結(jié)核病基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范第三優(yōu)秀案例課件

結(jié)核病基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范第三結(jié)核病基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范第三1

一、服務(wù)內(nèi)容

二、服務(wù)流程

三、服務(wù)要求

四、工作指標(biāo)

五、存在問題及下一步工作建議

內(nèi)容

一、服務(wù)內(nèi)容

二、服務(wù)流程

三、服務(wù)要求

四、工作指標(biāo)

五2目的

進(jìn)一步加強肺結(jié)核可疑癥狀者篩查推介和結(jié)核病患者健康管理服務(wù)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)與治療管理的服務(wù)質(zhì)量。目的進(jìn)一步加強肺結(jié)核可疑癥狀者篩查推介和結(jié)核病3相關(guān)部門機(jī)構(gòu)職責(zé)州級、縣（市）級疾控中心主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)、技術(shù)支持，督導(dǎo)和組織考核

相關(guān)部門機(jī)構(gòu)職責(zé)州級、縣（市）級疾控中心4

縣（市）醫(yī)院

負(fù)責(zé)對推介到位的肺結(jié)核可疑癥狀者提供規(guī)范診斷治療和管理；向轄區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生服務(wù)站）反饋推介轉(zhuǎn)診到位情況。另外，開具病人管理通知單，由病人帶回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由鄉(xiāng)、村兩級負(fù)責(zé)落實病人隨訪管理。5縣（市）醫(yī)院5鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級推介可疑者，進(jìn)行患者隨訪管理；質(zhì)量保證，痕跡資料管理；接受上級培訓(xùn)、對村衛(wèi)生室和社區(qū)服務(wù)站進(jìn)行督導(dǎo)與考核。患者的隨訪管理工作根據(jù)患者方便程度，可以由鄉(xiāng)級或村級開展，相應(yīng)的患者管理費也是誰管理誰受益的原則。如果結(jié)核病患者是由村醫(yī)進(jìn)行隨訪管理，鄉(xiāng)級人員也應(yīng)該對每例患者按指南的要求進(jìn)行4次隨訪，其中強化期和繼續(xù)期各2次，同時對村衛(wèi)生室和村醫(yī)進(jìn)行督導(dǎo)。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級6二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”。推薦其到結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診7《結(jié)核病可疑癥狀者篩查及推介轉(zhuǎn)診登記本》

轉(zhuǎn)診登記本應(yīng)該添加電話號碼，否則無法核實病人是否轉(zhuǎn)介成功《結(jié)核病可疑癥狀者篩查及推介轉(zhuǎn)診登記本》轉(zhuǎn)診登記本應(yīng)該添加8如果確定家庭督導(dǎo)員，則醫(yī)務(wù)人員對其進(jìn)行培訓(xùn)，確認(rèn)合格后，每天督導(dǎo)病人服藥。評價指標(biāo)3全人群結(jié)核病可疑者推介到位率若選擇家屬，則必須對家屬進(jìn)行培訓(xùn)。若72小時內(nèi)對患者2次隨訪，都未見到患者本人，應(yīng)該及時將情況反饋給縣市醫(yī)院。州級、縣（市）級疾控中心（四）結(jié)案評估（2）患者未按定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。4、不良反應(yīng)監(jiān)測讓患者及時觀察服藥后出現(xiàn)的反應(yīng)，如出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重合并癥、嚴(yán)重不良應(yīng)，及時報告?；颊叩碾S訪管理工作根據(jù)患者方便程度，可以由鄉(xiāng)級或村級開展，相應(yīng)的患者管理費也是誰管理誰受益的原則。肺結(jié)核患者治療管理通知單（普通兩聯(lián)）質(zhì)量保證，痕跡資料管理；治療期至少隨訪普通肺結(jié)核患者11次、耐多藥患者35次、廣泛耐藥患者53次（含第一次入戶訪視）對其全程服藥管理情況進(jìn)行評估；云南省結(jié)核患者家庭訪視關(guān)懷記錄表（耐藥）負(fù)責(zé)對推介到位的肺結(jié)核可疑癥狀者提供規(guī)范診斷治療和管理；（3）對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報告。二、服務(wù)內(nèi)容（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下（1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進(jìn)行培訓(xùn)。同時與患者確定服藥地點和服藥時間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和復(fù)診。（2）對患者的居住環(huán)境進(jìn)行評估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。（3）對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳教育。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報告。如果確定家庭督導(dǎo)員，則醫(yī)務(wù)人員對其進(jìn)行培訓(xùn)，確認(rèn)合格后，每天9二、服務(wù)內(nèi)容（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理1.督導(dǎo)服藥（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。（2）家庭成員督導(dǎo)患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。2.隨訪評估對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。治療期至少隨訪普通肺結(jié)核患者11次、耐多藥患者35次、廣泛耐藥患者53次（含第一次入戶訪視）（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。二、服務(wù)內(nèi)容（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理10二、服務(wù)內(nèi)容3.分類干預(yù)（1）對于能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時間。（2）患者未按定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報告。（3）對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。（4）提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。二、服務(wù)內(nèi)容3.分類干預(yù)11第一次入隨防工作小結(jié)

接到上級患者管理通知，72小時內(nèi)應(yīng)該對患者進(jìn)行第一次入戶隨訪。

1、確定督導(dǎo)員首選醫(yī)務(wù)人員為督導(dǎo)員，其次選擇家庭督導(dǎo)員。如果確定家庭督導(dǎo)員，則醫(yī)務(wù)人員對其進(jìn)行培訓(xùn)，確認(rèn)合格后，每天督導(dǎo)病人服藥。無論確定督導(dǎo)員是誰，隨訪表均由醫(yī)務(wù)人員完成填寫。

2、環(huán)境評估教育患者及家屬做好防護(hù)，防止感染。

3、健康教育肺結(jié)核防治知識宣傳4、不良反應(yīng)監(jiān)測讓患者及時觀察服藥后出現(xiàn)的反應(yīng)，如出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重合并癥、嚴(yán)重不良應(yīng)，及時報告。

若72小時內(nèi)對患者2次隨訪，都未見到患者本人，應(yīng)該及時將情況反饋給縣市醫(yī)院。另外在隨訪表上如實記錄未訪視成功能的原因第一次入隨防工作小結(jié)接到上級患者管理通知，7212二、服務(wù)內(nèi)容（四）結(jié)案評估當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進(jìn)行結(jié)案評估，包括記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進(jìn)行評估；收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診及確診結(jié)果。二、服務(wù)內(nèi)容（四）結(jié)案評估13肺結(jié)核患者治療記錄卡（正面、背面）肺結(jié)核患者治療記錄卡（正面、背面）14

（一）可疑者篩查及推介轉(zhuǎn)診

？

三、服務(wù)內(nèi)容及流程鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社衛(wèi)中心、村衛(wèi)生室/衛(wèi)生站醫(yī)務(wù)人員轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者

無可疑癥狀的

可疑者

開轉(zhuǎn)診單縣醫(yī)院檢查（至少痰涂片＋胸片）

填寫推介轉(zhuǎn)診登記本推介

記錄

電話隨訪

推介后，1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看其是否前去就診，督促其及時就醫(yī)反饋檢查情況（一）可疑者篩15若選擇家屬，則必須對家屬進(jìn)行培訓(xùn)。（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（1）對于能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時間。第一次入戶隨訪，須填寫結(jié)核病患者家庭訪視關(guān)懷記錄表中的“肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表”。轉(zhuǎn)診登記本應(yīng)該添加電話號碼，否則無法核實病人是否轉(zhuǎn)介成功1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。評價指標(biāo)3全人群結(jié)核病可疑者推介到位率同時與患者確定服藥地點和服藥時間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和復(fù)診。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。3、在實施三位一體工作后，疾控中心、定點醫(yī)院、鄉(xiāng)、村信息互通不暢，導(dǎo)致病人中斷治療后，各級都不了解原因。州級、縣（市）級疾控中心若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報告。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報告。如果確定家庭督導(dǎo)員，則醫(yī)務(wù)人員對其進(jìn)行培訓(xùn)，確認(rèn)合格后，每天督導(dǎo)病人服藥。（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊叩碾S訪管理工作根據(jù)患者方便程度，可以由鄉(xiāng)級或村級開展，相應(yīng)的患者管理費也是誰管理誰受益的原則。若72小時內(nèi)對患者2次隨訪，都未見到患者本人，應(yīng)該及時將情況反饋給縣市醫(yī)院。主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)、技術(shù)支持，督導(dǎo)和組織考核評價指標(biāo)4:肺結(jié)核患者規(guī)范管理率

（二）確診患者督導(dǎo)服藥和隨訪管理

1、第一次入戶隨訪三、服務(wù)內(nèi)容及流程鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社衛(wèi)中心、村衛(wèi)生室/衛(wèi)生站醫(yī)務(wù)人員（第一次時必須入戶面對面隨訪）普通肺結(jié)核：縣醫(yī)院開具；耐多藥結(jié)核：州耐多藥定點醫(yī)院開具。云南省結(jié)核患者家庭訪視關(guān)懷記錄表（普通）附注：1.若患者覺得不便到家、拒絕第一次入戶隨訪，需與患者及其家屬另行約定適宜地點（如衛(wèi)生室等）進(jìn)行面對面訪視。2.第一次入戶隨訪，須填寫結(jié)核病患者家庭訪視關(guān)懷記錄表中的“肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表”。云南省結(jié)核患者家庭訪視關(guān)懷記錄表（耐藥）若選擇家屬，則必須對家屬進(jìn)行培訓(xùn)。（二）確診患者督導(dǎo)16

（二）確診患者督導(dǎo)服藥和隨訪管理3與4、醫(yī)務(wù)人員隨訪評估及分類干預(yù)流程三、服務(wù)內(nèi)容及流程鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社衛(wèi)中心、村衛(wèi)生室/衛(wèi)生站醫(yī)務(wù)人員附注：

原則上要求面對面隨訪，強化期說服患者避免外出，因強化期必須短期外出（小于1個月）患者，不能開展面對面隨訪的需進(jìn)行電話隨訪并記錄外出原因。每次隨訪后均要填寫記錄表（二）確診患者督導(dǎo)服藥和隨訪管理三、服務(wù)內(nèi)容及流程鄉(xiāng)17四、服務(wù)要求

（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。（四）提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報告。四、服務(wù)要求（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患18五、工作指標(biāo)4個率

評價指標(biāo)1肺結(jié)核患者管理率要求90%已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%核心具有第一次入戶隨訪記錄評價指標(biāo)2肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率要求90%規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%核心在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上五、工作指標(biāo)4個率19五、工作指標(biāo)4個率評價指標(biāo)3全人群結(jié)核病可疑者推介到位率要求2‰結(jié)核病可疑癥狀者轉(zhuǎn)診推介到位人數(shù)/當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)×1000‰核心結(jié)核病可疑癥狀者到縣級定點醫(yī)院做結(jié)核病檢查評價指標(biāo)4:肺結(jié)核患者規(guī)范管理率要求90%已管理的肺結(jié)核患者中實際完成隨訪次數(shù)達(dá)標(biāo)的人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)應(yīng)隨訪管理患者數(shù)×100%核心在管理期內(nèi)定期記錄完成所規(guī)定的隨訪評估次數(shù)，少1次則不達(dá)標(biāo)五、工作指標(biāo)4個率評價指標(biāo)3全人群結(jié)核病可疑者推介到位2021212222肺結(jié)核患者治療管理通知單（普通兩聯(lián)）

耐藥患者出院通知單（耐藥三聯(lián)）肺結(jié)核患者治療管理通知單（普通兩聯(lián)）耐藥患者出院通知單（23耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡（正面、背面）耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡（正面、背面）24六、存在的問題

1、全人群結(jié)核病可疑者推介到位率低；2、部分鄉(xiāng)、村醫(yī)生工作責(zé)任心不強，業(yè)務(wù)知識缺乏；一是對入戶隨訪記錄表填寫不全、錯項，不清楚每個肺結(jié)核患者的隨訪次數(shù)；二是對免費抗結(jié)核藥物的種類及服用方法不熟悉，不能對抗結(jié)核藥物出現(xiàn)的不良反應(yīng)做正確的識別；三是服藥卡使用不規(guī)范；

3、在實施三位一體工作后，疾控中心、定點醫(yī)院、鄉(xiāng)、村信息互通不暢，導(dǎo)致病人中斷治療后，各級都不了解原因。4、網(wǎng)絡(luò)及報表各項考核數(shù)據(jù)均達(dá)標(biāo)，但與實際督導(dǎo)情況不符，工作質(zhì)量不高，部分村醫(yī)存在弄虛作假現(xiàn)象。六、存在的問題1、全人群結(jié)核病可疑者推介到位率低；25（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。另外，開具病人管理通知單，由病人帶回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由鄉(xiāng)、村兩級負(fù)責(zé)落實病人隨訪管理。3、要求第1次入戶必須面對面進(jìn)行隨訪，隨后如果病人服藥規(guī)律，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，則可以采取電話隨訪。2、環(huán)境評估教育患者及家屬做好防護(hù)，防止感染。接受上級培訓(xùn)、對村衛(wèi)生室和社區(qū)服務(wù)站進(jìn)行督導(dǎo)與考核?；颊咄瓿莎煶毯?要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。治療期至少隨訪普通肺結(jié)核患者11次、耐多藥患者35次、廣泛耐藥患者53次（含第一次入戶訪視）（3）對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳教育。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。（四）提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報告?！督Y(jié)核病可疑癥狀者篩查及推介轉(zhuǎn)診登記本》患者的隨訪管理工作根據(jù)患者方便程度，可以由鄉(xiāng)級或村級開展，相應(yīng)的患者管理費也是誰管理誰受益的原則。（4）提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診?；颊叩碾S訪管理工作根據(jù)患者方便程度，可以由鄉(xiāng)級或村級開展，相應(yīng)的患者管理費也是誰管理誰受益的原則。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報告。（二）確診患者督導(dǎo)服藥和隨訪管理云南省結(jié)核患者家庭訪視關(guān)懷記錄表（耐藥）（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理患者完成療程后,要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。質(zhì)量保證，痕跡資料管理；已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%州級、縣（市）級疾控中心（4）提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。3、健康教育肺結(jié)核防治知識宣傳（2）對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。（至少痰涂片＋胸片）（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。（四）結(jié)案評估（2）對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。接到上級患者管理通知，72小時內(nèi)應(yīng)該對患者進(jìn)行第一次入戶隨訪。接受上級培訓(xùn)、對村衛(wèi)生室和社區(qū)服務(wù)站進(jìn)行督導(dǎo)與考核。評價指標(biāo)1肺結(jié)核患者管理率州級、縣（市）級疾控中心4、不良反應(yīng)監(jiān)測讓患者及時觀察服藥后出現(xiàn)的反應(yīng)，如出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重合并癥、嚴(yán)重不良應(yīng)，及時報告。3、要求第1次入戶必須面對面進(jìn)行隨訪，隨后如果病人服藥規(guī)律，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，則可以采取電話隨訪。3、要求第1次入戶必須面對面進(jìn)行隨訪，隨后如果病人服藥規(guī)律，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，則可以采取電話隨訪。州級、縣（市）級疾控中心工作重點

1、高度關(guān)注建檔立卡貧困戶隨訪管理工作，嚴(yán)禁弄虛作假。2、關(guān)注患者規(guī)范管理率和規(guī)則服藥率兩個主要指標(biāo)。3、要求第1次入戶必須面對面進(jìn)行隨訪，隨后如果病人服藥規(guī)律，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，則可以采取電話隨訪。但是如果病人出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，則必須面對面隨訪。但隨訪記錄必須真實。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時26結(jié)核病基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范第三結(jié)核病基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范第三27

一、服務(wù)內(nèi)容

二、服務(wù)流程

三、服務(wù)要求

四、工作指標(biāo)

五、存在問題及下一步工作建議

內(nèi)容

一、服務(wù)內(nèi)容

二、服務(wù)流程

三、服務(wù)要求

四、工作指標(biāo)

五28目的

進(jìn)一步加強肺結(jié)核可疑癥狀者篩查推介和結(jié)核病患者健康管理服務(wù)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)與治療管理的服務(wù)質(zhì)量。目的進(jìn)一步加強肺結(jié)核可疑癥狀者篩查推介和結(jié)核病29相關(guān)部門機(jī)構(gòu)職責(zé)州級、縣（市）級疾控中心主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)、技術(shù)支持，督導(dǎo)和組織考核

相關(guān)部門機(jī)構(gòu)職責(zé)州級、縣（市）級疾控中心30

縣（市）醫(yī)院

負(fù)責(zé)對推介到位的肺結(jié)核可疑癥狀者提供規(guī)范診斷治療和管理；向轄區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生服務(wù)站）反饋推介轉(zhuǎn)診到位情況。另外，開具病人管理通知單，由病人帶回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由鄉(xiāng)、村兩級負(fù)責(zé)落實病人隨訪管理。31縣（市）醫(yī)院5鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級推介可疑者，進(jìn)行患者隨訪管理；質(zhì)量保證，痕跡資料管理；接受上級培訓(xùn)、對村衛(wèi)生室和社區(qū)服務(wù)站進(jìn)行督導(dǎo)與考核?；颊叩碾S訪管理工作根據(jù)患者方便程度，可以由鄉(xiāng)級或村級開展，相應(yīng)的患者管理費也是誰管理誰受益的原則。如果結(jié)核病患者是由村醫(yī)進(jìn)行隨訪管理，鄉(xiāng)級人員也應(yīng)該對每例患者按指南的要求進(jìn)行4次隨訪，其中強化期和繼續(xù)期各2次，同時對村衛(wèi)生室和村醫(yī)進(jìn)行督導(dǎo)。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級32二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”。推薦其到結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診33《結(jié)核病可疑癥狀者篩查及推介轉(zhuǎn)診登記本》

轉(zhuǎn)診登記本應(yīng)該添加電話號碼，否則無法核實病人是否轉(zhuǎn)介成功《結(jié)核病可疑癥狀者篩查及推介轉(zhuǎn)診登記本》轉(zhuǎn)診登記本應(yīng)該添加34如果確定家庭督導(dǎo)員，則醫(yī)務(wù)人員對其進(jìn)行培訓(xùn)，確認(rèn)合格后，每天督導(dǎo)病人服藥。評價指標(biāo)3全人群結(jié)核病可疑者推介到位率若選擇家屬，則必須對家屬進(jìn)行培訓(xùn)。若72小時內(nèi)對患者2次隨訪，都未見到患者本人，應(yīng)該及時將情況反饋給縣市醫(yī)院。州級、縣（市）級疾控中心（四）結(jié)案評估（2）患者未按定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。4、不良反應(yīng)監(jiān)測讓患者及時觀察服藥后出現(xiàn)的反應(yīng)，如出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重合并癥、嚴(yán)重不良應(yīng)，及時報告?；颊叩碾S訪管理工作根據(jù)患者方便程度，可以由鄉(xiāng)級或村級開展，相應(yīng)的患者管理費也是誰管理誰受益的原則。肺結(jié)核患者治療管理通知單（普通兩聯(lián)）質(zhì)量保證，痕跡資料管理；治療期至少隨訪普通肺結(jié)核患者11次、耐多藥患者35次、廣泛耐藥患者53次（含第一次入戶訪視）對其全程服藥管理情況進(jìn)行評估；云南省結(jié)核患者家庭訪視關(guān)懷記錄表（耐藥）負(fù)責(zé)對推介到位的肺結(jié)核可疑癥狀者提供規(guī)范診斷治療和管理；（3）對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報告。二、服務(wù)內(nèi)容（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下（1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進(jìn)行培訓(xùn)。同時與患者確定服藥地點和服藥時間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和復(fù)診。（2）對患者的居住環(huán)境進(jìn)行評估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。（3）對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳教育。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報告。如果確定家庭督導(dǎo)員，則醫(yī)務(wù)人員對其進(jìn)行培訓(xùn)，確認(rèn)合格后，每天35二、服務(wù)內(nèi)容（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理1.督導(dǎo)服藥（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。（2）家庭成員督導(dǎo)患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。2.隨訪評估對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。治療期至少隨訪普通肺結(jié)核患者11次、耐多藥患者35次、廣泛耐藥患者53次（含第一次入戶訪視）（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。二、服務(wù)內(nèi)容（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理36二、服務(wù)內(nèi)容3.分類干預(yù)（1）對于能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時間。（2）患者未按定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報告。（3）對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。（4）提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。二、服務(wù)內(nèi)容3.分類干預(yù)37第一次入隨防工作小結(jié)

接到上級患者管理通知，72小時內(nèi)應(yīng)該對患者進(jìn)行第一次入戶隨訪。

1、確定督導(dǎo)員首選醫(yī)務(wù)人員為督導(dǎo)員，其次選擇家庭督導(dǎo)員。如果確定家庭督導(dǎo)員，則醫(yī)務(wù)人員對其進(jìn)行培訓(xùn)，確認(rèn)合格后，每天督導(dǎo)病人服藥。無論確定督導(dǎo)員是誰，隨訪表均由醫(yī)務(wù)人員完成填寫。

2、環(huán)境評估教育患者及家屬做好防護(hù)，防止感染。

3、健康教育肺結(jié)核防治知識宣傳4、不良反應(yīng)監(jiān)測讓患者及時觀察服藥后出現(xiàn)的反應(yīng)，如出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重合并癥、嚴(yán)重不良應(yīng)，及時報告。

若72小時內(nèi)對患者2次隨訪，都未見到患者本人，應(yīng)該及時將情況反饋給縣市醫(yī)院。另外在隨訪表上如實記錄未訪視成功能的原因第一次入隨防工作小結(jié)接到上級患者管理通知，7238二、服務(wù)內(nèi)容（四）結(jié)案評估當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進(jìn)行結(jié)案評估，包括記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進(jìn)行評估；收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診及確診結(jié)果。二、服務(wù)內(nèi)容（四）結(jié)案評估39肺結(jié)核患者治療記錄卡（正面、背面）肺結(jié)核患者治療記錄卡（正面、背面）40

（一）可疑者篩查及推介轉(zhuǎn)診

？

三、服務(wù)內(nèi)容及流程鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社衛(wèi)中心、村衛(wèi)生室/衛(wèi)生站醫(yī)務(wù)人員轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者

無可疑癥狀的

可疑者

開轉(zhuǎn)診單縣醫(yī)院檢查（至少痰涂片＋胸片）

填寫推介轉(zhuǎn)診登記本推介

記錄

電話隨訪

推介后，1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看其是否前去就診，督促其及時就醫(yī)反饋檢查情況（一）可疑者篩41若選擇家屬，則必須對家屬進(jìn)行培訓(xùn)。（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（1）對于能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時間。第一次入戶隨訪，須填寫結(jié)核病患者家庭訪視關(guān)懷記錄表中的“肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表”。轉(zhuǎn)診登記本應(yīng)該添加電話號碼，否則無法核實病人是否轉(zhuǎn)介成功1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。評價指標(biāo)3全人群結(jié)核病可疑者推介到位率同時與患者確定服藥地點和服藥時間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和復(fù)診。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。3、在實施三位一體工作后，疾控中心、定點醫(yī)院、鄉(xiāng)、村信息互通不暢，導(dǎo)致病人中斷治療后，各級都不了解原因。州級、縣（市）級疾控中心若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報告。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報告。如果確定家庭督導(dǎo)員，則醫(yī)務(wù)人員對其進(jìn)行培訓(xùn)，確認(rèn)合格后，每天督導(dǎo)病人服藥。（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。患者的隨訪管理工作根據(jù)患者方便程度，可以由鄉(xiāng)級或村級開展，相應(yīng)的患者管理費也是誰管理誰受益的原則。若72小時內(nèi)對患者2次隨訪，都未見到患者本人，應(yīng)該及時將情況反饋給縣市醫(yī)院。主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)、技術(shù)支持，督導(dǎo)和組織考核評價指標(biāo)4:肺結(jié)核患者規(guī)范管理率

（二）確診患者督導(dǎo)服藥和隨訪管理

1、第一次入戶隨訪三、服務(wù)內(nèi)容及流程鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社衛(wèi)中心、村衛(wèi)生室/衛(wèi)生站醫(yī)務(wù)人員（第一次時必須入戶面對面隨訪）普通肺結(jié)核：縣醫(yī)院開具；耐多藥結(jié)核：州耐多藥定點醫(yī)院開具。云南省結(jié)核患者家庭訪視關(guān)懷記錄表（普通）附注：1.若患者覺得不便到家、拒絕第一次入戶隨訪，需與患者及其家屬另行約定適宜地點（如衛(wèi)生室等）進(jìn)行面對面訪視。2.第一次入戶隨訪，須填寫結(jié)核病患者家庭訪視關(guān)懷記錄表中的“肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表”。云南省結(jié)核患者家庭訪視關(guān)懷記錄表（耐藥）若選擇家屬，則必須對家屬進(jìn)行培訓(xùn)。（二）確診患者督導(dǎo)42

（二）確診患者督導(dǎo)服藥和隨訪管理3與4、醫(yī)務(wù)人員隨訪評估及分類干預(yù)流程三、服務(wù)內(nèi)容及流程鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社衛(wèi)中心、村衛(wèi)生室/衛(wèi)生站醫(yī)務(wù)人員附注：

原則上要求面對面隨訪，強化期說服患者避免外出，因強化期必須短期外出（小于1個月）患者，不能開展面對面隨訪的需進(jìn)行電話隨訪并記錄外出原因。每次隨訪后均要填寫記錄表（二）確診患者督導(dǎo)服藥和隨訪管理三、服務(wù)內(nèi)容及流程鄉(xiāng)43四、服務(wù)要求

（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。（四）提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報告。四、服務(wù)要求（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患44五、工作指標(biāo)4個率

評價指標(biāo)1肺結(jié)核患者管理率要求90%已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%核心具有第一次入戶隨訪記錄評價指標(biāo)2肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率要求90%規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%核心在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上五、工作指標(biāo)4個率45五、工作指標(biāo)4個率評價指標(biāo)3全人群結(jié)核病可疑者推介到位率要求2‰結(jié)核病可疑癥狀者轉(zhuǎn)診推介到位人數(shù)/當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)×1000‰核心結(jié)核病可疑癥狀者到縣級定點醫(yī)院做結(jié)核病檢查評價指標(biāo)4:肺結(jié)核患者規(guī)范管理率要求90%已管理的肺結(jié)核患者中實際完成隨訪次數(shù)達(dá)標(biāo)的人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)應(yīng)隨訪管理患者數(shù)×100%核心在管理期內(nèi)定期記錄完成所規(guī)定的隨訪評估次數(shù)，少1次則不達(dá)標(biāo)五、工作指標(biāo)4個率評價指標(biāo)3全人群結(jié)核病可疑者推介到位4647214822肺結(jié)核患者治療管理通知單（普通兩聯(lián)）

耐藥患者出院通知單（耐藥三聯(lián)）肺結(jié)核患者治療管理通知單（普通兩聯(lián)）耐藥患者出院通知單（49耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡（正面、背面）耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡（正面、背面）50六、存在的問題

1、全人群結(jié)核病可疑者推介到位率低；2、部分鄉(xiāng)、村醫(yī)生工作責(zé)任心不強，業(yè)務(wù)知識缺乏；一是對入戶隨訪記錄表填寫不全、錯項，不清楚每個肺結(jié)核患者的隨訪次數(shù)；二是對免費抗結(jié)核藥物的種類及服用方法不熟悉，不能對抗結(jié)核藥物出現(xiàn)的不良反應(yīng)做正確的識別；三是服藥卡使用不規(guī)范；

3、在實施三位一體工作后，疾控中心、定點醫(yī)院、鄉(xiāng)、村信息互通不暢，導(dǎo)致病人中斷治療后，各級都不了解原因。4、網(wǎng)絡(luò)及報表各項考核數(shù)據(jù)均達(dá)標(biāo)，但與實際督導(dǎo)情況不符，工作質(zhì)量不高，部分村醫(yī)存在弄虛作假現(xiàn)象。六、存在的問題1、全人群結(jié)核病可疑者推介到位率低；51（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、