疼痛與疼痛管理課件

健康心理學(xué)

第5章疼痛與疼痛管理張朝凱2006/11/05健康心理學(xué)

1第5章疼痛與疼痛管理學(xué)習(xí)目標(biāo)◎在研讀本章內(nèi)容之後，學(xué)習(xí)者應(yīng)能達(dá)成下列目標(biāo)1．瞭解疼痛現(xiàn)象及相關(guān)影響因素。2．認(rèn)識疼痛的種類及評估方式3．一般疼痛控制與疼痛管理的技術(shù)。4．疼痛管理的日常應(yīng)用:老人照護(hù)與親職教育。5．慢性疼痛的評估與管理。第5章疼痛與疼痛管理學(xué)習(xí)目標(biāo)2摘要(一)疼痛對人類來說，具有生存的功能，當(dāng)我們的身體被燙傷或燒傷時，會送出疼痛訊息，使個人免於遭受更大的傷害，以保護(hù)生命安全，但是疼痛與生理損傷之間並不是單純的直接對應(yīng)關(guān)係，疼痛是一種相當(dāng)複雜的經(jīng)驗(yàn)，不只是單純的感覺或知覺。在疼痛刺激的層次，有疼痛的強(qiáng)度之分，同時有不同性質(zhì)的疼痛。而疼痛刺激的神經(jīng)生理傳導(dǎo)機(jī)制，不只是周邊神經(jīng)將痛覺訊號上傳至大腦;大腦也可以回過頭來，透過內(nèi)生性鴉片勝肽(endogenousopioidpeptides)此等神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)，來抑制傳送進(jìn)中樞神經(jīng)之疼痛訊息的量。換言之，大腦並不是單方向的接收疼痛訊息，大腦也會進(jìn)行疼痛經(jīng)驗(yàn)的調(diào)節(jié)與控制。接著，從心理的層面來看，相同的疼痛刺激對不同的人，可能產(chǎn)生不同的反應(yīng):甚至同一個人在不同時間的反應(yīng)也不盡相同。疼痛的心因性相關(guān)調(diào)節(jié)因素相當(dāng)多，包括注意力、疼痛閾值(threshold)、對疼痛經(jīng)驗(yàn)的解釋、壓力、憂鬱與焦慮情緒等。摘要(一)3摘要(二)

此外，每個人對疼痛的忍受力也大不相同，受到文化的型塑與制約，同時也受到個人過去的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)影響。而從疼痛行為的社會層面來看，當(dāng)一個人喊痛時，此一行為的表現(xiàn)具有病人角色，可以讓人獲得他人之關(guān)心注意與協(xié)助;甚至可以逃避責(zé)任，例如可以不必到?？荚嚒Ｓ纱丝芍?，疼痛行為具有社會功能，在必要的時候，會是一個人應(yīng)付日常生活壓力所需的行為?？梢?，疼痛是個相當(dāng)複雜的現(xiàn)象，評估時也必須有生理、心理、與社會全方位的考量，才能有效處理疼痛。此外，本章介紹多種疼痛控制技術(shù)，包括藥物控制、放鬆技巧、生理回饋、針灸、分散注意力等;還針對疼痛管理的日常生活應(yīng)用進(jìn)行討論，包括老人照護(hù)與親職教育的應(yīng)用。最後，說明臨床上之慢性疼痛管理方案的進(jìn)行方式與療效評估。摘要(二)4第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制一、疼痛的生理心理基礎(chǔ)科學(xué)家區(qū)分出三種疼痛知覺，第一種是機(jī)械性痛(mechanicalnociception)，是身體組織受到物理或機(jī)械性傷害所引發(fā)，例如割傷;第二種是溫度傷害(thermlaldamage)，例如燙傷;第三種是指polymodalnociception，指稱的是在組織受損後促發(fā)化學(xué)反應(yīng)的一類疼痛(Taylor，2003)。(一)周邊神經(jīng)上傳路徑痛覺經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)生，如圖5-1所示(請見下ㄧ頁)。與疼痛知覺有關(guān)的周邊神經(jīng)主要有二個，分別是A-delta纖維和C纖維;A-delta纖維是有髓鞘的纖維，傳送強(qiáng)烈的疼痛，特別對物理或溫度的傷害，能快速傳送短暫而尖銳的疼痛。C纖維是無髓鞘的神經(jīng)纖維，傳送較不強(qiáng)烈的疼痛，例如腫脹的痛。(自我評量題目第1題)第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制一、疼痛的生理心理基礎(chǔ)5第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制(一)周邊神經(jīng)上傳路徑(自我評量題目第1題)第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制(一)周邊神經(jīng)上傳路徑(自我評量題6第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制一、疼痛的生理心理基礎(chǔ)(二)疼痛之中樞神經(jīng)調(diào)控如前所述，大腦區(qū)域除了辨識受傷部位外，還會送出訊息下傳到脊椎，引起肌肉收縮協(xié)助阻斷疼痛。而且，痛覺的強(qiáng)度除了受到脊椎背角的調(diào)節(jié)外，亦受到大腦下傳路徑的調(diào)節(jié)，大腦皮質(zhì)區(qū)參與疼痛的認(rèn)知判斷，包括評估他的意義，大腦對於疼痛經(jīng)驗(yàn)的解釋，同樣會決定疼痛經(jīng)驗(yàn)的強(qiáng)度。此外，疼痛還包含有情感的向度，包括不愉快的感覺及負(fù)向情緒，而有關(guān)情感層面的心理及神經(jīng)機(jī)制，主要來自邊緣系統(tǒng)(limbicsystem)的脊髓路徑(spinalpathway)及下視丘區(qū)域所輸入的訊息，這些經(jīng)驗(yàn)經(jīng)過大腦皮質(zhì)的連結(jié)與解釋，同時產(chǎn)生對未來的預(yù)期。

(自我評量題目第1題)第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制一、疼痛的生理心理基礎(chǔ)7第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制二、疼痛的心因性調(diào)節(jié)(一)疼痛閾值(threshold)(二)注意力(三)解釋與意義賦予(四)壓力(五)焦慮與憂鬱因素(六)學(xué)習(xí)因素

(請見課本P.125~P126)第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制二、疼痛的心因性調(diào)節(jié)8第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制三、疼痛的社會文化意涵(一)文化因素不同文化和人種，對疼痛的反應(yīng)也有所不同，在較重視抑制情緒表達(dá)的民族或社會中，對疼痛的忍受度通常較高。我國傳統(tǒng)文化價值強(qiáng)調(diào)「男兒有淚不輕彈」、男人上戰(zhàn)場是要「打落牙齒和血吞」的，因此，壓抑了男性的疼痛行為表現(xiàn)。此外，傳統(tǒng)社會對於婦女刻苦耐勞的推崇，造就傳統(tǒng)婦女普遍對於疼痛也有相當(dāng)高的忍受力，能夠忍受相當(dāng)嚴(yán)重的病痛，還繼續(xù)操持家務(wù)照顧小孩。生病了也要靠自己，不要拖累小孩。前述傳統(tǒng)婦女的疼痛因應(yīng)方式，雖然對個人的健康不利，但卻是符合社會規(guī)範(fàn)的做法，往往得到相當(dāng)高的社會肯定與稱讚。

(自我評量題目第2題)第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制三、疼痛的社會文化意涵9第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制三、疼痛的社會文化意涵(二)責(zé)任卸除疼痛行為的表現(xiàn)也受社會環(huán)境或環(huán)境壓力影響，如前述不願意到?？荚嚨暮⒆右话悖?dāng)他覺得考試壓力大不堪負(fù)荷時，「病痛」造就一個逃避的出口。如承擔(dān)過多責(zé)任，自己已無法面對處理，卻無法、或是不敢直接拒絕，或是為了逃避責(zé)任，在這些情況下，疼(病)痛行為出現(xiàn)的可能性就提高了。

(自我評量題目第2題)第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制三、疼痛的社會文化意涵10第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制三、疼痛的社會文化意涵(三)照顧要求「病痛」不只造就一個逃避的出口，同時也代表一個人需要特別的照顧與關(guān)懷，或是得到更多的注意力。在一個孩子眾多的家庭中，父母無暇顧及所有小孩，體弱多病的孩子往往得到較多的關(guān)心注意;而健康沒有出現(xiàn)適應(yīng)問題的孩子，則有可能相對上較容易受到忽略，當(dāng)他需要注意與關(guān)懷時，「生病」或許是個好的策略。同樣的，子女成年離家的獨(dú)居老人，長年盼望孩子回來探望卻不可得時，「生病」同樣是個好的策略，可以「合理的」要求孩子回家探望。因此，「病痛」不僅是一個生理的問題，同時具有社會或是人際互動的意涵，它代表的是一個對他人之關(guān)心與注意的要求!

(自我評量題目第2題)第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制三、疼痛的社會文化意涵11第二節(jié)疼痛分類與測量一、疼痛分類疼痛可以依據(jù)不同的階段跟類型區(qū)分為多種。最簡單的分類方法是Keefe(1982)提出的三種階段:急性(acutepain)、慢性前期(prechronicpain)以及，慢，慢性疼痛(chronicpain)。急性疼痛是大部分的人都可以忍受並適應(yīng)的類型，持續(xù)的時間不會超過6個月。目前常見的疼痛包括:頭痛(有多種類型，例如好發(fā)於女性的緊張型頭痛與偏頭痛)、下背痛(與許多生理因素有關(guān)，嚴(yán)重時會讓人失去工作能力)、肌腱痛(最常見的慢性疼痛種類)、關(guān)節(jié)痛(最明顯的例子就是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的病況，嚴(yán)重時會導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形、無法行動自如)、癌癥疼痛(除了生理癥狀之外，患者往往也因?yàn)槌惺軜O大的心理壓力而惡化疼痛)以及目前研究還很難解釋、很今人疑惑的「幻肢(phantomlimb)疼痛」。

第二節(jié)疼痛分類與測量一、疼痛分類12第二節(jié)疼痛分類與測量二、疼痛測量(一)口頭報(bào)告這是常見的方式，不管是疾病還是受傷，「疼痛」往往是病人最直接、最常見的抱怨。醫(yī)生也常參考病患對疼痛的描述，來決定如何診斷、虛理病情與傷勢。而且不同的病癥通常也會有不同的形容詞，例如:腹痛如絞、頭痛欲裂、甚至是單純割傷的「刺痛」。(二)問卷研究學(xué)者也發(fā)展出「疼痛問卷」，希望能夠提供醫(yī)生一個更客觀、有用的疼痛描述。不同病人對疼痛的忍耐度、對疼痛的形容都會有差異。問卷發(fā)展的目的在於將疼痛做分類與量化(Dar,Leventhal,&Leventhal,1993;Femandez&Turk,1992)。通常包括疼痛的性質(zhì)與強(qiáng)度，疼痛的性質(zhì)可分為重感、脈動、拉緊、壓擠、針刺、燒灼、刀刺等;疼痛的強(qiáng)度常見的程度分類是0到10的強(qiáng)度等級評量:0是完全不痛，10是痛到再也無法忍受，請病患評估自己疼痛的等級。第二節(jié)疼痛分類與測量二、疼痛測量13第二節(jié)疼痛分類與測量二、疼痛測量表5-1所列的是國內(nèi)臺大醫(yī)院家庭醫(yī)學(xué)部所發(fā)展的頭痛評估調(diào)查表(陳慶餘、吳英璋、陳晶瑩，1997)，這裡面涵蓋其他常見的問巷內(nèi)容，包括:1．主要疼痛部位2．發(fā)作時之部位3．?dāng)U散部位4．初發(fā)年齡:______歲

5．第一次發(fā)作到現(xiàn)在多久時間6．發(fā)作頻率:平均多久發(fā)作一次

7．發(fā)作時段8．典型單一發(fā)作持續(xù)時間9．疼痛強(qiáng)度10．規(guī)律性:持續(xù)性或是陣發(fā)性11．疼痛性質(zhì)12．前肇因素13．發(fā)作時更惡化的因素14．發(fā)作時減輕或解除因素15．相關(guān)癥狀此一測量問卷不只包含有疼痛測驗(yàn)，還包含疼痛的前肇因素、發(fā)作時更惡化的因素、發(fā)作時減輕或解除因素及相關(guān)癥狀。甚至有些問卷還包括被評估者的心理層面資料的蒐集(McNeil&Rainwater,1988;Osmanetal.,2000)第二節(jié)疼痛分類與測量二、疼痛測量14疼痛與疼痛管理課件15第二節(jié)疼痛分類與測量(三)行為觀察另外還有將焦點(diǎn)集中在「疼痛行為」的觀察，所謂的疼痛行為指的是，在慢性病患身上觀察到的特殊行為，被視為疼痛的展現(xiàn)，包括運(yùn)動方式、情緒表達(dá)與因應(yīng)行為。例如特殊的步行姿勢(以一種很小心、很保護(hù)的方式、走路時彎著身軀、與撫摸或握住疼痛區(qū)域)、患者的苦惱表達(dá)、沮喪、焦慮、易怒等負(fù)向情緒、還有患者平日對於活動的逃避現(xiàn)象(Turk,Wack，&Kerns,1985)。我們可以分析這些疼痛行為，發(fā)展出評估病人的疼痛程度以及其對日?；顒拥母蓴_程度。由於疼痛行為可被觀察與測量，常用以作為疼痛行為的功能性分析。因?yàn)樘弁床粌H僅是生理病理層面，還牽涉到心理、行為與社會等多層面複雜的心理社會事件(Kroner-Hewiegetal.,1996)。(自我評量題目第3題)第二節(jié)疼痛分類與測量(三)行為觀察16第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)什麼是疼痛控制呢?疼痛控制(paincontrol)可以有很多意思，一般來說是能使個體減少疼痛的感受、情緒上被疼痛影響到的能力，或者是當(dāng)疼痛出現(xiàn)時，更有辦法去忍受它。而疼痛管理(painmanagement)就是我們利用神經(jīng)、認(rèn)知、行、為改變等治療方法，來緩和慢性疼痛對個體的影響，使得個體能夠在日常生活中的各種領(lǐng)域發(fā)揮其自我功能。疼痛控制的技術(shù)有許多種類，有些是生理上的作用，像是一些止痛、麻醉藥劑或針灸;有的是針對認(rèn)知來做介入，以減少疼痛對心理產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)，像是放鬆訓(xùn)練、分心作業(yè)(distraction)與對疼痛重新定義等;另外還有結(jié)合心理與生理的生理回饋(biofeedback)。(自我評量題目第4題)第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)什麼是疼痛控制呢?疼痛控制17第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)一、藥物控制藥物是目前最普遍被使用來處理疼痛的方法，主要的施予方式為注射和藥錠兩種。其作用原理是藉由阻斷神經(jīng)的傳遞，而使個體不會產(chǎn)生痛覺。以下來介紹幾種較常使用到的化學(xué)藥品:(一)阿斯匹靈(Aspirin)(二)普拿疼(Panadol)(三)鴉片類物質(zhì)(Opiate)第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)一、藥物控制18第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)二、放鬆技巧放鬆訓(xùn)練(relaxationtechniques)是常用的一種行為技術(shù)，利用一套程序來降低緊張與焦慮的程度，經(jīng)由訓(xùn)練與練習(xí)後，讓個人達(dá)到隨時隨地可以自主的放鬆，而不需要長期倚賴藥物。它一開始是被設(shè)計(jì)來減輕壓力下的生理反應(yīng)，以降低焦慮所引發(fā)的交感神經(jīng)反應(yīng)，為心理治療常用的一種技巧，在臨床上的運(yùn)用廣泛:包括心身癥狀、焦慮、恐慌、畏懼癥、失眠、頭痛、腰痠背痛等，放鬆訓(xùn)練均有其功效。由於它的技巧很簡單，容易學(xué)會也好使用，且能夠有效降低肌肉緊張度，改善焦慮情緒，減少個人的無助感，因此目前它也被廣泛的應(yīng)用在減輕病患的疼痛上。第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)二、放鬆技巧19第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)二、放鬆技巧放鬆的方法很多，除了肌肉放鬆訓(xùn)練、自我暗示放鬆法外，冥想、太極、瑜咖、氣功等，均是可以達(dá)到放鬆的好方式。重點(diǎn)在於每個人有其較適合的方式，因此練習(xí)放鬆最重要的是找到最符合自己身心狀況的練習(xí)方式。以下介紹由臺灣大學(xué)心理學(xué)系吳英璋教授，指導(dǎo)臺大醫(yī)院家庭醫(yī)學(xué)部身心壓力衡鑑與治療室，所發(fā)展的「肌肉放鬆訓(xùn)練」與「自我暗示放鬆訓(xùn)練」兩種放鬆方法。這兩種方法在國內(nèi)臨床使用非常普遍，同時有多篇研究證實(shí)其具有效果。第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)二、放鬆技巧20第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)二、放鬆技巧(ㄧ)準(zhǔn)備事項(xiàng)1．舒適的空間與能支撐腰部與背部的座椅2．時間3．衣著4．光線5．通風(fēng)(自我評量題目第6題,請見課本P.135)第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)二、放鬆技巧21第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)二、放鬆技巧(二)放鬆訓(xùn)練程序肌肉放鬆訓(xùn)練全套8個動作，將全身8個肌肉群逐一拉緊再緩緩地加以鬆弛開來。進(jìn)行過程中，不要費(fèi)心背記動作，因?yàn)檎J(rèn)知負(fù)擔(dān)會使放鬆的效果打折扣。臨床上通常經(jīng)過有經(jīng)驗(yàn)的臨床心理師指導(dǎo)後，再請患者帶回錄音帶或CD，在家自行練習(xí)。表5-2(P.136~P.138)與表5-3(P.138~P.139)分別呈現(xiàn)的是「肌肉放鬆訓(xùn)練」與「自我暗示放鬆訓(xùn)練」兩種放鬆方法的錄音帶或CD的內(nèi)容，即為放鬆訓(xùn)練的指導(dǎo)語，依其引導(dǎo)即能完成整套放鬆程序：(請見課本P.135~P.139)第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)二、放鬆技巧22第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)三、生理回饋(biofeedback)什麼是生理回饋呢?它是一種藉由儀器的測量，將生理反應(yīng)的數(shù)值或變化回饋給當(dāng)事人，讓當(dāng)事人經(jīng)過多次的練習(xí)與摸索後，嘗試達(dá)到控制原本無法控制生理反應(yīng)的目的。這些反應(yīng)包括腦波、血壓、心跳、指溫與肌肉張力等，大多原本受自主神經(jīng)控制，而非由意識所能控制或是察覺的反應(yīng)。一般在臨床上使用的生理回饋有許多種，較常見的是肌電圖生理回饋(electromyographybiofeedback)，做法是將電極貼在需要調(diào)節(jié)張力的肌肉位置上，偵測肌肉活動電位來做為回饋的訊號，當(dāng)肌肉的張力越強(qiáng)，偵測到的肌肉活動電位則越高。此外，常用的還有膚溫生理回饋(temperaturebiofeedback)，做法是將感應(yīng)器貼在皮屑表面，感應(yīng)體溫變化來做為回饋的訊號。其他還有膚電生理回饋(electrodermalresponsebiofeedback)，依據(jù)緊張下會出汗而增加皮膚表面導(dǎo)電度的原理，偵測皮膚電位來做為回饋的訊號;呼吸頻率生理回饋(respiratorybiofeedback)，偵測呼吸頻率來做為回饋的訊號;以及血容積搏動生理回饋(blood-volumepulsebiofeedback)，偵測血容積的變化來做為回饋的訊號。第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)三、生理回饋(biofeedbac23第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)三、生理回饋(biofeedback)目前生理回饋的技術(shù)可以應(yīng)用在許多疾病上，像是慢性疼痛、下背痛、肌肉緊繃、緊縮型頭痛、偏頭痛、高血壓、焦慮癥與失眠等等。當(dāng)受回饋者能夠熟練整個程序，知道如何去控制自己的生理反應(yīng)時，以後就不需要儀器的輔助，在日常生活中就可以自行運(yùn)用(Turk,Meichenbaum&Berman，1979)，達(dá)到消除緊張壓力所導(dǎo)致的疼痛情形，或在遇到疼痛時讓癥狀減緩下來。有許多研究指出，生理回饋比起其他的疼痛控制技術(shù)有更好的改善效果。Lehrer等人(1994)所進(jìn)行的文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，膚溫生理回饋在偏頭痛上的效果比單純放鬆訓(xùn)練來得更好。另外，Holroyd與Penzien(l986)指出，生理回饋與漸進(jìn)式肌肉放鬆訓(xùn)練，對於減輕肌肉收縮性的頭痛都有效用。第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)三、生理回饋(biofeedbac24第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)四、針灸(acupuncture)在中國或華人地區(qū)，針灸也常用為舒緩疼痛的方法。在中醫(yī)中，針灸是用來治療疾病的一種技術(shù)，同時也普遍用在減緩疼痛上。針灸是利用很細(xì)的金屬針插入皮膚下方的特定穴位，利用不斷搓揉旋轉(zhuǎn)細(xì)針(Melzack&Wall.1982)以及通電或加熱的方式來刺激穴位。由於中醫(yī)認(rèn)為身體中的能量會順著一套系統(tǒng)循環(huán)流動，而這個能量(也就是中國人所說的「氣」)的和諧與否和健康很有關(guān)係。因此當(dāng)人生病時，中醫(yī)會去找出氣失去平衡的地方，利用細(xì)針插入能量的通道，用針來操控氣的流動，使人的身體恢復(fù)原本和諧的狀態(tài)，以達(dá)到治療的目的。第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)四、針灸(acupuncture)25第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)五、分散注意(distraction)你是否曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)你很專注的在做某一件事情時，即使旁邊的環(huán)境很吵雜，你也沒有注意或被干擾到，依舊能夠做自己的事情呢?這種專注在其他事項(xiàng)，而分散對疼痛注意力的技巧，也被使用在減緩疼痛癥狀上。這樣的方法很簡單，也容易執(zhí)行。當(dāng)我們在感到疼痛時，我們可以讓自己保持忙碌，去做一些自己喜歡的事情，例如:看書、聽音樂、看電視、玩電視遊樂器、和他人聊天等等，任何不會使疼痛更加重的活動，而且是你感興趣，能讓你將注意力維持在上面較久，不會一直把焦點(diǎn)放在疼痛的部位而感到不舒服，以減輕疼痛。不過這樣的技巧還是有所限制，大多只能用在急性且較輕微或中度的疼痛(McCaul&Malott，1984)，因?yàn)楫?dāng)疼痛是劇烈的時候，其實(shí)要將注意力移轉(zhuǎn)開來是十分不容易的，而在慢性疼痛中，注意力也不可能長時間的轉(zhuǎn)移。因此這樣的使用方法如果能搭配其他的疼痛控制技術(shù)，比較能夠產(chǎn)主止痛的效果。第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)五、分散注意(distractio26第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用一、老人照護(hù)我們知道當(dāng)人的年紀(jì)越大，抵抗力會下降，而罹病的機(jī)率也就越多，也由於身體的機(jī)能變得比較差，因此慢性疼痛更是成為常見的老人病。但有一點(diǎn)必須格外注意的，就是有時候病人的疼痛，可能不完全只是在表達(dá)他身體或主觀上所受到的痛苦。這句話是什麼意思呢?也就是說疼痛的行為與感受，可能會被某些方式所強(qiáng)化。由於疼痛是病人角色的一部分，他們經(jīng)常會認(rèn)為別人不相信他的感受，因此誇大了這些疼痛行為(Hendler，1984)。最後也因此導(dǎo)致他們主觀感受的改變，而加重了疼痛的經(jīng)驗(yàn)。(自我評量題目第7題)第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用一、老人照護(hù)27第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用一、老人照護(hù)由於老人的疼痛多屬慢性，而慢性疼痛經(jīng)常會讓患者感到?jīng)]有控制感，也沒有辦法去改變它，因此到後來使得老人的心理也跟著受影響，產(chǎn)生了憂鬱或沮喪的情緒。也因?yàn)槔先说男袆幼兟?，身體靈活力下降，他們會變得比較不喜歡往戶外走，而較常待在家裡，因此不常與自己的朋友見面。如果這時家裡的成員也很忙碌，沒有機(jī)會多陪陪他們說話，聽他們的想法或安慰他們，或者老人是獨(dú)居，他們心中的不'愉快以及想法，就更難向他人表達(dá)。這樣負(fù)面的情緒，可能在日常生活與家人互動、或他們?nèi)タ瘁t(yī)生時，因?yàn)樗麄儾恢涝撊绾?、或不好意思說出心理的感受，此時就會以疼痛的形式來表達(dá)，而報(bào)告出更多的生理狀況;如果是獨(dú)居的老人，可能會更經(jīng)常去看醫(yī)生。這樣的行為，其實(shí)就是希望能夠得到他人更多的關(guān)懷、注意與照顧，使得疼痛行為產(chǎn)生了「次級收穫卜(Secondarygains)，也就是剛剛所說的，疼痛行為不單只是生理的感受，也可能會被這些醫(yī)護(hù)、關(guān)愛與照顧強(qiáng)化，因?yàn)樘弁茨苁沟盟麄兊玫礁嗟淖⒁狻?自我評量題目第7題)第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用一、老人照護(hù)28第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用一、老人照護(hù)這時家人就要更經(jīng)常的主動關(guān)心他們，而不要只在他們抱怨自己的疼痛時才去注意，因?yàn)檫@樣很有可能強(qiáng)化了他們疼痛的行為，最後又循環(huán)導(dǎo)致了主觀疼痛加深。人到了老年，總是比較容易想許多事情，就像心理學(xué)家Erikson所說的，老年是回顧一生、進(jìn)行統(tǒng)整的時刻，重要的發(fā)展任務(wù)是接納自己生命中的成功與失意，面對自己各項(xiàng)功能的老化，走完剩下的人生旅途(Erikson，1950)。因此家人或親友的陪伴，對於老人來說是很重要的。有了社會支持，更能穩(wěn)定老人的情緒，讓老人不會感到那麼孤獨(dú)與無助。家人可以多鼓勵老人去公園散步，或者是參加一些活動(例如:與公園的老人下棋、或是去跟其他的老人學(xué)跳舞、晨間運(yùn)動等等)，與他人多接觸，加大他們的社會網(wǎng)絡(luò)。有一個以社區(qū)中近兩千名65歲以上的老年人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，如果給予這些長輩更多的社會支持，他們的憂鬱程度會比較低，而且情緒上的支持能提供他們更多的保護(hù)作用(OXman，Berkman，Kasl，F(xiàn)reeman，&Barrett，1992)。另外，因?yàn)槔先吮舜碎g比較懂得對方的心境，透過互相交流與訴說心事，使他們能過得更充實(shí)和快樂，進(jìn)而減少疼痛對他們的影響，也較不會有憂鬱的情形發(fā)生。(自我評量題目第7題)第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用一、老人照護(hù)29第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用二、親子教育前面我們提到疼痛行為可以被強(qiáng)化，強(qiáng)化的方式除了在病人想要得到更多的關(guān)懷與注意之外，也可能是為了想要免除一些責(zé)任與不喜歡做的事情，因而報(bào)告更多的喀痛經(jīng)驗(yàn)與強(qiáng)度，以得到附加的好處，這也是所謂的「次級收穫」。例如有疼痛情形的患者，他可能本來就不喜歡幫忙做家事，或是不喜歡去上班，但因?yàn)樗羞@樣的疼痛，所以家人就免除他要幫忙做家事的責(zé)任，或是就不會太勉強(qiáng)他一定要去上班，這時就會強(qiáng)化他的疼痛行為，使得疼痛變成他不想做事的藉口或理由。(自我評量題目第8題)第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用二、親子教育30第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用二、親子教育所謂的強(qiáng)化，其實(shí)就是一種學(xué)習(xí)，當(dāng)我們將這種模式套在親子互動上時，我們經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)小孩子也會學(xué)習(xí)到這樣的行為。當(dāng)小孩可能在一兩次的生病中，發(fā)現(xiàn)自己生病時，爸媽不會逼他去做功課或要他去上學(xué)，還會一直照顧他。之後他就學(xué)會了只要是他生病時，爸媽就會較容易答應(yīng)他的要求，而在以後當(dāng)他不想要做某些事情時，就開始用生病或哪裡痛當(dāng)藉口，想逃避他不想做的事情。這樣經(jīng)常會帶給父母困擾，因?yàn)閮和谋磉_(dá)能力不及成人好，此時父母會擔(dān)心小孩是否真的生病了，或單純只是想偷懶。在這個部分，我們將把焦點(diǎn)放在孩子已經(jīng)學(xué)會用疼痛來當(dāng)藉口，且經(jīng)常性發(fā)生，並說明如何運(yùn)用行為改變技術(shù)，去除兒童這種不良的習(xí)慣。(自我評量題目第8題)第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用二、親子教育31第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用二、親子教育負(fù)增強(qiáng)指的是，在某一行為反應(yīng)出現(xiàn)之後，移除(removal)當(dāng)事人不喜歡的刺激，因而強(qiáng)化了行為的出現(xiàn)。而所謂的負(fù)增強(qiáng)物(negativereinforcer)可以是任何當(dāng)事人不喜歡的刺激，在某一行為反應(yīng)出現(xiàn)之後，接著它便從環(huán)境中被移除，就可以增加行為再出現(xiàn)的機(jī)會。以疼痛的例子來說，當(dāng)小孩說自己肚子痛時(行為)，父母會讓他在家裡休息，不用去(移除)上課或?qū)懝φn(負(fù)增強(qiáng)物)。如此一來，之後肚子痛的行為，出現(xiàn)的頻率就會增加。由於這些不適應(yīng)行為都是透過學(xué)習(xí)而獲得的，所以最好的方法，就是反過來利用這樣的行為增強(qiáng)原理，來將行為加以矯正。當(dāng)我們在開始進(jìn)行行為改變的方法前，我們必須先找出增強(qiáng)兒童出現(xiàn)不適應(yīng)行為的東西是什麼，以及有什麼增強(qiáng)物是可以增強(qiáng)我們想要塑造的行為，當(dāng)然這不會是一次就可以成功的，我們要在生活中多去觀察，經(jīng)過一些嘗試後應(yīng)該就可以確立出來。(自我評量題目第8題)第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用二、親子教育32第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用二、親子教育(一)消弱不要的行為首先我們要做的是減少兒童出現(xiàn)這些不適應(yīng)行為，第一個方法是消弱(extinction)。原則是取消原本在當(dāng)事人出現(xiàn)行為後會出現(xiàn)的增強(qiáng)物，也就是沒有辦法繼續(xù)增強(qiáng)這樣的行為，之後就可以使行為出現(xiàn)的機(jī)會下降。運(yùn)用在兒童的疼痛行為上，每當(dāng)兒童說自己的肚子痛或頭痛，但父母發(fā)現(xiàn)沒有那麼嚴(yán)重時，可以帶他去看醫(yī)生後還是去學(xué)校上課，而不是回家休息(減少負(fù)增強(qiáng))?；蛘呤钱?dāng)他說不舒服時，父母可以對他說，那既然你不舒服不能做功課，那就去房間躺著休息，等一下電視也不可以看，玩具也不能玩(減少正增強(qiáng))。如果孩子這時說自己好像沒有那麼不舒服的話，父母就可以藉此機(jī)會跟他說，那只要你先把功課做完，等一下我們再來一起看電視，或給他做他想做的事情(增強(qiáng)做功課的行為)。如果孩子不是為了逃避不想要的責(zé)任，而是想多得到一些注意與照顧，則就要在他又開始抱怨哪裡痛時，不要給太多的注意或?qū)π袨樽龀龇磻?yīng)(減少正增強(qiáng))。當(dāng)他行為消失一陣子後，再給予他關(guān)心(請?zhí)貏e注意這個部分，一定要在行為消失後一陣子才可以給予關(guān)心，如果是在行為一消失馬上給予關(guān)心，則會導(dǎo)致增強(qiáng)，使得行為更常出現(xiàn))。這時孩子會發(fā)現(xiàn)原本疼痛行為後的好處不見了，而開始減少出現(xiàn)利用疼痛來逃避或獲得增強(qiáng)物的舉動。(自我評量題目第8題)第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用二、親子教育33第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用二、親子教育(一)消弱不要的行為注意事項(xiàng):1．在使用行為改變技術(shù)時，請記得除了需要改變的人以外，其他相關(guān)的人都能夠溝通且一起配合，當(dāng)所有人都用一樣的模式在對待他時，他才會學(xué)到此行為已不能得到以前有的好處。2．如果有許多不適當(dāng)?shù)男袨樾枰怀C正，請一次對一個行為進(jìn)行矯正，而不要同時進(jìn)行。3．在施行消弱或增強(qiáng)行為前，請記得先確定施行的地點(diǎn)是否可以讓你貫徹你的改變技術(shù)，因?yàn)樵诔C正行為的過程中，當(dāng)行為在變好之前會先變的更糟糕、更壞，也就是兒童可能會變本加厲，這時絕對不能因?yàn)檫@樣而停止你的計(jì)畫，如果停止了會更增強(qiáng)小孩出現(xiàn)不好的行為，因此確認(rèn)地點(diǎn)能讓你不會中斷你的計(jì)畫是很重要的。

(自我評量題目第8題)第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用二、親子教育34第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用二、親子教育(二)增強(qiáng)好的行為當(dāng)我們已經(jīng)將不好的行為漸漸減弱之後，接下來所要做的就是如何維持這些改變後好的替代行為，才能使好的行為更持久。例如當(dāng)小孩開始不再以疼痛拿來當(dāng)做逃避學(xué)業(yè)或責(zé)任的藉口時，則父母可以立即用某些方式獎勵他，例如讓他吃他喜歡吃的東西，或者是讓他可以做他想做的事情，並且對他說「你這樣乖乖寫功課很好」之類的話，讓他知道他是哪裡做得好。如果之後他都很乖的聽話做該做的事，則要開始漸漸將這些正增強(qiáng)物改變，變成可以維持較久、較自然而且他也不會感到過多的增強(qiáng)物，例如:稱讚他、摸摸他的頭，或者是尋找環(huán)境中的自然增強(qiáng)物等。久而久之，好的替代行為就會成為他平時的表現(xiàn)了。(自我評量題目第8題)第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用二、親子教育35第五節(jié)慢性疼痛管理慢性疼痛是指:持續(xù)時間超過6個月的疼痛。雖然在改善疼痛問題上，發(fā)展出許多技巧;但是如果沒有讓這些技巧有組織、有系統(tǒng)的整合起來應(yīng)用，單一的疼痛處理技巧，可能無法對病人提供有效的幫助?；蛘哂行┘记煽赡芤婚_始有效，但就長期而言，結(jié)果不一定是好的。例如:依賴止痛劑而導(dǎo)致藥物成癮(例如用嗎啡止痛);接受外科手術(shù)，卻不一定能完全解除疼痛。目前已經(jīng)發(fā)展出一套有系統(tǒng)性的疼痛控制方案，這個方案可以提供病患有效的幫助。原先這個方案是應(yīng)用在住院病人的身上，因?yàn)檫@些住院病人長期受到疼痛困擾，現(xiàn)在門診病人也開始採用這套經(jīng)濟(jì)有效的方法。1960年代，美國JohnBonica醫(yī)學(xué)博士開始倡導(dǎo)這個有系統(tǒng)地結(jié)合神經(jīng)病理學(xué)、行為科學(xué)、認(rèn)知科學(xué)以及心理學(xué)的疼痛管理方案(Rains,Penzien，&Jamison，1992)。(自我評量題目第5題)第五節(jié)慢性疼痛管理慢性疼痛是指:持續(xù)時間超過6個月的疼痛。36第五節(jié)慢性疼痛管理目的在於幫助病人減輕疼痛，使得病人能獲得活動上的改善，並能減少心理的無助感，而盡可能恢復(fù)日常生活能力，進(jìn)而重拾有意義的生活。以下介紹方案步驟:一、初始評估二、個別治療三、疼痛管理的多重控制方法四、家庭問題五、預(yù)防復(fù)發(fā)六、對於疼痛管理方案的評估(自我評量題目第5題)第五節(jié)慢性疼痛管理目的在於幫助病人減輕疼痛，使得病人能獲得37第五節(jié)慢性疼痛管理疼痛管理方案給予許多受到疼痛困擾的一些正向的信念，但是疼痛管理方案並不只是給予希望，而是透過患者自己能夠?qū)嶋H控制疼痛、帶來信心，以及減少對疼痛的依賴和沮喪，而能重新自在地過生活!第五節(jié)慢性疼痛管理疼痛管理方案給予許多受到疼痛困擾的一38ThankYou

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第5章疼痛與疼痛管理張朝凱2006/11/05健康心理學(xué)

40第5章疼痛與疼痛管理學(xué)習(xí)目標(biāo)◎在研讀本章內(nèi)容之後，學(xué)習(xí)者應(yīng)能達(dá)成下列目標(biāo)1．瞭解疼痛現(xiàn)象及相關(guān)影響因素。2．認(rèn)識疼痛的種類及評估方式3．一般疼痛控制與疼痛管理的技術(shù)。4．疼痛管理的日常應(yīng)用:老人照護(hù)與親職教育。5．慢性疼痛的評估與管理。第5章疼痛與疼痛管理學(xué)習(xí)目標(biāo)41摘要(一)疼痛對人類來說，具有生存的功能，當(dāng)我們的身體被燙傷或燒傷時，會送出疼痛訊息，使個人免於遭受更大的傷害，以保護(hù)生命安全，但是疼痛與生理損傷之間並不是單純的直接對應(yīng)關(guān)係，疼痛是一種相當(dāng)複雜的經(jīng)驗(yàn)，不只是單純的感覺或知覺。在疼痛刺激的層次，有疼痛的強(qiáng)度之分，同時有不同性質(zhì)的疼痛。而疼痛刺激的神經(jīng)生理傳導(dǎo)機(jī)制，不只是周邊神經(jīng)將痛覺訊號上傳至大腦;大腦也可以回過頭來，透過內(nèi)生性鴉片勝肽(endogenousopioidpeptides)此等神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)，來抑制傳送進(jìn)中樞神經(jīng)之疼痛訊息的量。換言之，大腦並不是單方向的接收疼痛訊息，大腦也會進(jìn)行疼痛經(jīng)驗(yàn)的調(diào)節(jié)與控制。接著，從心理的層面來看，相同的疼痛刺激對不同的人，可能產(chǎn)生不同的反應(yīng):甚至同一個人在不同時間的反應(yīng)也不盡相同。疼痛的心因性相關(guān)調(diào)節(jié)因素相當(dāng)多，包括注意力、疼痛閾值(threshold)、對疼痛經(jīng)驗(yàn)的解釋、壓力、憂鬱與焦慮情緒等。摘要(一)42摘要(二)

此外，每個人對疼痛的忍受力也大不相同，受到文化的型塑與制約，同時也受到個人過去的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)影響。而從疼痛行為的社會層面來看，當(dāng)一個人喊痛時，此一行為的表現(xiàn)具有病人角色，可以讓人獲得他人之關(guān)心注意與協(xié)助;甚至可以逃避責(zé)任，例如可以不必到校考試。由此可知，疼痛行為具有社會功能，在必要的時候，會是一個人應(yīng)付日常生活壓力所需的行為。可見，疼痛是個相當(dāng)複雜的現(xiàn)象，評估時也必須有生理、心理、與社會全方位的考量，才能有效處理疼痛。此外，本章介紹多種疼痛控制技術(shù)，包括藥物控制、放鬆技巧、生理回饋、針灸、分散注意力等;還針對疼痛管理的日常生活應(yīng)用進(jìn)行討論，包括老人照護(hù)與親職教育的應(yīng)用。最後，說明臨床上之慢性疼痛管理方案的進(jìn)行方式與療效評估。摘要(二)43第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制一、疼痛的生理心理基礎(chǔ)科學(xué)家區(qū)分出三種疼痛知覺，第一種是機(jī)械性痛(mechanicalnociception)，是身體組織受到物理或機(jī)械性傷害所引發(fā)，例如割傷;第二種是溫度傷害(thermlaldamage)，例如燙傷;第三種是指polymodalnociception，指稱的是在組織受損後促發(fā)化學(xué)反應(yīng)的一類疼痛(Taylor，2003)。(一)周邊神經(jīng)上傳路徑痛覺經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)生，如圖5-1所示(請見下ㄧ頁)。與疼痛知覺有關(guān)的周邊神經(jīng)主要有二個，分別是A-delta纖維和C纖維;A-delta纖維是有髓鞘的纖維，傳送強(qiáng)烈的疼痛，特別對物理或溫度的傷害，能快速傳送短暫而尖銳的疼痛。C纖維是無髓鞘的神經(jīng)纖維，傳送較不強(qiáng)烈的疼痛，例如腫脹的痛。(自我評量題目第1題)第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制一、疼痛的生理心理基礎(chǔ)44第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制(一)周邊神經(jīng)上傳路徑(自我評量題目第1題)第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制(一)周邊神經(jīng)上傳路徑(自我評量題45第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制一、疼痛的生理心理基礎(chǔ)(二)疼痛之中樞神經(jīng)調(diào)控如前所述，大腦區(qū)域除了辨識受傷部位外，還會送出訊息下傳到脊椎，引起肌肉收縮協(xié)助阻斷疼痛。而且，痛覺的強(qiáng)度除了受到脊椎背角的調(diào)節(jié)外，亦受到大腦下傳路徑的調(diào)節(jié)，大腦皮質(zhì)區(qū)參與疼痛的認(rèn)知判斷，包括評估他的意義，大腦對於疼痛經(jīng)驗(yàn)的解釋，同樣會決定疼痛經(jīng)驗(yàn)的強(qiáng)度。此外，疼痛還包含有情感的向度，包括不愉快的感覺及負(fù)向情緒，而有關(guān)情感層面的心理及神經(jīng)機(jī)制，主要來自邊緣系統(tǒng)(limbicsystem)的脊髓路徑(spinalpathway)及下視丘區(qū)域所輸入的訊息，這些經(jīng)驗(yàn)經(jīng)過大腦皮質(zhì)的連結(jié)與解釋，同時產(chǎn)生對未來的預(yù)期。

(自我評量題目第1題)第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制一、疼痛的生理心理基礎(chǔ)46第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制二、疼痛的心因性調(diào)節(jié)(一)疼痛閾值(threshold)(二)注意力(三)解釋與意義賦予(四)壓力(五)焦慮與憂鬱因素(六)學(xué)習(xí)因素

(請見課本P.125~P126)第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制二、疼痛的心因性調(diào)節(jié)47第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制三、疼痛的社會文化意涵(一)文化因素不同文化和人種，對疼痛的反應(yīng)也有所不同，在較重視抑制情緒表達(dá)的民族或社會中，對疼痛的忍受度通常較高。我國傳統(tǒng)文化價值強(qiáng)調(diào)「男兒有淚不輕彈」、男人上戰(zhàn)場是要「打落牙齒和血吞」的，因此，壓抑了男性的疼痛行為表現(xiàn)。此外，傳統(tǒng)社會對於婦女刻苦耐勞的推崇，造就傳統(tǒng)婦女普遍對於疼痛也有相當(dāng)高的忍受力，能夠忍受相當(dāng)嚴(yán)重的病痛，還繼續(xù)操持家務(wù)照顧小孩。生病了也要靠自己，不要拖累小孩。前述傳統(tǒng)婦女的疼痛因應(yīng)方式，雖然對個人的健康不利，但卻是符合社會規(guī)範(fàn)的做法，往往得到相當(dāng)高的社會肯定與稱讚。

(自我評量題目第2題)第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制三、疼痛的社會文化意涵48第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制三、疼痛的社會文化意涵(二)責(zé)任卸除疼痛行為的表現(xiàn)也受社會環(huán)境或環(huán)境壓力影響，如前述不願意到?？荚嚨暮⒆右话?，當(dāng)他覺得考試壓力大不堪負(fù)荷時，「病痛」造就一個逃避的出口。如承擔(dān)過多責(zé)任，自己已無法面對處理，卻無法、或是不敢直接拒絕，或是為了逃避責(zé)任，在這些情況下，疼(病)痛行為出現(xiàn)的可能性就提高了。

(自我評量題目第2題)第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制三、疼痛的社會文化意涵49第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制三、疼痛的社會文化意涵(三)照顧要求「病痛」不只造就一個逃避的出口，同時也代表一個人需要特別的照顧與關(guān)懷，或是得到更多的注意力。在一個孩子眾多的家庭中，父母無暇顧及所有小孩，體弱多病的孩子往往得到較多的關(guān)心注意;而健康沒有出現(xiàn)適應(yīng)問題的孩子，則有可能相對上較容易受到忽略，當(dāng)他需要注意與關(guān)懷時，「生病」或許是個好的策略。同樣的，子女成年離家的獨(dú)居老人，長年盼望孩子回來探望卻不可得時，「生病」同樣是個好的策略，可以「合理的」要求孩子回家探望。因此，「病痛」不僅是一個生理的問題，同時具有社會或是人際互動的意涵，它代表的是一個對他人之關(guān)心與注意的要求!

(自我評量題目第2題)第一節(jié)疼痛的相關(guān)影響機(jī)制三、疼痛的社會文化意涵50第二節(jié)疼痛分類與測量一、疼痛分類疼痛可以依據(jù)不同的階段跟類型區(qū)分為多種。最簡單的分類方法是Keefe(1982)提出的三種階段:急性(acutepain)、慢性前期(prechronicpain)以及，慢，慢性疼痛(chronicpain)。急性疼痛是大部分的人都可以忍受並適應(yīng)的類型，持續(xù)的時間不會超過6個月。目前常見的疼痛包括:頭痛(有多種類型，例如好發(fā)於女性的緊張型頭痛與偏頭痛)、下背痛(與許多生理因素有關(guān)，嚴(yán)重時會讓人失去工作能力)、肌腱痛(最常見的慢性疼痛種類)、關(guān)節(jié)痛(最明顯的例子就是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的病況，嚴(yán)重時會導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形、無法行動自如)、癌癥疼痛(除了生理癥狀之外，患者往往也因?yàn)槌惺軜O大的心理壓力而惡化疼痛)以及目前研究還很難解釋、很今人疑惑的「幻肢(phantomlimb)疼痛」。

第二節(jié)疼痛分類與測量一、疼痛分類51第二節(jié)疼痛分類與測量二、疼痛測量(一)口頭報(bào)告這是常見的方式，不管是疾病還是受傷，「疼痛」往往是病人最直接、最常見的抱怨。醫(yī)生也常參考病患對疼痛的描述，來決定如何診斷、虛理病情與傷勢。而且不同的病癥通常也會有不同的形容詞，例如:腹痛如絞、頭痛欲裂、甚至是單純割傷的「刺痛」。(二)問卷研究學(xué)者也發(fā)展出「疼痛問卷」，希望能夠提供醫(yī)生一個更客觀、有用的疼痛描述。不同病人對疼痛的忍耐度、對疼痛的形容都會有差異。問卷發(fā)展的目的在於將疼痛做分類與量化(Dar,Leventhal,&Leventhal,1993;Femandez&Turk,1992)。通常包括疼痛的性質(zhì)與強(qiáng)度，疼痛的性質(zhì)可分為重感、脈動、拉緊、壓擠、針刺、燒灼、刀刺等;疼痛的強(qiáng)度常見的程度分類是0到10的強(qiáng)度等級評量:0是完全不痛，10是痛到再也無法忍受，請病患評估自己疼痛的等級。第二節(jié)疼痛分類與測量二、疼痛測量52第二節(jié)疼痛分類與測量二、疼痛測量表5-1所列的是國內(nèi)臺大醫(yī)院家庭醫(yī)學(xué)部所發(fā)展的頭痛評估調(diào)查表(陳慶餘、吳英璋、陳晶瑩，1997)，這裡面涵蓋其他常見的問巷內(nèi)容，包括:1．主要疼痛部位2．發(fā)作時之部位3．?dāng)U散部位4．初發(fā)年齡:______歲

5．第一次發(fā)作到現(xiàn)在多久時間6．發(fā)作頻率:平均多久發(fā)作一次

7．發(fā)作時段8．典型單一發(fā)作持續(xù)時間9．疼痛強(qiáng)度10．規(guī)律性:持續(xù)性或是陣發(fā)性11．疼痛性質(zhì)12．前肇因素13．發(fā)作時更惡化的因素14．發(fā)作時減輕或解除因素15．相關(guān)癥狀此一測量問卷不只包含有疼痛測驗(yàn)，還包含疼痛的前肇因素、發(fā)作時更惡化的因素、發(fā)作時減輕或解除因素及相關(guān)癥狀。甚至有些問卷還包括被評估者的心理層面資料的蒐集(McNeil&Rainwater,1988;Osmanetal.,2000)第二節(jié)疼痛分類與測量二、疼痛測量53疼痛與疼痛管理課件54第二節(jié)疼痛分類與測量(三)行為觀察另外還有將焦點(diǎn)集中在「疼痛行為」的觀察，所謂的疼痛行為指的是，在慢性病患身上觀察到的特殊行為，被視為疼痛的展現(xiàn)，包括運(yùn)動方式、情緒表達(dá)與因應(yīng)行為。例如特殊的步行姿勢(以一種很小心、很保護(hù)的方式、走路時彎著身軀、與撫摸或握住疼痛區(qū)域)、患者的苦惱表達(dá)、沮喪、焦慮、易怒等負(fù)向情緒、還有患者平日對於活動的逃避現(xiàn)象(Turk,Wack，&Kerns,1985)。我們可以分析這些疼痛行為，發(fā)展出評估病人的疼痛程度以及其對日?；顒拥母蓴_程度。由於疼痛行為可被觀察與測量，常用以作為疼痛行為的功能性分析。因?yàn)樘弁床粌H僅是生理病理層面，還牽涉到心理、行為與社會等多層面複雜的心理社會事件(Kroner-Hewiegetal.,1996)。(自我評量題目第3題)第二節(jié)疼痛分類與測量(三)行為觀察55第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)什麼是疼痛控制呢?疼痛控制(paincontrol)可以有很多意思，一般來說是能使個體減少疼痛的感受、情緒上被疼痛影響到的能力，或者是當(dāng)疼痛出現(xiàn)時，更有辦法去忍受它。而疼痛管理(painmanagement)就是我們利用神經(jīng)、認(rèn)知、行、為改變等治療方法，來緩和慢性疼痛對個體的影響，使得個體能夠在日常生活中的各種領(lǐng)域發(fā)揮其自我功能。疼痛控制的技術(shù)有許多種類，有些是生理上的作用，像是一些止痛、麻醉藥劑或針灸;有的是針對認(rèn)知來做介入，以減少疼痛對心理產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)，像是放鬆訓(xùn)練、分心作業(yè)(distraction)與對疼痛重新定義等;另外還有結(jié)合心理與生理的生理回饋(biofeedback)。(自我評量題目第4題)第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)什麼是疼痛控制呢?疼痛控制56第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)一、藥物控制藥物是目前最普遍被使用來處理疼痛的方法，主要的施予方式為注射和藥錠兩種。其作用原理是藉由阻斷神經(jīng)的傳遞，而使個體不會產(chǎn)生痛覺。以下來介紹幾種較常使用到的化學(xué)藥品:(一)阿斯匹靈(Aspirin)(二)普拿疼(Panadol)(三)鴉片類物質(zhì)(Opiate)第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)一、藥物控制57第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)二、放鬆技巧放鬆訓(xùn)練(relaxationtechniques)是常用的一種行為技術(shù)，利用一套程序來降低緊張與焦慮的程度，經(jīng)由訓(xùn)練與練習(xí)後，讓個人達(dá)到隨時隨地可以自主的放鬆，而不需要長期倚賴藥物。它一開始是被設(shè)計(jì)來減輕壓力下的生理反應(yīng)，以降低焦慮所引發(fā)的交感神經(jīng)反應(yīng)，為心理治療常用的一種技巧，在臨床上的運(yùn)用廣泛:包括心身癥狀、焦慮、恐慌、畏懼癥、失眠、頭痛、腰痠背痛等，放鬆訓(xùn)練均有其功效。由於它的技巧很簡單，容易學(xué)會也好使用，且能夠有效降低肌肉緊張度，改善焦慮情緒，減少個人的無助感，因此目前它也被廣泛的應(yīng)用在減輕病患的疼痛上。第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)二、放鬆技巧58第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)二、放鬆技巧放鬆的方法很多，除了肌肉放鬆訓(xùn)練、自我暗示放鬆法外，冥想、太極、瑜咖、氣功等，均是可以達(dá)到放鬆的好方式。重點(diǎn)在於每個人有其較適合的方式，因此練習(xí)放鬆最重要的是找到最符合自己身心狀況的練習(xí)方式。以下介紹由臺灣大學(xué)心理學(xué)系吳英璋教授，指導(dǎo)臺大醫(yī)院家庭醫(yī)學(xué)部身心壓力衡鑑與治療室，所發(fā)展的「肌肉放鬆訓(xùn)練」與「自我暗示放鬆訓(xùn)練」兩種放鬆方法。這兩種方法在國內(nèi)臨床使用非常普遍，同時有多篇研究證實(shí)其具有效果。第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)二、放鬆技巧59第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)二、放鬆技巧(ㄧ)準(zhǔn)備事項(xiàng)1．舒適的空間與能支撐腰部與背部的座椅2．時間3．衣著4．光線5．通風(fēng)(自我評量題目第6題,請見課本P.135)第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)二、放鬆技巧60第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)二、放鬆技巧(二)放鬆訓(xùn)練程序肌肉放鬆訓(xùn)練全套8個動作，將全身8個肌肉群逐一拉緊再緩緩地加以鬆弛開來。進(jìn)行過程中，不要費(fèi)心背記動作，因?yàn)檎J(rèn)知負(fù)擔(dān)會使放鬆的效果打折扣。臨床上通常經(jīng)過有經(jīng)驗(yàn)的臨床心理師指導(dǎo)後，再請患者帶回錄音帶或CD，在家自行練習(xí)。表5-2(P.136~P.138)與表5-3(P.138~P.139)分別呈現(xiàn)的是「肌肉放鬆訓(xùn)練」與「自我暗示放鬆訓(xùn)練」兩種放鬆方法的錄音帶或CD的內(nèi)容，即為放鬆訓(xùn)練的指導(dǎo)語，依其引導(dǎo)即能完成整套放鬆程序：(請見課本P.135~P.139)第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)二、放鬆技巧61第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)三、生理回饋(biofeedback)什麼是生理回饋呢?它是一種藉由儀器的測量，將生理反應(yīng)的數(shù)值或變化回饋給當(dāng)事人，讓當(dāng)事人經(jīng)過多次的練習(xí)與摸索後，嘗試達(dá)到控制原本無法控制生理反應(yīng)的目的。這些反應(yīng)包括腦波、血壓、心跳、指溫與肌肉張力等，大多原本受自主神經(jīng)控制，而非由意識所能控制或是察覺的反應(yīng)。一般在臨床上使用的生理回饋有許多種，較常見的是肌電圖生理回饋(electromyographybiofeedback)，做法是將電極貼在需要調(diào)節(jié)張力的肌肉位置上，偵測肌肉活動電位來做為回饋的訊號，當(dāng)肌肉的張力越強(qiáng)，偵測到的肌肉活動電位則越高。此外，常用的還有膚溫生理回饋(temperaturebiofeedback)，做法是將感應(yīng)器貼在皮屑表面，感應(yīng)體溫變化來做為回饋的訊號。其他還有膚電生理回饋(electrodermalresponsebiofeedback)，依據(jù)緊張下會出汗而增加皮膚表面導(dǎo)電度的原理，偵測皮膚電位來做為回饋的訊號;呼吸頻率生理回饋(respiratorybiofeedback)，偵測呼吸頻率來做為回饋的訊號;以及血容積搏動生理回饋(blood-volumepulsebiofeedback)，偵測血容積的變化來做為回饋的訊號。第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)三、生理回饋(biofeedbac62第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)三、生理回饋(biofeedback)目前生理回饋的技術(shù)可以應(yīng)用在許多疾病上，像是慢性疼痛、下背痛、肌肉緊繃、緊縮型頭痛、偏頭痛、高血壓、焦慮癥與失眠等等。當(dāng)受回饋者能夠熟練整個程序，知道如何去控制自己的生理反應(yīng)時，以後就不需要儀器的輔助，在日常生活中就可以自行運(yùn)用(Turk,Meichenbaum&Berman，1979)，達(dá)到消除緊張壓力所導(dǎo)致的疼痛情形，或在遇到疼痛時讓癥狀減緩下來。有許多研究指出，生理回饋比起其他的疼痛控制技術(shù)有更好的改善效果。Lehrer等人(1994)所進(jìn)行的文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，膚溫生理回饋在偏頭痛上的效果比單純放鬆訓(xùn)練來得更好。另外，Holroyd與Penzien(l986)指出，生理回饋與漸進(jìn)式肌肉放鬆訓(xùn)練，對於減輕肌肉收縮性的頭痛都有效用。第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)三、生理回饋(biofeedbac63第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)四、針灸(acupuncture)在中國或華人地區(qū)，針灸也常用為舒緩疼痛的方法。在中醫(yī)中，針灸是用來治療疾病的一種技術(shù)，同時也普遍用在減緩疼痛上。針灸是利用很細(xì)的金屬針插入皮膚下方的特定穴位，利用不斷搓揉旋轉(zhuǎn)細(xì)針(Melzack&Wall.1982)以及通電或加熱的方式來刺激穴位。由於中醫(yī)認(rèn)為身體中的能量會順著一套系統(tǒng)循環(huán)流動，而這個能量(也就是中國人所說的「氣」)的和諧與否和健康很有關(guān)係。因此當(dāng)人生病時，中醫(yī)會去找出氣失去平衡的地方，利用細(xì)針插入能量的通道，用針來操控氣的流動，使人的身體恢復(fù)原本和諧的狀態(tài)，以達(dá)到治療的目的。第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)四、針灸(acupuncture)64第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)五、分散注意(distraction)你是否曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)你很專注的在做某一件事情時，即使旁邊的環(huán)境很吵雜，你也沒有注意或被干擾到，依舊能夠做自己的事情呢?這種專注在其他事項(xiàng)，而分散對疼痛注意力的技巧，也被使用在減緩疼痛癥狀上。這樣的方法很簡單，也容易執(zhí)行。當(dāng)我們在感到疼痛時，我們可以讓自己保持忙碌，去做一些自己喜歡的事情，例如:看書、聽音樂、看電視、玩電視遊樂器、和他人聊天等等，任何不會使疼痛更加重的活動，而且是你感興趣，能讓你將注意力維持在上面較久，不會一直把焦點(diǎn)放在疼痛的部位而感到不舒服，以減輕疼痛。不過這樣的技巧還是有所限制，大多只能用在急性且較輕微或中度的疼痛(McCaul&Malott，1984)，因?yàn)楫?dāng)疼痛是劇烈的時候，其實(shí)要將注意力移轉(zhuǎn)開來是十分不容易的，而在慢性疼痛中，注意力也不可能長時間的轉(zhuǎn)移。因此這樣的使用方法如果能搭配其他的疼痛控制技術(shù)，比較能夠產(chǎn)主止痛的效果。第三節(jié)疼痛控制與管理技術(shù)五、分散注意(distractio65第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用一、老人照護(hù)我們知道當(dāng)人的年紀(jì)越大，抵抗力會下降，而罹病的機(jī)率也就越多，也由於身體的機(jī)能變得比較差，因此慢性疼痛更是成為常見的老人病。但有一點(diǎn)必須格外注意的，就是有時候病人的疼痛，可能不完全只是在表達(dá)他身體或主觀上所受到的痛苦。這句話是什麼意思呢?也就是說疼痛的行為與感受，可能會被某些方式所強(qiáng)化。由於疼痛是病人角色的一部分，他們經(jīng)常會認(rèn)為別人不相信他的感受，因此誇大了這些疼痛行為(Hendler，1984)。最後也因此導(dǎo)致他們主觀感受的改變，而加重了疼痛的經(jīng)驗(yàn)。(自我評量題目第7題)第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用一、老人照護(hù)66第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用一、老人照護(hù)由於老人的疼痛多屬慢性，而慢性疼痛經(jīng)常會讓患者感到?jīng)]有控制感，也沒有辦法去改變它，因此到後來使得老人的心理也跟著受影響，產(chǎn)生了憂鬱或沮喪的情緒。也因?yàn)槔先说男袆幼兟?，身體靈活力下降，他們會變得比較不喜歡往戶外走，而較常待在家裡，因此不常與自己的朋友見面。如果這時家裡的成員也很忙碌，沒有機(jī)會多陪陪他們說話，聽他們的想法或安慰他們，或者老人是獨(dú)居，他們心中的不'愉快以及想法，就更難向他人表達(dá)。這樣負(fù)面的情緒，可能在日常生活與家人互動、或他們?nèi)タ瘁t(yī)生時，因?yàn)樗麄儾恢涝撊绾?、或不好意思說出心理的感受，此時就會以疼痛的形式來表達(dá)，而報(bào)告出更多的生理狀況;如果是獨(dú)居的老人，可能會更經(jīng)常去看醫(yī)生。這樣的行為，其實(shí)就是希望能夠得到他人更多的關(guān)懷、注意與照顧，使得疼痛行為產(chǎn)生了「次級收穫卜(Secondarygains)，也就是剛剛所說的，疼痛行為不單只是生理的感受，也可能會被這些醫(yī)護(hù)、關(guān)愛與照顧強(qiáng)化，因?yàn)樘弁茨苁沟盟麄兊玫礁嗟淖⒁狻?自我評量題目第7題)第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用一、老人照護(hù)67第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用一、老人照護(hù)這時家人就要更經(jīng)常的主動關(guān)心他們，而不要只在他們抱怨自己的疼痛時才去注意，因?yàn)檫@樣很有可能強(qiáng)化了他們疼痛的行為，最後又循環(huán)導(dǎo)致了主觀疼痛加深。人到了老年，總是比較容易想許多事情，就像心理學(xué)家Erikson所說的，老年是回顧一生、進(jìn)行統(tǒng)整的時刻，重要的發(fā)展任務(wù)是接納自己生命中的成功與失意，面對自己各項(xiàng)功能的老化，走完剩下的人生旅途(Erikson，1950)。因此家人或親友的陪伴，對於老人來說是很重要的。有了社會支持，更能穩(wěn)定老人的情緒，讓老人不會感到那麼孤獨(dú)與無助。家人可以多鼓勵老人去公園散步，或者是參加一些活動(例如:與公園的老人下棋、或是去跟其他的老人學(xué)跳舞、晨間運(yùn)動等等)，與他人多接觸，加大他們的社會網(wǎng)絡(luò)。有一個以社區(qū)中近兩千名65歲以上的老年人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，如果給予這些長輩更多的社會支持，他們的憂鬱程度會比較低，而且情緒上的支持能提供他們更多的保護(hù)作用(OXman，Berkman，Kasl，F(xiàn)reeman，&Barrett，1992)。另外，因?yàn)槔先吮舜碎g比較懂得對方的心境，透過互相交流與訴說心事，使他們能過得更充實(shí)和快樂，進(jìn)而減少疼痛對他們的影響，也較不會有憂鬱的情形發(fā)生。(自我評量題目第7題)第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用一、老人照護(hù)68第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用二、親子教育前面我們提到疼痛行為可以被強(qiáng)化，強(qiáng)化的方式除了在病人想要得到更多的關(guān)懷與注意之外，也可能是為了想要免除一些責(zé)任與不喜歡做的事情，因而報(bào)告更多的喀痛經(jīng)驗(yàn)與強(qiáng)度，以得到附加的好處，這也是所謂的「次級收穫」。例如有疼痛情形的患者，他可能本來就不喜歡幫忙做家事，或是不喜歡去上班，但因?yàn)樗羞@樣的疼痛，所以家人就免除他要幫忙做家事的責(zé)任，或是就不會太勉強(qiáng)他一定要去上班，這時就會強(qiáng)化他的疼痛行為，使得疼痛變成他不想做事的藉口或理由。(自我評量題目第8題)第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用二、親子教育69第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用二、親子教育所謂的強(qiáng)化，其實(shí)就是一種學(xué)習(xí)，當(dāng)我們將這種模式套在親子互動上時，我們經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)小孩子也會學(xué)習(xí)到這樣的行為。當(dāng)小孩可能在一兩次的生病中，發(fā)現(xiàn)自己生病時，爸媽不會逼他去做功課或要他去上學(xué)，還會一直照顧他。之後他就學(xué)會了只要是他生病時，爸媽就會較容易答應(yīng)他的要求，而在以後當(dāng)他不想要做某些事情時，就開始用生病或哪裡痛當(dāng)藉口，想逃避他不想做的事情。這樣經(jīng)常會帶給父母困擾，因?yàn)閮和谋磉_(dá)能力不及成人好，此時父母會擔(dān)心小孩是否真的生病了，或單純只是想偷懶。在這個部分，我們將把焦點(diǎn)放在孩子已經(jīng)學(xué)會用疼痛來當(dāng)藉口，且經(jīng)常性發(fā)生，並說明如何運(yùn)用行為改變技術(shù)，去除兒童這種不良的習(xí)慣。(自我評量題目第8題)第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用二、親子教育70第四節(jié)疼痛控制之日常運(yùn)用二、親子教育負(fù)增強(qiáng)指的是，在某一行為反應(yīng)出現(xiàn)之後，移除(remova