AIDS常見(jiàn)機(jī)會(huì)感染課件

艾滋病機(jī)會(huì)性感染的診斷和治療

DiagnosisandmanagementofOpportunisticinfectionandmalignancy

inAIDS首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染科

梁連春1.艾滋病機(jī)會(huì)性感染的診斷和治療

Diagnosisand機(jī)會(huì)性感染定義：指當(dāng)人體的免疫功能下降時(shí)，原本已經(jīng)寄生在人體中一些非致病菌可以造成的疾病，或者是對(duì)致病菌的易感性增加所造成的感染，而這種感染，對(duì)于一個(gè)具有正常免疫功能的人來(lái)說(shuō)，不會(huì)造成疾病狀態(tài)，如PCP、弓形蟲(chóng)、新型隱球菌等。2.機(jī)會(huì)性感染定義：指當(dāng)人體的免疫功能下降時(shí)，原本已經(jīng)寄生在人體機(jī)會(huì)性感染與HIV/AIDSAIDS患者就診、入院、死亡的重要原因。在AIDS診斷、臨床分期及治療中占有非常重要的地位。多系統(tǒng)、多器官、同時(shí)發(fā)生數(shù)種病原微生物的感染。AIDS四大癥狀:發(fā)熱、腹瀉、口腔霉菌及皮疹診斷難度大:病原不易分離3.機(jī)會(huì)性感染與HIV/AIDSAIDS患者就診、入院、死亡的重Outpatientinfections(e.g.VZ,HSV,Candidaseborrheicdermatitisbactieralpneumonia)4.Outpatientinfections4.機(jī)會(huì)性感染的特點(diǎn)病原體的多樣性；感染的部位不確定性；病情的復(fù)雜性；CD4水平與機(jī)會(huì)性感染；機(jī)會(huì)性感染與預(yù)后直接相關(guān)；預(yù)防治療的重要性。5.機(jī)會(huì)性感染的特點(diǎn)病原體的多樣性；5.機(jī)會(huì)性感染與HIV/AIDS重視臨床診斷的重要性鑒別診斷,特別是不同CD4時(shí)疾病的鑒別影像表現(xiàn)在診斷中的作用特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)性治療6.機(jī)會(huì)性感染與HIV/AIDS重視臨床診斷的重要性6.機(jī)會(huì)性感染常見(jiàn)部位7.機(jī)會(huì)性感染常見(jiàn)部位7.細(xì)菌：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，綠膿假單胞菌。分枝桿菌：結(jié)核分枝桿菌，鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌。病毒：CMV，EBV，HSV。真菌：念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌、曲霉菌原蟲(chóng)：PCP，弓型體、隱孢子蟲(chóng)支原體肺炎機(jī)會(huì)感染常見(jiàn)病原8.細(xì)菌：機(jī)會(huì)感染常見(jiàn)病原8.常累及的內(nèi)臟系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困難、皮膚黏膜紫紺甚至ARDS。消化系統(tǒng)：疼痛、吞咽困難，惡心、嘔吐、食欲減退，腹痛、腹瀉、便血等。神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、精神神經(jīng)癥狀，偏盲、偏癱、癲癇、昏迷皮膚黏膜：皮疹、潰瘍、充血、出血、水腫等，表現(xiàn)為搔癢、疼痛、活動(dòng)障礙等。9.常累及的內(nèi)臟系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困HIV相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病HIV感染者呼吸道細(xì)菌感染較一般人常見(jiàn)，是晚期AIDS病人的主要致死因素。但在早期即出現(xiàn)。常見(jiàn)肺炎和鼻竇炎（一般慢性）、支氣管擴(kuò)張和支氣管炎的發(fā)病率增加，也是常見(jiàn)的社區(qū)內(nèi)獲得性肺炎。其原因是由于B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和嗜中性細(xì)胞水平的免疫功能受損引起的。10.HIV相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病HIV感染者呼吸道細(xì)菌感染較一般人常見(jiàn)HIV相關(guān)呼吸道病與免疫的關(guān)系與嚴(yán)重免疫抑制未必相關(guān)的疾病支氣管炎細(xì)菌性肺炎結(jié)核病與嚴(yán)重免疫抑制相關(guān)的疾病左邊疾病PCP真菌性肺炎鳥(niǎo)分支桿菌肺炎巨細(xì)胞肺炎HIV相關(guān)腫瘤11.HIV相關(guān)呼吸道病與免疫的關(guān)系與嚴(yán)重免疫抑制未必相關(guān)的疾病與細(xì)菌性感染（bacterialpneumonia）病原學(xué)特點(diǎn)致病菌侵襲力、毒力大；常見(jiàn)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌及綠膿桿菌；其它大腸桿菌、表皮葡萄球菌、假單胞菌、沙門(mén)氏菌屬等。12.細(xì)菌性感染（bacterialpneumonia）病原學(xué)特細(xì)菌性感染肺炎

難治療、易復(fù)發(fā)。多為急起高熱、咳嗽、胸痛、咯膿痰。肺炎桿菌和金葡菌感染多見(jiàn)抗菌素治療有效13.細(xì)菌性感染肺炎13.細(xì)菌性感染多伴有菌血癥、敗血癥，偶有膿毒血癥，如不及時(shí)治療，很快進(jìn)展為休克。X線表現(xiàn)為局部或雙肺實(shí)變。金葡菌感染可轉(zhuǎn)變?yōu)槟撃[并有液平面。G-桿菌感染病程進(jìn)展較慢，少有空洞形成。14.細(xì)菌性感染多伴有菌血癥、敗血癥，偶有膿毒血癥，如不及時(shí)治療，細(xì)菌性感染雙肺多發(fā)薄壁空洞15.細(xì)菌性感染雙肺多發(fā)薄壁空洞15.細(xì)菌性感染16.細(xì)菌性感染16.細(xì)菌性感染診療方法采集相應(yīng)的標(biāo)本（咽拭子、痰、大便、血液、骨髓）采用合適的細(xì)胞培養(yǎng)方法，提高診斷藥敏非常重要必要時(shí)可做活檢及病理胸片、彩超、血象可輔助診斷17.細(xì)菌性感染診療方法17.細(xì)菌性感染治療根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。在藥敏結(jié)果出來(lái)之前，采用經(jīng)驗(yàn)性治療，降階梯治療?？蛇x用半合成青霉素，第二、三代頭孢；最好聯(lián)合β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（舒巴坦或他唑巴坦），新的氨基糖甙類(lèi)抗生素（奈替米星、依替米星）或新的喹諾酮類(lèi)抗生素避免換藥過(guò)勤或用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。未能迅速控制，或病情反復(fù)時(shí)考慮PCP或結(jié)核18.細(xì)菌性感染治療18.肺孢子蟲(chóng)?。╬neumocytosis）肺孢子蟲(chóng)肺炎（PCP）是由jirovecii氏孢子蟲(chóng)引起的呼吸系統(tǒng)機(jī)會(huì)感染。肺孢子蟲(chóng)引起間質(zhì)性漿細(xì)胞性肺炎，最初常見(jiàn)于早產(chǎn)兒、器官移植及腫瘤等免疫缺陷的病人。PCP是艾滋病病人中首先發(fā)現(xiàn)的機(jī)會(huì)感染。PCP已成為AIDS病人最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)感染和最主要的致死原因。19.肺孢子蟲(chóng)?。╬neumocytosis）肺孢子蟲(chóng)肺炎（PCPCP的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、干咳、氣促、心動(dòng)過(guò)速、鼻翼扇動(dòng)、紫紺等活動(dòng)性呼吸困難表現(xiàn)，肺部體征少，很少有干、濕羅音，體征與疾病癥狀的嚴(yán)重程度往往不成比例。血?dú)夥治鲞M(jìn)行性低氧血癥。嚴(yán)重者進(jìn)展為ARDS和或呼吸衰竭，病死率高。呈現(xiàn)于胸片結(jié)果不相一致的臨床表現(xiàn)。20.PCP的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、干咳、氣促、心動(dòng)過(guò)速、鼻翼扇動(dòng)、紫紺PCP影像表現(xiàn)典型表現(xiàn):彌漫性雙肺泡和間質(zhì)浸潤(rùn)型陰影早期－呈肺門(mén)向外擴(kuò)展的“毛玻璃樣”/網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)陰影迅速向兩肺野發(fā)展、肺泡充填、肺葉實(shí)變。薄壁囊腔10-34%多發(fā)、上葉、隨病程縮小消失。10-20%的患者早期胸片正常10--30%的病例為非典型的,不對(duì)稱(chēng)的,主要為上葉的滲出、葉或段的實(shí)變、囊狀的損傷、蜂窩狀的改變。肺間質(zhì)氣腫、肺門(mén)及縱膈淋巴結(jié)腫大、胸腔積液少見(jiàn)。21.PCP影像表現(xiàn)典型表現(xiàn):彌漫性雙肺泡和間質(zhì)浸潤(rùn)型陰影0.31.31.脾臟卡氏肺囊蟲(chóng)：DisseminatedofPneumocystiscariniihasledtosplenomegaly,andthemassesofexudateproducethelucentareasinspleenseenherewithCTscan.32.脾臟卡氏肺囊蟲(chóng)：DisseminatedofPneumo雙腎、胰腺、脾等臟器PCP感染33.雙腎、胰腺、脾等臟器PCP感染33.診斷方法CXR，CT血?dú)?氧分壓痰(誘導(dǎo))特殊染色（銀染/吉姆莎）支氣管肺泡灌洗+/-支氣管鏡肺活檢隱球菌抗原、CMV抗體34.診斷方法CXR，CT34.TheappearanceofPneumocystiscariniiwiththeGomorimethenaminesilver(GMS)stain(whichstainsthecapsule)andtheGiemsastain(whichstainsuptoeightintracysticbodiesbutnotthecapsule)isdiagrammedhere.35.TheappearanceofPneumocystis卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎WithGomorimethenaminesilverstainathighmagnification,thecystsofPneumocystiscariniiinlunghavetheappearanceofcrushedping-pongballs.36.卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎WithGomorimethenamineWithgiemsastainathighmagnification,thefaintbluishdot-likeintracysticbodiesofPneumocystiscariniiinlungareseeninthiscytologicpreparationfromabronchoalveolarlavage.37.WithgiemsastainathighmagnAtlowmagnification,notetheappearanceofPneumocystiscariniiinlungwithexudateinnearlyeveryalveolus.38.Atlowmagnification,notethe診斷思路臨床出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，CD4<300/mm3應(yīng)考慮PCP；經(jīng)驗(yàn)治療磺胺嘧啶/SMZ-TMP；根據(jù)經(jīng)驗(yàn)還應(yīng)考慮細(xì)菌性或非典型肺炎,結(jié)核;如病情重，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)給氟康唑治療，等待隱球菌抗原結(jié)果如果CD4>300/mm3應(yīng)針對(duì)細(xì)菌或結(jié)核治療，不考慮PCP和隱球菌肺炎39.診斷思路臨床出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，CD4<300/mm3應(yīng)考慮P鑒別診斷細(xì)菌性支氣管肺炎病毒性肺炎衣原體性肺炎肺部真菌病肺結(jié)核等鑒別40.鑒別診斷細(xì)菌性支氣管肺炎40.PCP–治療復(fù)方新諾明3周,后小劑量預(yù)防到CD4>200,如pO2 <70mmHg或患者有明顯的喘憋+強(qiáng)的松40mg/d5天，逐漸減量。替代藥物:甲氧卞定+氨苯砜克林霉素+伯氨喹曲美沙特噴他瞇氨阿妥伐醌

41.PCP–治療復(fù)方新諾明3周,后小劑量預(yù)防到CD預(yù)防CD4<200/mm3,復(fù)方新諾明1#qd或2#tiw,直到CD4>200/μl并延續(xù)>=３個(gè)月時(shí)可停藥。替代藥物

氨苯砜阿妥伐醌(Mepron)42.預(yù)防CD4<200/mm3,復(fù)方新諾明1#qd世界范圍內(nèi)HIV感染者最常見(jiàn)的HIV的感染增加了新近感染結(jié)核分支桿菌者快速進(jìn)展為結(jié)核病的可能性HIV是目前所知可促進(jìn)結(jié)核分支桿菌感染快速進(jìn)展為結(jié)核的最強(qiáng)大因子UNAIDS執(zhí)行主席PeterPiet：兩種病合并流行如影相隨HIV與TB雙重感染43.世界范圍內(nèi)HIV感染者最常見(jiàn)的HIV與TB雙重感染43.HIV與TB雙重感染HIV感染個(gè)體一生中發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)為50%,而非HIV感染者的風(fēng)險(xiǎn)為5~10%,HIV感染者中,其它感染的出現(xiàn)可使HIV更快復(fù)制,病程迅速進(jìn)展HIV相關(guān)的結(jié)核可表現(xiàn)為典型或非典型臨床和放射學(xué)特征,非典型特征常出現(xiàn)在免疫嚴(yán)重抑制的病例44.HIV與TB雙重感染HIV感染個(gè)體一生中發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核的HIV與TB雙重感染結(jié)核病的初始癥狀可在HIV進(jìn)展的任何時(shí)間變得明顯可在HIV感染的其它表現(xiàn)出現(xiàn)之前或出現(xiàn)癥狀之后好轉(zhuǎn).可為肺或肺外結(jié)核45.HIV與TB雙重感染結(jié)核病的初始癥狀可在HIV進(jìn)展的任何時(shí)間HIV與TB雙重感染結(jié)核方式內(nèi)源性復(fù)燃:由于機(jī)體免疫降低,可以使體內(nèi)原已穩(wěn)定的陳舊結(jié)核病灶,重新活躍起來(lái)-繼發(fā)性肺結(jié)外源性再染:HIV患者由于機(jī)體免疫降低,有的地區(qū)出現(xiàn)耐多藥結(jié)核暴發(fā)流行及再感染結(jié)核,并很快發(fā)病和惡化原發(fā)感染:多發(fā)生于結(jié)核疫情低的國(guó)家或地區(qū),HIV感染者再感染結(jié)核菌后,可發(fā)生原發(fā)性結(jié)核病46.HIV與TB雙重感染結(jié)核方式內(nèi)源性復(fù)燃:由于機(jī)體免疫降低,可HIV與TB雙重感染結(jié)核患者的HIV感染率比一般人群HIV感染率高HIV/AIDS的結(jié)核感染率比一般人群結(jié)核感染率高47.HIV與TB雙重感染結(jié)核患者的HIV感染率比一般人群HIV感HIV與TB雙重感染HIV/TB雙重感染比單純TB感染者發(fā)生活動(dòng)性肺結(jié)核病的危險(xiǎn)性增加HIV感染者也容易感染TB:細(xì)胞免疫有防御結(jié)核的作用,CD4在結(jié)核病免疫中發(fā)揮主導(dǎo)作用.TB感染者也容易感染HIV:感染TB后肉芽中的巨嗜細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子,激活并促進(jìn)HIV在T細(xì)胞內(nèi)繁殖48.HIV與TB雙重感染HIV/TB雙重感染比單純TB感染者發(fā)生HIV與TB雙重感染在HIV陽(yáng)性病人結(jié)核病的發(fā)生經(jīng)常是通過(guò)隱性感染的再激活。當(dāng)免疫系統(tǒng)相對(duì)地完整時(shí)，HIV感染病人結(jié)核病的臨床表現(xiàn)和在一般人群類(lèi)似。免疫抑制較嚴(yán)重時(shí)，結(jié)核病不典型的表現(xiàn)多見(jiàn)，病人可表現(xiàn)非特異性癥狀，如發(fā)熱、全身不適和體重減輕，而不伴咳嗽;較多肺外侵犯、播散性感染。49.HIV與TB雙重感染在HIV陽(yáng)性病人結(jié)核病的發(fā)生經(jīng)常是通過(guò)隱HIV與TB雙重感染臨床特點(diǎn)TB是HIV/AIDS最常見(jiàn)的疾病,是導(dǎo)致起死亡的主要原因TB可發(fā)生在HIV感染的任何階段;結(jié)核病的癥狀呈非特異性PPD陽(yáng)性率低肺結(jié)核的影像表現(xiàn)典型或不典型肺外結(jié)核、淋巴結(jié)核、播散結(jié)核多。50.HIV與TB雙重感染臨床特點(diǎn)TB是HIV/AIDS最常見(jiàn)的疾鑒別診斷PCP發(fā)熱干咳早期出現(xiàn)氣促非胸膜炎性胸痛CXR清晰或彌漫病變無(wú)胸膜滲出常見(jiàn)氣胸病史1-3week進(jìn)展快TB/細(xì)菌發(fā)熱咳嗽有痰氣促出現(xiàn)晚胸膜炎性胸痛CXR葉或段性病變常見(jiàn)胸膜滲出罕見(jiàn)氣胸病史細(xì)菌<1周,TB>3周51.鑒別診斷PCPTB/細(xì)菌51.肺外結(jié)核肺外結(jié)核全身癥狀與肺結(jié)核相同肺外結(jié)核局部癥狀無(wú)特異性多數(shù)肺外結(jié)核病人同時(shí)有肺結(jié)核常見(jiàn):結(jié)核性淋巴結(jié)炎、胸膜炎、心包炎、結(jié)核性腦膜炎、粟粒性結(jié)核及內(nèi)臟結(jié)核52.肺外結(jié)核肺外結(jié)核全身癥狀與肺結(jié)核相同52.AIDS+原發(fā)綜合征53.AIDS+原發(fā)綜合征53.54.54.AIDS合并浸潤(rùn)性肺TB55.AIDS合并浸潤(rùn)性肺TB55.AIDS合并浸潤(rùn)性肺TB56.AIDS合并浸潤(rùn)性肺TB56.AIDS+急性粟粒性肺結(jié)核57.AIDS+急性粟粒性肺結(jié)核57.AIDS+亞急性播散性肺結(jié)核58.AIDS+亞急性播散性肺結(jié)核58.AIDS+肺TB空洞59.AIDS+肺TB空洞59.AIDS+結(jié)核性胸膜炎60.AIDS+結(jié)核性胸膜炎60.結(jié)核性心包炎61.結(jié)核性心包炎61.AIDS+縱膈淋巴結(jié)腫大62.AIDS+縱膈淋巴結(jié)腫大62.63.63.AIDS+腰椎結(jié)核64.AIDS+腰椎結(jié)核64.診斷及診斷程序典型的臨床表現(xiàn)肺部癥狀：咳嗽、咳痰3周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀；全身表現(xiàn)：發(fā)熱（午后低熱）、盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。臨床表現(xiàn)不典型：常見(jiàn)肺外結(jié)核，可以有體重下降、持久腹瀉、皰疹、口腔霉菌感染、多發(fā)性淋巴結(jié)腫大等65.診斷及診斷程序典型的臨床表現(xiàn)65.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)痰涂片及痰培養(yǎng)：連續(xù)檢查≥3次，可提高檢出率。痰標(biāo)本的采集:肺內(nèi)深部咳出的粘性痰液睡眠初醒時(shí)留取隔夜痰清晨痰就診時(shí)的即時(shí)痰66.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)痰涂片及痰培養(yǎng)：連續(xù)檢查≥3次，可提高檢出率。66實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)淋巴結(jié)活檢；痰、BALF、胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）+探針檢測(cè)：陽(yáng)性率高于涂片鏡檢略高于培養(yǎng)。PPD（不作為常規(guī)檢測(cè)）。血清抗體檢測(cè)：不推薦67.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)淋巴結(jié)活檢；67.淋巴結(jié)活檢染色68.淋巴結(jié)活檢染色68.痰菌陰性肺結(jié)核的診斷（三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核）1、典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；2、抗結(jié)核治療有效；3、臨床可以排除其它非結(jié)核性肺部疾病；4、PPD（5TU）強(qiáng)陽(yáng)性；5、痰結(jié)核菌PCR+探針檢測(cè)陽(yáng)性；6、肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變；7、BALF檢出抗酸分支桿菌；8、支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變；具備1~6中3項(xiàng)或7~8條中任何一項(xiàng)可確診。69.痰菌陰性肺結(jié)核的診斷（三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核）69治療HIV陽(yáng)性結(jié)核病人對(duì)治療應(yīng)答和非HIV感染者一樣好。推薦較長(zhǎng)療程：總療程至少9個(gè)月。對(duì)播散性疾病或耐藥菌株來(lái)說(shuō)，治療要繼續(xù)一年或更長(zhǎng)。利福霉素、異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇是普遍使用的，鏈霉素因需要注射給藥，使用不普遍。異煙肼作為預(yù)防藥物，可減少疾病的發(fā)病率。耐多種藥物的結(jié)核病的治療是個(gè)難題，治療方案應(yīng)當(dāng)至少包括對(duì)菌株敏感的兩種藥物。70.治療HIV陽(yáng)性結(jié)核病人對(duì)治療應(yīng)答和非HIV感染者一樣好。70MAC臨床表現(xiàn):發(fā)熱(常為FUO)盜汗體重減輕腹瀉不明原因肺炎71.MAC臨床表現(xiàn):71.MAC診斷:ALP升高血培養(yǎng)(2-6)骨髓培養(yǎng)+抗酸染色肝活檢+抗酸染色糞抗酸染色)72.MAC診斷:5.MAC治療:IRE+/-環(huán)丙沙星IV阿米卡星ARV治療（注意IRIS).體溫可能升高,反復(fù)出現(xiàn).76.MAC治療:76.隱球菌肺炎（Cryptococcupneumonia）PCP、TB、細(xì)菌性肺炎之后真菌性肺炎中隱球菌肺炎是最常見(jiàn)的在AIDS+緩進(jìn)性發(fā)熱，隱球菌抗原檢測(cè)是廉價(jià)而實(shí)用的方法如隱球菌抗原檢測(cè)陽(yáng)性,用氟康唑或二性霉素B。77.隱球菌肺炎（Cryptococcupneumonia）PC9.80.80.鑒別診斷單側(cè)浸潤(rùn)：肺炎、支氣管癌。雙側(cè)浸潤(rùn)：肺炎、結(jié)締組織病?？斩葱纬桑杭?xì)菌性肺炎、肺膿腫、真菌、結(jié)核縱隔淋巴結(jié)腫大：淋巴瘤、支氣管癌、肉樣瘤病。81.鑒別診斷單側(cè)浸潤(rùn)：肺炎、支氣管癌。81.鑒別診斷

CD4>200細(xì)菌性肺炎結(jié)核其它CD4<200細(xì)菌性肺炎卡氏肺包子蟲(chóng)肺炎（PCP）結(jié)核隱球菌肺炎腫瘤82.鑒別診斷 82.艾滋病與消化系統(tǒng)HIV對(duì)胃腸道的直接作用；機(jī)會(huì)性感染真菌、CMV、MAC等。機(jī)會(huì)性腫瘤KS、B細(xì)胞淋巴瘤、舌和肛門(mén)癌。藥物毒副作用83.艾滋病與消化系統(tǒng)HIV對(duì)胃腸道的直接作用；83.艾滋病的胃腸道表現(xiàn)形式常見(jiàn)的疾病口腔、食道的念珠菌病皰疹病毒感染巨細(xì)胞病毒性胃炎和腸炎各類(lèi)感染性腹瀉84.艾滋病的胃腸道表現(xiàn)形式常見(jiàn)的疾病84.艾滋病的胃腸道表現(xiàn)主要表現(xiàn)為吞咽疼痛和吞咽困難惡心、食欲下降、反復(fù)或持續(xù)存在的腹瀉，甚至出現(xiàn)便血。85.艾滋病的胃腸道表現(xiàn)主要表現(xiàn)為85.艾滋病的胃腸道表現(xiàn)特點(diǎn)消化道癥狀貫穿整個(gè)感染過(guò)程以腹瀉和消化吸收功能障礙為主要表現(xiàn)可以是感染所致，也可能是藥物的毒副作用與機(jī)體的免疫狀況有明顯的相關(guān)性CD4+<200個(gè)/mm3對(duì)免疫修復(fù)有良好應(yīng)答可以同時(shí)出現(xiàn)多種病原體的感染復(fù)發(fā)或再發(fā)常見(jiàn)86.艾滋病的胃腸道表現(xiàn)特點(diǎn)消化道癥狀貫穿整個(gè)感染過(guò)程86.白色念株菌特點(diǎn)口腔咽腭部假膜（紅斑基礎(chǔ)上有白膜覆蓋，特點(diǎn)是有奶酪樣白斑，可以從表面刮起）紅斑。其它表現(xiàn)有萎縮性紅斑、口角炎（口角部裂隙、糜爛、潰瘍、紅斑）食管:食道潰瘍和糜爛，進(jìn)而出現(xiàn)吞咽痛和咽下痛，胸骨后燒灼感和惡心。陰道：主要表現(xiàn)為陰道瘙癢、燃燒感、疼痛感和陰道分泌物增多。87.白色念株菌特點(diǎn)口腔87.白色念株菌特點(diǎn)診斷:根據(jù)病史和臨床，刮片鏡檢。鋇餐檢查食管鏡經(jīng)驗(yàn)性治療88.白色念株菌特點(diǎn)診斷:88.89.89.白色念株菌治療局部治療治療:制霉菌素懸浮液，每天4次涂抹口腔局部，同時(shí)蘇打水漱口，共7天?？谇?克霉唑；食道:氟康唑、酮康唑、伊曲康唑；如對(duì)唑類(lèi)耐藥:二性霉素B；預(yù)防:氟康唑90.白色念株菌治療局部治療治療:制霉菌素懸浮液，每天4次涂抹口腔吞咽疼痛鑒別診斷CD4>200?單純皰疹?阿弗他潰瘍CD4<50單純皰疹阿弗他潰瘍念株菌巨細(xì)胞病毒CD4<200單純皰疹阿弗他潰瘍念株菌91.吞咽疼痛鑒別診斷CD4>200CD4<50CD4<吞咽疼痛鑒別診斷白色念株菌食管炎-最常引起常伴鵝口瘡如非以上病,和/或氟康唑無(wú)效應(yīng)考慮單純皰疹病毒阿弗他潰瘍或CMV潰瘍(ifCD4<50)診斷需食道鏡氟康唑無(wú)效,無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷治療HSV、潑尼松治療阿佛他潰瘍,或(如CD4<50和其它治療無(wú)效),用更昔洛韋治療CMV食管炎92.吞咽疼痛鑒別診斷白色念株菌食管炎-最常引起92.腹瀉腹瀉是HIV病人很常見(jiàn)的主訴，原因常見(jiàn)腸病原體，不易分離.急性感染性腹瀉常由沙門(mén)菌、志賀桿菌或彎曲菌、小腸結(jié)腸炎引起，能導(dǎo)致敗血癥或者成為復(fù)發(fā)過(guò)程。能發(fā)生嚴(yán)重的腹痛，粘液便和血性便。慢性腹瀉的定義是大便次數(shù).>=2次/d，延續(xù)超過(guò)一月。結(jié)果引起吸收不良，明顯的體重減輕和惡病質(zhì)。糞檢常見(jiàn)膿細(xì)胞，病原體培養(yǎng)常陰性。對(duì)抗生素應(yīng)答可能需要更長(zhǎng)時(shí)間。腹瀉發(fā)作之前，假如有抗生素治療史，必須排除梭狀芽孢桿菌。93.腹瀉腹瀉是HIV病人很常見(jiàn)的主訴，原因常見(jiàn)腸病原體，不易分離常見(jiàn)病原病毒細(xì)菌真菌原蟲(chóng)腫瘤CMV，HSV、腺病毒、JCV沙門(mén)氏菌、志賀氏菌、鳥(niǎo)型分枝桿菌、空腸彎曲菌等。白色念珠菌、新型隱球菌、組織胞漿菌。溶組織阿米巴、鞭毛蟲(chóng)、隱孢子蟲(chóng)、小孢子蟲(chóng)。KS，淋巴瘤（B細(xì)胞），舌和肛門(mén)癌94.常見(jiàn)病原病毒CMV，HSV、腺病毒、JCV沙門(mén)氏菌、志賀氏菌腹瀉特點(diǎn)腹瀉常見(jiàn)原因：1不潔飲食2相關(guān)機(jī)會(huì)性感染

3某些藥物的副作用小腸性腹瀉：多無(wú)臨床特殊癥狀，大便呈水樣便。多見(jiàn)于犁型鞭毛蟲(chóng)和隱孢子蟲(chóng)所致，可涂片找蟲(chóng)卵95.腹瀉特點(diǎn)腹瀉常見(jiàn)原因：95.腹瀉特點(diǎn)結(jié)腸性腹瀉呈粘液泡沫性或膿性血便，如阿米巴、菌痢、CMV腸炎等。病變?cè)谛∧c和結(jié)腸：常有發(fā)熱、消瘦和腹瀉等癥狀。常見(jiàn)于鳥(niǎo)類(lèi)分枝桿菌。96.腹瀉特點(diǎn)結(jié)腸性腹瀉96.腹瀉特點(diǎn)男性同性戀HIV感染相關(guān)的非特異性腸炎腸道真菌性炎性腹瀉：大便頻繁，呈菜綠色、粘液膠凍狀。抗真菌治療后有效每增加一次大便，補(bǔ)液兒童50-120ml,成人150-200ml.97.腹瀉特點(diǎn)男性同性戀HIV感染相關(guān)的非特異性腸炎97.鑒別診斷CD4>100:無(wú)發(fā)熱:賈第鞭毛蟲(chóng)阿米巴伴發(fā)熱:沙門(mén)菌屬?gòu)澢鷹U菌屬

CD4<100:

左邊疾病無(wú)發(fā)熱:隱孢子蟲(chóng)腹瀉

(水瀉)微孢子蟲(chóng)腹瀉

(水瀉)伴發(fā)熱:CMV(特別有腹痛)MAC98.鑒別診斷CD4>100: CD4<100:98.隱孢子蟲(chóng)病臨床表現(xiàn):無(wú)發(fā)熱或低熱的滲出性腹瀉脫水(持續(xù)性腹瀉)痙攣性腹痛診斷:糞抗酸染色結(jié)腸鏡活檢99.隱孢子蟲(chóng)病臨床表現(xiàn):99.100.100.隱孢子蟲(chóng)病治療:補(bǔ)液和電解質(zhì)的對(duì)癥和支持療法

巴龍霉素硝噻醋柳胺ARV治療預(yù)防:

飲用煮沸的水101.隱孢子蟲(chóng)病治療:101.微孢子蟲(chóng)病臨床表現(xiàn)：

無(wú)發(fā)熱的水樣腹瀉(忽來(lái)忽去的腹瀉，癥狀輕)診斷:糞特殊染色（較難）內(nèi)鏡活檢治療:阿苯噠唑(難成功)ARV治療102.微孢子蟲(chóng)病臨床表現(xiàn)：102.103.103.CMV結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)(最常見(jiàn)結(jié)腸炎)腹瀉發(fā)熱嚴(yán)重、彌漫性腹疼(類(lèi)似急腹癥)巨結(jié)腸腸出血、穿孔104.CMV結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)(最常見(jiàn)結(jié)腸炎)104.CMV結(jié)腸炎診斷:結(jié)腸鏡活檢(CMV-PCR有助診斷)治療:口服泛昔洛韋靜脈更泛昔洛韋IV磷甲酸ARV治療105.CMV結(jié)腸炎診斷:105.診斷方法糞培養(yǎng)找種卵和寄生蟲(chóng)（包括抗酸染色）對(duì)沙門(mén)菌屬和賈第鞭毛蟲(chóng)予以環(huán)丙沙星和甲硝唑培養(yǎng)隱孢子蟲(chóng)陽(yáng)性ARVs+/-巴龍霉素或硝噻醋柳胺106.診斷方法糞培養(yǎng)找種卵和寄生蟲(chóng)（包括抗酸染色）106.診斷方法如果不能診斷且癥狀無(wú)改善，盡可能結(jié)腸鏡活檢不能結(jié)腸鏡活檢，且一線藥經(jīng)驗(yàn)無(wú)改善，經(jīng)驗(yàn)治療隱孢子蟲(chóng)和微孢子蟲(chóng).如:為水樣腹瀉如:CD4<50107.診斷方法如果不能診斷且癥狀無(wú)改善，盡可能結(jié)腸鏡活檢107.腹痛的鑒別診斷CD4>100:胰腺炎闌尾炎非膽石性膽囊炎“其它”CD4<100:

左邊疾病CMV結(jié)腸炎108.腹痛的鑒別診斷CD4>100:CD4<100:10109.109.病理110.病理110.小腸和結(jié)腸病變?cè)\斷檢查藥物應(yīng)用史CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)急性/慢性腹瀉急性：沙門(mén)氏菌屬、難辨梭狀桿菌、腸病毒慢性：隱孢子蟲(chóng)、小孢子蟲(chóng)、CMV、MAC結(jié)腸炎與腸炎的不同特征結(jié)腸炎：痛性痙攣肌肉收縮、發(fā)熱、便常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞、糞便容量小小腸炎：大量水樣便、糞便無(wú)白細(xì)胞、無(wú)痛、無(wú)發(fā)熱111.小腸和結(jié)腸病變?cè)\斷檢查111.結(jié)腸炎、慢性腹瀉的處理規(guī)范化試驗(yàn)：便常規(guī)便培養(yǎng)蟲(chóng)卵及寄生蟲(chóng)檢查抗酸染色內(nèi)窺鏡

112.結(jié)腸炎、慢性腹瀉的處理規(guī)范化試驗(yàn)：

112.結(jié)腸炎、慢性腹瀉的處理飲食少食多餐軟質(zhì)食物避免脂肪、牛奶、奶制品、咖啡因藥物治療

113.結(jié)腸炎、慢性腹瀉的處理飲食

113.營(yíng)養(yǎng)不良和消瘦慢性感染口腔、食道病變抑郁HIV相關(guān)性癡呆藥物AIDS腸病114.營(yíng)養(yǎng)不良和消瘦慢性感染114.消瘦綜合征115.消瘦綜合征115.腹瀉無(wú)痛性水樣腹瀉為其主要特點(diǎn)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)常反復(fù)控制困難116.腹瀉無(wú)痛性水樣腹瀉為其主要特點(diǎn)116.艾滋病腹瀉治療的原則確保液體，維持電解質(zhì)平衡：ORS抗病原治療應(yīng)根據(jù)可能病原進(jìn)行廣覆蓋治療在無(wú)明顯感染時(shí)可使用強(qiáng)的腸道收斂藥物117.艾滋病腹瀉治療的原則確保液體，維持電解質(zhì)平衡：ORS117.HIV感染的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥機(jī)會(huì)性感染、腫瘤、藥物和HIV本身都可能侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)。腦的無(wú)癥狀HIV感染、腦膜炎、局灶性腦病、非局灶性腦病、脊髓病、周?chē)窠?jīng)病、肌病及視網(wǎng)膜炎。不同的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)可能是明顯的、非特異性和部分相同。早期：局灶性、彌漫性腦病、脊髓病、腦膜炎晚期：機(jī)會(huì)感染、機(jī)會(huì)腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙118.HIV感染的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥機(jī)會(huì)性感染、腫瘤、藥物和HIV本身機(jī)會(huì)性神經(jīng)系統(tǒng)感染常見(jiàn)病原寄生蟲(chóng):弓形體腦病真菌:隱球菌性腦膜炎細(xì)菌:結(jié)核性腦膜炎、其他化膿性腦膜炎病毒:巨細(xì)胞病毒螺旋體:梅毒螺旋體等

119.機(jī)會(huì)性神經(jīng)系統(tǒng)感染常見(jiàn)病原119.神經(jīng)系統(tǒng)感染發(fā)生率PML弓型蟲(chóng)隱球菌CNS淋巴瘤CMV腦脊髓或神經(jīng)根炎AIDS癡呆周?chē)窠?jīng)病4%5~15%6~10%7~10%20~40%15~30%>30%120.神經(jīng)系統(tǒng)感染發(fā)生率PML4%120.常見(jiàn)癥狀和體征發(fā)熱意識(shí)障礙抽搐、肢體活動(dòng)障礙甚至偏癱、截癱腦膜刺激征：頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、病理反射等局限性神經(jīng)損害體征121.常見(jiàn)癥狀和體征發(fā)熱121.診斷隱球菌抗原眼底鏡/CT腰椎穿刺:CSF壓力細(xì)胞記數(shù)/蛋白/G染色/細(xì)菌培養(yǎng)AFB染色墨汁染色隱球菌抗原霉菌培養(yǎng)培養(yǎng)VDRL122.診斷隱球菌抗原122.鑒別診斷腦膜炎:隱球菌性*結(jié)核性*梅毒淋巴瘤癡呆: HIV*局部神經(jīng)缺失(和/或在CT、MRI上的局部病灶)腦弓型蟲(chóng)*CNS淋巴瘤*結(jié)核瘤*隱球菌腦PML(JC/papovavirus)其它123.鑒別診斷腦膜炎:局部神經(jīng)缺失(和/或在CT、MRI上的局部鑒別診斷

CD4>200:結(jié)核細(xì)菌HSV(不常見(jiàn))CD4<200:

左邊疾病隱球菌腦弓型蟲(chóng)淋巴瘤(來(lái)自系統(tǒng)淋巴瘤)罕見(jiàn)124.鑒別診斷 CD4>200:CD4<200:124.HIV感染者腦膜炎由隱球菌、HIV、結(jié)核、梅毒或淋巴瘤引起。新型隱球菌是腦膜炎最常見(jiàn)的原因之一，可導(dǎo)致艾滋病病人的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。它通常表現(xiàn)為發(fā)燒、頭痛和不適而沒(méi)有腦膜刺激征的亞急性發(fā)作。也可發(fā)生惡心、嘔吐和有時(shí)精神改變和性格變化。腦隱球菌瘤并不常見(jiàn)。

125.HIV感染者腦膜炎由隱球菌、HIV、結(jié)核、梅毒或淋巴瘤引起。隱球菌腦膜炎治療:降顱壓二性霉素B+5FC/氟康唑預(yù)防（2年）:氟康唑126.隱球菌腦膜炎治療:126.127.127.局灶性為主的腦病臨床表現(xiàn)：輕偏癱、失語(yǔ)、失用、感覺(jué)輕度失常、視野缺失常見(jiàn)腦弓形蟲(chóng)病、原發(fā)性CNS淋巴瘤、PML、結(jié)核、隱球菌診斷：CT、MRI

128.局灶性為主的腦病臨床表現(xiàn)：輕偏癱、失語(yǔ)、失用、感覺(jué)輕度失常、局灶性腦病鑒別

CD4>200:(肺癌/乳腺癌)腦轉(zhuǎn)移TB腦腫瘤CD4<200:弓形蟲(chóng)CNS淋巴瘤隱球菌PML(JC/papova病毒)其他129.局灶性腦病鑒別 CD4>200:CD4<200:1弓形蟲(chóng)病臨床表現(xiàn):常見(jiàn)癥狀有發(fā)熱、持續(xù)頭痛、昏迷、意識(shí)模糊或定向障礙,肢體癱瘓。局部的壞死或水腫可引起癲癇或中風(fēng)癥狀。視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎：復(fù)視、側(cè)盲、全盲、其他癥狀：步態(tài)不穩(wěn)、肌陣攣、個(gè)性改變、幻覺(jué)等。弓形體也能引起肺炎、心肌病。130.弓形蟲(chóng)病臨床表現(xiàn):130.弓型蟲(chóng)檢查:弓型蟲(chóng)抗體顱CT/MRI:環(huán)形強(qiáng)化(常為多發(fā)病灶)實(shí)驗(yàn)性抗弓型蟲(chóng)治療2周,癥狀無(wú)改善應(yīng)腦活檢治療2周CT病灶可能無(wú)改變,但病灶增大排除弓型蟲(chóng)可能是淋巴瘤131.弓型蟲(chóng)檢查:131.弓型蟲(chóng)治療:乙胺嘧啶+磺胺嘧啶替代治療:乙胺嘧啶+林可霉素TMP-SMZ+林可霉素乙胺嘧啶+阿托伐醌預(yù)防:減少上述劑量132.弓型蟲(chóng)治療:132.腦弓形蟲(chóng)CT133.腦弓形蟲(chóng)CT133.腦弓形蟲(chóng)CT134.腦弓形蟲(chóng)CT134.腦弓形蟲(chóng)MRI135.腦弓形蟲(chóng)MRI135.CNS淋巴瘤原發(fā)CNS淋巴瘤與EBV有關(guān)CNS病灶(常單發(fā)),與弓型蟲(chóng)鑒別系統(tǒng)淋巴瘤轉(zhuǎn)移到CNS常是淋巴瘤腦膜炎治療-放療和化療預(yù)后很差136.CNS淋巴瘤原發(fā)CNS淋巴瘤136.CNS淋巴瘤臨床表現(xiàn)50%病灶發(fā)生于單側(cè)灰質(zhì)局灶性神經(jīng)缺失38~78%感覺(jué)改變57%癜癇21%中樞神經(jīng)缺失13%診斷:臨床表現(xiàn)、神經(jīng)影像、CSF、腦活檢137.CNS淋巴瘤臨床表現(xiàn)137.138.138.CNS結(jié)核不如結(jié)核性腦膜炎常見(jiàn)CT罕見(jiàn)大的病灶常為多發(fā)的高密度病灶治療同結(jié)核性腦膜炎139.CNS結(jié)核41.141.進(jìn)行性多發(fā)性腦白質(zhì)病(PML)PML是CNS多灶性脫髓鞘疾病JCV不感染神經(jīng)元，存在泌尿生殖系統(tǒng)、脾、骨髓的B細(xì)胞10歲前40~60%的人攜帶JCV損傷在多部位，典型在頂-枕葉腦白質(zhì)，也可侵犯灰質(zhì)，脊髓很少見(jiàn)。142.進(jìn)行性多發(fā)性腦白質(zhì)病(PML)PML是CNS多灶性脫髓鞘疾病進(jìn)行性多發(fā)性腦白質(zhì)病(PML)臨床表現(xiàn):進(jìn)行性局部神經(jīng)缺失四肢癱瘓43%、面癱、吞咽困難、認(rèn)知障礙22%、語(yǔ)言障礙28%、視力障礙16%、感覺(jué)障礙14%、癜癇5%等可能引起精神異常罕見(jiàn)與CNS弓型蟲(chóng)和淋巴瘤無(wú)關(guān)143.進(jìn)行性多發(fā)性腦白質(zhì)病(PML)臨床表現(xiàn):143.進(jìn)行性多發(fā)性腦白質(zhì)病(PML)診斷:臨床表現(xiàn)神經(jīng)影像：CT/MRI（非增強(qiáng)不對(duì)稱(chēng)白質(zhì)損害，沒(méi)有團(tuán)塊效應(yīng)）CSF或組織病理：查JC病毒(papovaVirus)

治療:ARV治療144.進(jìn)行性多發(fā)性腦白質(zhì)病(PML)診斷:144.AIDS癡呆輕微認(rèn)知功能障礙躁狂（常見(jiàn)）抑郁（常見(jiàn)）運(yùn)動(dòng)失調(diào)CT/MRI腦萎縮可伴隨脊髓空洞引起痙攣性癱瘓反復(fù)ARV治療145.AIDS癡呆輕微認(rèn)知功能障礙145.146.146.HIV相關(guān)截癱

CD4>100:AIDP/CIPD*脊索占位病變腫瘤TB膿腫細(xì)菌膿腫HIV脊髓病變痙攣麻痹

CD4<100:

左邊加CMV多神經(jīng)根病*遲緩麻痹147.HIV相關(guān)截癱 CD4>100: CD4<100:1HIV脊髓病下肢進(jìn)行性痙攣、僵硬、踝反射增強(qiáng)HIV脊髓空洞癥(HIV直接破壞脊索–類(lèi)似ADC病理變化和二者同時(shí)存在)經(jīng)治療癥狀無(wú)改善148.HIV脊髓病下肢進(jìn)行性痙攣、僵硬、踝反射增強(qiáng)148.急性炎癥性脫髓殼神經(jīng)根病(AIDP)常發(fā)生HIV早期，也可發(fā)生其晚期是一個(gè)格林-巴歷綜合征開(kāi)始腳無(wú)力4-8周以上很少有感覺(jué)喪失，早期影響手(不象DSPN=感覺(jué)喪失和疼痛，無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙不影響手遲緩麻痹治療：丙種球蛋白149.急性炎癥性脫髓殼神經(jīng)根病(AIDP)常發(fā)生HIV早期，也CMV神經(jīng)根病臨床表現(xiàn):癱瘓(常在發(fā)病后2周)遲緩癱瘓，下肢反射消失片狀感覺(jué)消失麻木腰疼尿儲(chǔ)留快速進(jìn)展為癱瘓、昏迷。150.CMV神經(jīng)根病臨床表現(xiàn):150.

CMV

神經(jīng)根病診斷:腰椎穿刺:中性粒細(xì)胞CMVPCR+神經(jīng)傳導(dǎo)研究:顯示神經(jīng)根圖象MRI:顯示增強(qiáng)的神經(jīng)根151.CMV神經(jīng)根病診斷:151.152.152.CMV腦炎臨床表現(xiàn)是進(jìn)行性的人格改變、感覺(jué)遲純、頭痛、發(fā)熱、驚厥。腦CT掃描通常不明顯，MRI掃描顯示非特異性腦室周?chē)鷮?duì)比增強(qiáng)。153.CMV腦炎臨床表現(xiàn)是進(jìn)行性的人格改變、感覺(jué)遲純、頭痛、發(fā)熱、55.156.156.視力下降/失明

CMV視網(wǎng)膜炎常發(fā)生于CD4<50視網(wǎng)膜炎引起視網(wǎng)膜壞死致視野缺失不治療很快導(dǎo)致失明最終累及雙眼有特異眼底改變157.視力下降/失明CMV視網(wǎng)膜炎157.CMV視網(wǎng)膜炎臨床表現(xiàn):視野有漂浮物、視力模糊或視野喪失(少見(jiàn))

眼底鏡檢顯示典型的視網(wǎng)膜區(qū)域水腫，和血管周?chē)鲅蜐B出（經(jīng)典的描述是干酪樣小片和番茄醬樣外觀）。開(kāi)始時(shí)這些改變可見(jiàn)于視網(wǎng)膜周?chē)?，假如不治療，這種異常發(fā)展侵犯黃斑和視盤(pán)。

診斷:視野缺失直接/間接檢眼鏡158.CMV視網(wǎng)膜炎臨床表現(xiàn):158.159.159.CMV感染治療:更昔洛韋IV更昔洛韋IV磷甲酸鈉IV西多福韋ARV治療注意IRIS，一旦發(fā)生予以激素治療。160.CMV感染治療:160.淋巴瘤HIV感染者常見(jiàn)腫瘤-常見(jiàn)non-Hodgkin’s,偶為Hodgkin’s任何CD4值–更常見(jiàn)進(jìn)展性疾病不僅引起免疫抑制而且增加死亡率ART患者可能發(fā)生淋巴瘤161.淋巴瘤HIV感染者常見(jiàn)腫瘤-常見(jiàn)non-Hodgkin’s,臨床表現(xiàn)常不典型臨床癥狀輕單個(gè)淋巴結(jié)腫大，肺、胃壁、腸管的任何部位等貧血、體重減輕和發(fā)育停止(+/-fever).類(lèi)似MAC發(fā)熱.多種檢查找不道依據(jù).應(yīng)考慮淋巴瘤。162.臨床表現(xiàn)常不典型162.治療如CD4高可聯(lián)合化療如CD4低采取化療–同時(shí)ARV治療改善預(yù)后CHOP(環(huán)林酰胺,阿霉素,長(zhǎng)春新鹼和激素)CNS播散致淋巴瘤腦膜炎–鞘內(nèi)化療163.治療如CD4高可聯(lián)合化療163.HIV皮膚表現(xiàn)腫瘤:Kaposi’s肉瘤丘疹磷屑病:脂益性皮炎,毛囊炎,牛皮癬病毒性皮膚斑疹:單純皰疹,帶狀皰疹,傳染性軟疣皮膚霉菌感染細(xì)菌皮膚感染蜂窩織炎,膿皰病,桿菌性血管瘤病(巴爾痛體)164.HIV皮膚表現(xiàn)腫瘤:Kaposi’s肉瘤67.HIV/AIDS患者呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)機(jī)會(huì)感染有哪些?答：細(xì)菌感染、卡氏肺孢子蟲(chóng)、分枝桿菌感染、隱球菌、巨細(xì)胞病毒感染等168.HIV/AIDS患者呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)機(jī)會(huì)感染有哪些?168.THEEND169.THEEND169.個(gè)人觀點(diǎn)供參考，歡迎討論！個(gè)人觀點(diǎn)供參考，歡迎討論！艾滋病機(jī)會(huì)性感染的診斷和治療

DiagnosisandmanagementofOpportunisticinfectionandmalignancy

inAIDS首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染科

梁連春171.艾滋病機(jī)會(huì)性感染的診斷和治療

Diagnosisand機(jī)會(huì)性感染定義：指當(dāng)人體的免疫功能下降時(shí)，原本已經(jīng)寄生在人體中一些非致病菌可以造成的疾病，或者是對(duì)致病菌的易感性增加所造成的感染，而這種感染，對(duì)于一個(gè)具有正常免疫功能的人來(lái)說(shuō)，不會(huì)造成疾病狀態(tài)，如PCP、弓形蟲(chóng)、新型隱球菌等。172.機(jī)會(huì)性感染定義：指當(dāng)人體的免疫功能下降時(shí)，原本已經(jīng)寄生在人體機(jī)會(huì)性感染與HIV/AIDSAIDS患者就診、入院、死亡的重要原因。在AIDS診斷、臨床分期及治療中占有非常重要的地位。多系統(tǒng)、多器官、同時(shí)發(fā)生數(shù)種病原微生物的感染。AIDS四大癥狀:發(fā)熱、腹瀉、口腔霉菌及皮疹診斷難度大:病原不易分離173.機(jī)會(huì)性感染與HIV/AIDSAIDS患者就診、入院、死亡的重Outpatientinfections(e.g.VZ,HSV,Candidaseborrheicdermatitisbactieralpneumonia)174.Outpatientinfections4.機(jī)會(huì)性感染的特點(diǎn)病原體的多樣性；感染的部位不確定性；病情的復(fù)雜性；CD4水平與機(jī)會(huì)性感染；機(jī)會(huì)性感染與預(yù)后直接相關(guān)；預(yù)防治療的重要性。175.機(jī)會(huì)性感染的特點(diǎn)病原體的多樣性；5.機(jī)會(huì)性感染與HIV/AIDS重視臨床診斷的重要性鑒別診斷,特別是不同CD4時(shí)疾病的鑒別影像表現(xiàn)在診斷中的作用特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)性治療176.機(jī)會(huì)性感染與HIV/AIDS重視臨床診斷的重要性6.機(jī)會(huì)性感染常見(jiàn)部位177.機(jī)會(huì)性感染常見(jiàn)部位7.細(xì)菌：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，綠膿假單胞菌。分枝桿菌：結(jié)核分枝桿菌，鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌。病毒：CMV，EBV，HSV。真菌：念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌、曲霉菌原蟲(chóng)：PCP，弓型體、隱孢子蟲(chóng)支原體肺炎機(jī)會(huì)感染常見(jiàn)病原178.細(xì)菌：機(jī)會(huì)感染常見(jiàn)病原8.常累及的內(nèi)臟系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困難、皮膚黏膜紫紺甚至ARDS。消化系統(tǒng)：疼痛、吞咽困難，惡心、嘔吐、食欲減退，腹痛、腹瀉、便血等。神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、精神神經(jīng)癥狀，偏盲、偏癱、癲癇、昏迷皮膚黏膜：皮疹、潰瘍、充血、出血、水腫等，表現(xiàn)為搔癢、疼痛、活動(dòng)障礙等。179.常累及的內(nèi)臟系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困HIV相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病HIV感染者呼吸道細(xì)菌感染較一般人常見(jiàn)，是晚期AIDS病人的主要致死因素。但在早期即出現(xiàn)。常見(jiàn)肺炎和鼻竇炎（一般慢性）、支氣管擴(kuò)張和支氣管炎的發(fā)病率增加，也是常見(jiàn)的社區(qū)內(nèi)獲得性肺炎。其原因是由于B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和嗜中性細(xì)胞水平的免疫功能受損引起的。180.HIV相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病HIV感染者呼吸道細(xì)菌感染較一般人常見(jiàn)HIV相關(guān)呼吸道病與免疫的關(guān)系與嚴(yán)重免疫抑制未必相關(guān)的疾病支氣管炎細(xì)菌性肺炎結(jié)核病與嚴(yán)重免疫抑制相關(guān)的疾病左邊疾病PCP真菌性肺炎鳥(niǎo)分支桿菌肺炎巨細(xì)胞肺炎HIV相關(guān)腫瘤181.HIV相關(guān)呼吸道病與免疫的關(guān)系與嚴(yán)重免疫抑制未必相關(guān)的疾病與細(xì)菌性感染（bacterialpneumonia）病原學(xué)特點(diǎn)致病菌侵襲力、毒力大；常見(jiàn)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌及綠膿桿菌；其它大腸桿菌、表皮葡萄球菌、假單胞菌、沙門(mén)氏菌屬等。182.細(xì)菌性感染（bacterialpneumonia）病原學(xué)特細(xì)菌性感染肺炎

難治療、易復(fù)發(fā)。多為急起高熱、咳嗽、胸痛、咯膿痰。肺炎桿菌和金葡菌感染多見(jiàn)抗菌素治療有效183.細(xì)菌性感染肺炎13.細(xì)菌性感染多伴有菌血癥、敗血癥，偶有膿毒血癥，如不及時(shí)治療，很快進(jìn)展為休克。X線表現(xiàn)為局部或雙肺實(shí)變。金葡菌感染可轉(zhuǎn)變?yōu)槟撃[并有液平面。G-桿菌感染病程進(jìn)展較慢，少有空洞形成。184.細(xì)菌性感染多伴有菌血癥、敗血癥，偶有膿毒血癥，如不及時(shí)治療，細(xì)菌性感染雙肺多發(fā)薄壁空洞185.細(xì)菌性感染雙肺多發(fā)薄壁空洞15.細(xì)菌性感染186.細(xì)菌性感染16.細(xì)菌性感染診療方法采集相應(yīng)的標(biāo)本（咽拭子、痰、大便、血液、骨髓）采用合適的細(xì)胞培養(yǎng)方法，提高診斷藥敏非常重要必要時(shí)可做活檢及病理胸片、彩超、血象可輔助診斷187.細(xì)菌性感染診療方法17.細(xì)菌性感染治療根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。在藥敏結(jié)果出來(lái)之前，采用經(jīng)驗(yàn)性治療，降階梯治療?？蛇x用半合成青霉素，第二、三代頭孢；最好聯(lián)合β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（舒巴坦或他唑巴坦），新的氨基糖甙類(lèi)抗生素（奈替米星、依替米星）或新的喹諾酮類(lèi)抗生素避免換藥過(guò)勤或用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。未能迅速控制，或病情反復(fù)時(shí)考慮PCP或結(jié)核188.細(xì)菌性感染治療18.肺孢子蟲(chóng)?。╬neumocytosis）肺孢子蟲(chóng)肺炎（PCP）是由jirovecii氏孢子蟲(chóng)引起的呼吸系統(tǒng)機(jī)會(huì)感染。肺孢子蟲(chóng)引起間質(zhì)性漿細(xì)胞性肺炎，最初常見(jiàn)于早產(chǎn)兒、器官移植及腫瘤等免疫缺陷的病人。PCP是艾滋病病人中首先發(fā)現(xiàn)的機(jī)會(huì)感染。PCP已成為AIDS病人最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)感染和最主要的致死原因。189.肺孢子蟲(chóng)?。╬neumocytosis）肺孢子蟲(chóng)肺炎（PCPCP的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、干咳、氣促、心動(dòng)過(guò)速、鼻翼扇動(dòng)、紫紺等活動(dòng)性呼吸困難表現(xiàn)，肺部體征少，很少有干、濕羅音，體征與疾病癥狀的嚴(yán)重程度往往不成比例。血?dú)夥治鲞M(jìn)行性低氧血癥。嚴(yán)重者進(jìn)展為ARDS和或呼吸衰竭，病死率高。呈現(xiàn)于胸片結(jié)果不相一致的臨床表現(xiàn)。190.PCP的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、干咳、氣促、心動(dòng)過(guò)速、鼻翼扇動(dòng)、紫紺PCP影像表現(xiàn)典型表現(xiàn):彌漫性雙肺泡和間質(zhì)浸潤(rùn)型陰影早期－呈肺門(mén)向外擴(kuò)展的“毛玻璃樣”/網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)陰影迅速向兩肺野發(fā)展、肺泡充填、肺葉實(shí)變。薄壁囊腔10-34%多發(fā)、上葉、隨病程縮小消失。10-20%的患者早期胸片正常10--30%的病例為非典型的,不對(duì)稱(chēng)的,主要為上葉的滲出、葉或段的實(shí)變、囊狀的損傷、蜂窩狀的改變。肺間質(zhì)氣腫、肺門(mén)及縱膈淋巴結(jié)腫大、胸腔積液少見(jiàn)。191.PCP影像表現(xiàn)典型表現(xiàn):彌漫性雙肺泡和間質(zhì)浸潤(rùn)型陰影0.201.31.脾臟卡氏肺囊蟲(chóng)：DisseminatedofPneumocystiscariniihasledtosplenomegaly,andthemassesofexudateproducethelucentareasinspleenseenherewithCTscan.202.脾臟卡氏肺囊蟲(chóng)：DisseminatedofPneumo雙腎、胰腺、脾等臟器PCP感染203.雙腎、胰腺、脾等臟器PCP感染33.診斷方法CXR，CT血?dú)?氧分壓痰(誘導(dǎo))特殊染色（銀染/吉姆莎）支氣管肺泡灌洗+/-支氣管鏡肺活檢隱球菌抗原、CMV抗體204.診斷方法CXR，CT34.TheappearanceofPneumocystiscariniiwiththeGomorimethenaminesilver(GMS)stain(whichstainsthecapsule)andtheGiemsastain(whichstainsuptoeightintracysticbodiesbutnotthecapsule)isdiagrammedhere.205.TheappearanceofPneumocystis卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎WithGomorimethenaminesilverstainathighmagnification,thecystsofPneumocystiscariniiinlunghavetheappearanceofcrushedping-pongballs.206.卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎WithGomorimethenamineWithgiemsastainathighmagnification,thefaintbluishdot-likeintracysticbodiesofPneumocystiscariniiinlungareseeninthiscytologicpreparationfromabronchoalveolarlavage.207.WithgiemsastainathighmagnAtlowmagnification,notetheappearanceofPneumocystiscariniiinlungwithexudateinnearlyeveryalveolus.208.Atlowmagnification,notethe診斷思路臨床出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，CD4<300/mm3應(yīng)考慮PCP；經(jīng)驗(yàn)治療磺胺嘧啶/SMZ-TMP；根據(jù)經(jīng)驗(yàn)還應(yīng)考慮細(xì)菌性或非典型肺炎,結(jié)核;如病情重，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)給氟康唑治療，等待隱球菌抗原結(jié)果如果CD4>300/mm3應(yīng)針對(duì)細(xì)菌或結(jié)核治療，不考慮PCP和隱球菌肺炎209.診斷思路臨床出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，CD4<300/mm3應(yīng)考慮P鑒別診斷細(xì)菌性支氣管肺炎病毒性肺炎衣原體性肺炎肺部真菌病肺結(jié)核等鑒別210.鑒別診斷細(xì)菌性支氣管肺炎40.PCP–治療復(fù)方新諾明3周,后小劑量預(yù)防到CD4>200,如pO2 <70mmHg或患者有明顯的喘憋+強(qiáng)的松40mg/d5天，逐漸減量。替代藥物:甲氧卞定+氨苯砜克林霉素+伯氨喹曲美沙特噴他瞇氨阿妥伐醌

211.PCP–治療復(fù)方新諾明3周,后小劑量預(yù)防到CD預(yù)防CD4<200/mm3,復(fù)方新諾明1#qd或2#tiw,直到CD4>200/μl并延續(xù)>=３個(gè)月時(shí)可停藥。替代藥物

氨苯砜阿妥伐醌(Mepron)212.預(yù)防CD4<200/mm3,復(fù)方新諾明1#qd世界范圍內(nèi)HIV感染者最常見(jiàn)的HIV的感染增加了新近感染結(jié)核分支桿菌者快速進(jìn)展為結(jié)核病的可能性HIV是目前所知可促進(jìn)結(jié)核分支桿菌感染快速進(jìn)展為結(jié)核的最強(qiáng)大因子UNAIDS執(zhí)行主席PeterPiet：兩種病合并流行如影相隨HIV與TB雙重感染213.世界范圍內(nèi)HIV感染者最常見(jiàn)的HIV與TB雙重感染43.HIV與TB雙重感染HIV感染個(gè)體一生中發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)為50%,而非HIV感染者的風(fēng)險(xiǎn)為5~10%,HIV感染者中,其它感染的出現(xiàn)可使HIV更快復(fù)制,病程迅速進(jìn)展HIV相關(guān)的結(jié)核可表現(xiàn)為典型或非典型臨床和放射學(xué)特征,非典型特征常出現(xiàn)在免疫嚴(yán)重抑制的病例214.HIV與TB雙重感染HIV感染個(gè)體一生中發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核的HIV與TB雙重感染結(jié)核病的初始癥狀可在HIV進(jìn)展的任何時(shí)間變得明顯可在HIV感染的其它表現(xiàn)出現(xiàn)之前或出現(xiàn)癥狀之后好轉(zhuǎn).可為肺或肺外結(jié)核215.HIV與TB雙重感染結(jié)核病的初始癥狀可在HIV進(jìn)展的任何時(shí)間HIV與TB雙重感染結(jié)核方式內(nèi)源性復(fù)燃:由于機(jī)體免疫降低,可以使體內(nèi)原已穩(wěn)定的陳舊結(jié)核病灶,重新活躍起來(lái)-繼發(fā)性肺結(jié)外源性再染:HIV患者由于機(jī)體免疫降低,有的地區(qū)出現(xiàn)耐多藥結(jié)核暴發(fā)流行及再感染結(jié)核,并很快發(fā)病和惡化原發(fā)感染:多發(fā)生于結(jié)核疫情低的國(guó)家或地區(qū),HIV感染者再感染結(jié)核菌后,可發(fā)生原發(fā)性結(jié)核病216.HIV與TB雙重感染結(jié)核方式內(nèi)源性復(fù)燃:由于機(jī)體免疫降低,可HIV與TB雙重感染結(jié)核患者的HIV感染率比一般人群HIV感染率高HIV/AIDS的結(jié)核感染率比一般人群結(jié)核感染率高217.HIV與TB雙重感染結(jié)核患者的HIV感染率比一般人群HIV感HIV與TB雙重感染HIV/TB雙重感染比單純TB感染者發(fā)生活動(dòng)性肺結(jié)核病的危險(xiǎn)性增加HIV感染者也容易感染TB:細(xì)胞免疫有防御結(jié)核的作用,CD4在結(jié)核病免疫中發(fā)揮主導(dǎo)作用.TB感染者也容易感染HIV:感染TB后肉芽中的巨嗜細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子,激活并促進(jìn)HIV在T細(xì)胞內(nèi)繁殖218.HIV與TB雙重感染HIV/TB雙重感染比單純TB感染者發(fā)生HIV與TB雙重感染在HIV陽(yáng)性病人結(jié)核病的發(fā)生經(jīng)常是通過(guò)隱性感染的再激活。當(dāng)免疫系統(tǒng)相對(duì)地完整時(shí)，HIV感染病人結(jié)核病的臨床表現(xiàn)和在一般人群類(lèi)似。免疫抑制較嚴(yán)重時(shí)，結(jié)核病不典型的表現(xiàn)多見(jiàn)，病人可表現(xiàn)非特異性癥狀，如發(fā)熱、全身不適和體重減輕，而不伴咳嗽;較多肺外侵犯、播散性感染。219.HIV與TB雙重感染在HIV陽(yáng)性病人結(jié)核病的發(fā)生經(jīng)常是通過(guò)隱HIV與TB雙重感染臨床特點(diǎn)TB是HIV/AIDS最常見(jiàn)的疾病,是導(dǎo)致起死亡的主要原因TB可發(fā)生在HIV感染的任何階段;結(jié)核病的癥狀呈非特異性PPD陽(yáng)性率低肺結(jié)核的影像表現(xiàn)典型或不典型肺外結(jié)核、淋巴結(jié)核、播散結(jié)核多。220.HIV與TB雙重感染臨床特點(diǎn)TB是HIV/AIDS最常見(jiàn)的疾鑒別診斷PCP發(fā)熱干咳早期出現(xiàn)氣促非胸膜炎性胸痛CXR清晰或彌漫病變無(wú)胸膜滲出常見(jiàn)氣胸病史1-3week進(jìn)展快TB/細(xì)菌發(fā)熱咳嗽有痰氣促出現(xiàn)晚胸膜炎性胸痛CXR葉或段性病變常見(jiàn)胸膜滲出罕見(jiàn)氣胸病史細(xì)菌<1周,TB>3周221.鑒別診斷PCPTB/細(xì)菌51.肺外結(jié)核肺外結(jié)核全身癥狀與肺結(jié)核相同肺外結(jié)核局部癥狀無(wú)特異性多數(shù)肺外結(jié)核病人同時(shí)有肺結(jié)核常見(jiàn):結(jié)核性淋巴結(jié)炎、胸膜炎、心包炎、結(jié)核性腦膜炎、粟粒性結(jié)核及內(nèi)臟結(jié)核222.肺外結(jié)核肺外結(jié)核全身癥狀與肺結(jié)核相同52.AIDS+原發(fā)綜合征223.AIDS+原發(fā)綜合征53.224.54.AIDS合并浸潤(rùn)性肺TB225.AIDS合并浸潤(rùn)性肺TB55.AIDS合并浸潤(rùn)性肺TB226.AIDS合并浸潤(rùn)性肺TB56.AIDS+急性粟粒性肺結(jié)核227.AIDS+急性粟粒性肺結(jié)核57.AIDS+亞急性播散性肺結(jié)核228.AIDS+亞急性播散性肺結(jié)核58.AIDS+肺TB空洞229.AIDS+肺TB空洞59.AIDS+結(jié)核性胸膜炎230.AIDS+結(jié)核性胸膜炎60.結(jié)核性心包炎231.結(jié)核性心包炎61.AIDS+縱膈淋巴結(jié)腫大232.AIDS+縱膈淋巴結(jié)腫大62.233.63.AIDS+腰椎結(jié)核234.AIDS+腰椎結(jié)核64.診斷及診斷程序典型的臨床表現(xiàn)肺部癥狀：咳嗽、咳痰3周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀；全身表現(xiàn)：發(fā)熱（午后低熱）、盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。臨床表現(xiàn)不典型：常見(jiàn)肺外結(jié)核，可以有體重下降、持久腹瀉、皰疹、口腔霉菌感染、多發(fā)性淋巴結(jié)腫大等235.診斷及診斷程序典型的臨床表現(xiàn)65.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)痰涂片及痰培養(yǎng)：連續(xù)檢查≥3次，可提高檢出率。痰標(biāo)本的采集:肺內(nèi)深部咳出的粘性痰液睡眠初醒時(shí)留取隔夜痰清晨痰就診時(shí)的即時(shí)痰236.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)痰涂片及痰培養(yǎng)：連續(xù)檢查≥3次，可提高檢出率。66實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)淋巴結(jié)活檢；痰、BALF、胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）+探針檢測(cè)：陽(yáng)性率高于涂片鏡檢略高于培養(yǎng)。PPD（不作為常規(guī)檢測(cè)）。血清抗體檢測(cè)：不推薦237.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)淋巴結(jié)活檢；67.淋巴結(jié)活檢染色238.淋巴結(jié)活檢染色68.痰菌陰性肺結(jié)核的診斷（三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核）1、典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；2、抗結(jié)核治療有效；3、臨床可以排除其它非結(jié)核性肺部疾病；4、PPD（5TU）強(qiáng)陽(yáng)性；5、痰結(jié)核菌PCR+探針檢測(cè)陽(yáng)性；6、肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變；7、BALF檢出抗酸分支桿菌；8、支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變；具備1~6中3項(xiàng)或7~8條中任何一項(xiàng)可確診。239.痰菌陰性肺結(jié)核的診斷（三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核）69治療HIV陽(yáng)性結(jié)核病人對(duì)治療應(yīng)答和非HIV感染者一樣好。推薦較長(zhǎng)療程：總療程至少9個(gè)月。對(duì)播散性疾病或耐藥菌株來(lái)說(shuō)，治療要繼續(xù)一年或更長(zhǎng)。利福霉素、異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇是普遍使用的，鏈霉素因需要注射給藥，使用不普遍。異煙肼作為預(yù)防藥物，可減少疾病的發(fā)病率。耐多種藥物的結(jié)核病的治療是個(gè)難題，治療方案應(yīng)當(dāng)至少包括對(duì)菌株敏感的兩種藥物。240.治療HIV陽(yáng)性結(jié)核病人對(duì)治療應(yīng)答和非HIV感染者一樣好。70MAC臨床表現(xiàn):發(fā)熱(常為FUO)盜汗體重減輕腹瀉不明原因肺炎241.MAC臨床表現(xiàn):71.MAC診斷:ALP升高血培養(yǎng)(2-6)骨髓培養(yǎng)+抗酸染色肝活檢+抗酸染色糞抗酸染色)242.MAC診斷:5.MAC治療:IRE+/-環(huán)丙沙星IV阿米卡星ARV治療（注意IRIS).體溫可能升高,反復(fù)出現(xiàn).246.MAC治療:76.隱球菌肺炎（Cryptococcupneumonia）PCP、TB、細(xì)菌性肺炎之后真菌性肺炎中隱球菌肺炎是最常見(jiàn)的在AIDS+緩進(jìn)性發(fā)熱，隱球菌抗原檢測(cè)是廉價(jià)而實(shí)用的方法如隱球菌抗原檢測(cè)陽(yáng)性,用氟康唑或二性霉素B。247.隱球菌肺炎（Cryptococcupneumonia）PC9.250.80.鑒別診斷單側(cè)浸潤(rùn)：肺炎、支氣管癌。雙側(cè)浸潤(rùn)：肺炎、結(jié)締組織病。空洞形成：細(xì)菌性肺炎、肺膿腫、真菌、結(jié)核縱隔淋巴結(jié)腫大：淋巴瘤、支氣管癌、肉樣瘤病。251.鑒別診斷單側(cè)浸潤(rùn)：肺炎、支氣管癌。81.鑒別診斷

CD4>200細(xì)菌性肺炎結(jié)核其它CD4<200細(xì)菌性肺炎卡氏肺包子蟲(chóng)肺炎（PCP）結(jié)核隱球菌肺炎腫瘤252.鑒別診斷 82.艾滋病與消化系統(tǒng)HIV對(duì)胃腸道的直接作用；機(jī)會(huì)性感染真菌、CMV、MAC等。機(jī)會(huì)性腫瘤KS、B細(xì)胞淋巴瘤、舌和肛門(mén)癌。藥物毒副作用253.艾滋病與消化系統(tǒng)HIV對(duì)胃腸道的直接作用；83.艾滋病的胃腸道表現(xiàn)形式常見(jiàn)的疾病口腔、食道的念珠菌病皰疹病毒感染巨細(xì)胞病毒性胃炎和腸炎各類(lèi)感染性腹瀉254.艾滋病的胃腸道表現(xiàn)形式常見(jiàn)的疾病84.艾滋病的胃腸道表現(xiàn)主要表現(xiàn)為吞咽疼痛和吞咽困難惡心、食欲下降、反復(fù)或持續(xù)存在的腹瀉，甚至出現(xiàn)便血。255.艾滋病的胃腸道表現(xiàn)主要表現(xiàn)為85.艾滋病的胃腸道表現(xiàn)特點(diǎn)消化道癥狀貫穿整個(gè)感染過(guò)程以腹瀉和消化吸收功能障礙為主要表現(xiàn)可以是感染所致，也可能是藥物的毒副作用與機(jī)體的免疫狀況有明顯的相關(guān)性CD4+<200個(gè)/mm3對(duì)免疫修復(fù)有良好應(yīng)答可以同時(shí)出現(xiàn)多種病原體的感染復(fù)發(fā)或再發(fā)常見(jiàn)256.艾滋病的胃腸道表現(xiàn)特點(diǎn)消化道癥狀貫穿整個(gè)感染過(guò)程86.白色念株菌特點(diǎn)口腔咽腭部假膜（紅斑基礎(chǔ)上有白膜覆蓋，特點(diǎn)是有奶酪樣白斑，可以從表面刮起）紅斑。其它表現(xiàn)有萎縮性紅斑、口角炎（口角部裂隙、糜爛、潰瘍、紅斑）食管:食道潰瘍和糜爛，進(jìn)而出現(xiàn)吞咽痛和咽下痛，胸骨后燒灼感和惡心。陰道：主要表現(xiàn)為陰道瘙癢、燃燒感、疼痛感和陰道分泌物增多。257.白色念株菌特點(diǎn)口腔87.白色念株菌特點(diǎn)診斷:根據(jù)病史和臨床，刮片鏡檢。鋇餐檢查食管鏡經(jīng)驗(yàn)性治療258.白色念株菌特點(diǎn)診斷:88.259.89.白色念株菌治療局部治療治療:制霉菌素懸浮液，每天4次涂抹口腔局部，同時(shí)蘇打水漱口，共7天。口腔:克霉唑；食道:氟康唑、酮康唑、伊曲康唑；如對(duì)唑類(lèi)耐藥:二性霉素B；預(yù)防:氟康唑260.白色念株菌治療局部治療治療:制霉菌素懸浮液，每天4次涂抹口腔吞咽疼痛鑒別診斷CD4>200?單純皰疹?阿弗他潰瘍CD4<50單純皰疹阿弗他潰瘍念株菌巨細(xì)胞病毒CD4<200單純皰疹阿弗他潰瘍念株菌261.吞咽疼痛鑒別診斷CD4>200CD4<50CD4<吞咽疼痛鑒別診斷白色念株菌食管炎-最常引起常伴鵝口瘡如非以上病,和/或氟康唑無(wú)效應(yīng)考慮單純皰疹病毒阿弗他潰瘍或CMV潰瘍(ifCD4<50)診斷需食道鏡氟康唑無(wú)效,無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷治療HSV、潑尼松治療阿佛他潰瘍,或(如CD4<50和其它治療無(wú)效),用更昔洛韋治療CMV食管炎262.吞咽疼痛鑒別診斷白色念株菌食管炎-最常引起92.腹瀉腹瀉是HIV病人很常見(jiàn)的主訴，原因常見(jiàn)腸病原體，不易分離.急性感染性腹瀉常由沙門(mén)菌、志賀桿菌或彎曲菌、小腸結(jié)腸炎引起，能導(dǎo)致敗血癥或者成為復(fù)發(fā)過(guò)程。能發(fā)生嚴(yán)重的腹痛，粘液便和血性便。慢性腹瀉的定義是大便次數(shù).>=2次/d，延續(xù)超過(guò)一月。結(jié)果引起吸收不良，明顯的體重減輕和惡病質(zhì)。糞檢常見(jiàn)膿細(xì)胞，病原體培養(yǎng)常陰性。對(duì)抗生素應(yīng)答可能需要更長(zhǎng)時(shí)間。腹瀉發(fā)作之前，假如有抗生素治療史，必須排除梭狀芽孢桿菌。263.腹瀉腹瀉是HIV病人很常見(jiàn)的主訴，原因常見(jiàn)腸病原體，不易分離常見(jiàn)病原病毒細(xì)菌真菌原蟲(chóng)腫瘤CMV，HSV、腺病毒、JCV沙門(mén)氏菌、志賀氏菌、鳥(niǎo)型分枝桿菌、空腸彎曲菌等。白色念珠菌、新型隱球菌、組織胞漿菌。溶組織阿米巴、鞭毛蟲(chóng)、隱孢子蟲(chóng)、小孢子蟲(chóng)。KS，淋巴瘤（B細(xì)胞），舌和肛門(mén)癌264.常見(jiàn)病原病毒CMV，HSV、腺病毒、JCV沙門(mén)氏菌、志賀氏菌腹瀉特點(diǎn)腹瀉常見(jiàn)原因：1不潔飲食2相關(guān)機(jī)會(huì)性感染

3某些藥物的副作用小腸性腹瀉：多無(wú)臨床特殊癥狀，大便呈水樣便。多見(jiàn)于犁型鞭毛蟲(chóng)和隱孢子蟲(chóng)所致，可涂片找蟲(chóng)卵265.腹瀉特點(diǎn)腹瀉常見(jiàn)原因：95.腹瀉特點(diǎn)結(jié)腸性腹瀉呈粘液泡沫性或膿性血便，如阿米巴、菌痢、CMV腸炎等。病變?cè)谛∧c和結(jié)腸：常有發(fā)熱、消瘦和腹瀉等癥狀。常見(jiàn)于鳥(niǎo)類(lèi)分枝桿菌。266.腹瀉特點(diǎn)結(jié)腸性腹瀉96.腹瀉特點(diǎn)男性同性戀HIV感染相關(guān)的非特異性腸炎腸道真菌性炎性腹瀉：大便頻繁，呈菜綠色、粘液膠凍狀?？拐婢委熀笥行吭黾右淮未蟊悖a(bǔ)液兒童50-120ml,成人150-200ml.267.腹瀉特點(diǎn)男性同性戀HIV感染相關(guān)的非特異性腸炎97.鑒別診斷CD4>100:無(wú)發(fā)熱:賈第鞭毛蟲(chóng)阿米巴伴發(fā)熱:沙門(mén)菌屬?gòu)澢鷹U菌屬

CD4<100:

左邊疾病無(wú)發(fā)熱:隱孢子蟲(chóng)腹瀉

(水瀉)微孢子蟲(chóng)腹瀉

(水瀉)伴發(fā)熱:CMV(特別有腹痛)MAC268.鑒別診斷CD4>100: CD4<100:98.隱孢子蟲(chóng)病臨床表現(xiàn):無(wú)發(fā)熱或低熱的滲出性腹瀉脫水(持續(xù)性腹瀉)痙攣性腹痛診斷:糞抗酸染色結(jié)腸鏡活檢269.隱孢子蟲(chóng)病臨床表現(xiàn):99.270.100.隱孢子蟲(chóng)病治療:補(bǔ)液和電解質(zhì)的對(duì)癥和支持療法

巴龍霉素硝噻醋柳胺ARV治療預(yù)防:

飲用煮沸的水271.隱孢子蟲(chóng)病治療:101.微孢子蟲(chóng)病臨床表現(xiàn)：

無(wú)發(fā)熱的水樣腹瀉(忽來(lái)忽去的腹瀉，癥狀輕)診斷:糞特殊染色（較難）內(nèi)鏡活檢治療:阿苯噠唑(難成功)ARV治療272.微孢子蟲(chóng)病臨床表現(xiàn)：102.273.103.CMV結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)(最常見(jiàn)結(jié)腸炎)腹瀉發(fā)熱嚴(yán)重、彌漫性腹疼(類(lèi)似急腹癥)巨結(jié)腸腸出血、穿孔274.CMV結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)(最常見(jiàn)結(jié)腸炎)104.CMV結(jié)腸炎診斷:結(jié)腸鏡活檢(CMV-PCR有助診斷)治療:口服泛昔洛韋靜脈更泛昔洛韋IV磷甲酸ARV治療275.CMV結(jié)腸炎診斷:105.診斷方法糞培養(yǎng)找種卵和寄生蟲(chóng)（包括抗酸染色）對(duì)沙門(mén)菌屬和賈第鞭毛蟲(chóng)予以環(huán)丙沙星和甲硝唑培養(yǎng)隱孢子蟲(chóng)陽(yáng)性ARVs+/-巴龍霉素或硝噻醋柳胺276.診斷方法糞培養(yǎng)找種卵和寄生蟲(chóng)（包括抗酸染色）106.診斷方法如果不能診斷且癥狀無(wú)改善，盡可能結(jié)腸鏡活檢不能結(jié)腸鏡活檢，且一線藥經(jīng)驗(yàn)無(wú)改善，經(jīng)驗(yàn)治療隱孢子蟲(chóng)和微孢子蟲(chóng).如:為水樣腹瀉如:CD4<50277.診斷方法如果不能診斷且癥狀無(wú)改善，盡可能結(jié)腸鏡活檢107.腹痛的鑒別診斷CD4>100:胰腺炎闌尾炎非膽石性膽囊炎“其它”CD4<100:

左邊疾病CMV結(jié)腸炎278.腹痛的鑒別診斷CD4>100:CD4<100:10279.109.病理280.病理110.小腸和結(jié)腸病變?cè)\斷檢查藥物應(yīng)用史CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)急性/慢性腹瀉急性：沙門(mén)氏菌屬、難辨梭狀桿菌、腸病毒慢性：隱孢子蟲(chóng)、小孢子蟲(chóng)、CMV、MAC結(jié)腸炎與腸炎的不同特征結(jié)腸炎：痛性痙攣肌肉收縮、發(fā)熱、便常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞、糞便容量小小腸炎：大量水樣便、糞便無(wú)白細(xì)胞、無(wú)痛、無(wú)發(fā)熱281.小腸和結(jié)腸病變?cè)\斷檢查111.結(jié)腸炎、慢性腹瀉的處理規(guī)范化試驗(yàn)：便常規(guī)便培養(yǎng)蟲(chóng)卵及寄生蟲(chóng)檢查抗酸染色內(nèi)窺鏡

282.結(jié)腸炎、慢性腹瀉的處理規(guī)范化試驗(yàn)：

112.結(jié)腸炎、慢性腹瀉的處理飲食少食多餐軟質(zhì)食物避免脂肪、牛奶、奶制品、咖啡因藥物治療

283.結(jié)腸炎、慢性腹瀉的處理飲食

113.營(yíng)養(yǎng)不良和