上消化道出血的護(hù)理查房(同名1072)課件

上消化道出血護(hù)理查房2018年03月08日余甜甜上消化道出血護(hù)理查房2018年03月08日余甜甜參加人員簽名參加人員簽名基本資料留觀03床姓名：王俊性別：男年齡：25歲民族：漢婚姻：已婚入院時(shí)間：2018年2月15日入院診斷：上消化道出血基本資料留觀03床主訴解黑便4次，嘔血1次既往史無(wú)主訴解黑便4次，嘔血1次既往史無(wú)家族史無(wú)成長(zhǎng)發(fā)展史無(wú)家族史無(wú)成長(zhǎng)發(fā)展史無(wú)現(xiàn)病史患者于本月14號(hào)飲酒后劇烈嘔吐，后出現(xiàn)黑便，量多，伴有血塊，頭暈，嘔吐胃內(nèi)容物，量少，無(wú)血樣物，遂至我院就診。考慮“急性上消化道出血”急診胃鏡提示，急性上消化道大出血，因出血量較大，胃鏡下未明確出血灶?，F(xiàn)病史患者于本月14號(hào)飲酒后劇烈嘔吐，后出現(xiàn)黑便，量多，伴有體格檢查T(mén)36.5℃，P90次/分，R19次/分，BP113/80mmHg。神志清楚，精神軟，貧血貌。心肺陰性。腹平軟，上腹部壓之不適，無(wú)壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)浮腫。體格檢查T(mén)36.5℃，P90次/分，R19次/分，BP113輔助檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞壓積(比積)HCT：35.6%，血小板PLT：190*109/L，血紅蛋白Hb：122g/L急診生化：尿素Urea：18.09mmol/L，血糖Glu：6.15mmol/L，血乳酸：3.5mmol/L，ABO血型：B型Rh（+）胃鏡提示：急性上消化道大出血，因出血量較大，胃鏡下未明確出血灶輔助檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞壓積(比積)HCT：35.6%，血小客觀資料予奧美拉唑靜推抑酸護(hù)胃，治療中嘔血1次，量約500ml，頭暈，遂擬“上消化道出血”收入我觀?？陀^資料予奧美拉唑靜推抑酸護(hù)胃，治療中嘔血1次，量約500m醫(yī)療診斷診斷：上消化道出血（急性）醫(yī)療診斷診斷：上消化道出血（急性）主要治療予泮托拉唑泵人抑酸護(hù)胃，冰凍去甲腎口服，止血，氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液止血，硫糖鋁口服混懸液保護(hù)胃黏膜，胃復(fù)安肌注止嘔及營(yíng)養(yǎng)支持。主要治療予泮托拉唑泵人抑酸護(hù)胃，冰凍去甲腎口服，止血，氨甲環(huán)臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周?chē)h(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象臨床表現(xiàn)嘔血、黑便疾病介紹概念：上消化道出血指出血點(diǎn)位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。病因：1、消化性潰瘍2、食管胃底靜脈曲張破裂3、急性糜爛出血性胃炎4、胃癌5、膽道出血6、胰腺疾病7、全身性疾病：血液病、尿毒癥、血管性疾病、風(fēng)濕性疾病、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷疾病介紹概念：上消化道出血指出血點(diǎn)位于屈氏韌帶以上的消化道包護(hù)理治療護(hù)理診斷1：體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過(guò)多，液體攝入量不足有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1：病人的液體出入量得到有效的監(jiān)測(cè)并恢復(fù)平衡。護(hù)理措施1:迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體。立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。監(jiān)測(cè)心率，呼吸，血壓情況。加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，暈厥等失血性周?chē)h(huán)衰竭癥狀。嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和周?chē)o脈，尤其是頸靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血，黑便情況，估計(jì)病人出血量。護(hù)理評(píng)價(jià)1：2月17日，經(jīng)查電解質(zhì)各項(xiàng)較入院前好轉(zhuǎn)。護(hù)理治療護(hù)理診斷1：體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過(guò)多，護(hù)理診斷2：活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)2：活動(dòng)耐力提高，能完成日常生活料理護(hù)理措施2：提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖。協(xié)助病人日常基本生活。臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加。和病人指定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。護(hù)理評(píng)價(jià)2：2月16日下午，患者可自行變換體位，能完成日常生活料理：如吃飯、穿衣等。護(hù)理診斷2：活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)。護(hù)理診斷3：清理呼吸道無(wú)效：與無(wú)力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)3：病人能有效咳痰，及時(shí)清除痰液，保持呼吸道通暢。護(hù)理措施3：取半臥位或坐位。指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，抗生素，痰掖稀釋劑。保持舒適潔凈的環(huán)境，室溫在18~20oC。護(hù)理評(píng)價(jià)3：2月17日下午，患者能運(yùn)用咳嗽、體位引流排出痰液。護(hù)理診斷3：清理呼吸道無(wú)效：與無(wú)力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。護(hù)理診斷4：排便異常：與上消化道出血有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)4：病人排便恢復(fù)正常。護(hù)理措施4：禁食，無(wú)嘔吐或無(wú)明顯活動(dòng)性出血時(shí)，給予清淡無(wú)刺激性的冷流質(zhì)。協(xié)助病人做好肛門(mén)皮膚護(hù)理，保持清潔，干燥。指導(dǎo)家屬和病人學(xué)會(huì)觀察排泄物，性質(zhì)，次數(shù)。密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。護(hù)理評(píng)價(jià)4：2月17日上午經(jīng)觀察患者大便顏色及性狀已正常。護(hù)理診斷4：排便異常：與上消化道出血有關(guān)。護(hù)理診斷5：焦慮：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)5：患者在醫(yī)院期間情緒穩(wěn)定，能采取有效方法應(yīng)對(duì)或緩解焦慮。護(hù)理措施5：熱情接待病人進(jìn)入病房。盡量主動(dòng)滿(mǎn)足病人生理，心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。針對(duì)病人的顧慮給予確認(rèn)，解釋或指導(dǎo)。做好解釋工作，減輕病人緊張，心理不安和恐懼。護(hù)理評(píng)價(jià)5：2月18日上午，在與護(hù)士交談中發(fā)現(xiàn)患者焦慮較入院前好轉(zhuǎn)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員較信任。護(hù)理診斷5：焦慮：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。護(hù)理診斷6：知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)6：患者能描述疾病相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施6：解釋疾病有關(guān)危險(xiǎn)因素。針對(duì)疾病的程度，建議病人合理的飲食。解釋各項(xiàng)檢查前后的注意事項(xiàng)。輔導(dǎo)病人的工作，活動(dòng)，休息，定期復(fù)查。護(hù)理評(píng)價(jià)6：2月18日上午，在與護(hù)士交談中發(fā)現(xiàn)患者及家屬現(xiàn)已對(duì)消化道出血相關(guān)知識(shí)有所了解。護(hù)理診斷6：知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手護(hù)理診斷7：潛在并發(fā)癥：窒息。護(hù)理目標(biāo)7：患者能有效應(yīng)對(duì)誤吸，不發(fā)生窒息。護(hù)理措施7：加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐情況。指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)，采取側(cè)臥位，或仰臥位臉側(cè)向一邊。病人大量出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開(kāi)包等。護(hù)理評(píng)價(jià)7：患者沒(méi)有發(fā)生窒息。護(hù)理診斷7：潛在并發(fā)癥：窒息。健康教育1.應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍及肝硬化等。（掌握有關(guān)疾病的病因及誘因，預(yù)防，治療知識(shí)，以減少自發(fā)出血的危險(xiǎn)）2.生活要有規(guī)律。飲食要定時(shí)有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。3.注意藥物的使用，（一定要遵醫(yī)囑用藥，)應(yīng)盡量少用或不用對(duì)胃有刺激性的藥物，如必需使用時(shí)，應(yīng)加用保持胃粘膜藥物。4.要定期體檢，以期發(fā)現(xiàn)早期病變，(出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)臥床休息，保持安靜，減少身體活動(dòng)；嘔吐時(shí)取側(cè)臥位避免吸入氣管，)及時(shí)治療，在出現(xiàn)頭昏等貧血癥狀時(shí)，應(yīng)盡早上醫(yī)院檢查。健康教育1.應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍及肝謝謝觀看！謝謝觀看！上消化道出血護(hù)理查房2018年03月08日余甜甜上消化道出血護(hù)理查房2018年03月08日余甜甜參加人員簽名參加人員簽名基本資料留觀03床姓名：王俊性別：男年齡：25歲民族：漢婚姻：已婚入院時(shí)間：2018年2月15日入院診斷：上消化道出血基本資料留觀03床主訴解黑便4次，嘔血1次既往史無(wú)主訴解黑便4次，嘔血1次既往史無(wú)家族史無(wú)成長(zhǎng)發(fā)展史無(wú)家族史無(wú)成長(zhǎng)發(fā)展史無(wú)現(xiàn)病史患者于本月14號(hào)飲酒后劇烈嘔吐，后出現(xiàn)黑便，量多，伴有血塊，頭暈，嘔吐胃內(nèi)容物，量少，無(wú)血樣物，遂至我院就診?？紤]“急性上消化道出血”急診胃鏡提示，急性上消化道大出血，因出血量較大，胃鏡下未明確出血灶。現(xiàn)病史患者于本月14號(hào)飲酒后劇烈嘔吐，后出現(xiàn)黑便，量多，伴有體格檢查T(mén)36.5℃，P90次/分，R19次/分，BP113/80mmHg。神志清楚，精神軟，貧血貌。心肺陰性。腹平軟，上腹部壓之不適，無(wú)壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)浮腫。體格檢查T(mén)36.5℃，P90次/分，R19次/分，BP113輔助檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞壓積(比積)HCT：35.6%，血小板PLT：190*109/L，血紅蛋白Hb：122g/L急診生化：尿素Urea：18.09mmol/L，血糖Glu：6.15mmol/L，血乳酸：3.5mmol/L，ABO血型：B型Rh（+）胃鏡提示：急性上消化道大出血，因出血量較大，胃鏡下未明確出血灶輔助檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞壓積(比積)HCT：35.6%，血小客觀資料予奧美拉唑靜推抑酸護(hù)胃，治療中嘔血1次，量約500ml，頭暈，遂擬“上消化道出血”收入我觀?？陀^資料予奧美拉唑靜推抑酸護(hù)胃，治療中嘔血1次，量約500m醫(yī)療診斷診斷：上消化道出血（急性）醫(yī)療診斷診斷：上消化道出血（急性）主要治療予泮托拉唑泵人抑酸護(hù)胃，冰凍去甲腎口服，止血，氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液止血，硫糖鋁口服混懸液保護(hù)胃黏膜，胃復(fù)安肌注止嘔及營(yíng)養(yǎng)支持。主要治療予泮托拉唑泵人抑酸護(hù)胃，冰凍去甲腎口服，止血，氨甲環(huán)臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周?chē)h(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象臨床表現(xiàn)嘔血、黑便疾病介紹概念：上消化道出血指出血點(diǎn)位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。病因：1、消化性潰瘍2、食管胃底靜脈曲張破裂3、急性糜爛出血性胃炎4、胃癌5、膽道出血6、胰腺疾病7、全身性疾病：血液病、尿毒癥、血管性疾病、風(fēng)濕性疾病、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷疾病介紹概念：上消化道出血指出血點(diǎn)位于屈氏韌帶以上的消化道包護(hù)理治療護(hù)理診斷1：體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過(guò)多，液體攝入量不足有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1：病人的液體出入量得到有效的監(jiān)測(cè)并恢復(fù)平衡。護(hù)理措施1:迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體。立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。監(jiān)測(cè)心率，呼吸，血壓情況。加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，暈厥等失血性周?chē)h(huán)衰竭癥狀。嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和周?chē)o脈，尤其是頸靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血，黑便情況，估計(jì)病人出血量。護(hù)理評(píng)價(jià)1：2月17日，經(jīng)查電解質(zhì)各項(xiàng)較入院前好轉(zhuǎn)。護(hù)理治療護(hù)理診斷1：體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過(guò)多，護(hù)理診斷2：活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)2：活動(dòng)耐力提高，能完成日常生活料理護(hù)理措施2：提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖。協(xié)助病人日?；旧?。臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加。和病人指定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。護(hù)理評(píng)價(jià)2：2月16日下午，患者可自行變換體位，能完成日常生活料理：如吃飯、穿衣等。護(hù)理診斷2：活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)。護(hù)理診斷3：清理呼吸道無(wú)效：與無(wú)力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)3：病人能有效咳痰，及時(shí)清除痰液，保持呼吸道通暢。護(hù)理措施3：取半臥位或坐位。指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，抗生素，痰掖稀釋劑。保持舒適潔凈的環(huán)境，室溫在18~20oC。護(hù)理評(píng)價(jià)3：2月17日下午，患者能運(yùn)用咳嗽、體位引流排出痰液。護(hù)理診斷3：清理呼吸道無(wú)效：與無(wú)力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。護(hù)理診斷4：排便異常：與上消化道出血有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)4：病人排便恢復(fù)正常。護(hù)理措施4：禁食，無(wú)嘔吐或無(wú)明顯活動(dòng)性出血時(shí)，給予清淡無(wú)刺激性的冷流質(zhì)。協(xié)助病人做好肛門(mén)皮膚護(hù)理，保持清潔，干燥。指導(dǎo)家屬和病人學(xué)會(huì)觀察排泄物，性質(zhì)，次數(shù)。密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。護(hù)理評(píng)價(jià)4：2月17日上午經(jīng)觀察患者大便顏色及性狀已正常。護(hù)理診斷4：排便異常：與上消化道出血有關(guān)。護(hù)理診斷5：焦慮：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)5：患者在醫(yī)院期間情緒穩(wěn)定，能采取有效方法應(yīng)對(duì)或緩解焦慮。護(hù)理措施5：熱情接待病人進(jìn)入病房。盡量主動(dòng)滿(mǎn)足病人生理，心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。針對(duì)病人的顧慮給予確認(rèn)，解釋或指導(dǎo)。做好解釋工作，減輕病人緊張，心理不安和恐懼。護(hù)理評(píng)價(jià)5：2月18日上午，在與護(hù)士交談中發(fā)現(xiàn)患者焦慮較入院前好轉(zhuǎn)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員較信任。護(hù)理診斷5：焦慮：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。護(hù)理診斷6：知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)6：患者能描述疾病相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施6：解釋疾病有關(guān)危險(xiǎn)因素。針對(duì)疾病