安寧療護指南及實踐

以指南為指引落實安寧療護目錄01安寧療護發(fā)展簡介03安寧療護臨床實踐02安寧療護指南概述04總結壹壹指南應勢而生中國人口的老齡化程度正在加速加深。2017年，全國人口中60周歲及以上人口24090萬人，占總人口的17.3%

65周歲及以上人口15831萬人，占總人口的11.4%我國人口老齡化問題形勢嚴峻60周歲以上人口和65周歲以上人口都比上年增加了0.6個百分點隨著我國進入老齡化社會，老年護理服務需求不斷增強，在“健康中國”大戰(zhàn)略背景下，如何為全國的老齡人口提供全方位全周期的健康服務，已成為全社會的一個重要議題，國家衛(wèi)健委即將出臺建立完善老年健康服務體系的指導意見，其中將把“安寧療護”列入老年健康服務體系的一個重要方面，從而對我國的安寧療護事業(yè)也提出了更高的要求中央出臺“健康中國2030”規(guī)劃綱要，將健康中國建設上升為國家戰(zhàn)略《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》明確了大力發(fā)展老年護理、慢病管理、康復促進以及安寧療護等工作，給予安寧療護強大的支持政策性扶持為安寧療護的發(fā)展帶來契機死亡是每個人不可避免的歷程,當今社會越來越多的人開始重新審視死亡,即便疾病纏身,也希望在臨終的時候有尊嚴的、舒適的死亡。安寧療護（hospicecare）（即以往所稱“臨終關懷”）是為了滿足臨終階段的患者及其家屬的需求而產生和發(fā)展起來的照護模式。作為世界上老年人口最多，增長速度最快的國家，且慢性病和惡性腫瘤的發(fā)病率逐年升高，我國社會對安寧療護的需求變得越來越迫切，越來越重要。

國家衛(wèi)計委于2017年提出將臨終關懷、舒緩醫(yī)療、姑息治療統(tǒng)稱為安寧療護，并制定了相關的指南文件，反映了國家對安寧療護工作及臨終患者醫(yī)療質量的高度重視。定義安寧療護指由醫(yī)療健康照顧人員和志愿者為終末期患者提供的全方位照護，包括生理、心理、精神和社會支持，目標是幫助終末期患者舒適、平靜和有尊嚴地離世。照護對象也包括家屬在內【1】安寧療護概念1.NationalCancerInstitute.Difinitionofhospice[2016-12-20]10高級日常生活能力AdvancedactivitiesofdailylivingAADL安寧療護的起源1967年：西西里桑德絲女士于倫敦建立了世界第一座現(xiàn)代化兼醫(yī)療科技及心理照顧的圣科利斯朵夫安寧院，現(xiàn)代姑息醫(yī)學的模式就此確立12世紀：安寧院（HOSPICE）原指朝圣途中的驛站1879年：柏林的一位修女瑪麗.艾肯亥將其修道院主辦的安寧院作為收容晚期癌癥病人的場所。11我國安寧療護的發(fā)展1988年：我國天津醫(yī)學院成立了中國第一個臨終關懷研究機構1988年：在上海成立了我國第一所臨終關懷醫(yī)院——南匯護理院，開始收治患者1991年：召開了"首次全國臨終關懷學術研討會暨講習班"1992年：北京成立松堂醫(yī)院從事臨終關懷服務2007年：中國生命關懷協(xié)會建立生命關懷研究中心，負責實施衛(wèi)生部科研項目"中國城市臨終關懷服務的現(xiàn)狀與對策研究“2010年5月：北京老年醫(yī)院設立臨終關懷病區(qū)，正式將臨終關懷服務納入到老年醫(yī)學服務模式我國安寧療護發(fā)展現(xiàn)狀

政策法規(guī)：我國內地有關安寧療護的法律法規(guī)還需要完善

基礎設施：我國目前除各地省級醫(yī)院寧養(yǎng)病房和上海市設立的舒緩療護病區(qū)病人費用可納入醫(yī)保，其余安寧服務活動費用尚未納入基本醫(yī)保報銷范圍，資金籌集渠道單一，資金匱乏

教育培訓：目前我國高等醫(yī)護院校還未建立相應的安寧療護的專業(yè)，僅有少數(shù)醫(yī)學院校開設了安寧療護的相關課程，且沒有統(tǒng)一教材

社會認知：目前我國民眾對安寧療護社會認知度低，缺乏正確的理解和認識；中國傳統(tǒng)孝文化背景下，即使老人患了不治之癥，子女往往忽視老人臨終關懷的需求意愿，繼續(xù)進行無意義的治療壹貳安寧療護指南概覽2015年全國“兩會”上,全國政協(xié)常委、香港醫(yī)管局前主席胡定旭就提交了有關生前預囑和緩和醫(yī)療的提案,呼吁將緩和醫(yī)療納入醫(yī)療保險體系同年,第十二屆全國政協(xié)副主席韓啟德率全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會調研組,就“推進緩和醫(yī)療(安寧療護)發(fā)展”專題開展調研2016年4月,全國政協(xié)在北京召開第49次雙周協(xié)商座談會,主題是“推進安寧療護工作”,明確提出對于不可治愈的晚期病人,盡量選擇安寧療護減少患者痛苦2017年2月,針對安寧療護,原國家衛(wèi)計委下發(fā)3個配套文件,包括《安寧療護中心基本標準(試行)》《安寧療護中心管理規(guī)范(試行)》和《安寧療護實踐指南(試行)》,使我國開展安寧療護有了政策依據(jù)硬件軟件《安寧療護中心基本標準(試行)》《安寧療護中心管理規(guī)范(試行)》《安寧療護實踐指南(試行)》0102硬件軟件需要政府增加投入，醫(yī)院提高重視，科室增加人力加強對安寧療護理念的認識，完善規(guī)范管理，遵循指南《安寧療護實踐指南(試行)》共分為三大板塊，各有側重但相互關聯(lián)心理支持人文關懷舒適照護癥狀控制第一部分癥狀控制共包含十三個項目.評估和觀察.治療原則.護理要點.注意事項呼吸系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀全身癥狀神經系統(tǒng)癥狀3352全身癥狀疼痛水腫發(fā)熱呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸困難咳嗽、咳痰咯血消化系統(tǒng)癥狀惡心、嘔吐嘔血、便血腹脹厭食/惡病質口干神經系統(tǒng)癥狀睡眠/覺醒障礙（失眠）譫妄(一)疼痛1.評估和觀察評估患者疼痛的部位、性質、程度、發(fā)生及持續(xù)的時間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應；根據(jù)患者的認知能力和疼痛評估的目的，選擇合適的疼痛評估工具，對患者進行動態(tài)的連續(xù)評估并記錄疼痛控制情況。3.護理要點(1)根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。(2)給予患者安靜、舒適環(huán)境。(3)遵醫(yī)囑給予止痛藥，緩解疼痛癥狀時應當注意觀察藥物療效和不良反應。(4)有針對性地開展多種形式的疼痛教育，鼓勵患者主動講述疼痛，教會患者疼痛自評方法，告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的其他方法,包括音樂療法、注意力分散法、自我暗示法等放松技巧。(二)呼吸困難1.評估和觀察(1)評估患者病史、發(fā)生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動情況、心理反應和用藥情況等。(2)評估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、外周血氧飽和度、血壓、心率、心律等。3.護理要點(1)提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。(2)每日攝入適度的熱量，根據(jù)營養(yǎng)支持方式做好口腔和穿刺部位護理。(3)保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。(4)根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。(5)根據(jù)病情的嚴重程度及患者實際情況選擇合理的氧療。(6)指導患者進行正確、有效的呼吸肌功能訓練。(7)指導患者有計劃地進行休息和活動(三)咳嗽、咳痰1.評估和觀察(1)評估咳嗽的發(fā)生時間、誘因、性質、節(jié)律、與體位的關系、伴隨癥狀、睡眠等。(2)評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質等。(3)必要時評估生命體征、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評估有無發(fā)紺。3.護理要點(1)提供整潔、舒適、溫濕度適宜的環(huán)境，減少不良刺激。(2)保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。(3)對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，多次少量飲水。(4)促進有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法，如無禁忌，可予以胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機械吸痰等。(5)記錄痰液的顏色、性質、量，正確留取痰標本并送檢。(6)指導患者掌握正確的咳嗽方法，正確配合霧化吸入(四)咯血1.評估和觀察(1)評估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應，既往史及個人史。(2)評估患者生命體征、意識狀態(tài)、面容與表情等。(3)了解血常規(guī)、出凝血時間等檢查結果。3.護理要點(1)大咯血患者絕對臥床，取患側臥位，出血部位不明患者取平臥位，頭偏向一側。(2)及時清理患者口鼻腔血液，安慰患者。(3)吸氧。(4)觀察、記錄咯血量和性狀。(5)床旁備好吸引器等。(6)保持排便通暢，避免用力。(五)惡心、嘔吐1.評估和觀察(1)評估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點及嘔吐物的顏色、性質、量、氣味，伴隨的癥狀等。(2)評估患者生命體征、神志、營養(yǎng)狀況，有無脫水表現(xiàn)，腹部體征。(3)了解患者嘔吐物或細菌培養(yǎng)等檢查結果。(4)注意有無水電解質紊亂、酸堿平衡失調。3.護理要點(1)出現(xiàn)前驅癥狀時協(xié)助患者取坐位或側臥位，預防誤吸、嘔血。(2)清理嘔吐物，更換清潔床單。(3)必要時監(jiān)測生命體征。(4)記錄每日出入量、尿比重、體重及電解質平衡情況等。(5)劇烈嘔吐時暫禁飲食，遵醫(yī)囑補充水分和電解質。(六)嘔血、便血1.評估和觀察(1)評估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應，既往史及個人史。(2)評估患者生命體征、精神和意識狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。(3)了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血等檢查結果。3.護理要點(1)臥床，嘔血患者床頭抬高10°～15°或頭偏向一側。(2)及時清理嘔吐物，做好口腔護理。(3)監(jiān)測患者神志及生命體征變化，記錄出入量。(4)判斷有無再次出血的癥狀與體征，注意安撫。(七)腹脹1.評估和觀察(1)評估患者腹脹的程度、持續(xù)時間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應，既往史及個人史。(2)了解患者相關檢查結果。3.護理要點(1)根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補充電解質等方法減輕腹脹。(2)遵醫(yī)囑給予相應治療措施，觀察療效和副作用。(3)合理飲食，適當活動。(4)做好相關檢查的準備工作。(八)水腫1.評估和觀察(1)評估水腫的部位、時間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動的關系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個人史。(2)觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，患者的營養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化等。(3)了解相關檢查結果。3.護理要點(1)輕度水腫患者限制活動，嚴重水腫患者取適宜體位臥床休息。(2)監(jiān)測體重和病情變化，必要時記錄每日液體出入量。(3)限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝入適當?shù)鞍踪|。(4)遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。(5)預防水腫部位出現(xiàn)壓瘡，保持皮膚完整性。(九)發(fā)熱1.評估和觀察(1)評估患者發(fā)熱的時間、程度及誘因、伴隨癥狀等。(2)評估患者意識狀態(tài)、生命體征的變化。(3)了解患者相關檢查結果。3.護理要點(1)監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。(2)臥床休息。(3)高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。(4)降溫過程中出汗時及時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應，避免虛脫。(5)降溫處理30分鐘后復測體溫。(6)做好口腔、皮膚護理。(十)厭食/惡病質1.評估和觀察(1)評估患者進食、牙齒、口腔黏膜情況。(2)評估患者有無貧血、低蛋白血癥、消化、內分泌系統(tǒng)等疾病表現(xiàn)。(3)評估患者皮膚完整性。(4)評估有無影響患者進食的藥物及環(huán)境因素。3.操作要點(1)每天或每餐提供不同的食物，增加食欲，在進餐時減少任何可能導致情緒緊張的因素。(2)少量多餐，在患者需要時提供食物，將食物放在患者易拿到的位置。(3)提供患者喜愛的食物，提供一些不需太過咀嚼的食物。(4)遵醫(yī)囑予以營養(yǎng)支持。(十一)口干1.評估和觀察(1)評估患者口腔黏膜完整性及潤滑情況，有無口腔燒灼感。(2)評估患者有無咀嚼、吞咽困難或疼痛以及有無味覺改變。(3)評估有無引起患者口干的藥物及治療因素。3.護理要點(1)飲食方面鼓勵患者少量多次飲水。(2)增加病房中空氣的濕度。(3)口腔護理。(4)必要時常規(guī)使用漱口劑。(十二)睡眠/覺醒障礙（失眠）1.評估和觀察(1)評估患者性別、年齡、既往失眠史。(2)評估患者失眠發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。(3)評估患者有無不良的睡眠衛(wèi)生習慣及生活方式。(4)有無譫妄、抑郁或焦慮狀態(tài)等精神障礙。3.護理要點(1)改善睡眠環(huán)境，減少夜間強光及噪聲刺激。(2)對于軀體癥狀如疼痛、呼吸困難等引發(fā)的失眠應積極控制癥狀。(3)采取促進患者睡眠的措施，如：增加日間活動、聽音樂、按摩雙手或足部。(4)定期進行失眠癥防治的健康教育(十三)譫妄1.評估和觀察(1)評估患者意識水平、注意力、思維、認知、記憶、精神行為、情感和覺醒規(guī)律的改變。(2)評估患者譫妄發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。3.護理要點(1)保持環(huán)境安靜，避免刺激。盡可能提供單獨的房間，降低說話的聲音，降低照明，應用夜視燈，使用日歷和熟悉的物品，較少的改變房間擺設，以免引起不必要的注意力轉移。(2)安撫患者，對患者的訴說作出反應，幫助患者適應環(huán)境，減少恐懼第二部分舒適照護共包含十六個項目.評估和觀察.操作要點.指導要點注意事項與患者體驗相關與干預治療相關與生活起居相關所有舒適照護的內容大體體現(xiàn)了三方面內容與患者體驗相關病室環(huán)境管理床單位管理協(xié)助沐浴和床上擦浴

床上洗頭會陰護理臥位護理體位轉換與生活起居相關口腔護理腸內營養(yǎng)的護理腸外營養(yǎng)的護理協(xié)助進食和飲水輪椅的使用平車的使用與干預治療相關靜脈導管的維護（PICC/CVC）留置導尿管的護理排尿異常的護理排便異常的護理與患者體驗相關病室環(huán)境管理(1)室內溫度、濕度適宜(2)保持空氣清新、光線適宜(3)病室物體表面清潔，地面不濕滑，安全標識醒目(4)保持病室安靜床單位管理(1)評估操作難易程度，運用人體力學原理，防止職業(yè)損傷(2)操作過程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況，注意保暖，保護患者隱私(3)操作中合理使用床擋保護患者，避免墜床(4)使用橡膠單或防水布時，避免其直接接觸患者皮膚與患者體驗相關協(xié)助沐浴和床上擦浴(1)協(xié)助沐浴1)向患者解釋沐浴的目的及注意事項，取得配合2)調節(jié)室溫和水溫3)必要時護理人員護送進入浴室，協(xié)助穿脫衣褲4)觀察并記錄患者在沐浴中及沐浴后病情變化及沐浴時間(2)床上擦浴。1)向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點2)調節(jié)室溫和水溫3)保護患者隱私，給予遮蔽4)由上至下，由前到后順序擦洗5)協(xié)助患者更換清潔衣服6)整理床單位，整理用物與患者體驗相關

床上洗頭(1)調節(jié)適宜的室溫、水溫(2)協(xié)助患者取舒適、方便的體位(3)患者頸下墊毛巾，放置馬蹄形防水布墊或洗頭設施，開始清洗(4)洗發(fā)后用溫水沖洗(5)擦干面部及頭發(fā)(6)協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，處理用物會陰護理(1)向患者解釋會陰護理的目的和配合要點，準備用物(2)協(xié)助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展(3)臀下墊防水單(4)用棉球由內向外、自上而下外擦洗會陰，先清潔尿道口周圍，后清潔肛門(5)留置尿管者，由尿道口處向遠端依次用消毒棉球擦洗(6)擦洗完后擦干皮膚，皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物異常時需及時給予特殊處理(7)協(xié)助患者恢復舒適體位并穿好衣褲，整理床單位，處理用物與患者體驗相關(1)平臥位1)墊薄枕，頭偏向一側2)昏迷患者注意觀察神志變化，譫妄患者應預防發(fā)生墜床，必要時使用約束帶3)做好嘔吐患者的護理，防止窒息，保持舒適4)注意觀察皮膚、壓瘡。(2)半坐臥位1)仰臥，床頭支架或靠背架抬高30°～60°，下肢屈曲2)放平時，先放平下肢，后放床頭。注意觀察皮膚、壓瘡(3)端坐臥位1)坐起，床上放一跨床小桌，桌上放軟枕，患者伏桌休息；必要時可使用軟枕、靠背架等支持物輔助坐姿2)防止墜床，必要時加床擋，做好背部保暖。注意觀察皮膚、壓瘡臥位護理與患者體驗相關體位轉換(1)協(xié)助患者翻身1)檢查并確認病床處于固定狀態(tài)2)妥善安置各種管路，翻身后檢查管路是否通暢3)軸線翻身時，保持整個脊椎平直，翻身角度不可超過60°，有頸椎損傷時，勿扭曲或旋轉患者的頭部、保護頸部4)記錄翻身時間。(2)協(xié)助患者體位轉換1)臥位到坐位的轉換，長期臥床患者注意循序漸進，先半坐臥位，再延長時間逐步改為坐位2)協(xié)助患者從床尾移向床頭時，根據(jù)患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，向床頭移動患者與生活起居相關口腔護理(1)核對患者，向患者解釋口腔護理的目的、配合要點及注意事項，準備用物(2)選擇口腔護理液，必要時遵醫(yī)囑選擇藥物(3)協(xié)助患者取舒適恰當?shù)捏w位(4)頜下墊治療巾，放置彎盤(5)擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常(6)操作前后認真清點棉球，溫水漱口(7)協(xié)助患者取舒適體位，處理用物與生活起居相關腸內營養(yǎng)的護理(1)核對患者，準備營養(yǎng)液，溫度以接近正常體溫為宜(2)病情允許，協(xié)助患者取半臥位，避免搬動患者或可能引起誤吸的操作(3)輸注前，檢查并確認喂養(yǎng)管位置，抽吸并估計胃內殘留量，如有異常及時報告(4)輸注前、后用約30毫升溫水沖洗喂養(yǎng)管(5)輸注速度均勻，根據(jù)醫(yī)囑調整速度(6)輸注完畢包裹、固定喂養(yǎng)管(7)觀察并記錄輸注量以及輸注中、輸注后的反應與生活起居相關腸外營養(yǎng)的護理(1)核對患者，準備營養(yǎng)液。(2)輸注時建議使用輸液泵，在規(guī)定時間內勻速輸完。(3)固定管道，避免過度牽拉。(4)巡視、觀察患者輸注過程中的反應。(5)記錄營養(yǎng)液使用的時間、量、滴速及輸注過程中的反應與生活起居相關協(xié)助進食和飲水(1)協(xié)助患者洗手，對視力障礙、行動不便的患者，協(xié)助將食物、餐具等置于容易取放的位置，必要時協(xié)助進餐。(2)注意食物溫度、軟硬度。(3)進餐完畢，協(xié)助患者漱口，整理用物及床單位。(4)觀察進食中和進食后的反應，做好記錄。(5)需要記錄出入量的患者，記錄進食和飲水時間、種類、食物含水量和飲水量等與生活起居相關輪椅的使用1)患者與輪椅間的移動：①使用前，檢查輪椅性能，從床上向輪椅移動時，在床尾處備輪椅，輪椅應放在患者健側，固定輪椅。護士協(xié)助患者下床、轉身，坐入輪椅后，放好足踏板;②從輪椅向床上移動時，推輪椅至床尾，輪椅朝向床頭，并固定輪椅。護士協(xié)助患者站起、轉身、坐至床邊，選擇正確臥位;③從輪椅向座便器移動時，輪椅斜放，使患者的健側靠近座便器，固定輪椅。協(xié)助患者足部離開足踏板，健側手按到輪椅的扶手，護士協(xié)助其站立、轉身，坐在座便器上;④從座便器上轉移到輪椅上時，按從輪椅向座便器移動的程序反向進行。2)輪椅的使用：①患者坐不穩(wěn)或輪椅下斜坡時，用束腰帶保護患者；②下坡時，倒轉輪椅，使輪椅緩慢下行，患者頭及背部應向后靠；③如有下肢水腫、潰瘍或關節(jié)疼痛，可將足踏板抬起，并墊軟枕與生活起居相關平車的使用1)患者與平車間的移動：①能在床上配合移動者采用挪動法；兒童或體重較輕者可采用1人搬運法；不能自行活動或體重較重者采用2～3人搬運法；病情危重或頸、胸、腰椎骨折患者采用4人以上搬運法；②使用前，檢查平車性能，清潔平車；③借助搬運器具進行搬運；④挪動時，將平車推至與床平行，并緊靠床邊，固定平車，將蓋被平鋪于平車上，協(xié)助患者移動到平車上，注意安全和保暖；⑤搬運時，應先將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車，1人或以上人員將患者搬運至平車上，注意安全和保暖；⑥拉起護欄。2)平車的使用：①頭部置于平車的大輪端；②推車時小輪在前，車速適宜，拉起護欄，護士站于患者頭側，上下坡時應使患者頭部在高處一端；③在運送過程中保證輸液和引流的通暢，特殊引流管可先行夾閉，防止牽拉脫出。與干預治療相關靜脈導管的維護（PICC/CVC）(1)暴露穿刺部位，由導管遠心端向近心端除去無菌透明敷料。(2)打開換藥包，戴無菌手套，消毒穿刺點及周圍皮膚，消毒時應以穿刺點為中心擦拭至少2遍，消毒面積應大于敷料面積。(3)使用無菌透明敷料無張力粘貼固定導管；敷料外應注明的置管及更換日期、時間和操作者簽名。(4)沖、封管遵循A-C-L原則：A導管功能評估；C沖管；L封管。每次輸液前抽回血，確定導管在靜脈內，給藥前后生理鹽水脈沖式沖管，保持導管的通暢。輸液完畢使用生理鹽水或肝素鹽水正壓封管，封管液量應2倍于導管+附加裝置容積。(5)輸液接頭至少每7天更換1次，如接頭內有血液殘留、完整性受損或取下后，應立即更換。與干預治療相關留置導尿管的護理(1)固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應有標識并注明置管日期。(2)保持引流通暢，避免導管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等。(3)保持尿道口清潔，女性患者每日消毒擦拭外陰及尿道口，男性患者消毒擦拭尿道口、龜頭及包皮，每天1—2次。排便后及時清洗肛門及會陰部皮膚。(4)及時傾倒尿液，觀察尿液的顏色、性狀、量等并記錄，遵醫(yī)囑送檢。(5)定期更換引流裝置、更換尿管。(6)拔管前采用間歇式夾閉引流管方式。(7)拔管后注意觀察小便自解情況與干預治療相關

(1)尿量異常的護理。1)記錄24小時出入液量和尿比重，監(jiān)測酸堿平衡和電解質變化，監(jiān)測體重變化2)根據(jù)尿量異常的情況監(jiān)測相關并發(fā)癥的發(fā)生(2)尿失禁的護理。1)保持床單清潔、平整、干燥2)及時清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時涂皮膚保護膜3)根據(jù)病情采取相應的保護措施，可采用紙尿褲、尿套、尿墊、集尿器或留置尿管。(3)尿潴留的護理。1)誘導排尿，如調整體位、聽流水聲、溫水沖洗會陰部、按摩或熱敷恥骨上區(qū)等，保護隱私2)留置導尿管定時開放，定期更換排尿異常的護理與干預治療相關(1)便秘的護理。1)指導患者增加纖維食物攝入，適當增加飲水量2)指導患者按摩腹部，鼓勵適當運動3)指導患者每天訓練定時排便4)指導照護者正確使用通便藥物，必要時灌腸處理。(2)腹瀉的護理。1)觀察記錄生命體征、出入量等2)保持會陰部及肛周皮膚清潔干燥，評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時涂皮膚保護劑3)合理飲食，協(xié)助患者餐前、便前、便后洗手4)記錄排便的次數(shù)和糞便性狀，必要時留取標本送檢(3)大便失禁的護理1)評估大便失禁的原因，觀察并記錄糞便的性狀、排便次數(shù)2)必要時觀察記錄生命體征、出入量等3)做好會陰及肛周皮膚護理，評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時涂皮膚保護劑4)遵醫(yī)囑指導患者及照護者合理膳食5)指導患者根據(jù)病情和以往排便習慣，定時排便，進行肛門括約肌及盆底肌肉收縮訓練排便異常的護理第三部分心理支持和人文關懷共包含七個項目.評估和觀察.操作要點.注意事項心理社會評估醫(yī)患溝通幫助患者應對情緒反應尊重患者權利社會支持系統(tǒng)死亡教育哀傷輔導

心理社會評估1.評估和觀察評估患者的病情、意識情況，理解能力和表達能力。2.操作要點(1)收集患者的一般資料。包括年齡、性別、民族、文化程度、信仰、婚姻狀況、職業(yè)環(huán)境、生活習慣、嗜好等。(2)收集患者的主觀資料。包括患者的認知能力、情緒狀況及行為能力，社會支持系統(tǒng)及其利用；對疾病的主觀理解和態(tài)度以及應對能力。(3)收集患者的客觀資料。通過體檢評估患者生理狀況，患者的睡眠、飲食方面有無改變等。(4)記錄有關資料醫(yī)患溝通1.評估和觀察(1)患者的意識狀態(tài)和溝通能力。(2)患者和家屬對溝通的心理需求程度。2.操作要點(1)傾聽并注視對方眼睛，身體微微前傾，適當給予語言回應，必要時可重復患者語言。(2)適時使用共情技術，盡量理解患者情緒和感受，并用語言和行為表達對患者情感的理解和愿意幫助患者。(3)陪伴時，對患者運用耐心、鼓勵性和指導性的話語，適時使用治療性撫觸幫助患者應對情緒反應1.評估和觀察(1)評估患者的心理狀況和情緒反應。(2)應用恰當?shù)脑u估工具篩查和評估患者的焦慮、抑郁程度及有無自殺傾向。2.操作要點(1)鼓勵患者充分表達感受(2)恰當應用溝通技巧表達對患者的理解和關懷（如：傾聽、沉默、觸摸等）(3)鼓勵家屬陪伴，促進家屬和患者的有效溝通(4)指導患者使用放松技術減輕焦慮，如深呼吸、放松訓練、聽音樂等(5)幫助患者尋找團體和社會的支持(6)指導患者制定現(xiàn)實可及的目標和實現(xiàn)目標的計劃(7)如患者出現(xiàn)憤怒情緒，幫助查找引起憤怒的原因，給予有針對性的個體化輔導(8)如患者有明顯抑郁狀態(tài)，請心理咨詢或治療師進行專業(yè)干預(9)如患者出現(xiàn)自殺傾向，應及早發(fā)現(xiàn)，做好防范，預防意外發(fā)生尊重患者權利1.評估和觀察(1)評估患者是否由于種族、文化和信仰的差異而存在特殊的習俗。(2)評估患者知情權和隱私權是否得到尊重。2.操作要點(1)對入院患者進行入院須知的宣教。(2)為患者提供醫(yī)療護理信息，包括治療護理計劃，允許患者及其家屬參與醫(yī)療護理決策、醫(yī)療護理過程。(3)尊重患者的價值觀與信仰。(4)診療過程中保護患者隱私社會支持系統(tǒng)1.評估和觀察(1)觀察患者在醫(yī)院的適應情況。(2)評估患者的人際關系狀況，家屬的支持情況。2.操作要點(1)對患者家屬進行教育，讓家屬了解治療過程，參與其中部分心理護理。(2)鼓勵患者親朋好友多陪在患者身邊，予以鼓勵死亡教育1.評估和觀察(1)評估患者對死亡的態(tài)度(2)評估患者的性別、年齡、受教育程度、疾病狀況、應對能力、家庭關系等影響死亡態(tài)度的個體和社會因素。2.操作要點(1)尊重患者的知情權利，引導患者面對和接受當前疾病狀況(2)幫助患者獲得有關死亡、瀕死相關知識，引導患者正確認識死亡(3)評估患者對死亡的顧慮和擔憂，給予針對性的解答和輔導(4)引導患者回顧人生，肯定生命的意義(5)鼓勵患者制定現(xiàn)實可及的目標，并協(xié)助其完成心愿(6)鼓勵家屬陪伴和坦誠溝通，適時表達關懷和愛(7)允許家屬陪伴，與親人告別哀傷輔導1.評估和觀察(1)觀察家屬的悲傷情緒反應及表現(xiàn)。(2)評估患者家屬心理狀態(tài)及意識情況，理解能力和表達能力和支持系統(tǒng)。2.操作要點(1)提供安靜、隱私的環(huán)境。(2)在尸體料理過程中，尊重逝者和家屬的習俗，允許家屬參與，滿足家屬的需求。(3)陪伴、傾聽，鼓勵家屬充分表達悲傷情緒。(4)采用適合的悼念儀式讓家屬接受現(xiàn)實，與逝者真正告別。(5)鼓勵家屬參與社會活動，順利度過悲傷期，開始新的生活。(6)采用電話、信件、網(wǎng)絡等形式提供居喪期隨訪支持，表達對居喪者的慰問和關懷。(7)充分發(fā)揮志愿者或社會支持系統(tǒng)在居喪期隨訪和支持中的作用壹叁安寧療護的臨床實踐臨床實踐的起點：確定安寧療護的主體對象問題：何為臨終患者？雙擊添加標題文字123構建以預后為基礎的準入標準借鑒以需求為基礎的準入標準確定癌癥患者作為主要準入對象按照疾病正常發(fā)展過程，預計生存期為3-6個月以內的患者我國臨終關懷準入標準界定的質性研究中華現(xiàn)代護理雜志2010年第16卷出于倫理學和人文關懷角度，對有特殊需求的患者同樣可以實施基于需求、資源和數(shù)量考慮，晚期癌癥患者是最具臨終關懷需求的對象安寧療護的服務主體醫(yī)生護士心理醫(yī)師康復醫(yī)師負責病人的基礎護理,評估病人的身體及精神狀態(tài),給予精神上的支持,并且在治療中也起很大作用護理部老年科全科醫(yī)學腫瘤科介入科ICU先導試點試點試點試點全院臨床科室普及開展我院安寧療護發(fā)展架構圖71安寧療護臨床實踐-認知狀況調研72安寧療護認知狀況調研研究結果表明，西寧地區(qū)居民對安寧療護的知曉比例為60.3%；認知方面，達到3分以上（即了解安寧療護的目的）者比例為49.5%，說明更多的居民僅僅聽說過“安寧療護”的名稱但對其所要達到的目的仍不了解。與國內其他城市相比西寧地區(qū)居民對安寧療護的知曉率基本持平。但仍顯著低于發(fā)達國家認知水平。這在一定程度上反映出社會整體對安寧療護認知的不足12345老年人安寧療護的主要內容

幫助家屬，哀傷輔導

基礎護理，舒適照護

對癥治療，改善癥狀

心理支持，精神撫慰

靈性關懷，死亡教育安寧療護

1、基礎護理，舒適照護臨終老人的基礎護理不等于常規(guī)的晨晚間護理，應以促進患者舒適，適時進行！1、基礎護理，舒適照護根據(jù)老年患者的實際情況，在基礎護理方面，護理人員采用義齒盒、硅膠牙刷、足跟保護墊、翻身墊等器具，增進患者的舒適度。2、對癥治療，改善癥狀無力、疲乏功能減退經口攝食減少臨終譫妄疼痛死前哮鳴營養(yǎng)失調排便失禁、尿失禁皮膚完整性受損惡心、嘔吐咳嗽、咳痰、胸悶、憋氣、體液不足......臨終老年人常多病共存，多種癥狀同時出現(xiàn)。2、對癥治療，改善癥狀采用MDT多學科聯(lián)合診療的模式，積極改善臨終老人現(xiàn)存的各種癥狀，減輕痛苦，提高生活質量。健康疾病穩(wěn)定否

認更加自立成長憤怒為什么是我？！協(xié)

議不錯，是我，但是……憂郁是的，就是我。接受我已經準備好了。診斷出絕癥寂寞，內在罪惡感逐漸了解真實后果臨終病人的心理歷程不可能是我！你們弄錯了！3、心理支持，精神撫慰老年臨終患者心理狀況復雜，根據(jù)其特殊性，采取多種個體化、有針對性地心理干預方法！3、心理支持，精神撫慰真正的醫(yī)療模式：總是去傾聽，偶爾去幫助，有時去治療我們的現(xiàn)狀：總是去治療，偶爾去幫助，很少去傾聽科室在老年患者中廣泛開展種植療法，醫(yī)護人員同老人一起動手栽一盆花，植一株草，在澆水填土間傾聽老人的聲音，適時給予心理疏導，有效緩解了老年人在院的不良情緒！3、心理支持，精神撫慰不定期組織老年患者開展繪畫、書法、手指操、唱紅歌、打太極拳、

集體種植等活動，通過群體干預，達到心理支持的目的！3、心理支持，精神撫慰采用音樂香薰療法，舒緩患者緊張焦慮情緒，同時改善晚期患者睡眠障礙！護理人員收集廢舊輸液瓶，自己動手DIY，送給老年患者的一個個溫馨小禮物！4、靈性關懷，死亡教育有效的陪伴，是最好的關懷!積極調動社會志愿者的力量，幫助臨終老人打開心門，直面死亡！4、靈性關懷，死亡教育為高齡老人制作人生相冊，回憶不平凡的一生，留給家屬最美好的記憶！一位百歲老人的光輝一生4、靈性關懷，死亡教育通過翻閱老照片，幫助老年人回憶往昔，回顧自己的一生，尋找人生的價值！彌留之際，為老人點一盞祈福燈，點亮通往天堂之路！4、靈性關懷，死亡教育借助宣教手冊、科室微信公眾號、世界安寧日等開展多種形式的安寧療護宣教，為大眾普及生命教育！4、靈性關懷，死亡教育安寧手記---護理人員記錄與臨終患者的點點滴滴，抒發(fā)個人所思所感，是最真實，也最珍貴的生命教育！5、幫助家屬，哀傷輔導為臨終老人設置安寧病房，根據(jù)老人喜好給予居家式布置。為家屬提供微波爐、冰箱等基本的照護設施，并教會家屬照顧病人的技能，鼓勵家屬參與患者的日常照護。5、幫助家屬，哀傷輔導提供安寧延伸護理，不定期入戶隨訪，給予患者家屬導管維護、用藥、日常照護等方面的指導，減少了患者及家屬往返醫(yī)院的麻煩，提升了安寧療護質量，提高了患者滿意度！5、幫助家屬，哀傷輔導老人離世后，為家屬送上溫馨的慰問卡?？隙覍俚母冻龊团Γo予情感支持！護理人員也會自發(fā)組織前往祭奠老人，用最真誠的心送老人最后一程！5、幫助家屬，哀傷輔導哀傷輔導---雖然親人已然離開，但我們依然記得你！希望你過得好！92安寧療護臨床實踐體驗“生前預囑”，捍衛(wèi)生命尊嚴93安寧療護臨床實踐體驗“生前預囑”捍衛(wèi)生命尊嚴臨終小組開展體驗“生前預囑”的特殊活動。大家以嚴肅而謹慎的態(tài)度認真、虔誠的完成了個人的“生前預囑”，通過活動，醫(yī)護人員切身體會到“尊嚴死”的意義，也使更多的人知道在生命盡頭選擇不使用生命支持系統(tǒng)以保持尊嚴是一種選擇，也是一種權利94安寧療護臨床實踐為失落、悲傷和居喪期的家屬提供支持主動與臨終老年人進行情感交流，適當給予安慰，建立良好的護患關系95安寧療護與連續(xù)照護的結合實踐對臨終患者通過微信、電話隨訪居家模式的患者進行家庭護理患者去世給予清潔料理對逝者家屬進行哀傷輔導96安寧療護臨床實踐多學科協(xié)作，有效的控制疼痛和其他疾病相關癥狀充分重視臨終患者的心理需求，給予精神鼓勵和靈性照護97高級日常生活能力AdvancedactivitiesofdailylivingAADL隨著安寧療護事業(yè)在我國不斷發(fā)展并逐漸獲得社會認可，優(yōu)逝”（或稱“尊嚴死”、“善終”、“gooddeath”）的理念也越來越多的為社會人群所認可。該理念最早起源于西方國家，相關研究開展較早。世界醫(yī)學會（IOM）在1997年提出的優(yōu)逝定義包括：患者和家屬沒有痛苦和不適；基本符合患者及家屬的意愿；合理地與臨床、倫理和文化的標準相一致安寧療護的臨床實施過程中，如何實現(xiàn)患者的優(yōu)逝是一個重要的課題。對優(yōu)逝構成要素的研究發(fā)現(xiàn)，高度的個體化和動態(tài)化是重要的因素。針對不同的患者個體，優(yōu)逝的要求由于患者生活經歷、思想水平和家庭情況的不同而存在一定的差異，為了達到優(yōu)逝的最佳效果，醫(yī)護人員需要仔細評估每一位患者的個性和需求

優(yōu)逝的概念和實施安寧療護臨床實踐日本學者Miyashita等為評估臨終關懷編制

的《優(yōu)逝期望量表》（GoodDeathInventory）98量表共有18個條目，包括核心項目10個，可選項目8個。原量表采用7級評分法，中文版修訂后將原7級Likert量表改為5級99優(yōu)逝量表的臨床應用一：制定《簡化臨床優(yōu)逝期望量表》。以日本學者Miyashita等編制，國內曾鐵英等漢化并修訂的《優(yōu)逝期望量表》為基礎，結合我院實際情況，制定《簡化優(yōu)逝期望量表》。將其中不符合我國國情或臨床應用場景的部分內容進行了刪減合并，最終保留3個部分，17個條目，共34個小項。先期對所有參與安寧療護的護理人員進行講解和培訓，二：量表的調查對象為臨終患者的親屬。在確定需要進行安寧療護的患者后，由主管護士向家屬發(fā)放量表。選擇填表的對象需事先了解患者家庭情況，選擇與患者關系密切，熟悉患者情況和需求的家屬，盡量能體現(xiàn)患者真實意愿和要求，三：由責任護士指導患者親屬填寫量表，這一步驟中可以根據(jù)患者本人意愿允許患者共同參與或僅僅由家屬單獨完成。此過程應在相對安靜、私密場所完成，保證患者隱私不受侵犯。四：回收量表并進行分析。量表填寫完成后由安寧護理小組共同討論分析。對量表內容體現(xiàn)的問題進行匯總，結合科室實際情況和安寧療護原則制定相對個體化的護理方案。五：根據(jù)討論制定的方案，在實施過程中不斷通過患者及家屬的反饋，調整護理措施，改進工作方法，以求獲得最佳的效果。100安寧療護臨床護理路徑的臨床應用目前綜合醫(yī)院仍然是大部分臨終患者走向終點選擇的場所，但這些醫(yī)療機構的醫(yī)務人員普遍注重“優(yōu)生、良活”的本體功能，而忽略“優(yōu)逝”的功能。臨床實踐工作中普遍存在如下問題：缺乏適合國情的臨終關懷護理模式從事臨終關懷事業(yè)的專業(yè)人員不足安寧療護相關教育培訓不到位影響：安寧療護臨床工作不規(guī)范，護理質量缺乏評估指標法規(guī)和制度政策方面不完