非結(jié)核分支桿菌病課件

1非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療

2017.04.12.1非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療2017.04.12.21.定義目錄|CONTENTS7.臨床表現(xiàn)4.發(fā)病機制5.病理變化2.分類8.診斷6.實驗室檢查10.預防9.治療3.流行病學.21.定義目錄|CONTENTS7.臨床表現(xiàn)4.發(fā)病機制3一定義(1)非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculousmycobacteria，NTM):指除

MTB復合群和麻風分枝桿菌以外的一大類分枝桿菌總稱。NTM可以侵犯人體肺臟、淋巴結(jié)、骨骼、關節(jié)、皮膚和軟組織等組織器官，并可引起全身播散性疾病。(2)NTM感染：感染了NTM，但未發(fā)病。(3)NTM?。焊腥玖薔TM，并引起相關組織、臟器的病變。.3一定義(1)非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculou4二

細菌學分類1.伯杰細菌分類系統(tǒng)（生長速度）Ⅰ.快速生長型Ⅱ.緩慢生長型2.Runyon分類（生長溫度、生長速度、菌落形態(tài)及色素產(chǎn)生與光反應的關系）Ⅰ.光產(chǎn)色菌（eg.堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌）Ⅱ.暗產(chǎn)色菌（eg.瘰疬分枝桿菌）Ⅲ.不產(chǎn)色菌（eg.鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復合菌組（MAC）、嗜血分枝桿菌）Ⅳ.快速生長分枝桿菌（eg.膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌）.4二細菌學分類1.伯杰細菌分類系統(tǒng)（生長速度）.5三流行病學1.傳播途徑：自然環(huán)境（主要為水和土壤），潮熱地帶為主，人和某些動物均可感染。但尚未發(fā)現(xiàn)動物—人及人—人間傳播證據(jù)。臺灣地區(qū)：MAC（30%）、膿腫分枝桿菌（17.5%）、偶發(fā)分枝桿菌（13.0%)上海：龜分枝桿菌（26.7%）、偶發(fā)分枝桿菌（15.4%）、堪薩斯分枝桿菌（14.2%）、MAC（13.1%）東亞地區(qū)：MAC（67%）、快速生長分枝桿菌（16%）2.我國NTM發(fā)病率呈上升趨勢2010年（22.9%）1990年（4.9%）.5三流行病學1.傳播途徑：自然環(huán)境（主要為水和土壤），潮熱6四發(fā)病機制感染途徑：呼吸道、消化道、皮膚等，為條件致病菌。致病過程（與MTB類似）：中性粒滅殺→巨噬細胞吞噬、溶酶體酶溶解→抗原及菌體成分轉(zhuǎn)運至局部淋巴結(jié)激活效應細胞、釋放細胞因子→CD+T細胞（釋放γ-干擾素和IL-12等）等介導免疫反應和遲發(fā)型變態(tài)反應。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）：激活其他細胞因子、上調(diào)黏附分子表達、促進巨噬細胞活化、參與肉芽腫形成、導致組織壞死和空洞形成，TNF-α拮抗劑英夫利昔和可溶性受體依那西普可能使NTM感染發(fā)展為活動性NTM病。NTM肺病常發(fā)生于結(jié)構(gòu)性肺部疾病基礎上（如COPD、支擴、肺TB、囊性纖維化、塵肺、肺泡蛋白沉著癥等）。具有某些表型特征，如絕經(jīng)期、脊柱側(cè)彎、漏斗胸、二尖瓣脫垂和關節(jié)伸展過度等，可對NTM易感。.6四發(fā)病機制感染途徑：呼吸道、消化道、皮膚等，為條件致病菌7病理變化.7病理變化.8五病理變化總體特征：1.NTM與MTB的菌體成分和抗原有其共同性，但NTM的毒力較MTB弱。2.NTM病的病理所見與結(jié)核病很難鑒別，區(qū)別在于NTM病的干酪樣壞死較少，機體組織反應較弱。.8五病理變化總體特征：.9五病理變化1.病理反應（1）NTM肺病a.以淋巴細胞、巨噬細胞浸潤和干酪樣壞死為主的滲出性反應b.以類上皮細胞、朗漢斯巨細胞肉芽腫形成為主的增殖性反應c.以浸潤相關細胞消退伴有肉芽腫相關細胞的萎縮及膠原纖維增生為主的硬化性反應2.組織學分型纖維空洞或類結(jié)核型、支氣管擴張型、結(jié)節(jié)型及其他（肺纖維化、肺氣腫和肺不張等）.9五病理變化1.病理反應（1）a.以淋巴細胞、巨噬細胞浸潤10五病理變化病理反應（2）NTM淋巴結(jié)病早期：肉芽腫形成，淋巴結(jié)粘連、質(zhì)韌；

晚期：纖維化、鈣化，或迅速干酪樣壞死及軟化、破潰形成慢性竇道。.10五病理變化病理反應（2）早期：肉芽腫形成，淋巴結(jié)粘連、11五病理變化病理反應（3）皮膚NTM病變早期：急性炎癥反應、滲出

晚期：硬結(jié)、膿腫、竇道形成好發(fā)部位：真皮和皮下脂肪組織，其次為深層肌肉組織病理改變：肉芽腫性病變，非特異性慢性化膿性炎癥.11五病理變化病理反應（3）早期：急性炎癥反應、滲出.12五病理變化病理反應（4）播散性NTM病肉眼觀：肝、脾、淋巴結(jié)腫大，可見檸檬色肉芽腫鏡下：彌漫性肉芽腫，由特征性紋狀組織細胞組成，僅少數(shù)為典型肉芽腫好發(fā)部位：肝臟、淋巴結(jié)和胃腸道，其次肺臟、骨髓、心臟和腎臟也可累及.12五病理變化病理反應（4）肉眼觀：肝、脾、淋巴結(jié)腫大，可13實驗室檢查.13實驗室檢查.14六

實驗室檢查（一）分離培養(yǎng)和菌種鑒定（二）抗微生物藥物敏感性試驗由于NTM對常見的抗結(jié)核藥物大多耐藥，一旦確定為NTM病，則不一定需要進行常規(guī)的抗結(jié)核藥物敏感性試驗。a.未經(jīng)治療的MAC病患者，僅推薦進行克拉霉素敏感性試驗b.未經(jīng)治療的堪薩斯分枝桿菌病患者，僅需進行利福平藥敏試驗。對利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌分離株，應進行多種抗結(jié)核藥物的藥敏試驗，包括利福布汀、乙胺丁醇、異煙肼、克拉霉素、喹諾酮類、阿米卡星和磺胺類藥物c.海分枝桿菌分離株不需要進行常規(guī)藥敏試驗，除非是治療失敗的患者d.快速生長分枝桿菌（偶發(fā)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和龜分枝桿菌）常規(guī)藥敏試驗應包括阿米卡星、伊米配能（僅限于偶發(fā)分枝桿菌）、多西環(huán)素、氟喹喏酮類、磺胺類或復方磺胺甲嗯唑、頭孢西丁、克拉霉素、利奈唑胺和妥布霉素（僅限于龜分枝桿菌）.14六實驗室檢查（一）分離培養(yǎng)和菌種鑒定.15臨床表現(xiàn).15臨床表現(xiàn).16七

臨床表現(xiàn)ACEBD患病率：女性>男性，老年人居多，尤其是絕經(jīng)期婦女最為常見，大多已有基礎肺部疾病患者的臨床表現(xiàn)差別較大，多數(shù)人發(fā)病緩慢；肺通氣功能減退較肺結(jié)核更為明顯主要致病菌：MAC、膿腫分枝桿菌和偶發(fā)分枝桿菌臨床癥狀和體征：與肺結(jié)核極為相似，全身中毒癥狀等較肺結(jié)核輕影像學：胸片：多為炎性病灶及單發(fā)或多發(fā)薄壁空洞，多累及上葉尖段和前段；胸部CT:通常以多種形態(tài)病變混雜存在，如：結(jié)節(jié)影、斑片及小斑片樣實變影、空洞影、支擴、樹芽征、磨玻璃影、線狀及纖維條索影、胸膜肥厚粘連等。NTM肺病(最常見).16七臨床表現(xiàn)ACEBD患病率：女性>男性，老年人居多，尤17七

臨床表現(xiàn)ABCDEF多無全身癥狀體征，僅有局部表現(xiàn)，無或輕度壓痛，迅速軟化、破潰形成慢性竇道。PPD試驗多呈弱陽性，NTM抗原皮試為強陽性。超聲或CT：非對稱性淋巴結(jié)腫大，周圍炎癥反應較輕，可酌情選擇MRI檢查評價主要致病菌種：MAC、嗜血分枝桿菌。多見于兒童，1-5歲最常見，10歲以上少見，男：女為1：1.3-2.0最常累及上頸部和下頜下淋巴結(jié)，其次為耳部、腹股溝和腋下淋巴結(jié)，單側(cè)多見。NTM淋巴結(jié)?。▋和畛Ｒ姡?17七臨床表現(xiàn)ABCDEF多無全身癥狀體征，僅有局部表現(xiàn)，18七

臨床表現(xiàn)ACBD可引起皮膚及皮下軟組織病變。亦可為皮膚感染（Buruli潰瘍）、游泳池肉芽腫、類孢子絲菌病、皮膚播散性和多中心結(jié)節(jié)灶主要致病菌種：偶發(fā)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌等局部膿腫常見，多位于針刺傷口、開放性傷口或骨折處，往往遷延不愈。NTM皮膚病.18七臨床表現(xiàn)ACBD可引起皮膚及皮下軟組織病變。亦可為皮19七

臨床表現(xiàn)ACBD免疫功能受損者，多見于HIV感染，亦可見于臟器移植、長期應用皮質(zhì)激素和白血病等實驗室檢查：全血細胞減少，CD4+T細胞降低，血清堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶升高，肝功能異常，體液或分泌物涂片、培養(yǎng)抗酸染色多為陽性主要致病菌種：MAC、堪薩斯分枝桿菌、膿腫分枝桿菌等可有淋巴結(jié)病、骨病、肝病、胃腸道疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎和腦膜炎等;其臨床表現(xiàn)多種多樣，與其他感染不易區(qū)別。播散性NTM病.19七臨床表現(xiàn)ACBD免疫功能受損者，多見于HIV感染，亦20七

臨床表現(xiàn)AB可引起手或腕部滑膜慢性病變、化膿性關節(jié)病、牙齦病變、泌尿生殖系、眼、胃腸道疾病等。主要致病菌種：海分枝桿菌、MAC其他NTM病.20七臨床表現(xiàn)AB可引起手或腕部滑膜慢性病變、化膿性關節(jié)病21診斷.21診斷.22八

診斷NTM病的診斷應通過臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)、細菌學及病理檢查結(jié)果進行綜合判斷.22八診斷NTM病的診斷應通過臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)、細菌23八

診斷1.NTM感染的診斷：皮膚試驗陽性，以及缺乏組織、器官侵犯證據(jù)。2.疑似NTM病

（具備以下7項之一即可考慮為疑似NTM病）①痰抗酸染色陽性，臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核不相符；②痰液顯微鏡發(fā)現(xiàn)異常分枝桿菌；③痰或其他標本分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌落形態(tài)及生長與MTB不相符；④正規(guī)抗結(jié)核無效而且反復排菌，肺部病灶以支擴、多發(fā)性小結(jié)節(jié)及薄壁空洞為主；⑤支氣管衛(wèi)生凈化處理后痰分枝桿菌未能轉(zhuǎn)陰；⑥有免疫功能缺陷，但已除外肺結(jié)核者；⑦醫(yī)源性或非醫(yī)源性軟組織損傷，或外科術后傷口長期不愈而不明原因者。.23八診斷1.NTM感染的診斷：皮膚試驗陽性，以及缺乏組織24八

診斷3.NTM?、貼TM肺病：呼吸系統(tǒng)和（或）全身癥狀+胸部影像+排除其他疾病+NTM培養(yǎng)和（或）病理學特征改變；②肺外NTM病：局部和（或）全身癥狀+排除其他疾病+NTM培養(yǎng)；③播散性NTM?。合嚓P癥狀+肺或肺外病變+血培養(yǎng)NTM陽性和（或）骨髓、肝臟等穿刺物NTM培養(yǎng)。（無論NTM肺病還是肺外NTM病，或是播散性NTM病，均需進行NTM菌種鑒定）.24八診斷3.NTM病.25治療.25治療.26九

治療（一）治療原則1.治療前行藥敏試驗；2.根據(jù)藥敏試驗結(jié)果和用藥史，5-6種藥物聯(lián)合治療，強化期6-12個月，鞏固期12-18個月；NTM培陽陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療12個月以上；3.不同NTM病用藥種類、療程不同；4.不建議對疑似NTM病患者行經(jīng)驗性治療；5.NTM肺病慎用外科手術治療。.26九治療（一）治療原則.27九

治療（二）治療藥物1.新型大環(huán)內(nèi)酯類：克拉霉素、阿奇霉素；（尤其是MAC病）2.利福霉素類:利福平、利福他?。ǜ未x酶誘導作用較弱）；3.乙胺丁醇：最常用的基本藥物，與其他抗分枝桿菌藥物間無交叉耐藥性，與鏈霉素、利福平、氟喹諾酮類藥物等聯(lián)合應用具有協(xié)同作用4.氨基糖苷類：鏈霉素、阿米卡星（主要針對MAC）、妥布霉素（主要針對龜分枝桿菌）；5.氟喹諾酮類：氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星（主要針對MAC、偶發(fā)分枝桿菌）；6.頭孢西?。褐饕槍焖偕L分枝桿菌（對99%膿腫分枝桿菌敏感）；7.其他：主要為針對快速生長分枝桿菌的藥物，如四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素）、磺胺類（磺胺甲惡唑、復方磺胺甲惡唑）、碳青霉烯類（伊米培南/西司他?。⒗芜虬?。.27九治療（二）治療藥物.28九

治療（三）緩慢生長NTM病的治療

1.MAC病：MAC居NTM病的病原菌之首。大環(huán)內(nèi)酯類藥物唯一療效確切的抗菌藥物，因此，MAC病的基礎藥物必須包括克拉霉素或阿奇霉素。對于大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥的MAC病患者，推薦方案為：阿米卡星或鏈霉素、異煙肼、利福布汀，或利福平和乙胺丁醇。對于局限于單側(cè)肺部病灶，經(jīng)過內(nèi)科治療效果不佳，對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥，以及出現(xiàn)咯血等并發(fā)癥時，推薦采用外科手術治療，術后痰分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)1年后可以停藥。.28九治療（三）緩慢生長NTM病的治療.29九

治療（三）緩慢生長NTM病的治療

2.堪薩斯分枝桿菌?。航^大多數(shù)堪薩斯分枝桿菌對利福平敏感，對異煙肼、乙胺丁醇和鏈霉素中度敏感，大環(huán)內(nèi)酯類藥物和莫西沙星等也有良好的抗菌活性。療程至痰培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)12個月。對利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌病患者，推薦以體外藥敏試驗為基礎，由3～4種藥物組成治療方案，包括克拉霉素或阿奇霉素、莫西沙星、乙胺丁醇、磺胺甲噁唑或鏈霉素等，療程至痰培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)12～15個月。

.29九治療（三）緩慢生長NTM病的治療.30九

治療（三）緩慢生長NTM病的治療

3．嗜血分枝桿菌?。耗壳吧腥狈︶槍κ妊种U菌的標準體外藥敏試驗方法，推薦的治療方案：采用克拉霉素、利福平或利福布汀及環(huán)丙沙星，療程12個月。對于免疫功能受損的嗜血分枝桿菌淋巴結(jié)病患者，推薦采用外科手術治療。4．潰瘍分枝桿菌病：推薦的治療方案：采用克拉霉素和利福平治療8周，對于療效不佳者可輔以外科手術清創(chuàng)治療及皮膚移植。.30九治療（三）緩慢生長NTM病的治療.31九

治療（三）緩慢生長NTM病的治療

5．海分枝桿菌?。翰捎美Ｆ交蚶２纪?、乙胺丁醇和克拉霉素，療程4～6個月。對療效不佳者可采用外科手術清創(chuàng)治療。

6．蟾分枝桿菌?。翰捎每死顾亍⒗Ｆ胶鸵野范〈贾委?，療程至痰培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)后12個月；對于藥物療效不佳且肺功能良好者可考慮外科手術治療。

7．瑪爾摩分枝桿菌病：采用克拉霉素、利福平、乙胺丁醇和異煙肼治療，必要時可加用喹諾酮類藥物，療程至痰培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)后12個月。

8．瘰疬分枝桿菌?。翰捎煤死顾?、環(huán)丙沙星、利福平或利福布汀、乙胺丁醇等方案進行治療，療程18～24個月。對局部病變可采取外科手術清除。

.31九治療（三）緩慢生長NTM病的治療.32九

治療（四）快速生長NTM病的治療

1.膿腫分枝桿菌?。悍尾〉耐扑]治療方案：采用1種大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)合1種或多種靜脈用藥物，療程6個月，必要時同時采用外科手術治療；皮膚、軟組織和骨病的推薦治療方案：克拉霉素阿奇霉素、阿米卡星、頭孢西丁或伊米配能，療程至少4個月，骨病患者的療程至少6個月。

2．龜分枝桿菌?。浩つw、軟組織和骨病的推薦治療方案：至少采用2種敏感藥物，如妥布霉素、克拉霉素和喹諾酮類藥物，療程至少4個月，骨病患者的療程至少6個月，必要時外科清創(chuàng)術或異物清除處理；肺病的推薦治療方案：克拉霉素加1種敏感藥物，療程至痰培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)后12個月。.32九治療（四）快速生長NTM病的治療.33九

治療（四）快速生長NTM病的治療

3．偶發(fā)分枝桿菌?。浩つw、軟組織和骨病的推薦治療方案：根據(jù)體外藥敏試驗結(jié)果，至少采用2種敏感藥物，如喹諾酮類、利福平或利福布汀和克拉霉素或阿米卡星，療程至少4個月，骨病患者的療程至少6個月，必要時外科清創(chuàng)術或異物清除處理；偶發(fā)分枝桿菌肺病的推薦治療方案：克拉霉素加1種敏感藥物，療程至痰培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)后12個月。.33九治療（四）快速生長NTM病的治療.34預防.34預防.35十

預防1.預防NTM導致的院內(nèi)感染，關鍵要抓好醫(yī)院用水和醫(yī)療器械的消毒丁作。消毒液的配制必須嚴格按要求進行，規(guī)范操作。2.密切關注城市飲用水中NTM污染問題，嚴格對飲用水進行消毒，預防NTM從環(huán)境傳播到人。3.注意加強NTM檢測。4.各省級結(jié)核病專科醫(yī)院應具備檢測NTM的條件，及時檢出NTM并開展NTM致病菌種的藥敏試驗，以提高對NTM病的診治水平。.35十預防1.預防NTM導致的院內(nèi)感染，關鍵要抓好醫(yī)36填寫醫(yī)療機構(gòu)名稱感謝聆聽！THANKSFORWATCHING

CHENYING0907.36填寫醫(yī)療機構(gòu)名稱感謝聆聽！THANKSFORWATC37非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療

2017.04.12.1非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療2017.04.12.381.定義目錄|CONTENTS7.臨床表現(xiàn)4.發(fā)病機制5.病理變化2.分類8.診斷6.實驗室檢查10.預防9.治療3.流行病學.21.定義目錄|CONTENTS7.臨床表現(xiàn)4.發(fā)病機制39一定義(1)非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculousmycobacteria，NTM):指除

MTB復合群和麻風分枝桿菌以外的一大類分枝桿菌總稱。NTM可以侵犯人體肺臟、淋巴結(jié)、骨骼、關節(jié)、皮膚和軟組織等組織器官，并可引起全身播散性疾病。(2)NTM感染：感染了NTM，但未發(fā)病。(3)NTM?。焊腥玖薔TM，并引起相關組織、臟器的病變。.3一定義(1)非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculou40二

細菌學分類1.伯杰細菌分類系統(tǒng)（生長速度）Ⅰ.快速生長型Ⅱ.緩慢生長型2.Runyon分類（生長溫度、生長速度、菌落形態(tài)及色素產(chǎn)生與光反應的關系）Ⅰ.光產(chǎn)色菌（eg.堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌）Ⅱ.暗產(chǎn)色菌（eg.瘰疬分枝桿菌）Ⅲ.不產(chǎn)色菌（eg.鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復合菌組（MAC）、嗜血分枝桿菌）Ⅳ.快速生長分枝桿菌（eg.膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌）.4二細菌學分類1.伯杰細菌分類系統(tǒng)（生長速度）.41三流行病學1.傳播途徑：自然環(huán)境（主要為水和土壤），潮熱地帶為主，人和某些動物均可感染。但尚未發(fā)現(xiàn)動物—人及人—人間傳播證據(jù)。臺灣地區(qū)：MAC（30%）、膿腫分枝桿菌（17.5%）、偶發(fā)分枝桿菌（13.0%)上海：龜分枝桿菌（26.7%）、偶發(fā)分枝桿菌（15.4%）、堪薩斯分枝桿菌（14.2%）、MAC（13.1%）東亞地區(qū)：MAC（67%）、快速生長分枝桿菌（16%）2.我國NTM發(fā)病率呈上升趨勢2010年（22.9%）1990年（4.9%）.5三流行病學1.傳播途徑：自然環(huán)境（主要為水和土壤），潮熱42四發(fā)病機制感染途徑：呼吸道、消化道、皮膚等，為條件致病菌。致病過程（與MTB類似）：中性粒滅殺→巨噬細胞吞噬、溶酶體酶溶解→抗原及菌體成分轉(zhuǎn)運至局部淋巴結(jié)激活效應細胞、釋放細胞因子→CD+T細胞（釋放γ-干擾素和IL-12等）等介導免疫反應和遲發(fā)型變態(tài)反應。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）：激活其他細胞因子、上調(diào)黏附分子表達、促進巨噬細胞活化、參與肉芽腫形成、導致組織壞死和空洞形成，TNF-α拮抗劑英夫利昔和可溶性受體依那西普可能使NTM感染發(fā)展為活動性NTM病。NTM肺病常發(fā)生于結(jié)構(gòu)性肺部疾病基礎上（如COPD、支擴、肺TB、囊性纖維化、塵肺、肺泡蛋白沉著癥等）。具有某些表型特征，如絕經(jīng)期、脊柱側(cè)彎、漏斗胸、二尖瓣脫垂和關節(jié)伸展過度等，可對NTM易感。.6四發(fā)病機制感染途徑：呼吸道、消化道、皮膚等，為條件致病菌43病理變化.7病理變化.44五病理變化總體特征：1.NTM與MTB的菌體成分和抗原有其共同性，但NTM的毒力較MTB弱。2.NTM病的病理所見與結(jié)核病很難鑒別，區(qū)別在于NTM病的干酪樣壞死較少，機體組織反應較弱。.8五病理變化總體特征：.45五病理變化1.病理反應（1）NTM肺病a.以淋巴細胞、巨噬細胞浸潤和干酪樣壞死為主的滲出性反應b.以類上皮細胞、朗漢斯巨細胞肉芽腫形成為主的增殖性反應c.以浸潤相關細胞消退伴有肉芽腫相關細胞的萎縮及膠原纖維增生為主的硬化性反應2.組織學分型纖維空洞或類結(jié)核型、支氣管擴張型、結(jié)節(jié)型及其他（肺纖維化、肺氣腫和肺不張等）.9五病理變化1.病理反應（1）a.以淋巴細胞、巨噬細胞浸潤46五病理變化病理反應（2）NTM淋巴結(jié)病早期：肉芽腫形成，淋巴結(jié)粘連、質(zhì)韌；

晚期：纖維化、鈣化，或迅速干酪樣壞死及軟化、破潰形成慢性竇道。.10五病理變化病理反應（2）早期：肉芽腫形成，淋巴結(jié)粘連、47五病理變化病理反應（3）皮膚NTM病變早期：急性炎癥反應、滲出

晚期：硬結(jié)、膿腫、竇道形成好發(fā)部位：真皮和皮下脂肪組織，其次為深層肌肉組織病理改變：肉芽腫性病變，非特異性慢性化膿性炎癥.11五病理變化病理反應（3）早期：急性炎癥反應、滲出.48五病理變化病理反應（4）播散性NTM病肉眼觀：肝、脾、淋巴結(jié)腫大，可見檸檬色肉芽腫鏡下：彌漫性肉芽腫，由特征性紋狀組織細胞組成，僅少數(shù)為典型肉芽腫好發(fā)部位：肝臟、淋巴結(jié)和胃腸道，其次肺臟、骨髓、心臟和腎臟也可累及.12五病理變化病理反應（4）肉眼觀：肝、脾、淋巴結(jié)腫大，可49實驗室檢查.13實驗室檢查.50六

實驗室檢查（一）分離培養(yǎng)和菌種鑒定（二）抗微生物藥物敏感性試驗由于NTM對常見的抗結(jié)核藥物大多耐藥，一旦確定為NTM病，則不一定需要進行常規(guī)的抗結(jié)核藥物敏感性試驗。a.未經(jīng)治療的MAC病患者，僅推薦進行克拉霉素敏感性試驗b.未經(jīng)治療的堪薩斯分枝桿菌病患者，僅需進行利福平藥敏試驗。對利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌分離株，應進行多種抗結(jié)核藥物的藥敏試驗，包括利福布汀、乙胺丁醇、異煙肼、克拉霉素、喹諾酮類、阿米卡星和磺胺類藥物c.海分枝桿菌分離株不需要進行常規(guī)藥敏試驗，除非是治療失敗的患者d.快速生長分枝桿菌（偶發(fā)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和龜分枝桿菌）常規(guī)藥敏試驗應包括阿米卡星、伊米配能（僅限于偶發(fā)分枝桿菌）、多西環(huán)素、氟喹喏酮類、磺胺類或復方磺胺甲嗯唑、頭孢西丁、克拉霉素、利奈唑胺和妥布霉素（僅限于龜分枝桿菌）.14六實驗室檢查（一）分離培養(yǎng)和菌種鑒定.51臨床表現(xiàn).15臨床表現(xiàn).52七

臨床表現(xiàn)ACEBD患病率：女性>男性，老年人居多，尤其是絕經(jīng)期婦女最為常見，大多已有基礎肺部疾病患者的臨床表現(xiàn)差別較大，多數(shù)人發(fā)病緩慢；肺通氣功能減退較肺結(jié)核更為明顯主要致病菌：MAC、膿腫分枝桿菌和偶發(fā)分枝桿菌臨床癥狀和體征：與肺結(jié)核極為相似，全身中毒癥狀等較肺結(jié)核輕影像學：胸片：多為炎性病灶及單發(fā)或多發(fā)薄壁空洞，多累及上葉尖段和前段；胸部CT:通常以多種形態(tài)病變混雜存在，如：結(jié)節(jié)影、斑片及小斑片樣實變影、空洞影、支擴、樹芽征、磨玻璃影、線狀及纖維條索影、胸膜肥厚粘連等。NTM肺病(最常見).16七臨床表現(xiàn)ACEBD患病率：女性>男性，老年人居多，尤53七

臨床表現(xiàn)ABCDEF多無全身癥狀體征，僅有局部表現(xiàn)，無或輕度壓痛，迅速軟化、破潰形成慢性竇道。PPD試驗多呈弱陽性，NTM抗原皮試為強陽性。超聲或CT：非對稱性淋巴結(jié)腫大，周圍炎癥反應較輕，可酌情選擇MRI檢查評價主要致病菌種：MAC、嗜血分枝桿菌。多見于兒童，1-5歲最常見，10歲以上少見，男：女為1：1.3-2.0最常累及上頸部和下頜下淋巴結(jié)，其次為耳部、腹股溝和腋下淋巴結(jié)，單側(cè)多見。NTM淋巴結(jié)?。▋和畛Ｒ姡?17七臨床表現(xiàn)ABCDEF多無全身癥狀體征，僅有局部表現(xiàn)，54七

臨床表現(xiàn)ACBD可引起皮膚及皮下軟組織病變。亦可為皮膚感染（Buruli潰瘍）、游泳池肉芽腫、類孢子絲菌病、皮膚播散性和多中心結(jié)節(jié)灶主要致病菌種：偶發(fā)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌等局部膿腫常見，多位于針刺傷口、開放性傷口或骨折處，往往遷延不愈。NTM皮膚病.18七臨床表現(xiàn)ACBD可引起皮膚及皮下軟組織病變。亦可為皮55七

臨床表現(xiàn)ACBD免疫功能受損者，多見于HIV感染，亦可見于臟器移植、長期應用皮質(zhì)激素和白血病等實驗室檢查：全血細胞減少，CD4+T細胞降低，血清堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶升高，肝功能異常，體液或分泌物涂片、培養(yǎng)抗酸染色多為陽性主要致病菌種：MAC、堪薩斯分枝桿菌、膿腫分枝桿菌等可有淋巴結(jié)病、骨病、肝病、胃腸道疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎和腦膜炎等;其臨床表現(xiàn)多種多樣，與其他感染不易區(qū)別。播散性NTM病.19七臨床表現(xiàn)ACBD免疫功能受損者，多見于HIV感染，亦56七

臨床表現(xiàn)AB可引起手或腕部滑膜慢性病變、化膿性關節(jié)病、牙齦病變、泌尿生殖系、眼、胃腸道疾病等。主要致病菌種：海分枝桿菌、MAC其他NTM病.20七臨床表現(xiàn)AB可引起手或腕部滑膜慢性病變、化膿性關節(jié)病57診斷.21診斷.58八

診斷NTM病的診斷應通過臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)、細菌學及病理檢查結(jié)果進行綜合判斷.22八診斷NTM病的診斷應通過臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)、細菌59八

診斷1.NTM感染的診斷：皮膚試驗陽性，以及缺乏組織、器官侵犯證據(jù)。2.疑似NTM病

（具備以下7項之一即可考慮為疑似NTM病）①痰抗酸染色陽性，臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核不相符；②痰液顯微鏡發(fā)現(xiàn)異常分枝桿菌；③痰或其他標本分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌落形態(tài)及生長與MTB不相符；④正規(guī)抗結(jié)核無效而且反復排菌，肺部病灶以支擴、多發(fā)性小結(jié)節(jié)及薄壁空洞為主；⑤支氣管衛(wèi)生凈化處理后痰分枝桿菌未能轉(zhuǎn)陰；⑥有免疫功能缺陷，但已除外肺結(jié)核者；⑦醫(yī)源性或非醫(yī)源性軟組織損傷，或外科術后傷口長期不愈而不明原因者。.23八診斷1.NTM感染的診斷：皮膚試驗陽性，以及缺乏組織60八

診斷3.NTM病①NTM肺?。汉粑到y(tǒng)和（或）全身癥狀+胸部影像+排除其他疾病+NTM培養(yǎng)和（或）病理學特征改變；②肺外NTM?。壕植亢停ɑ颍┤戆Y狀+排除其他疾病+NTM培養(yǎng)；③播散性NTM?。合嚓P癥狀+肺或肺外病變+血培養(yǎng)NTM陽性和（或）骨髓、肝臟等穿刺物NTM培養(yǎng)。（無論NTM肺病還是肺外NTM病，或是播散性NTM病，均需進行NTM菌種鑒定）.24八診斷3.NTM病.61治療.25治療.62九

治療（一）治療原則1.治療前行藥敏試驗；2.根據(jù)藥敏試驗結(jié)果和用藥史，5-6種藥物聯(lián)合治療，強化期6-12個月，鞏固期12-18個月；NTM培陽陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療12個月以上；3.不同NTM病用藥種類、療程不同；4.不建議對疑似NTM病患者行經(jīng)驗性治療；5.NTM肺病慎用外科手術治療。.26九治療（一）治療原則.63九

治療（二）治療藥物1.新型大環(huán)內(nèi)酯類：克拉霉素、阿奇霉素；（尤其是MAC病）2.利福霉素類:利福平、利福他?。ǜ未x酶誘導作用較弱）；3.乙胺丁醇：最常用的基本藥物，與其他抗分枝桿菌藥物間無交叉耐藥性，與鏈霉素、利福平、氟喹諾酮類藥物等聯(lián)合應用具有協(xié)同作用4.氨基糖苷類：鏈霉素、阿米卡星（主要針對MAC）、妥布霉素（主要針對龜分枝桿菌）；5.氟喹諾酮類：氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星（主要針對MAC、偶發(fā)分枝桿菌）；6.頭孢西?。褐饕槍焖偕L分枝桿菌（對99%膿腫分枝桿菌敏感）；7.其他：主要為針對快速生長分枝桿菌的藥物，如四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素）、磺胺類（磺胺甲惡唑、復方磺胺甲惡唑）、碳青霉烯類（伊米培南/西司他?。?、利奈唑胺。.27九治療（二）治療藥物.64九

治療（三）緩慢生長NTM病的治療

1.MAC?。篗AC居NTM病的病原菌之首。大環(huán)內(nèi)酯類藥物唯一療效確切的抗菌藥物，因此，MAC病的基礎藥物必須包括克拉霉素或阿奇霉素。對于大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥的MAC病患者，推薦方案為：阿米卡星或鏈霉素、異煙肼、利福布汀，或利福平和乙胺丁醇。對于局限于單側(cè)肺部病灶，經(jīng)過內(nèi)科治療效果不佳，對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥，以及出現(xiàn)咯血等并發(fā)癥時，推薦采用外科手術治療，術后痰分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)1年后可以停藥。.28九治療（三）緩慢生長NTM病的治療.65九

治療（三）緩慢生長NTM病的治療

2.堪薩斯分枝桿菌?。航^大多數(shù)堪薩斯分枝桿菌對利福平敏感，對異煙肼、乙胺丁醇和鏈霉素中度敏感，大環(huán)內(nèi)酯類藥物和莫西沙星等也有良好的抗菌活性。療程至痰培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)12個月。對利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌病患者，推薦以體外藥敏試驗為基礎，由3～4種藥物組成治療方案，包括克拉霉素或阿奇霉素、莫西沙星、乙胺丁醇、磺胺甲噁唑或鏈霉素等，療程至痰培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)12～15個月。

.29九治療（三）緩慢生長NTM病的治療.66九

治療（三）緩慢生長NTM病的治療

3．嗜血分枝桿菌?。耗壳吧腥狈︶槍κ妊种U菌的標準體外藥敏試驗方法，推薦的治療方案：采用克拉霉素、利福平