腹膜后間隙教學(xué)課件講課課件

腹膜后間隙教學(xué)課件腹膜后間隙教學(xué)課件1（優(yōu)選）腹膜后間隙教學(xué)課件（優(yōu)選）腹膜后間隙教學(xué)課件2了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)一、掌握腹膜后間隙解剖及正常影像學(xué)表現(xiàn)二、熟悉腹膜后異常影像學(xué)表現(xiàn)三、掌握腹膜后纖維化和原發(fā)腹膜后腫瘤病變四、了解腹膜后淋巴瘤病變五、熟悉腹膜后轉(zhuǎn)移瘤病變了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)3

腹膜后間隙位于后腹部，又稱后腹膜腔是壁層腹膜與腹橫筋膜之間的間隙及其內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的總稱，上達(dá)隔下，下止盆隔。位于其內(nèi)的器官有胰腺、部分十二指腸、腎上腺、腎臟、輸尿管等。此間隙內(nèi)還有腹主動(dòng)脈、下腔靜脈及分屬支、神經(jīng)干(交感神經(jīng)、脊神經(jīng))、淋巴結(jié)、淋巴管及大量疏松結(jié)締組織、脂肪、肌肉、筋膜、胚胎殘留組織、原始泌尿生殖嵴殘留部分，以上組織均可成為腫瘤起源。

腹膜后間隙范圍

4腹膜后間隙腹膜后間隙分為三個(gè)解剖區(qū)：腎筋膜前后兩層，即腎前筋膜和腎后筋膜以及二者在升、降結(jié)腸后融合形成的側(cè)錐筋膜，將腹膜后間隙分為三個(gè)間隙及前腎旁間隙、腎周間隙及后腎旁間隙。急性重癥胰腺炎滲液是腹膜后間隙的指示劑。

腹膜后間隙腹膜后間隙分為三個(gè)解剖區(qū)：5急性胰腺炎，腎周筋膜增厚急性胰腺炎，6(1)腎旁前間隙：位于腎前筋膜與后壁腹膜之間，外側(cè)止于側(cè)錐筋膜、兩側(cè)的間隙潛在相通，其內(nèi)含胰腺、十二指腸的降部、水平部及升部，升、降結(jié)腸以及供應(yīng)肝、脾、胰腺和十二指腸的血管。腎旁前間隙內(nèi)的任何結(jié)構(gòu)的病變都可能引起腎前筋膜和側(cè)錐筋膜的增厚，最常見(jiàn)的病因來(lái)源于胰腺、結(jié)腸、十二指腸或闌尾。而腎臟很少是腎旁前間隙病變的原因。腎旁前間隙(1)腎旁前間隙：位于腎前筋膜與后壁腹膜之間，外側(cè)止于7(2)腎周間隙：位于腎前筋膜與腎后筋膜之間，內(nèi)含腎上腺、腎臟、腎臟血管及周圍的脂肪囊。腎筋膜上方與膈筋膜相融合，外側(cè)與側(cè)錐筋膜相融，下方腎筋膜前后兩層與髂筋膜及輸尿管周圍的結(jié)締組織疏松融合或相連，因此，此間隙下部與髂窩相通，內(nèi)側(cè)腎前筋膜融會(huì)于腸系膜根部圍繞大血管的致密結(jié)締組織中，腎后筋膜則與腰大肌和腰方肌筋膜融合。腎周間隙內(nèi)器官的病變導(dǎo)致腎筋膜增厚，并侵犯腎周脂肪囊。腎周間隙(2)腎周間隙：位于腎前筋膜與腎后筋膜之間，內(nèi)含腎上腺、腎臟8(3)腎旁后間隙：位于腎后筋膜與腹橫筋膜之間，內(nèi)僅含脂肪組織，內(nèi)側(cè)止于腎后筋膜與腰大肌、腰方肌筋膜融合處，外側(cè)與腹側(cè)壁的腹膜外脂肪層相連，下方在髂嵴水平是開(kāi)放的。上方、腎旁后脂肪層向上伸延至隔下腹膜外脂肪層。此間隙因?yàn)椴缓丿B的器官，因此，病變很少來(lái)源于此處。腎旁后間隙的病變常常與其他腹膜后間隙的病變有關(guān)。腎旁后間隙(3)腎旁后間隙：位于腎后筋膜與腹橫筋膜之間，內(nèi)僅含9(4)腹膜后間隙之間的交通：盡管腹膜后三個(gè)間隙解剖上是完整的，但它們之間存在潛在的交通，一個(gè)間隙的病變可波及另外的間隙：

1）同側(cè)的三個(gè)腹膜后間隙在髂嵴平面下潛在相通。

2）兩側(cè)的腎旁前間隙在中線潛在相通。

3）兩側(cè)的腎周間隙在中線是否相通，存在爭(zhēng)議，多數(shù)人認(rèn)為潛在相通。腹膜后間隙(4)腹膜后間隙之間的交通：腹膜后間隙104）兩側(cè)的腎旁后間隙中線不相通，但通過(guò)腹前壁的腹膜外脂肪層使兩側(cè)在前方潛在相通。5）另外，盆腔的病變可直接蔓延至腹膜后三個(gè)間隙，直腸、乙狀結(jié)腸的病變也容易波及腹腹膜后間隙。6）任何一個(gè)間隙的病變，可因?yàn)闈庖?、胰腺消化酶的作用或腫瘤的侵蝕、破壞筋膜的屏障作用而直接侵犯其他間隙。腹膜后間隙4）兩側(cè)的腎旁后間隙中線不相通，但通過(guò)腹前壁的腹膜11后腹膜解剖線圖后腹膜解剖線圖12后腹膜解剖彩圖后腹膜解剖彩圖13正常影像學(xué)表現(xiàn)正常X線表現(xiàn)正常CT表現(xiàn)CT平掃時(shí)，用較寬的窗技術(shù)，在腹膜后脂肪的承托下，可顯示線樣的腎前、后筋膜以及兩者向外融合的側(cè)錐筋膜。正常MRI表現(xiàn)CT是腹膜后間隙首選和主要的檢查方法正常影像學(xué)表現(xiàn)正常X線表現(xiàn)14正常影像表現(xiàn)平掃及增強(qiáng)掃描顯示雙側(cè)腎臟后方線狀腎后筋膜影，劃分腎旁后間隙與腎周間隙正常影像表現(xiàn)平掃及增強(qiáng)掃描顯示雙側(cè)腎臟后方線狀腎后筋膜影，15早期淋巴結(jié)呈局部腫大，單發(fā)或多發(fā)，呈融合表現(xiàn)，進(jìn)一步發(fā)展可融合成團(tuán)狀，可以部分或全部累及后腹膜，可致血管壓迫或移位。某些腫瘤具有一定特征，例如：脂肪肉瘤分為實(shí)體型、假囊腫型和混合型，常呈侵襲性生長(zhǎng)，其中混合型者表現(xiàn)為不均一密度并含有脂肪性低密度灶；（2）腫塊與腹膜后臟器分界不清，脂肪間隙消失，但腫塊最大徑線仍在臟器之外腹膜后良性腫瘤常呈圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚，和鄰近結(jié)構(gòu)多有明確分界。此間隙因?yàn)椴缓丿B的器官，因此，病變很少來(lái)源于此處。1）同側(cè)的三個(gè)腹膜后間隙在髂嵴平面下潛在相通。高：副神經(jīng)節(jié)瘤、血管外皮細(xì)胞瘤平掃時(shí)可見(jiàn)后腹膜軟組織密度影，盆腔內(nèi)髂血管淋巴結(jié)也可腫大，其內(nèi)密度較均勻。5）另外，盆腔的病變可直接蔓延至腹膜后三個(gè)間隙，直腸、乙狀結(jié)腸的病變也容易波及腹腹膜后間隙。淋巴瘤原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤，有淋巴細(xì)胞和淋巴結(jié)外的網(wǎng)狀組織的大量增生。其余缺乏特征的腫瘤，影像學(xué)定性困難，需穿刺活檢或手術(shù)才能確診。平掃及增強(qiáng)掃描顯示雙側(cè)腎臟后方線狀腎后筋膜影，中：黏液型惡性纖維組織細(xì)胞瘤、平滑肌肉瘤等肉瘤CT是腹膜后間隙首選和主要的檢查方法了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)此外，盆腔與后腹膜淋巴結(jié)有淋巴管相連，病人也多是中晚期，故CT顯示淋巴結(jié)范圍較廣泛。平滑肌肉瘤易發(fā)生壞死、囊變，其內(nèi)有廣泛而不規(guī)則的水樣低密度灶，甚至呈囊性表現(xiàn)（較缺乏血供）；二、熟悉腹膜后異常影像學(xué)表現(xiàn)臨床上多見(jiàn)于中年男性，以無(wú)痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大最為典型，本病分為Hodgkin病與非Hodgkin淋巴瘤兩類。1）同側(cè)的三個(gè)腹膜后間隙在髂嵴平面下潛在相通。正常影像表現(xiàn)腹膜后脂肪在T1WIT2WI上均為高信號(hào)，膈腳和腰大肌為低信號(hào)，腹部大血管因流空效應(yīng)呈低信號(hào)早期淋巴結(jié)呈局部腫大，單發(fā)或多發(fā)，呈融合表現(xiàn)，進(jìn)一步發(fā)展可融16正常影像表現(xiàn)正常影像表現(xiàn)17異常影像表現(xiàn)腹膜后間隙腫塊的特點(diǎn)（與腹腔腫瘤鑒別的要點(diǎn)）：（1）腫塊使腹膜后臟器移位，尤其是向前移位（2）腫塊與腹膜后臟器分界不清，脂肪間隙消失，但腫塊最大徑線仍在臟器之外（3）主動(dòng)脈或下腔靜脈受累或包埋異常影像表現(xiàn)腹膜后間隙腫塊的特點(diǎn)（與腹腔腫瘤鑒別的要點(diǎn)）：18異常影像表現(xiàn)（4）腫塊使腹腔內(nèi)臟器向前方或側(cè)方移位，但其間的脂肪間隙仍存在；（5）巨大腫塊，其前緣因壁層腹膜（或同時(shí)有腎前筋膜）的被覆作用而多顯光整，即使接近或抵達(dá)前腹壁，二者間仍可見(jiàn)窄條狀或新月形低密度影，此可與腹腔內(nèi)腫瘤鑒別。異常影像表現(xiàn)19腹膜后纖維化腹膜后纖維化20腹膜后纖維化腹膜后纖維化21腹膜后纖維化腹膜后纖維化22腹膜后纖維化腹膜后纖維化23腹膜后纖維化腹膜后纖維化24腹膜后腫瘤包括原發(fā)性腹膜后腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤。原發(fā)性腹膜后腫瘤指來(lái)自腹膜后間隙內(nèi)的脂肪、肌肉、纖維、淋巴和神經(jīng)組織的腫瘤。不包括腹膜后器官的腫瘤。轉(zhuǎn)移瘤：全身不同器官和組織的惡性腫瘤在腹膜后的轉(zhuǎn)移瘤。腹膜后腫瘤包括原發(fā)性腹膜后腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤。25原發(fā)腹膜后腫瘤原發(fā)：少見(jiàn)，種類多、85%為惡性，且以間葉組織來(lái)源的肉瘤（脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、纖維組織細(xì)胞肉瘤、血管肉瘤等）及惡性畸胎瘤等最常見(jiàn)。良性瘤主要為：脂肪瘤、平滑肌瘤、良性畸胎瘤、異位嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、淋巴瘤等。臨床表現(xiàn)：缺乏特異性，當(dāng)腫瘤增大到一定程度會(huì)出現(xiàn)壓迫癥狀。原發(fā)腹膜后腫瘤原發(fā)：少見(jiàn)，種類多、85%為惡性，且以間葉組織26原發(fā)腹膜后惡性腫瘤某些腫瘤具有一定特征，例如：脂肪肉瘤分為實(shí)體型、假囊腫型和混合型，常呈侵襲性生長(zhǎng)，其中混合型者表現(xiàn)為不均一密度并含有脂肪性低密度灶；平滑肌肉瘤易發(fā)生壞死、囊變，其內(nèi)有廣泛而不規(guī)則的水樣低密度灶，甚至呈囊性表現(xiàn)（較缺乏血供）；神經(jīng)母細(xì)胞瘤內(nèi)常有斑點(diǎn)狀鈣化，并易發(fā)生在嬰幼兒和兒童。其余惡性腫瘤缺乏明顯特征。原發(fā)腹膜后惡性腫瘤某些腫瘤具有一定特征，例如：脂肪肉瘤分為實(shí)27原發(fā)腹膜后惡性腫瘤血供高：副神經(jīng)節(jié)瘤、血管外皮細(xì)胞瘤中：黏液型惡性纖維組織細(xì)胞瘤、平滑肌肉瘤等肉瘤低：低度惡性脂肪肉瘤、淋巴瘤、多數(shù)良性腫瘤原發(fā)腹膜后惡性腫瘤血供高：副神經(jīng)節(jié)瘤、血管外皮細(xì)胞瘤28腎筋膜上方與膈筋膜相融合，外側(cè)與側(cè)錐筋膜相融，下方腎筋膜前后兩層與髂筋膜及輸尿管周圍的結(jié)締組織疏松融合或相連，因此，此間隙下部與髂窩相通，內(nèi)側(cè)腎前筋膜融會(huì)于腸系膜根部圍繞大血管的致密結(jié)締組織中，腎后筋膜則與腰大肌和腰方肌筋膜融合。此間隙因?yàn)椴缓丿B的器官，因此，病變很少來(lái)源于此處。劃分腎旁后間隙與腎周間隙良性瘤主要為：脂肪瘤、平滑肌瘤、良性畸胎瘤、異位嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、淋巴瘤等。神經(jīng)源性良性腫瘤包括神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)節(jié)、副神經(jīng)節(jié)瘤（腹主動(dòng)脈旁異位嗜鉻細(xì)胞瘤），通常位于脊柱兩旁，多表現(xiàn)為邊界清楚的軟組織腫塊，其密度可從水樣密度到肌肉密度，增強(qiáng)檢查腫瘤實(shí)體部位發(fā)生強(qiáng)化。(3)腎旁后間隙：位于腎后筋膜與腹橫筋膜之間，內(nèi)僅含脂肪組織，內(nèi)側(cè)止于腎后筋膜與腰大肌、腰方肌筋膜融合處，外側(cè)與腹側(cè)壁的腹膜外脂肪層相連，下方在髂嵴水平是開(kāi)放的。低：低度惡性脂肪肉瘤、淋巴瘤、多數(shù)良性腫瘤腎筋膜前后兩層，即腎前筋膜和腎后筋膜以及二者在升、降結(jié)腸后融合形成的側(cè)錐筋膜，將腹膜后間隙分為三個(gè)間隙及前腎旁間隙、腎周間隙及后腎旁間隙。中：黏液型惡性纖維組織細(xì)胞瘤、平滑肌肉瘤等肉瘤腹膜后良性腫瘤常呈圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚，和鄰近結(jié)構(gòu)多有明確分界。二、熟悉腹膜后異常影像學(xué)表現(xiàn)平掃CT，脊柱前方可見(jiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)并相互融合成分葉狀團(tuán)塊，臨床表現(xiàn)：缺乏特異性，當(dāng)腫瘤增大到一定程度會(huì)出現(xiàn)壓迫癥狀。（4）腫塊使腹腔內(nèi)臟器向前方或側(cè)方移位，但其間的脂肪間隙仍存在；此間隙因?yàn)椴缓丿B的器官，因此，病變很少來(lái)源于此處。腹膜后脂肪肉瘤（實(shí)質(zhì)型）早期淋巴結(jié)呈局部腫大，單發(fā)或多發(fā)，呈融合表現(xiàn)，進(jìn)一步發(fā)展可融合成團(tuán)狀，可以部分或全部累及后腹膜，可致血管壓迫或移位。淋巴瘤原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤，有淋巴細(xì)胞和淋巴結(jié)外的網(wǎng)狀組織的大量增生。增強(qiáng)后腫大淋巴結(jié)略有強(qiáng)化，但明顯不及血管及其分支，較易區(qū)別。CT平掃時(shí)，用較寬的窗技術(shù)，在腹膜后脂肪的承托下，可顯示線樣的腎前、后筋膜以及兩者向外融合的側(cè)錐筋膜。(3)腎旁后間隙：位于腎后筋膜與腹橫筋膜之間，內(nèi)僅含脂肪組織，內(nèi)側(cè)止于腎后筋膜與腰大肌、腰方肌筋膜融合處，外側(cè)與腹側(cè)壁的腹膜外脂肪層相連，下方在髂嵴水平是開(kāi)放的。原發(fā)腹膜后惡性腫瘤脂肪肉瘤混合型腎筋膜上方與膈筋膜相融合，外側(cè)與側(cè)錐筋膜相融，下方腎筋膜前后29原發(fā)腹膜后惡性腫瘤原發(fā)腹膜后惡性腫瘤30腹膜后脂肪肉瘤（實(shí)質(zhì)型）原發(fā)腹膜后惡性腫瘤腹膜后脂肪肉瘤（實(shí)質(zhì)型）原發(fā)腹膜后惡性腫瘤31腹膜后脂肪肉瘤原發(fā)腹膜后惡性腫瘤腹膜后脂肪肉瘤原發(fā)腹膜后惡性腫瘤32腹膜后脂肪肉瘤（假囊腫型）原發(fā)腹膜后惡性腫瘤腹膜后脂肪肉瘤（假囊腫型）原發(fā)腹膜后惡性腫瘤33原發(fā)腹膜后惡性腫瘤原發(fā)腹膜后惡性腫瘤34平滑肌肉瘤（壞死）原發(fā)腹膜后惡性腫瘤平滑肌肉瘤（壞死）原發(fā)腹膜后惡性腫瘤35腹膜后惡性纖維組織細(xì)胞瘤原發(fā)腹膜后惡性腫瘤腹膜后惡性纖維組織細(xì)胞瘤原發(fā)腹膜后惡性腫瘤36原發(fā)腹膜后惡性腫瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤原發(fā)腹膜后惡性腫瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤37惡性纖維組織細(xì)胞瘤惡性纖維組織細(xì)胞瘤38后腹膜惡性神經(jīng)鞘膜瘤后腹膜惡性神經(jīng)鞘膜瘤39而腎臟很少是腎旁前間隙病變的原因。了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)2）兩側(cè)的腎旁前間隙在中線潛在相通。CT平掃時(shí)，用較寬的窗技術(shù)，在腹膜后脂肪的承托下，可顯示線樣的腎前、后筋膜以及兩者向外融合的側(cè)錐筋膜。急性重癥胰腺炎滲液是腹膜后間隙的指示劑。腹膜后良性腫瘤常呈圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚，和鄰近結(jié)構(gòu)多有明確分界。腎筋膜前后兩層，即腎前筋膜和腎后筋膜以及二者在升、降結(jié)腸后融合形成的側(cè)錐筋膜，將腹膜后間隙分為三個(gè)間隙及前腎旁間隙、腎周間隙及后腎旁間隙。2）兩側(cè)的腎旁前間隙在中線潛在相通。神經(jīng)源性良性腫瘤包括神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)節(jié)、副神經(jīng)節(jié)瘤（腹主動(dòng)脈旁異位嗜鉻細(xì)胞瘤），通常位于脊柱兩旁，多表現(xiàn)為邊界清楚的軟組織腫塊，其密度可從水樣密度到肌肉密度，增強(qiáng)檢查腫瘤實(shí)體部位發(fā)生強(qiáng)化。腹膜后脂肪在T1WIT2WI上均為高信號(hào)，膈腳和腰大肌為低信號(hào)，腹膜后良性腫瘤常呈圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚，和鄰近結(jié)構(gòu)多有明確分界。神經(jīng)母細(xì)胞瘤內(nèi)常有斑點(diǎn)狀鈣化，并易發(fā)生在嬰幼兒和兒童。平掃CT，脊柱前方可見(jiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)并相互融合成分葉狀團(tuán)塊，CT是腹膜后間隙首選和主要的檢查方法腎周間隙內(nèi)器官的病變導(dǎo)致腎筋膜增厚，并侵犯腎周脂肪囊。增強(qiáng)后腫大淋巴結(jié)略有強(qiáng)化，但明顯不及血管及其分支，較易區(qū)別。二、熟悉腹膜后異常影像學(xué)表現(xiàn)三、掌握腹膜后纖維化和原發(fā)腹膜后腫瘤病變神經(jīng)鞘瘤(雪旺氏細(xì)胞瘤)而腎臟很少是腎旁前間隙病變的原因。神經(jīng)鞘瘤(雪旺氏細(xì)胞瘤)40神經(jīng)鞘瘤(雪旺氏細(xì)胞瘤)神經(jīng)鞘瘤(雪旺氏細(xì)胞瘤)41神經(jīng)鞘瘤(雪旺氏細(xì)胞瘤)神經(jīng)鞘瘤(雪旺氏細(xì)胞瘤)42腹膜后脂肪母細(xì)胞瘤M，1歲腹膜后脂肪母細(xì)胞瘤M，1歲43神經(jīng)源性腫瘤原發(fā)腹膜后惡性腫瘤神經(jīng)源性腫瘤原發(fā)腹膜后惡性腫瘤44原發(fā)腹膜后良性腫瘤腹膜后良性腫瘤常呈圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚，和鄰近結(jié)構(gòu)多有明確分界。個(gè)性：脂肪瘤呈均一脂肪性低密度，畸胎瘤含有三個(gè)胚層組織結(jié)構(gòu)而呈多種成分的囊實(shí)性腫塊，其中包括低密度脂肪組織、水樣低密度區(qū)、軟組織密度區(qū)及高密度鈣化灶；神經(jīng)源性良性腫瘤包括神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)節(jié)、副神經(jīng)節(jié)瘤（腹主動(dòng)脈旁異位嗜鉻細(xì)胞瘤），通常位于脊柱兩旁，多表現(xiàn)為邊界清楚的軟組織腫塊，其密度可從水樣密度到肌肉密度，增強(qiáng)檢查腫瘤實(shí)體部位發(fā)生強(qiáng)化。原發(fā)腹膜后良性腫瘤腹膜后良性腫瘤常呈圓形或橢圓形腫塊，邊界清45原發(fā)腹膜后良性腫瘤另有一些腫瘤雖表現(xiàn)不具特征性，但根據(jù)病變位置、臨床表現(xiàn)，也可做出提示性診斷，例如位于脊柱兩旁的腫瘤常為神經(jīng)源性腫瘤，若病人有嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)，則可診斷為異位嗜鉻細(xì)胞瘤。其余缺乏特征的腫瘤，影像學(xué)定性困難，需穿刺活檢或手術(shù)才能確診。原發(fā)腹膜后良性腫瘤另有一些腫瘤雖表現(xiàn)不具特征性，但根據(jù)病變位46原發(fā)腹膜后良性腫瘤原發(fā)腹膜后良性腫瘤47原發(fā)腹膜后良性腫瘤脂肪瘤畸胎瘤原發(fā)腹膜后良性腫瘤脂肪瘤畸胎瘤48異位嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)腹膜后良性腫瘤異位嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)腹膜后良性腫瘤49原發(fā)腹膜后良性腫瘤原發(fā)腹膜后良性腫瘤50原發(fā)腹膜后良性腫瘤原發(fā)腹膜后良性腫瘤51原發(fā)腹膜后良性腫瘤原發(fā)腹膜后良性腫瘤52原發(fā)腹膜后惡性腫瘤原發(fā)腹膜后惡性腫瘤53原發(fā)腹膜后良性腫瘤原發(fā)腹膜后良性腫瘤54腹膜后淋巴瘤淋巴瘤原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤，有淋巴細(xì)胞和淋巴結(jié)外的網(wǎng)狀組織的大量增生。腹膜后淋巴瘤多為全身淋巴瘤的一部分，但也可單獨(dú)發(fā)生或?yàn)槭紫仁芾鄄课?。臨床上多見(jiàn)于中年男性，以無(wú)痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大最為典型，本病分為Hodgkin病與非Hodgkin淋巴瘤兩類。前者以腫瘤組織找到Reed-Sternberg細(xì)胞為特征。腹膜后淋巴瘤淋巴瘤原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤，有淋巴細(xì)55腹膜后淋巴瘤平掃時(shí)可見(jiàn)后腹膜軟組織密度影，盆腔內(nèi)髂血管淋巴結(jié)也可腫大，其內(nèi)密度較均勻。增強(qiáng)后腫大淋巴結(jié)略有強(qiáng)化，但明顯不及血管及其分支，較易區(qū)別。早期淋巴結(jié)呈局部腫大，單發(fā)或多發(fā)，呈融合表現(xiàn)，進(jìn)一步發(fā)展可融合成團(tuán)狀，可以部分或全部累及后腹膜，可致血管壓迫或移位。以腹主動(dòng)脈與下腔靜脈后方淋巴結(jié)腫大為主的病例，可見(jiàn)腹主動(dòng)脈與下腔靜脈“漂浮”征。此外，盆腔與后腹膜淋巴結(jié)有淋巴管相連，病人也多是中晚期，故CT顯示淋巴結(jié)范圍較廣泛。腹膜后淋巴瘤平掃時(shí)可見(jiàn)后腹膜軟組織密度影，盆腔內(nèi)髂血管淋巴結(jié)56腹膜后淋巴瘤腹膜后淋巴瘤57腹膜后淋巴瘤腹膜后淋巴瘤58腹膜后淋巴瘤腹膜后淋巴瘤59腹膜后淋巴瘤平掃CT，脊柱前方可見(jiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)并相互融合成分葉狀團(tuán)塊，其內(nèi)密度不均，腹主動(dòng)脈顯示不清，呈所謂的“主動(dòng)脈淹沒(méi)征”

腹膜后淋巴瘤平掃CT，脊柱前方可見(jiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)并相互融合成60腹膜后間隙教學(xué)課件腹膜后間隙教學(xué)課件61（優(yōu)選）腹膜后間隙教學(xué)課件（優(yōu)選）腹膜后間隙教學(xué)課件62了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)一、掌握腹膜后間隙解剖及正常影像學(xué)表現(xiàn)二、熟悉腹膜后異常影像學(xué)表現(xiàn)三、掌握腹膜后纖維化和原發(fā)腹膜后腫瘤病變四、了解腹膜后淋巴瘤病變五、熟悉腹膜后轉(zhuǎn)移瘤病變了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)63

腹膜后間隙位于后腹部，又稱后腹膜腔是壁層腹膜與腹橫筋膜之間的間隙及其內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的總稱，上達(dá)隔下，下止盆隔。位于其內(nèi)的器官有胰腺、部分十二指腸、腎上腺、腎臟、輸尿管等。此間隙內(nèi)還有腹主動(dòng)脈、下腔靜脈及分屬支、神經(jīng)干(交感神經(jīng)、脊神經(jīng))、淋巴結(jié)、淋巴管及大量疏松結(jié)締組織、脂肪、肌肉、筋膜、胚胎殘留組織、原始泌尿生殖嵴殘留部分，以上組織均可成為腫瘤起源。

腹膜后間隙范圍

64腹膜后間隙腹膜后間隙分為三個(gè)解剖區(qū)：腎筋膜前后兩層，即腎前筋膜和腎后筋膜以及二者在升、降結(jié)腸后融合形成的側(cè)錐筋膜，將腹膜后間隙分為三個(gè)間隙及前腎旁間隙、腎周間隙及后腎旁間隙。急性重癥胰腺炎滲液是腹膜后間隙的指示劑。

腹膜后間隙腹膜后間隙分為三個(gè)解剖區(qū)：65急性胰腺炎，腎周筋膜增厚急性胰腺炎，66(1)腎旁前間隙：位于腎前筋膜與后壁腹膜之間，外側(cè)止于側(cè)錐筋膜、兩側(cè)的間隙潛在相通，其內(nèi)含胰腺、十二指腸的降部、水平部及升部，升、降結(jié)腸以及供應(yīng)肝、脾、胰腺和十二指腸的血管。腎旁前間隙內(nèi)的任何結(jié)構(gòu)的病變都可能引起腎前筋膜和側(cè)錐筋膜的增厚，最常見(jiàn)的病因來(lái)源于胰腺、結(jié)腸、十二指腸或闌尾。而腎臟很少是腎旁前間隙病變的原因。腎旁前間隙(1)腎旁前間隙：位于腎前筋膜與后壁腹膜之間，外側(cè)止于67(2)腎周間隙：位于腎前筋膜與腎后筋膜之間，內(nèi)含腎上腺、腎臟、腎臟血管及周圍的脂肪囊。腎筋膜上方與膈筋膜相融合，外側(cè)與側(cè)錐筋膜相融，下方腎筋膜前后兩層與髂筋膜及輸尿管周圍的結(jié)締組織疏松融合或相連，因此，此間隙下部與髂窩相通，內(nèi)側(cè)腎前筋膜融會(huì)于腸系膜根部圍繞大血管的致密結(jié)締組織中，腎后筋膜則與腰大肌和腰方肌筋膜融合。腎周間隙內(nèi)器官的病變導(dǎo)致腎筋膜增厚，并侵犯腎周脂肪囊。腎周間隙(2)腎周間隙：位于腎前筋膜與腎后筋膜之間，內(nèi)含腎上腺、腎臟68(3)腎旁后間隙：位于腎后筋膜與腹橫筋膜之間，內(nèi)僅含脂肪組織，內(nèi)側(cè)止于腎后筋膜與腰大肌、腰方肌筋膜融合處，外側(cè)與腹側(cè)壁的腹膜外脂肪層相連，下方在髂嵴水平是開(kāi)放的。上方、腎旁后脂肪層向上伸延至隔下腹膜外脂肪層。此間隙因?yàn)椴缓丿B的器官，因此，病變很少來(lái)源于此處。腎旁后間隙的病變常常與其他腹膜后間隙的病變有關(guān)。腎旁后間隙(3)腎旁后間隙：位于腎后筋膜與腹橫筋膜之間，內(nèi)僅含69(4)腹膜后間隙之間的交通：盡管腹膜后三個(gè)間隙解剖上是完整的，但它們之間存在潛在的交通，一個(gè)間隙的病變可波及另外的間隙：

1）同側(cè)的三個(gè)腹膜后間隙在髂嵴平面下潛在相通。

2）兩側(cè)的腎旁前間隙在中線潛在相通。

3）兩側(cè)的腎周間隙在中線是否相通，存在爭(zhēng)議，多數(shù)人認(rèn)為潛在相通。腹膜后間隙(4)腹膜后間隙之間的交通：腹膜后間隙704）兩側(cè)的腎旁后間隙中線不相通，但通過(guò)腹前壁的腹膜外脂肪層使兩側(cè)在前方潛在相通。5）另外，盆腔的病變可直接蔓延至腹膜后三個(gè)間隙，直腸、乙狀結(jié)腸的病變也容易波及腹腹膜后間隙。6）任何一個(gè)間隙的病變，可因?yàn)闈庖?、胰腺消化酶的作用或腫瘤的侵蝕、破壞筋膜的屏障作用而直接侵犯其他間隙。腹膜后間隙4）兩側(cè)的腎旁后間隙中線不相通，但通過(guò)腹前壁的腹膜71后腹膜解剖線圖后腹膜解剖線圖72后腹膜解剖彩圖后腹膜解剖彩圖73正常影像學(xué)表現(xiàn)正常X線表現(xiàn)正常CT表現(xiàn)CT平掃時(shí)，用較寬的窗技術(shù)，在腹膜后脂肪的承托下，可顯示線樣的腎前、后筋膜以及兩者向外融合的側(cè)錐筋膜。正常MRI表現(xiàn)CT是腹膜后間隙首選和主要的檢查方法正常影像學(xué)表現(xiàn)正常X線表現(xiàn)74正常影像表現(xiàn)平掃及增強(qiáng)掃描顯示雙側(cè)腎臟后方線狀腎后筋膜影，劃分腎旁后間隙與腎周間隙正常影像表現(xiàn)平掃及增強(qiáng)掃描顯示雙側(cè)腎臟后方線狀腎后筋膜影，75早期淋巴結(jié)呈局部腫大，單發(fā)或多發(fā)，呈融合表現(xiàn)，進(jìn)一步發(fā)展可融合成團(tuán)狀，可以部分或全部累及后腹膜，可致血管壓迫或移位。某些腫瘤具有一定特征，例如：脂肪肉瘤分為實(shí)體型、假囊腫型和混合型，常呈侵襲性生長(zhǎng)，其中混合型者表現(xiàn)為不均一密度并含有脂肪性低密度灶；（2）腫塊與腹膜后臟器分界不清，脂肪間隙消失，但腫塊最大徑線仍在臟器之外腹膜后良性腫瘤常呈圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚，和鄰近結(jié)構(gòu)多有明確分界。此間隙因?yàn)椴缓丿B的器官，因此，病變很少來(lái)源于此處。1）同側(cè)的三個(gè)腹膜后間隙在髂嵴平面下潛在相通。高：副神經(jīng)節(jié)瘤、血管外皮細(xì)胞瘤平掃時(shí)可見(jiàn)后腹膜軟組織密度影，盆腔內(nèi)髂血管淋巴結(jié)也可腫大，其內(nèi)密度較均勻。5）另外，盆腔的病變可直接蔓延至腹膜后三個(gè)間隙，直腸、乙狀結(jié)腸的病變也容易波及腹腹膜后間隙。淋巴瘤原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤，有淋巴細(xì)胞和淋巴結(jié)外的網(wǎng)狀組織的大量增生。其余缺乏特征的腫瘤，影像學(xué)定性困難，需穿刺活檢或手術(shù)才能確診。平掃及增強(qiáng)掃描顯示雙側(cè)腎臟后方線狀腎后筋膜影，中：黏液型惡性纖維組織細(xì)胞瘤、平滑肌肉瘤等肉瘤CT是腹膜后間隙首選和主要的檢查方法了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)此外，盆腔與后腹膜淋巴結(jié)有淋巴管相連，病人也多是中晚期，故CT顯示淋巴結(jié)范圍較廣泛。平滑肌肉瘤易發(fā)生壞死、囊變，其內(nèi)有廣泛而不規(guī)則的水樣低密度灶，甚至呈囊性表現(xiàn)（較缺乏血供）；二、熟悉腹膜后異常影像學(xué)表現(xiàn)臨床上多見(jiàn)于中年男性，以無(wú)痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大最為典型，本病分為Hodgkin病與非Hodgkin淋巴瘤兩類。1）同側(cè)的三個(gè)腹膜后間隙在髂嵴平面下潛在相通。正常影像表現(xiàn)腹膜后脂肪在T1WIT2WI上均為高信號(hào)，膈腳和腰大肌為低信號(hào)，腹部大血管因流空效應(yīng)呈低信號(hào)早期淋巴結(jié)呈局部腫大，單發(fā)或多發(fā)，呈融合表現(xiàn)，進(jìn)一步發(fā)展可融76正常影像表現(xiàn)正常影像表現(xiàn)77異常影像表現(xiàn)腹膜后間隙腫塊的特點(diǎn)（與腹腔腫瘤鑒別的要點(diǎn)）：（1）腫塊使腹膜后臟器移位，尤其是向前移位（2）腫塊與腹膜后臟器分界不清，脂肪間隙消失，但腫塊最大徑線仍在臟器之外（3）主動(dòng)脈或下腔靜脈受累或包埋異常影像表現(xiàn)腹膜后間隙腫塊的特點(diǎn)（與腹腔腫瘤鑒別的要點(diǎn)）：78異常影像表現(xiàn)（4）腫塊使腹腔內(nèi)臟器向前方或側(cè)方移位，但其間的脂肪間隙仍存在；（5）巨大腫塊，其前緣因壁層腹膜（或同時(shí)有腎前筋膜）的被覆作用而多顯光整，即使接近或抵達(dá)前腹壁，二者間仍可見(jiàn)窄條狀或新月形低密度影，此可與腹腔內(nèi)腫瘤鑒別。異常影像表現(xiàn)79腹膜后纖維化腹膜后纖維化80腹膜后纖維化腹膜后纖維化81腹膜后纖維化腹膜后纖維化82腹膜后纖維化腹膜后纖維化83腹膜后纖維化腹膜后纖維化84腹膜后腫瘤包括原發(fā)性腹膜后腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤。原發(fā)性腹膜后腫瘤指來(lái)自腹膜后間隙內(nèi)的脂肪、肌肉、纖維、淋巴和神經(jīng)組織的腫瘤。不包括腹膜后器官的腫瘤。轉(zhuǎn)移瘤：全身不同器官和組織的惡性腫瘤在腹膜后的轉(zhuǎn)移瘤。腹膜后腫瘤包括原發(fā)性腹膜后腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤。85原發(fā)腹膜后腫瘤原發(fā)：少見(jiàn)，種類多、85%為惡性，且以間葉組織來(lái)源的肉瘤（脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、纖維組織細(xì)胞肉瘤、血管肉瘤等）及惡性畸胎瘤等最常見(jiàn)。良性瘤主要為：脂肪瘤、平滑肌瘤、良性畸胎瘤、異位嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、淋巴瘤等。臨床表現(xiàn)：缺乏特異性，當(dāng)腫瘤增大到一定程度會(huì)出現(xiàn)壓迫癥狀。原發(fā)腹膜后腫瘤原發(fā)：少見(jiàn)，種類多、85%為惡性，且以間葉組織86原發(fā)腹膜后惡性腫瘤某些腫瘤具有一定特征，例如：脂肪肉瘤分為實(shí)體型、假囊腫型和混合型，常呈侵襲性生長(zhǎng)，其中混合型者表現(xiàn)為不均一密度并含有脂肪性低密度灶；平滑肌肉瘤易發(fā)生壞死、囊變，其內(nèi)有廣泛而不規(guī)則的水樣低密度灶，甚至呈囊性表現(xiàn)（較缺乏血供）；神經(jīng)母細(xì)胞瘤內(nèi)常有斑點(diǎn)狀鈣化，并易發(fā)生在嬰幼兒和兒童。其余惡性腫瘤缺乏明顯特征。原發(fā)腹膜后惡性腫瘤某些腫瘤具有一定特征，例如：脂肪肉瘤分為實(shí)87原發(fā)腹膜后惡性腫瘤血供高：副神經(jīng)節(jié)瘤、血管外皮細(xì)胞瘤中：黏液型惡性纖維組織細(xì)胞瘤、平滑肌肉瘤等肉瘤低：低度惡性脂肪肉瘤、淋巴瘤、多數(shù)良性腫瘤原發(fā)腹膜后惡性腫瘤血供高：副神經(jīng)節(jié)瘤、血管外皮細(xì)胞瘤88腎筋膜上方與膈筋膜相融合，外側(cè)與側(cè)錐筋膜相融，下方腎筋膜前后兩層與髂筋膜及輸尿管周圍的結(jié)締組織疏松融合或相連，因此，此間隙下部與髂窩相通，內(nèi)側(cè)腎前筋膜融會(huì)于腸系膜根部圍繞大血管的致密結(jié)締組織中，腎后筋膜則與腰大肌和腰方肌筋膜融合。此間隙因?yàn)椴缓丿B的器官，因此，病變很少來(lái)源于此處。劃分腎旁后間隙與腎周間隙良性瘤主要為：脂肪瘤、平滑肌瘤、良性畸胎瘤、異位嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、淋巴瘤等。神經(jīng)源性良性腫瘤包括神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)節(jié)、副神經(jīng)節(jié)瘤（腹主動(dòng)脈旁異位嗜鉻細(xì)胞瘤），通常位于脊柱兩旁，多表現(xiàn)為邊界清楚的軟組織腫塊，其密度可從水樣密度到肌肉密度，增強(qiáng)檢查腫瘤實(shí)體部位發(fā)生強(qiáng)化。(3)腎旁后間隙：位于腎后筋膜與腹橫筋膜之間，內(nèi)僅含脂肪組織，內(nèi)側(cè)止于腎后筋膜與腰大肌、腰方肌筋膜融合處，外側(cè)與腹側(cè)壁的腹膜外脂肪層相連，下方在髂嵴水平是開(kāi)放的。低：低度惡性脂肪肉瘤、淋巴瘤、多數(shù)良性腫瘤腎筋膜前后兩層，即腎前筋膜和腎后筋膜以及二者在升、降結(jié)腸后融合形成的側(cè)錐筋膜，將腹膜后間隙分為三個(gè)間隙及前腎旁間隙、腎周間隙及后腎旁間隙。中：黏液型惡性纖維組織細(xì)胞瘤、平滑肌肉瘤等肉瘤腹膜后良性腫瘤常呈圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚，和鄰近結(jié)構(gòu)多有明確分界。二、熟悉腹膜后異常影像學(xué)表現(xiàn)平掃CT，脊柱前方可見(jiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)并相互融合成分葉狀團(tuán)塊，臨床表現(xiàn)：缺乏特異性，當(dāng)腫瘤增大到一定程度會(huì)出現(xiàn)壓迫癥狀。（4）腫塊使腹腔內(nèi)臟器向前方或側(cè)方移位，但其間的脂肪間隙仍存在；此間隙因?yàn)椴缓丿B的器官，因此，病變很少來(lái)源于此處。腹膜后脂肪肉瘤（實(shí)質(zhì)型）早期淋巴結(jié)呈局部腫大，單發(fā)或多發(fā)，呈融合表現(xiàn)，進(jìn)一步發(fā)展可融合成團(tuán)狀，可以部分或全部累及后腹膜，可致血管壓迫或移位。淋巴瘤原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤，有淋巴細(xì)胞和淋巴結(jié)外的網(wǎng)狀組織的大量增生。增強(qiáng)后腫大淋巴結(jié)略有強(qiáng)化，但明顯不及血管及其分支，較易區(qū)別。CT平掃時(shí)，用較寬的窗技術(shù)，在腹膜后脂肪的承托下，可顯示線樣的腎前、后筋膜以及兩者向外融合的側(cè)錐筋膜。(3)腎旁后間隙：位于腎后筋膜與腹橫筋膜之間，內(nèi)僅含脂肪組織，內(nèi)側(cè)止于腎后筋膜與腰大肌、腰方肌筋膜融合處，外側(cè)與腹側(cè)壁的腹膜外脂肪層相連，下方在髂嵴水平是開(kāi)放的。原發(fā)腹膜后惡性腫瘤脂肪肉瘤混合型腎筋膜上方與膈筋膜相融合，外側(cè)與側(cè)錐筋膜相融，下方腎筋膜前后89原發(fā)腹膜后惡性腫瘤原發(fā)腹膜后惡性腫瘤90腹膜后脂肪肉瘤（實(shí)質(zhì)型）原發(fā)腹膜后惡性腫瘤腹膜后脂肪肉瘤（實(shí)質(zhì)型）原發(fā)腹膜后惡性腫瘤91腹膜后脂肪肉瘤原發(fā)腹膜后惡性腫瘤腹膜后脂肪肉瘤原發(fā)腹膜后惡性腫瘤92腹膜后脂肪肉瘤（假囊腫型）原發(fā)腹膜后惡性腫瘤腹膜后脂肪肉瘤（假囊腫型）原發(fā)腹膜后惡性腫瘤93原發(fā)腹膜后惡性腫瘤原發(fā)腹膜后惡性腫瘤94平滑肌肉瘤（壞死）原發(fā)腹膜后惡性腫瘤平滑肌肉瘤（壞死）原發(fā)腹膜后惡性腫瘤95腹膜后惡性纖維組織細(xì)胞瘤原發(fā)腹膜后惡性腫瘤腹膜后惡性纖維組織細(xì)胞瘤原發(fā)腹膜后惡性腫瘤96原發(fā)腹膜后惡性腫瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤原發(fā)腹膜后惡性腫瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤97惡性纖維組織細(xì)胞瘤惡性纖維組織細(xì)胞瘤98后腹膜惡性神經(jīng)鞘膜瘤后腹膜惡性神經(jīng)鞘膜瘤99而腎臟很少是腎旁前間隙病變的原因。了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)2）兩側(cè)的腎旁前間隙在中線潛在相通。CT平掃時(shí)，用較寬的窗技術(shù)，在腹膜后脂肪的承托下，可顯示線樣的腎前、后筋膜以及兩者向外融合的側(cè)錐筋膜。急性重癥胰腺炎滲液是腹膜后間隙的指示劑。腹膜后良性腫瘤常呈圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚，和鄰近結(jié)構(gòu)多有明確分界。腎筋膜前后兩層，即腎前筋膜和腎后筋膜以及二者在升、降結(jié)腸后融合形成的側(cè)錐筋膜，將腹膜后間隙分為三個(gè)間隙及前腎旁間隙、腎周間隙及后腎旁間隙。2）兩側(cè)的腎旁前間隙在中線潛在相通。神經(jīng)源性良性腫瘤包括神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)節(jié)、副神經(jīng)節(jié)瘤（腹主動(dòng)脈旁異位嗜鉻細(xì)胞瘤），通常位于脊柱兩旁，多表現(xiàn)為邊界清楚的軟組織腫塊，其密度可從水樣密度到肌肉密度，增強(qiáng)檢查腫瘤實(shí)體部位發(fā)生強(qiáng)化。腹膜后脂肪在T1WIT2WI上均為高信號(hào)，膈腳和腰大肌為低信號(hào)，腹膜后良性腫瘤常呈圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚，和鄰近結(jié)構(gòu)多有明確分界。神經(jīng)母細(xì)胞瘤內(nèi)常有斑點(diǎn)狀鈣化，并易發(fā)生在嬰幼兒和兒童。平掃CT，脊柱前方可見(jiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)并相互融合成分葉狀團(tuán)塊，CT是腹膜后間隙首選和主要的檢查方法腎周間隙內(nèi)器官的病變導(dǎo)致腎筋膜增厚，并侵犯腎周脂肪囊。增強(qiáng)后腫大淋巴結(jié)略有強(qiáng)化，但明顯不及血管及其分支，較易區(qū)別。二、熟悉腹膜后異常影像學(xué)表現(xiàn)三、掌握腹膜后纖維化和原發(fā)腹膜后腫瘤病變神經(jīng)鞘瘤(雪旺氏細(xì)胞瘤)而腎臟很少是腎旁前間隙病變的原因。神經(jīng)鞘瘤(雪旺氏細(xì)胞瘤)100