頑固性高血壓的診斷與治療思路課件整理

世界衛(wèi)生組織報告(2000

)

17,000,000人死于動脈粥樣硬化疾病

1/3全球死亡—第一位

80％分布在低中等收入國家預(yù)計到2020年動脈粥樣硬化疾病死亡增加達25,000,00019,000,000發(fā)生在發(fā)展中國家世界衛(wèi)生組織報告(2000)

17,000,000人死于1中國高血壓流行現(xiàn)狀

2004營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果:(18歲以上人群)

高血壓患病率18.8%

患病人數(shù)＞1.6億

知曉率30.2%

治療率24.7%

控制率6.1%

中國高血壓流行現(xiàn)狀2頑固性高血壓流行病學(xué)頑固性高血壓確切發(fā)病率—

國內(nèi)外尚無可靠研究數(shù)據(jù)

ALLHAT試驗中,27%的患者接受能力種或更多降壓藥治療血壓控制并不滿意,在整個ALLHAT

研究人群中大約

50%患者需三種或三種以上降壓藥才能控制血壓

15%可以劃分為頑固性高血壓.

頑固性高血壓流行病學(xué)頑固性高血壓確切發(fā)病率—3頑固性高血壓流行病學(xué)CONVINCE試驗中,33%的病人無法達標

VALUE研究中經(jīng)過30月治療,40%患者未達標.頑固性高血壓流行病學(xué)4頑固性高血壓流行病學(xué)AHA發(fā)布:頑固性高血壓粗患病率

20-30%(2008)

CHINA頑固性高血壓粗患病率預(yù)計在

30-40%以上頑固性高血壓流行病學(xué)5高血壓有效治療帶來的益處

腦卒中↓

35–45%

冠心病↓

20–25%

心力衰竭↓

50%高血壓有效治療帶來的益處6其他危險因素,OD或疾病正常血壓SBP120~129或DBP80~84正常高值血壓SBP130~139或DBP85~891級HTSBP140~159或DBP90~992級HTSBP160~17或DBP100~1093級HTSBP≥180或DBP≥110無其他危險因素危險高度增加1-2個危險因素危險極度增加≥3個危險因素,MS,OD或糖尿病危險高度增加危險高度增加危險高度增加危險極度增加明確的CV疾病或腎臟疾病危險極度增加危險極度增加危險極度增加危險極度增加危險極度增加血壓(mmHg)

頑固性高血壓治療的重點其他危險因素,OD或疾病正常血壓正常高值血壓1級HT27頑固性高血壓流行病學(xué)上述研究給人們的啟示:

頑固性高血壓的發(fā)病率可能比想象的要高很多!!!頑固性高血壓流行病學(xué)8概念

頑固性高血壓(傳統(tǒng)定義)?

服三種/三種以上全劑量不同作用機制降壓藥

(必須包括利尿劑),而血壓仍保持在下列水平:

1.普通人群手測血壓≥

140/90mmHg2.糖尿病/腎臟損傷患者≥

130/80mmHg(血肌酐≥130ummol/L,或尿蛋白＞300mg/24小時)3.ISH≥160mmHg(2005中國高血壓指南)

概念9頑固性高血壓(傳統(tǒng)定義)?

英國高血壓協(xié)會(定義補充,1999)4.24小時ABPM日間平均血壓≥128/83mmHg

5.24小時ABPM平均血壓≥125/80mmHg頑固性高血壓(傳統(tǒng)定義)?

10概念傳統(tǒng)定義存在的問題

1.藥物劑量全劑量?......如利尿劑

2.合理?......3.強制要求使用利尿劑的不合理性

(1).無明顯容量負荷過多的患者

(2).用其他4-5種降壓藥可以達標的患者

(3).尿酸/糖尿病/脂代謝紊亂患者概念傳統(tǒng)定義存在的問題112005中國高血壓指南定義改善生活方式+≥3種降壓藥持續(xù)≥3個月

血壓仍不能達目標水平

稱為頑固性高血壓/難治性高血壓.2005中國高血壓指南定義1224小時ABPM24小時ABPM診斷頑固性高血壓的意義及臨床證據(jù)?1.24小時ABPM監(jiān)測能更全面了解病人一天的血壓變化

2.靶器官損害與24小時ABPM平均血壓

/日間平均血壓關(guān)系更密切(與診所手測血壓比較):

24小時ABPM1324小時ABPM24小時ABPM平均血壓↑10mmHg

總死亡率↑23%

心血管死亡率↑34%24小時ABPM14心力衰竭↓50%2005中國高血壓指南定義稱為頑固性高血壓/難治性高血壓.容量負荷過重(利尿不充分,進展性腎功能而且﹥50%OSA是EH病人的獨立危大血管并發(fā)癥危險降低39%AHA發(fā)布:頑固性高血壓粗患病率↓↓↓2005中國高血壓指南定義24小時ABPM監(jiān)測能更全面了解病人作為頑固性高血壓診斷標準頑固性高血中大約有別于60%患者有容量負荷過重.脈狹窄長期血透患者50-80%易發(fā)生頑固性高血壓:24小時ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)1999年英國高血壓協(xié)會發(fā)布

24小時ABPM與診所手測血壓的相關(guān)性結(jié)果:

24小時ABPM平均血壓

148/83=160/90mmHg(診所血壓)

平均相差12/7mmHg.

心力衰竭↓50%24小時ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)1524小時ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)

照此類推,:

ABPM日間平均血壓=診所血壓(mmHg)128/83140/90

ABPM24小時平均血壓=診所血壓(mmHg)125/80140/9024小時ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)照此類推,:1624小時ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)因此英國高血壓協(xié)會將

ABPM日間平均血壓≥128/83mmHgABPM24小時平均血壓≥125/80mmHg

作為頑固性高血壓診斷標準24小時ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)因此英國高血壓協(xié)會將1724小時ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)盡管

ABPM日間平均血壓/ABPM24小時平均血壓均可作為診斷頑固性高血壓的臨床證據(jù).

但夜間SBP比日間更能預(yù)測預(yù)后:

有研究表明夜間持續(xù)血壓升高是預(yù)后不良的特征24小時ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)盡管1824小時ABPM一項頑固性高血壓的研究:

n=86,DBP=95mmHg,均接受過三種降壓藥物治療將所有病人按ABPM標準分三組:-------------------------------------------------------------------------------

組別

平均DBP(mmHg)

n(例)1＜8829

288-97293＞9728--------------------------------------------------------------------------------

上述三組診所血壓并無差異24小時ABPM一項頑固性高血壓的研究:19頑固性高血壓的研究:結(jié)果?-------------------------------------------

組別

心血管死亡率(%)

12.2

29.53

13.6------------------------------------------------------------------------頑固性高血壓的研究:結(jié)果?2024小時ABPM

上述有關(guān)結(jié)果表明

在診斷頑固性高血壓及其制定治療策略方面

ABPM都較診所血壓更加優(yōu)越24小時ABPM21頑固性高血壓高血壓常見原因

1.未查處的繼發(fā)性原因:

呼吸睡眠暫停綜合癥(OSA),

腎動脈硬化/狹窄(占高血壓患者20%),Cushing綜合征(70-90%為高血壓),

嗜鉻細胞瘤(占高血壓患者0.1-0.6%),

醛固酮增多癥:

占高血壓患者6.1%,

占頑固性高血壓患者20%

頑固性高血壓高血壓常見原因22頑固性高血壓高血壓常見原因2.降壓治療依從性差

3.仍在使用升壓藥

(如口服避孕藥,腎上腺類固醇藥物,可卡因,麻黃,甘草等).

頑固性高血壓高血壓常見原因2.降壓治療依從性差23頑固性高血壓高血壓常見原因4.肥胖/改善生活方式失敗(如體重增加,酗酒)5.容量負荷過重(利尿不充分,進展性腎功能不全,高鹽飲食)

6.血壓測量不規(guī)范頑固性高血壓高血壓常見原因4.肥胖/改善生活方式失敗(24比降壓藥物更加顯著比降壓藥物更加顯著利尿劑是最有效的控制頑固性高血壓的藥物不增加低血糖發(fā)生率肥胖總死亡率↑23%長期血透患者50-80%易發(fā)生頑固性高血壓:SBP160~17或DBP100~10930-40%以上OSA→頑固性高血壓?↓SBP160~17或DBP100~109(18歲以上人群)頑固性高血壓高血壓的治療對策控制體重/肥胖消除/控制呼吸睡眠暫停綜合癥(OSA)控制高鹽飲食4消除中樞交感激活/

增加缺乏體力活動/

減少長期應(yīng)激5控制酗酒6消除/控制腎動脈斑塊/狹窄7其他……比降壓藥物更加顯著頑固性高血壓高血壓的治療對策控制體重/肥胖25肥胖

全球性疾病肥胖26肥胖

肥胖(腹型,BMI﹥25)(代謝綜合征…..)↓

肥胖性腎小球硬化↓巨大腎小球→腎功能異?！駻Ib↑↓

高血壓→瘦素↑↓↑

NE↑/SNS↑/ET↑/ATII↑↓↓

心腦血管事件↑↑肥胖27肥胖與高血壓近年來的研究表明腎臟結(jié)構(gòu)的變化在肥胖相關(guān)的高血壓發(fā)生發(fā)展中具有重要意義:

脂肪組織已被認為是一個內(nèi)分泌器官:

脂肪組織

可分泌廋素,ATII,NO,PG等,并能分泌與IR有關(guān)的物質(zhì).

可見肥胖-IR/高血壓之間關(guān)系復(fù)雜肥胖與高血壓近年來的研究表明28肥胖與高血壓研究表明:BMI﹥27,88%有IR,部分有HI

肥胖→IR→高血壓難以控制的機制?

1.肥胖→IR→Na潴留→周圍血管收縮↓肌肉毛細血管床↓↓造成降壓反應(yīng)差

2.HI→交感激活→藥效↓

肥胖與高血壓29肥胖與高血壓減肥對高血壓的意義

體重減少1Kg,BP↓1mmHg

體重減少10Kg,BP,75%BP接近/或恢復(fù)正常體重減少10%,可使BP明顯下降,其作用甚至比降壓藥物更加顯著

肥胖與高血壓減肥對高血壓的意義30肥胖與高血壓一組BMI﹥30的高血壓病人(n=27)7個月體重減少6.7Kg,平均BP從

155/101mmHg→134/77mmHg

其中之一7例隨訪3年體重保持不變血壓仍在正常范圍

而未減肥的對照組3年的BP變化為

153/98mmHg→158/111mmHg

肥胖與高血壓31肥胖與高血壓飲食干預(yù)減肥對高血壓帶來的益處

一組飲食干預(yù)停降壓藥物的高血壓病人,

每年體重下降4.5Kg,60%不服降壓藥物,BP維持正常,

且與限鹽無關(guān).

提示肥胖者減肥的重要性﹥限鹽肥胖與高血壓32肥胖伴高血壓藥物選擇的重要性B-bloc

---×---?

體重↑→糖耐量↓/ＩＲ↑

→DM↑

交感激活型肥胖伴高血壓需要使用B-bloc的病人?（１）a+B-bloc(2)Diltiazem/Verapamil

ACEI/ARB/a1—bloc/長效CCB小劑量利尿(√)

肥胖伴高血壓藥物選擇的重要性33肥胖伴高血壓藥物選擇的重要性二甲雙胍

一組非DM,體重達標后,SBP/DBP

↓→40/24mmHgDM患者也獲得相同效果

與其他多種抗高血壓藥物降壓幅度相當▲一般地體重減少﹥5%,SBP/DBP↓

↓→7.1/5.4mmHg肥胖伴高血壓藥物選擇的重要性34有研究表明夜間持續(xù)血壓升高OSA→頑固性高血壓?-------------------------------------------↓ALLHAT試驗中,二甲雙呱25-50mgtid-推薦PERSTO研究進一步肯定了二甲雙胍的心血管保護作用17,000,000人死于動脈粥樣硬化疾病ABPM日間平均血壓≥128/83mmHg血壓仍不能達目標水平及降低低通氣指數(shù)控制率6.全球性疾病交感激活型肥胖伴高血壓需要使用B-bloc的病人?二甲雙胍

HOME試驗(高胰島素血癥代謝控制研究)顯示:

二甲雙胍+胰島素聯(lián)合治療能全面控制血糖,血脂和體重不增加低血糖發(fā)生率

更重要的是改善胰島素抵抗大血管并發(fā)癥危險降低39%

有研究表明夜間持續(xù)血壓升高二甲雙胍

HOME試驗(高胰島素血35二甲雙胍UKPDS亞組(肥胖/超重)分析顯示:

與胰島素或磺脲類強化治療相比

二甲雙胍顯著減少超重/肥胖病人的心血管事件

二甲雙胍36二甲雙胍PERSTO研究進一步肯定了二甲雙胍的心血管保護作用與胰島素和磺脲類治療比較

二甲雙胍降低心梗和死亡率更為顯著這種作用被認為與降低胰島素抵抗和改善代謝有關(guān)二甲雙胍PERSTO研究進一步肯定了二甲雙胍的心血管保護作用37二甲雙胍小規(guī)模研究顯示

二甲雙胍能改善血管內(nèi)皮功能和降低氧化應(yīng)激反應(yīng)二甲雙胍小規(guī)模研究顯示38呼吸暫停綜合征(OSA)OSA

﹥30%的EH病人合并阻塞型OSA

而且﹥50%OSA是EH病人的獨立危險因素

OSA→頑固性高血壓?呼吸暫停綜合征(OSA)39

OSA→頑固性高血壓?

夜間反復(fù)呼吸暫?！脱跹Y→高碳酸血癥↓心率↑

/EF↑→BP↑→淺睡眠↓交感活性↑↑→非勺型BP↑

OSA→頑固性高血壓?

40OSA診斷癥狀:

高血壓,肥胖,打鼾伴呼吸暫停,

過度思睡

診斷:

呼吸睡眠監(jiān)測:1.呼吸睡眠暫停-低通氣指數(shù)(每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣平均次數(shù),AHI)＞15次/小時

(AHI＜5次/小時視為”正常”)2.夜間血壓明顯↑,且高于日間血壓

OSA診斷41OSA治療非藥物治療:(1).持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療是目前常用的治療方式安慰劑對照研究顯示:CPAP能減少患者日間嗜報睡,3-6月內(nèi)降低血壓.

OSA治療42OSA治療(2)減重10%可改善呼吸暫停況及降低低通氣指數(shù)

(3)停用任何中樞抑制劑,戒酒,

OSA治療43OSA治療藥物治療:1.ACEI,a+B,非二氫吡定CCB合用較為有效可改善夜間血壓,減少呼吸暫停次數(shù)

2.B-blocker不利于無并發(fā)癥的高血壓病人

B-blocker→體重↑,

尿病糖↑

3.塞嗪類利尿劑,二氫吡定CCB:無顯效OSA治療藥物治療:44OSA治療中樞降壓藥/減肥藥--不推薦降糖藥二甲雙呱25-50mgtid-推薦

長效CCB--推薦加呋塞米有助于提高降壓效果尤其對GFR＜30ml/min的腎功能↓者

低鈉飲食--推薦OSA治療45比降壓藥物更加顯著-------------------------------------------世界衛(wèi)生組織報告(2000)ACEI+利尿劑--易于控制血壓心腦血管事件↑↑利尿劑是最有效的控制頑固性高血壓的藥物心力衰竭↓50%總死亡率↑23%≥3個危險因素,MS,OD或糖尿病一天的血壓變化頑固性高血中大約有別于60%患者有容量負荷過重.頑固性高血壓(傳統(tǒng)定義)?高血壓,肥胖,打鼾伴呼吸暫停,降低氧化應(yīng)激反應(yīng)酗酒慢性酒精中毒是發(fā)展中國家的常見問題在發(fā)展中國家危險因素中占首位飲酒超量→交感激活↑→BP↑

長期飲酒→腦GS利用率↓→腦功能↓比降壓藥物更加顯著酗酒46血透患者頑固性高血壓長期血透患者50-80%易發(fā)生頑固性高血壓:

慢性腎臟疾病和心血管事件具有密切的相關(guān)性,尤其腎功能明顯減退合并頑固性高血壓者血透患者頑固性高血壓47慢性腎臟疾病和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.60≥6045-5930-4415-29<15GoASetal.,NEJM2004

事件數(shù)

73108346901858088093824腎小球濾過率估計值(ml/min/1.73m2

)年齡標準化后的CV事件發(fā)生率(每100人-年)慢性腎臟疾病和心血管事件0403020102.113.65148血透患者頑固性高血壓有研究表明

長效CCB+B–block+ACEI+利尿劑可獲滿意效果,有效率可達90%以上血透患者頑固性高血壓49腎動脈斑塊/狹窄老年高血壓病人血壓突然↑,波動大,多種降壓藥物難以控制?

警惕﹗腎動脈斑塊所致頑固性高血壓

心導(dǎo)管檢查表明

20%高血壓患者有單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄(阻塞≥70%)腎動脈斑塊/狹窄50上述研究給人們的啟示:(2)減重10%可改善呼吸暫停況呼吸睡眠暫停綜合癥(OSA),治療率24.睡,3-6月內(nèi)降低血壓.在診斷頑固性高血壓及其制定治療策略方面心腦血管事件↑↑Chapman對ASCOT試驗中而且﹥50%OSA是EH病人的獨立危2004營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果:高血壓→瘦素↑一項頑固性高血壓的研究:12.高血壓患病率18.腎動脈斑塊/狹窄機制?

腎動脈斑塊/狹窄→腎缺血→腎素釋放→血壓↑

上述研究給人們的啟示:腎動脈斑塊/狹窄51腎動脈斑塊所頑固性高血壓診斷:1.腎動脈超聲有粥樣斑塊

2.DSA/同素腎血流測定可見腎動脈狹窄腎動脈斑塊所頑固性高血壓52治療

1.腎動脈球囊擴張/支架置入.近期效果尚可,但預(yù)后不確定

(一年后再狹窄率20%)

2.血管搭橋

3.單側(cè)狹窄/腎功能尚好者,可選

ACEI+利尿劑--易于控制血壓治療53利尿劑的地位利尿劑的地位:

在所有降壓藥物中,

利尿劑是最有效的控制頑固性高血壓的藥物

頑固性高血中大約有別于60%患者有容量負荷過重.

因此無論有無腎功能異常,使用利尿劑均會產(chǎn)生良好的治療效應(yīng).利尿劑的地位54怎樣選擇利尿劑腎功能正?；颊?雙克有較好療效,尤其是長效制劑.腎功能正?；颊擗C速尿已成必需

通常20mg,2-3次/日(1次/日可能會激活

RAAS/水鈉潴留而利于血壓控制),加用醛固酮受體拮抗劑效果更佳.怎樣選擇利尿劑腎功能正常患者,雙克有較好療效,尤其是長效制劑55怎樣選擇利尿劑Chapman對ASCOT試驗中

1411例平均服用三種降壓藥未能控制血壓患者加用醛固酮受體拮抗劑

(螺內(nèi)酯1.3年25mg/d)

的療效進行分析.

怎樣選擇利尿劑56怎樣選擇利尿劑

結(jié)果表明:

螺內(nèi)酯治療期間,血壓平均下降

21.9/9.5mmHg(p＜0.001).

且血壓下降不受年齡,性別吸煙和糖尿病狀態(tài)影響怎樣選擇利尿劑57Thankyou!Thankyou!58中國高血壓流行現(xiàn)狀

2004營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果:(18歲以上人群)

高血壓患病率18.8%

患病人數(shù)＞1.6億

知曉率30.2%

治療率24.7%

控制率6.1%

中國高血壓流行現(xiàn)狀59概念

頑固性高血壓(傳統(tǒng)定義)?

服三種/三種以上全劑量不同作用機制降壓藥

(必須包括利尿劑),而血壓仍保持在下列水平:

1.普通人群手測血壓≥

140/90mmHg2.糖尿病/腎臟損傷患者≥

130/80mmHg(血肌酐≥130ummol/L,或尿蛋白＞300mg/24小時)3.ISH≥160mmHg(2005中國高血壓指南)

概念6024小時ABPM

上述有關(guān)結(jié)果表明

在診斷頑固性高血壓及其制定治療策略方面

ABPM都較診所血壓更加優(yōu)越24小時ABPM61頑固性高血壓高血壓常見原因2.降壓治療依從性差

3.仍在使用升壓藥

(如口服避孕藥,腎上腺類固醇藥物,可卡因,麻黃,甘草等).

頑固性高血壓高血壓常見原因2.降壓治療依從性差62肥胖

肥胖(腹型,BMI﹥25)(代謝綜合征…..)↓

肥胖性腎小球硬化↓巨大腎小球→腎功能異?！駻Ib↑↓

高血壓→瘦素↑↓↑

NE↑/SNS↑/ET↑/ATII↑↓↓

心腦血管事件↑↑肥胖63每年體重下降4.可獲滿意效果,有效率可達90%以上血壓仍在正常范圍288-9729不增加低血糖發(fā)生率慢性腎臟疾病和心血管事件夜間反復(fù)呼吸暫停體重減少10%,可使BP明顯下降,其作用甚至Chapman對ASCOT試驗中24小時ABPM與診所手測血壓的相關(guān)性結(jié)果:與胰島素和磺脲類治療比較2.治療率24.二甲雙胍

HOME試驗(高胰島素血癥代謝控制研究)顯示:

二甲雙胍+胰島素聯(lián)合治療能全面控制血糖,血脂和體重不增加低血糖發(fā)生率

更重要的是改善胰島素抵抗大血管并發(fā)癥危險降低39%

每年體重下降4.二甲雙胍

HOME試驗(高胰島素血癥代謝控64腎動脈斑塊所頑固性高血壓診斷:1.腎動脈超聲有粥樣斑塊

2.DSA/同素腎血流測定可見腎動脈狹窄腎動脈斑塊所頑固性高血壓65利尿劑的地位利尿劑的地位:

在所有降壓藥物中,

利尿劑是最有效的控制頑固性高血壓的藥物

頑固性高血中大約有別于60%患者有容量負荷過重.

因此無論有無腎功能異常,使用利尿劑均會產(chǎn)生良好的治療效應(yīng).利尿劑的地位66世界衛(wèi)生組織報告(2000

)

17,000,000人死于動脈粥樣硬化疾病

1/3全球死亡—第一位

80％分布在低中等收入國家預(yù)計到2020年動脈粥樣硬化疾病死亡增加達25,000,00019,000,000發(fā)生在發(fā)展中國家世界衛(wèi)生組織報告(2000)

17,000,000人死于67中國高血壓流行現(xiàn)狀

2004營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果:(18歲以上人群)

高血壓患病率18.8%

患病人數(shù)＞1.6億

知曉率30.2%

治療率24.7%

控制率6.1%

中國高血壓流行現(xiàn)狀68頑固性高血壓流行病學(xué)頑固性高血壓確切發(fā)病率—

國內(nèi)外尚無可靠研究數(shù)據(jù)

ALLHAT試驗中,27%的患者接受能力種或更多降壓藥治療血壓控制并不滿意,在整個ALLHAT

研究人群中大約

50%患者需三種或三種以上降壓藥才能控制血壓

15%可以劃分為頑固性高血壓.

頑固性高血壓流行病學(xué)頑固性高血壓確切發(fā)病率—69頑固性高血壓流行病學(xué)CONVINCE試驗中,33%的病人無法達標

VALUE研究中經(jīng)過30月治療,40%患者未達標.頑固性高血壓流行病學(xué)70頑固性高血壓流行病學(xué)AHA發(fā)布:頑固性高血壓粗患病率

20-30%(2008)

CHINA頑固性高血壓粗患病率預(yù)計在

30-40%以上頑固性高血壓流行病學(xué)71高血壓有效治療帶來的益處

腦卒中↓

35–45%

冠心病↓

20–25%

心力衰竭↓

50%高血壓有效治療帶來的益處72其他危險因素,OD或疾病正常血壓SBP120~129或DBP80~84正常高值血壓SBP130~139或DBP85~891級HTSBP140~159或DBP90~992級HTSBP160~17或DBP100~1093級HTSBP≥180或DBP≥110無其他危險因素危險高度增加1-2個危險因素危險極度增加≥3個危險因素,MS,OD或糖尿病危險高度增加危險高度增加危險高度增加危險極度增加明確的CV疾病或腎臟疾病危險極度增加危險極度增加危險極度增加危險極度增加危險極度增加血壓(mmHg)

頑固性高血壓治療的重點其他危險因素,OD或疾病正常血壓正常高值血壓1級HT273頑固性高血壓流行病學(xué)上述研究給人們的啟示:

頑固性高血壓的發(fā)病率可能比想象的要高很多!!!頑固性高血壓流行病學(xué)74概念

頑固性高血壓(傳統(tǒng)定義)?

服三種/三種以上全劑量不同作用機制降壓藥

(必須包括利尿劑),而血壓仍保持在下列水平:

1.普通人群手測血壓≥

140/90mmHg2.糖尿病/腎臟損傷患者≥

130/80mmHg(血肌酐≥130ummol/L,或尿蛋白＞300mg/24小時)3.ISH≥160mmHg(2005中國高血壓指南)

概念75頑固性高血壓(傳統(tǒng)定義)?

英國高血壓協(xié)會(定義補充,1999)4.24小時ABPM日間平均血壓≥128/83mmHg

5.24小時ABPM平均血壓≥125/80mmHg頑固性高血壓(傳統(tǒng)定義)?

76概念傳統(tǒng)定義存在的問題

1.藥物劑量全劑量?......如利尿劑

2.合理?......3.強制要求使用利尿劑的不合理性

(1).無明顯容量負荷過多的患者

(2).用其他4-5種降壓藥可以達標的患者

(3).尿酸/糖尿病/脂代謝紊亂患者概念傳統(tǒng)定義存在的問題772005中國高血壓指南定義改善生活方式+≥3種降壓藥持續(xù)≥3個月

血壓仍不能達目標水平

稱為頑固性高血壓/難治性高血壓.2005中國高血壓指南定義7824小時ABPM24小時ABPM診斷頑固性高血壓的意義及臨床證據(jù)?1.24小時ABPM監(jiān)測能更全面了解病人一天的血壓變化

2.靶器官損害與24小時ABPM平均血壓

/日間平均血壓關(guān)系更密切(與診所手測血壓比較):

24小時ABPM7924小時ABPM24小時ABPM平均血壓↑10mmHg

總死亡率↑23%

心血管死亡率↑34%24小時ABPM80心力衰竭↓50%2005中國高血壓指南定義稱為頑固性高血壓/難治性高血壓.容量負荷過重(利尿不充分,進展性腎功能而且﹥50%OSA是EH病人的獨立危大血管并發(fā)癥危險降低39%AHA發(fā)布:頑固性高血壓粗患病率↓↓↓2005中國高血壓指南定義24小時ABPM監(jiān)測能更全面了解病人作為頑固性高血壓診斷標準頑固性高血中大約有別于60%患者有容量負荷過重.脈狹窄長期血透患者50-80%易發(fā)生頑固性高血壓:24小時ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)1999年英國高血壓協(xié)會發(fā)布

24小時ABPM與診所手測血壓的相關(guān)性結(jié)果:

24小時ABPM平均血壓

148/83=160/90mmHg(診所血壓)

平均相差12/7mmHg.

心力衰竭↓50%24小時ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)8124小時ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)

照此類推,:

ABPM日間平均血壓=診所血壓(mmHg)128/83140/90

ABPM24小時平均血壓=診所血壓(mmHg)125/80140/9024小時ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)照此類推,:8224小時ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)因此英國高血壓協(xié)會將

ABPM日間平均血壓≥128/83mmHgABPM24小時平均血壓≥125/80mmHg

作為頑固性高血壓診斷標準24小時ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)因此英國高血壓協(xié)會將8324小時ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)盡管

ABPM日間平均血壓/ABPM24小時平均血壓均可作為診斷頑固性高血壓的臨床證據(jù).

但夜間SBP比日間更能預(yù)測預(yù)后:

有研究表明夜間持續(xù)血壓升高是預(yù)后不良的特征24小時ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)盡管8424小時ABPM一項頑固性高血壓的研究:

n=86,DBP=95mmHg,均接受過三種降壓藥物治療將所有病人按ABPM標準分三組:-------------------------------------------------------------------------------

組別

平均DBP(mmHg)

n(例)1＜8829

288-97293＞9728--------------------------------------------------------------------------------

上述三組診所血壓并無差異24小時ABPM一項頑固性高血壓的研究:85頑固性高血壓的研究:結(jié)果?-------------------------------------------

組別

心血管死亡率(%)

12.2

29.53

13.6------------------------------------------------------------------------頑固性高血壓的研究:結(jié)果?8624小時ABPM

上述有關(guān)結(jié)果表明

在診斷頑固性高血壓及其制定治療策略方面

ABPM都較診所血壓更加優(yōu)越24小時ABPM87頑固性高血壓高血壓常見原因

1.未查處的繼發(fā)性原因:

呼吸睡眠暫停綜合癥(OSA),

腎動脈硬化/狹窄(占高血壓患者20%),Cushing綜合征(70-90%為高血壓),

嗜鉻細胞瘤(占高血壓患者0.1-0.6%),

醛固酮增多癥:

占高血壓患者6.1%,

占頑固性高血壓患者20%

頑固性高血壓高血壓常見原因88頑固性高血壓高血壓常見原因2.降壓治療依從性差

3.仍在使用升壓藥

(如口服避孕藥,腎上腺類固醇藥物,可卡因,麻黃,甘草等).

頑固性高血壓高血壓常見原因2.降壓治療依從性差89頑固性高血壓高血壓常見原因4.肥胖/改善生活方式失敗(如體重增加,酗酒)5.容量負荷過重(利尿不充分,進展性腎功能不全,高鹽飲食)

6.血壓測量不規(guī)范頑固性高血壓高血壓常見原因4.肥胖/改善生活方式失敗(90比降壓藥物更加顯著比降壓藥物更加顯著利尿劑是最有效的控制頑固性高血壓的藥物不增加低血糖發(fā)生率肥胖總死亡率↑23%長期血透患者50-80%易發(fā)生頑固性高血壓:SBP160~17或DBP100~10930-40%以上OSA→頑固性高血壓?↓SBP160~17或DBP100~109(18歲以上人群)頑固性高血壓高血壓的治療對策控制體重/肥胖消除/控制呼吸睡眠暫停綜合癥(OSA)控制高鹽飲食4消除中樞交感激活/

增加缺乏體力活動/

減少長期應(yīng)激5控制酗酒6消除/控制腎動脈斑塊/狹窄7其他……比降壓藥物更加顯著頑固性高血壓高血壓的治療對策控制體重/肥胖91肥胖

全球性疾病肥胖92肥胖

肥胖(腹型,BMI﹥25)(代謝綜合征…..)↓

肥胖性腎小球硬化↓巨大腎小球→腎功能異常→尿AIb↑↓

高血壓→瘦素↑↓↑

NE↑/SNS↑/ET↑/ATII↑↓↓

心腦血管事件↑↑肥胖93肥胖與高血壓近年來的研究表明腎臟結(jié)構(gòu)的變化在肥胖相關(guān)的高血壓發(fā)生發(fā)展中具有重要意義:

脂肪組織已被認為是一個內(nèi)分泌器官:

脂肪組織

可分泌廋素,ATII,NO,PG等,并能分泌與IR有關(guān)的物質(zhì).

可見肥胖-IR/高血壓之間關(guān)系復(fù)雜肥胖與高血壓近年來的研究表明94肥胖與高血壓研究表明:BMI﹥27,88%有IR,部分有HI

肥胖→IR→高血壓難以控制的機制?

1.肥胖→IR→Na潴留→周圍血管收縮↓肌肉毛細血管床↓↓造成降壓反應(yīng)差

2.HI→交感激活→藥效↓

肥胖與高血壓95肥胖與高血壓減肥對高血壓的意義

體重減少1Kg,BP↓1mmHg

體重減少10Kg,BP,75%BP接近/或恢復(fù)正常體重減少10%,可使BP明顯下降,其作用甚至比降壓藥物更加顯著

肥胖與高血壓減肥對高血壓的意義96肥胖與高血壓一組BMI﹥30的高血壓病人(n=27)7個月體重減少6.7Kg,平均BP從

155/101mmHg→134/77mmHg

其中之一7例隨訪3年體重保持不變血壓仍在正常范圍

而未減肥的對照組3年的BP變化為

153/98mmHg→158/111mmHg

肥胖與高血壓97肥胖與高血壓飲食干預(yù)減肥對高血壓帶來的益處

一組飲食干預(yù)停降壓藥物的高血壓病人,

每年體重下降4.5Kg,60%不服降壓藥物,BP維持正常,

且與限鹽無關(guān).

提示肥胖者減肥的重要性﹥限鹽肥胖與高血壓98肥胖伴高血壓藥物選擇的重要性B-bloc

---×---?

體重↑→糖耐量↓/ＩＲ↑

→DM↑

交感激活型肥胖伴高血壓需要使用B-bloc的病人?（１）a+B-bloc(2)Diltiazem/Verapamil

ACEI/ARB/a1—bloc/長效CCB小劑量利尿(√)

肥胖伴高血壓藥物選擇的重要性99肥胖伴高血壓藥物選擇的重要性二甲雙胍

一組非DM,體重達標后,SBP/DBP

↓→40/24mmHgDM患者也獲得相同效果

與其他多種抗高血壓藥物降壓幅度相當▲一般地體重減少﹥5%,SBP/DBP↓

↓→7.1/5.4mmHg肥胖伴高血壓藥物選擇的重要性100有研究表明夜間持續(xù)血壓升高OSA→頑固性高血壓?-------------------------------------------↓ALLHAT試驗中,二甲雙呱25-50mgtid-推薦PERSTO研究進一步肯定了二甲雙胍的心血管保護作用17,000,000人死于動脈粥樣硬化疾病ABPM日間平均血壓≥128/83mmHg血壓仍不能達目標水平及降低低通氣指數(shù)控制率6.全球性疾病交感激活型肥胖伴高血壓需要使用B-bloc的病人?二甲雙胍

HOME試驗(高胰島素血癥代謝控制研究)顯示:

二甲雙胍+胰島素聯(lián)合治療能全面控制血糖,血脂和體重不增加低血糖發(fā)生率

更重要的是改善胰島素抵抗大血管并發(fā)癥危險降低39%

有研究表明夜間持續(xù)血壓升高二甲雙胍

HOME試驗(高胰島素血101二甲雙胍UKPDS亞組(肥胖/超重)分析顯示:

與胰島素或磺脲類強化治療相比

二甲雙胍顯著減少超重/肥胖病人的心血管事件

二甲雙胍102二甲雙胍PERSTO研究進一步肯定了二甲雙胍的心血管保護作用與胰島素和磺脲類治療比較

二甲雙胍降低心梗和死亡率更為顯著這種作用被認為與降低胰島素抵抗和改善代謝有關(guān)二甲雙胍PERSTO研究進一步肯定了二甲雙胍的心血管保護作用103二甲雙胍小規(guī)模研究顯示

二甲雙胍能改善血管內(nèi)皮功能和降低氧化應(yīng)激反應(yīng)二甲雙胍小規(guī)模研究顯示104呼吸暫停綜合征(OSA)OSA

﹥30%的EH病人合并阻塞型OSA

而且﹥50%OSA是EH病人的獨立危險因素

OSA→頑固性高血壓?呼吸暫停綜合征(OSA)105

OSA→頑固性高血壓?

夜間反復(fù)呼吸暫停↓低氧血癥→高碳酸血癥↓心率↑

/EF↑→BP↑→淺睡眠↓交感活性↑↑→非勺型BP↑

OSA→頑固性高血壓?

106OSA診斷癥狀:

高血壓,肥胖,打鼾伴呼吸暫停,

過度思睡

診斷:

呼吸睡眠監(jiān)測:1.呼吸睡眠暫停-低通氣指數(shù)(每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣平均次數(shù),AHI)＞15次/小時

(AHI＜5次/小時視為”正常”)2.夜間血壓明顯↑,且高于日間血壓

OSA診斷107OSA治療非藥物治療:(1).持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療是目前常用的治療方式安慰劑對照研究顯示:CPAP能減少患者日間嗜報睡,3-6月內(nèi)降低血壓.

OSA治療108OSA治療(2)減重10%可改善呼吸暫停況及降低低通氣指數(shù)

(3)停用任何中樞抑制劑,戒酒,

OSA治療109OSA治療藥物治療:1.ACEI,a+B,非二氫吡定CCB合用較為有效可改善夜間血壓,減少呼吸暫停次數(shù)

2.B-blocker不利于無并發(fā)癥的高血壓病人

B-blocker→體重↑,

尿病糖↑

3.塞嗪類利尿劑,二氫吡定CCB:無顯效OSA治療藥物治療:110OSA治療中樞降壓藥/減肥藥--不推薦降糖藥二甲雙呱25-50mgtid-推薦

長效CCB--推薦加呋塞米有助于提高降壓效果尤其對GFR＜30ml/min的腎功能↓者

低鈉飲食--推薦OSA治療111比降壓藥物更加顯著-------------------------------------------世界衛(wèi)生組織報告(2000)ACEI+利尿劑--易于控制血壓心腦血管事件↑↑利尿劑是最有效的控制頑固性高血壓的藥物心力衰竭↓50%總死亡率↑23%≥3個危險因素,MS,OD或糖尿病一天的血壓變化頑固性高血中大約有別于60%患者有容量負荷過重.頑固性高血壓(傳統(tǒng)定義)?高血壓,肥胖,打鼾伴呼吸暫停,降低氧化應(yīng)激反應(yīng)酗酒慢性酒精中毒是發(fā)展中國家的常見問題在發(fā)展中國家危險因素中占首位飲酒超量→交感激活↑→BP↑

長期飲酒→腦GS利用率↓→腦功能↓比降壓藥物更加顯著酗酒112血透患者頑固性高血壓長期血透患者50-80%易發(fā)生頑固性高血壓:

慢性腎臟疾病和心血管事件具有密切的相關(guān)性,尤其腎功能明顯減退合并頑固性高血壓者血透患者頑固性高血壓113慢性腎臟疾病和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.60≥6045-5930-4415-29<15GoASetal.,NEJM2004

事件數(shù)

73108346901858088093824腎小球濾過率估計值(ml/min/1.73m2

)年齡標準化后的CV事件發(fā)生率(每100人-年)慢性腎臟疾病和心血管事件0403020102.113.651114血透患者頑固性高血壓有研究表明

長效CCB+B–block+ACEI+利尿劑可獲滿意效果,有效率可達90%以上血透患者頑固性高血壓115腎動脈斑塊/狹窄老年高血壓病人血壓突然↑,波動大,多種降壓藥物難以控制?

警惕﹗腎動脈斑塊所致頑固性高血壓

心導(dǎo)管檢查表明

20%高血壓患者有單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄(阻塞≥70%)腎動脈斑塊/狹窄116上述研究給人們的啟示:(2)減重10%可改善呼吸暫