圍手術(shù)期心功能評估及處理課件

圍手術(shù)期心功能評估及處理-----精品文檔------圍手術(shù)期心功能評估及處理-----精品文檔------1主要內(nèi)容概述及基本概念心功能的評估方法術(shù)前心功能的評估與處理術(shù)中心功能的評估與處理術(shù)后心功能的評估與處理-----精品文檔------主要內(nèi)容概述及基本概念-----精品文檔------2概述及基本概念心功能的評定目前最適用的仍是根據(jù)心臟對運(yùn)動(dòng)量的耐受程度來衡量。NYHA對心功能的分級：Ⅰ級患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制Ⅱ級心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制Ⅲ級心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限Ⅳ級心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)-----精品文檔------概述及基本概念心功能的評定目前最適用的仍是根據(jù)心臟對運(yùn)動(dòng)量的3概述及基本概念心臟功能檢查——心臟電活動(dòng)及心泵功能有創(chuàng)性心功能檢查——心導(dǎo)管檢查：心血管疾病診斷、危重病監(jiān)護(hù)及進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)研究的重要方法無創(chuàng)性心功能檢查-----精品文檔------概述及基本概念心臟功能檢查-----精品文檔------4有創(chuàng)性心臟功能檢查主要作用：觀察心臟結(jié)構(gòu)有無異常及畸形血流動(dòng)力學(xué)分析選擇性血管造影心室調(diào)搏及起搏-----精品文檔------有創(chuàng)性心臟功能檢查主要作用：-----精品文檔------5-----精品文檔-----------精品文檔------6-----精品文檔-----------精品文檔------7無創(chuàng)性心臟功能檢查以電活動(dòng)為基礎(chǔ)——主要有心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖主要作用：監(jiān)測心率、識別心律失常確定心肌梗死部位、范圍及程度調(diào)制心律動(dòng)態(tài)觀察-----精品文檔------無創(chuàng)性心臟功能檢查以電活動(dòng)為基礎(chǔ)-----精品文檔-----8-----精品文檔-----------精品文檔------9-----精品文檔-----------精品文檔------10無創(chuàng)性心臟功能檢查以心泵活動(dòng)為基礎(chǔ)——主要有超聲心動(dòng)圖、心臟核磁及CT主要作用：評價(jià)心肌收縮力和整體泵功能——SV、EF、CI評價(jià)瓣膜及缺損程度評價(jià)心臟負(fù)荷狀態(tài)、異常心肌結(jié)構(gòu)-----精品文檔------無創(chuàng)性心臟功能檢查以心泵活動(dòng)為基礎(chǔ)-----精品文檔----11心功能的評估方法常用指標(biāo)：癥狀——心悸、呼吸困難、胸痛、水腫、咯血、暈厥、紫紺體征——心臟是否擴(kuò)大及性質(zhì)、有無細(xì)震顫、聽診、血管檢查、其他檢查——心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖、放射性核素、多層螺旋CT、MRI、冠狀動(dòng)脈造影-----精品文檔------心功能的評估方法常用指標(biāo)：-----精品文檔------12心功能的評估方法各指標(biāo)檢測注意事項(xiàng)：心電圖對確診或排除冠狀動(dòng)脈疾病有限制（大約75%的心肌缺血事件和20%～30%心肌梗死患者是“靜止”的，沒有前期癥狀）心電圖正常不能排除心臟病心電圖不正常也不能說明必定有心臟病心電圖檢查必須與臨床結(jié)合，才能做出正確診斷-----精品文檔------心功能的評估方法各指標(biāo)檢測注意事項(xiàng)：-----精品文檔---13術(shù)前心功能的評估與處理先天性心臟病的術(shù)前心功能評估：房缺或室缺患者如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ級或以往無心力衰竭史者，能較好地耐受一般手術(shù)；如同時(shí)伴有肺動(dòng)脈高壓者，則死亡率顯著升高，除非急癥，一般應(yīng)暫緩手術(shù)室缺或法四的患者行修補(bǔ)術(shù)后，仍存在殘留的影響，術(shù)前需行UCG檢查，以明確心功能、肺動(dòng)脈壓、心臟殘留病變等情況-----精品文檔------術(shù)前心功能的評估與處理先天性心臟病的術(shù)前心功能評估：----14術(shù)前心功能的評估與處理高血壓患者的術(shù)前心功能評估：（取決于是否并存繼發(fā)性重要器官損害及其程度、高血壓控制狀態(tài)）只要不并存冠脈病變、心力衰竭或腎功能減退，即使有左室肥大和異常心電圖，只要術(shù)前充分準(zhǔn)備以及恰當(dāng)?shù)穆樽硖幚?，耐受力屬良好凡舒張壓持續(xù)大于90mmHg，均需抗高血壓藥物治療；高血壓藥物可持續(xù)用至手術(shù)當(dāng)日-----精品文檔------術(shù)前心功能的評估與處理高血壓患者的術(shù)前心功能評估：（取決于是15術(shù)前心功能的評估與處理心律失?；颊叩男g(shù)前心功能評估：房顫、房撲患者、術(shù)前心室率控制在80次/分左右Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束支傳導(dǎo)阻滯，術(shù)前需做好心臟起搏器準(zhǔn)備無癥狀的右或左束支傳導(dǎo)阻滯，一般不增加麻醉危險(xiǎn)性房早或室早，偶發(fā)者，在青年人多屬功能性，一般無需特殊處理40歲以上的患者，如房、室早搏的發(fā)生或消失與體力活動(dòng)量有關(guān)時(shí)，應(yīng)考慮有器質(zhì)性心臟病的可能頻發(fā)（5次/分)、多源性或R波T波相重的室性早搏，易演變成心室纖顫，術(shù)前必須用藥控制-----精品文檔------術(shù)前心功能的評估與處理心律失?；颊叩男g(shù)前心功能評估：----16術(shù)前心功能的評估與處理安裝起搏器患者術(shù)前心功能評估：安裝時(shí)間在6周內(nèi)，應(yīng)注意中心靜脈穿刺可能造成電極移位，起搏失敗手術(shù)前應(yīng)請?？漆t(yī)師會診，判斷電池電能情況，并調(diào)整為非同步起搏狀態(tài)，以防術(shù)中干擾信號誘發(fā)意外起搏術(shù)后重新評估起搏器功能-----精品文檔------術(shù)前心功能的評估與處理安裝起搏器患者術(shù)前心功能評估：----17術(shù)中心功能的評估與處理術(shù)中心功能評估——無創(chuàng)性監(jiān)測、有創(chuàng)性監(jiān)測術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理——避免增加心肌氧需的因素

——避免減少心肌氧供藥物治療-----精品文檔------術(shù)中心功能的評估與處理術(shù)中心功能評估-----精品文檔---18術(shù)中心功能評估無創(chuàng)性監(jiān)測：ECG——主要用于監(jiān)測心律失常和有無心肌缺血——在小兒主要用于監(jiān)測心率和心律失常無創(chuàng)血壓——袖帶寬度一般應(yīng)為上臂長度的1/2——小兒袖帶應(yīng)覆蓋上臂長度的2/3SPO2經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖-----精品文檔------術(shù)中心功能評估無創(chuàng)性監(jiān)測：-----精品文檔------19術(shù)中心功能評估有創(chuàng)性監(jiān)測：動(dòng)脈壓監(jiān)測——實(shí)時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測——重要的輸液及給藥通路——指導(dǎo)輸液，便于抽血化驗(yàn)血?dú)饧半娊赓|(zhì)的監(jiān)測——及時(shí)糾正異常情況肺動(dòng)脈導(dǎo)管-----精品文檔------術(shù)中心功能評估有創(chuàng)性監(jiān)測：-----精品文檔------20術(shù)中心功能評估心功能分級與心功能檢查之間關(guān)系-----精品文檔------術(shù)中心功能評估心功能分級與心功能檢查之間關(guān)系-----精品文21術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理心肌氧耗的影響因素：心肌收縮力心室壁張力——受其心室收縮壓及舒張末期壓的影響心率——圍術(shù)期心肌氧需增加，通常是由于血壓升高和/或心率增快所致——控制心率在術(shù)前安靜狀態(tài)下的水平-----精品文檔------術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理心肌氧耗的影響因素：-----精品文檔--22術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理動(dòng)脈血壓對心肌氧供、耗平衡起雙重作用：血壓升高增加氧耗，同時(shí)也增加冠脈的灌注壓維持血壓穩(wěn)定，避免劇烈波動(dòng)對術(shù)前無心梗病史、心功能尚好的患者，適度的抑制心肌收縮力有利于維持心肌氧的供、需平衡-----精品文檔------術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理動(dòng)脈血壓對心肌氧供、耗平衡起雙重作用：--23術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理避免減少心肌氧供：心肌氧供冠脈血流量氧含量冠脈灌注壓心室舒張時(shí)間心率動(dòng)脈壓-----精品文檔------術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理避免減少心肌氧供：心肌氧供冠脈血流量氧含量24藥物治療洋地黃制劑——可惡化DHF的病理生理過程，在單純DHF不主張應(yīng)用——除非合并有SHF或快速房顫利尿劑——體液負(fù)荷過重，應(yīng)給予利尿劑治療，但應(yīng)避免導(dǎo)致前負(fù)荷過低硝酸酯類藥物——可減輕肺毛細(xì)血管壓力及肺淤血-----精品文檔------藥物治療洋地黃制劑-----精品文檔------25藥物治療鈣拮抗劑——改善心肌收縮與舒張不均勻性——減輕心臟后負(fù)荷，改善心肌缺血——降低室壁張力，降低心肌耗氧量受體阻滯劑——β受體阻滯劑，可鈍化交感神經(jīng)對心衰的反應(yīng)性，改善左室的等容舒張功能-----精品文檔------藥物治療鈣拮抗劑-----精品文檔------26藥物治療ACEI及ARB——降低心室壁張力和心肌僵硬度——逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，減少心房利鈉鈦釋放——依那普利作為治療充血性心力衰竭首選藥，可降低死亡率——代表藥物：依那普利、纈沙坦等-----精品文檔------藥物治療ACEI及ARB-----精品文檔------27藥物治療醛固酮拮抗劑——代表藥物：安體舒通——安體舒通聯(lián)合ACEI類藥物，可減少CHF和心?；颊吣z原復(fù)合物，改善舒張功能-----精品文檔------藥物治療醛固酮拮抗劑-----精品文檔------28術(shù)后心功能的評估與處理核心內(nèi)容是組織灌注與氧代謝狀況——全身灌注指標(biāo)——局部組織灌注指標(biāo)-----精品文檔------術(shù)后心功能的評估與處理核心內(nèi)容是組織灌注與氧代謝狀況----29全身灌注指標(biāo)體循環(huán)監(jiān)測參數(shù)——心率、血壓、CVP、CO、SVR肺循環(huán)監(jiān)測參數(shù)——PAP、PAWP、PVR氧動(dòng)力學(xué)與代謝監(jiān)測參數(shù)——DO2、VO2氧代謝監(jiān)測參數(shù)——血乳酸、SPO2、SvO2、ScvO2-----精品文檔------全身灌注指標(biāo)體循環(huán)監(jiān)測參數(shù)-----精品文檔------30局部組織灌注指標(biāo)胃粘膜PH心臟前負(fù)荷參數(shù)——CVP、PAWP、心室舒張末容積左室后負(fù)荷指標(biāo)——SVR右室后負(fù)荷指標(biāo)——PVR心肌收縮力參數(shù)——SV、EF-----精品文檔------局部組織灌注指標(biāo)胃粘膜PH-----精品文檔------31謝謝-----精品文檔------謝謝-----精品文檔------32圍手術(shù)期心功能評估及處理-----精品文檔------圍手術(shù)期心功能評估及處理-----精品文檔------33主要內(nèi)容概述及基本概念心功能的評估方法術(shù)前心功能的評估與處理術(shù)中心功能的評估與處理術(shù)后心功能的評估與處理-----精品文檔------主要內(nèi)容概述及基本概念-----精品文檔------34概述及基本概念心功能的評定目前最適用的仍是根據(jù)心臟對運(yùn)動(dòng)量的耐受程度來衡量。NYHA對心功能的分級：Ⅰ級患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制Ⅱ級心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制Ⅲ級心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限Ⅳ級心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)-----精品文檔------概述及基本概念心功能的評定目前最適用的仍是根據(jù)心臟對運(yùn)動(dòng)量的35概述及基本概念心臟功能檢查——心臟電活動(dòng)及心泵功能有創(chuàng)性心功能檢查——心導(dǎo)管檢查：心血管疾病診斷、危重病監(jiān)護(hù)及進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)研究的重要方法無創(chuàng)性心功能檢查-----精品文檔------概述及基本概念心臟功能檢查-----精品文檔------36有創(chuàng)性心臟功能檢查主要作用：觀察心臟結(jié)構(gòu)有無異常及畸形血流動(dòng)力學(xué)分析選擇性血管造影心室調(diào)搏及起搏-----精品文檔------有創(chuàng)性心臟功能檢查主要作用：-----精品文檔------37-----精品文檔-----------精品文檔------38-----精品文檔-----------精品文檔------39無創(chuàng)性心臟功能檢查以電活動(dòng)為基礎(chǔ)——主要有心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖主要作用：監(jiān)測心率、識別心律失常確定心肌梗死部位、范圍及程度調(diào)制心律動(dòng)態(tài)觀察-----精品文檔------無創(chuàng)性心臟功能檢查以電活動(dòng)為基礎(chǔ)-----精品文檔-----40-----精品文檔-----------精品文檔------41-----精品文檔-----------精品文檔------42無創(chuàng)性心臟功能檢查以心泵活動(dòng)為基礎(chǔ)——主要有超聲心動(dòng)圖、心臟核磁及CT主要作用：評價(jià)心肌收縮力和整體泵功能——SV、EF、CI評價(jià)瓣膜及缺損程度評價(jià)心臟負(fù)荷狀態(tài)、異常心肌結(jié)構(gòu)-----精品文檔------無創(chuàng)性心臟功能檢查以心泵活動(dòng)為基礎(chǔ)-----精品文檔----43心功能的評估方法常用指標(biāo)：癥狀——心悸、呼吸困難、胸痛、水腫、咯血、暈厥、紫紺體征——心臟是否擴(kuò)大及性質(zhì)、有無細(xì)震顫、聽診、血管檢查、其他檢查——心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖、放射性核素、多層螺旋CT、MRI、冠狀動(dòng)脈造影-----精品文檔------心功能的評估方法常用指標(biāo)：-----精品文檔------44心功能的評估方法各指標(biāo)檢測注意事項(xiàng)：心電圖對確診或排除冠狀動(dòng)脈疾病有限制（大約75%的心肌缺血事件和20%～30%心肌梗死患者是“靜止”的，沒有前期癥狀）心電圖正常不能排除心臟病心電圖不正常也不能說明必定有心臟病心電圖檢查必須與臨床結(jié)合，才能做出正確診斷-----精品文檔------心功能的評估方法各指標(biāo)檢測注意事項(xiàng)：-----精品文檔---45術(shù)前心功能的評估與處理先天性心臟病的術(shù)前心功能評估：房缺或室缺患者如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ級或以往無心力衰竭史者，能較好地耐受一般手術(shù)；如同時(shí)伴有肺動(dòng)脈高壓者，則死亡率顯著升高，除非急癥，一般應(yīng)暫緩手術(shù)室缺或法四的患者行修補(bǔ)術(shù)后，仍存在殘留的影響，術(shù)前需行UCG檢查，以明確心功能、肺動(dòng)脈壓、心臟殘留病變等情況-----精品文檔------術(shù)前心功能的評估與處理先天性心臟病的術(shù)前心功能評估：----46術(shù)前心功能的評估與處理高血壓患者的術(shù)前心功能評估：（取決于是否并存繼發(fā)性重要器官損害及其程度、高血壓控制狀態(tài)）只要不并存冠脈病變、心力衰竭或腎功能減退，即使有左室肥大和異常心電圖，只要術(shù)前充分準(zhǔn)備以及恰當(dāng)?shù)穆樽硖幚?，耐受力屬良好凡舒張壓持續(xù)大于90mmHg，均需抗高血壓藥物治療；高血壓藥物可持續(xù)用至手術(shù)當(dāng)日-----精品文檔------術(shù)前心功能的評估與處理高血壓患者的術(shù)前心功能評估：（取決于是47術(shù)前心功能的評估與處理心律失?；颊叩男g(shù)前心功能評估：房顫、房撲患者、術(shù)前心室率控制在80次/分左右Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束支傳導(dǎo)阻滯，術(shù)前需做好心臟起搏器準(zhǔn)備無癥狀的右或左束支傳導(dǎo)阻滯，一般不增加麻醉危險(xiǎn)性房早或室早，偶發(fā)者，在青年人多屬功能性，一般無需特殊處理40歲以上的患者，如房、室早搏的發(fā)生或消失與體力活動(dòng)量有關(guān)時(shí)，應(yīng)考慮有器質(zhì)性心臟病的可能頻發(fā)（5次/分)、多源性或R波T波相重的室性早搏，易演變成心室纖顫，術(shù)前必須用藥控制-----精品文檔------術(shù)前心功能的評估與處理心律失常患者的術(shù)前心功能評估：----48術(shù)前心功能的評估與處理安裝起搏器患者術(shù)前心功能評估：安裝時(shí)間在6周內(nèi)，應(yīng)注意中心靜脈穿刺可能造成電極移位，起搏失敗手術(shù)前應(yīng)請?？漆t(yī)師會診，判斷電池電能情況，并調(diào)整為非同步起搏狀態(tài)，以防術(shù)中干擾信號誘發(fā)意外起搏術(shù)后重新評估起搏器功能-----精品文檔------術(shù)前心功能的評估與處理安裝起搏器患者術(shù)前心功能評估：----49術(shù)中心功能的評估與處理術(shù)中心功能評估——無創(chuàng)性監(jiān)測、有創(chuàng)性監(jiān)測術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理——避免增加心肌氧需的因素

——避免減少心肌氧供藥物治療-----精品文檔------術(shù)中心功能的評估與處理術(shù)中心功能評估-----精品文檔---50術(shù)中心功能評估無創(chuàng)性監(jiān)測：ECG——主要用于監(jiān)測心律失常和有無心肌缺血——在小兒主要用于監(jiān)測心率和心律失常無創(chuàng)血壓——袖帶寬度一般應(yīng)為上臂長度的1/2——小兒袖帶應(yīng)覆蓋上臂長度的2/3SPO2經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖-----精品文檔------術(shù)中心功能評估無創(chuàng)性監(jiān)測：-----精品文檔------51術(shù)中心功能評估有創(chuàng)性監(jiān)測：動(dòng)脈壓監(jiān)測——實(shí)時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測——重要的輸液及給藥通路——指導(dǎo)輸液，便于抽血化驗(yàn)血?dú)饧半娊赓|(zhì)的監(jiān)測——及時(shí)糾正異常情況肺動(dòng)脈導(dǎo)管-----精品文檔------術(shù)中心功能評估有創(chuàng)性監(jiān)測：-----精品文檔------52術(shù)中心功能評估心功能分級與心功能檢查之間關(guān)系-----精品文檔------術(shù)中心功能評估心功能分級與心功能檢查之間關(guān)系-----精品文53術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理心肌氧耗的影響因素：心肌收縮力心室壁張力——受其心室收縮壓及舒張末期壓的影響心率——圍術(shù)期心肌氧需增加，通常是由于血壓升高和/或心率增快所致——控制心率在術(shù)前安靜狀態(tài)下的水平-----精品文檔------術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理心肌氧耗的影響因素：-----精品文檔--54術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理動(dòng)脈血壓對心肌氧供、耗平衡起雙重作用：血壓升高增加氧耗，同時(shí)也增加冠脈的灌注壓維持血壓穩(wěn)定，避免劇烈波動(dòng)對術(shù)前無心梗病史、心功能尚好的患者，適度的抑制心肌收縮力有利于維持心肌氧的供、需平衡-----精品文檔------術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理動(dòng)脈血壓對心肌氧供、耗平衡起雙重作用：--55術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理避免減少心肌氧供：心肌氧供冠脈血流量氧含量冠脈灌注壓心室舒張時(shí)間心率動(dòng)脈壓-----精品文檔------術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理避免減少心肌氧供：心肌氧供冠脈血流量氧含量56藥物治療洋地黃制劑——可惡化DHF的病理生理過程，在單純DHF不主張應(yīng)用——除非合并有SHF或快速房顫利尿劑——體液負(fù)荷過重，應(yīng)給予利尿劑治療，但應(yīng)避免導(dǎo)致前負(fù)荷過低硝酸酯類藥物——可減輕肺毛細(xì)血管壓力及肺淤血-----精品文檔------藥物治療洋地黃制劑-----精品文檔------57藥物治療鈣拮抗劑——改善心肌收縮與舒張不均勻性——減輕心臟后負(fù)荷，改善心肌缺血——降低室壁張力，降低心肌耗氧量受體阻滯劑——β受體阻滯劑，可鈍化