急性腦梗死的治療原則精要課件

急性腦梗死的治療原則

——中國急性缺血性腦卒中診治指南神經(jīng)內(nèi)科李永強急性腦梗死的治療原則

——中國急性缺血性腦卒中診治指南神經(jīng)內(nèi)1一.概述一.概述2腦梗塞：顧名思義腦血管堵塞阻塞急性事件栓塞慢性缺血動脈粥樣硬化斑塊斑塊產(chǎn)生裂隙或完全破裂

血栓與粥樣斑塊融合血栓形成穩(wěn)定性斑塊腦梗塞：顧名思義腦血管堵塞阻塞急性事件栓塞慢性缺血動脈粥樣斑3腦梗死是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60-80%。處理強調(diào)4早，即：早期診斷早期治療早期康復(fù)早期預(yù)防再發(fā)。腦梗死是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60-80%。4不同腦血流量在急性腦梗塞的神經(jīng)損害當(dāng)腦血流量（rCBF)略低于50ml/100g/min時，尚可通過腦血管擴張維持基本的血供，已存在選擇性的神經(jīng)損傷當(dāng)rCBF低于20ml/100g/min時，腦細胞的氧化代謝受到抑制，谷氨酸開始釋放，神經(jīng)元之間的電活動(自發(fā)與誘發(fā))停止，形成缺血半暗帶當(dāng)腦血流量低于10或12ml/100g/min時，ATP合成終止，離子泵衰竭，腦細胞發(fā)生壞死

不同腦血流量在急性腦梗塞的神經(jīng)損害當(dāng)腦血流量（rCBF)略低5急性腦梗死病理損傷過程急性腦梗死病理損傷過程6二、治療措施的證據(jù)等級

（A級最高，D級最低）A級：多個隨機對照試驗（RCT）的Meta分析或系統(tǒng)評價；多個RCT或1個樣本量足夠的RCT；B級：至少1個較高質(zhì)量的RCT；C級：未隨機對照分組但設(shè)計良好的對照實驗，或設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究；D級：無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姟６?、治療措施的證據(jù)等級

（7推薦強度Ⅰ級：基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R；Ⅱ級：基于B級證據(jù)和專家共識；Ⅲ級：基于C級證據(jù)和專家共識；Ⅳ級：基于D級證據(jù)和專家共識推薦強度Ⅰ級：基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R；8三、內(nèi)容1.院前急救2.急診室診斷及處理3.卒中單元4.急性期診斷與治療三、內(nèi)容1.院前急救9Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識別2.現(xiàn)場處理及運送3.推薦意見Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識別10Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識別2.現(xiàn)場處理及運送3.推薦意見1.一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；2.一側(cè)面部麻木或口角歪斜；3.說話不清或理解語言困難；4.雙眼向一側(cè)凝視；5.一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；6.眩暈伴嘔吐；7.既往少見的嚴重頭疼、嘔吐；8.意識障礙或抽搐。Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識別1.一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無11Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識別2.現(xiàn)場處理及運送3.推薦意見1.處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；2.心臟觀察；3.建立靜脈通道；4.吸氧；5.評估有無低血糖應(yīng)避免：1.非低血糖患者輸含糖液體；2.過度降低血壓；3.大量靜脈輸液。Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識別1.處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；12Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識別2.現(xiàn)場處理及運送3.推薦意見對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似卒中的患者，應(yīng)進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ級推薦）。Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識別對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似卒中的患13Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷2.處理3.推薦意見Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷14Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷2.處理3.推薦意見病史采集：1.癥狀開始時間2.近期患病史3.既往病史4.近期用藥史體格檢查：Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷病史采集：15Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷2.處理3.推薦意見密切監(jiān)護生命基本功能，如氣道和呼吸、心臟監(jiān)測、心臟病變處理、血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高、嚴重血壓異常、血糖異常和體溫異常、癲癇等。Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷密切監(jiān)護生命基本功能，如氣道和呼16Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷2.處理3.推薦意見對疑似腦卒中的患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60分鐘內(nèi)完成腦CT等評估，并做出治療決定（Ⅰ級推薦）。Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷對疑似腦卒中的患者進行快速診斷，17Ⅲ.卒中單元1.定義2.推薦意見Ⅲ.卒中單元1.定義18Ⅲ.卒中單元1.定義2.推薦意見是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。Ⅲ.卒中單元1.定義是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把19Ⅲ.卒中單元1.定義2.推薦意見收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收住卒中單元（Ⅰ級推薦、A級證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（Ⅱ級推薦）接受治療。Ⅲ.卒中單元1.定義收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元20Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷21Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷22Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷23Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征，心腦血管病危險因素，用藥史、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。一般體格檢查：評估氣道、循環(huán)、呼吸等。神經(jīng)系統(tǒng)體檢：Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時24Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見1.腦病變檢查：1）平掃CT2）多模式CT3）標(biāo)準MRI4）多模式MRI2.血管病變檢查：1）頸動脈雙功超聲2）MRA3）CTA4）DSAⅣ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1.腦病變檢查：25Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見所有患者都應(yīng)做的檢查：1.平掃腦CT或MRI2.生化全套3.心電圖、心肌缺血標(biāo)志物4.血常規(guī)5.凝血四項6.血氧飽和度7.胸部X線檢查必要時可選擇的檢查：1）毒理學(xué)檢查；2）血液酒精水平；3)妊娠實驗；4）動脈血氣分析；5）腰穿；6）腦電圖Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷所有患者都應(yīng)做的檢查：必要26Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見缺血性腦卒中的診斷：1.急性起??；2.局灶性神經(jīng)功能缺損；3.癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上；4.腦CT或MRI排除出血和其他病變；5.腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷缺血性腦卒中的診斷：27Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見當(dāng)前國際廣泛使用TOAST病因分型：1.大動脈粥樣硬化型2.心源性栓塞型3.小動脈閉塞型4.其他明確病因型5.不明原因型Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷當(dāng)前國際廣泛使用TOAST28Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見應(yīng)包括如下5個步驟：1.是否為腦卒中？排除非血管性疾??；2.是否為缺血性腦卒中？排除腦出血；3.腦卒中嚴重程度？應(yīng)根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估；4.能否進行溶栓治療？核對適應(yīng)癥和禁忌癥；5.病因分型？參考TOAST標(biāo)準。Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷應(yīng)包括如下5個步驟：29Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見1.對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進行頭顱CT或MRI檢查（Ⅰ級推薦）；2.在溶栓等治療前，應(yīng)進行頭顱CT檢查（Ⅰ級推薦）；3.應(yīng)進行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級推薦）；4.所有腦卒中患者應(yīng)進行心電圖檢查（Ⅰ級推薦）；5.用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（Ⅱ級推薦）；6.應(yīng)進行血管病變檢查（Ⅱ級推薦）。Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1.對所有疑似腦卒中患者應(yīng)30Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷31Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營養(yǎng)支持Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理32Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營養(yǎng)支持1.合并低氧血癥患者（血氧飽和度<92%或血氣分析提示有缺氧）應(yīng)給與吸氧，氣道功能嚴重障礙者應(yīng)給與氣管插管或切開，以及輔助呼吸。2.無低氧血癥患者不需要常規(guī)吸氧。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1.合并低氧血癥患者（血氧飽33Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營養(yǎng)支持1.腦梗死后24小時內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查，必要時心電監(jiān)護，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進行相應(yīng)處理；2.避免或慎用增加心臟負擔(dān)的藥物。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1.腦梗死后24小時內(nèi)應(yīng)常規(guī)34Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營養(yǎng)支持1.對體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給與抗生素治療；2.對體溫>38°C的患者應(yīng)給與退熱措施。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1.對體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)35Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營養(yǎng)支持高血壓：1.約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24小時內(nèi)血壓自發(fā)下降。2.病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴重并發(fā)癥的患者，24小時后血壓水平基本可以反映其病前水平。3.目前腦卒中后早期是否應(yīng)該降壓、降壓目標(biāo)值、何時開始恢復(fù)使用降壓藥以及藥物選擇等尚無定論。低血壓：可能原因有主動脈夾層、血容量減少，以及心輸出量減少等。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理高血壓：低血壓：36Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營養(yǎng)支持1.高血糖：約40%的患者存在卒中后高血糖，對預(yù)后不利，應(yīng)積極采取措施加以控制。當(dāng)血糖>11.1mmol/l時，給與胰島素治療。2.低血糖：相對少見，因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，應(yīng)盡快糾正，可口服或靜脈注射葡萄糖。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1.高血糖：約40%的患者存37Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。必要時給與補液和營養(yǎng)支持。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可38Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷39Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護3）其他療法4）中醫(yī)中藥Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療40

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核半暗帶缺血與時間的關(guān)系時間流逝起病后30min核半暗帶缺血與時間的關(guān)系起病后30min42核半暗帶缺血與時間的關(guān)系時間流逝起病后3h核半暗帶缺血與時間的關(guān)系起病后3h43

核半暗帶缺血與時間的關(guān)系時間流逝起病后6h核半暗帶缺血與時間的關(guān)系起病后6h44Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護3）其他療法4）中醫(yī)中藥1.溶栓：是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活物和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5或6小時內(nèi)。分為靜脈溶栓和動脈溶栓。2.抗血小板聚集：能顯著降低病死或致殘率，對于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給與口服阿司匹林150-300mg/天，急性期后改為預(yù)防劑量50-150mg/天；溶栓治療者，應(yīng)在溶栓24小時后開始使用；對于不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物。3.抗凝：藥物包括肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑?？鼓委煵荒芙档筒∷缆始爸職埪剩軌蚪档腿毖阅X卒中的復(fù)發(fā)率，降低肺動脈栓塞和深靜脈血栓形成的發(fā)生率，但其獲益被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。故不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。4.降纖：腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血粘度增高，蛇毒制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。對于高纖維蛋白血癥患者可選用降纖治療。5.擴容：一般不推薦擴容治療，對于低血壓或腦低灌注所致的分水嶺腦梗死可考慮擴容治療。但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1.溶栓：是目前最重要的恢45Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護3）其他療法4）中醫(yī)中藥1.鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂等療效都未得到臨床實驗證實。2.依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，能夠改善急性腦梗死的功能結(jié)局；胞二磷膽堿是一種細胞膜穩(wěn)定劑，可提高患者的功能恢復(fù)。Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1.鈣拮抗劑、興奮性氨基酸46Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護3）其他療法4）中醫(yī)中藥1.丁基苯酞：是國內(nèi)開發(fā)的Ⅰ類新藥，對神經(jīng)功能缺損和生活能力評分均有明顯改善；2.人尿激肽原酶(尤瑞克林)：亦為Ⅰ類新藥，療效同上；3.高壓氧、亞低溫的療效和安全性有待于進一步證實。Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1.丁基苯酞：是國內(nèi)開發(fā)的47Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護3）其他療法4）中醫(yī)中藥1.中成藥：口服、輸液2.針刺：Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1.中成藥：口服、輸液48Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷49Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理50Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸不暢、咳嗽、便秘等。2.可以使用甘露醇靜脈滴注，必要時也可以使用甘油果糖；3.對于大面積腦水腫伴有嚴重顱高壓者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)。Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1.臥床，避免和處51Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.腦梗死的出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%-30%，其中有癥狀的為1.5%-5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡>70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物會增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。2.出現(xiàn)癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物；3.對于需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7-10天開始抗栓治療。Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1.腦梗死的出血轉(zhuǎn)52Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2-67%；2.不推薦預(yù)防性使用抗癲癇藥物；3.孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物；4.腦卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進行長期藥物治療；5.腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1.缺血性腦卒中后53Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.約50%的腦卒中患者入院時存在吞咽困難，3個月時降為15%左右；2.建議在患者進食前采用飲水實驗進行吞咽功能評估；3.吞咽功能短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻飼管進食。Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1.約50%的腦卒54Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.約5.6%的腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。2.意識障礙、吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主要危險因素，其他包括嘔吐、不活動等；3.肺炎是腦卒中患者死亡的主要危險因素，約15-25%的腦卒中患者死于細菌性肺炎；4.對疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給與抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1.約5.6%的腦55Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.排尿障礙包括尿失禁和尿潴留，住院期間40-60%中重度腦卒中患者發(fā)生尿失禁，29%發(fā)生尿潴留；2.尿路感染主要繼發(fā)于因尿失禁或尿潴留留置導(dǎo)尿管的患者；3.尿失禁患者應(yīng)盡量避免留置導(dǎo)尿管，可定期使用便盆或便壺，白天2h一次，夜間4h一次；4.有尿路感染者應(yīng)給與抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1.排尿障礙包括尿56Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.深靜脈血栓形成（DVT）的危險因素包括靜脈血流瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)，癱瘓重、年老及心房顫動者發(fā)生DVT的比例更高；2.DVT最重要的并發(fā)癥是肺栓塞；3.應(yīng)鼓勵患者盡早活動、抬高下肢，盡量避免下肢（尤其癱瘓側(cè)下肢）靜脈輸液；4.對于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險且無禁忌癥者，可給與肝素或低分子肝素，有抗凝禁忌癥者給與阿司匹林治療；5.可聯(lián)合加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）。Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1.深靜脈血栓形成57謝謝再見謝謝再見58急性腦梗死的治療原則

——中國急性缺血性腦卒中診治指南神經(jīng)內(nèi)科李永強急性腦梗死的治療原則

——中國急性缺血性腦卒中診治指南神經(jīng)內(nèi)59一.概述一.概述60腦梗塞：顧名思義腦血管堵塞阻塞急性事件栓塞慢性缺血動脈粥樣硬化斑塊斑塊產(chǎn)生裂隙或完全破裂

血栓與粥樣斑塊融合血栓形成穩(wěn)定性斑塊腦梗塞：顧名思義腦血管堵塞阻塞急性事件栓塞慢性缺血動脈粥樣斑61腦梗死是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60-80%。處理強調(diào)4早，即：早期診斷早期治療早期康復(fù)早期預(yù)防再發(fā)。腦梗死是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60-80%。62不同腦血流量在急性腦梗塞的神經(jīng)損害當(dāng)腦血流量（rCBF)略低于50ml/100g/min時，尚可通過腦血管擴張維持基本的血供，已存在選擇性的神經(jīng)損傷當(dāng)rCBF低于20ml/100g/min時，腦細胞的氧化代謝受到抑制，谷氨酸開始釋放，神經(jīng)元之間的電活動(自發(fā)與誘發(fā))停止，形成缺血半暗帶當(dāng)腦血流量低于10或12ml/100g/min時，ATP合成終止，離子泵衰竭，腦細胞發(fā)生壞死

不同腦血流量在急性腦梗塞的神經(jīng)損害當(dāng)腦血流量（rCBF)略低63急性腦梗死病理損傷過程急性腦梗死病理損傷過程64二、治療措施的證據(jù)等級

（A級最高，D級最低）A級：多個隨機對照試驗（RCT）的Meta分析或系統(tǒng)評價；多個RCT或1個樣本量足夠的RCT；B級：至少1個較高質(zhì)量的RCT；C級：未隨機對照分組但設(shè)計良好的對照實驗，或設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究；D級：無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?。二、治療措施的證據(jù)等級

（65推薦強度Ⅰ級：基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R；Ⅱ級：基于B級證據(jù)和專家共識；Ⅲ級：基于C級證據(jù)和專家共識；Ⅳ級：基于D級證據(jù)和專家共識推薦強度Ⅰ級：基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R；66三、內(nèi)容1.院前急救2.急診室診斷及處理3.卒中單元4.急性期診斷與治療三、內(nèi)容1.院前急救67Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識別2.現(xiàn)場處理及運送3.推薦意見Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識別68Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識別2.現(xiàn)場處理及運送3.推薦意見1.一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；2.一側(cè)面部麻木或口角歪斜；3.說話不清或理解語言困難；4.雙眼向一側(cè)凝視；5.一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；6.眩暈伴嘔吐；7.既往少見的嚴重頭疼、嘔吐；8.意識障礙或抽搐。Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識別1.一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無69Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識別2.現(xiàn)場處理及運送3.推薦意見1.處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；2.心臟觀察；3.建立靜脈通道；4.吸氧；5.評估有無低血糖應(yīng)避免：1.非低血糖患者輸含糖液體；2.過度降低血壓；3.大量靜脈輸液。Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識別1.處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；70Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識別2.現(xiàn)場處理及運送3.推薦意見對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似卒中的患者，應(yīng)進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ級推薦）。Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識別對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似卒中的患71Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷2.處理3.推薦意見Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷72Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷2.處理3.推薦意見病史采集：1.癥狀開始時間2.近期患病史3.既往病史4.近期用藥史體格檢查：Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷病史采集：73Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷2.處理3.推薦意見密切監(jiān)護生命基本功能，如氣道和呼吸、心臟監(jiān)測、心臟病變處理、血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高、嚴重血壓異常、血糖異常和體溫異常、癲癇等。Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷密切監(jiān)護生命基本功能，如氣道和呼74Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷2.處理3.推薦意見對疑似腦卒中的患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60分鐘內(nèi)完成腦CT等評估，并做出治療決定（Ⅰ級推薦）。Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷對疑似腦卒中的患者進行快速診斷，75Ⅲ.卒中單元1.定義2.推薦意見Ⅲ.卒中單元1.定義76Ⅲ.卒中單元1.定義2.推薦意見是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。Ⅲ.卒中單元1.定義是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把77Ⅲ.卒中單元1.定義2.推薦意見收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收住卒中單元（Ⅰ級推薦、A級證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（Ⅱ級推薦）接受治療。Ⅲ.卒中單元1.定義收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元78Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷79Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷80Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷81Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征，心腦血管病危險因素，用藥史、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。一般體格檢查：評估氣道、循環(huán)、呼吸等。神經(jīng)系統(tǒng)體檢：Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時82Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見1.腦病變檢查：1）平掃CT2）多模式CT3）標(biāo)準MRI4）多模式MRI2.血管病變檢查：1）頸動脈雙功超聲2）MRA3）CTA4）DSAⅣ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1.腦病變檢查：83Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見所有患者都應(yīng)做的檢查：1.平掃腦CT或MRI2.生化全套3.心電圖、心肌缺血標(biāo)志物4.血常規(guī)5.凝血四項6.血氧飽和度7.胸部X線檢查必要時可選擇的檢查：1）毒理學(xué)檢查；2）血液酒精水平；3)妊娠實驗；4）動脈血氣分析；5）腰穿；6）腦電圖Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷所有患者都應(yīng)做的檢查：必要84Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見缺血性腦卒中的診斷：1.急性起病；2.局灶性神經(jīng)功能缺損；3.癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上；4.腦CT或MRI排除出血和其他病變；5.腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷缺血性腦卒中的診斷：85Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見當(dāng)前國際廣泛使用TOAST病因分型：1.大動脈粥樣硬化型2.心源性栓塞型3.小動脈閉塞型4.其他明確病因型5.不明原因型Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷當(dāng)前國際廣泛使用TOAST86Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見應(yīng)包括如下5個步驟：1.是否為腦卒中？排除非血管性疾??；2.是否為缺血性腦卒中？排除腦出血；3.腦卒中嚴重程度？應(yīng)根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估；4.能否進行溶栓治療？核對適應(yīng)癥和禁忌癥；5.病因分型？參考TOAST標(biāo)準。Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷應(yīng)包括如下5個步驟：87Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見1.對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進行頭顱CT或MRI檢查（Ⅰ級推薦）；2.在溶栓等治療前，應(yīng)進行頭顱CT檢查（Ⅰ級推薦）；3.應(yīng)進行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級推薦）；4.所有腦卒中患者應(yīng)進行心電圖檢查（Ⅰ級推薦）；5.用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（Ⅱ級推薦）；6.應(yīng)進行血管病變檢查（Ⅱ級推薦）。Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1.對所有疑似腦卒中患者應(yīng)88Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷89Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營養(yǎng)支持Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理90Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營養(yǎng)支持1.合并低氧血癥患者（血氧飽和度<92%或血氣分析提示有缺氧）應(yīng)給與吸氧，氣道功能嚴重障礙者應(yīng)給與氣管插管或切開，以及輔助呼吸。2.無低氧血癥患者不需要常規(guī)吸氧。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1.合并低氧血癥患者（血氧飽91Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營養(yǎng)支持1.腦梗死后24小時內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查，必要時心電監(jiān)護，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進行相應(yīng)處理；2.避免或慎用增加心臟負擔(dān)的藥物。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1.腦梗死后24小時內(nèi)應(yīng)常規(guī)92Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營養(yǎng)支持1.對體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給與抗生素治療；2.對體溫>38°C的患者應(yīng)給與退熱措施。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1.對體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)93Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營養(yǎng)支持高血壓：1.約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24小時內(nèi)血壓自發(fā)下降。2.病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴重并發(fā)癥的患者，24小時后血壓水平基本可以反映其病前水平。3.目前腦卒中后早期是否應(yīng)該降壓、降壓目標(biāo)值、何時開始恢復(fù)使用降壓藥以及藥物選擇等尚無定論。低血壓：可能原因有主動脈夾層、血容量減少，以及心輸出量減少等。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理高血壓：低血壓：94Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營養(yǎng)支持1.高血糖：約40%的患者存在卒中后高血糖，對預(yù)后不利，應(yīng)積極采取措施加以控制。當(dāng)血糖>11.1mmol/l時，給與胰島素治療。2.低血糖：相對少見，因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，應(yīng)盡快糾正，可口服或靜脈注射葡萄糖。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1.高血糖：約40%的患者存95Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。必要時給與補液和營養(yǎng)支持。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可96Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷97Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護3）其他療法4）中醫(yī)中藥Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療98

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核半暗帶缺血與時間的關(guān)系時間流逝起病后30min核半暗帶缺血與時間的關(guān)系起病后30min100核半暗帶缺血與時間的關(guān)系時間流逝起病后3h核半暗帶缺血與時間的關(guān)系起病后3h101

核半暗帶缺血與時間的關(guān)系時間流逝起病后6h核半暗帶缺血與時間的關(guān)系起病后6h102Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護3）其他療法4）中醫(yī)中藥1.溶栓：是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活物和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5或6小時內(nèi)。分為靜脈溶栓和動脈溶栓。2.抗血小板聚集：能顯著降低病死或致殘率，對于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給與口服阿司匹林150-300mg/天，急性期后改為預(yù)防劑量50-150mg/天；溶栓治療者，應(yīng)在溶栓24小時后開始使用；對于不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物。3.抗凝：藥物包括肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑?？鼓委煵荒芙档筒∷缆始爸職埪?，能夠降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率，降低肺動脈栓塞和深靜脈血栓形成的發(fā)生率，但其獲益被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。故不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。4.降纖：腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血粘度增高，蛇毒制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。對于高纖維蛋白血癥患者可選用降纖治療。5.擴容：一般不推薦擴容治療，對于低血壓或腦低灌注所致的分水嶺腦梗死可考慮擴容治療。但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1.溶栓：是目前最重要的恢103Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護3）其他療法4）中醫(yī)中藥1.鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂等療效都未得到臨床實驗證實。2.依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，能夠改善急性腦梗死的功能結(jié)局；胞二磷膽堿是一種細胞膜穩(wěn)定劑，可提高患者的功能恢復(fù)。Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1.鈣拮抗劑、興奮性氨基酸104Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護3）其他療法4）中醫(yī)中藥1.丁基苯酞：是國內(nèi)開發(fā)的Ⅰ類新藥，對神經(jīng)功能缺損和生活能力評分均有明顯改善；2.人尿激肽原酶(尤瑞克林)：亦為Ⅰ類新藥，療效同上；3.高壓氧、亞低溫的療效和安全性有待于進一步證實。Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1.丁基苯酞：是國內(nèi)開發(fā)的105Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護3）其他療法4）中醫(yī)中藥1.中成藥：口服、輸液2.針刺：Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1.中成藥：口服、輸液106Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷107Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理108Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭部過度扭曲、激動、用力、