神經科危重護理常規(guī)、工作流程、應急預案

神經科危重護理常規(guī)、工作流程、應急預案

1、密切觀察腦疝的前驅癥狀，及時早期發(fā)現顱內壓增高：腦疝是顱內壓增高所2、意識觀察：評估

3、瞳孔的監(jiān)測：根據腦疝的五期臨床表現，一側瞳孔散大，對光反射消失已屬4、生命體征的觀察：血壓進行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝1、急救護理（1）立即建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應用。有時可（2）協(xié)助做好手術準備：根據醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗，準備術（3）消除引起顱內壓增高的附加因素：（5）引流管的護理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴格掌握引流管

（7）高熱護理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫30℃～35℃）能明顯改善腦缺血后腦神經功能障礙，減輕腦組織損害程度。（8）飲食護理：清醒患者術后第

（9）做好基礎護理：病室定期通風換氣，進行空氣消毒；口腔護理

次/d，按1、限制探視人員，保持病房安靜。2、指導患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安全防止外傷。3、告知患者疾病治療過程中的注意事項，做好心理護理，保持患者情緒穩(wěn)定。4、避免劇烈咳嗽及用力排便。5、進行飲食指導。6、指導患者或家屬繼續(xù)進行肢體功能鍛煉。1、發(fā)現患者有腦疝先兆癥狀，立即置患者側臥位或仰臥位，頭偏向一側。2、立即通知主管醫(yī)生，并配合搶救。3、迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予脫水劑；患者煩躁時，可行保護性約4、氧氣吸入、并保持呼吸道通。6、患者出現呼吸、心跳停止時，應立即采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡易呼7、頭部放置冰袋或冰帽。8、認真做好護理記錄，加強巡視及交班。發(fā)現患者有腦立即置患者側臥位或仰臥

立即通知主管醫(yī)生，患者煩躁時，可 迅速建立有效的靜脈通路，遵氧氣吸入、并保嚴密觀察患者瞳孔、意識、呼吸、患者出現呼吸、心跳停止時，應立頭部放置認真做好護理記錄，加1、觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO

3、觀察呼吸機工作是否正常，了解呼吸機報警原因，及時通知醫(yī)生處理。

5、觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。1、保持管道連接緊密，各種導線、傳感線無松脫，確認呼吸機工作狀態(tài)。預設

2、向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機的目的，取得合作，消除恐懼心理。3、保持氣道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以

32～34℃。6、保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低點，以免集水阻塞管路或7、呼吸機管道一人一換，長期帶機患者應每周更換。每周沖洗呼吸機上的過濾11、胸部物理治療每

12、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護理記錄上準確記錄用法用量及患者用藥后狀況。13、呼吸機旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機功能喪失或停電，先將氧氣管與14、心理護理（1）呼吸機通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機帶（2）重視患者的心理問題，理解與疏導，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機治1、患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時，如不能馬上找到原因，應立即脫開呼吸機，用2、注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時清理呼吸機管道中的積水。3、吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。1、患者使用呼吸機過程中，如果突然遇到意外停電、跳閘或發(fā)生故障等緊急情況3、呼吸機不能正常工作時，護士應立即分離呼吸機與氣管導管連接口，迅速將簡4、簡易呼吸器的使用方法，一只手規(guī)律性地擠壓球體，將氣體送入肺中，提供足夠的吸氣/呼氣時間（成人：10-12

次/min，小兒：12-20

10ml/Kg(潮氣量：700-1000ml)5、將呼吸機與模肺相連接，重新檢查氧源、氣源和電源，檢測呼吸機參數，如是停電，立即通知相關部門(物管)聯系，迅速采取各種措施，盡快恢復通電，來6、停電期間，本病區(qū)醫(yī)生、護士不得離開患者，以便隨時處理緊急情況。7、護理人員應遵醫(yī)囑給予患者藥物治療。8、在更換呼吸機正常送氣

9、實時做好記錄停查看機器電詢問停電原維

持

氧氣壓力下停止呼吸機詢問壓力下

呼吸機立即停接備用故障呼大于

30

分

氧氣壓

氧氣壓

吸機掛檢查呼 立即啟電力恢復后

及時通保證呼吸機登記維1、密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及

1、密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及

2、監(jiān)測動脈血氣、血生化，維持內環(huán)境的穩(wěn)定。3、監(jiān)測藥物反應：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注4、觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時間、間隔時間及發(fā)作時的癥狀表現和發(fā)作后情1、了解發(fā)病前驅癥狀、誘因、服藥史。2、急性發(fā)作期護理15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應（2）給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用氧的效（3）防止受傷：加用床擋專人守護切勿用力按壓病人身體；按壓時注意力量強（4）控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼（5）嚴格記錄出入量，抽搐間隙時間，發(fā)現有腦水腫及心力衰竭的先兆反應立（6）藥物護理：嚴格遵醫(yī)囑準確、按時給藥。(7)降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死3、一般護理（間歇期護理）（1）減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設備和（2）活動與休息：間歇期活動時，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態(tài)，出現（3）飲食營養(yǎng)：清淡飲食，少進辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。（4）體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。（5）服藥要求：按時服藥，不能間斷。

次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持（7）留置胃管：第

38℃流質

50ml/次，6

（8）預防壓瘡：加強皮膚護理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污1、發(fā)作期禁止探視，保持病房絕對安靜。2、做好心理護理，病人易出現自卑、孤獨的異常心態(tài)，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病3、囑病人生活工作有規(guī)律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動4、告知長期服藥者按時服藥及復查，不宜自行停藥或減量。5、指導病人適當的參加體力和腦力活動。1、使發(fā)作的患者去枕側臥，解開身上束縛的衣物，如領帶等，勿強行約束病人2、保持呼吸道通暢，使患者頭偏向一邊，利于分泌物流出，以免誤吸，如有假

3、迅速建立靜脈通道：遵醫(yī)囑靜脈注射安定

10～20mg，速度不超過

mg/min。4、有腦水腫時遵醫(yī)囑使用脫水劑20%甘露醇

次/d，或速尿

5、對癥狀性癲癇需針對病因作相應處理。6、

7、密切監(jiān)測生命體征及病情變化，若有異常及時報告處理。8、加強安全處理及基礎護理，防墜床、防舌咬傷及下頜脫臼等。9、實時做好搶救護理記錄，重點交接班。發(fā)現患者有抽立即置患者

立即通知主管醫(yī)生，氧氣吸入，保持保持呼吸道通暢迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑做好安全防護1、休息(1)絕對臥床休息

(2)興奮躁動者或有抽搐者加用床欄保護，專人守護。2、飲食護理(2)發(fā)病

3、病情觀察(1)嚴密觀察血壓、呼吸、瞳孔的變化，并做好詳細記錄。(2)觀察患者有無腦疝先兆，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、血壓升髙、脈搏變慢、(3)觀察患者嘔吐物和大便的顏色及上消化道出血征象。(4)觀察患者小便的量及顏色，警惕使用脫水劑后出現腎功能損害。4、預防并發(fā)癥(1)預防壓瘡建立翻身卡，定時翻身和按摩受壓部位；保持床單位清潔、干燥、

;對持續(xù)導尿的患者定時夾管排放，多飲5、心理護理6、康復護理

7、健康指導2、絕對臥床休息,床頭抬高

3、保持呼吸道通暢：將患者的頭偏向一側，吸氧，吸痰，必要時氣管插管或氣4、建立靜脈通道，保證各種急救藥物及時輸入，掌握好液體滴速。5、控制血壓：遵醫(yī)囑使用降壓藥，如

5ml／h

20%甘露醇

，2-

7、控制腦水腫:頭部降溫，使用冰帽、冰墊、冰袋并注意保護局部皮膚，防止8、控制腦部繼續(xù)出血：遵醫(yī)囑使用止血藥，如尖吻蝮蛇

9、嚴密監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識情況，發(fā)現異常及時報告、處理。10、完善各項檢查：心電圖、三大常規(guī)檢查。11、術前準備：頭部及會陰部備皮、合血、青霉素及麻藥皮試。12、非手術患者做好基礎護理、皮膚護理。13、實時做好搶救護理記錄。應用止并發(fā)癥加強專嚴格記連續(xù)監(jiān)做好護

遵醫(yī)囑使用止血藥，使用抗生素，防治注重床頭交班，防每日出入量計算，嚴密監(jiān)測生命體

3、觀察患者水、電解質的平衡，記錄

4、注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應。1、呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。2、建立并保持呼吸道通暢：取側臥位頭偏向一側，隨時清除氣管內分泌物，備3、保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量。4、保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神5、促進腦功能恢復：抬高床頭

30～45

6、維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協(xié)8、注意安全：躁動者應加床檔，若出現極度躁動不安者，適當給予約束；意識受涼,使用熱水袋時水溫不易超過

10、預防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。

1～2h

11、眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時，定時用生理1、取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者肢體被2、心理護理：關心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在價值，以1、患者發(fā)生昏迷，立即通知醫(yī)生并配合搶救。2、患者予以平臥位，頭偏向一側，吸氧，保持呼吸道