異位妊娠病人護(hù)理查房課件

異位妊娠護(hù)理查房徐州市第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科###異位妊娠護(hù)理查房徐州市第六人民醫(yī)院

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。兩者的含義稍有不同。是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥，發(fā)病率約為2%，是孕產(chǎn)婦死亡原因之一。

輸卵管妊娠占異位妊娠95%左右，其中壺腹部最多見(jiàn)（78%）。[異位妊娠定義]受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱[分類(lèi)]

異位妊娠（根據(jù)受精卵種植的部位劃分）輸卵管妊娠（約95%）宮頸妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠闊韌帶妊娠其他壺腹部妊娠（78%）峽部妊娠傘部妊娠間質(zhì)部妊娠[分類(lèi)]異位妊娠輸卵管妊娠（約95%）壺腹部妊娠（78%[異位妊娠部位示意圖]宮頸妊娠卵巢妊娠傘部妊娠壺腹部妊娠峽部妊娠間質(zhì)部妊娠腹腔妊娠[異位妊娠部位示意圖]宮頸妊娠卵巢妊娠傘部妊娠壺腹部妊娠峽部[異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系]宮頸、殘角、宮角處妊娠宮外孕輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處的妊娠異位妊娠[異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系]宮頸、殘角、宮外孕異位妊娠[病因]輸卵管炎癥輸卵管周?chē)住斅压芘で?、狹窄→蠕動(dòng)減弱輸卵管粘膜炎→管腔變窄、堵塞→中途受阻輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管手術(shù)史放置宮內(nèi)節(jié)育器、避孕藥受精卵游走子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫子宮內(nèi)膜異位癥等受精卵中途著床[病因]輸卵管炎癥受精卵中（一）輸卵管妊娠流產(chǎn)（二）輸卵管妊娠破裂（三）繼發(fā)性腹腔妊娠（四）陳舊性宮外孕[病理變化與結(jié)局]（一）輸卵管妊娠流產(chǎn)[病理變化與結(jié)局]輸卵管妊娠的變化與結(jié)局（一）輸卵管妊娠流產(chǎn)多見(jiàn)于輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠8—12周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，因蛻膜形成不完整，致囊胚與管壁分離如囊胚完全剝離——輸卵管妊娠完全流產(chǎn)如囊胚剝離不完全——輸卵管妊娠不全流產(chǎn)輸卵管肌壁薄，收縮力差，不易止血——盆腔血腫——腹腔積血輸卵管妊娠的變化與結(jié)局（一）輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠的變化與結(jié)局

（二）輸卵管妊娠破裂多見(jiàn)于輸卵管峽部妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜——破裂因輸卵管基層血管豐富，出血量多，大量腹腔內(nèi)出血——易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包塊或鈣化為石胎輸卵管妊娠的變化與結(jié)局

（二）輸卵管妊娠破裂輸卵管妊娠破裂病理生理輸卵管妊娠破裂病理生理輸卵管妊娠的變化與結(jié)局

（三）繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎可排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶有存活，繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內(nèi)妊娠。腹腔妊娠特點(diǎn)（1）胎囊在子宮體之外（2）胎盤(pán)種植腸管及內(nèi)臟上（3）胎兒在子宮上方胚胎種植于肝臟表面輸卵管妊娠的變化與結(jié)局

胚胎種植于肝臟表面輸卵管妊娠的變化與結(jié)局（四）陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收。若反復(fù)內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機(jī)化變硬并與周?chē)M織粘連，稱為陳舊性宮外孕。輸卵管妊娠的變化與結(jié)局（四）陳舊性宮外孕癥狀：1、停經(jīng)：有6-8周停經(jīng)史。20～30%的患者停經(jīng)史不明顯，常誤將不規(guī)則陰道流血視為末次月經(jīng)。2、腹痛：主要癥狀。輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)前——脹痛輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)時(shí)——撕裂樣疼痛血液聚積在子宮直腸陷凹——肛門(mén)墜脹痛血液流向全腹——全腹疼痛血液刺激膈肌——肩部放射痛3、陰道流血：胚胎死亡后常有不規(guī)則流血，病灶去除后即停止。4、暈厥與休克：與內(nèi)出血成正比，與陰道流血不成比例。5、腹部包塊：血液凝固與周?chē)M織粘連形成。

[臨床表現(xiàn)]癥狀：[臨床表現(xiàn)]體征：

1、一般情況：貧血貌、休克表現(xiàn)，血液吸收時(shí)可有體溫升高。2、腹部檢查：腹膜刺激征，患側(cè)為重；出血較多時(shí)，叩診移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。3、盆腔檢查：子宮大、軟；陰道后穹窿飽滿，觸痛；宮頸舉痛明顯（主要體征）；患側(cè)附件區(qū)壓痛，可觸及包塊。[臨床表現(xiàn)]體征：[臨床表現(xiàn)][診斷]病史體征輔助檢查1.血、尿HCG檢查（80～90%）2.超聲檢查3.陰道后穹窿穿刺/腹腔穿刺4.腹腔鏡檢查/剖腹探查5.子宮內(nèi)膜病理檢查

[診斷]病史超聲檢查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊；宮外有輪廓不清的液性或?qū)嵭园鼔K，見(jiàn)到妊娠囊、胎芽甚至胎心即可確診；子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。[輔助檢查]超聲檢查：[輔助檢查]EPNPEPUTUTUTGSGSUTGSEPNPEPUTUTUTGSGSUTGS陰道后穹窿穿刺簡(jiǎn)單可靠抽出暗紅色不凝固血即可診斷。陰道后穹窿穿刺腹腔穿刺腹腔穿刺腹腔鏡腹腔鏡腹腔鏡下所見(jiàn)剖腹探查所見(jiàn)（大量腹腔內(nèi)出血或伴有休克者禁做）腹腔鏡下所見(jiàn)剖腹診刮術(shù)診刮術(shù)[鑒別診斷]流產(chǎn)（輸卵管妊娠流產(chǎn)和宮內(nèi)流產(chǎn)）黃體破裂、子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)急性輸卵管炎/盆腔炎急性闌尾炎急性腸炎[鑒別診斷]流產(chǎn)（輸卵管妊娠流產(chǎn)和宮內(nèi)流產(chǎn)）[鑒別診斷要點(diǎn)]停經(jīng)史腹痛性質(zhì)、部位陰道流血體溫、暈厥、休克盆腔檢查

（抬舉痛、搖擺痛）

腹膜刺激征

血象（Hb、WBC）HCG檢查B超后穹窿穿刺

腹腔鏡[鑒別診斷要點(diǎn)]停經(jīng)史[治療]治療原則：手術(shù)治療（主要手段）：根治手術(shù)、保守手術(shù)非手術(shù)治療：

藥物治療（化學(xué)藥物治療、中藥）期待治療

積極糾正休克，控制出血[治療]治療原則：期待療法是對(duì)未破裂的異位妊娠不采取任何治療手段，嚴(yán)密觀察。適應(yīng)癥：1、疼痛輕微，出血少2、隨診可靠3、無(wú)輸卵管妊娠破裂證據(jù)4、血β-HCG＜1000U/L且繼續(xù)下降5、包塊直徑＜3cm或無(wú)探及6、無(wú)腹腔內(nèi)出血期待療法期待療法是對(duì)未破裂的異位妊娠不采取任何治療手段，嚴(yán)密觀察。期1、密切觀察生命體征，腹痛及陰道流血情況。2、告訴患者病情發(fā)展的指征：如出血增多，腹痛加劇，肛門(mén)墜脹感明顯等，以便醫(yī)患雙方及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的進(jìn)展。3、絕對(duì)臥床休息，避免任何增加腹壓的動(dòng)作，做好基礎(chǔ)護(hù)理。4、協(xié)助正確留取血標(biāo)本5、指導(dǎo)患者攝取足夠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，尤其是含鐵豐富的食物6、加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理和疏導(dǎo)[期待療法的護(hù)理]1、密切觀察生命體征，腹痛及陰道流血情況。[期待療法的護(hù)理機(jī)制抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收條件無(wú)藥物治療禁忌癥（肝腎功能和血象正常）輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)輸卵管包塊直徑≤4cm

患者生命體征平穩(wěn)，血β-HCG＜2000U/L無(wú)明顯內(nèi)出血西藥治療的機(jī)制和適應(yīng)癥機(jī)制西藥治療的機(jī)制和適應(yīng)癥西藥治療的方法1、甲氨蝶呤（MTX）：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。

0.4mg/kg.di.m.qd×5或50mg/m2i.m.qd×12、米非司酮（Ru486):孕激素受體拮抗劑。

150mgp.o.qd×53、腹腔鏡/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。西藥治療的方法1、甲氨蝶呤（MTX）：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞[西藥治療的護(hù)理]米非司酮不良反應(yīng)：惡心；嘔吐，類(lèi)早孕反應(yīng)。甲氨蝶呤不良反應(yīng)：胃腸道不適，惡心嘔吐，口腔潰瘍，腎臟毒性。護(hù)理：

密切觀察藥物的不良反應(yīng)。進(jìn)食高維生素高蛋白，無(wú)刺激性溫涼軟食，少量多餐。遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜止吐的藥物，保持口腔清潔。漱口，軟牙刷刷牙，觀察口腔黏膜變化。多飲水，保持24小時(shí)尿量>2500ml，減輕腎臟的損害。注意觀察生命體征變化、腹痛陰道流血情況。[西藥治療的護(hù)理]米非司酮不良反應(yīng)：惡心；嘔吐，類(lèi)早孕反應(yīng)。手術(shù)方式：（1）輸卵管切除術(shù)（2）保守性手術(shù)：有生育要求，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。傘部妊娠——輸卵管擠壓壺腹部妊娠——切開(kāi)取胚胎+縫合峽部妊娠——病變節(jié)段切除+端端吻合手術(shù)途徑：（1）開(kāi)腹手術(shù)（2）腹腔鏡手術(shù)手術(shù)治療手術(shù)方式：手術(shù)治療[護(hù)理措施]（一）急性內(nèi)出血或休克孕婦的護(hù)理1、立即平臥位、吸氧、保暖。2、迅速建立靜脈通道，輸液，配血，做好輸血準(zhǔn)備。3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察神志、面色、四肢溫度、皮膚顏色和尿量變化，注意休克早期征象并詳細(xì)做好記錄。4、遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒及給予抗休克的藥物治療。[護(hù)理措施]（一）急性內(nèi)出血或休克孕婦的護(hù)理[護(hù)理措施]（二）急診手術(shù)治療病人的護(hù)理短時(shí)間內(nèi)完成急診手術(shù)的常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：①立即禁食禁飲；②備皮、皮試、留置尿管、給術(shù)前基礎(chǔ)麻醉藥；③交叉配血做好輸血準(zhǔn)備；④送急診手術(shù)通知單；⑤協(xié)助完成術(shù)前檢查。術(shù)后護(hù)理：同外科腹部術(shù)后護(hù)理，重點(diǎn)預(yù)防內(nèi)出血，觀察陰道流血情況，監(jiān)測(cè)血HCG的動(dòng)態(tài)變化。[護(hù)理措施]（二）急診手術(shù)治療病人的護(hù)理術(shù)后護(hù)理：同外科腹部

[進(jìn)入查房]

什么是異位妊娠？？？？[進(jìn)入查房]什么是異位妊娠？？[病史摘要]主訴：停經(jīng)47天，突感下腹痛5個(gè)小時(shí)現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)周期規(guī)律，末次月經(jīng)2017-04-20，量正常，2017-05-17無(wú)誘因陰道出血，色暗紅，無(wú)異味，量少，自測(cè)尿妊娠試紙示陽(yáng)性。3天前曾到外院就診查彩超及血HCG,擬診“停經(jīng)待查”，未作特殊處理。5小時(shí)前出現(xiàn)無(wú)誘因下腹部持續(xù)性疼痛，不能耐受，與體位無(wú)關(guān)，逐漸加重并感頭痛頭暈惡心未嘔吐，為進(jìn)一步診治來(lái)我院，患者發(fā)病以來(lái)精神、食欲尚可，大小便正常。[病史摘要]主訴：停經(jīng)47天，突感下腹痛5個(gè)小時(shí)查體：T37℃，P80次/分R20次/分，BP110／70mmHg.神志清，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，HR80次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝頸回流征（-），腸鳴音5次/分。婦檢：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道暢，陰道后穹窿觸痛明顯，宮頸光，舉痛，搖擺痛明顯，子宮前位，常大壓痛明顯，雙附件區(qū)壓痛明顯，拒按，觸診不滿意。

輔助檢查：彩超（徐州九龍婦產(chǎn)醫(yī)院，2017-06-07）：左側(cè)附件混合回聲包塊，性質(zhì)待定，大小約3.8×3.0cm，左側(cè)附件區(qū)厚壁囊性回聲，0.6×0.7cm，盆腔積液，宮內(nèi)置環(huán)。血HCG徐州九龍婦產(chǎn)醫(yī)院，2017-06-07）：2902miu/ml查體：T37℃，P80次/分R20次/分，BP110既往史：無(wú)高血壓、甲狀腺病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等病史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)傳染病史及其接觸史，無(wú)輸血史及長(zhǎng)期用藥史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)精神病史，無(wú)治游史及性病史流行病學(xué)史：無(wú)近期外出、旅行史，無(wú)近期生食水產(chǎn)史，無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，未到過(guò)其他地方病或傳染病流行地區(qū)個(gè)人史：生于原籍，生活飲食習(xí)慣無(wú)特殊，無(wú)吸煙、飲酒。職業(yè)、勞動(dòng)條件正常，無(wú)毒物接觸史。月經(jīng)史：14（5-7）/30，2017-04-20.婚育史：已婚，2-0-2-2.家族史：家族成員無(wú)傳染病，腫瘤疾病及遺傳病史既往史：無(wú)高血壓、甲狀腺病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等病史，預(yù)防術(shù)前護(hù)理診斷

1疼痛：與輸卵管妊娠導(dǎo)致輸卵管膨脹有關(guān)2.知識(shí)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)的保健知識(shí)有關(guān)。3.焦慮/恐懼：生命受到威脅，與擔(dān)心術(shù)后影響生育。4.潛在并發(fā)癥（失血性休克）：與異位妊娠破裂出血有關(guān)。術(shù)前護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛感減輕，能正常配合治療。護(hù)理措施：絕對(duì)臥床休息，勿搬動(dòng)病人和按壓下腹部，盡量減少突然改變體位和增加腹壓的動(dòng)作，如：咳嗽、用力大便等。取半臥位，減輕腹部張力，增加舒適感。教病人放松療法如看書(shū)、聽(tīng)音樂(lè)等，以轉(zhuǎn)移注意力。護(hù)理目標(biāo)：病人主訴疼痛減輕，舒適感增加。疼痛護(hù)理目標(biāo)：疼痛護(hù)理目標(biāo)：病人恐懼感減輕，情緒穩(wěn)定，積極配合治療。護(hù)理措施：1.提供安靜的環(huán)境，減少不良刺激，消除恐懼心理，穩(wěn)定病人及家屬情緒，耐心說(shuō)明病情及手術(shù)的必要性。2.非手術(shù)治療者鼓勵(lì)積極配合治療，增強(qiáng)信心，同情，安慰，鼓勵(lì)病人，說(shuō)明今后仍有受孕機(jī)會(huì)，幫度過(guò)悲傷期。3.教病人放松療法如看書(shū)、聽(tīng)音樂(lè)等，以轉(zhuǎn)移注意力。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人恐懼心理消除，能否積極配合手術(shù)治療。焦慮/恐懼護(hù)理目標(biāo)：焦慮/恐懼失血性休克護(hù)理目標(biāo)：能正確執(zhí)行預(yù)防大出血的措施，病人不發(fā)生出血性休克。護(hù)理措施：防治休克1.立即去枕平臥，吸氧，建立靜脈通路交叉配血，按醫(yī)囑輸血，輸液補(bǔ)充血容量。2.決定手術(shù)者，在最短時(shí)間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備。3.嚴(yán)密觀測(cè)生命體征并記錄，如出現(xiàn)血壓下降，脈搏細(xì)速，面色蒼白，四肢濕冷，尿量減少等休克征象，立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。4.注意腹痛部位，性質(zhì)及伴隨癥狀，嚴(yán)密觀察陰道出血情況。護(hù)理評(píng)價(jià)：

病人休克征象是否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，生命體征是否正常？失血性休克本病治療護(hù)理經(jīng)過(guò)111:30持續(xù)腹痛入院，絕對(duì)臥床休息，術(shù)前訪視：一級(jí)護(hù)理，禁食，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，完善檢查，建立靜脈通路，吸氧床頭懸掛防跌倒、禁食標(biāo)識(shí)，報(bào)告醫(yī)生，病情告知后擬行急診腹腔鏡探查手術(shù)，避免膀胱充盈影響手術(shù)切口愈合，術(shù)前留置導(dǎo)尿，備皮，完善術(shù)前準(zhǔn)備。12：30送手術(shù)室，全身麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中所見(jiàn)：腹腔表面無(wú)損傷，左側(cè)輸卵管壺腹部至傘部增粗約2×3cm，表面紫藍(lán)色，傘端積血塊包裹，少許活動(dòng)性出血，盆腔積血及積血塊約500ml。術(shù)中診斷：左側(cè)輸卵管妊娠。術(shù)程順利，血壓平穩(wěn)，尿量300ml，安返病房。本病治療護(hù)理經(jīng)過(guò)111:30持續(xù)腹痛入院，絕對(duì)臥床休息，術(shù)前本病例治療護(hù)理經(jīng)過(guò)213:44術(shù)畢安返病房，意識(shí)清醒，留置導(dǎo)尿通暢，懸掛防脫管防墜床警示，持續(xù)留置尿管，注意生命體征、腹痛及傷口愈合情況，外陰護(hù)理。留置導(dǎo)尿，一級(jí)護(hù)理，婦科常規(guī)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、禁食水6小時(shí)后改流質(zhì)飲食，術(shù)后護(hù)理同腹部手術(shù)護(hù)理切口，注意腹痛、陰道出血。本病例治療護(hù)理經(jīng)過(guò)213:44術(shù)畢安返病房，意識(shí)清醒，留置導(dǎo)本病例治療護(hù)理經(jīng)過(guò)3術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。普食后做好飲食指導(dǎo)，告知患者口服鐵劑注意事項(xiàng)及方法術(shù)后3天保持外陰清潔，進(jìn)食高蛋白含鐵豐富食物，保持口腔清潔，輔助咳嗽，適當(dāng)下床活動(dòng)，防跌倒，拔出尿管，囑多飲溫開(kāi)水，保持會(huì)陰清潔，盡早排尿，現(xiàn)排尿排便良好。本病例治療護(hù)理經(jīng)過(guò)3一.自理缺陷：

與術(shù)后導(dǎo)管束縛有關(guān)。1.呼叫器放置病人伸手可及之處，以便有急事時(shí)呼叫。2.將病人的生活用品擺放合理，使病人取用方便。3.協(xié)助病人生活護(hù)理，如洗漱、飲食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生。4.飲食指導(dǎo)患者宜食高蛋白，高熱量易消化食物，使病人盡早恢復(fù)體力。術(shù)后護(hù)理診斷與護(hù)理措施一.自理缺陷：術(shù)后護(hù)理診斷與護(hù)理措施二.潛在并發(fā)癥（感染的危險(xiǎn)）：

與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)1）肺部感染：要保持適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)溫度，保持床單位干燥，清潔。定時(shí)翻身，半臥位、做肺部深呼吸運(yùn)動(dòng)等。2）尿路感染；每日尿道口及會(huì)陰用碘伏洗兩次，盡早拔除尿管。術(shù)后護(hù)理診斷與護(hù)理措施二.潛在并發(fā)癥（感染的危險(xiǎn)）：術(shù)后護(hù)理診斷與護(hù)理措施本病例治療護(hù)理經(jīng)過(guò)4出院前階段評(píng)估：神經(jīng)好，切口愈合佳，肛門(mén)已排氣，無(wú)腹脹，胃納良好，食欲佳，大便通暢，停導(dǎo)尿管后排尿，血壓心率體溫正常，下床能自主活動(dòng)，心情愉悅新增的護(hù)理問(wèn)題：主要是出院后患者及家屬的相關(guān)健康指導(dǎo)。本病例治療護(hù)理經(jīng)過(guò)4出院前階段評(píng)估：神經(jīng)好，切口愈合佳，肛門(mén)[異位妊娠術(shù)后治療后出院宣教]飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)休息活動(dòng)，勞逸結(jié)合保持樂(lè)觀情緒，避免精神過(guò)度緊張禁止性生活及盆浴1個(gè)月，避孕腹部切口愈合后可淋浴保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣出院復(fù)查發(fā)現(xiàn)盆腔炎立即徹底治療[異位妊娠術(shù)后治療后出院宣教]飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)[預(yù)防]

1.治療盆腔炎；2.減少宮腔操作；3.對(duì)有盆腔炎、不孕、IUD或曾患異位妊娠者，一旦停經(jīng)密切注意；4.異位妊娠術(shù)后積極抗炎。[預(yù)防]Thank

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護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開(kāi)展什么是需要注如何一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容三、護(hù)理教學(xué)查房的類(lèi)型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類(lèi)：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類(lèi)型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類(lèi)：1、由護(hù)士根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類(lèi)：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類(lèi)：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類(lèi)：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線展開(kāi)討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類(lèi)：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥?wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車(chē)或治療盤(pán)、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、專(zhuān)科物品等3、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽越鉀Q護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問(wèn)題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專(zhuān)科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問(wèn)等5、離開(kāi)病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問(wèn)題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問(wèn)討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見(jiàn)或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專(zhuān)業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能（基礎(chǔ)/專(zhuān)科知識(shí)與技能）？3、解決什么問(wèn)題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問(wèn)題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測(cè)量、專(zhuān)科體查等，帶教老師予以現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問(wèn)題、觀察病情和評(píng)估療效等結(jié)合起來(lái)，教師起指導(dǎo)作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問(wèn)題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過(guò)程，解決實(shí)際問(wèn)題4、通過(guò)有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對(duì)一些重點(diǎn)和難點(diǎn)，采用提出問(wèn)題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問(wèn)與答疑是常用的形式，但教師在討論問(wèn)題時(shí)的條理性、邏輯性和對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。（五）.

應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點(diǎn)評(píng)學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見(jiàn)。根據(jù)需要，提出問(wèn)題和布置下一次查房?jī)?nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作（六）.歸納總結(jié)老師通過(guò)自身的儀表，語(yǔ)言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過(guò)自身的儀表，語(yǔ)言和與病人溝通的藝術(shù)對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)謝謝！謝常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱○5.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動(dòng)脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡(jiǎn)稱風(fēng)濕病）是一組以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類(lèi)引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周?chē)浗M織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。第一章總論

彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類(lèi)，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點(diǎn)：彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織?。╟onne1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對(duì)自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識(shí)別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時(shí)必須有輔助刺激因子的存在。活化1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時(shí)又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個(gè)系統(tǒng)，臨床個(gè)體差異甚大。4.對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來(lái)生存率明顯延長(zhǎng)。后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類(lèi)主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類(lèi)主要疾病名稱彌漫性

風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見(jiàn)，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因?yàn)殒溓蚓涯鼙磺嗝顾赜行У乜刂疲c之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說(shuō)明風(fēng)濕病病譜的改變。

風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見(jiàn)，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見(jiàn)共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周?chē)P(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見(jiàn)，明顯影響功能多見(jiàn)于髖小部分少見(jiàn)偶見(jiàn)演變對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無(wú)無(wú)骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[病史采集和體格檢查]關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周?chē)P(guān)節(jié)炎[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、一般性檢測(cè)對(duì)風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測(cè)1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實(shí)驗(yàn)室檢查]表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見(jiàn)抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽(yáng)性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點(diǎn)）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見(jiàn)Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中2.類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）見(jiàn)于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲(chóng)感染如瘧疾、血吸蟲(chóng)病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）見(jiàn)于RA、pSS、

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動(dòng)性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤

（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對(duì)SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時(shí)CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見(jiàn)。（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對(duì)干燥綜合征、腎組織對(duì)狼瘡腎炎等[X線平片及影像學(xué)][治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]

2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對(duì)產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過(guò)細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個(gè)強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對(duì)風(fēng)濕病患者長(zhǎng)期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無(wú)菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時(shí)需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類(lèi)藥物通過(guò)抑制免疫反應(yīng)過(guò)程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowacting表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長(zhǎng)抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過(guò)硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過(guò)抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥(niǎo)嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長(zhǎng)甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾?。傉摚╋L(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見(jiàn)的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)??？其代表疾病是哪種？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同？4.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？1.蝶形紅斑見(jiàn)于哪種疾??？2.大量齲齒提示哪種疾??？3.皮肌炎時(shí)向陽(yáng)性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時(shí)針刺反應(yīng)的臨床意義？（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類(lèi)？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項(xiàng)目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？5.類(lèi)風(fēng)濕因子是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類(lèi)？常用的慢作用藥物有幾種？5.類(lèi)風(fēng)濕因子是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？ICD-10疾病編碼

疾病分類(lèi)ICD-10疾病編碼

疾病分類(lèi)疾病分類(lèi)疾病分類(lèi)的概述國(guó)際疾病分類(lèi)的基礎(chǔ)知識(shí)編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫(kù)，疾病分類(lèi)與手術(shù)分類(lèi)是打開(kāi)這扇寶庫(kù)的鑰匙。疾病分類(lèi)病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫(kù)，疾病分類(lèi)與手術(shù)分類(lèi)是疾病分類(lèi)是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)，分類(lèi)規(guī)則為一體。分類(lèi)分類(lèi)源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類(lèi)”即歸類(lèi)，按一定程序排列類(lèi)群。廣義分類(lèi)的觀點(diǎn)：分類(lèi)學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門(mén)別類(lèi)的科學(xué)。分類(lèi)是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計(jì)，分析的前提工作，是認(rèn)識(shí)事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。疾病分類(lèi)是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科統(tǒng)一的疾病命名是分類(lèi)的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。統(tǒng)一的疾病命名是分類(lèi)的基礎(chǔ)國(guó)際疾病命名法國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)、從1970年開(kāi)始國(guó)際疾病命名法的編制工作。國(guó)際疾病命名法的主要目的是對(duì)每個(gè)疾病實(shí)體提出一個(gè)唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個(gè)IND分卷。IND的意思是與國(guó)際疾病分類(lèi)互補(bǔ)，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語(yǔ)。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對(duì)疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會(huì)遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見(jiàn)的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類(lèi)時(shí)索引不能準(zhǔn)確包含這個(gè)名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見(jiàn)，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國(guó)際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見(jiàn)的情況，在國(guó)際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國(guó)際疾病分類(lèi)中歸類(lèi)于乳腺肥大，而我國(guó)臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國(guó)際疾病命名法疾病分類(lèi)疾病分類(lèi)：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門(mén)別類(lèi)，是其成為一個(gè)有序的不同級(jí)別的組合，即疾病分組。有時(shí)一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時(shí)僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。疾病分類(lèi)疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)于1928年編寫(xiě)并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實(shí)際上是一個(gè)疾病分類(lèi)表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國(guó)醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國(guó)病歷學(xué)會(huì)1977年首次出版，這一分類(lèi)系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國(guó)聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財(cái)務(wù)管理的常見(jiàn)操作編碼系統(tǒng)，用以報(bào)告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺(tái)。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病分類(lèi)軸心疾病分類(lèi)軸心：分類(lèi)的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類(lèi)時(shí)所采用疾病的某種特征。國(guó)際疾病分類(lèi)的分類(lèi)軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)間等和病理，因此，國(guó)際疾病分類(lèi)也稱之為多軸心分類(lèi)。疾病分類(lèi)的軸心也是分類(lèi)的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類(lèi)將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國(guó)際疾病分類(lèi)的每個(gè)層次的分類(lèi)軸心只有一個(gè)，但是類(lèi)目下的亞目分類(lèi)，有一部分有兩個(gè)分類(lèi)軸心。疾病分類(lèi)軸心疾病分類(lèi)的目的為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達(dá)國(guó)家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類(lèi)，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國(guó)家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國(guó)家只需把一類(lèi)疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計(jì)資料就可以了，這叫分類(lèi)編碼。一個(gè)分類(lèi)系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類(lèi)方案的初衷沒(méi)有一種分類(lèi)是萬(wàn)能的，一個(gè)分類(lèi)方案只能盡量兼顧各方面需要，爭(zhēng)取最大限度上達(dá)到各方的滿意。疾病分類(lèi)的目的國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點(diǎn)+數(shù)學(xué)ICD—10將一個(gè)疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來(lái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，檢索，分析和利用。國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10表現(xiàn)形式國(guó)際疾病分類(lèi)的概念和內(nèi)容1、國(guó)際疾病分類(lèi)：是對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)的方法，簡(jiǎn)稱ICD.2、國(guó)際疾病分類(lèi)第十次修訂版：簡(jiǎn)稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》它涉及疾病、損傷和健康問(wèn)題的分類(lèi)，共22章。國(guó)際疾病分類(lèi)的概念和內(nèi)容ICD—10分類(lèi)的系統(tǒng)特點(diǎn)科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。ICD—10分類(lèi)的系統(tǒng)特點(diǎn)疾病分類(lèi)與疾病命名疾病分類(lèi)：國(guó)際疾病分類(lèi)：一個(gè)編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計(jì)。特點(diǎn)：分類(lèi)全面統(tǒng)計(jì)疾病命名：一個(gè)名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點(diǎn)：命名局部研究疾病命名與疾病分類(lèi)的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類(lèi)的基礎(chǔ)，沒(méi)有名稱就無(wú)法分類(lèi)疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類(lèi)表，反而言之，將一個(gè)疾病分類(lèi)表最詳細(xì)地?cái)U(kuò)展開(kāi)，使每一個(gè)編碼都對(duì)應(yīng)一個(gè)特指的疾病名稱，這時(shí)的疾病分類(lèi)表也可以成為一個(gè)疾病命名表。所以我們的疾病分類(lèi)系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類(lèi)的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進(jìn)行擴(kuò)展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類(lèi)與疾病命名主要用于：管理信息的提?。阂约膊『褪中g(shù)分類(lèi)為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)醫(yī)療付款管理醫(yī)院評(píng)審主要用于：國(guó)際疾病分類(lèi)基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類(lèi)目表三位數(shù)類(lèi)目表（21——85頁(yè)）四位數(shù)亞目（89-918頁(yè)）腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁(yè)）第二卷：指導(dǎo)手冊(cè)第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類(lèi)目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁(yè)）。國(guó)際疾病分類(lèi)基礎(chǔ)為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類(lèi)的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時(shí)期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不能分類(lèi)與他出者。強(qiáng)烈優(yōu)先分類(lèi)章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時(shí)伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類(lèi)到本章中，必要時(shí)，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時(shí)存在于其他章的疾病時(shí)，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾一般優(yōu)先分類(lèi)章：1章某些傳染病和寄生蟲(chóng)病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類(lèi)時(shí)，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時(shí)，往往會(huì)引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個(gè)系統(tǒng)，這時(shí)分類(lèi)要么是采用劍號(hào)編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類(lèi)章：18章癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不可歸類(lèi)于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素

可分類(lèi)于這兩章的癥狀、體征當(dāng)有明確疾病病因或有其它疾病情況時(shí)，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉?yè)p傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計(jì)時(shí)要將此章的編碼除外，否則病人將會(huì)重復(fù)計(jì)數(shù)。一般優(yōu)先分類(lèi)章：1章某些傳染病和寄生蟲(chóng)病特殊組合章的分類(lèi)順序

強(qiáng)烈優(yōu)先分類(lèi)章一般優(yōu)選分類(lèi)章最后分類(lèi)章附加編碼章特殊組合章的分類(lèi)順序第二卷指導(dǎo)手冊(cè)ICD—10第三卷索引的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)索引中容易誤讀的漢字主要有三個(gè)索引：疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引（第一個(gè)索引）（疾病編碼、損傷性質(zhì)、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個(gè)索引）(P1443-1453)藥物和化學(xué)制劑表索引（第三個(gè)索引）（P1555-1707）索引：將主導(dǎo)詞按漢語(yǔ)拼音拼寫(xiě)出來(lái)，然后按英文字母的順序排列，即漢語(yǔ)拼音——英文字母的順序排列。第二卷指導(dǎo)手冊(cè)主導(dǎo)詞下各級(jí)修飾詞的排列順序及其之間的關(guān)系在一個(gè)主導(dǎo)次下包含若干個(gè)修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關(guān)系逐層排列，這種分層以“一”為標(biāo)準(zhǔn)第一橫道修飾主導(dǎo)詞第二橫道修飾第一橫道的內(nèi)容第三橫道修飾第二橫道的內(nèi)容相鄰的橫道內(nèi)容是從屬關(guān)系（修飾與被修飾的關(guān)系）異位妊娠病人護(hù)理查房課件例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重ICD-10專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)類(lèi)目表：指三位數(shù)編碼表內(nèi)容類(lèi)目表：指四位數(shù)的編碼表類(lèi)目：指三位數(shù)編碼、包括：一個(gè)字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數(shù)編碼：包括：一個(gè)字母，三位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)如：A01.0傷寒細(xì)目：指五位數(shù)編碼：包括：一個(gè)字母、四位數(shù)字，一個(gè)小數(shù)點(diǎn)。如S02.01頂骨開(kāi)放性骨折。ICD-10專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)說(shuō)明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構(gòu)成完整編碼。（216頁(yè)）2、對(duì)于19章必須使用細(xì)目：用細(xì)目指出開(kāi)放性和閉合性骨折以及顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹內(nèi)損傷伴有及不伴有開(kāi)放性傷口。說(shuō)明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才殘余類(lèi)目（剩余類(lèi)目）：指亞目標(biāo)題中“其他”和“未特指”，用于分類(lèi)那些不能歸類(lèi)到該類(lèi)目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎殘余類(lèi)目（剩余類(lèi)目）：主要編碼：對(duì)主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個(gè)住院病人存在多個(gè)疾病時(shí)，要按有關(guān)規(guī)則進(jìn)行選擇。例如：支氣管擴(kuò)張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)的編碼。例如：腦梗塞一年后語(yǔ)言困難語(yǔ)言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當(dāng)兩個(gè)診斷或一個(gè)疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類(lèi)到一個(gè)編碼，這個(gè)編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥主要編碼：對(duì)主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個(gè)住院多數(shù)編碼：用一個(gè)以上的編碼來(lái)說(shuō)明一個(gè)復(fù)雜的診斷報(bào)告的所有成分，稱之為多數(shù)編碼。一般醫(yī)院編碼5個(gè)疾病診斷和3個(gè)手術(shù)操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態(tài)學(xué)編碼：說(shuō)明腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型和動(dòng)態(tài)編碼。表示腫瘤形態(tài)學(xué)編碼的專(zhuān)用代碼M+組織學(xué)編碼+動(dòng)態(tài)編碼：例如：M8550/3腺泡細(xì)胞癌8550是組織學(xué)編碼表示腺泡組織斜線后數(shù)字3表示動(dòng)態(tài)為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁(yè)）腫瘤部位編碼表。疾病性質(zhì)分類(lèi)：疾病的病因、臨床表現(xiàn)的分類(lèi)，損傷中毒臨床表現(xiàn)的分類(lèi)。損傷與中毒的外因分類(lèi)：損傷的外部原因索引（1453-1553頁(yè)）。腫瘤表的使用：惡性，原發(fā)繼發(fā)良性（動(dòng)態(tài)未定或未知多數(shù)編碼：用一個(gè)以上的編碼來(lái)說(shuō)明一個(gè)復(fù)雜的診斷報(bào)告的所有成分ICD-10符號(hào)：方括號(hào)（同義詞、注釋短語(yǔ)、指示短語(yǔ)）、圓括號(hào)（輔助性修飾詞）、大括號(hào)（只出現(xiàn)在卷一中，目的減少重復(fù)）、冒號(hào)（術(shù)語(yǔ)內(nèi)容完整，需要與冒號(hào)下的修飾詞結(jié)合才能是一個(gè)完整的診斷名稱）、星劍號(hào)、井號(hào)、菱形號(hào)。ICD-10符號(hào)：NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷NOS出現(xiàn)提示：分類(lèi)軸心沒(méi)有具體說(shuō)明。根據(jù)分類(lèi)軸心表現(xiàn)三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經(jīng)根炎NOS神經(jīng)根炎是由于梅毒或是椎間盤(pán)脫出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具體的病變部位。NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷編碼查找的方法編碼查找三部曲：確定主導(dǎo)詞——卷三索引查找編碼——一卷核對(duì)編碼主導(dǎo)詞：相當(dāng)于圖書(shū)館索引圖書(shū)時(shí)用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側(cè)的黑色字體。主導(dǎo)詞是查找編碼時(shí)首先需要的確定術(shù)語(yǔ)，它的確定時(shí)編碼操作環(huán)節(jié)中最重要的一步，是查找編碼的關(guān)鍵。一個(gè)疾病診斷可能有多個(gè)查找編碼的途徑。例如：結(jié)核性闌尾炎路徑一：結(jié)核病、結(jié)核性-闌尾炎A18.3K93.

路徑二：闌尾炎-結(jié)核性A18.3K93.0主導(dǎo)詞選擇：1、疾病中臨床表現(xiàn)擔(dān)任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是細(xì)菌和病毒雖然是病因，也是主導(dǎo)詞，但常常還是以臨床表現(xiàn)為主導(dǎo)詞。結(jié)核性腦膜炎3、以人名地名命名或者綜合征?？松讲●R方綜合征4、綜合征可以作為主導(dǎo)詞，但是下列的修飾詞不含有人名和地名。成人呼吸窘迫綜合征

5、寄生蟲(chóng)病、可以選擇侵染或感染為主導(dǎo)詞。豬肉十二指腸鉤蟲(chóng)病主導(dǎo)詞：感染編碼查找的方法6、以“病”結(jié)尾的診斷，首先按全名稱查，如果查不到，可以將病作為主導(dǎo)詞。結(jié)腸病7、妊娠、分娩、產(chǎn)褥期是對(duì)其并發(fā)癥的分類(lèi)，從時(shí)間上分為三個(gè)階段。產(chǎn)褥期腦出血產(chǎn)褥期-出血-腦8、損傷如指出了類(lèi)型如脫位，撕裂傷，以損傷的類(lèi)型作為主導(dǎo)詞。如果損傷指出是“砍傷”“穿刺傷”等具體開(kāi)放性的，以“傷口”作為主導(dǎo)詞。沒(méi)有指出任何類(lèi)型的以“損傷”為主導(dǎo)詞。例如：眼損傷查損傷-眼頭部槍傷查傷口-頭部9、部位一般不能做主導(dǎo)詞，但當(dāng)部位這個(gè)詞作為被修飾詞時(shí)，可以作為主導(dǎo)詞。雞胸游走性睪丸6、以“病”結(jié)尾的診斷，首先按全名稱查，如果查不到，可以將病疑難編碼的查找利用別名查找。子宮腺肌瘤：子宮內(nèi)膜異位癥—子宮N80.0按照完全同義、近義的其他詞代替查找。高眼壓癥中風(fēng)根據(jù)疾病的病因病理或臨床表現(xiàn)來(lái)變通主導(dǎo)詞。短腸綜合征：（不同原因造成小腸吸收面積減少而引起的一個(gè)臨床癥候群，多由于廣泛小腸切除、小腸短路術(shù)造成保留腸管多少，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙）吸收不良——綜合征——手術(shù)后依據(jù)分類(lèi)編碼原則，解剖部位找不到時(shí)可以放大部位解決編碼。藍(lán)趾綜合征：肢體微小血管閉塞引起手指或者足趾出現(xiàn)藍(lán)黑色、鋸齒狀、指壓不褪色的斑點(diǎn)，伴有劇痛等癥狀的綜合征，病因多為粥樣硬化性栓子。主導(dǎo)詞：栓塞-動(dòng)脈--肢---下I74.3通過(guò)殘余類(lèi)目解決編碼不足疑難編碼的查找索引中查找主導(dǎo)詞的方法首字筆畫(huà)查找法首字拼音查找法書(shū)眉拼音查找法查找編碼會(huì)遇到“見(jiàn)”或者“另見(jiàn)”見(jiàn)：必須見(jiàn)，另見(jiàn)：可見(jiàn)可不見(jiàn)例如：扁桃體炎，查扁桃體的—見(jiàn)情況，這表示主導(dǎo)詞錯(cuò)誤，必須重新選擇。另見(jiàn)是后跟著情況：如膜-另見(jiàn)情況，其下有若干個(gè)修飾詞，如玻璃體膜、腹膜疾病等。索引中查找主導(dǎo)詞的方法核對(duì)編碼在第一卷中進(jìn)行，主要是看第一卷中章、節(jié)、類(lèi)目、亞目下的包括和不包括的注釋或指示行說(shuō)明。步驟非常重要，可以糾正查找編碼時(shí)的疏忽錯(cuò)誤。卷一中有注釋詞：包括，不包括，注、和，或，需要時(shí)等。注釋短語(yǔ)：方括號(hào)中的：見(jiàn)第四位數(shù)亞目編碼下的“需要時(shí)使用附加編碼”等核對(duì)編碼疾病編碼的操作程序：實(shí)際的病案編碼工作中，絕不是僅僅針對(duì)疾病診斷名稱，疾病分類(lèi)編碼實(shí)質(zhì)上是對(duì)病人病情的診斷信息進(jìn)行加工，編碼時(shí)必須閱讀病案，請(qǐng)教醫(yī)生，了解病人疾病診斷和實(shí)際內(nèi)涵，加工成ICD編碼，以利于統(tǒng)計(jì)、分析和資料檢索。最低限度應(yīng)當(dāng)分析：首頁(yè)、出院摘要、手術(shù)報(bào)告、任何被切除組織的病理學(xué)報(bào)告其他分析的部分：微生物檢查報(bào)告，X線報(bào)告，病程記錄，既往住院情況等。注意治療的完整性，如果查到是：NOSNEC.9時(shí)，都說(shuō)明疾病資料不完整，這是由于醫(yī)師書(shū)寫(xiě)診斷的省略，有的是由于某種原因不能收集到，在這種情況下有假定分類(lèi)，有的情況符合，有的情況不符合，有的則可相反。疾病名稱的構(gòu)成成分：病因+解剖部位+病理+臨床表現(xiàn)病因和解剖部位是分類(lèi)的核心軸心病理軸心分類(lèi)只針對(duì)：腫瘤和腎臟疾病例如：病因?qū)幋a的影響：尿道狹窄：創(chuàng)傷性尿道狹窄：N35.0

感染后尿道狹窄：N35.1

操作后尿道狹窄：N99.1

先天性尿道狹窄：Q疾病編碼的操作程序：基本編碼規(guī)則單一編碼與多數(shù)編碼：除了住院病人疾病分類(lèi)統(tǒng)計(jì)報(bào)表或單病種管理表采用單一編碼外，其他使用情況都采用多編碼方法。三級(jí)醫(yī)院至少有5個(gè)疾病診斷和三個(gè)手術(shù)操作名稱。二級(jí)以下醫(yī)院編三個(gè)疾病診斷和一個(gè)手術(shù)操作名稱。編碼級(jí)別：有亞目的必須編碼至亞目，沒(méi)有亞目編碼編碼至類(lèi)目，但三級(jí)醫(yī)院要求編6位數(shù)擴(kuò)展碼?；揪幋a規(guī)則慢性病急性發(fā)作：慢性病急性發(fā)作一般原則上按急性病編碼。慢性闌尾炎急性發(fā)作，按急性闌尾炎編碼。某些慢性病急性發(fā)作，在治療上無(wú)特異性，要按慢性病編碼。慢性腎炎急性發(fā)作N03.9（未特指的慢性腎炎）在索引中少數(shù)慢性疾病的急性發(fā)作有特別說(shuō)明的，要按說(shuō)明指示編碼：慢性阻塞性肺疾病急性加重：病-肺--阻塞性---伴有----支氣管炎-----肺氣腫性------伴有急性加重J44.1亞急性疾病的處理原則：索引中能查到“亞急性”這一修飾條目，就采用該條目后的編碼。如：亞急性心內(nèi)膜炎I33