抗瘧藥使用規(guī)范概論

抗瘧藥使用規(guī)范CompanyLogo瘧疾臨床表現(xiàn)1重癥瘧疾的臨床表現(xiàn)2重癥瘧疾支持治療經(jīng)驗(yàn)介紹4常見的錯誤和建議5瘧疾治療與抗瘧藥使用規(guī)范3CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---普通型（診斷）在有蚊季節(jié)瘧疾流行區(qū)，當(dāng)發(fā)生原因不明發(fā)熱時，應(yīng)想到瘧疾的可能性。有瘧疾既往史的病人，當(dāng)出現(xiàn)原因不明發(fā)熱時，應(yīng)考慮再燃或復(fù)發(fā)之可能。周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗發(fā)作和在間歇期癥狀消失為臨床診斷瘧疾的有力依據(jù)，脾臟腫大體征也有助于瘧疾的診斷。臨床表現(xiàn)典型者診斷雖不困難,但對低瘧區(qū)和非流行區(qū)仍存在困難。CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---普通型（鑒別診斷）臨床表現(xiàn)不甚典型的患者，需與以發(fā)熱為主要癥狀的其他疾病相鑒別1.急性上呼吸道感染常在各類季節(jié)發(fā)病，并有明顯的突發(fā)性和群體性;發(fā)熱伴咳嗽、咳痰或無痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染癥狀;多次血涂片鏡檢瘧原蟲均呈陰性CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---普通型（鑒別診斷）2.傷寒在部分惡性瘧患者中，脈象相對緩慢，與熱型不成比例，易與傷寒混淆。惟傷寒熱型常呈稽留熱，血清肥達(dá)氏反應(yīng)陽性，且抗體滴度漸次增高（大于4倍），且血涂片鏡檢瘧原蟲陰性。3.登革熱起病急驟，體溫迅速上升，有畏寒，但少有寒顫，熱型呈雙峰型，常伴有劇烈頭痛及骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛尤以大關(guān)節(jié)如腰、髖膝等處為著。由于其發(fā)病季節(jié)和流行地區(qū)與瘧疾交叉，應(yīng)注意與瘧疾相鑒別。CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---普通型（鑒別診斷）4.敗血癥因高熱伴寒戰(zhàn)，大汗和頭疼，部分患者甚至出現(xiàn)譫妄、昏迷等癥狀，易于腦型瘧混淆。惟本病的發(fā)熱無規(guī)律，?？稍谝惶靸?nèi)波動數(shù)次，臨床體檢可查見炎癥的原發(fā)灶或感染原因。血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原體，以化膿性細(xì)菌多見，血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)和嗜中性粒細(xì)胞顯著增高但血涂片鏡檢瘧原蟲始終陰性。CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）WHO對重癥瘧疾的定義(SevereMalaria)血中查見瘧原蟲臨床伴昏迷、嚴(yán)重貧血、腎功能衰竭、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、循環(huán)衰竭或休克、重度酸中毒一項(xiàng)或多項(xiàng)。CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）意識障礙（包括昏迷）虛脫（一般指虛弱到病人不能座，站立或沒有人攙扶就不能走）頻繁抽搐，24小時大于2次以上。深呼吸和呼吸困難（呼吸性酸中毒）急性肺水腫和急性呼吸窘迫性綜合征循環(huán)衰竭或休克，低血壓（成人收縮壓低于80mmHg，兒童低于50mmHg）急性腎損傷顯性黃疸及重要器官損傷異常出血CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）嚴(yán)重貧血(血紅蛋白低于5g/dL,紅細(xì)胞壓積低于15%小孩，成人低于20%)代謝性酸中毒(血漿碳酸氫鹽<15mmol/L)低血糖癥(血糖<2.2mmol/L)急性腎功能衰竭(血清肌酐>265umol/L)多臟器功能衰竭彌漫性血管內(nèi)凝血高乳酸血癥（乳酸大于5mmol/L）CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）腦型瘧由感染P.f紅細(xì)胞的粘性突起與毛細(xì)血管黏附、堆積堵塞毛細(xì)血管引起，主要表現(xiàn)為腦水腫和腦干受損反復(fù)抽搐者常提示腦部損害，預(yù)后較差腦干損害者常引起中樞性呼吸衰竭腦脊液壓力>40mmH2O者，病死率極高CompanyLogo瘧疾的臨床床表現(xiàn)---重癥瘧疾（（診斷）貧血主要要由大量感感染紅細(xì)胞胞的破裂導(dǎo)導(dǎo)致發(fā)展進(jìn)程快快，尤其抗抗瘧原蟲治治療后可能能加劇嚴(yán)重貧血者者預(yù)后不良良，紅細(xì)胞胞<100萬/μl時，可能危危及生命。。CompanyLogo瘧疾的臨床床表現(xiàn)---重癥瘧疾（（診斷）代謝性酸中中毒和低血血糖與瘧原蟲代代謝消耗葡葡萄糖，組組織缺氧和和無氧代謝謝等有關(guān)：：常見于高密密度原蟲血血癥的腦型型瘧病人；；治療時優(yōu)先先選擇葡萄萄糖或葡萄萄糖生理鹽鹽水補(bǔ)液。。CompanyLogo瘧疾的臨床床表現(xiàn)---重癥瘧疾（（診斷）繼發(fā)性血小小板減少血小板減少少是瘧疾早早期診斷的的重要參考考，也是重重癥瘧疾嚴(yán)嚴(yán)重程度的的考量：瘧疾患者血血小板減少少比血色素素降低出現(xiàn)現(xiàn)早；血小板減少少是脾功能能亢進(jìn)、骨骨髓造血功功能受抑制制、自身免免疫性溶血血多種因素素作用的結(jié)結(jié)果。CompanyLogo重癥瘧疾---病人預(yù)后比比較差的臨臨床指針年齡小于3歲深昏迷抽搐明顯無角膜反射射去皮質(zhì)層，，去腦僵直直狀態(tài)或角角弓反張呼吸窘迫(酸中毒)休克視神經(jīng)乳頭頭水腫CompanyLogo重癥瘧疾---病人預(yù)后比比較差的實(shí)實(shí)驗(yàn)室指針針瘧原蟲密度度大于每微微升25萬或紅細(xì)胞胞感染率大大于5%外周血中有有惡性瘧裂裂殖體外周血中多多核粒細(xì)胞胞大于每微微升1.2萬成熟有色素素瘧原蟲（（大于20%）外周血中多多核粒細(xì)胞胞中可以見見到瘧原蟲蟲色素紅細(xì)胞壓積積小于15%血紅蛋白小小于每分升升5克血糖小于2.2mmol/L（小于40mg/dl）血尿素大于于60mg/dlCompanyLogo重癥瘧疾---病人預(yù)后比比較差的實(shí)實(shí)驗(yàn)室指針針血肌酐大于于265umol/l（大于3.0mg/dl）腦脊液中高高乳酸（大大于6mmol/l）和低糖靜脈血乳酸酸升高（大大于5mmol/l)血清中轉(zhuǎn)氨氨酶升高3倍以上血漿中5’核苷酸酶酶升高肌酶升高抗凝血酶III減少血漿中腫瘤瘤壞死因子子非常高CompanyLogo重癥瘧疾治治療原則堅(jiān)持病因治治療和對癥癥治療并重重的原則病因治療（（抗瘧治療療）選用速效、、低毒抗瘧瘧藥，迅速速殺滅瘧原原蟲對癥治療針對各種癥癥狀和并發(fā)發(fā)癥的治療療措施必要的支持持療法保持酸鹼平平衡改善微循環(huán)環(huán)CompanyLogo瘧疾治療方方案CompanyLogo間日瘧和卵卵形瘧治療療方案CompanyLogo三日瘧治療療方案vs惡性瘧治療療方案CompanyLogo早期孕婦瘧瘧疾治療方方案CompanyLogo重癥瘧疾治治療方案CompanyLogo經(jīng)驗(yàn)介紹-----重癥瘧疾對對癥治療對于重癥瘧瘧疾病人，，應(yīng)盡快退退熱，控制制抽搐，以以減少腦組組織耗氧量量。治療和和防止反復(fù)復(fù)抽搐是降降低病死率率的重要措措施，應(yīng)針針對不同原原因加以處處理。顱內(nèi)內(nèi)壓顯著增增高者，宜宜用脫水劑劑為主；因因高熱或代代謝紊亂者者，以降溫溫及糾正紊紊亂為主。CompanyLogo經(jīng)驗(yàn)介紹-----重癥瘧疾對對癥治療高熱是腦型瘧最最常見的臨臨床癥狀高熱會導(dǎo)致致機(jī)能代謝謝紊亂、腦腦水腫等病病理變化，，不利于控控制病情，，特別是兒兒童病人，，往往因高高熱導(dǎo)致頻頻繁抽搐。。因此應(yīng)盡盡快控制體體溫，采用用有效的解解熱藥物，，如安乃近近肌注等，，病人頻繁繁抽搐者，，采用氯丙丙嗪+異丙丙嗪肌注，，同時采用用物理降溫溫，盡可能能使體溫降降至38℃℃（肛溫））以下。CompanyLogo經(jīng)驗(yàn)介紹-----重癥瘧疾對對癥治療抽搐是重型和極極重型腦型型瘧的常見見臨床表現(xiàn)現(xiàn)應(yīng)及時處理理，一方面面采用鎮(zhèn)靜靜藥物，如如安定10mg靜脈注射，，或氯丙嗪嗪100mg肌注等；另另一方面應(yīng)應(yīng)注意是否否存在腦水水腫、腦干干損害的病病理改變，，若已存在在應(yīng)按腦部部損害作及及時相應(yīng)的的處理。兒兒童腦型瘧瘧病人抽搐搐比較多見見，往往與與高熱有關(guān)關(guān)，隨著體體溫受到控控制往往抽抽搐隨之停停止。CompanyLogo經(jīng)驗(yàn)介紹-----重癥瘧疾對對癥治療貧血高原蟲密度度血癥的腦腦型瘧最常常見的病理理改變當(dāng)紅細(xì)胞數(shù)數(shù)低于200萬/μl時，應(yīng)考慮慮少量輸新新鮮全血，，當(dāng)紅細(xì)胞胞數(shù)低于100萬/μl時，應(yīng)立即即輸血。每每次200ml，第1天可上下午午各一次，，以后根據(jù)據(jù)病情而定定。CompanyLogo經(jīng)驗(yàn)介紹-----重癥瘧疾對對癥治療繼發(fā)性血小小板減少比比貧血出現(xiàn)現(xiàn)的更早,更常見處理措施:絕對臥床休休息,申請輸注血血小板,白介素-11皮下注射,早期糖皮質(zhì)質(zhì)激素的使使用。CompanyLogo經(jīng)驗(yàn)介紹-----重癥瘧疾對對癥治療酸中毒原蟲密度較較高的病人人幾乎都出出現(xiàn)酸中毒毒適當(dāng)給予補(bǔ)補(bǔ)堿，以糾糾正酸中毒毒是必要的的。一般來來說常規(guī)先先給予5%碳酸氫鈉鈉125ml，以后根據(jù)檢檢驗(yàn)結(jié)果再再以補(bǔ)充，，對于腦型型瘧病人來來說是必要要的。在原原蟲代謝過過程中，酸酸中毒的情情況會變得得更加嚴(yán)重重，但隨著著抗瘧藥發(fā)發(fā)揮作用，，原蟲停止止發(fā)育，甚甚至被清除除，酸中毒毒會得到改改善。CompanyLogo經(jīng)驗(yàn)介紹-----重癥瘧疾對對癥治療低血糖與酸中毒一一樣,低血糖的嚴(yán)嚴(yán)重情況與與原蟲密度度和代謝過過程以及各各種細(xì)胞因因子分泌有有關(guān)臨床上由于于腦型瘧病病人一入院院就給予葡葡萄糖水輸輸液，掩蓋蓋了低血糖糖的實(shí)質(zhì)。。但應(yīng)該意意識到腦型型瘧病人出出現(xiàn)低血糖糖，得不到到及時糾正正，病人會會驟然死亡亡，所以，，注意糾正正低血糖血血癥是十分分必要的。。CompanyLogo經(jīng)驗(yàn)介紹-----重癥瘧疾對對癥治療黑尿熱黑尿熱是含含蟲紅細(xì)胞胞破裂或G-6PD缺乏者使用用可引起溶溶血的抗瘧瘧藥或退熱熱藥所致。。應(yīng)立即停停用各種可可疑藥物，，如奎寧、、伯氨喹等等，同時控控制溶血反反應(yīng)，可用用地塞米松松10mg+5%葡萄糖500ml靜滴。當(dāng)然然含蟲紅細(xì)細(xì)胞破裂所所致的黑尿尿熱主要與與原蟲感染染密度和抗抗瘧治療時時原蟲所處處的裂殖階階段有關(guān)。。這種黑尿尿熱在腦型型瘧中相當(dāng)當(dāng)普遍。處處理的關(guān)鍵鍵是保護(hù)腎腎臟的功能能，防止急急性無尿型型腎衰的發(fā)發(fā)生。對于于貧血嚴(yán)重重者少量補(bǔ)補(bǔ)充新鮮血血液，一般般病人都能能度過危險(xiǎn)險(xiǎn)了。CompanyLogo經(jīng)驗(yàn)介紹-----重癥瘧疾對對癥治療肝、腎功能能嚴(yán)重?fù)p害害這是腦型瘧瘧和其他重重癥瘧疾的的最嚴(yán)重的的并發(fā)癥之之一，特別別是肝功能能嚴(yán)重受損損的情況下下，出現(xiàn)無無尿型腎衰衰，病人往往往在48小時內(nèi)不治治，因此，，一旦出現(xiàn)現(xiàn)應(yīng)緊急給給予透析，，決不能拘拘泥于肌酐酐升高水平平還達(dá)不到到透析要求求而失去搶搶救的時機(jī)機(jī)。這種病病人在透析析過程中，，肌酐水平平會不斷上上升，應(yīng)連連續(xù)48小時不間斷斷的透析，，直至血清清膽紅素降降至正常。。當(dāng)然僅肝肝功能嚴(yán)重重?fù)p害沒有有出現(xiàn)無尿尿型腎衰，，若僅有腎腎衰而無肝肝功能損害害，病情則則變得不那那么兇險(xiǎn)了了。CompanyLogo經(jīng)驗(yàn)介紹-----重癥瘧疾對對癥治療腦水腫在腦型瘧中中相當(dāng)部分分病人出現(xiàn)現(xiàn)腦水腫的的臨床表現(xiàn)現(xiàn)，脫水療療法是必要要的，當(dāng)然然不要過量量以免造成成水電解質(zhì)質(zhì)紊亂。顱顱內(nèi)壓明顯顯增高者，，死亡率是是相當(dāng)高的的。CompanyLogo經(jīng)驗(yàn)介紹-----重癥瘧疾對對癥治療呼吸衰竭多見于腦型型瘧中樞神神經(jīng)受損者者，亦有部部分病人是是肺水腫所所致，或?qū)賹儆诩毙院艉粑狡染C綜合征。這這是腦型瘧瘧中最兇險(xiǎn)險(xiǎn)的并發(fā)癥癥之一，按按急性呼衰衰處理。CompanyLogo經(jīng)驗(yàn)介紹紹-----常見的錯錯誤診斷方面面未詳細(xì)詢詢問患者者的流行行病學(xué)資資料（旅旅游史））對疾病嚴(yán)嚴(yán)重性缺缺乏正確確的判斷斷厚血涂片片制作失失敗漏診相關(guān)關(guān)的并發(fā)發(fā)癥諸如如細(xì)菌感感染、驚驚厥及革革蘭氏陰陰性菌所所致的敗敗血癥等等。CompanyLogo經(jīng)驗(yàn)介紹紹-----常見的錯錯誤治療方面面護(hù)理監(jiān)護(hù)護(hù)措施不不當(dāng)；忽視低血血糖；對嚴(yán)重程程度判斷斷失誤；；水電解質(zhì)質(zhì)補(bǔ)充失失誤；抗瘧藥措措施不當(dāng)當(dāng)：藥物物選擇/給藥劑量量不足及及延遲啟啟動抗瘧瘧治療這這是最嚴(yán)嚴(yán)重的錯錯誤，這這可能是是致命；；對急性呼呼吸窘迫迫綜合征征（ARDS）和急性性肺水腫腫漏診或或發(fā)現(xiàn)較較晚；透析治療療延誤。。CompanyLogo建議-1對疑似瘧瘧疾病例例、臨床床病例和和確診病病例，根根據(jù)國家家抗瘧藥藥藥物政政策和瘧瘧疾治療療方案，，進(jìn)行抗抗瘧治療療。根據(jù)臨床床癥狀進(jìn)進(jìn)行對癥癥治療，，和相應(yīng)應(yīng)的支持持性治療療。注意事項(xiàng)項(xiàng)：1、各種檢檢測方法法局限性性2、正確評評估機(jī)構(gòu)構(gòu)和人員員的檢測測能力3、對疑似似病例的的治療（（舉例說說明）3、對體重重偏重和和偏輕者者考慮工工作體重重給藥（（中國治治療方案案中的成成人劑量量，與WHO推薦的50公斤體重重者的劑劑量相近近）。CompanyLogo建議-2由于惡性性瘧疾癥癥狀類似似感冒癥癥狀，無無特異性性，臨床床中易誤誤診、漏漏診，延延誤治療療，增加加死亡率率。故凡凡是從疫疫區(qū)的歸歸國人員員，歸國國后出現(xiàn)現(xiàn)上述癥癥狀及腹腹瀉腹痛痛惡心嘔嘔吐等癥癥狀，在在對癥治治療的同同時，應(yīng)應(yīng)考慮到到惡性瘧瘧疾的可可能，及及時做相相關(guān)的檢檢查，必必要時及及時啟動動治療。。CompanyLogo建議重癥瘧疾疾的各種種重癥表表現(xiàn)，都都可見于于腦型