護理評估第四章三四五六節(jié)課件

護理評估第四章三四五六節(jié)護理評估第四章三四五六節(jié)1護理評估第四章三四五六節(jié)課件2咳嗽（cough）呼吸道受到刺激后引發(fā)的緊跟在短暫吸氣后的一種保護性反射動作?？忍担╡xpectoration）借助咳嗽將呼吸道內(nèi)過多的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出物排出體外的現(xiàn)象。教學目標與要求〖定義〗咳嗽（cough）教學目標與要求〖定義〗3咳嗽當呼吸道(口腔咽喉氣管支氣管)受到刺激(如炎癥異物煙霧塵埃)后，刺激呼吸道粘膜里的感受器，沖動通過傳入神經(jīng)纖維傳到延髓咳嗽中樞，引起的生理反射即為咳嗽。步驟：短而深的吸氣聲門關(guān)閉,膈肌與肋間肌收縮，胸內(nèi)壓升高膈肌快速收縮，肺內(nèi)高壓空氣噴射而出〖發(fā)生機制〗咳嗽〖發(fā)生機制〗4咳痰：正常呼吸道黏液腺分泌少量的黏液，以保持呼吸道的黏膜濕潤。炎癥、感染時粘膜或肺泡充血、水腫、毛細血管壁通透性腺體分泌粘液吸入的塵埃組織壞死物痰液+〖發(fā)生機制〗隨咳嗽排出即咳痰咳痰：正常呼吸道黏液腺分泌少量的黏液，以保持呼吸道的黏膜濕潤5呼吸道疾?。ㄗ畛Ｒ姡┬啬ぜ膊⊙h(huán)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)因素炎癥、呼吸道異物、結(jié)核、腫瘤、出血和過敏等刺激時，均可引起咳嗽胸膜炎、自發(fā)性氣胸等左心衰肺瘀血與肺水腫體循環(huán)靜脈栓子脫落肺栓塞大腦皮質(zhì)及延髓中樞受炎癥、出血癔癥〖病因〗呼吸道疾病胸膜疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)因素炎癥、呼吸道異物、6一、臨床特點（－）咳嗽性質(zhì)干性咳嗽濕性咳嗽咳嗽無痰或痰量極少咳嗽有痰液見于急性咽喉炎、急性支氣管炎的初期、胸膜炎等。見于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫等〖臨床特點〗一、臨床特點干性咳嗽濕性咳嗽咳嗽無痰或痰量極少咳嗽有痰液見于7支氣管擴張、肺癌、肺結(jié)核寒冷、情緒激動可誘發(fā)。(1)吸、呼氣均費力見于急性咽喉炎、急性支氣管炎的初期、胸膜炎等。咳嗽與咳痰中，下列錯誤的是⑴呼吸困難與活動有關(guān)5、診斷、治療、護理經(jīng)過，是否用止咳、祛痰藥，種類、劑量、療效、副作用及采用促進排痰的護理措施。1、中心性與周圍性發(fā)紺并存，因血液在肺內(nèi)氧合不足及周圍血流緩慢、毛細血管內(nèi)脫氧過多所致。咳痰：正常呼吸道黏液腺分泌少量的黏液，以保持呼吸道的黏膜濕潤。②肺疾?。悍窝?、肺膿腫、肺結(jié)核呼吸道受到刺激后引發(fā)的緊跟在短暫吸氣后的一種保護性反射動作。5、大咯血時患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、煩躁不安、大汗淋漓、顏面發(fā)紺，多并發(fā)：肺動脈口狹窄→右室收縮期壓增大

當右室壓=左室壓時，右室血液從騎跨的主動脈進入體循環(huán)

當右室壓＞左室壓時，右室血液可通過缺損的室間隔進入左室，進而進入體循環(huán)，出現(xiàn)持續(xù)性青紫。好發(fā)于20-40歲女性，雙側(cè)對稱發(fā)病?？斩幢谛用}瘤破裂，或繼發(fā)性支擴形成的動靜脈瘺破裂-----大量咯血〖相關(guān)護理診斷/問題〗按摩或加溫后發(fā)紺可消失胸膜疾病或心血管疾病不會出現(xiàn)咳嗽。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

B.心胸疾病合并周圍循環(huán)衰竭（二）咳嗽的時間和規(guī)律突然出現(xiàn)的咳嗽長期的慢性咳嗽吸入刺激性氣體、呼吸道異物、急性咽喉炎左心衰竭、肺結(jié)核慢性呼吸系統(tǒng)疾病，慢支、支擴、肺結(jié)核、肺膿腫〖臨床表現(xiàn)〗清晨或夜間改變體位時加劇慢支、支擴、肺膿腫夜間咳嗽發(fā)作性咳嗽百日咳、支氣管哮喘。支氣管擴張、肺癌、肺結(jié)核（二）咳嗽的時間和規(guī)律突然出現(xiàn)的咳嗽8(三）咳嗽音色咳嗽聲音嘶啞金屬音調(diào)咳嗽雞鳴樣咳嗽咳嗽聲音低微或無聲聲帶炎癥、喉返神經(jīng)麻痹縱膈腫瘤、支氣管癌連續(xù)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲。百日咳、會厭、喉部疾患或氣管受壓極度衰弱者或聲帶麻痹〖臨床表現(xiàn)〗(三）咳嗽音色咳嗽聲音嘶啞金屬音調(diào)咳嗽雞鳴樣咳嗽咳嗽聲音低微9(四）痰的性質(zhì)和顏色白色黏液痰黃色膿性痰鐵銹色痰紅色痰急性支氣管炎、支氣管哮喘化膿菌感染，伴惡臭提示厭氧菌感染，如支擴、肺膿腫肺炎鏈球菌肺炎、肺梗死支氣管擴張、肺癌、肺結(jié)核粉紅色痰肺水腫〖臨床表現(xiàn)〗磚紅色膠凍樣痰克雷伯桿菌肺炎(四）痰的性質(zhì)和顏色白色黏液痰黃色膿性痰鐵銹色痰紅色痰急性支10(四）痰的量痰量增加痰量減少病情進展病情好轉(zhuǎn)〖臨床表現(xiàn)〗(四）痰的量痰量增加痰量減少病情進展病情好轉(zhuǎn)〖臨床表現(xiàn)〗11痰量多達數(shù)百毫升，靜置后分層痰量少僅數(shù)毫升呼吸道炎癥支氣管擴張、肺膿腫靜置后分三層，上層為泡沫，中層為混濁黏液，底層為壞死組織。痰量多達數(shù)百毫痰量少僅數(shù)毫升呼吸道炎癥支氣管擴張、肺膿腫靜置121、伴發(fā)熱：呼吸道感染2、伴胸痛：胸膜炎、自發(fā)性氣胸、肺炎以及肺結(jié)核累及胸膜時等。3、伴呼吸困難：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。4、伴大量膿痰：支氣管擴張、肺膿腫。5、伴杵狀指：支擴、肺膿腫6、伴哮鳴音：支氣管哮喘〖伴隨癥狀〗1、伴發(fā)熱：〖伴隨癥狀〗13杵狀指、趾杵狀指、趾141、清理呼吸道無效與痰液粘稠有關(guān)；與極度衰弱、無力咳嗽有關(guān)；2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與長期頻繁咳嗽所致能量消耗增加、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)3、睡眠型態(tài)紊亂：與夜間頻繁咳嗽有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸5．潛在并發(fā)癥：窒息〖相關(guān)護理診斷/問題〗1、清理呼吸道無效〖相關(guān)護理診斷/問題〗15問診要點1、與咳嗽、咳痰相關(guān)的疾病及誘發(fā)因素；2、咳嗽性質(zhì)、持續(xù)時間、音色、咳痰的量、性質(zhì)、顏色、氣味、粘稠度及咳痰與體位的關(guān)系。3、伴隨癥狀4、咳嗽、咳痰對一般情況的影響；5、診斷、治療、護理經(jīng)過，是否用止咳、祛痰藥，種類、劑量、療效、副作用及采用促進排痰的護理措施。問診要點1、與咳嗽、咳痰相關(guān)的疾病及誘發(fā)因素；16課后小結(jié)咳嗽咳痰概念特殊疾病的痰液顏色性狀磚紅色膠凍樣痰粉紅色泡沫痰鐵銹色痰痰量多達數(shù)百毫升，靜置后分層課后小結(jié)咳嗽咳痰概念磚紅色膠凍樣痰粉紅色泡沫痰鐵銹色痰痰量多171、咳嗽與咳痰疾病中，下列最常見的疾病是

A.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

B.呼吸道疾病

C.胸膜疾病

D.心血管疾病

E.消化系統(tǒng)疾病

2.咳嗽與咳痰中，下列錯誤的是

A.咳嗽是一種保護性反射動作

B.咳嗽亦屬一種病理現(xiàn)象

C.咳嗽控制中樞在延髓

D.咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象

E.胸膜疾病或心血管疾病不會出現(xiàn)咳嗽。

〖課后復習〗1、咳嗽與咳痰疾病中，下列最常見的疾病是

〖課后復習〗183、下列哪項疾病可出現(xiàn)干性咳嗽

A.肺炎

B.胸膜炎

C.氣管擴張

D.慢支

4、濕性咳嗽，常見于下列哪項疾病

A.胸膜炎

B.肺膿腫

C.急性喉炎

D.急性支氣管炎初期5、引起發(fā)作性咳嗽的疾病有下列哪種

A.肺結(jié)核

B.百日咳

C.支氣管擴張

D.慢支

〖課后復習〗3、下列哪項疾病可出現(xiàn)干性咳嗽

〖課后復習〗196、大葉性肺炎典型痰呈：A、粉紅色泡沫痰B、鐵銹色痰C、膿臭痰D、磚紅色膠凍樣痰6、大葉性肺炎典型痰呈：20第四章常見癥狀的評估第四節(jié)咯血第四章常見癥狀的評估第四節(jié)咯血21咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象

E.空洞壁小動脈瘤破裂，或繼發(fā)性支擴形成的動靜脈瘺破裂-----大量咯血（2）硫化血紅蛋白血癥3、下列哪項疾病可出現(xiàn)干性咳嗽〖中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺的鑒別〗(1)吸、呼氣均費力與缺氧引起能量代謝障礙有關(guān)。D、失血性休克E、患側(cè)胸腔積液當毛細血管循環(huán)血液中還原Hb量超過50g/L時，護理評估第四章三四五六節(jié)夜間陣發(fā)性呼吸困難的機制動脈血還原Hb：7.因肺及胸腔病變（肺實變、不張、栓塞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

B.（1）病因：肺結(jié)核（首要原因）、肺炎、肺膿腫進食大量含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜而引起的發(fā)紺，稱為“腸源性青紫癥”。100—500ml/天與肺呼吸面積減少、肺泡彈性降低有關(guān)特點：呼吸深而慢，常伴呼吸節(jié)律異常支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。與痰液粘稠有關(guān)；呼吸道咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象

E.呼吸道22咯血：指喉部及喉部以下呼吸道和肺內(nèi)任何部位的出血經(jīng)咳嗽由口排出的現(xiàn)象，可表現(xiàn)為大量咯血、血痰或痰中帶血?！级x〗喉咯血：〖定義〗喉23一、呼吸系統(tǒng)疾病二、心血管疾病三、其他原因〖病因和發(fā)病機制〗以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為常見一、呼吸系統(tǒng)疾病〖病因和發(fā)病機制〗以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為24一、呼吸系統(tǒng)疾病1、支氣管疾病：（1）病因：支氣管擴張、肺癌、慢支（2）病機：炎癥、腫瘤損傷支氣管粘膜病灶處毛細血管通透性增加粘膜下血管破裂〖病因和發(fā)病機制〗支氣管擴張一、呼吸系統(tǒng)疾病〖病因和發(fā)病機制〗支氣管擴張25一、呼吸系統(tǒng)疾病2、肺部疾?。海?）病因：肺結(jié)核（首要原因）、肺炎、肺膿腫（2）肺結(jié)核病機：毛細血管通透性增高，血液滲出----痰中帶血絲小血管因病變侵蝕破裂----中等量出血空洞壁小動脈瘤破裂，或繼發(fā)性支擴形成的動靜脈瘺破裂-----大量咯血〖病因和發(fā)病機制〗肺結(jié)核一、呼吸系統(tǒng)疾病〖病因和發(fā)病機制〗肺結(jié)核26二、心血管疾病（1）病因：多見于二尖瓣狹窄（2）病機：肺淤血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細血管破裂出血支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂出血急性肺水腫或急性左心衰竭時，咳漿液性粉紅色泡沫樣血痰〖病因和發(fā)病機制〗二、心血管疾病〖病因和發(fā)病機制〗27三、其他疾病1、血液病白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血2、急性傳染病流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病3、風濕性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡〖病因和發(fā)病機制〗三、其他疾病〖病因和發(fā)病機制〗28左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭>500ml/天，或100—500ml/次以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為常見與極度衰弱、無力咳嗽有關(guān)；特點：全身性（除四肢、顏面外）、且發(fā)紺的皮膚溫暖，局部按摩加溫發(fā)紺不消失，伴有杵狀指和紅細胞增多。（1）病因：支氣管擴張、肺癌、與肺部疾病所致肺通氣、肺換氣、肺泡彌散功能障礙有關(guān)。肺部疾病累及壁層胸膜：肺炎、肺栓塞、肺癌、胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌梗死③夜間陣發(fā)呼吸困難，端坐，喘鳴大呼吸（Kussmaul呼吸）⑴呼吸困難與活動有關(guān)第四章常見癥狀的評估此外，由于肺動脈狹窄，進入肺部進行氣體交換的血流量減少，也加重了青紫有致高鐵血紅蛋白血癥的化學物質(zhì)存在1、與咳血相關(guān)的疾病及誘發(fā)因素；⑵下肢水腫或胸、腹腔積液化膿菌感染，伴惡臭提示厭氧菌感染，如支擴、肺膿腫5、診斷、治療、護理經(jīng)過，是否用止咳、祛痰藥，種類、劑量、療效、副作用及采用促進排痰的護理措施。④神經(jīng)肌肉疾?。杭顾杌屹|(zhì)炎、急性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力累及呼吸肌D、500-800mLE、1000mL一、確認是否咳血排除口腔、鼻咽部的出血?！寂R床表現(xiàn)〗左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭一、確認是否咳血〖臨床表現(xiàn)〗29二、發(fā)病年齡1、青壯年肺結(jié)核、支擴、風心病等2、中老年慢性支氣管炎、肺癌〖臨床表現(xiàn)〗二、發(fā)病年齡〖臨床表現(xiàn)〗30三、咯血的量1、少量咯血<100ml/天2、中等量咯血100—500ml/天3、大咯血>500ml/天，或100—500ml/次咳血量與嚴重程度不完全一致〖臨床表現(xiàn)〗三、咯血的量〖臨床表現(xiàn)〗31咯血的表現(xiàn)先兆：1、

中等量咳血：喉癢、胸悶、咳嗽2、大咯血：咯出滿口血液或短時間內(nèi)咯血不止伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安、恐懼〖臨床表現(xiàn)〗咯血的表現(xiàn)〖臨床表現(xiàn)〗32四、咯血的顏色鮮紅色粉紅色泡沫痰粘稠暗紅色肺結(jié)核、支氣管擴張左心衰所致肺水腫二窄、肺梗死〖臨床表現(xiàn)〗左心衰竭粉紅色泡沫樣血痰四、咯血的顏色鮮紅色粉紅色泡沫痰粘稠暗紅色肺結(jié)核、支氣管擴張33五、并發(fā)癥窒息肺不張繼發(fā)感染失血性休克五、并發(fā)癥窒息34顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤、精神因素所致呼吸困難，如癔病4、診斷、治療與護理經(jīng)過。左心衰肺瘀血與肺水腫排除口腔、鼻咽部的出血。肺泡張力↑：刺激感受器反射性5、診斷、治療、護理經(jīng)過，是否用止咳、祛痰藥，種類、劑量、療效、副作用及采用促進排痰的護理措施。肺淤血致肺泡壁或支氣管內(nèi)〖相關(guān)護理診斷/問題〗與缺氧引起能量代謝障礙有關(guān)。D、失血性休克E、胸膜破裂伴咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，聽診雙肺底濕性啰音（心源性哮喘）肺結(jié)核、支擴、風心病等咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象

E.右心衰竭、縮窄性心包炎5、診斷、治療、護理經(jīng)過，是否用止咳、祛痰藥，種類、劑量、療效、副作用及采用促進排痰的護理措施。5、診斷、治療、護理經(jīng)過，是否用止咳、祛痰藥，種類、劑量、療效、副作用及采用促進排痰的護理措施。1、與咳血相關(guān)的疾病及誘發(fā)因素；（1）病因：多見于二尖瓣狹窄寒冷、情緒激動可誘發(fā)。發(fā)紺最直接的原因是毛細血管中還原血紅蛋白伴胸痛伴發(fā)熱伴大量膿痰肺癌、肺梗死感染性疾病：肺炎、肺膿腫肺結(jié)核支氣管擴張、肺膿腫〖伴隨癥狀〗伴皮膚粘膜出血再障、白血病顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤、精神因素所致呼吸困難，如癔病伴胸痛351、有窒息的危險：與大量咯血、咳嗽無力、意識障礙有關(guān)。2、體液不足：與大量咯血引起循環(huán)血量減少有關(guān)3、恐懼/焦慮：與大量咯血或咯血不止有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：休克〖相關(guān)護理診斷/問題〗1、有窒息的危險：與大量咯血、咳嗽無力、意識障礙有關(guān)?！枷嚓P(guān)36問診要點1、與咳血相關(guān)的疾病及誘發(fā)因素；2、確診是否咳血，咳血的量、性質(zhì)、顏色。3、伴隨癥狀4、咳血對一般情況的影響；5、診斷、治療、護理經(jīng)過，是否用止咳、祛痰藥，種類、劑量、療效、副作用及采用促進排痰的護理措施。問診要點1、與咳血相關(guān)的疾病及誘發(fā)因素；37課后小結(jié)咳血定義咳血量并發(fā)癥課后小結(jié)381、咯血量的評估，每日咯血量在

毫升為少量咯血，

毫升為中等量咯血、

毫升為大量咯血?！颊n后復習〗1、咯血量的評估，每日咯血量在毫升為少量咯血，392、大咯血患者的并發(fā)癥，下列哪項除外：A、窒息B、肺不張C、繼發(fā)感染D、失血性休克E、患側(cè)胸腔積液3、中等量咯血指病人每日咯血量在：A、100mLB、100-500mLC、500mL以上D、500-800mLE、1000mL2、大咯血患者的并發(fā)癥，下列哪項除外：404、大咯血時最危險的并發(fā)癥：A、咳嗽肺部感染B、出血C、窒息D、肺不張E、貧血5、大咯血時患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、煩躁不安、大汗淋漓、顏面發(fā)紺，多并發(fā)：

A、窒息B、肺不張 C、繼發(fā)性感染 D、失血性休克E、胸膜破裂4、大咯血時最危險的并發(fā)癥：41第四章常見癥狀的評估第五節(jié)呼吸困難第四章常見癥狀的評估第五節(jié)呼吸困難42（一）概念呼吸困難（dyspnea)：患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現(xiàn)呼吸用力，并伴有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變，重者出現(xiàn)發(fā)紺、端坐呼吸及鼻翼扇動。（一）概念呼吸困難（dyspnea)：43端坐呼吸端坐呼吸44急驟出現(xiàn)，暫時性，病情危重支氣管粘膜下層支氣管靜脈Fe2+被Fe3+取代，失去與氧結(jié)合的能力1、中心性與周圍性發(fā)紺并存，因血液在肺內(nèi)氧合不足及周圍血流緩慢、毛細血管內(nèi)脫氧過多所致。流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

B.1、發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音慢性呼吸系統(tǒng)疾病，慢支、支擴、肺結(jié)核、肺膿腫寒冷、情緒激動可誘發(fā)。大呼吸（Kussmaul呼吸）Fe2+被Fe3+取代，失去與氧結(jié)合的能力〖相關(guān)護理診斷/問題〗⑵下肢水腫或胸、腹腔積液3、中等量咯血指病人每日咯血量在：②肺疾?。悍窝住⒎文撃[、肺結(jié)核與極度衰弱、無力咳嗽有關(guān)；伴咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，聽診雙肺底濕性啰音（心源性哮喘）杵狀指：法洛四聯(lián)癥、支擴等尿毒癥、糖尿病酸中毒、嗎啡類藥物、有機磷殺蟲藥、一氧化碳（1）病因：肺結(jié)核（首要原因）、肺炎、肺膿腫二病因主要原因是呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病急驟出現(xiàn)，暫時性，病情危重二病因45１、呼吸系統(tǒng)疾?、贇獾雷枞褐夤芟⒙璺?、氣管或支氣管的炎癥水腫、腫瘤或異物所致狹窄②肺疾病：肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核③胸廓疾?。簹庑?、大量胸腔積液、胸廓外傷④神經(jīng)肌肉疾?。杭顾杌屹|(zhì)炎、急性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力累及呼吸肌⑤膈運動障礙：如膈肌麻痹、大量腹水１、呼吸系統(tǒng)疾病46

2、循環(huán)系統(tǒng)疾病

左心衰、右心衰

2、循環(huán)系統(tǒng)疾病

左心衰、右心衰

473、中毒尿毒癥、糖尿病酸中毒、嗎啡類藥物、有機磷殺蟲藥、一氧化碳４、血液病重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥５、神經(jīng)精神因素顱高壓、供血減少時刺激呼吸中樞。顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤、精神因素所致呼吸困難，如癔病

3、中毒尿毒癥、糖尿病酸中毒、嗎啡類藥物、48三、臨床特點：肺源性呼吸困難：（１）吸氣性呼吸困難（２）呼氣性呼吸困難（３）混合性呼吸困難三、臨床特點：肺源性呼吸困難：（１）吸氣性呼吸困難（２）呼氣491)

吸氣性呼吸困難由于喉、氣管、大支氣管炎癥或狹窄所致（喉癌、氣管異物、喉水腫）臨床特點：

(1)吸氣費力，深而慢吸氣時間明顯延長

(2)可有高調(diào)吸氣性喘鳴音

(3)

吸氣時三凹征1)吸氣性呼吸困難臨床特點：50三凹征：是指吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)明顯凹陷，是由于上部氣道部分梗阻所致吸氣性呼吸困難。

三凹征：是指吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)明512

)

呼氣性呼吸困難由于肺泡彈性減弱及小支氣管痙攣、狹窄所致（支氣管哮喘、COPD、痙攣性細支氣管炎）

臨床特點：

(1)呼氣費力，延長而緩慢

(2)常伴呼氣期哮鳴音2)呼氣性呼吸困難523)混合性呼吸困難因肺及胸腔病變（肺實變、不張、栓塞、氣胸、大量積液等）或呼吸肌麻痹（重癥肌無力）影響換氣，或胸廓劇痛，呼吸受限臨床特點：(1)吸、呼氣均費力(2)呼吸淺、快、弱或病理呼吸音3)混合性呼吸困難532.心源性呼吸困難左心衰機制肺淤血：氣體彌散功能↓肺泡張力↑：刺激感受器反射性興奮呼吸中樞肺泡彈性↓：肺活量↓肺循環(huán)壓力↑：反射性刺激呼吸中樞2.心源性呼吸困難左心衰肺淤血：氣體彌散功能↓54特點：①活動時出現(xiàn)或加重；休息時減輕或緩解②臥位時明顯，坐位或立位減輕；特點：①活動時出現(xiàn)或加重；休息時減輕或緩解55③夜間陣發(fā)呼吸困難，端坐，喘鳴伴咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，聽診雙肺底濕性啰音（心源性哮喘）夜間陣發(fā)性呼吸困難的機制①睡眠時迷走神經(jīng)興奮增加，冠狀動脈收縮，心肌供血減少，心功能降低②小氣管收縮，肺泡通氣減少③呼吸中樞敏感性降低④仰臥位時肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多，肺淤血加重③夜間陣發(fā)呼吸困難，端坐，喘鳴56右心衰機制①右心房和上腔靜脈壓升高，壓力感受器反射興奮呼吸中樞②血氧含量減少，酸性代謝產(chǎn)物刺激呼吸中樞③淤血性肝腫大、腹水、胸水，使呼吸運動受限，肺受壓，氣體交換面積減少特點：⑴呼吸困難與活動有關(guān)⑵下肢水腫或胸、腹腔積液⑶肝大，肝頸靜脈回流征陽性右心衰機制特點：573.中毒性呼吸困難1)代謝性酸中毒代謝產(chǎn)物↑刺激呼吸中樞（見于尿毒癥、糖尿病酮癥）特點：呼吸深長規(guī)則伴鼾音－酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）2)感染性毒素發(fā)熱和毒性產(chǎn)物剌激中樞，呼吸增快3.中毒性呼吸困難58酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒時，由于酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞所致的呼吸困難，特點表現(xiàn)為深長而規(guī)律的呼吸，可伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：593

)

藥物中毒嗎啡、巴比妥類中毒→抑制呼吸中樞特點：①呼吸慢而淺②呼吸節(jié)律改變-----Cheyne-StokesBiots呼吸4

)

化學物中毒CO、氰化物、亞硝酸鹽、苯胺中毒使血紅蛋白失去攜O2能力，組織缺O(jiān)23)藥物中毒604、血源性呼吸困難多表現(xiàn)為呼吸淺快4、血源性呼吸困難多表現(xiàn)為呼吸淺快615.神經(jīng)精神性呼吸困難1）神經(jīng)性由于顱腦疾患（腦出血、腦腫瘤、顱腦外傷等）顱內(nèi)壓↑，壓迫呼吸中樞，或呼吸中樞血液供應↓，功能減低（腦動脈硬化）特點：呼吸深而慢，常伴呼吸節(jié)律異常如呼吸遏制（突停）雙吸氣（抽泣樣）5.神經(jīng)精神性呼吸困難622、呼吸困難的特點、程度及日常生活活動影響；D、500-800mLE、1000mL咳痰：正常呼吸道黏液腺分泌少量的黏液，以保持呼吸道的黏膜濕潤?！枷嚓P(guān)護理診斷/問題〗①睡眠時迷走神經(jīng)興奮增加，冠狀動脈收縮，心肌供血減少，心功能降低還原Hb的平均數(shù)。右心衰竭、縮窄性心包炎化膿菌感染，伴惡臭提示厭氧菌感染，如支擴、肺膿腫（2）硫化血紅蛋白血癥護理評估第四章三四五六節(jié)護理評估第四章三四五六節(jié)見于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫等左心衰肺瘀血與肺水腫(2)可有高調(diào)吸氣性喘鳴音5、大咯血時患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、煩躁不安、大汗淋漓、顏面發(fā)紺，多并發(fā)：好發(fā)于20-40歲女性，雙側(cè)對稱發(fā)病?？忍担赫：粑鲤ひ合俜置谏倭康酿ひ?，以保持呼吸道的黏膜濕潤。尿毒癥、糖尿病酸中毒、嗎啡類藥物、有機磷殺蟲藥、一氧化碳與呼吸困難導致能量消耗增加及缺氧有關(guān)大腦皮質(zhì)及延髓中樞受炎癥、出血主要原因是呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病2）精神性精神、心理因素影響，見于癔病特點：呼吸淺、快，但呼吸音正?？梢蜻^度換氣引起呼吸性堿中毒出現(xiàn)肢體麻木、搐搦2、呼吸困難的特點、程度及日常生活活動影響；2）精神性63四、伴隨癥狀1、發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音支氣管哮喘、心源性哮喘2、胸痛

肺部疾病累及壁層胸膜：肺炎、肺栓塞、肺癌、胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌梗死四、伴隨癥狀1、發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音643、咳嗽咳痰

支氣管擴張、肺膿腫、肺部感染等。急性左心衰會出現(xiàn)粉紅色泡沫痰。4、發(fā)熱呼吸系統(tǒng)感染性疾病，如肺炎、肺膿腫等5、意識障礙

糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、CO中毒、腦出血、腦膜炎等3、咳嗽咳痰651．氣體交換受損：與肺呼吸面積減少、肺泡彈性降低有關(guān)2．活動無耐力：與呼吸困難導致能量消耗增加及缺氧有關(guān)3．語言溝通障礙：與嚴重喘息有關(guān)；與輔助呼吸有關(guān)4．焦慮或恐懼：與呼吸困難所致瀕死感有關(guān)五、〖相關(guān)護理診斷/問題〗1．氣體交換受損：五、〖相關(guān)護理診斷/問題〗661、相關(guān)疾病史及誘因；2、呼吸困難的特點、程度及日常生活活動影響；3、呼吸困難對功能性健康形態(tài)的影響；4、診斷、治療與護理經(jīng)過。六、護理評估要點1、相關(guān)疾病史及誘因；六、護理評估要點67【課后小結(jié)】呼吸困難定義Kussmaul呼吸三凹征【課后小結(jié)】呼吸困難定義68第一章常見癥狀的評估第七節(jié)發(fā)紺第一章常見癥狀的評估第七節(jié)發(fā)紺69發(fā)紺也稱紫紺，指血液中還原血紅蛋白增多或血中含有異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚粘膜青紫。在皮膚較薄、色素較少、毛細血管豐富的末梢部位明顯，如舌、口唇、鼻尖、頰部、甲床〖定義〗發(fā)紺〖定義〗70發(fā)紺最直接的原因是毛細血管中還原血紅蛋白含量增多。健康人：血紅蛋白（Hb）約150g/L；動脈血還原Hb：7.5g/L靜脈血還原Hb：45g/L毛細血管血液的還原Hb含量是動脈與靜脈還原Hb的平均數(shù)。當毛細血管循環(huán)血液中還原Hb量超過50g/L時，就出現(xiàn)發(fā)紺。〖發(fā)病機制〗發(fā)紺最直接的原因是毛細血管中還原血紅蛋白〖發(fā)病機制〗71一、血中還原血紅蛋白增多中心性發(fā)紺周圍性發(fā)紺

混合性發(fā)紺教學目標與要求〖病因與臨床表現(xiàn)〗發(fā)紺部位一、血中還原血紅蛋白增多教學目標與要求〖病因與臨床表現(xiàn)〗發(fā)紺72二、異常血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白>30g/L硫化血紅蛋白>5g/L二、異常血紅蛋白血癥73一、血中還原血紅蛋白增多（一）中心性發(fā)紺1、產(chǎn)生原因：心肺疾病導致的動脈血氧飽和度降低，還原Hb的含量增加。2、類型肺性發(fā)紺心性發(fā)紺〖病因與臨床表現(xiàn)〗一、血中還原血紅蛋白增多〖病因與臨床表現(xiàn)〗74肺性發(fā)紺原因：肺通氣、肺換氣、彌散功能障礙呼吸道阻塞、肺淤血、肺水腫、肺氣腫、肺炎、胸腔積液、積氣教學目標與要求〖病因與臨床表現(xiàn)〗肺性發(fā)紺教學目標與要求〖病因與臨床表現(xiàn)〗75心性發(fā)紺原因：肺內(nèi)氣體交換障礙；心臟與大血管間有異常分流，>1/3心排出量法洛四聯(lián)癥教學目標與要求〖病因與臨床表現(xiàn)〗心性發(fā)紺教學目標與要求〖病因與臨床表現(xiàn)〗76肺動脈口狹窄→右室收縮期壓增大

當右室壓=左室壓時，右室血液從騎跨的主動脈進入體循環(huán)

當右室壓＞左室壓時，右室血液可通過缺損的室間隔進入左室，進而進入體循環(huán)，出現(xiàn)持續(xù)性青紫。

此外，由于肺動脈狹窄，進入肺部進行氣體交換的血流量減少，也加重了青紫

肺動脈口狹窄→右室收縮期壓增大

當右室壓=左室壓時，右室血77一、血中還原血紅蛋白增多（二）周圍性發(fā)紺1、產(chǎn)生原因：周圍循環(huán)障礙或周圍血管收縮導致組織缺氧，血氧飽和度正常。2、類型：淤血性周圍性發(fā)紺缺血性周圍性發(fā)紺〖病因與臨床表現(xiàn)〗一、血中還原血紅蛋白增多〖病因與臨床表現(xiàn)〗78淤血性周圍性發(fā)紺原因：體循環(huán)淤血、周圍血流緩慢，組織內(nèi)氧被過多攝取，還原血紅蛋白增多右心衰竭、縮窄性心包炎教學目標與要求〖病因與臨床表現(xiàn)〗教學目標與要求〖病因與臨床表現(xiàn)〗79缺血性周圍性發(fā)紺原因：循環(huán)血量不足、心排出量減少、周圍血管痙攣性收縮嚴重休克、雷諾病教學目標與要求〖病因與臨床表現(xiàn)〗缺血性周圍性發(fā)紺教學目標與要求〖病因與臨床表現(xiàn)〗80雷諾（Raynaud）綜合征雷諾（Raynaud）綜合征是指肢端小動脈陣發(fā)性痙攣引起的缺血。表現(xiàn)為肢端皮膚顏色間歇性蒼白、紫紺和潮紅的改變。好發(fā)于20-40歲女性，雙側(cè)對稱發(fā)病。寒冷、情緒激動可誘發(fā)。若在發(fā)作時局部加溫，揉擦患肢，揮動肢體等，可使發(fā)作中止。雷諾（Raynaud）綜合征雷諾（Raynaud）綜合征是指81（三）混合性發(fā)紺1、中心性與周圍性發(fā)紺并存，因血液在肺內(nèi)氧合不足及周圍血流緩慢、毛細血管內(nèi)脫氧過多所致。2、常見于左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭心胸疾病合并周圍循環(huán)衰竭教學目標與要求〖病因與臨床表現(xiàn)〗（三）混合性發(fā)紺教學目標與要求〖病因與臨床表現(xiàn)〗82中心性發(fā)紺周圍性發(fā)紺發(fā)紺部位全身性肢體末稍與下垂部位皮膚溫度溫暖冷按摩或加溫無變化消失杵狀指常有少見紅細胞數(shù)增多正常動脈血氧飽和度降低正?！贾行男园l(fā)紺與周圍性發(fā)紺的鑒別〗中心性發(fā)紺周圍性發(fā)紺發(fā)紺部位全身性肢體末稍與下垂部位皮膚83二、血液中存在異常血紅蛋白衍生物（一）高鐵血紅蛋白血癥1、產(chǎn)生原因Fe2+被Fe3+取代，失去與氧結(jié)合的能力2、常見于服用某些藥物：伯氨喹啉、亞硝酸鹽、氯酸鉀、苯丙砜、磺胺類進食大量含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜而引起的發(fā)紺，稱為“腸源性青紫癥”。教學目標與要求〖病因與臨床表現(xiàn)〗二、血液中存在異常血紅蛋白衍生物教學目標與要求〖病因與臨床表84（一）高鐵血紅蛋白血癥特點急驟出現(xiàn)，暫時性，病情危重經(jīng)氧療青紫不減，靜脈血呈深棕色靜脈注射亞甲藍或大劑量VitC，可使青紫消退教學目標與要求〖病因與臨床表現(xiàn)〗（一）高鐵血紅蛋白血癥教學目標與要求〖病因與臨床表現(xiàn)〗85（2）硫化血紅蛋白血癥1、產(chǎn)生原因有致高鐵血紅蛋白血癥的化學物質(zhì)存在便秘或服用含硫藥物，在腸內(nèi)形成大量硫化物，作用于血紅蛋白，產(chǎn)生硫化血紅蛋白2、教學目標與要求〖病因與臨床表現(xiàn)〗教學目標與要求〖病因與臨床表現(xiàn)〗86中心性發(fā)紺特點：全身性（除四肢、顏面外）、且發(fā)紺的皮膚溫暖，局部按摩加溫發(fā)紺不消失，伴有杵狀指和紅細胞增多。中心性發(fā)紺特點：全身性（除四肢、顏面外）、且發(fā)紺的皮膚溫暖，87周圍性發(fā)紺特點肢體末梢與下垂部位發(fā)紺：肢端、耳垂、鼻尖發(fā)紺部位皮膚溫度低按摩或加溫后發(fā)紺可消失周圍性發(fā)紺特點88高鐵血紅蛋白血癥急驟出現(xiàn)、氧療無效、病情嚴重，血液呈深棕色，若靜脈注射亞甲藍溶液或大量維生素C，紫紺可消退。高鐵血紅蛋白血癥急驟出現(xiàn)、氧療無效、病情嚴重，血液呈深棕色，89硫化血紅蛋白血癥

發(fā)紺持續(xù)時間長，一旦形成不能恢復，血液呈藍褐色。硫化血紅蛋白血癥

發(fā)紺持續(xù)時間長，一旦形成不能恢復，血液呈藍90伴隨癥狀呼吸困難：心肺疾病意識障礙：心衰、中毒、休克杵狀指：法洛四聯(lián)癥、支擴等伴隨癥狀呼吸困難：心肺疾病911.活動無耐力：與缺氧引起能量代謝障礙有關(guān)。2.氣體交換受損：與心肺功能不全所致肺淤血關(guān)。

3.低效性呼吸形態(tài)：

與肺部疾病所致肺通氣、肺換氣、肺泡彌散功能障礙有關(guān)。

4.焦慮/恐懼：

與缺氧所致呼吸費力有關(guān)

教學目標與要求〖護理診斷〗1.活動無耐力：教學目標與要求〖護理診斷〗92護理評估第四章三四五六節(jié)護理評估第四章三四五六節(jié)93護理評估第四章三四五六節(jié)課件94咳嗽（cough）呼吸道受到刺激后引發(fā)的緊跟在短暫吸氣后的一種保護性反射動作?？忍担╡xpectoration）借助咳嗽將呼吸道內(nèi)過多的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出物排出體外的現(xiàn)象。教學目標與要求〖定義〗咳嗽（cough）教學目標與要求〖定義〗95咳嗽當呼吸道(口腔咽喉氣管支氣管)受到刺激(如炎癥異物煙霧塵埃)后，刺激呼吸道粘膜里的感受器，沖動通過傳入神經(jīng)纖維傳到延髓咳嗽中樞，引起的生理反射即為咳嗽。步驟：短而深的吸氣聲門關(guān)閉,膈肌與肋間肌收縮，胸內(nèi)壓升高膈肌快速收縮，肺內(nèi)高壓空氣噴射而出〖發(fā)生機制〗咳嗽〖發(fā)生機制〗96咳痰：正常呼吸道黏液腺分泌少量的黏液，以保持呼吸道的黏膜濕潤。炎癥、感染時粘膜或肺泡充血、水腫、毛細血管壁通透性腺體分泌粘液吸入的塵埃組織壞死物痰液+〖發(fā)生機制〗隨咳嗽排出即咳痰咳痰：正常呼吸道黏液腺分泌少量的黏液，以保持呼吸道的黏膜濕潤97呼吸道疾?。ㄗ畛Ｒ姡┬啬ぜ膊⊙h(huán)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)因素炎癥、呼吸道異物、結(jié)核、腫瘤、出血和過敏等刺激時，均可引起咳嗽胸膜炎、自發(fā)性氣胸等左心衰肺瘀血與肺水腫體循環(huán)靜脈栓子脫落肺栓塞大腦皮質(zhì)及延髓中樞受炎癥、出血癔癥〖病因〗呼吸道疾病胸膜疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)因素炎癥、呼吸道異物、98一、臨床特點（－）咳嗽性質(zhì)干性咳嗽濕性咳嗽咳嗽無痰或痰量極少咳嗽有痰液見于急性咽喉炎、急性支氣管炎的初期、胸膜炎等。見于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫等〖臨床特點〗一、臨床特點干性咳嗽濕性咳嗽咳嗽無痰或痰量極少咳嗽有痰液見于99支氣管擴張、肺癌、肺結(jié)核寒冷、情緒激動可誘發(fā)。(1)吸、呼氣均費力見于急性咽喉炎、急性支氣管炎的初期、胸膜炎等?？人耘c咳痰中，下列錯誤的是⑴呼吸困難與活動有關(guān)5、診斷、治療、護理經(jīng)過，是否用止咳、祛痰藥，種類、劑量、療效、副作用及采用促進排痰的護理措施。1、中心性與周圍性發(fā)紺并存，因血液在肺內(nèi)氧合不足及周圍血流緩慢、毛細血管內(nèi)脫氧過多所致?？忍担赫：粑鲤ひ合俜置谏倭康酿ひ?，以保持呼吸道的黏膜濕潤。②肺疾?。悍窝?、肺膿腫、肺結(jié)核呼吸道受到刺激后引發(fā)的緊跟在短暫吸氣后的一種保護性反射動作。5、大咯血時患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、煩躁不安、大汗淋漓、顏面發(fā)紺，多并發(fā)：肺動脈口狹窄→右室收縮期壓增大

當右室壓=左室壓時，右室血液從騎跨的主動脈進入體循環(huán)

當右室壓＞左室壓時，右室血液可通過缺損的室間隔進入左室，進而進入體循環(huán)，出現(xiàn)持續(xù)性青紫。好發(fā)于20-40歲女性，雙側(cè)對稱發(fā)病?？斩幢谛用}瘤破裂，或繼發(fā)性支擴形成的動靜脈瘺破裂-----大量咯血〖相關(guān)護理診斷/問題〗按摩或加溫后發(fā)紺可消失胸膜疾病或心血管疾病不會出現(xiàn)咳嗽。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

B.心胸疾病合并周圍循環(huán)衰竭（二）咳嗽的時間和規(guī)律突然出現(xiàn)的咳嗽長期的慢性咳嗽吸入刺激性氣體、呼吸道異物、急性咽喉炎左心衰竭、肺結(jié)核慢性呼吸系統(tǒng)疾病，慢支、支擴、肺結(jié)核、肺膿腫〖臨床表現(xiàn)〗清晨或夜間改變體位時加劇慢支、支擴、肺膿腫夜間咳嗽發(fā)作性咳嗽百日咳、支氣管哮喘。支氣管擴張、肺癌、肺結(jié)核（二）咳嗽的時間和規(guī)律突然出現(xiàn)的咳嗽100(三）咳嗽音色咳嗽聲音嘶啞金屬音調(diào)咳嗽雞鳴樣咳嗽咳嗽聲音低微或無聲聲帶炎癥、喉返神經(jīng)麻痹縱膈腫瘤、支氣管癌連續(xù)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲。百日咳、會厭、喉部疾患或氣管受壓極度衰弱者或聲帶麻痹〖臨床表現(xiàn)〗(三）咳嗽音色咳嗽聲音嘶啞金屬音調(diào)咳嗽雞鳴樣咳嗽咳嗽聲音低微101(四）痰的性質(zhì)和顏色白色黏液痰黃色膿性痰鐵銹色痰紅色痰急性支氣管炎、支氣管哮喘化膿菌感染，伴惡臭提示厭氧菌感染，如支擴、肺膿腫肺炎鏈球菌肺炎、肺梗死支氣管擴張、肺癌、肺結(jié)核粉紅色痰肺水腫〖臨床表現(xiàn)〗磚紅色膠凍樣痰克雷伯桿菌肺炎(四）痰的性質(zhì)和顏色白色黏液痰黃色膿性痰鐵銹色痰紅色痰急性支102(四）痰的量痰量增加痰量減少病情進展病情好轉(zhuǎn)〖臨床表現(xiàn)〗(四）痰的量痰量增加痰量減少病情進展病情好轉(zhuǎn)〖臨床表現(xiàn)〗103痰量多達數(shù)百毫升，靜置后分層痰量少僅數(shù)毫升呼吸道炎癥支氣管擴張、肺膿腫靜置后分三層，上層為泡沫，中層為混濁黏液，底層為壞死組織。痰量多達數(shù)百毫痰量少僅數(shù)毫升呼吸道炎癥支氣管擴張、肺膿腫靜置1041、伴發(fā)熱：呼吸道感染2、伴胸痛：胸膜炎、自發(fā)性氣胸、肺炎以及肺結(jié)核累及胸膜時等。3、伴呼吸困難：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。4、伴大量膿痰：支氣管擴張、肺膿腫。5、伴杵狀指：支擴、肺膿腫6、伴哮鳴音：支氣管哮喘〖伴隨癥狀〗1、伴發(fā)熱：〖伴隨癥狀〗105杵狀指、趾杵狀指、趾1061、清理呼吸道無效與痰液粘稠有關(guān)；與極度衰弱、無力咳嗽有關(guān)；2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與長期頻繁咳嗽所致能量消耗增加、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)3、睡眠型態(tài)紊亂：與夜間頻繁咳嗽有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸5．潛在并發(fā)癥：窒息〖相關(guān)護理診斷/問題〗1、清理呼吸道無效〖相關(guān)護理診斷/問題〗107問診要點1、與咳嗽、咳痰相關(guān)的疾病及誘發(fā)因素；2、咳嗽性質(zhì)、持續(xù)時間、音色、咳痰的量、性質(zhì)、顏色、氣味、粘稠度及咳痰與體位的關(guān)系。3、伴隨癥狀4、咳嗽、咳痰對一般情況的影響；5、診斷、治療、護理經(jīng)過，是否用止咳、祛痰藥，種類、劑量、療效、副作用及采用促進排痰的護理措施。問診要點1、與咳嗽、咳痰相關(guān)的疾病及誘發(fā)因素；108課后小結(jié)咳嗽咳痰概念特殊疾病的痰液顏色性狀磚紅色膠凍樣痰粉紅色泡沫痰鐵銹色痰痰量多達數(shù)百毫升，靜置后分層課后小結(jié)咳嗽咳痰概念磚紅色膠凍樣痰粉紅色泡沫痰鐵銹色痰痰量多1091、咳嗽與咳痰疾病中，下列最常見的疾病是

A.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

B.呼吸道疾病

C.胸膜疾病

D.心血管疾病

E.消化系統(tǒng)疾病

2.咳嗽與咳痰中，下列錯誤的是

A.咳嗽是一種保護性反射動作

B.咳嗽亦屬一種病理現(xiàn)象

C.咳嗽控制中樞在延髓

D.咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象

E.胸膜疾病或心血管疾病不會出現(xiàn)咳嗽。

〖課后復習〗1、咳嗽與咳痰疾病中，下列最常見的疾病是

〖課后復習〗1103、下列哪項疾病可出現(xiàn)干性咳嗽

A.肺炎

B.胸膜炎

C.氣管擴張

D.慢支

4、濕性咳嗽，常見于下列哪項疾病

A.胸膜炎

B.肺膿腫

C.急性喉炎

D.急性支氣管炎初期5、引起發(fā)作性咳嗽的疾病有下列哪種

A.肺結(jié)核

B.百日咳

C.支氣管擴張

D.慢支

〖課后復習〗3、下列哪項疾病可出現(xiàn)干性咳嗽

〖課后復習〗1116、大葉性肺炎典型痰呈：A、粉紅色泡沫痰B、鐵銹色痰C、膿臭痰D、磚紅色膠凍樣痰6、大葉性肺炎典型痰呈：112第四章常見癥狀的評估第四節(jié)咯血第四章常見癥狀的評估第四節(jié)咯血113咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象

E.空洞壁小動脈瘤破裂，或繼發(fā)性支擴形成的動靜脈瘺破裂-----大量咯血（2）硫化血紅蛋白血癥3、下列哪項疾病可出現(xiàn)干性咳嗽〖中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺的鑒別〗(1)吸、呼氣均費力與缺氧引起能量代謝障礙有關(guān)。D、失血性休克E、患側(cè)胸腔積液當毛細血管循環(huán)血液中還原Hb量超過50g/L時，護理評估第四章三四五六節(jié)夜間陣發(fā)性呼吸困難的機制動脈血還原Hb：7.因肺及胸腔病變（肺實變、不張、栓塞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

B.（1）病因：肺結(jié)核（首要原因）、肺炎、肺膿腫進食大量含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜而引起的發(fā)紺，稱為“腸源性青紫癥”。100—500ml/天與肺呼吸面積減少、肺泡彈性降低有關(guān)特點：呼吸深而慢，常伴呼吸節(jié)律異常支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。與痰液粘稠有關(guān)；呼吸道咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象

E.呼吸道114咯血：指喉部及喉部以下呼吸道和肺內(nèi)任何部位的出血經(jīng)咳嗽由口排出的現(xiàn)象，可表現(xiàn)為大量咯血、血痰或痰中帶血?！级x〗喉咯血：〖定義〗喉115一、呼吸系統(tǒng)疾病二、心血管疾病三、其他原因〖病因和發(fā)病機制〗以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為常見一、呼吸系統(tǒng)疾病〖病因和發(fā)病機制〗以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為116一、呼吸系統(tǒng)疾病1、支氣管疾病：（1）病因：支氣管擴張、肺癌、慢支（2）病機：炎癥、腫瘤損傷支氣管粘膜病灶處毛細血管通透性增加粘膜下血管破裂〖病因和發(fā)病機制〗支氣管擴張一、呼吸系統(tǒng)疾病〖病因和發(fā)病機制〗支氣管擴張117一、呼吸系統(tǒng)疾病2、肺部疾?。海?）病因：肺結(jié)核（首要原因）、肺炎、肺膿腫（2）肺結(jié)核病機：毛細血管通透性增高，血液滲出----痰中帶血絲小血管因病變侵蝕破裂----中等量出血空洞壁小動脈瘤破裂，或繼發(fā)性支擴形成的動靜脈瘺破裂-----大量咯血〖病因和發(fā)病機制〗肺結(jié)核一、呼吸系統(tǒng)疾病〖病因和發(fā)病機制〗肺結(jié)核118二、心血管疾病（1）病因：多見于二尖瓣狹窄（2）病機：肺淤血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細血管破裂出血支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂出血急性肺水腫或急性左心衰竭時，咳漿液性粉紅色泡沫樣血痰〖病因和發(fā)病機制〗二、心血管疾病〖病因和發(fā)病機制〗119三、其他疾病1、血液病白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血2、急性傳染病流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病3、風濕性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡〖病因和發(fā)病機制〗三、其他疾病〖病因和發(fā)病機制〗120左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭>500ml/天，或100—500ml/次以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為常見與極度衰弱、無力咳嗽有關(guān)；特點：全身性（除四肢、顏面外）、且發(fā)紺的皮膚溫暖，局部按摩加溫發(fā)紺不消失，伴有杵狀指和紅細胞增多。（1）病因：支氣管擴張、肺癌、與肺部疾病所致肺通氣、肺換氣、肺泡彌散功能障礙有關(guān)。肺部疾病累及壁層胸膜：肺炎、肺栓塞、肺癌、胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌梗死③夜間陣發(fā)呼吸困難，端坐，喘鳴大呼吸（Kussmaul呼吸）⑴呼吸困難與活動有關(guān)第四章常見癥狀的評估此外，由于肺動脈狹窄，進入肺部進行氣體交換的血流量減少，也加重了青紫有致高鐵血紅蛋白血癥的化學物質(zhì)存在1、與咳血相關(guān)的疾病及誘發(fā)因素；⑵下肢水腫或胸、腹腔積液化膿菌感染，伴惡臭提示厭氧菌感染，如支擴、肺膿腫5、診斷、治療、護理經(jīng)過，是否用止咳、祛痰藥，種類、劑量、療效、副作用及采用促進排痰的護理措施。④神經(jīng)肌肉疾病：脊髓灰質(zhì)炎、急性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力累及呼吸肌D、500-800mLE、1000mL一、確認是否咳血排除口腔、鼻咽部的出血?！寂R床表現(xiàn)〗左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭一、確認是否咳血〖臨床表現(xiàn)〗121二、發(fā)病年齡1、青壯年肺結(jié)核、支擴、風心病等2、中老年慢性支氣管炎、肺癌〖臨床表現(xiàn)〗二、發(fā)病年齡〖臨床表現(xiàn)〗122三、咯血的量1、少量咯血<100ml/天2、中等量咯血100—500ml/天3、大咯血>500ml/天，或100—500ml/次咳血量與嚴重程度不完全一致〖臨床表現(xiàn)〗三、咯血的量〖臨床表現(xiàn)〗123咯血的表現(xiàn)先兆：1、

中等量咳血：喉癢、胸悶、咳嗽2、大咯血：咯出滿口血液或短時間內(nèi)咯血不止伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安、恐懼〖臨床表現(xiàn)〗咯血的表現(xiàn)〖臨床表現(xiàn)〗124四、咯血的顏色鮮紅色粉紅色泡沫痰粘稠暗紅色肺結(jié)核、支氣管擴張左心衰所致肺水腫二窄、肺梗死〖臨床表現(xiàn)〗左心衰竭粉紅色泡沫樣血痰四、咯血的顏色鮮紅色粉紅色泡沫痰粘稠暗紅色肺結(jié)核、支氣管擴張125五、并發(fā)癥窒息肺不張繼發(fā)感染失血性休克五、并發(fā)癥窒息126顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤、精神因素所致呼吸困難，如癔病4、診斷、治療與護理經(jīng)過。左心衰肺瘀血與肺水腫排除口腔、鼻咽部的出血。肺泡張力↑：刺激感受器反射性5、診斷、治療、護理經(jīng)過，是否用止咳、祛痰藥，種類、劑量、療效、副作用及采用促進排痰的護理措施。肺淤血致肺泡壁或支氣管內(nèi)〖相關(guān)護理診斷/問題〗與缺氧引起能量代謝障礙有關(guān)。D、失血性休克E、胸膜破裂伴咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，聽診雙肺底濕性啰音（心源性哮喘）肺結(jié)核、支擴、風心病等咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象

E.右心衰竭、縮窄性心包炎5、診斷、治療、護理經(jīng)過，是否用止咳、祛痰藥，種類、劑量、療效、副作用及采用促進排痰的護理措施。5、診斷、治療、護理經(jīng)過，是否用止咳、祛痰藥，種類、劑量、療效、副作用及采用促進排痰的護理措施。1、與咳血相關(guān)的疾病及誘發(fā)因素；（1）病因：多見于二尖瓣狹窄寒冷、情緒激動可誘發(fā)。發(fā)紺最直接的原因是毛細血管中還原血紅蛋白伴胸痛伴發(fā)熱伴大量膿痰肺癌、肺梗死感染性疾?。悍窝住⒎文撃[肺結(jié)核支氣管擴張、肺膿腫〖伴隨癥狀〗伴皮膚粘膜出血再障、白血病顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤、精神因素所致呼吸困難，如癔病伴胸痛1271、有窒息的危險：與大量咯血、咳嗽無力、意識障礙有關(guān)。2、體液不足：與大量咯血引起循環(huán)血量減少有關(guān)3、恐懼/焦慮：與大量咯血或咯血不止有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：休克〖相關(guān)護理診斷/問題〗1、有窒息的危險：與大量咯血、咳嗽無力、意識障礙有關(guān)?！枷嚓P(guān)128問診要點1、與咳血相關(guān)的疾病及誘發(fā)因素；2、確診是否咳血，咳血的量、性質(zhì)、顏色。3、伴隨癥狀4、咳血對一般情況的影響；5、診斷、治療、護理經(jīng)過，是否用止咳、祛痰藥，種類、劑量、療效、副作用及采用促進排痰的護理措施。問診要點1、與咳血相關(guān)的疾病及誘發(fā)因素；129課后小結(jié)咳血定義咳血量并發(fā)癥課后小結(jié)1301、咯血量的評估，每日咯血量在

毫升為少量咯血，

毫升為中等量咯血、

毫升為大量咯血?！颊n后復習〗1、咯血量的評估，每日咯血量在毫升為少量咯血，1312、大咯血患者的并發(fā)癥，下列哪項除外：A、窒息B、肺不張C、繼發(fā)感染D、失血性休克E、患側(cè)胸腔積液3、中等量咯血指病人每日咯血量在：A、100mLB、100-500mLC、500mL以上D、500-800mLE、1000mL2、大咯血患者的并發(fā)癥，下列哪項除外：1324、大咯血時最危險的并發(fā)癥：A、咳嗽肺部感染B、出血C、窒息D、肺不張E、貧血5、大咯血時患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、煩躁不安、大汗淋漓、顏面發(fā)紺，多并發(fā)：

A、窒息B、肺不張 C、繼發(fā)性感染 D、失血性休克E、胸膜破裂4、大咯血時最危險的并發(fā)癥：133第四章常見癥狀的評估第五節(jié)呼吸困難第四章常見癥狀的評估第五節(jié)呼吸困難134（一）概念呼吸困難（dyspnea)：患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現(xiàn)呼吸用力，并伴有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變，重者出現(xiàn)發(fā)紺、端坐呼吸及鼻翼扇動。（一）概念呼吸困難（dyspnea)：135端坐呼吸端坐呼吸136急驟出現(xiàn)，暫時性，病情危重支氣管粘膜下層支氣管靜脈Fe2+被Fe3+取代，失去與氧結(jié)合的能力1、中心性與周圍性發(fā)紺并存，因血液在肺內(nèi)氧合不足及周圍血流緩慢、毛細血管內(nèi)脫氧過多所致。流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

B.1、發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音慢性呼吸系統(tǒng)疾病，慢支、支擴、肺結(jié)核、肺膿腫寒冷、情緒激動可誘發(fā)。大呼吸（Kussmaul呼吸）Fe2+被Fe3+取代，失去與氧結(jié)合的能力〖相關(guān)護理診斷/問題〗⑵下肢水腫或胸、腹腔積液3、中等量咯血指病人每日咯血量在：②肺疾?。悍窝住⒎文撃[、肺結(jié)核與極度衰弱、無力咳嗽有關(guān)；伴咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，聽診雙肺底濕性啰音（心源性哮喘）杵狀指：法洛四聯(lián)癥、支擴等尿毒癥、糖尿病酸中毒、嗎啡類藥物、有機磷殺蟲藥、一氧化碳（1）病因：肺結(jié)核（首要原因）、肺炎、肺膿腫二病因主要原因是呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病急驟出現(xiàn)，暫時性，病情危重二病因137１、呼吸系統(tǒng)疾?、贇獾雷枞褐夤芟?、慢阻肺、氣管或支氣管的炎癥水腫、腫瘤或異物所致狹窄②肺疾?。悍窝住⒎文撃[、肺結(jié)核③胸廓疾病：氣胸、大量胸腔積液、胸廓外傷④神經(jīng)肌肉疾?。杭顾杌屹|(zhì)炎、急性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力累及呼吸肌⑤膈運動障礙：如膈肌麻痹、大量腹水１、呼吸系統(tǒng)疾病138

2、循環(huán)系統(tǒng)疾病

左心衰、右心衰

2、循環(huán)系統(tǒng)疾病

左心衰、右心衰

1393、中毒尿毒癥、糖尿病酸中毒、嗎啡類藥物、有機磷殺蟲藥、一氧化碳４、血液病重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥５、神經(jīng)精神因素顱高壓、供血減少時刺激呼吸中樞。顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤、精神因素所致呼吸困難，如癔病

3、中毒尿毒癥、糖尿病酸中毒、嗎啡類藥物、140三、臨床特點：肺源性呼吸困難：（１）吸氣性呼吸困難（２）呼氣性呼吸困難（３）混合性呼吸困難三、臨床特點：肺源性呼吸困難：（１）吸氣性呼吸困難（２）呼氣1411)

吸氣性呼吸困難由于喉、氣管、大支氣管炎癥或狹窄所致（喉癌、氣管異物、喉水腫）臨床特點：

(1)吸氣費力，深而慢吸氣時間明顯延長

(2)可有高調(diào)吸氣性喘鳴音

(3)

吸氣時三凹征1)吸氣性呼吸困難臨床特點：142三凹征：是指吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)明顯凹陷，是由于上部氣道部分梗阻所致吸氣性呼吸困難。

三凹征：是指吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)明1432

)

呼氣性呼吸困難由于肺泡彈性減弱及小支氣管痙攣、狹窄所致（支氣管哮喘、COPD、痙攣性細支氣管炎）

臨床特點：

(1)呼氣費力，延長而緩慢

(2)常伴呼氣期哮鳴音2)呼氣性呼吸困難1443)混合性呼吸困難因肺及胸腔病變（肺實變、不張、栓塞、氣胸、大量積液等）或呼吸肌麻痹（重癥肌無力）影響換氣，或胸廓劇痛，呼吸受限臨床特點：(1)吸、呼氣均費力(2)呼吸淺、快、弱或病理呼吸音3)混合性呼吸困難1452.心源性呼吸困難左心衰機制肺淤血：氣體彌散功能↓肺泡張力↑：刺激感受器反射性興奮呼吸中樞肺泡彈性↓：肺活量↓肺循環(huán)壓力↑：反射性刺激呼吸中樞2.心源性呼吸困難左心衰肺淤血：氣體彌散功能↓146特點：①活動時出現(xiàn)或加重；休息時減輕或緩解②臥位時明顯，坐位或立位減輕；特點：①活動時出現(xiàn)或加重；休息時減輕或緩解147③夜間陣發(fā)呼吸困難，端坐，喘鳴伴咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，聽診雙肺底濕性啰音（心源性哮喘）夜間陣發(fā)性呼吸困難的機制①睡眠時迷走神經(jīng)興奮增加，冠狀動脈收縮，心肌供血減少，心功能降低②小氣管收縮，肺泡通氣減少③呼吸中樞敏感性降低④仰臥位時肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多，肺淤血加重③夜間陣發(fā)呼吸困難，端坐，喘鳴148右心衰機制①右心房和上腔靜脈壓升高，壓力感受器反射興奮呼吸中樞②血氧含量減少，酸性代謝產(chǎn)物刺激呼吸中樞③淤血性肝腫大、腹水、胸水，使呼吸運動受限，肺受壓，氣體交換面積減少特點：⑴呼吸困難與活動有關(guān)⑵下肢水腫或胸、腹腔積液⑶肝大，肝頸靜脈回流征陽性右心衰機制特點：1493.中毒性呼吸困難1)代謝性酸中毒代謝產(chǎn)物↑刺激呼吸中樞（見于尿毒癥、糖尿病酮癥）特點：呼吸深長規(guī)則伴鼾音－酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）2)感染性毒素發(fā)熱和毒性產(chǎn)物剌激中樞，呼吸增快3.中毒性呼吸困難150酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒時，由于酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞所致的呼吸困難，特點表現(xiàn)為深長而規(guī)律的呼吸，可伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：1513

)

藥物中毒嗎啡、巴比妥類中毒→抑制呼吸中樞特點：①呼吸慢而淺②呼吸節(jié)律改變-----Cheyne-StokesBiots呼吸4

)

化學物中毒CO、氰化物、亞硝酸鹽、苯胺中毒使血紅蛋白失去攜O2能力，組織缺O(jiān)23)藥物中毒1524、血源性呼吸困難多表現(xiàn)為呼吸淺快4、血源性呼吸困難多表現(xiàn)為呼吸淺快1535.神經(jīng)精神性呼吸困難1）神經(jīng)性由于顱腦疾患（腦出血、腦腫瘤、顱腦外傷等）顱內(nèi)壓↑，壓迫呼吸中樞，或呼吸中樞血液供應↓，功能減低（腦動脈硬化）特點：呼吸深而慢，常伴呼吸節(jié)律異常如呼吸遏制（突停）雙吸氣（抽泣樣）5.神經(jīng)精神性呼吸困難1542、呼吸困難的特點、程度及日常生活活動影響；D、500-800mLE、1000mL咳痰：正常呼吸道黏液腺分泌少量的黏液，以保持呼吸道的黏膜濕潤?！枷嚓P(guān)護理診斷/問題〗①睡眠時迷走神經(jīng)興奮增加，冠狀動脈收縮，心肌供血減少，心功能降低還原Hb的平均數(shù)。右心衰竭、縮窄性心包炎化膿菌感染，伴惡臭提示厭氧菌感染，如支擴、肺膿腫（2）硫化血紅蛋白血癥護理評估第四章三四五六節(jié)護理評估第四章三四五六節(jié)見于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫等左心衰肺瘀血與肺水腫(2)可有高調(diào)吸氣性喘鳴音5、大咯血時患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、煩躁不安、大汗淋漓、顏面發(fā)紺，多并發(fā)：好發(fā)于20-40歲女性，雙側(cè)對稱發(fā)病。咳痰：正常呼吸道黏液腺分泌少量的黏液，以保持呼吸道的黏膜濕潤。尿毒癥、糖尿病酸中毒、嗎啡類藥物、有機磷殺蟲藥、一氧化碳與呼吸困難導致能量消耗增加及缺氧有關(guān)大腦皮質(zhì)及延髓中樞受炎癥、出血主要原因是呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病2）精神性精神、心理因素影響，見于癔病特點：呼吸淺、快，但呼吸音正?？梢蜻^度換氣引起呼吸性堿中毒出現(xiàn)肢體麻木、搐搦2、呼吸困難的特點、程度及日常生活活動影響；2）精神性155四、伴隨癥狀1、發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音支氣管哮喘、心源性哮喘2、胸痛

肺部疾病累及壁層胸膜：肺炎、肺栓塞、肺癌、胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌梗死四、伴隨癥狀1、發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音1563、咳嗽咳痰

支氣管擴張、肺膿腫、肺部感染等。急性左心衰會出現(xiàn)粉紅色泡沫痰。4、發(fā)熱呼吸系統(tǒng)感染性疾病，如肺炎、肺膿腫等5、意識障礙

糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、CO中毒、腦出血、腦膜炎等3、咳嗽咳痰1571．氣體交換受損：與肺呼吸面積減少、肺泡彈性降低有關(guān)2．活動無耐力：與呼吸困難導致能量消耗增加及缺氧有關(guān)3．語言溝通障礙：與嚴重喘息有關(guān)；與輔助呼吸有關(guān)4．焦慮或恐懼：與呼吸困難所致瀕死感有關(guān)五、〖相關(guān)護理診斷/問題〗1．氣體交換受損：五、〖相關(guān)護理診斷/問題〗1581、相關(guān)疾病史及誘因；2、呼吸困難的特點、程度及日常生活活動影響；3、呼吸困難對功能性健康形態(tài)的影響；4、診斷、治療與護理經(jīng)過。六、護理評估要點1、相關(guān)疾病史及誘因；六、護理評估要點159【課后小結(jié)】呼吸困難定義Kussmaul呼吸三凹征【課后小結(jié)】呼吸困難定義160第一章常見癥狀的評估第七節(jié)發(fā)紺第一章常見癥狀的評估第七節(jié)發(fā)紺161發(fā)紺也稱紫紺，指血液中還原血紅蛋白增多或血中含有異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚粘膜青紫。在皮膚較薄、色素較少、毛細血管豐富的