原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診療指南解讀課件

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診療指南解讀海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科王轉(zhuǎn)鎖中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2014,7(3)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診療指南解讀海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌1男性，55歲，2015.05住我院泌尿外科主訴：右腰痛10余年，加重10天既往史：28年前因腎結(jié)石當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)。15年前市院體外碎石，術(shù)中未見(jiàn)結(jié)石。糖尿病3年，不規(guī)律服用二甲雙胍、瑞格列奈。男性，55歲，2015.05住我院泌尿外科2泌尿系彩超：右腎盂輸尿管移行部結(jié)石并右腎重度積液。腎輸尿管CT：右腎腎盂及右腎輸尿管移行處多發(fā)結(jié)石，繼發(fā)右腎腎盂及上段輸尿管重度擴(kuò)張。泌尿系彩超：3血鈣3.59mmol/L（2.2-2.8）肝腎功能正常，白蛋白35.5g/L（34-55）血鈣3.59mmol/L（2.2-2.8）4甲狀旁腺顯像：甲狀腺右葉下方異常攝取MIBI組織，考慮甲旁亢。HbA1c11.3%HbA1c11.3%5

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥定義原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(primaryhyperparathyroidism，PHPT)簡(jiǎn)稱原發(fā)甲旁亢,系甲狀旁腺組織原發(fā)病變致甲狀旁腺激素(parathyroidhormone，PTH)分泌過(guò)多，導(dǎo)致的一組臨床癥候群，包括高鈣血癥、腎鈣重吸收和尿磷排泄增加、腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥和以皮質(zhì)骨為主骨吸收增加等。病理以單個(gè)甲狀旁腺腺瘤最常見(jiàn)，少數(shù)為甲狀旁腺增生或甲狀旁腺癌。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥定義6繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥定義繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondaryhyperparathyroidism，SHPT)簡(jiǎn)稱繼發(fā)性甲旁亢，常為各種原因?qū)е碌牡外}血癥刺激甲狀旁腺增生肥大、分泌過(guò)多PTH所致，見(jiàn)于慢性腎病、骨軟化癥、腸吸收不良綜合征、維生素D缺乏與羥化障礙等疾病。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥定義7三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥定義

三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(tertiaryhyperparathyroidism)簡(jiǎn)稱三發(fā)性甲旁亢，是在繼發(fā)性甲旁亢基礎(chǔ)上，由于腺體受到持久刺激，發(fā)展為功能自主的增生或腫瘤，自主分泌過(guò)多PTH所致，常見(jiàn)于慢性腎病和腎臟移植后。三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥定義8原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)(一)非特異性癥狀乏力、易疲勞、體重減輕和食欲減退等。(二)骨骼全身性彌漫性、逐漸加重的骨骼關(guān)節(jié)疼痛骨骼畸形身高變矮病理性骨折，或自發(fā)骨折。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)9原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)(三)泌尿系統(tǒng)煩渴、多飲、多尿;反復(fù)、多發(fā)泌尿系結(jié)石可引起腎絞痛、輸尿管痙攣、肉眼血尿，甚至尿中排沙礫樣結(jié)石等。(四)消化系統(tǒng)納差、惡心、嘔吐、消化不良及便秘等癥狀。反復(fù)消化道潰瘍急、慢性胰腺炎原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)10原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)(五)心血管系統(tǒng)高血壓(六)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)淡漠、消沉、煩躁、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退，甚至出現(xiàn)幻覺(jué)、躁狂、昏迷原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)11原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)(七)精神心理異常倦怠、嗜睡、情緒抑郁、神經(jīng)質(zhì)、社會(huì)交往能力下降，甚至認(rèn)知障礙等原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)12原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)(八)血液系統(tǒng)貧血(九)其他代謝異常糖耐量異常、糖尿病或高胰島素血癥原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)13原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室檢查PHPT特征性實(shí)驗(yàn)室檢查：高鈣血癥、低磷血癥高鈣尿癥、高磷尿癥高PTH血癥原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室檢查14原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室檢查判斷血鈣水平時(shí)應(yīng)注意使用血清白蛋白水平校正血清白蛋白濃度低于40g/L(4g/dl)時(shí)，每降低10g/L(1.0g/dl)會(huì)引起血鈣水平降低0.20mmol/L(0.8mg/dl)。計(jì)算方法:經(jīng)血清白蛋白校正血鈣(mg/dl)=實(shí)測(cè)血鈣(mg/dl)+0.8×［4.0－實(shí)測(cè)血清白蛋白(g/dl)］原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室檢查15原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室檢查高鈣血癥伴有血PTH水平高于正?；蛟谡７秶叩乃剑紤]原發(fā)性甲旁亢腫瘤所致的非甲旁亢引起的高鈣血癥，PTH分泌受抑制，血PTH水平低于正?；驕y(cè)不到。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室檢查16原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥定位檢查

甲狀旁腺動(dòng)態(tài)顯像是用于PHPT定位診斷的核醫(yī)學(xué)功能影像技術(shù)。

99mTc-MIBI(99mTc-甲氧基異丁基異腈)是應(yīng)用最廣泛的甲狀旁腺顯像示蹤劑。功能亢進(jìn)的甲狀旁腺腫瘤組織對(duì)99mTc-MIBI的攝取明顯高于正常甲狀腺組織，而洗脫速度明顯慢于周?chē)募谞钕俳M織，因而，采用延遲顯像并與早期影像進(jìn)行比較能夠診斷功能亢進(jìn)的甲狀旁腺病灶。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥定位檢查17原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診斷根據(jù)病史、骨骼病變、泌尿系統(tǒng)結(jié)石和高血鈣的臨床表現(xiàn)，以及高鈣血癥和高PTH血癥并存可做出定性診斷(血鈣正常的原發(fā)性甲旁亢例外)。此外，血堿性磷酸酶水平升高，低磷血癥，尿鈣和尿磷排出增多，X線影像的特異性改變等均支持原發(fā)性甲旁亢的診斷。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診斷18原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診斷定位診斷：超聲、放射性核素掃描等檢查了解甲狀旁腺病變的部位。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診斷19原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥治療(一)手術(shù)治療（首選治療）手術(shù)指證包括:1有癥狀的PHPT的患者;2無(wú)癥狀的PHPT的患者合并以下任一情況:(1)高鈣血癥，血鈣高于正常上限0.25mmol/L(1mg/dL);(2)腎臟損害，肌酐清除率低于60ml/min;(3)任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(T值＜-2.5)，和/或出現(xiàn)脆性骨折;(4)年齡小于50歲;(5)患者不能接受常規(guī)隨訪。3無(wú)手術(shù)禁忌證，病變定位明確者原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥治療20原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥治療

(二)藥物治療PHPT患者如出現(xiàn)嚴(yán)重高鈣血癥甚至高鈣危象時(shí)需及時(shí)處理。不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者可考慮藥物治療及長(zhǎng)期隨訪。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥治療21原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥治療

(二)藥物治療對(duì)不能手術(shù)或不接受手術(shù)的PHPT患者的治療旨在控制高鈣血癥、減少甲旁亢相關(guān)并發(fā)癥。應(yīng)適當(dāng)多飲水，避免高鈣飲食，盡量避免使用鋰劑、噻嗪類利尿劑。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥治療22原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥治療

(二)藥物治療適用于不能手術(shù)治療、無(wú)癥狀PHPT患者雙膦酸鹽：常用藥物：阿侖膦酸鈉建議有骨量減少或骨質(zhì)疏松但不能手術(shù)治療的PHPT患者使用。抑制骨吸收，減少骨丟失，增加骨密度原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥治療23原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥治療

(二)藥物治療適用于不能手術(shù)治療、無(wú)癥狀PHPT患者雌激素:

短期雌激素替代治療主要適用于絕經(jīng)后PHPT患者，可提高骨密度，不升高血鈣濃度。常用藥物：結(jié)合雌激素和雌二醇抑制骨轉(zhuǎn)換，減少骨丟失

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥治療24原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥治療

(二)藥物治療適用于不能手術(shù)治療、無(wú)癥狀PHPT患者選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM):

雷洛昔芬主要用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥治療25原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥治療

(二)藥物治療適用于不能手術(shù)治療、無(wú)癥狀PHPT患者擬鈣化合物:西那卡塞(cinacalcet)激活甲狀旁腺上的鈣敏感受體，抑制PTH分泌，降低血鈣，對(duì)骨密度無(wú)顯著影響。尤其適用于不能接受手術(shù)、而高鈣血癥的癥狀明顯或血鈣明顯升高者。

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥治療26原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診療指南解讀海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科王轉(zhuǎn)鎖中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2014,7(3)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診療指南解讀海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌27男性，55歲，2015.05住我院泌尿外科主訴：右腰痛10余年，加重10天既往史：28年前因腎結(jié)石當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)。15年前市院體外碎石，術(shù)中未見(jiàn)結(jié)石。糖尿病3年，不規(guī)律服用二甲雙胍、瑞格列奈。男性，55歲，2015.05住我院泌尿外科28泌尿系彩超：右腎盂輸尿管移行部結(jié)石并右腎重度積液。腎輸尿管CT：右腎腎盂及右腎輸尿管移行處多發(fā)結(jié)石，繼發(fā)右腎腎盂及上段輸尿管重度擴(kuò)張。泌尿系彩超：29血鈣3.59mmol/L（2.2-2.8）肝腎功能正常，白蛋白35.5g/L（34-55）血鈣3.59mmol/L（2.2-2.8）30甲狀旁腺顯像：甲狀腺右葉下方異常攝取MIBI組織，考慮甲旁亢。HbA1c11.3%HbA1c11.3%31

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥定義原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(primaryhyperparathyroidism，PHPT)簡(jiǎn)稱原發(fā)甲旁亢,系甲狀旁腺組織原發(fā)病變致甲狀旁腺激素(parathyroidhormone，PTH)分泌過(guò)多，導(dǎo)致的一組臨床癥候群，包括高鈣血癥、腎鈣重吸收和尿磷排泄增加、腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥和以皮質(zhì)骨為主骨吸收增加等。病理以單個(gè)甲狀旁腺腺瘤最常見(jiàn)，少數(shù)為甲狀旁腺增生或甲狀旁腺癌。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥定義32繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥定義繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondaryhyperparathyroidism，SHPT)簡(jiǎn)稱繼發(fā)性甲旁亢，常為各種原因?qū)е碌牡外}血癥刺激甲狀旁腺增生肥大、分泌過(guò)多PTH所致，見(jiàn)于慢性腎病、骨軟化癥、腸吸收不良綜合征、維生素D缺乏與羥化障礙等疾病。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥定義33三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥定義

三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(tertiaryhyperparathyroidism)簡(jiǎn)稱三發(fā)性甲旁亢，是在繼發(fā)性甲旁亢基礎(chǔ)上，由于腺體受到持久刺激，發(fā)展為功能自主的增生或腫瘤，自主分泌過(guò)多PTH所致，常見(jiàn)于慢性腎病和腎臟移植后。三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥定義34原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)(一)非特異性癥狀乏力、易疲勞、體重減輕和食欲減退等。(二)骨骼全身性彌漫性、逐漸加重的骨骼關(guān)節(jié)疼痛骨骼畸形身高變矮病理性骨折，或自發(fā)骨折。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)35原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)(三)泌尿系統(tǒng)煩渴、多飲、多尿;反復(fù)、多發(fā)泌尿系結(jié)石可引起腎絞痛、輸尿管痙攣、肉眼血尿，甚至尿中排沙礫樣結(jié)石等。(四)消化系統(tǒng)納差、惡心、嘔吐、消化不良及便秘等癥狀。反復(fù)消化道潰瘍急、慢性胰腺炎原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)36原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)(五)心血管系統(tǒng)高血壓(六)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)淡漠、消沉、煩躁、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退，甚至出現(xiàn)幻覺(jué)、躁狂、昏迷原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)37原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)(七)精神心理異常倦怠、嗜睡、情緒抑郁、神經(jīng)質(zhì)、社會(huì)交往能力下降，甚至認(rèn)知障礙等原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)38原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)(八)血液系統(tǒng)貧血(九)其他代謝異常糖耐量異常、糖尿病或高胰島素血癥原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)39原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室檢查PHPT特征性實(shí)驗(yàn)室檢查：高鈣血癥、低磷血癥高鈣尿癥、高磷尿癥高PTH血癥原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室檢查40原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室檢查判斷血鈣水平時(shí)應(yīng)注意使用血清白蛋白水平校正血清白蛋白濃度低于40g/L(4g/dl)時(shí)，每降低10g/L(1.0g/dl)會(huì)引起血鈣水平降低0.20mmol/L(0.8mg/dl)。計(jì)算方法:經(jīng)血清白蛋白校正血鈣(mg/dl)=實(shí)測(cè)血鈣(mg/dl)+0.8×［4.0－實(shí)測(cè)血清白蛋白(g/dl)］原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室檢查41原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室檢查高鈣血癥伴有血PTH水平高于正?；蛟谡７秶叩乃剑紤]原發(fā)性甲旁亢腫瘤所致的非甲旁亢引起的高鈣血癥，PTH分泌受抑制，血PTH水平低于正?；驕y(cè)不到。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室檢查42原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥定位檢查

甲狀旁腺動(dòng)態(tài)顯像是用于PHPT定位診斷的核醫(yī)學(xué)功能影像技術(shù)。

99mTc-MIBI(99mTc-甲氧基異丁基異腈)是應(yīng)用最廣泛的甲狀旁腺顯像示蹤劑。功能亢進(jìn)的甲狀旁腺腫瘤組織對(duì)99mTc-MIBI的攝取明顯高于正常甲狀腺組織，而洗脫速度明顯慢于周?chē)募谞钕俳M織，因而，采用延遲顯像并與早期影像進(jìn)行比較能夠診斷功能亢進(jìn)的甲狀旁腺病灶。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥定位檢查43原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診斷根據(jù)病史、骨骼病變、泌尿系統(tǒng)結(jié)石和高血鈣的臨床表現(xiàn)，以及高鈣血癥和高PTH血癥并存可做出定性診斷(血鈣正常的原發(fā)性甲旁亢例外)。此外，血堿性磷酸酶水平升高，低磷血癥，尿鈣和尿磷排出增多，X線影像的特異性改變等均支持原發(fā)性甲旁亢的診斷。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診斷44原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診斷定位診斷：超聲、放射性核素掃描等檢查了解甲狀旁腺病變的部位。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診斷45原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥治療(一)手術(shù)治療（首選治療）手術(shù)指證包括:1有癥狀的PHPT的患者;2無(wú)癥狀的PHPT的患者合并以下任一情況:(1)高鈣血癥，血鈣高于正常上限0.25mmol/L(1mg/dL);(2)腎臟損害，肌酐清除率低于60ml/min;(3)任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(T值＜-2.5)，和/或出現(xiàn)脆性骨折;(4)年齡小于50歲;(5)患者不能接受常規(guī)隨訪。3無(wú)手術(shù)禁忌證，病變定位明確者原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥治療46原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥治療

(二)藥物治療PHPT患者如出現(xiàn)嚴(yán)重高鈣血癥甚至高鈣危象時(shí)需及時(shí)處理。不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者可考慮藥物治療及長(zhǎng)期隨訪。原發(fā)性甲狀旁腺功能