上消化道大出血的課件

上消化道大出血的課件上消化道大出血的診斷與治療進(jìn)展陳民漯河市第二人民醫(yī)院急診科急救電話：2120120上消化道大出血的診斷與治療進(jìn)展陳民漯河市第二人民醫(yī)院一、概述定義：上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血?！ど舷来蟪鲅话阒冈诙唐趦?nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。一、概述定義：上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的主要臨床特征■嘔血和（或）便血，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。病情嚴(yán)重者，如不及時(shí)搶救，可危及生命。是臨床常見急癥。主要臨床特征■嘔血和（或）便血，常伴有血容量減少引起的急性周二、病因■上胃腸道疾病

◆食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、各種原因引起的食管損傷（如賁門粘膜撕裂癥）、器械檢查、異物或放射性損傷、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿引起的化學(xué)性損傷。

二、病因■上胃腸道疾病■上胃腸道疾病◆胃、十二指腸疾病

消化性潰瘍、卓-艾氏綜合征、急性胃粘膜損害（包括急性出血性胃炎、應(yīng)激性潰瘍）、胃癌及其它腫瘤、胃血管異常（血管瘤、動靜脈畸形等）、急性胃擴(kuò)張、急性糜爛性十二指腸炎、胃手術(shù)后病變(吻合口潰瘍、吻合口或殘胃粘膜糜爛、殘胃癌等）?！錾衔改c道疾病■門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血■上胃腸道鄰近器管或組織的疾病

肝及膽道疾病膽石癥、膽道蛔蟲癥、膽管癌、肝癌胰腺疾病胰腺癌動脈瘤破裂■門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血■全身性疾病血管性疾病過敏性紫癜、動脈粥樣硬化血液病白血病、再生障礙性貧血、血友病、DIC、血小板減少性紫癜腎臟疾病尿毒癥感染性疾病出血熱、敗血癥結(jié)締組織疾病SLE■全身性疾病三、臨床表現(xiàn)嘔血與黑便上消化道出血之后，均有黑便，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以上常伴有嘔血。若出血量較少，速度慢者可無嘔血。若出血量大，速度快，幽門以下出血也可嘔血。嘔血多為咖啡色，出血量大時(shí)可為鮮紅色。大便呈柏油樣便，但出血量大時(shí)可為暗紅甚至鮮紅色。三、臨床表現(xiàn)嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭

急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為頭暈、心悸、乏力、口渴、肢體冷感、心率增快、血壓偏低。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)，表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、血壓下降（SBP<80mmHg）、脈壓差變窄（<25-30mmHg）、心率增快。失血性周圍循環(huán)衰竭血象變化

急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，早期血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可無變化，出血3-4h后組織液滲入血管內(nèi)，血液稀釋，出現(xiàn)血紅蛋白下降。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。出血2-5h后白細(xì)胞計(jì)數(shù)升達(dá)10-20×109

，血止后2-3天才恢復(fù)正常。血象變化發(fā)熱

出血后24h內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般體溫<38.5℃，持續(xù)3-5天降至正常。原因可能與循環(huán)血量不足導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及貧血等因素有關(guān)。發(fā)熱■氮質(zhì)血癥出血后數(shù)小時(shí)尿素痰開始升高，約24-48h達(dá)高峰，3-4天降至正常，最高不超過6.7mm。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。而血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時(shí)增高?！龅|(zhì)血癥四、診斷診斷的確立

根據(jù)嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭等臨床表現(xiàn)，嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)(OB)陽性，血紅蛋白濃度等可作出上消化道出血的診斷。四、診斷診斷的確立早期識別

少數(shù)患者因出血速度快，可在嘔血及黑便之前出血周圍循環(huán)衰竭的征象，應(yīng)與其它休克鑒別。進(jìn)行直腸指診可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑便。早期識別排除呼吸道出血咯血與嘔血鑒別

咯血嘔血病因肺結(jié)核肺癌支氣管擴(kuò)張二尖瓣狹窄消化性潰瘍胃癌門脈高壓急性胃粘膜病變出血前癥狀喉部癢咳嗽上部不適嘔吐惡心出血方式咯出嘔出血的顏色鮮紅柏油樣便暗紅血中混有物痰泡沫食物殘?jiān)敢汉诒銦o（咽下時(shí)可有）有出血后痰的性狀常有痰中帶血無痰排除呼吸道出血咯血嘔血病因肺結(jié)核肺癌支氣管擴(kuò)張二排除口、鼻、咽部出血排除進(jìn)食引起的黑便排除口、鼻、咽部出血出血量的估計(jì)

每日消化道出血量>5-10ml大便隱血試驗(yàn)陽性，50-100ml可出現(xiàn)黑便。胃內(nèi)積血250-300ml可引起嘔血。一次出血量<400ml可無全身癥狀；>400-500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏，心悸、乏力等。短期內(nèi)出血量>1000ml或全血量20%以上，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。上消化道大出血的課件用休克指數(shù)來估計(jì)失血量休克指數(shù)=脈率/收縮壓*正常值為0.58,表示血容量正常指數(shù)=1，大約失血800～1200ml（占總血量20%～30%）指數(shù)>1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）

用休克指數(shù)來估計(jì)失血量出血是否停止的判斷

上消化道大量出血經(jīng)恰當(dāng)治療，可于短期內(nèi)停止出血。但腸道內(nèi)積血需經(jīng)3天才能排盡，因此不能以黑便作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。出血是否停止的判斷有下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血

△反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便成暗紅色者?！髦車h(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液補(bǔ)血，而未見明顯好轉(zhuǎn)，或雖有暫時(shí)好轉(zhuǎn)，而又惡化者?！餮t蛋白濃度繼續(xù)下降者?！髟谘a(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血BUN持續(xù)或再次增高者。有下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血五、出血病因診斷臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索

△慢性、周期性、節(jié)律性上腹疼——消化性潰瘍△服非甾體抗炎藥、酗酒——急性胃粘膜損害?！饔懈窝?、血吸蟲病者——食管胃底靜脈曲張破裂五、出血病因診斷臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索胃鏡檢查

是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。急診胃鏡檢查出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。可判斷出血病變部位、病因及出血情況。胃鏡檢查做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)。

△胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)是在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行。如若延誤時(shí)間，一些淺表性粘腹損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。△處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。

△事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過多，估計(jì)血塊會影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。

做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)。

△胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)是選擇性動脈造影

△消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和X線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，應(yīng)做選擇性動脈造影。△該項(xiàng)檢查對腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價(jià)值。△尚可通過導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血選擇性動脈造影X線鋇劑造影

△盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價(jià)值比X線鋇劑造影優(yōu)越，但并不能取而代之。△通過X線鋇劑檢查補(bǔ)救內(nèi)鏡遺漏病變。△在活動性出血后不宜過早進(jìn)行鋇劑造影，否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張?jiān)诔鲅Ｖ?、病情穩(wěn)定3天后謹(jǐn)慎操作。X線鋇劑造影

放射性核素掃描

△經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描?！鞣椒ㄊ遣捎煤怂兀ɡ?9m锝）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后，再從靜脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動性出血，而出血速度能達(dá)到0.1ml/min，核素便可以顯示出血部位。注射一次99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視病人消化道出血達(dá)24h。

放射性核素掃描

六、治療抗休克，迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)放在一切治療措施的首位。六、治療

(一）一般治療

△臥床休息，吸氧。△嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變（T、P、R、BP、尿量、出血量、神志）?！鲿航?，食管胃底靜脈曲張破裂出血應(yīng)嚴(yán)格禁食5～7天，其它出血4h后病情改善可進(jìn)流食或半流食。。

（二）積極補(bǔ)充血容量

△立即建立靜脈通路，盡快補(bǔ)充血容量△立即配血△盡快補(bǔ)液，先用平衡液或葡萄糖鹽水△急性失血后血液濃縮，血較粘稠，此時(shí)輸血并不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。因此主張先輸液，或者緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。△肝硬化時(shí)應(yīng)輸新鮮血（二）積極補(bǔ)充血容量（三）止血措施※食管胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施藥物治療

﹡垂體后葉素機(jī)理:對內(nèi)臟血管有收縮作用，減少門靜脈血流量，降低門脈壓及側(cè)支循環(huán)的壓力。用法：0.2μ/min靜脈持續(xù)滴注，可逐漸增至0.4μ/min，有冠心病者可加用硝酸甘油。（三）止血措施※食管胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施

﹡

生長抑素及類似物

△機(jī)理：明顯減少內(nèi)臟血流量、降低門靜脈壓力及抑制胃酸分泌的作用。用法：

△14肽天然生長抑素：施他寧首劑250μg靜脈緩注，繼以250μg/h，持續(xù)靜脈滴注。因半衰期極短，滴注過程中不能中斷，若中斷超過5分鐘，應(yīng)重新注射首劑

△奧曲肽:首劑100μg靜注，繼以25-50μg/h持續(xù)靜脈滴注。﹡生長抑素及類似物■氣囊壓迫止血法

三腔二囊管—鼻或口—胃內(nèi)—抽出胃內(nèi)積血—胃囊內(nèi)注氣（壓力50～70mmHg）—向外牽引—壓迫胃底曲張靜脈—食管囊內(nèi)注氣（壓力35～45mmHg）—壓迫食管曲張靜脈—止血。

抽出胃內(nèi)容物可觀察出血是否停止

定時(shí)放氣，解除壓迫，防止黏膜糜爛，一般24h放氣一次。

止血效果肯定，但缺點(diǎn)是病人痛苦大，并發(fā)癥多，且宜復(fù)發(fā)，現(xiàn)已不作為首選方法?！鰵饽覊浩戎寡▋?nèi)鏡治療

△是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段△在內(nèi)鏡直視下注射硬化劑、皮圈套扎或兩種方法聯(lián)合應(yīng)用?！鞑l(fā)癥主要有食管穿孔、狹窄、縱隔炎、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等上消化道大出血的課件食管靜脈曲張?zhí)自委?/p>

食管靜脈曲張?zhí)自委煛鼋?jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)?！鍪中g(shù)治療?！鼋?jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)?！乔鷱堨o脈上消化道大出血的止血措施■局部藥物止

去甲腎上腺素液可用80mg/L去甲腎上腺素生理鹽水分次口服或經(jīng)胃管注入，每次100～200ml，30～60min一次。

孟氏液為5%—10%堿式硫酸亞鐵溶液，每次經(jīng)胃管給30～50ml，隔1～2h重復(fù)，用2—3次。禁口服。

凝血酶用生理鹽水配成50000～500000U/L的溶液，每次500～20000U，1～6h一次。※非曲張靜脈上消化道大出血的止血措施■全身藥物止血

抑制胃酸分泌的藥物pH﹥6.0時(shí)血小板凝集才發(fā)揮作用，pH﹤5.0時(shí)新形成的血凝塊迅速被消化而不利于止血，且提高胃內(nèi)PH值可抑制胃蛋酶活性，穩(wěn)定已形成的血痂利于止血。西米替丁200～400mgq6h一次iv；法莫替丁20mgq12h一次iv；奧美拉唑40mgq12hiv?！鋈硭幬镏寡?/p>

全身藥物止血

立止血具有類凝血激酶及類凝血酶的作用，可促進(jìn)出血部位血小板聚集及凝血酶形成而縮短出血時(shí)間，減少出血量。用法：1～2U日2次，急性出血iv，非急性出血im?！鋈硭幬镏寡鰞?nèi)鏡治療

藥物噴灑法去甲腎上腺素、孟氏液、凝血酶等。

局部注射法內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)噴射性出血或血管顯露可用此法。腎上腺素1：10000每次5～10ml

無水乙醇99.5%醫(yī)用乙醇，距出血血管1～2mm處，分3～4點(diǎn)注射，每點(diǎn)0.1～0.2ml。硬化劑1%乙氧硬化醇及5%魚肝油酸鈉于出血處周圍黏膜下層內(nèi)注射3～4點(diǎn)，每點(diǎn)1ml?！鰞?nèi)鏡治療■內(nèi)鏡治療

激光照射法

止血原理是由于光凝作用，使照射局部組織蛋白質(zhì)凝固，小血管內(nèi)血栓形成。止血成功率在80%～90%。

■內(nèi)鏡治療

微波凝固法

高頻電凝法電凝止血必須確定出血的血管方能進(jìn)行，決不能盲目操作

熱探頭凝固法

微波凝固法

鉗夾止血法內(nèi)鏡直視下放置縫合夾子，把出血的血管縫夾止血，傷口愈合后金屬夾子會自行脫落，隨糞便排出體外。該法安全、簡便、有效，可用于消化性潰瘍或應(yīng)激性潰瘍出血，特別對小動脈出血效果更滿意。

鉗夾止血法十二指腸球小彎側(cè)潰瘍活動出血夾子止血成功

十二指腸球小彎側(cè)潰瘍活動出血夾子止血成功

注射治療

使用內(nèi)鏡注射針注射1：10000腎上腺素溶液、硬化劑、無水乙醇，這些制劑可引起注射部位壞死。

注射治療．a(chǎn)：胃體小彎側(cè)潰瘍活動出血注射硬化劑b：注射硬化劑后活動出血停止c：4周后病變愈合

abc．a(chǎn)：胃體小彎側(cè)潰瘍活動出血注射硬化劑a■介入治療嚴(yán)重消化道大出血既無法進(jìn)行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)者，可考慮采用選擇性腸系膜動脈造影找到出血灶并同時(shí)進(jìn)行血管栓塞治療及灌注血管收縮藥?！鼋槿胫委?/p>

動脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子△對潰瘍或畸形血管等病灶通過選擇性血管造影，經(jīng)導(dǎo)管向動脈內(nèi)灌注垂體加壓素0.1～0.2μ/min連續(xù)20min，仍出血不止時(shí)，濃度加大至0.4μ/min。止血后8～24h減量。△也可注入人工栓子一般用明膠海綿，使出血的血管被堵塞而止血。

動脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子謝謝！謝謝！上消化道大出血的課件上消化道大出血的診斷與治療進(jìn)展陳民漯河市第二人民醫(yī)院急診科急救電話：2120120上消化道大出血的診斷與治療進(jìn)展陳民漯河市第二人民醫(yī)院一、概述定義：上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血?！ど舷来蟪鲅话阒冈诙唐趦?nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。一、概述定義：上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的主要臨床特征■嘔血和（或）便血，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。病情嚴(yán)重者，如不及時(shí)搶救，可危及生命。是臨床常見急癥。主要臨床特征■嘔血和（或）便血，常伴有血容量減少引起的急性周二、病因■上胃腸道疾病

◆食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、各種原因引起的食管損傷（如賁門粘膜撕裂癥）、器械檢查、異物或放射性損傷、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿引起的化學(xué)性損傷。

二、病因■上胃腸道疾病■上胃腸道疾病◆胃、十二指腸疾病

消化性潰瘍、卓-艾氏綜合征、急性胃粘膜損害（包括急性出血性胃炎、應(yīng)激性潰瘍）、胃癌及其它腫瘤、胃血管異常（血管瘤、動靜脈畸形等）、急性胃擴(kuò)張、急性糜爛性十二指腸炎、胃手術(shù)后病變(吻合口潰瘍、吻合口或殘胃粘膜糜爛、殘胃癌等）?！錾衔改c道疾病■門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血■上胃腸道鄰近器管或組織的疾病

肝及膽道疾病膽石癥、膽道蛔蟲癥、膽管癌、肝癌胰腺疾病胰腺癌動脈瘤破裂■門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血■全身性疾病血管性疾病過敏性紫癜、動脈粥樣硬化血液病白血病、再生障礙性貧血、血友病、DIC、血小板減少性紫癜腎臟疾病尿毒癥感染性疾病出血熱、敗血癥結(jié)締組織疾病SLE■全身性疾病三、臨床表現(xiàn)嘔血與黑便上消化道出血之后，均有黑便，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以上常伴有嘔血。若出血量較少，速度慢者可無嘔血。若出血量大，速度快，幽門以下出血也可嘔血。嘔血多為咖啡色，出血量大時(shí)可為鮮紅色。大便呈柏油樣便，但出血量大時(shí)可為暗紅甚至鮮紅色。三、臨床表現(xiàn)嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭

急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為頭暈、心悸、乏力、口渴、肢體冷感、心率增快、血壓偏低。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)，表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、血壓下降（SBP<80mmHg）、脈壓差變窄（<25-30mmHg）、心率增快。失血性周圍循環(huán)衰竭血象變化

急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，早期血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可無變化，出血3-4h后組織液滲入血管內(nèi)，血液稀釋，出現(xiàn)血紅蛋白下降。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。出血2-5h后白細(xì)胞計(jì)數(shù)升達(dá)10-20×109

，血止后2-3天才恢復(fù)正常。血象變化發(fā)熱

出血后24h內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般體溫<38.5℃，持續(xù)3-5天降至正常。原因可能與循環(huán)血量不足導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及貧血等因素有關(guān)。發(fā)熱■氮質(zhì)血癥出血后數(shù)小時(shí)尿素痰開始升高，約24-48h達(dá)高峰，3-4天降至正常，最高不超過6.7mm。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。而血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時(shí)增高。■氮質(zhì)血癥四、診斷診斷的確立

根據(jù)嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭等臨床表現(xiàn)，嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)(OB)陽性，血紅蛋白濃度等可作出上消化道出血的診斷。四、診斷診斷的確立早期識別

少數(shù)患者因出血速度快，可在嘔血及黑便之前出血周圍循環(huán)衰竭的征象，應(yīng)與其它休克鑒別。進(jìn)行直腸指診可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑便。早期識別排除呼吸道出血咯血與嘔血鑒別

咯血嘔血病因肺結(jié)核肺癌支氣管擴(kuò)張二尖瓣狹窄消化性潰瘍胃癌門脈高壓急性胃粘膜病變出血前癥狀喉部癢咳嗽上部不適嘔吐惡心出血方式咯出嘔出血的顏色鮮紅柏油樣便暗紅血中混有物痰泡沫食物殘?jiān)敢汉诒銦o（咽下時(shí)可有）有出血后痰的性狀常有痰中帶血無痰排除呼吸道出血咯血嘔血病因肺結(jié)核肺癌支氣管擴(kuò)張二排除口、鼻、咽部出血排除進(jìn)食引起的黑便排除口、鼻、咽部出血出血量的估計(jì)

每日消化道出血量>5-10ml大便隱血試驗(yàn)陽性，50-100ml可出現(xiàn)黑便。胃內(nèi)積血250-300ml可引起嘔血。一次出血量<400ml可無全身癥狀；>400-500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏，心悸、乏力等。短期內(nèi)出血量>1000ml或全血量20%以上，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。上消化道大出血的課件用休克指數(shù)來估計(jì)失血量休克指數(shù)=脈率/收縮壓*正常值為0.58,表示血容量正常指數(shù)=1，大約失血800～1200ml（占總血量20%～30%）指數(shù)>1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）

用休克指數(shù)來估計(jì)失血量出血是否停止的判斷

上消化道大量出血經(jīng)恰當(dāng)治療，可于短期內(nèi)停止出血。但腸道內(nèi)積血需經(jīng)3天才能排盡，因此不能以黑便作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。出血是否停止的判斷有下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血

△反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便成暗紅色者。△周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液補(bǔ)血，而未見明顯好轉(zhuǎn)，或雖有暫時(shí)好轉(zhuǎn)，而又惡化者?！餮t蛋白濃度繼續(xù)下降者?！髟谘a(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血BUN持續(xù)或再次增高者。有下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血五、出血病因診斷臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索

△慢性、周期性、節(jié)律性上腹疼——消化性潰瘍△服非甾體抗炎藥、酗酒——急性胃粘膜損害?！饔懈窝?、血吸蟲病者——食管胃底靜脈曲張破裂五、出血病因診斷臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索胃鏡檢查

是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。急診胃鏡檢查出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行?？膳袛喑鲅∽儾课弧⒉∫蚣俺鲅闆r。胃鏡檢查做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)。

△胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)是在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行。如若延誤時(shí)間，一些淺表性粘腹損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降?！魈幱谑а孕菘说牟∪?，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。

△事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過多，估計(jì)血塊會影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。

做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)。

△胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)是選擇性動脈造影

△消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和X線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，應(yīng)做選擇性動脈造影。△該項(xiàng)檢查對腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價(jià)值?！魃锌赏ㄟ^導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血選擇性動脈造影X線鋇劑造影

△盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價(jià)值比X線鋇劑造影優(yōu)越，但并不能取而代之。△通過X線鋇劑檢查補(bǔ)救內(nèi)鏡遺漏病變?！髟诨顒有猿鲅蟛灰诉^早進(jìn)行鋇劑造影，否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張?jiān)诔鲅Ｖ埂⒉∏榉€(wěn)定3天后謹(jǐn)慎操作。X線鋇劑造影

放射性核素掃描

△經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。△方法是采用核素（例如99m锝）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后，再從靜脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動性出血，而出血速度能達(dá)到0.1ml/min，核素便可以顯示出血部位。注射一次99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視病人消化道出血達(dá)24h。

放射性核素掃描

六、治療抗休克，迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)放在一切治療措施的首位。六、治療

(一）一般治療

△臥床休息，吸氧?！鲊?yán)密監(jiān)測生命體征變（T、P、R、BP、尿量、出血量、神志）。△暫禁食，食管胃底靜脈曲張破裂出血應(yīng)嚴(yán)格禁食5～7天，其它出血4h后病情改善可進(jìn)流食或半流食。。

（二）積極補(bǔ)充血容量

△立即建立靜脈通路，盡快補(bǔ)充血容量△立即配血△盡快補(bǔ)液，先用平衡液或葡萄糖鹽水△急性失血后血液濃縮，血較粘稠，此時(shí)輸血并不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。因此主張先輸液，或者緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行?！鞲斡不瘯r(shí)應(yīng)輸新鮮血（二）積極補(bǔ)充血容量（三）止血措施※食管胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施藥物治療

﹡垂體后葉素機(jī)理:對內(nèi)臟血管有收縮作用，減少門靜脈血流量，降低門脈壓及側(cè)支循環(huán)的壓力。用法：0.2μ/min靜脈持續(xù)滴注，可逐漸增至0.4μ/min，有冠心病者可加用硝酸甘油。（三）止血措施※食管胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施

﹡

生長抑素及類似物

△機(jī)理：明顯減少內(nèi)臟血流量、降低門靜脈壓力及抑制胃酸分泌的作用。用法：

△14肽天然生長抑素：施他寧首劑250μg靜脈緩注，繼以250μg/h，持續(xù)靜脈滴注。因半衰期極短，滴注過程中不能中斷，若中斷超過5分鐘，應(yīng)重新注射首劑

△奧曲肽:首劑100μg靜注，繼以25-50μg/h持續(xù)靜脈滴注。﹡生長抑素及類似物■氣囊壓迫止血法

三腔二囊管—鼻或口—胃內(nèi)—抽出胃內(nèi)積血—胃囊內(nèi)注氣（壓力50～70mmHg）—向外牽引—壓迫胃底曲張靜脈—食管囊內(nèi)注氣（壓力35～45mmHg）—壓迫食管曲張靜脈—止血。

抽出胃內(nèi)容物可觀察出血是否停止

定時(shí)放氣，解除壓迫，防止黏膜糜爛，一般24h放氣一次。

止血效果肯定，但缺點(diǎn)是病人痛苦大，并發(fā)癥多，且宜復(fù)發(fā)，現(xiàn)已不作為首選方法?！鰵饽覊浩戎寡▋?nèi)鏡治療

△是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段△在內(nèi)鏡直視下注射硬化劑、皮圈套扎或兩種方法聯(lián)合應(yīng)用?！鞑l(fā)癥主要有食管穿孔、狹窄、縱隔炎、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等上消化道大出血的課件食管靜脈曲張?zhí)自委?/p>

食管靜脈曲張?zhí)自委煛鼋?jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。■手術(shù)治療。■經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)?！乔鷱堨o脈上消化道大出血的止血措施■局部藥物止

去甲腎上腺素液可用80mg/L去甲腎上腺素生理鹽水分次口服或經(jīng)胃管注入，每次100～200ml，30～60min一次。

孟氏液為5%—10%堿式硫酸亞鐵溶液，每次經(jīng)胃管給30～50ml，隔1～2h重復(fù)，用2—3次。禁口服。

凝血酶用生理鹽水配成50000～500000U/L的溶液，每次500～20000U，1～6h一次?！乔鷱堨o脈上消化道大出血的止血措施■全身藥物止血

抑制胃酸分泌的藥物pH﹥6.0時(shí)血小板凝集才發(fā)揮作用，pH﹤5.0時(shí)新形成的血凝塊迅速被消化而不利于止血，且提高胃內(nèi)PH值可抑制胃蛋酶活性，穩(wěn)定已形成的血痂利于止血。西米替丁200～400mgq6h一次iv；