抗菌藥物規(guī)范化使用培訓(xùn)

抗菌藥物規(guī)范化使用培訓(xùn)1抗菌藥物應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)抗菌藥物使用分級(jí)管理制度圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物2第一部分抗菌藥物應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)3抗菌藥物常見(jiàn)類(lèi)型

青霉素類(lèi)

頭孢菌素類(lèi)

其它β內(nèi)酰胺類(lèi)

氨基糖苷類(lèi)

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

喹諾酮類(lèi)

林可霉素和克林霉素

多肽類(lèi)

其它抗菌藥物4β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素種類(lèi)青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)RCONHSCOOHNORRCONHSCH2CH3COOHNO青霉素頭孢菌素5β－內(nèi)酰胺類(lèi)作用機(jī)制

通過(guò)干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用。細(xì)菌的細(xì)胞膜上具有青霉素結(jié)合蛋白（PBPs），與β-內(nèi)酰胺類(lèi)具高度親和力，二者緊密結(jié)合后則干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成代謝，使細(xì)菌形態(tài)變化而溶解死亡6青霉素類(lèi)1.不耐酶:青霉素G,芐星青,青霉素V2.耐酶:苯唑西林,甲氧,奈夫,氯唑,雙氯3.廣譜,不抗綠膿:氨芐西林,阿莫西林4.廣譜,抗綠膿：羧基類(lèi)－替卡西林

,羧芐,磺芐脲基類(lèi)－哌拉西林,阿洛,美洛,呋芐,阿帕7青霉素及芐星青霉素的特點(diǎn)繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒性低價(jià)廉窄譜：G+球菌，嗜血桿菌，致病螺旋體不耐酸，不耐β-內(nèi)酰胺酶，葡萄球菌普遍耐藥時(shí)間依賴(lài)型抗生素，應(yīng)分時(shí)給藥嬰幼兒不建議肌肉注射；不鞘內(nèi)給藥8耐酶青霉素的特點(diǎn)耐青霉素酶、耐酸窄譜限用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌感染難透過(guò)血腦屏障9廣譜青霉素

氨芐青霉素類(lèi)：包括氨芐、羥氨芐廣譜、不耐酶、對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效適用于新生兒羥氨芐作用強(qiáng)于氨芐，適用于“三慢”、幽門(mén)螺桿菌聯(lián)合舒巴坦、克拉維酸使用10廣譜譜青青霉霉素素抗假假單單胞胞菌菌青青霉霉素素：：羧羧芐芐、、哌哌拉拉、、呋呋芐芐、、替替卡卡、、美美洛洛、、阿阿洛洛廣譜譜，，不不耐耐酶酶，，對(duì)對(duì)銅銅綠綠假假單單胞胞菌菌有有效效抗菌菌活活性性：：哌哌拉拉＞＞呋呋芐芐＞＞替替卡卡＞＞羧羧芐芐哌拉拉與與氨氨基基糖糖苷苷類(lèi)類(lèi)合合用用對(duì)對(duì)銅銅綠綠和和某某些些腸腸桿桿菌菌科科細(xì)細(xì)菌菌有有協(xié)協(xié)同同作作用用11青霉霉素素類(lèi)類(lèi)藥藥物物的的共共同同特特點(diǎn)點(diǎn)繁殖殖期期殺殺菌菌劑劑，，一一般般不不與與抑抑菌菌劑劑聯(lián)聯(lián)用用對(duì)人人類(lèi)類(lèi)的的毒毒副副作作用用小小殺菌菌作作用用與與組組織織中中藥藥物物濃濃度度相相關(guān)關(guān)較易易引引起起變變態(tài)態(tài)反反應(yīng)應(yīng)，，必必須須皮皮試試過(guò)敏敏性性休休克克一一旦旦發(fā)發(fā)生生必必須須就就地地?fù)寭尵染纫妆槐沪娄?內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺酶酶所所水水解解、、滅滅活活高劑劑量量應(yīng)應(yīng)用用時(shí)時(shí)注注意意中中樞樞神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)毒毒性性反反應(yīng)應(yīng)12青霉霉素素類(lèi)類(lèi)的的抗抗菌菌譜譜與與抗抗菌菌活活性性13頭孢孢菌菌素素特特點(diǎn)點(diǎn)具有有青青霉霉素素類(lèi)類(lèi)優(yōu)優(yōu)良良屬屬性性（繁繁殖殖期期殺殺菌菌劑劑，，水水溶溶性性好好，，組組織織分分布布廣廣，，毒毒性性低低））廣譜譜、、覆覆蓋蓋常常見(jiàn)見(jiàn)致致病病菌菌耐酶酶、、耐耐酸酸副反反應(yīng)應(yīng)少少14頭孢孢菌菌素素類(lèi)類(lèi)1.第第一一代代頭頭孢孢菌菌素素噻吩吩,噻噻啶啶，，氨氨芐芐，，唑啉啉,拉定定,硫硫脒脒2.第第二二代代頭頭孢孢菌菌素素克洛洛,呋辛辛,丙丙烯烯,孟孟多多,替替安安3.第第三三代代頭頭孢孢菌菌素素a.抗抗綠綠膿膿哌酮酮,他啶啶b.注注射射用用噻肟肟,唑唑肟肟,甲甲肟肟,地地嗪嗪,曲松松c.口口服服用用克克肟肟,他他美美脂脂,特特侖侖酯酯,地地尼尼4.第第四四代代頭頭孢孢菌菌素素吡肟肟,匹羅羅，，噻噻利利15頭孢孢菌菌素素的的分分代代及及抗抗菌菌活活性性16第一一代代頭頭孢孢菌菌素素對(duì)青青霉霉素素酶酶穩(wěn)穩(wěn)定定，，但但仍仍為為許許多多革革蘭蘭陰陰性性菌菌產(chǎn)產(chǎn)生生的的ββ內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺酶酶所所水水解解主要要用用于于產(chǎn)產(chǎn)青青霉霉素素酶酶金金葡葡菌菌菌菌，，其其它它敏敏感感革革蘭蘭陽(yáng)陽(yáng)性性球球菌菌和和某某些些革革蘭蘭陰陰性性桿桿菌菌（（大大腸腸，，肺肺克克，，奇奇變變等等））具有有不不同同程程度度的的腎腎毒毒性性對(duì)血血腦腦屏屏障障穿穿透透性性差差頭孢孢噻噻吩吩,頭孢孢唑唑啉啉,頭孢孢拉拉定定,頭頭孢孢氨氨芐芐17一代代頭頭孢孢菌菌素素的的特特點(diǎn)點(diǎn)比比較較18第二二代代頭頭孢孢菌菌素素對(duì)革革蘭蘭陽(yáng)陽(yáng)性性球球菌菌活活性性（（葡葡萄萄球球菌菌））較較一一代代差差；；對(duì)流流感感桿桿菌菌和和淋淋球球菌菌所所產(chǎn)產(chǎn)的的ββ內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺酶酶穩(wěn)穩(wěn)定定；；對(duì)腸腸球球菌菌和和李李斯斯特特菌菌耐耐藥藥；；對(duì)革革蘭蘭陰陰性性桿桿菌菌敏敏感感譜譜擴(kuò)擴(kuò)大大：：敏感：大腸腸桿菌、肺肺炎桿菌、、奇變桿菌菌、普魯菲菲登菌；部分敏感：：普變桿菌菌、腸桿菌菌屬、沙門(mén)門(mén)菌、枸櫞櫞酸菌耐藥：沙雷雷菌（大多多），綠膿膿桿菌和不不動(dòng)桿菌完完全耐藥頭孢克洛,頭孢呋辛,頭孢丙烯烯,頭孢孟多,頭孢替安安G＋一代≥二代代＞三代G－一代＜二代代＜三代19腎毒性低頭孢呋辛：：耐青霉素素酶和頭孢孢菌素酶頭孢孟多：：易引起出出血20第三代頭孢孢菌素對(duì)金葡菌較較第一代差差，MRSA和腸球球菌耐藥，，溶鏈、肺肺炎球菌、、流感桿菌菌和奈瑟菌菌對(duì)其高度度敏感對(duì)腸桿菌科科細(xì)菌抗菌菌活性加強(qiáng)強(qiáng)，部分對(duì)對(duì)綠膿桿菌菌有作用，，但不動(dòng)桿桿菌常耐藥藥，枸櫞酸酸桿菌、腸腸桿菌屬和和沙雷菌屬屬的某些菌菌株常耐藥藥組織分布好好，腦脊液液濃度高，，部分品種種膽汁濃度度高，半減減期相對(duì)延延長(zhǎng)a.抗綠膿膿頭孢哌酮,頭孢他啶b.注射用用頭孢噻肟,頭孢曲松,唑肟,甲肟肟,地嗪c.口服用用頭孢孢克肟,頭頭孢他美脂脂,頭孢地地尼21對(duì)廣譜β內(nèi)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)穩(wěn)定，對(duì)超超廣譜酶（（ ESBLs）不不穩(wěn)定無(wú)腎毒性可滲入炎癥癥CSF中中22第三代頭孢孢菌素比較較23第四代頭孢孢菌素與β內(nèi)酰胺胺酶的親和和力更低，，尤以Ampc酶對(duì)某些染色色體介導(dǎo)ββ內(nèi)酰胺酶酶較第三代代穩(wěn)定對(duì)細(xì)菌細(xì)胞胞膜的穿透透性更強(qiáng)對(duì)金葡菌、、鏈球菌、、流感桿菌菌和革蘭陰陰性菌的作作用較頭孢孢他啶強(qiáng)對(duì)銅綠假單單胞的抗菌菌活性與頭頭孢他定相相當(dāng)對(duì)厭氧菌無(wú)無(wú)作用，不不干擾菌群群頭孢吡肟（馬斯平））24頭孢菌素類(lèi)類(lèi)注意事項(xiàng)項(xiàng)各類(lèi)頭孢菌菌素的口服服制劑用于于輕癥感染染口服品種均均不適用于于銅綠假單單胞菌感染染各代頭孢菌菌素均不宜宜用于腸球球菌感染及及MRSA感染禁用于頭孢孢菌素過(guò)敏敏者，避免免用于有青青霉素過(guò)敏敏性休克史史者25其他β內(nèi)酰酰胺類(lèi)抗菌菌藥物1.單環(huán)類(lèi)類(lèi)（單胺菌菌素類(lèi)）氨曲南,卡蘆莫南2.頭霉素素頭孢西丁,頭孢美唑唑，頭孢替安，，頭孢米諾諾3.碳青霉霉烯類(lèi)亞胺培南,美羅培南,帕尼培南南,厄他培培南4.與β內(nèi)內(nèi)酰胺酶抑抑制劑的復(fù)復(fù)合制劑舒巴坦(青青霉烷砜):氨芐西林,頭孢哌酮酮克拉維酸(棒酸):阿莫西林,替卡西林林他唑巴坦:哌拉西林5.氧頭孢烯類(lèi)類(lèi)26氨曲南特點(diǎn)點(diǎn)窄譜：對(duì)G－桿菌有有強(qiáng)大活性性G－球菌對(duì)流感桿菌菌比頭孢他他啶和頭孢孢噻肟好對(duì)綠膿桿菌菌與頭孢哌哌酮相仿對(duì)陽(yáng)性球菌菌和厭氧菌菌無(wú)效對(duì)多種β內(nèi)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)穩(wěn)定不需皮試，，可用于過(guò)過(guò)敏體質(zhì)27頭霉素常見(jiàn)品種：：頭孢西丁丁，頭孢美美唑，頭孢孢替坦二代頭孢特特點(diǎn)＋抗厭厭氧菌頭孢米諾：：相當(dāng)于三三代頭孢耐受ESBL28碳青霉烯類(lèi)類(lèi)亞胺培南（imipenem）亞胺培南為為硫霉素的的脒基衍生生物抗菌譜譜極廣，抗抗菌活性甚甚強(qiáng)，對(duì)G－菌、G＋菌、需氧菌菌和厭氧菌菌皆有良好好抗菌活性性；嗜麥芽窄食食單胞菌、、洋蔥假單單胞對(duì)本品品耐藥；臨床上亞胺胺配南與等等量人類(lèi)腎腎去氫肽酶酶抑制劑西西司他?。ǎ╟ilastatin，無(wú)無(wú)抗菌作用用）（泰能）合用可阻阻斷本品在在腎臟的代代謝，增加加尿道原形形藥物濃度度，并消除除其單用可可能產(chǎn)生的的腎毒性29碳青霉烯類(lèi)類(lèi)美羅培南（meropenem）羅培南對(duì)人人類(lèi)腎去氫氫肽酶穩(wěn)定定，不需與與西司他丁丁合用；對(duì)葡萄球菌菌和腸球菌菌作用稍弱弱于亞胺配配南。對(duì)腸腸桿菌科細(xì)細(xì)菌、綠膿膿桿菌等假假單胞菌的的抗菌活性性較亞胺配配南更強(qiáng)；；分支桿菌對(duì)對(duì)其敏感。。對(duì)厭氧菌菌活性與亞亞胺配南相相仿；對(duì)β內(nèi)酰胺胺酶很穩(wěn)定定。近年來(lái)來(lái)金屬酶產(chǎn)產(chǎn)生株明顯顯增加30β－內(nèi)酰胺胺類(lèi)+酶酶抑制劑劑氨芐西林－－舒巴坦優(yōu)優(yōu)立新新阿莫西林－－克拉維酸酸 安美汀汀替卡西林－－克拉維酸酸 特美汀汀頭孢哌酮－－舒巴坦舒舒普深深哌拉西林－－他唑巴坦坦 特治新新31氨基糖苷類(lèi)類(lèi)特點(diǎn)作用于核糖糖體，抑制制蛋白質(zhì)合合成。靜止止期殺菌劑劑，殺菌完完全濃度依賴(lài)，，對(duì)金葡、、肺克、綠綠膿的PAE達(dá)4～～8h水溶性好，，性質(zhì)穩(wěn)定定。堿性環(huán)環(huán)境中抗菌菌活性較強(qiáng)強(qiáng)耐藥機(jī)制主主要為產(chǎn)生生鈍化酶或或滲透性改改變。耐鈍鈍化酶品種種耐藥率低低口服不吸收收，蛋白結(jié)結(jié)合率低，，血中半減減期為2～～3h入內(nèi)耳淋巴巴液半減期期11～12h，耳耳、腎毒性性?xún)r(jià)格便宜32氨基糖苷類(lèi)類(lèi)鏈霉素屬的的培養(yǎng)液獲獲得者，如如鏈霉素、新霉素、、卡那霉素素、妥布霉素、核糖霉素素等由小單胞菌菌菌屬的濾濾液中獲得得者，如慶大霉素、西索米星星半合成氨基基糖苷類(lèi)，，如阿米卡星、奈替米星33氨基糖苷類(lèi)類(lèi)抗菌譜對(duì)革蘭陰性性桿菌包括括沙雷菌、、克雷伯桿桿菌、產(chǎn)氣氣桿菌、綠綠膿桿菌等等有強(qiáng)大抗抗菌活性革蘭陽(yáng)性球球菌：對(duì)金金葡菌或表表葡菌具抗抗菌作用。。對(duì)各組鏈鏈球菌作用用較弱。腸腸球菌屬、、G－球菌及厭氧氧菌多耐藥藥部分對(duì)結(jié)核核和非典型型分支桿菌菌有抗菌作作用。34慶大霉素：：由C1，C1a，C2三種組組份組成。。對(duì)各種革革蘭陽(yáng)性和和陰性菌包包括綠膿桿桿菌均有良良好的作用用。對(duì)溶血血性鏈球菌菌、草綠色色鏈球菌、、肺炎球菌菌作用差，，腸球菌對(duì)對(duì)本品大多多耐藥。對(duì)對(duì)腸桿菌科科細(xì)菌和綠綠膿桿菌均均有良好的的作用妥布霉素：：抗菌活性與與慶大霉素素相仿，對(duì)對(duì)多數(shù)革蘭蘭陰性桿菌菌及綠膿桿桿菌有良好好作用，對(duì)對(duì)綠膿桿菌菌的作用較較慶大霉素素強(qiáng)，對(duì)肺肺炎桿菌、、腸桿菌屬屬、變形桿桿菌和不動(dòng)動(dòng)桿菌的作作用較慶大大霉素強(qiáng)。。但對(duì)沙雷雷菌和沙門(mén)門(mén)菌作用稍稍差阿米卡星：：抗菌作用與與慶大霉素素相仿，對(duì)對(duì)許多革蘭蘭陰性桿菌菌和綠膿桿桿菌所產(chǎn)生生的鈍化酶酶穩(wěn)定，對(duì)對(duì)綠膿桿菌菌和沙雷菌菌的耐藥率率低于8％％，大腸桿桿菌、腸桿桿菌屬、克克雷伯桿菌菌、檸檬酸酸桿菌的耐耐藥率比慶慶大霉素低低。35奈替米星：：西索米星的的半合成衍衍生物?？箍咕饔门c與慶大霉素素基本相似似，對(duì)腸桿桿菌科細(xì)菌菌如大腸桿桿菌、肺炎炎桿菌等具具有良好的的抗菌作用用，對(duì)葡萄萄球菌的作作用優(yōu)于其其它氨基糖糖苷類(lèi)。依替米星：：慶大霉素C1a的半半合成衍生生物，其結(jié)結(jié)構(gòu)與奈替替米星極其其相似，在在C4與C5為1單單鍵，化學(xué)學(xué)穩(wěn)定性更更好。異帕米星：：卡那霉素B的半合成成衍生物，，抗菌譜與與阿米卡星星相似，為為一廣譜抗抗生素，對(duì)對(duì)酶的穩(wěn)定定性比阿米米卡星更好好，動(dòng)物實(shí)實(shí)驗(yàn)其耳腎腎毒性較阿阿米卡星低低。西索米星：：與慶大霉素素相似，對(duì)對(duì)綠膿桿菌菌的作用稍稍強(qiáng)于慶大大霉素而遜遜于妥布布霉素。36氨基糖苷類(lèi)類(lèi)不良反應(yīng)前庭及/或或耳蝸神經(jīng)經(jīng)損害多見(jiàn)于新霉霉素、鏈霉霉素、卡那那霉素、巴巴龍霉素、、阿米卡星星等用藥后后；妥布霉霉素較少見(jiàn)見(jiàn)。腎毒性主要損害近近曲小管上上皮細(xì)胞，，一般不影影響腎小球球。表現(xiàn)為為蛋白尿、、管型尿、、紅細(xì)胞及及氮質(zhì)血癥癥，尿量常常不減少，，其損害程程度與劑量量大小和療療程長(zhǎng)短成成正比，大大多為可逆逆性，停藥藥后數(shù)日逐逐漸恢復(fù)。。神經(jīng)肌肉阻阻滯作用可引起心肌肌抑制、周周?chē)苄孕匝獕合陆到岛秃粑ニソ叩?。大大小為新霉霉?gt;鏈霉霉素>卡那那霉素>阿阿米卡星>慶大霉素素>妥布霉霉素。37大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)類(lèi)特點(diǎn)不同品種之之間有部分分交叉耐藥藥性堿性環(huán)境中中抗菌活性性強(qiáng)，pH<4抗菌菌作用差對(duì)胃酸不穩(wěn)穩(wěn)定組織濃度高高于血濃度度主要經(jīng)膽汁汁排出，不不透過(guò)血腦腦屏障毒性低，變變態(tài)反應(yīng)少少38大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)類(lèi)14元環(huán):紅霉素,克克拉霉素,羅紅霉素素地紅霉素,氟紅霉素素15元環(huán):阿齊霉素16元環(huán):麥迪霉霉素,交沙沙霉素,螺螺旋霉素,乙酰螺螺旋霉霉素,乙酰酰麥迪霉素素,柱晶白白霉素39大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)類(lèi)抗菌譜需氧G＋球球菌和G－－球菌厭氧球菌軍團(tuán)菌幽門(mén)螺桿菌菌和彎曲菌菌鳥(niǎo)分支桿菌菌支原體和衣衣原體40紅霉素常用劑型：：紅霉素硬硬脂酸鹽，，紅霉素酯酯琥珀酸鹽鹽，依托紅紅霉素，紅紅霉素乳糖糖酸鹽；對(duì)G＋球菌包括各各組鏈球菌菌、葡萄球球菌具有良良好抗菌活活性。但近近年來(lái)耐藥藥菌株較多多，包括肺肺炎鏈球菌菌；對(duì)軍團(tuán)菌、、彎曲菌、、螺旋體、、支原體、、立克次體體和衣原體體有良好作作用；G－球菌、流感桿菌、、百日咳桿桿菌及布魯魯菌等對(duì)本本品敏感。。對(duì)其他革革蘭陰性桿桿菌多無(wú)作作用；廣泛分布到到各種組織織和體液中中，維持時(shí)時(shí)間比血清清中長(zhǎng)，經(jīng)經(jīng)肝臟代謝謝，膽汁濃濃度高41新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)類(lèi)特點(diǎn)增強(qiáng)對(duì)某些些病原體的的作用阿齊霉素：：流感、淋淋球菌、卡卡他莫拉、、彎曲克拉霉素：：軍團(tuán)菌、、肺炎衣原原體、肺炎炎支原體良好的抗生生素后效應(yīng)應(yīng)對(duì)胃酸穩(wěn)定定半衰期延長(zhǎng)長(zhǎng)：阿奇達(dá)達(dá)68小時(shí)時(shí)口服吸收完完全，不受受胃酸影響響42氟喹諾酮類(lèi)類(lèi)藥物特點(diǎn)點(diǎn)廣譜、G－為主，衣原原體、支原原體等胞內(nèi)內(nèi)菌殺菌劑，作作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶酶，殺菌快快速，有抗抗生素后作作用口服生物利利用度高，，分布廣，，半減期較較長(zhǎng)在組織中的的藥物濃度度高，胞內(nèi)內(nèi)穿透力強(qiáng)強(qiáng)小兒、孕婦婦不宜細(xì)菌耐藥快快、交叉耐耐藥43喹諾酮類(lèi)第一代喹諾諾酮：吡哌哌酸1974第二代喹諾諾酮：諾氟沙星1979，培氟沙星星，依諾沙沙星氧氟沙星1985，環(huán)丙沙星星，左氧氟氟沙星第三代喹諾諾酮：司帕沙星，，格帕沙星星,曲伐伐沙星，加加替沙星第四代喹諾諾酮：莫西沙星44喹諾酮類(lèi)藥藥物抗菌譜譜對(duì)G－桿菌（腸桿菌科、、流感桿菌菌、綠膿桿桿菌和不動(dòng)動(dòng)桿菌）活活性以環(huán)丙丙沙星為最最高，其次次為左氟沙沙星、氧氟氟沙星、洛洛美沙星、、氟羅沙星星，諾氟沙沙星、依諾諾沙星抗菌菌活性較上上述低。對(duì)陽(yáng)性菌的的抗菌活性性較差，其其中以左氧氧氟沙星和和氧氟沙星星較高。新新一代則有有明顯改善善氧氟沙星和和環(huán)丙沙星星對(duì)結(jié)核分分支桿菌和和其它分支支桿菌等具具有一定抗抗菌作用，，對(duì)砂眼衣衣原體、肺肺炎衣原體體、解脲支支原體和人人型支原體體有較好的的作用。45喹諾酮類(lèi)藥藥物－不良反應(yīng)消化道反應(yīng)應(yīng)惡性、嘔吐吐、上腹部部不適,肝肝臟酶升升高神經(jīng)系統(tǒng)反反應(yīng)頭痛頭暈、、失眠、眩眩暈，抽搐搐、癲癇樣樣發(fā)作、幻幻覺(jué)、幻視視骨關(guān)節(jié)損害害動(dòng)物試驗(yàn)致致軟骨損害害其他光敏反應(yīng),Q－T間期延長(zhǎng)長(zhǎng)，肌腱炎炎46喹諾酮類(lèi)藥藥物的安全全性與耐受受性不宜用于孕孕婦、哺乳乳期婦女不宜用于16歲以下下人群不宜用于中中樞神經(jīng)系系統(tǒng)疾病患患者，尤其其有癲癇者者不宜與制酸酸劑同用避免與茶堿堿、華法令令同用47抗菌譜與大大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)類(lèi)相似。林可霉素和和克林霉素素抗菌譜相相同，二藥藥完全交叉叉耐藥，但但克林霉素素抗菌作用用較林可霉霉素強(qiáng)4～～8倍。人型支原體體和沙眼衣衣原體對(duì)林林可霉素類(lèi)類(lèi)敏感，但但肺炎支原原體和其他他衣原體對(duì)對(duì)本類(lèi)耐藥藥。主要用于于各種厭厭氧菌和和金葡菌菌等革蘭蘭陽(yáng)性菌菌引起的的感染。。謹(jǐn)慎使用用，注意意心臟毒毒副作用用林可霉素素和克林林霉素48多肽類(lèi)抗抗生素作用機(jī)制制：抑制細(xì)胞胞壁蛋白白質(zhì)合成成，對(duì)胞胞漿RNA亦有有作用主要種類(lèi)類(lèi)：萬(wàn)古霉素素與去甲甲萬(wàn)古霉霉素替考拉寧寧（壁霉霉素）多粘菌素素B和E桿菌肽49萬(wàn)古和去去甲萬(wàn)古古霉素對(duì)各種革革蘭陽(yáng)性性球菌與與陽(yáng)性桿桿菌具有有強(qiáng)大的的抗菌作作用，MRSA、MRSE和和腸球菌菌對(duì)本品品敏感。。屬快效效殺菌劑劑，作用用于細(xì)胞胞壁，抑抑制細(xì)胞胞壁蛋白白質(zhì)的合合成，體體外或體體內(nèi)細(xì)菌菌對(duì)本品品不易產(chǎn)產(chǎn)生耐藥藥性。替考拉寧寧抗菌譜類(lèi)類(lèi)似萬(wàn)古古霉素，，抗菌活活性強(qiáng)于于萬(wàn)古霉霉素。對(duì)對(duì)G＋菌包括需需氧菌和和厭氧菌菌有強(qiáng)大大的抗菌菌作用，，耳腎毒毒性明顯顯少于萬(wàn)萬(wàn)古霉素素。50多肽類(lèi)抗抗菌素不良反應(yīng)應(yīng)耳毒性：：聽(tīng)力減退退，甚至至耳聾為為最嚴(yán)重重的不良良反應(yīng)。。其毒性性反應(yīng)與與血藥濃濃度有關(guān)關(guān)。腎毒性：：主要損及及腎小管管，可能能是由于于制劑不不純，雜雜質(zhì)引起起。變態(tài)反應(yīng)應(yīng)：紅人綜合合癥。為為糖肽引引起的組組胺釋放放反應(yīng)，，其發(fā)生生與滴速速過(guò)快有有關(guān)。51磷霉素具廣譜的的抗菌作作用，對(duì)對(duì)G＋球菌、腸桿菌菌科、綠綠膿桿菌菌和部分分厭氧菌菌等均有有一定的的抗菌活活性，但但較青霉霉素和頭頭孢菌素素類(lèi)差；；與其它抗抗生素之之間不產(chǎn)產(chǎn)生交叉叉耐藥；；組織分布布廣泛，，并可透透過(guò)血腦腦屏障，，腎功能能減退時(shí)時(shí)不需調(diào)調(diào)整劑量量；不良反應(yīng)應(yīng)少而輕輕微常用于聯(lián)聯(lián)合治療療52其他抗生生素四環(huán)素，，米諾環(huán)環(huán)素，多多西環(huán)素素核糖體30s亞亞基抑蛋蛋白質(zhì)合合成，影影響細(xì)胞胞通透性性氯霉素，，甲砜霉霉素抑制蛋白白質(zhì)合成成利福平，，利福噴噴丁，利利福霉素素抑制核酸酸合成褐霉素(夫西地酸酸)作用于核核糖體噁烷酮類(lèi)類(lèi)：利奈奈唑酮Linezolid阻斷蛋白白質(zhì)合成成53磺胺類(lèi)及及其他化化學(xué)合成成藥磺胺類(lèi)：：磺胺嘧嘧啶,磺磺胺甲惡惡唑,磺磺胺多辛辛復(fù)方磺胺胺嘧啶，，復(fù)方磺磺胺甲惡惡唑呋喃類(lèi)：：呋喃妥妥因，呋呋喃唑酮酮，呋喃喃西林其他他：甲氧氧芐氨嘧嘧啶甲甲硝唑54抗菌藥物物的臨床床應(yīng)用抗菌藥物物的應(yīng)用用目的預(yù)防，治治療抗菌藥物物的品種種選擇目標(biāo)性和和經(jīng)驗(yàn)性性抗菌藥物物的使用用方法局部與全全身（口口服，肌肌注，靜靜脈）單用與聯(lián)聯(lián)合療程特殊人群群中的應(yīng)應(yīng)用抗菌治療療的策略略序貫治療療，逐步步升級(jí)與與降階梯梯治療，，輪換用用藥55合理使用用抗生素素原則1、抗生生素使用用的原則則是能用用窄譜的的不用廣廣譜的，，能用低低級(jí)的不不用高級(jí)級(jí)的，用用一種能能解決問(wèn)問(wèn)題的就就不用聯(lián)合2、病毒毒性感染染或病毒毒感染可可能性較較大的患患者，一一般不使使用抗生生素。對(duì)對(duì)發(fā)熱原原因不明明，且無(wú)無(wú)可疑細(xì)細(xì)菌感染染征象者者，不宜宜使用抗抗生素。。對(duì)病情情嚴(yán)重或或細(xì)菌性性感染不不能排除除者，可可針對(duì)性性地選用用抗生素素，并密密切注意意病情變變化，一一旦確認(rèn)認(rèn)為非細(xì)細(xì)菌性感感染者，，應(yīng)立即即停用抗抗生素。。563、對(duì)重重癥細(xì)菌菌感染、、醫(yī)院感感染或難難治性感感染，應(yīng)應(yīng)力爭(zhēng)采采集標(biāo)本本進(jìn)行細(xì)細(xì)菌培養(yǎng)養(yǎng)和體外外藥敏試試驗(yàn)。根根據(jù)細(xì)菌菌學(xué)檢查查結(jié)果，，結(jié)合臨臨床選用用敏感的的抗生素素。4、要避避免外用用青霉素素類(lèi)、頭頭孢菌素素類(lèi)及氨氨基糖苷苷類(lèi)抗生生素；對(duì)對(duì)眼科、、耳鼻喉喉科、外外科、婦婦產(chǎn)科及及皮膚科科使用的的外用抗抗生素也也應(yīng)嚴(yán)格格管理，，掌握適適應(yīng)癥。。575、細(xì)菌菌性感染染所致發(fā)發(fā)熱，經(jīng)經(jīng)抗生素素治療體體溫正常常、主要要癥狀消消失后，，要及時(shí)時(shí)停用抗抗生素。。明確診診斷的急急性細(xì)菌菌性感染染，在使使用某種種抗生素素72小小時(shí)后，，臨床效效果不明明顯，或或病情加加重者，，應(yīng)分析析原因，，根據(jù)細(xì)細(xì)菌培養(yǎng)養(yǎng)及藥敏敏試驗(yàn)結(jié)結(jié)果，改改用其它它敏感的的藥物。。6、一般般情況不不要因預(yù)預(yù)防目的的而使用用抗生素素，特別別是廣譜譜抗生素素。圍術(shù)術(shù)期抗菌菌藥物使使用的時(shí)時(shí)間不要要過(guò)長(zhǎng)，，不要過(guò)過(guò)分依賴(lài)賴(lài)抗菌藥藥物。7、預(yù)防防和減少少抗生素素的毒副副作用，，要注意意劑量和和療程，，避免產(chǎn)產(chǎn)生耐藥藥菌株，，同時(shí)要要密切注注意病人人體內(nèi)正正常菌群群失調(diào)，，以免因因此而誘誘發(fā)二重重感染。。58抗菌藥物物合理使使用的難難點(diǎn)病原體檢檢測(cè)需要要時(shí)間有些病原原體常規(guī)規(guī)方法難難以檢測(cè)測(cè)尚未認(rèn)識(shí)識(shí)的病原原體與感染具具有相似似表現(xiàn)的的非感染染性疾病病很多引起某部部位感染染的病原原體種類(lèi)類(lèi)繁多，，病原譜譜可變遷遷不同宿主主的常見(jiàn)見(jiàn)病原譜譜可有顯顯著差別別大量病原原體的耐耐藥性在在變遷，，且有地地區(qū)差異異抗菌藥物物體內(nèi)藥藥動(dòng)學(xué)、、藥效學(xué)學(xué)，組織織滲透與與局部濃濃度藥物選擇擇品種多多，各有有不同特特點(diǎn)細(xì)菌生物物膜，微微生態(tài)平平衡，誘誘發(fā)耐藥藥菌的社社會(huì)負(fù)擔(dān)擔(dān)……59經(jīng)驗(yàn)性抗抗菌藥物物選藥依依據(jù)院內(nèi)或院院外感染染，最可可能的致致病菌本地區(qū)及及所在醫(yī)醫(yī)院細(xì)菌菌的耐藥藥性動(dòng)態(tài)態(tài)所選抗菌菌藥物是是否對(duì)可可能的致致病菌有有效抗菌藥物物藥動(dòng)學(xué)學(xué)/藥效效學(xué)基本本知識(shí)如如半減期期、到達(dá)達(dá)病灶的的濃度是否已用用過(guò)抗菌菌藥物，，無(wú)效的的原因是否存在在免疫功功能低下下有無(wú)肝、、腎功能能減退60正確選用用抗感染染藥物已已日漸困困難復(fù)雜的感感染病癥癥與病原原菌種類(lèi)類(lèi)不斷加重重的耐藥藥特性為數(shù)眾多多的可選選藥物品品種61抗菌藥物物給藥方方法與劑劑量給藥途徑徑給藥間隔隔給藥劑量量62抗菌藥物物聯(lián)合應(yīng)應(yīng)用指征征病因未明明的嚴(yán)重重感染單一抗菌菌藥物難難以控制制的混合合感染單一抗菌菌藥物不不能控制制的嚴(yán)重重感染聯(lián)合用藥藥可顯著著增加抗抗菌作用用(頑固固感染)感染部位位抗菌藥藥物不易易滲入(化膿性性腦膜炎炎)較長(zhǎng)期用用藥細(xì)菌菌易產(chǎn)生生耐藥63抗菌藥物物給藥療療程輕、中度度社區(qū)肺肺炎體體溫溫正常后后3天醫(yī)院感染染或G－－桿菌肺肺炎約約1～～2周金葡菌或或免疫抑抑制肺炎炎>2周吸入性肺肺炎，肺肺膿腫，，真菌數(shù)數(shù)周～～數(shù)月64第二部部分分抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用分級(jí)級(jí)管理辦辦法65抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用管理理的背景景（1））抗菌藥物物不合理理使用導(dǎo)導(dǎo)致的問(wèn)問(wèn)題不良反應(yīng)應(yīng)增多細(xì)菌耐藥藥性增長(zhǎng)長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用用增多治療失敗敗66抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用管理理的背景景（2））衛(wèi)生部加加強(qiáng)監(jiān)管管抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)導(dǎo)原則（（04年285號(hào)）衛(wèi)生生部部辦辦公公廳廳關(guān)關(guān)于于抗抗菌菌藥藥物物臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用管管理理有有關(guān)關(guān)問(wèn)問(wèn)題題的的通通知知（（09年年38號(hào)號(hào)））衛(wèi)生生部部《《抗抗菌菌藥藥物物臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用管管理理辦辦法法》》（（12年年84號(hào)號(hào)令令））2012年年8月月1日日起起實(shí)實(shí)施施2011、、2012年年抗抗菌菌藥藥物物專(zhuān)專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)治治理理活活動(dòng)動(dòng)67抗菌菌藥藥物物臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用分級(jí)級(jí)管管理理辦辦法法68抗菌菌藥藥物物分分級(jí)級(jí)原原則則根據(jù)據(jù)各各種種抗抗菌菌藥藥物物的的作作用用特特點(diǎn)點(diǎn)、、療療效效和和安安全全性性、、以以及及藥藥品品價(jià)價(jià)格格等等因因素素，，將將抗抗菌菌藥藥物物分分為為三三類(lèi)類(lèi)：非限限制制使使用用限制制使使用用特殊殊使使用用69抗菌菌藥藥物物分分級(jí)級(jí)原原則則非限限制制使使用用：經(jīng)經(jīng)臨臨床床長(zhǎng)長(zhǎng)期期應(yīng)應(yīng)用用證證明明安安全全、、有有效效，，對(duì)對(duì)細(xì)細(xì)菌菌耐藥藥性性影響響較較小小，，價(jià)價(jià)格格相相對(duì)對(duì)較較低低的的抗抗菌菌藥藥物物。。限制制使使用用：與非非限限制制使使用用抗抗菌菌藥藥物物相相比比較較，，這這類(lèi)類(lèi)藥藥物物在在療療效效、、安安全全性性、、對(duì)對(duì)細(xì)細(xì)菌菌耐耐藥藥性性影影響響、、藥藥品品價(jià)價(jià)格格等等某某方方面面存存在在局局限限性性，，不不宜宜作作為為非非限限制制藥藥物物使使用用。。70抗菌菌藥藥物物分分級(jí)級(jí)原原則則特殊殊使使用用不良良反反應(yīng)應(yīng)明明顯顯，，不不宜宜隨隨意意使使用用或或臨臨床床需需要要倍倍加加保保護(hù)護(hù)以以免免細(xì)細(xì)菌菌過(guò)過(guò)快快產(chǎn)產(chǎn)生生耐耐藥藥而而導(dǎo)導(dǎo)致致嚴(yán)嚴(yán)重重后后果果的的抗抗菌菌藥藥物物；；新新上上市市的的抗抗菌菌藥藥物物；；其其療療效效或或安安全全性性任任何何一一方方面面的的臨臨床床資資料料尚尚較較少少，，或或并并不不優(yōu)優(yōu)于于現(xiàn)現(xiàn)用用藥藥物物者者；；藥藥品品價(jià)價(jià)格格昂昂貴貴。。71山西省抗菌藥藥物分級(jí)目錄錄72山西省抗菌藥藥物分級(jí)目錄錄73山西省抗菌藥藥物分級(jí)目錄錄74山西省抗菌藥藥物分級(jí)目錄錄75山西省抗菌藥藥物分級(jí)目錄錄76抗菌藥物分級(jí)級(jí)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以以根據(jù)實(shí)際情情況調(diào)高抗菌菌藥物的管理理級(jí)別，但不不得降低其管管理級(jí)別。在使用過(guò)程中中如果發(fā)現(xiàn)有有嚴(yán)重不良反反應(yīng)、耐藥率率增高、具有有潛在用藥風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的，經(jīng)醫(yī)醫(yī)院藥事管理理與藥物治療療學(xué)委員會(huì)確確定，可提高高抗菌藥物級(jí)級(jí)別。77臨床分級(jí)使用用原則一般對(duì)輕度與與局部感染患患者應(yīng)首選非非限制使用抗抗菌藥物進(jìn)行行治療。對(duì)嚴(yán)重感染、、免疫功能低低下合并感染染或已明確病病原菌只對(duì)限限制使用抗菌菌藥物敏感的的患者，可使使用限制使用用抗菌藥物治治療。特殊使用抗菌菌藥物的選用用應(yīng)從嚴(yán)控制制。78使用權(quán)限臨床醫(yī)師可根根據(jù)診斷和患患者病情開(kāi)具具“非限制使使用”抗菌藥藥物處方?；颊卟∏樾枰獞?yīng)用“限制制使用”抗菌菌藥物時(shí)，應(yīng)應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師師以上專(zhuān)業(yè)技技術(shù)職務(wù)任職職資格的醫(yī)師師同意，并簽簽名。79使用權(quán)限“特殊使用””抗菌藥物須須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)藥事管理理與藥物治療學(xué)學(xué)委員會(huì)認(rèn)定、、具有抗感染染臨床經(jīng)驗(yàn)的的專(zhuān)家及臨床藥師會(huì)診同意，由由具有高級(jí)專(zhuān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)務(wù)任職資格的的醫(yī)師開(kāi)具處處方后方可使使用。80使用權(quán)限緊急情況下根根據(jù)藥物適應(yīng)應(yīng)證或適應(yīng)人人群，臨床醫(yī)醫(yī)師可以越級(jí)級(jí)使用高于權(quán)權(quán)限的抗菌藥藥物，但僅限限于1天用量，且需需及時(shí)補(bǔ)辦相相關(guān)審批手續(xù)續(xù)。并做好相相關(guān)病歷記錄錄。81第三部分分圍手術(shù)期抗菌菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用用82需了解的問(wèn)題題圍手術(shù)期應(yīng)用用抗菌藥物預(yù)預(yù)防什么感染染？哪些情況需要要抗菌藥物預(yù)預(yù)防？怎樣選擇抗菌菌藥物？什么時(shí)候開(kāi)始始用藥？抗菌藥物要用用多長(zhǎng)時(shí)間？？83圍手術(shù)期預(yù)防防用抗菌藥物物目的預(yù)防手術(shù)后切切口感染預(yù)防清潔-污染或污染手手術(shù)后手術(shù)部部位感染預(yù)防術(shù)后可能發(fā)生生的全身性感感染84圍手術(shù)期預(yù)防用藥基本本原則根據(jù)手術(shù)野有有否污染或污污染可能，決決定是否預(yù)防防用抗菌藥物物。并非所有有手術(shù)都需要要用抗菌藥物,清潔切口如頭頸部手術(shù)術(shù)、一般體表表手術(shù)、都不必使用抗菌藥物。85手術(shù)切口分類(lèi)類(lèi)類(lèi)別標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)Ⅰ類(lèi)（清潔））切口手手術(shù)未進(jìn)入入炎癥區(qū)，未未進(jìn)入呼吸、、消化及泌尿生殖殖道，以及閉閉合性創(chuàng)傷手手術(shù)符合上述條條件者Ⅱ類(lèi)（清潔-污染）手手術(shù)進(jìn)入呼呼吸、消化或或泌尿生殖道道但切口無(wú)明顯污染，，例如無(wú)感染染且順利完成成的膽道、胃腸腸道、陰道、、口咽部手術(shù)術(shù)86手術(shù)切口分類(lèi)類(lèi)類(lèi)別標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ類(lèi)（污染））切口新新鮮開(kāi)放性創(chuàng)創(chuàng)傷手術(shù)；手手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化化膿區(qū)域；胃胃腸道內(nèi)有明顯溢出污染染；術(shù)中無(wú)菌菌技術(shù)有明顯缺陷(如如開(kāi)胸心臟按按壓）者Ⅳ類(lèi)（污穢-感染）有有失活組織的的陳舊創(chuàng)傷手手術(shù)；切口已已有臨床感感染或臟器穿穿孔的手術(shù)87手術(shù)部位感染染常見(jiàn)病原菌菌頭、頸、胸腹腹壁及四肢、、心臟大血管管手術(shù)，感染染病原菌主要要是葡萄球菌。腹部外科手手術(shù)部位感染染，最主要的的病原菌是腸腸道桿菌科細(xì)細(xì)菌,在下消消化道還有厭厭氧菌。88預(yù)防用抗菌藥藥物的選擇一般使用相對(duì)對(duì)廣譜的而不不是窄譜抗菌菌藥物。最理理想的是頭孢孢菌素,其中中,一代頭孢孢對(duì)葡萄球菌菌殺菌活性最最強(qiáng),在預(yù)防防頭、頸、四四肢切口感染染上有其優(yōu)勢(shì)勢(shì)；但在預(yù)防防胸、腹部手手術(shù)部位感染染時(shí)，則廣泛泛使用二代頭頭孢。在某些些大型、復(fù)雜雜的手術(shù)或感感染高?；颊哒?，特別是免免疫力低下患患者,也使用用三代頭孢。。下消化道手手術(shù)(或創(chuàng)傷傷且有明顯污污染)時(shí),預(yù)預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)當(dāng)覆蓋常見(jiàn)的的厭氧菌。迅迅速起效是預(yù)預(yù)防用藥的基基本要