1916年柯德曼（AECodman）：“最終結(jié)果醫(yī)院”研究追蹤出院病人的結(jié)局1926年美國外科醫(yī)學(xué)會（ACS）開展醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化項目---病案---資格認(rèn)定（削弱醫(yī)療特權(quán)）---外科審核1952年衛(wèi)生機構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會成立醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較醫(yī)院評審HospitalAccreditation1916145外科審計Surgicalaudit醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)項目要求兩個不同的方向臨床回顧質(zhì)量使用回顧和控制醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較外科審計Surgicalaudit醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)項目要146

標(biāo)準(zhǔn)性審計Criteriaaudit

不鼓勵過渡服務(wù)

?要求對切除的闌尾進(jìn)行病理檢查?標(biāo)準(zhǔn)性審計要計算正常闌尾被切除的比例服務(wù)的技術(shù)質(zhì)量?比如管理吐血和便血病案醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較

標(biāo)準(zhǔn)性審計Criteriaaudit

不鼓勵過渡服務(wù)147標(biāo)準(zhǔn)性審計Criteriaaudit紀(jì)錄檢索-準(zhǔn)則-標(biāo)準(zhǔn)-例外-數(shù)據(jù)檢索臨床回顧-沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的病案醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較標(biāo)準(zhǔn)性審計Criteriaaudit紀(jì)錄檢索醫(yī)療質(zhì)量管理148

便血和吐血的標(biāo)準(zhǔn)性審計

消化道出血病人的管理就應(yīng)該符合以下標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生應(yīng)該共同參與對每個病人的管理；外科醫(yī)生應(yīng)該在入院4個小時內(nèi)被告知病人的情況入院24小時內(nèi)應(yīng)該給病人進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查或放射鋇餐檢查病人血紅蛋白一旦低于100g/L，就必須轉(zhuǎn)院；不應(yīng)該發(fā)生死亡醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較便血和吐血的標(biāo)準(zhǔn)性審計醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較149

223例便血和嘔血住院病例醫(yī)生與外科醫(yī)生共同管理的病人達(dá)到81%在病人入院4小時內(nèi)通知外科醫(yī)生的比例達(dá)到74%在病人入院24小時內(nèi)做內(nèi)窺鏡檢查或鋇餐的比例達(dá)到76%貧血病人轉(zhuǎn)院達(dá)到98%病人存活率為94%的標(biāo)準(zhǔn)審計讓臨床醫(yī)生重點關(guān)注2%沒有得到輸血的貧血病人，19%沒有得到聯(lián)合管理的病人。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較223例便血和嘔血住院病例醫(yī)生與外科醫(yī)生共同管理的病人達(dá)到150Donabedian提出了服務(wù)質(zhì)量的理論框架1980結(jié)構(gòu)，過程和結(jié)果內(nèi)涵和外顯技術(shù)和人際結(jié)局由過程左右，而過程又受到結(jié)構(gòu)的制約。醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較Donabedian提出了服務(wù)質(zhì)量的理論框架1980結(jié)151防止無技能的執(zhí)行醫(yī)療（1900年代以后）過度服務(wù)和支出控制（1950年代）健康維持組織對私立服務(wù)的挑戰(zhàn)導(dǎo)致對私立部門的服務(wù)利用復(fù)查（FMC）自1967年醫(yī)療衛(wèi)生費用的飛速上漲費用壓力和系統(tǒng)改革（1980年代以后）重點的轉(zhuǎn)移過度服務(wù)和開銷控制醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較防止無技能的執(zhí)行醫(yī)療（1900年代以后）重點的轉(zhuǎn)移過度服152PSROs和管理型保健KaiserPermanente健康維持組織（自1939年）FMC和服務(wù)利用控制的需要老人醫(yī)療照顧和貧困醫(yī)療救濟(jì)（自1967年）EMCROs(1970-1975年)：醫(yī)療照顧評估試驗機構(gòu)PSROs(1972-1984年)：專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)評估機構(gòu)PROs(1984年以后)：專業(yè)評估機構(gòu)管理型保健醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較PSROs和管理型保健KaiserPermanente健康153重點的轉(zhuǎn)移：安全防止無技能的執(zhí)行醫(yī)療（1900年代以后）過度服務(wù)（1950年代）費用壓力和系統(tǒng)改革（1980年代以后）-更大的成本控制壓力-對質(zhì)量和安全的影響-安全的系統(tǒng)性決定因素醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較重點的轉(zhuǎn)移：安全防止無技能的執(zhí)行醫(yī)療（1900年代以后）醫(yī)療154負(fù)性事件：1977年醫(yī)療保險可行性研究70年代“訴訟災(zāi)難”“無過失賠償”的可行性需要記錄負(fù)性事件發(fā)生率PCE（潛在賠償案件）的分類，篩查手段的發(fā)展風(fēng)險管理-從民事風(fēng)險和員工的賠償?shù)脚R床執(zhí)業(yè)實踐醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較負(fù)性事件：1977年醫(yī)療保險可行性研究70年代“訴訟災(zāi)難”醫(yī)155暴露的不良事件發(fā)生率70年代加尼佛尼亞-4.6%的入院病人1991年-哈佛醫(yī)療實踐研究–不良事件與疏忽(NEJM)-3.5%的入院病人1995年-不良藥物事件(JAMA)1991年尤他州和科羅拉多州醫(yī)療實踐研究-2.9%的入院病人醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較暴露的不良事件發(fā)生率70年代加尼佛尼亞醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐156哈佛醫(yī)療實踐研究哈佛醫(yī)療實踐研究問了三個問題：-由于醫(yī)療服務(wù)所致的損傷的頻率？-其中有多少被提請訴訟？-由于損傷所帶來的經(jīng)濟(jì)損失是多少？先找負(fù)性事件(3.7%),然后找多少訴訟負(fù)性事件的(25%)將個人病案與訴訟記錄對照醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較哈佛醫(yī)療實踐研究哈佛醫(yī)療實踐研究問了三個問題：醫(yī)療質(zhì)量管理理157傷害和起訴1984年紐約有3600例法律訴訟案件

--一半以上沒有造成傷害和疏失--三分之一造成傷害,但沒有玩忽職守--只有六分之一由玩忽職守造成傷害意義:醫(yī)療過程法律對賠償和竭止事故均未產(chǎn)生作用。同時也看成本

--1984年紐約在這方面共花了38億美元作者建議了一項”無過失”方案醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較傷害和起訴1984年紐約有3600例法律訴訟案件醫(yī)療質(zhì)量管理158Toerrishuman人總會有失誤1999年–美國醫(yī)學(xué)會公布“人總會有失誤”一書發(fā)現(xiàn)負(fù)性事件發(fā)生率很高-將醫(yī)療失誤定義為“一種對公眾健康的慢性威脅”-當(dāng)前的損傷率是系統(tǒng)設(shè)計本身固有的問題引起媒體的強烈反響醫(yī)療質(zhì)量管理理論與實踐的國際比較Toerrishuman人總會有失誤1999年159200