泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理1課件

第十一章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理第十一章了解：小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點、急性腎小球腎炎、腎病綜合征、泌尿道感染的病因與發(fā)病機制熟悉：急性小球腎炎、腎病綜合征的治療原則和泌尿道感染的臨床表現(xiàn)、治療要點和護理掌握：急性腎小球腎炎、腎病綜合癥的臨床表現(xiàn)、護理診斷及護理措施

目的與要求了解：小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點、急性腎小球腎炎、腎病綜合征、第三節(jié)第二節(jié)第四節(jié)

第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點腎病綜合征泌尿道感染急性腎小球腎炎泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理第三節(jié)第二節(jié)第四節(jié)第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點腎病綜合腎：相對大，位置低

第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點輸尿管：長而彎曲，易被壓扁膀胱：位置較高，充盈時可入腹腔（膀胱容量（ml）約為〔年(歲)＋2〕×30)尿道：較短，且靠近肛門；男嬰尿道雖長，但常有包莖，可引起上行感染。腎：相對大，位置低第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點輸尿管：生理特點1.胎兒腎功能：胚胎12周末，通過胎盤完成機體的排泄和調節(jié)內環(huán)境穩(wěn)定。

2.腎小球濾過率：低，出生時為成人的1/4[20ml/(min.1.73m2)]，早產兒更低，3-6月為成人的1/2,6-12月為成人的3/4,2歲達成人水平。

第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點生理特點第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點生理特點3.腎小管重吸收及排泄功能：iv輸入/大量poG.S時易出現(xiàn)尿糖；輸入過多鈉易出現(xiàn)鈉潴留和水腫；輸入不足，可出現(xiàn)鈉負平衡而致低鈉血癥。4.腎小管濃縮和稀釋功能：入量不足時易發(fā)生脫水及急性腎功能不全。大量水負荷/輸液過快時易出現(xiàn)水腫

第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點生理特點第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點生理特點5.酸堿平衡：新生兒及嬰幼兒易發(fā)生酸中毒。6.腎臟的內分泌功能：腎素、血管緊張素、醛固酮均等于/高于成人。

第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點生理特點第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點尿量為每小時1-3ml/kg為正常每小時<1.0ml/kg為少尿

幼兒<200ml/d.m2

學齡前<300ml/d.m2

學齡期<400ml/d.m2每小時<0.5ml/kg為無尿（<30～50ml/d.m2）正常每日尿量(ml)約為(年-1)×100+400第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點排尿及尿液特點尿量為每小時1-3ml/kg為正常第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、排尿次數(shù)（次/d）尿量（ml/d）新生兒期20—2580—200嬰兒期15—16400—500幼兒期6—7500—600學齡前期600—800學齡期800—1400

第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點排尿次數(shù)（次/d）尿量（ml/d）新生兒期2小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點

第一節(jié)尿液特點（1）外觀：正常小兒尿色淡黃，生后前3天，放置后有紅褐色沉淀、寒冷季節(jié)可呈乳白色。（2）尿滲透壓及尿比重：兒童尿滲透壓通常為500~800mmol/L;尿比重為1.011~1.025

。（3）酸堿度：開始酸性強，以后弱酸性，PH值多在5-7范圍。小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點第一節(jié)尿液特點尿液特點（4）尿蛋白：定性為陰性,定量<150mg/日,一般為40~80mg/日（5）尿沉渣檢查：正常紅細胞＜3個/HP白細胞＜5個/HP，無管型。（6）12小時尿沉渣計數(shù)（Addis計數(shù)）：紅細胞＜50萬，白細胞＜100萬，管型＜5000個。

第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點目錄尿液特點第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點目錄概述：急性腎小球腎炎：是一組由不同病原感染后所致的，臨床表現(xiàn)為急性起病，多有前驅感染，以血尿為主，伴有不同程度蛋白尿，可有水腫、或腎功能不全等特點的腎小球疾患?？煞譃榧毙枣溓蚓腥竞竽I小球腎炎和非鏈球菌感染后腎小球腎炎。。第二節(jié)急性腎小球腎炎（acuteglomerulonephritis）

概述：第二節(jié)急性腎小球腎炎（acuteglomerulon最常見的是A組β溶血性鏈球菌感染后腎小球腎炎。多見5~14歲小兒，男女之比2∶1。概述最常見的是A組β溶血性鏈球菌感染后腎小球腎炎。多見5~14歲細菌—A組β溶血性鏈球菌、肺炎球菌、金葡球菌…病毒—流感病毒、腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、乙肝病毒…其他—肺炎支原體、白色念珠菌、絲蟲、鉤蟲…

病因細菌—A組β溶血性鏈球菌、肺炎球菌、金葡球菌…病因發(fā)病機制鏈球菌機體內形成免疫復合物復合物嵌頓在腎小球補體激活腎小球炎癥病變基底膜損傷內皮C細胞腫脹系膜C增生血尿蛋白尿管型尿鈉、水潴留高血壓水腫少尿嚴重循環(huán)充血高血壓腦病急性腎衰竭嚴重病例腎小球濾過下降毛細血管腔閉塞發(fā)病機制鏈球菌機體內復合物嵌頓在腎小球腎小球基底膜內皮C細胞前驅感染典型表現(xiàn)嚴重表現(xiàn)不典型表現(xiàn)臨床表現(xiàn)呼吸道感染皮膚感染水腫血尿高血壓循環(huán)衰竭高血壓腦病急性腎功衰無癥狀病例腎外癥狀腎病綜合征前驅感染典型表現(xiàn)嚴重表現(xiàn)不典型表現(xiàn)臨床表現(xiàn)呼吸道感染水腫發(fā)熱、乏力、食欲減退等

臨床表現(xiàn)水腫、少尿：眼瞼及顏面水腫典型表現(xiàn)血尿肉眼血尿：酸性尿呈濃茶色中性/堿性尿呈紅色鏡下血尿：持續(xù)1￣3個月高血壓：頭痛、頭暈、惡心等血壓為120￣150/80￣110mmHg一般表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲減退等臨床表現(xiàn)水腫、少急性腎炎顏面水腫臨床表現(xiàn)急性腎炎顏面水腫臨床表現(xiàn)嚴重循環(huán)充血高血壓腦病急性腎衰竭呼吸急促、重者端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音、頸靜脈怒張、肝大等。出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、復視或一過性失明甚至驚厥、昏迷等嚴重少尿或無尿，出現(xiàn)氮質血癥、代謝性酸中毒及電解質紊亂等嚴重病例表現(xiàn)多發(fā)生在起病1-2周嚴重循環(huán)充血高血壓腦病急性腎衰竭呼吸急促、重者端坐呼吸、咯粉血液檢查：血沉增快，補體C3下降，血清抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）大多增高。少尿期有輕度氮質血癥，尿素氮、肌酐暫時升高。輔助檢查尿液檢查：尿沉渣鏡檢見較多紅細胞，早期可見白細胞，有透明、顆粒、紅細胞等多種管型。尿蛋白（+￣+++）。

血液檢查：血沉增快，補體C3下降，血清抗鏈球菌溶血素“O”（肉眼血尿顏色堿性尿酸性尿肉眼血尿顏色堿性尿酸性尿本病為自限性疾病。無特異療法。治療要點主要是對癥處理，加強護理，注意觀察嚴重癥狀的出現(xiàn)并及時治療。一般處理：休息飲食抗生素：青霉素連用7-10天,青霉素過敏改用紅霉素（其作用是掃除殘留病灶）對癥治療：利尿、降壓、止痙等本病為自限性疾病。無特異療法。治療要點主要是對癥處理，加強護利尿有明顯水腫、少尿或有高血壓及全身循環(huán)充血者，應用利尿劑雙克噻1-2mg/kg.d，tidpo無效時用呋噻米(速尿)1-2mg/kg/次im或iv注射每天1-2次。對癥治療利尿有明顯水腫、少尿或有高血壓及全身循環(huán)充血者，應用利尿劑對降壓如舒張壓持續(xù)升高在90mmHg(12.0kPa)以上時，可用降壓藥降壓藥首選:硝苯地平(心痛定)0.2-0.3mg/kg.dpo或舌下含服，分3次。肼苯達嗪1-2mg/kg.d,po，tid利血平0.02mg/kg.d，po，tid，或肌注0.07mg/kg.次，最大量不超過1.5mg/次。必要時加用卡托普利（巰甲丙脯酸）

0.3-0.5mg/kg.d，po，tid。對癥治療降壓如舒張壓持續(xù)升高在90mmHg(12.0kPa)以上時止痙選用：水合氯醛:0.5ml/kg.次，po苯巴比妥（魯米那）

:1.5-2.5mg/kg im、iv。地西泮（安定）:0.1-0.3mg/kg,im、iv慢推。

對癥治療止痙選用：對癥治療嚴重病例的治療高血壓腦病的治療嚴重循環(huán)充血的治療急性腎功能衰竭的治療嚴重病例的治療高血壓腦病的治療高血壓腦病的治療降壓常用硝普鈉用法：5-20mg加入5%GS100ml，開始按1ug/kg.min速度靜脈滴注嚴密監(jiān)測血壓,調節(jié)藥物滴速最大不超過8ug/kg.min，以防發(fā)生低血壓高血壓腦病的治療降壓常用硝普鈉嚴重循環(huán)充血的治療嚴格限制水、鈉入量用強利尿劑,速尿或利尿酸靜脈注射伴肺水腫可用硝普鈉適當使用快速強心劑,如毛花甙丙(西地蘭)經以上治療無效時,尤其是利尿效果差,須采用腹膜或血液透析嚴重循環(huán)充血的治療嚴格限制水、鈉入量急性腎功能衰竭的治療尿少或無尿：呋噻米2mg/kg.次,速度4mg/min,iv,無效時可增加至每次5mg/kg,若仍無利尿效果,則不必再用嚴格控制液體入量：日入量按以下公式:

24小時液體量=前一日尿量+異常丟失量+不顯性失水量(350ml/M2)-內生水量（250-350ml/M2)急性腎功能衰竭的治療尿少或無尿：呋噻米2mg/kg.次,速度第二節(jié)急性腎小球腎炎護理評估護理目標護理診斷及合作性問題護理措施護理評價急性腎炎患兒的護理程序第二節(jié)急性腎小球腎炎護理評估護理目標護理診斷護理措施護理評價健康史護理評估身體狀況心理-社會狀況健康史護理評估身體狀況心理-社會狀況夏秋季有無皮膚感染健康史發(fā)病前1￣4周有無鏈球菌感染史從感染到腎炎發(fā)病約1￣2周從感染到腎炎發(fā)病約2￣4周秋冬季有無呼吸道感染夏秋季健康史發(fā)病前1￣4周有無鏈球菌感染史從感染到腎炎發(fā)病約身體狀況檢查水腫情況一般狀態(tài)檢查肝、肺、心率分析檢查結果身體狀況檢查水腫情況一般狀態(tài)檢查肝、肺、心率分析檢查結果心理-社會狀況患兒：因醫(yī)療上對活動及飲食的嚴格限制、與家人及伙伴的分離及學習生活的中斷等，可產生焦慮、抑郁、抱怨、失望、對抗等心理。家長：因缺乏本病的有關知識，可產生焦慮、自責、沮喪等心理。心理-社會狀況患兒：因醫(yī)療上對活動及飲食的嚴格限制、與家人及與腎炎致水、鈉潴留有關體液過多與限鹽致食欲下降有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與水腫、高血壓有關活動無耐力

急性腎衰竭、嚴重循環(huán)充血高血壓腦病潛在并發(fā)癥

與醫(yī)療限制及知識缺乏有關焦慮護理診斷及合作性問題與腎炎致水、鈉潴留有關體液過多與限鹽致食欲下降有關營養(yǎng)失調：護理目標患兒尿量增多，水腫減輕或消退。營養(yǎng)攝入量達到正常標準。能按要求活動，活動后無心慌、氣急?；純杭凹议L情緒穩(wěn)定，能配合治療及護理。護理目標患兒尿量增多，水腫減輕或消退。護理措施協(xié)助減輕及消除水腫調整飲食控制活動量密切觀察病情變化幫助緩解焦慮健康指導護理措施協(xié)助減輕及消除水腫調整飲食控制活動量密切觀察病情變化1．限制鈉、水的攝入嚴重者鈉鹽攝入量：每日60￣120mg/kg,水的攝入量：不顯性失水加前一日的尿量。2．準確記錄24小時出、入水量。3．評估并記錄患兒水腫變化情況每日或隔日測體重一次，最好在早餐前測量。4．按醫(yī)囑用利尿藥氫氯噻嗪和呋塞米。協(xié)助減輕及消除水腫1．限制鈉、水的攝入嚴重者鈉鹽攝入量：每日60￣1201．食物選擇低鹽飲食，給高糖、高維生素、適量脂肪，一般不必嚴格控制蛋白質，但對少尿或無尿患兒應控制蛋白質入量，同時限制含鉀多的食物如柑桔、香蕉等。2．與患兒及家長共同制定食譜在不違反原則的前提下盡量滿足患兒要求，利用糖、醋來滿足味覺需要，在做菜時不放鹽，吃時蘸適量鹽水或鹽。調整飲食1．食物選擇低鹽飲食，給高糖、高維生素、適量脂肪，一般不臥床休息：起病2周內；下床輕微活動：水腫消退、血壓正常、肉眼血尿消失后；可上學但避免劇烈活動：血沉正常及尿內紅細胞＜10個/HP；恢復正?；顒樱篈ddis計數(shù)正常后?？刂苹顒恿颗P床休息：起病2周內；控制活動量1．注意觀察尿量、尿色及水腫情況，警惕發(fā)生急性腎衰竭。2．監(jiān)測血壓，警惕發(fā)生高血壓腦病。3．觀察患兒呼吸、心率、肝大小和精神狀態(tài)，警惕發(fā)生嚴重循環(huán)充血。密切觀察病情變化1．注意觀察尿量、尿色及水腫情況，警惕發(fā)生急性腎衰竭。密切觀1．創(chuàng)造良好的環(huán)境，病室布置應適合小兒心理特點，體現(xiàn)人文關懷。2．向患兒解釋限制活動的原因，根據(jù)患兒年齡特點提供其喜愛的床上娛樂物品。3．對學齡期患兒幫助聯(lián)系其同學和老師來院探視，并幫助補習功課。幫助緩解焦慮1．創(chuàng)造良好的環(huán)境，病室布置應適合小兒心理特點，體現(xiàn)人文關懷1．介紹急性腎炎的護理要點和預后。2．強調限制患兒活動和飲食的重要性，尤以前2周最關鍵。3．做好出院指導，強調出院后要按要求限制患兒活動，定期到醫(yī)院檢查，隨訪時間為6個月。4．強調預防的關鍵是防治鏈球菌感染。健康指導1．介紹急性腎炎的護理要點和預后。健康指導

經過治療和護理患兒是否達到：尿量增加、水腫消退；營養(yǎng)攝入量正常；按要求參加活動后無異常表現(xiàn)；情緒穩(wěn)定，接受飲食和活動的限制，能積極配合治療和護理。護理評價目錄護理評價目錄病例1患兒男，５歲，以“血尿、眼瞼浮腫２天，頭痛１天”為主訴入院?；純河冢蔡烨俺科饡r排茶色尿，同時伴有眼瞼浮腫。１天前出現(xiàn)頭痛。查體：Ｔ36.8℃，Ｐ96次／分，BP130/90mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚色澤正常，雙眼瞼浮腫，雙下肢非凹陷性水腫。病例1患兒男，５歲，以“血尿、眼瞼浮腫２天，頭痛１天”為主訴血常規(guī)：白細胞7.2×109/L，中性52%，淋巴46%。尿常規(guī)：蛋白+，鏡下紅細胞3+。血生化：尿素氮11.2mmol/L

（正常值2.9-7.2mmol/L）。肌酐：60μmol/L（正常值53~132μmol/L）血沉：86mm/h（男0-15女0-20）抗“0”：620U（正常值0-500U）輔助檢查血常規(guī)：白細胞7.2×109/L，中性52%，輔助檢查問題1.此患兒最可能的診斷是什么？2.評估患兒目前的狀況，列出主要護理診斷？3.應如何安排該患兒的活動？問題1.此患兒最可能的診斷是什么？1、最可能的診斷是急性腎小球腎炎1、最可能的診斷是急性腎小球腎炎2、主要護理診斷（1）體液過多：與腎小球濾過率下降有關。（2）活動無耐力：與水鈉潴留、血壓升高有關。（3）潛在并發(fā)癥：高血壓腦病，與高血壓引起腦血管痙攣及腦水腫有關。2、主要護理診斷（1）體液過多：與腎小球濾過率下降有關。3、患兒活動的安排

本病為一種自限性疾病，無特異治療，因此，休息特別重要。（1）臥床休息：起病兩周內必須絕對臥床休息。（2）可下床輕微活動或戶外散步:水腫消退、血壓正常、肉眼血尿消失后。（3）上學但避免體育活動：病后2-3月，血沉正常。（4）恢復正?；顒樱耗虺猎毎^對計數(shù)恢復正常后。3、患兒活動的安排本病為一種自限性疾病，無特異治療，因第三節(jié)腎病綜合征腎病綜合征（nephroticsyndrome)：簡稱腎病，是多種病因所致腎小球基底膜通透性增高，導致大量蛋白尿的一種臨床癥候群。腎病在兒科發(fā)病率高僅次于急性腎炎占兒科泌尿系住院病例的21%。第三節(jié)腎病綜合征腎病綜合征（nephroticsyndro即“三高一低”四大特征第三節(jié)腎病綜合征臨床特點高度水腫大量蛋白尿低蛋白血癥高膽固醇血癥即“三高一低”四大特征第三節(jié)腎病綜合征臨床特點高度水腫大量蛋

本病的病因尚未明確，多認為與機體免疫功能異常有關。

小兒多數(shù)是原發(fā)性腎病，男孩﹥女孩。分單純性和腎炎性腎病兩型。單純性腎?。鹤疃嘁?，多在2￣7歲起病腎炎性腎病：較少，多在7歲以后起病第三節(jié)腎病綜合征本病的病因尚未明確，多認為與機體免疫功能異常有關。第我國腎病患兒超過200萬在05.10.28.召開的第九屆亞洲兒科腎臟病大會暨第十一屆全國兒科腎臟病會議上，有關專家透露，目前我國3億多2到14歲兒童中，有200多萬腎臟病患兒。專家建議兒童定期體檢尤其是腎病高危人群一定要定期做尿篩查，特別是得過猩紅熱、過敏性紫癜的患兒。我國腎病患兒超過200萬在05.10.28.召開的第九屆亞洲NS按病因可分三種類型(一)原發(fā)性NS：占90%以上,分為單純性腎病和腎炎性腎病(二)繼發(fā)性NS：多見于過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝病毒相關腎炎等疾病(三)先天性NS：新生兒或生后1年內起病,在我國較少見腎病綜合征的分類NS按病因可分三種類型腎病綜合征的分類病因原發(fā)性NS,尤其是微小病變(MCD)病因未明發(fā)病機制與T細胞免疫功能紊亂有關與遺傳有關同胞患病率高些與人種環(huán)境有關（黑人患NS癥狀表現(xiàn)重）腎病綜合征的病因與發(fā)病機制病因腎病綜合征的病因與發(fā)病機制腎病綜合征的發(fā)病機制血漿蛋白大量濾出大量蛋白尿高脂血癥高度水腫水分外滲免疫因素腎小球基底膜通透性增加肝臟合成脂蛋白增加低蛋白血癥血漿膠體滲透壓下降血容量下降鈉、水潴留腎病綜合征的發(fā)病機制血漿蛋白大量高脂高度水腫水分外滲免疫因素臨床表現(xiàn)1．單純性腎病水腫是最突出的表現(xiàn)，呈凹陷性。嚴重時出現(xiàn)胸水、腹水和陰囊水腫臨床表現(xiàn)1．單純性腎病水腫是最突出的表現(xiàn)，呈凹陷性。嚴重低蛋白血癥治療前治療后血漿白蛋白<30g/L低蛋白血癥治療前治療后血漿白蛋白<30g/L明顯水腫明顯水腫

下行性凹陷性嚴重者可有體腔積液水腫特點下行性水腫特點2．腎炎性腎病

血尿“三高一低”+高血壓、氮質血癥補體C3降低四項中的一項或多項臨床表現(xiàn)2．腎炎性腎病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)單純性腎病腎炎性腎病發(fā)病年齡

2～7歲﹥7歲水腫

全身凹陷性水腫；以顏面、下肢、陰囊為明顯，由眼瞼、顏面開始，隨后波及全身，逐漸加重并隨體位變化，常有腹水有，不嚴重尿蛋白

3+～4+定量>0.1g/（kg·d）較輕

血膽固醇明顯增高，>5.7mmol/L較高血漿蛋白

白蛋白降低(<30g/L)，常低至10～20g/L，α/β球蛋白比例增高；γ球蛋白降低較低

高血壓不明顯常有血清補體正常降低氮質血癥暫時的、輕度的不同程度、持續(xù)的單純性腎病與腎炎性腎病的比較

臨床表現(xiàn)單純性腎病腎炎性腎病發(fā)病年齡2～7歲﹥7歲并發(fā)癥感染電解質紊亂血栓形成低血容量性休克急性腎功能衰竭生長延遲并發(fā)癥感染電解質紊亂血栓形成低血容量性休克急性腎功能衰竭生長輔助檢查1．血液檢查血漿蛋白明顯減少，膽固醇增多，血沉增快；腎炎性腎病患兒可有血清補體Ｃ3減少及氮質血癥。2．尿液檢查蛋白定性多為（+++￣++++），24小時尿蛋白定量＞0.05￣0.1g/kg。腎炎性腎病患兒尿內紅細胞增多。輔助檢查1．血液檢查國內兒科的診斷標準為：大量蛋白尿（+++-++++）持續(xù)時間>2周，24小時尿蛋白總量>0.1g/kg或>0.05g/kg血漿白蛋白<30g/L（40-55g/L）血膽固醇>5.7mmol/L（2.9-6.0mmol/L）水腫可輕可重

以上4項條件中以大量蛋白尿和低蛋白血癥為必備條件。診斷國內兒科的診斷標準為：診斷一般治療激素治療免疫抑制劑治療其他療法治療要點一般治療治療要點一般治療休息：除嚴重水腫和高血壓外，一般不需臥床休息。飲食：嚴重水腫和高血壓短期限水鈉攝入?；顒悠诓±}1-2g/d，適量優(yōu)質蛋白質（1.5-2g/kg.d)防治感染：預防接種需在病情完全緩解且停用糖皮質激素3個月后才進行。補充維生素與礦物質利尿：當水腫較重,尤其有腹水時。如：速尿(呋噻米)1-2mg/kg/次iv治療要點一般治療休息：除嚴重水腫和高血壓外，一般不需臥床休息。治療要首選藥物：潑尼松開始2mg/kg.d，尿蛋白轉陰再鞏固2周后開始減量?？偗煶蹋憾坛摊煼?周；中程療法為6個月；長程療法為9個月。治療要點激素治療首選藥物：潑尼松治療要點激素治療短程療法潑尼松2mg/kg.d,,最大量60mg/d,分3-4次服用,共4周4周后不管效應如何,均改為潑尼松1.5mg/kg隔日晨頓服4周,全療程8周,然后驟然停藥治療要點短程療法潑尼松2mg/kg.d,,最大量60mg/d,分3中程療法先用潑尼松2mg/kg.d,最大量60mg/d,分3-4次口服,共4周。(2)若4周內尿蛋白轉陰,自轉陰后至少鞏固2周，則改為潑尼松2mg/kg,隔日早餐后頓服,繼用4周,以后每2-4周減量2.5-5mg,直至停藥。療程達6個月。治療要點中程療法先用潑尼松2mg/kg.d,最大量60mg/d,分3若4周內尿蛋白未陰轉,可繼服至轉陰后2周,一般不超過8周。然后改為潑尼松2mg/kg,隔日早餐后頓服,繼用4周,以后每2-4周減一次，直至停藥.療程達9個月者。治療要點長程療法若4周內尿蛋白未陰轉,可繼服至轉陰后2周,一般不超過8周。然激素療效的判斷(1)激素敏感(2)激素部分敏感(3)激素耐藥(4)激素依賴(5)復發(fā)和反復(6)頻復發(fā)和頻反復激素療效的判斷(1)激素敏感激素敏感:激素治療8周內尿蛋白轉陰，水腫消退；激素部分敏感：治療8周內水腫消退，但尿蛋白仍＋-＋＋；激素療效的判斷激素敏感:激素治療8周內尿蛋白轉陰，水腫消退；激素療效的判斷激素療效的判斷激素耐藥：治療滿8周內，尿蛋白仍＋＋以上；激素依賴：激素治療8周后尿蛋白轉陰，但停藥或減量2周內復發(fā)，再次用藥或恢復用量后尿蛋白又轉陰，并重復2次以上者（除外感染和其他因素）；激素療效的判斷激素耐藥：治療滿8周內，尿蛋白仍＋＋以上；激素療效的判斷復發(fā)和反復：尿蛋白已轉陰，停用激素4周以上，尿蛋白又≥＋＋為復發(fā)；如在激素用藥過程中出現(xiàn)上述變化稱反復；頻復發(fā)和頻反復：半年內復發(fā)或反復≥2次，1年內≥3次。激素療效的判斷復發(fā)和反復：尿蛋白已轉陰，停用激素4周以上，尿長期激素治療的副作用

代謝紊亂：可出現(xiàn)明顯柯興貌、肌肉萎縮無力、傷口愈合不良、蛋白質營養(yǎng)不良、高血糖、尿糖、水鈉潴留、高血壓、尿中失鉀、高尿鈣和骨質疏松。消化道潰瘍和精神欣快感、興奮、失眠甚至呈精神病、癲癇發(fā)作。白內障、無菌型股骨頭壞死，高凝狀態(tài)，生長停滯等。易發(fā)生感染或誘發(fā)結核灶的活動。急性腎上腺皮質功能不全，戒斷綜合征。長期激素治療的副作用代謝紊亂：可出現(xiàn)明顯柯興貌、肌肉萎縮無免疫抑制劑的治療適用于激素耐藥、依賴、復發(fā)的病例常用藥物為：環(huán)磷酰胺（經潑尼松治療,尿蛋白轉陰后加用）治療方案：口服法、沖擊法CTX的副作用治療要點免疫抑制劑的治療適用于激素耐藥、依賴、復發(fā)的病例治療要點免疫抑制劑的治療口服法：2-2.5mg(kg.d)，分三次口服

，8-12周/療程；總量<200mg/kg沖擊法：CTX10-12mg/(kg.d),加入5%葡萄糖鹽水100-200ml內iv滴1-2h,連續(xù)2天為一療程，每兩周重復一療程。累計量<

150mg-200mg/kg用藥日囑多飲水治療要點免疫抑制劑的治療口服法：2-2.5mg(kg.d)，分三次口CTX的副作用胃腸道反應出血性膀胱炎脫發(fā)骨髓抑制遠期性腺損害（最令人矚目的）病情需要者：小劑量、短療程，間斷用藥，避免青春前期和青春期用藥治療要點免疫抑制劑的治療CTX的副作用胃腸道反應治療要點免疫抑制劑的治療小兒原發(fā)性NS的預后取決于病理類型微小病變型預后最好，灶性腎小球硬化和系膜毛細血管性腎小球腎炎預后最差微小病變型90%-95%的患兒對首次應用糖皮質激素有效其中85%可有復發(fā)，復發(fā)在第一年比以后更常見3-4年未復發(fā)者，其后有95%的機會不復發(fā)微小病變型發(fā)展成尿毒癥者極少，可死于感染或糖皮質激素嚴重副作用。預后小兒原發(fā)性NS的預后取決于病理類型預后第三節(jié)腎病綜合征護理評估護理目標護理診斷及合作性問題護理措施腎病綜合征患兒的護理程序第三節(jié)腎病綜合征護理評估護理目標護理診斷及護理措施腎病綜合征護理評估健康史身體狀況心理-社會狀況護理評估健康史身體狀況心理-社會狀況健康史評估患兒起病的急緩，有無明顯誘因，如感染、勞累等；患兒是否為過敏體質；既往有無相同病史，是初發(fā)還是復發(fā)；近來有無預防接種史；發(fā)病后是否用藥治療及用藥反應等。健康史評估患兒起病的急緩，有無明顯誘因，如感染、勞累等；身體狀況臨床表現(xiàn)輔助檢查身體狀況臨床表現(xiàn)輔助檢查心理-社會狀況患兒與同伴分離、學習中斷等產生焦慮心理，出現(xiàn)抑郁、煩躁、隱瞞、否認等表現(xiàn)。用腎上腺糖皮質激素治療引起形象改變會產生自卑心理。心理-社會狀況患兒與同伴分離、學習中斷等產生護理診斷及合作性問題與蛋白丟失及鈉、水潴留有關體液過多與食欲下降有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與水腫及免疫力低下有關有感染的危險藥物治療的副作用潛在并發(fā)癥與病程長、形象改變等有關焦慮護理診斷及合作性問題與蛋白丟失及鈉、水潴留有關體液過多與食欲護理目標患兒水腫減輕或消退；營養(yǎng)攝入量達到正常標準；未出現(xiàn)感染；患兒及家長焦慮程度減輕，情緒穩(wěn)定，能配合治療及護理。護理目標護理措施預防感染觀察藥物療效及副作用協(xié)助減輕水腫調整飲食心理支持及減輕焦慮健康指導護理措施預防感染觀察藥物療效及副作用協(xié)助減輕水腫調整飲食心理1．適當休息

一般不必嚴格限制活動，每日定時下床輕活動，不要過度勞累。2．調整鈉、水入量

除重度水腫外一般不必過分限制。3．評估水腫變化情況

按壓水腫部位或測體重，有腹水者測腹圍。4．按醫(yī)囑用藥

應用利尿劑、低分子右旋糖酐及血清蛋白。協(xié)助減輕水腫1．適當休息一般不必嚴格限制活動，每日定時下床輕活動，1．活動期飲食調整

①一般患兒不需特別限制飲食，應給優(yōu)質動物蛋白、少量脂肪、足量碳水化合物及高維生素飲食。②大量蛋白尿期間蛋白攝入量不宜過多，以控制在每日2g/kg為宜。③用免疫抑制劑治療可引起胃腸道反應；用環(huán)磷酰胺期間讓患兒多飲水，同時堿化尿液。調整飲食1．活動期飲食調整調整飲食調整飲食2．恢復期飲食調整

①補充蛋白質：因長期用糖皮質激素治療，使機體出現(xiàn)負氮平衡。②調整脂肪入量及吸收：少食動物性脂肪，以植物性脂肪為宜，同時增加富含可溶性纖維的飲食如燕麥、米糠及豆類等。③補充富含鉀的食物：如香蕉、橘子等④補充含鈣及維生素Ｄ的食物。調整飲食2．恢復期飲食調整1.保護性隔離

與感染性患兒分住，嚴格探視制度，避免到人多的公共場所。2.加強皮膚護理

保持床鋪清潔，注意皮膚清潔、干燥，幫助患兒勤剪指甲；靜脈穿刺后按壓局部直至不滲液為止；少用肌內注射。3.監(jiān)測體溫及白細胞計數(shù)。預防感染1.保護性隔離與感染性患兒分住，嚴格探視制度，避免到人多1、激素療效判斷（治療8周進行評價）2、觀察糖皮質激素的副作用①注意觀察血壓變化，每日測血壓1-2次②注意觀察患兒大便顏色，注意保護胃黏膜，如給牛奶、面湯或軟食，避免空腹吃藥，不吃堅硬或有刺激的食物。③注意庫欣綜合征如滿月臉、多毛、向心性肥胖、皮膚紫紋等表現(xiàn)。觀察藥物療效及副作用1、激素療效判斷（治療8周進行評價）觀察藥物療效及副作用1．關心、愛護患兒，多與患兒及家長溝通，鼓勵患兒說出內心感受；恢復期可組織一些輕松的娛樂活動，適當安排學習。2．對由于形象改變而引起焦慮者，應多給予解釋，說明藥物反應是暫時的，停藥后會恢復正常。心理支持及減輕焦慮1．關心、愛護患兒，多與患兒及家長溝通，鼓勵患兒說出內心感受1．說明本病的病程長，長期用激素治療出現(xiàn)的副作用都是暫時的，使家長及患兒樹立信心。2．講解本病患兒活動及飲食的要求及如何自我觀察并發(fā)癥的早期表現(xiàn)。3．出院時指導家長遵醫(yī)囑繼續(xù)按要求服用激素；說明感染和勞累是造成復發(fā)的主要誘因；強調患兒預防接種要待停藥1年后方可進行，否則可能引起腎病復發(fā)。健康指導1．說明本病的病程長，長期用激素治療出現(xiàn)的副作用都是暫時的，病例2患兒男，5歲，以浮腫伴排泡沫尿2個月，陰囊水腫2天為主訴入院。2個月前出現(xiàn)顏面部浮腫排泡沫尿，無頭痛、頭暈，無尿量減少，在當?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：蛋白（3+），紅細胞（+），予治療（具體不詳）無好轉，2天前全身浮腫加重，出現(xiàn)陰囊水腫、發(fā)亮。病例2患兒男，5歲，以浮腫伴排泡沫尿2個月，陰囊水腫2天為主查體T37.8℃，P108次/分，發(fā)育正常，神志清楚，面色蒼白，心肺無異常，腹部移動性濁音（+），雙下肢凹陷性水腫，陰囊明顯水腫。查體T37.8℃，P108次/分，發(fā)育正常，神志清楚，面色蒼輔助檢查尿常規(guī)：尿蛋白（4+），鏡下紅細胞（+）血漿總蛋白25g/L（正常值60-80g/L）白蛋白10g/L（正常值19g/L）總膽固醇6.0mmol/L（正常值2.86-5.98mmol/L）入院后予抗感染、利尿、激素等治療后，癥狀好轉。輔助檢查尿常規(guī)：尿蛋白（4+），鏡下紅細胞（+）問題1、此患兒最可能的診斷是什么？2、評估患兒目前的狀況，列出主要護理診斷。問題1、此患兒最可能的診斷是什么？1、最可能的診斷是單純腎病綜合征1、最可能的診斷是單純腎病綜合征2、主要的護理診斷體液過多：與低蛋白血癥、水鈉潴留有關。營養(yǎng)失調——低于機體需要量：與大量蛋白由尿中丟失有關。有皮膚完整性受損的危險：與高度水腫有關。有感染的危險：與免疫力低下有關。潛在并發(fā)癥：藥物不良反應，與長期應用糖皮質激素及免疫抑制有關。2、主要的護理診斷體液過多：與低蛋白血癥、水鈉潴留有關。泌尿道感染(urinarytractinfections)是指病原體直接侵入尿路，在尿液中生長繁殖，并侵犯尿路黏膜或組織而引起損傷。

2歲以下小兒發(fā)生率較高，女孩多于男孩。第四節(jié)泌尿道感染泌尿道感染(urinarytractinfectio下尿路按侵襲部位按尿路部位按癥狀有無慢性尿道炎膀胱炎腎盂腎炎無癥狀性癥狀性UTIs分類上尿路急性按病程下尿路按侵襲部位按尿路部位按癥狀有無慢性尿道炎膀胱炎腎盂腎炎泌尿道感染直接蔓延淋巴感染血行感染上行感染感染途徑大腸埃希菌多種病原體易致病因素病因與發(fā)病機制泌尿道感染直接淋巴血行上行感染途徑大腸埃希菌多種病原體易致病臨床表現(xiàn)

①急性感染（病程6月內）因年齡不同表現(xiàn)不一新生兒：全身癥狀為主，多為血行感染。嬰幼兒：女性多見，全身癥狀重，以發(fā)熱最突出，由于尿頻可致頑固性尿布皮炎；年長兒：表現(xiàn)與成人相似，下尿路感染以膀胱刺激癥狀為主，上尿路感染多有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛等。臨床表現(xiàn)①急性感染（病程6月內）因年齡不同表現(xiàn)不一②慢性感染：指病程在6個月以上。主要是間歇出現(xiàn)前述表現(xiàn)，反復發(fā)作者可有貧血、發(fā)育遲緩，重癥者腎實質損害，出現(xiàn)腎衰竭及高血壓。臨床表現(xiàn)②慢性感染：指病程在6個月以上。主要是間歇出現(xiàn)前述表現(xiàn)，反復輔助檢查（1）尿常規(guī)檢查：白細胞＞5個/HP，膿細胞成堆或有白細胞管型。膀胱炎者可有較多紅細胞。（2）尿細菌學檢查：菌落計數(shù)≥105/ml可確診，在104￣105/ml為可疑，≤104/ml為污染。（3）腎功能：慢性者可有不同程度損傷。（4）影像學檢查：對反復感染者可檢查有無畸形和膀胱輸尿管反流。輔助檢查（1）尿常規(guī)檢查：白細胞＞5個/HP，膿細胞成堆或有治療要點治療關鍵：控制感染

祛除病因

緩解癥狀

防止復發(fā)和保護腎功能。

治療要點治療關鍵：控制感染一般治療-急性期臥床休息-多飲水，清潔外陰-供給足夠的熱卡、豐富的蛋白質和維生素，以增強抵抗力。-對癥治療：高熱降溫，尿路刺激癥狀明顯者可口服碳酸氫鈉堿化尿液。治療要點一般治療治療要點抗菌藥物應用：-上行感染首選磺胺類藥，SMZ50mg/kg.d,bid,po,連服7-10天-全身癥狀重或血行感染多選用氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢曲松或氨基糖苷類藥物，療程共10-14天。-用藥后連續(xù)3天進行尿細菌培養(yǎng)；若24小時尿培養(yǎng)陰性，則有效，否則按培養(yǎng)結果調整；停藥1周后再做尿培養(yǎng)一次。治療要點抗菌藥物應用：治療要點第四節(jié)泌尿道感染護理評估護理診斷及合作性問題護理措施泌尿道感染患兒的護理第四節(jié)泌尿道感染護理評估護理診斷及護理措施泌尿道感染患兒的護護理評估健康史身體狀況護理評估健康史身體狀況健康史有無抵抗力降低的誘因如受涼、營養(yǎng)不良及長期用免疫抑制劑等；發(fā)病前有無大便后未及時清洗被污染的會陰部、幼兒坐地玩耍致尿道口污染、留置導尿管、尿路損傷或異物等；慢性感染者注意有無泌尿道畸形。

健康史有無抵抗力降低的誘因如受涼、營養(yǎng)不良及長期用免疫抑制劑身體狀況臨床表現(xiàn)輔助檢查身體狀況臨床表現(xiàn)輔助檢查護理診斷及合作性問題

與感染有關體溫過高

與泌尿道炎癥刺激有關排尿異常護理診斷及合作性問題1、休息：急性期臥床休息，多飲水。2、飲食：發(fā)熱患兒給予易消化富營養(yǎng)的流質或半流質飲食。3、降溫護理措施維持正常體溫1、休息：急性期臥床休息，多飲水。護理措施維持正常體溫1、觀察患兒排尿頻率、尿量、排尿時的表情及尿液性狀并記錄。2．保持會陰部清潔3、嬰幼兒哭鬧、尿道刺激癥狀明顯者，可應用654-2等抗膽堿藥。4、按醫(yī)囑應用抗菌藥物，注意藥物副作用。5、定期復查尿常規(guī)和尿培養(yǎng)，以了解病情變化和治療效果。護理措施減輕排尿異常1、觀察患兒排尿頻率、尿量、排尿時的表情及尿液性狀并記錄。護1、強調勤給患兒換尿布，尿布用開水燙洗、曬干。指導家長配合取尿。2、保持會陰部清潔、干燥，便后清洗臀部時要自前向后擦洗。3、強調出院后的隨訪時間和次數(shù)，急性感染每月隨訪1次，連續(xù)3個月，反復發(fā)作者每3￣6個月復查1次，共2年或更長時間。4、介紹本病的預防要點。護理措施健康指導1、強調勤給患兒換尿布，尿布用開水燙洗、曬干。指導家長配合取急性腎炎的主要臨床表現(xiàn)？青霉素治療腎炎的療程？急性腎炎嚴重病例的合并癥？急性腎炎水腫多從何處開始？正常尿量、少尿、無尿（嬰幼兒、學齡前、學齡期）應如何安排急性腎炎患兒的活動？作業(yè)及思考題作業(yè)及思考題腎病的臨床四大特點是？腎病治療首選藥物是？腎病常見并發(fā)癥？單純性腎病與腎炎性腎病臨床表現(xiàn)有何異同？腎病水腫的特征？激素使用強的松，隔日頓服的目的是？激素治療腎病的療效判斷？作業(yè)及思考題腎病的臨床四大特點是？作業(yè)及思考題泌尿道感染的主要病源，它的感染途徑有哪些？新生兒的泌尿道感染的主要臨床特點？上尿路感染癥狀重者，抗生素治療的時間？作業(yè)及思考題泌尿道感染的主要病源，它的感染途徑有哪些？作業(yè)及思考題謝謝！謝謝！第十一章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理第十一章了解：小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點、急性腎小球腎炎、腎病綜合征、泌尿道感染的病因與發(fā)病機制熟悉：急性小球腎炎、腎病綜合征的治療原則和泌尿道感染的臨床表現(xiàn)、治療要點和護理掌握：急性腎小球腎炎、腎病綜合癥的臨床表現(xiàn)、護理診斷及護理措施

目的與要求了解：小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點、急性腎小球腎炎、腎病綜合征、第三節(jié)第二節(jié)第四節(jié)

第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點腎病綜合征泌尿道感染急性腎小球腎炎泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理第三節(jié)第二節(jié)第四節(jié)第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點腎病綜合腎：相對大，位置低

第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點輸尿管：長而彎曲，易被壓扁膀胱：位置較高，充盈時可入腹腔（膀胱容量（ml）約為〔年(歲)＋2〕×30)尿道：較短，且靠近肛門；男嬰尿道雖長，但常有包莖，可引起上行感染。腎：相對大，位置低第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點輸尿管：生理特點1.胎兒腎功能：胚胎12周末，通過胎盤完成機體的排泄和調節(jié)內環(huán)境穩(wěn)定。

2.腎小球濾過率：低，出生時為成人的1/4[20ml/(min.1.73m2)]，早產兒更低，3-6月為成人的1/2,6-12月為成人的3/4,2歲達成人水平。

第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點生理特點第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點生理特點3.腎小管重吸收及排泄功能：iv輸入/大量poG.S時易出現(xiàn)尿糖；輸入過多鈉易出現(xiàn)鈉潴留和水腫；輸入不足，可出現(xiàn)鈉負平衡而致低鈉血癥。4.腎小管濃縮和稀釋功能：入量不足時易發(fā)生脫水及急性腎功能不全。大量水負荷/輸液過快時易出現(xiàn)水腫

第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點生理特點第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點生理特點5.酸堿平衡：新生兒及嬰幼兒易發(fā)生酸中毒。6.腎臟的內分泌功能：腎素、血管緊張素、醛固酮均等于/高于成人。

第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點生理特點第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點尿量為每小時1-3ml/kg為正常每小時<1.0ml/kg為少尿

幼兒<200ml/d.m2

學齡前<300ml/d.m2

學齡期<400ml/d.m2每小時<0.5ml/kg為無尿（<30～50ml/d.m2）正常每日尿量(ml)約為(年-1)×100+400第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點排尿及尿液特點尿量為每小時1-3ml/kg為正常第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、排尿次數(shù)（次/d）尿量（ml/d）新生兒期20—2580—200嬰兒期15—16400—500幼兒期6—7500—600學齡前期600—800學齡期800—1400

第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點排尿次數(shù)（次/d）尿量（ml/d）新生兒期2小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點

第一節(jié)尿液特點（1）外觀：正常小兒尿色淡黃，生后前3天，放置后有紅褐色沉淀、寒冷季節(jié)可呈乳白色。（2）尿滲透壓及尿比重：兒童尿滲透壓通常為500~800mmol/L;尿比重為1.011~1.025

。（3）酸堿度：開始酸性強，以后弱酸性，PH值多在5-7范圍。小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點第一節(jié)尿液特點尿液特點（4）尿蛋白：定性為陰性,定量<150mg/日,一般為40~80mg/日（5）尿沉渣檢查：正常紅細胞＜3個/HP白細胞＜5個/HP，無管型。（6）12小時尿沉渣計數(shù)（Addis計數(shù)）：紅細胞＜50萬，白細胞＜100萬，管型＜5000個。

第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點目錄尿液特點第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點目錄概述：急性腎小球腎炎：是一組由不同病原感染后所致的，臨床表現(xiàn)為急性起病，多有前驅感染，以血尿為主，伴有不同程度蛋白尿，可有水腫、或腎功能不全等特點的腎小球疾患?？煞譃榧毙枣溓蚓腥竞竽I小球腎炎和非鏈球菌感染后腎小球腎炎。。第二節(jié)急性腎小球腎炎（acuteglomerulonephritis）

概述：第二節(jié)急性腎小球腎炎（acuteglomerulon最常見的是A組β溶血性鏈球菌感染后腎小球腎炎。多見5~14歲小兒，男女之比2∶1。概述最常見的是A組β溶血性鏈球菌感染后腎小球腎炎。多見5~14歲細菌—A組β溶血性鏈球菌、肺炎球菌、金葡球菌…病毒—流感病毒、腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、乙肝病毒…其他—肺炎支原體、白色念珠菌、絲蟲、鉤蟲…

病因細菌—A組β溶血性鏈球菌、肺炎球菌、金葡球菌…病因發(fā)病機制鏈球菌機體內形成免疫復合物復合物嵌頓在腎小球補體激活腎小球炎癥病變基底膜損傷內皮C細胞腫脹系膜C增生血尿蛋白尿管型尿鈉、水潴留高血壓水腫少尿嚴重循環(huán)充血高血壓腦病急性腎衰竭嚴重病例腎小球濾過下降毛細血管腔閉塞發(fā)病機制鏈球菌機體內復合物嵌頓在腎小球腎小球基底膜內皮C細胞前驅感染典型表現(xiàn)嚴重表現(xiàn)不典型表現(xiàn)臨床表現(xiàn)呼吸道感染皮膚感染水腫血尿高血壓循環(huán)衰竭高血壓腦病急性腎功衰無癥狀病例腎外癥狀腎病綜合征前驅感染典型表現(xiàn)嚴重表現(xiàn)不典型表現(xiàn)臨床表現(xiàn)呼吸道感染水腫發(fā)熱、乏力、食欲減退等

臨床表現(xiàn)水腫、少尿：眼瞼及顏面水腫典型表現(xiàn)血尿肉眼血尿：酸性尿呈濃茶色中性/堿性尿呈紅色鏡下血尿：持續(xù)1￣3個月高血壓：頭痛、頭暈、惡心等血壓為120￣150/80￣110mmHg一般表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲減退等臨床表現(xiàn)水腫、少急性腎炎顏面水腫臨床表現(xiàn)急性腎炎顏面水腫臨床表現(xiàn)嚴重循環(huán)充血高血壓腦病急性腎衰竭呼吸急促、重者端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音、頸靜脈怒張、肝大等。出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、復視或一過性失明甚至驚厥、昏迷等嚴重少尿或無尿，出現(xiàn)氮質血癥、代謝性酸中毒及電解質紊亂等嚴重病例表現(xiàn)多發(fā)生在起病1-2周嚴重循環(huán)充血高血壓腦病急性腎衰竭呼吸急促、重者端坐呼吸、咯粉血液檢查：血沉增快，補體C3下降，血清抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）大多增高。少尿期有輕度氮質血癥，尿素氮、肌酐暫時升高。輔助檢查尿液檢查：尿沉渣鏡檢見較多紅細胞，早期可見白細胞，有透明、顆粒、紅細胞等多種管型。尿蛋白（+￣+++）。

血液檢查：血沉增快，補體C3下降，血清抗鏈球菌溶血素“O”（肉眼血尿顏色堿性尿酸性尿肉眼血尿顏色堿性尿酸性尿本病為自限性疾病。無特異療法。治療要點主要是對癥處理，加強護理，注意觀察嚴重癥狀的出現(xiàn)并及時治療。一般處理：休息飲食抗生素：青霉素連用7-10天,青霉素過敏改用紅霉素（其作用是掃除殘留病灶）對癥治療：利尿、降壓、止痙等本病為自限性疾病。無特異療法。治療要點主要是對癥處理，加強護利尿有明顯水腫、少尿或有高血壓及全身循環(huán)充血者，應用利尿劑雙克噻1-2mg/kg.d，tidpo無效時用呋噻米(速尿)1-2mg/kg/次im或iv注射每天1-2次。對癥治療利尿有明顯水腫、少尿或有高血壓及全身循環(huán)充血者，應用利尿劑對降壓如舒張壓持續(xù)升高在90mmHg(12.0kPa)以上時，可用降壓藥降壓藥首選:硝苯地平(心痛定)0.2-0.3mg/kg.dpo或舌下含服，分3次。肼苯達嗪1-2mg/kg.d,po，tid利血平0.02mg/kg.d，po，tid，或肌注0.07mg/kg.次，最大量不超過1.5mg/次。必要時加用卡托普利（巰甲丙脯酸）

0.3-0.5mg/kg.d，po，tid。對癥治療降壓如舒張壓持續(xù)升高在90mmHg(12.0kPa)以上時止痙選用：水合氯醛:0.5ml/kg.次，po苯巴比妥（魯米那）

:1.5-2.5mg/kg im、iv。地西泮（安定）:0.1-0.3mg/kg,im、iv慢推。

對癥治療止痙選用：對癥治療嚴重病例的治療高血壓腦病的治療嚴重循環(huán)充血的治療急性腎功能衰竭的治療嚴重病例的治療高血壓腦病的治療高血壓腦病的治療降壓常用硝普鈉用法：5-20mg加入5%GS100ml，開始按1ug/kg.min速度靜脈滴注嚴密監(jiān)測血壓,調節(jié)藥物滴速最大不超過8ug/kg.min，以防發(fā)生低血壓高血壓腦病的治療降壓常用硝普鈉嚴重循環(huán)充血的治療嚴格限制水、鈉入量用強利尿劑,速尿或利尿酸靜脈注射伴肺水腫可用硝普鈉適當使用快速強心劑,如毛花甙丙(西地蘭)經以上治療無效時,尤其是利尿效果差,須采用腹膜或血液透析嚴重循環(huán)充血的治療嚴格限制水、鈉入量急性腎功能衰竭的治療尿少或無尿：呋噻米2mg/kg.次,速度4mg/min,iv,無效時可增加至每次5mg/kg,若仍無利尿效果,則不必再用嚴格控制液體入量：日入量按以下公式:

24小時液體量=前一日尿量+異常丟失量+不顯性失水量(350ml/M2)-內生水量（250-350ml/M2)急性腎功能衰竭的治療尿少或無尿：呋噻米2mg/kg.次,速度第二節(jié)急性腎小球腎炎護理評估護理目標護理診斷及合作性問題護理措施護理評價急性腎炎患兒的護理程序第二節(jié)急性腎小球腎炎護理評估護理目標護理診斷護理措施護理評價健康史護理評估身體狀況心理-社會狀況健康史護理評估身體狀況心理-社會狀況夏秋季有無皮膚感染健康史發(fā)病前1￣4周有無鏈球菌感染史從感染到腎炎發(fā)病約1￣2周從感染到腎炎發(fā)病約2￣4周秋冬季有無呼吸道感染夏秋季健康史發(fā)病前1￣4周有無鏈球菌感染史從感染到腎炎發(fā)病約身體狀況檢查水腫情況一般狀態(tài)檢查肝、肺、心率分析檢查結果身體狀況檢查水腫情況一般狀態(tài)檢查肝、肺、心率分析檢查結果心理-社會狀況患兒：因醫(yī)療上對活動及飲食的嚴格限制、與家人及伙伴的分離及學習生活的中斷等，可產生焦慮、抑郁、抱怨、失望、對抗等心理。家長：因缺乏本病的有關知識，可產生焦慮、自責、沮喪等心理。心理-社會狀況患兒：因醫(yī)療上對活動及飲食的嚴格限制、與家人及與腎炎致水、鈉潴留有關體液過多與限鹽致食欲下降有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與水腫、高血壓有關活動無耐力

急性腎衰竭、嚴重循環(huán)充血高血壓腦病潛在并發(fā)癥

與醫(yī)療限制及知識缺乏有關焦慮護理診斷及合作性問題與腎炎致水、鈉潴留有關體液過多與限鹽致食欲下降有關營養(yǎng)失調：護理目標患兒尿量增多，水腫減輕或消退。營養(yǎng)攝入量達到正常標準。能按要求活動，活動后無心慌、氣急?；純杭凹议L情緒穩(wěn)定，能配合治療及護理。護理目標患兒尿量增多，水腫減輕或消退。護理措施協(xié)助減輕及消除水腫調整飲食控制活動量密切觀察病情變化幫助緩解焦慮健康指導護理措施協(xié)助減輕及消除水腫調整飲食控制活動量密切觀察病情變化1．限制鈉、水的攝入嚴重者鈉鹽攝入量：每日60￣120mg/kg,水的攝入量：不顯性失水加前一日的尿量。2．準確記錄24小時出、入水量。3．評估并記錄患兒水腫變化情況每日或隔日測體重一次，最好在早餐前測量。4．按醫(yī)囑用利尿藥氫氯噻嗪和呋塞米。協(xié)助減輕及消除水腫1．限制鈉、水的攝入嚴重者鈉鹽攝入量：每日60￣1201．食物選擇低鹽飲食，給高糖、高維生素、適量脂肪，一般不必嚴格控制蛋白質，但對少尿或無尿患兒應控制蛋白質入量，同時限制含鉀多的食物如柑桔、香蕉等。2．與患兒及家長共同制定食譜在不違反原則的前提下盡量滿足患兒要求，利用糖、醋來滿足味覺需要，在做菜時不放鹽，吃時蘸適量鹽水或鹽。調整飲食1．食物選擇低鹽飲食，給高糖、高維生素、適量脂肪，一般不臥床休息：起病2周內；下床輕微活動：水腫消退、血壓正常、肉眼血尿消失后；可上學但避免劇烈活動：血沉正常及尿內紅細胞＜10個/HP；恢復正?；顒樱篈ddis計數(shù)正常后?？刂苹顒恿颗P床休息：起病2周內；控制活動量1．注意觀察尿量、尿色及水腫情況，警惕發(fā)生急性腎衰竭。2．監(jiān)測血壓，警惕發(fā)生高血壓腦病。3．觀察患兒呼吸、心率、肝大小和精神狀態(tài)，警惕發(fā)生嚴重循環(huán)充血。密切觀察病情變化1．注意觀察尿量、尿色及水腫情況，警惕發(fā)生急性腎衰竭。密切觀1．創(chuàng)造良好的環(huán)境，病室布置應適合小兒心理特點，體現(xiàn)人文關懷。2．向患兒解釋限制活動的原因，根據(jù)患兒年齡特點提供其喜愛的床上娛樂物品。3．對學齡期患兒幫助聯(lián)系其同學和老師來院探視，并幫助補習功課。幫助緩解焦慮1．創(chuàng)造良好的環(huán)境，病室布置應適合小兒心理特點，體現(xiàn)人文關懷1．介紹急性腎炎的護理要點和預后。2．強調限制患兒活動和飲食的重要性，尤以前2周最關鍵。3．做好出院指導，強調出院后要按要求限制患兒活動，定期到醫(yī)院檢查，隨訪時間為6個月。4．強調預防的關鍵是防治鏈球菌感染。健康指導1．介紹急性腎炎的護理要點和預后。健康指導

經過治療和護理患兒是否達到：尿量增加、水腫消退；營養(yǎng)攝入量正常；按要求參加活動后無異常表現(xiàn)；情緒穩(wěn)定，接受飲食和活動的限制，能積極配合治療和護理。護理評價目錄護理評價目錄病例1患兒男，５歲，以“血尿、眼瞼浮腫２天，頭痛１天”為主訴入院?；純河冢蔡烨俺科饡r排茶色尿，同時伴有眼瞼浮腫。１天前出現(xiàn)頭痛。查體：Ｔ36.8℃，Ｐ96次／分，BP130/90mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚色澤正常，雙眼瞼浮腫，雙下肢非凹陷性水腫。病例1患兒男，５歲，以“血尿、眼瞼浮腫２天，頭痛１天”為主訴血常規(guī)：白細胞7.2×109/L，中性52%，淋巴46%。尿常規(guī)：蛋白+，鏡下紅細胞3+。血生化：尿素氮11.2mmol/L

（正常值2.9-7.2mmol/L）。肌酐：60μmol/L（正常值53~132μmol/L）血沉：86mm/h（男0-15女0-20）抗“0”：620U（正常值0-500U）輔助檢查血常規(guī)：白細胞7.2×109/L，中性52%，輔助檢查問題1.此患兒最可能的診斷是什么？2.評估患兒目前的狀況，列出主要護理診斷？3.應如何安排該患兒的活動？問題1.此患兒最可能的診斷是什么？1、最可能的診斷是急性腎小球腎炎1、最可能的診斷是急性腎小球腎炎2、主要護理診斷（1）體液過多：與腎小球濾過率下降有關。（2）活動無耐力：與水鈉潴留、血壓升高有關。（3）潛在并發(fā)癥：高血壓腦病，與高血壓引起腦血管痙攣及腦水腫有關。2、主要護理診斷（1）體液過多：與腎小球濾過率下降有關。3、患兒活動的安排

本病為一種自限性疾病，無特異治療，因此，休息特別重要。（1）臥床休息：起病兩周內必須絕對臥床休息。（2）可下床輕微活動或戶外散步:水腫消退、血壓正常、肉眼血尿消失后。（3）上學但避免體育活動：病后2-3月，血沉正常。（4）恢復正?；顒樱耗虺猎毎^對計數(shù)恢復正常后。3、患兒活動的安排本病為一種自限性疾病，無特異治療，因第三節(jié)腎病綜合征腎病綜合征（nephroticsyndrome)：簡稱腎病，是多種病因所致腎小球基底膜通透性增高，導致大量蛋白尿的一種臨床癥候群。腎病在兒科發(fā)病率高僅次于急性腎炎占兒科泌尿系住院病例的21%。第三節(jié)腎病綜合征腎病綜合征（nephroticsyndro即“三高一低”四大特征第三節(jié)腎病綜合征臨床特點高度水腫大量蛋白尿低蛋白血癥高膽固醇血癥即“三高一低”四大特征第三節(jié)腎病綜合征臨床特點高度水腫大量蛋

本病的病因尚未明確，多認為與機體免疫功能異常有關。

小兒多數(shù)是原發(fā)性腎病，男孩﹥女孩。分單純性和腎炎性腎病兩型。單純性腎?。鹤疃嘁?，多在2￣7歲起病腎炎性腎?。狠^少，多在7歲以后起病第三節(jié)腎病綜合征本病的病因尚未明確，多認為與機體免疫功能異常有關。第我國腎病患兒超過200萬在05.10.28.召開的第九屆亞洲兒科腎臟病大會暨第十一屆全國兒科腎臟病會議上，有關專家透露，目前我國3億多2到14歲兒童中，有200多萬腎臟病患兒。專家建議兒童定期體檢尤其是腎病高危人群一定要定期做尿篩查，特別是得過猩紅熱、過敏性紫癜的患兒。我國腎病患兒超過200萬在05.10.28.召開的第九屆亞洲NS按病因可分三種類型(一)原發(fā)性NS：占90%以上,分為單純性腎病和腎炎性腎病(二)繼發(fā)性NS：多見于過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝病毒相關腎炎等疾病(三)先天性NS：新生兒或生后1年內起病,在我國較少見腎病綜合征的分類NS按病因可分三種類型腎病綜合征的分類病因原發(fā)性NS,尤其是微小病變(MCD)病因未明發(fā)病機制與T細胞免疫功能紊亂有關與遺傳有關同胞患病率高些與人種環(huán)境有關（黑人患NS癥狀表現(xiàn)重）腎病綜合征的病因與發(fā)病機制病因腎病綜合征的病因與發(fā)病機制腎病綜合征的發(fā)病機制血漿蛋白大量濾出大量蛋白尿高脂血癥高度水腫水分外滲免疫因素腎小球基底膜通透性增加肝臟合成脂蛋白增加低蛋白血癥血漿膠體滲透壓下降血容量下降鈉、水潴留腎病綜合征的發(fā)病機制血漿蛋白大量高脂高度水腫水分外滲免疫因素臨床表現(xiàn)1．單純性腎病水腫是最突出的表現(xiàn)，呈凹陷性。嚴重時出現(xiàn)胸水、腹水和陰囊水腫臨床表現(xiàn)1．單純性腎病水腫是最突出的表現(xiàn)，呈凹陷性。嚴重低蛋白血癥治療前治療后血漿白蛋白<30g/L低蛋白血癥治療前治療后血漿白蛋白<30g/L明顯水腫明顯水腫

下行性凹陷性嚴重者可有體腔積液水腫特點下行性水腫特點2．腎炎性腎病

血尿“三高一低”+高血壓、氮質血癥補體C3降低四項中的一項或多項臨床表現(xiàn)2．腎炎性腎病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)單純性腎病腎炎性腎病發(fā)病年齡

2～7歲﹥7歲水腫

全身凹陷性水腫；以顏面、下肢、陰囊為明顯，由眼瞼、顏面開始，隨后波及全身，逐漸加重并隨體位變化，常有腹水有，不嚴重尿蛋白

3+～4+定量>0.1g/（kg·d）較輕

血膽固醇明顯增高，>5.7mmol/L較高血漿蛋白

白蛋白降低(<30g/L)，常低至10～20g/L，α/β球蛋白比例增高；γ球蛋白降低較低

高血壓不明顯常有血清補體正常降低氮質血癥暫時的、輕度的不同程度、持續(xù)的單純性腎病與腎炎性腎病的比較

臨床表現(xiàn)單純性腎病腎炎性腎病發(fā)病年齡2～7歲﹥7歲并發(fā)癥感染電解質紊亂血栓形成低血容量性休克急性腎功能衰竭生長延遲并發(fā)癥感染電解質紊亂血栓形成低血容量性休克急性腎功能衰竭生長輔助檢查1．血液檢查血漿蛋白明顯減少，膽固醇增多，血沉增快；腎炎性腎病患兒可有血清補體Ｃ3減少及氮質血癥。2．尿液檢查蛋白定性多為（+++￣++++），24小時尿蛋白定量＞0.05￣0.1g/kg。腎炎性腎病患兒尿內紅細胞增多。輔助檢查1．血液檢查國內兒科的診斷標準為：大量蛋白尿（+++-++++）持續(xù)時間>2周，24小時尿蛋白總量>0.1g/kg或>0.05g/kg血漿白蛋白<30g/L（40-55g/L）血膽固醇>5.7mmol/L（2.9-6.0mmol/L）水腫可輕可重

以上4項條件中以大量蛋白尿和低蛋白血癥為必備條件。診斷國內兒科的診斷標準為：診斷一般治療激素治療免疫抑制劑治療其他療法治療要點一般治療治療要點一般治療休息：除嚴重水腫和高血壓外，一般不需臥床休息。飲食：嚴重水腫和高血壓短期限水鈉攝入。活動期病例供鹽1-2g/d，適量優(yōu)質蛋白質（1.5-2g/kg.d)防治感染：預防接種需在病情完全緩解且停用糖皮質激素3個月后才進行。補充維生素與礦物質利尿：當水腫較重,尤其有腹水時。如：速尿(呋噻米)1-2mg/kg/次iv治療要點一般治療休息：除嚴重水腫和高血壓外，一般不需臥床休息。治療要首選藥物：潑尼松開始2mg/kg.d，尿蛋白轉陰再鞏固2周后開始減量?？偗煶蹋憾坛摊煼?周；中程療法為6個月；長程療法為9個月。治療要點激素治療首選藥物：潑尼松治療要點激素治療短程療法潑尼松2mg/kg.d,,最大量60mg/d,分3-4次服用,共4周4周后不管效應如何,均改為潑尼松1.5mg/kg隔日晨頓服4周,全療程8周,然后驟然停藥治療要點短程療法潑尼松2mg/kg.d,,最大量60mg/d,分3中程療法先用潑尼松2mg/kg.d,最大量60mg/d,分3-4次口服,共4周。(2)若4周內尿蛋白轉陰,自轉陰后至少鞏固2周，則改為潑尼松2mg/kg,隔日早餐后頓服,繼用4周,以后每2-4周減量2.5-5mg,直至停藥。療程達6個月。治療要點中程療法先用潑尼松2mg/kg.d,最大量60mg/d,分3若4周內尿蛋白未陰轉,可繼服至轉陰后2周,一般不超過8周。然后改為潑尼松2mg/kg,隔日早餐后頓服,繼用4周,以后每2-4周減一次，直至停藥.療程達9個月者。治療要點長程療法若4周內尿蛋白未陰轉,可繼服至轉陰后2周,一般不超過8周。然激素療效的判斷(1)激素敏感(2)激素部分敏感(3)激素耐藥(4)激素依賴(5)復發(fā)和反復(6)頻復發(fā)和頻反復激素療效的判斷(1)激素敏感激素敏感:激素治療8周內尿蛋白轉陰，水腫消退；激素部分敏感：治療8周內水腫消退，但尿蛋白仍＋-＋＋；激素療效的判斷激素敏感:激素治療8周內尿蛋白轉陰，水腫消退；激素療效的判斷激素療效的判斷激素耐藥：治療滿8周內，尿蛋白仍＋＋以上；激素依賴：激素治療8周后尿蛋白轉陰，但停藥或減量2周內復發(fā)，再次用藥或恢復用量后尿蛋白又轉陰，并重復2次以上者（除外感染和其他因素）；激素療效的判斷激素耐藥：治療滿8周內，尿蛋白仍＋＋以上；激素療效的判斷復發(fā)和反復：尿蛋白已轉陰，停用激素4周以上，尿蛋白又≥＋＋為復發(fā)；如在激素用藥過程中出現(xiàn)上述變化稱反復；頻復發(fā)和頻反復：半年內復發(fā)或反復≥2次，1年內≥3次。激素療效的判斷復發(fā)和反復：尿蛋白已轉陰，停用激素4周以上，尿長期激素治療的副作用

代謝紊亂：可出現(xiàn)明顯柯興貌、肌肉萎縮無力、傷口愈合不良、蛋白質營養(yǎng)不良、高血糖、尿糖、水鈉潴留、高血壓、尿中失鉀、高尿鈣和骨質疏松。消化道潰瘍和精神欣快感、興奮、失眠甚至呈精神病、癲癇發(fā)作。白內障、無菌型股骨頭壞死，高凝狀態(tài)，生長停滯等。易發(fā)生感染或誘發(fā)結核灶的活動。急性腎上腺皮質功能不全，戒斷綜合征。長期激素治療的副作用代謝紊亂：可出現(xiàn)明顯柯興貌、肌肉萎縮無免疫抑制劑的治療適用于激素耐藥、依賴、復發(fā)的病例常用藥物為：環(huán)磷酰胺（經潑尼松治療,尿蛋白轉陰后加用）治療方案：口服法、沖擊法CTX的副作用治療要點免疫抑制劑的治療適用于激素耐藥、依賴、復發(fā)的病例治療要點免疫抑制劑的治療口服法：2-2.5mg(kg.d)，分三次口服

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