郝玉明-深靜脈血栓的防治進(jìn)展課件

歡迎光臨深靜脈血栓的診治進(jìn)展

deepvenousthrombosis—DVT

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科郝玉明前言

多年來人們主要關(guān)注動脈疾病較多，對靜脈疾病關(guān)注較少而實際上靜脈疾病也很常見（主要是深靜脈血栓）——發(fā)病率約為1‰。

何為深靜脈?——深靜脈又叫伴行靜脈。與同名動脈伴行，行程與同名動脈相同。收納引流范圍與同名動脈大體相同。

位于深筋膜深面深靜脈血栓的危害致命性肺栓塞肺動脈高壓截肢血栓栓塞后綜合征深靜脈血栓危害截肢血栓后綜合征(post-thombosissyndrome，PTS)，即由近端靜脈堵塞致靜脈回流障礙以及由靜脈瓣膜破壞導(dǎo)致的靜脈逆流兩者并存，引起下肢靜脈高壓及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為患肢常出現(xiàn)腫脹、靜脈曲張甚至慢性潰瘍。給患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響。有超過50％的DVT患者在兩年之內(nèi)發(fā)展成為PTS，10年P(guān)TS發(fā)病率甚至高達(dá)70-90％深靜脈血栓

臨床有意義：

——下肢深靜脈

——腹腔深靜脈深靜脈血栓該誰管？

為了病人，多科室醫(yī)生都應(yīng)該了解靜脈疾病——血管外科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、骨科、婦科、腫瘤科、老年科——深靜脈血栓的防治思路

預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)（篩查）——診斷早期治療

——并發(fā)癥診療

——內(nèi)科治療

——外科治療

——介入治療后期管理深靜脈血栓危險人群_特殊人群

關(guān)注自身深靜脈血栓風(fēng)險長期站立——

醫(yī)生（導(dǎo)管室）、護(hù)士

“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”——門診醫(yī)生醫(yī)務(wù)人員肺栓塞案例早期篩查大約80％的深靜脈血栓患者沒有任何臨床癥狀，但猝死常常是該疾病的首發(fā)癥狀和唯一的臨床表現(xiàn)，猝死的原因即為“肺栓塞”：在70-90％的肺栓塞患者中能檢查到深靜脈血栓。在美國資料統(tǒng)計：肺栓塞死亡率僅次于癌癥、冠心病，位居第三。故而深靜脈血栓被稱為“沉寂的殺手”。

要早期發(fā)現(xiàn)和重視深靜脈血栓診斷早期篩查

輔助檢查——血漿D二聚體測定：用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測，敏感性較高(>99％)。急性DVT，D－二聚體大于500g／L有重要參考價值。它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異。排除意義

——超聲檢查其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對患者的篩選、監(jiān)測。仔細(xì)的非介入性血管超聲可以使敏感性保持在93％～97％，特異性保持在94％～99％

血栓篩查放射性核素血管掃描檢查：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯像，對DVT診斷是有價值的無創(chuàng)檢查。螺旋CT靜脈造影(computedtomo-venography，CTV)：是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

DVT治療

DVT治療的目的——是抑制血栓蔓延，清除血栓，恢復(fù)靜脈的通暢性以及保護(hù)靜脈瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能，預(yù)防和降低PE的發(fā)生率和死亡率，降低PTS（血栓后綜合征）的發(fā)生率。DVT患者可產(chǎn)生血栓后綜合征（Post-thrombosissyndrome,PTS）,致患者長期疼痛，嚴(yán)重影響生活和工作，甚至喪失勞動和活動能力，

DVT治療有效地抗凝治療不僅可以抑制DVT的擴(kuò)展，還可以減少PE的發(fā)生，降低DVT的復(fù)發(fā)，研究表明有效的抗凝治療可以減少50％致死性PE的發(fā)生DVT的早期抗凝治療可皮下注射低分子肝素（腎功能不全或孕婦慎用）。對于急性DVT患者。推薦皮下注射低分子肝素1次／12h：對于嚴(yán)重腎功能衰竭的患者。建議使用靜脈肝素。謹(jǐn)慎考慮低分子肝素

。DVT治療在治療的第1天可以開始聯(lián)合應(yīng)用維生素K拮抗劑，在INR穩(wěn)定并大于2．0后，停用肝素。單純抗凝不能有效消除血栓，降低PTS的發(fā)生率。有資料表明，在抗凝后肢體近端DVT患者約35-79％會發(fā)生靜脈血栓后綜合征（PTS），遠(yuǎn)端DVT患者約2-29％發(fā)生PTS，33％患者會發(fā)生靜脈瓣膜返流

DVT治療困惑困惑一：DVT血栓會不會脫落，何時脫落，脫落大小不可而知——血栓的穩(wěn)定性概念早期DVT患者在進(jìn)行抗凝治療的同時推薦進(jìn)行一段時間嚴(yán)格的臥床休息以防止血栓脫落造成肺栓塞。但對慢性DVT患者，運動和腿部加壓的患者比臥床休息的患者其疼痛和腫脹的消除速率顯著要快。因此并不嚴(yán)格要求患者臥床休息。DVT治療困惑DVT的臨床分期：急性期：指發(fā)病后7d以內(nèi)；亞急性期：指發(fā)病第8—30d(1個月)；慢性期：發(fā)病30d以后。推薦：早期深靜脈血栓患者建議臥床休息為主。抬高患肢DVT治療困惑困惑二：濾器應(yīng)用指征、適應(yīng)癥爭議仍很大，如何科學(xué)、規(guī)范使用腔靜脈濾器，提高效用，降低并發(fā)癥是臨床焦點和難點——對于大多數(shù)DVT患者。推薦不常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥?；蛘叱浞挚鼓委煹那闆r下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者。建議放置下腔靜脈濾器。DVT治療困惑困惑三：關(guān)于DVT抗凝治療療程的研究很少，國內(nèi)外目前尚無統(tǒng)一的規(guī)范，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，至少要持續(xù)3-6個月。

(1)繼發(fā)于一過性危險因素的首次發(fā)作的DVT；（3—6m）(2)伴有癌癥并首次發(fā)作的DVT；(3)首次發(fā)作的自發(fā)性DVT(定義為無已知的危險因素下發(fā)生的DVT)；（6—12m)DVT治療困惑困惑四：溶栓的治療原則雖有了共識，但具體溶栓藥物的劑量、強(qiáng)度、時間、溶栓療效的判定等都缺乏一個標(biāo)準(zhǔn)

困惑五——肺栓塞后DVT篩查——找到血栓

——未找到血栓

——新型抗凝藥應(yīng)用？TheUK

NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence

(NICE)concludesthattheoralfactorXainhibitor

rivaroxaban(Xarelto,Bayer)isacost-effectivealternativeto

warfarin

fortreatmentofdeepveinthrombosis(DVT)andpreventionofrecurrentDVT