子宮內膜異位癥EndometriosisEM課件

歷史

1860年VonRokitansky首先描述該病，但至今仍困擾著婦女1922年以前報道的病例不足20例1922年Sampson報告22例，并提出“子宮血倒流”學說，首次以“巧克力囊腫（Chocolatecyst)”命名卵巢子宮內膜異位囊腫歷史

1860年VonRokitansky首先描述該歷史50年代開始藥物治療60年代開始施行“避孕療法（1958年）”70年代Danazol應用80年代GnRH-a（1984年）發(fā)明者獲諾貝爾獎90年代應用Nemestran、GnRH-a及反加治療、多種手術及其他治療（mifepristone)歷史定義經典—子宮內膜在子宮腔以外的地方生長新定義—子宮內膜種植在子宮內膜腔以外的其他部位，并引起一系列病理改變及臨床癥狀者，其臨床特點為異位病灶的周期性出血與局部致密粘連。定義經典—子宮內膜在子宮腔以外的地方生長病因學及其發(fā)病機制的研究進展常見誘發(fā)因素月經異常婦科手術操作生殖器官異常經濟情況忽略經期衛(wèi)生后位子宮緊身衣結婚晚、生育晚發(fā)病機理遺傳傾向免疫學激素與異位癥血管生成（Angiogenesis)基質金屬蛋白酶細胞凋亡與異位癥

Survivin與異位癥病因學及其發(fā)病機制的研究進展常見誘發(fā)因素發(fā)病機理臨床診斷技術臨床表現(xiàn)進行性加重的痛經不孕癥其他盆腔檢查：雙合、三合診輔助診斷技術血清標志物--CA125、PP14、AEB超腹腔鏡臨床診斷技術臨床表現(xiàn)輔助診斷技術臨床診斷技術臨床分型腹膜型：紅色、紫色、白色卵巢型：表淺病灶、異位囊腫深部結節(jié)型：陰道直腸隔、韌帶、腸道、膀胱及輸尿管病理表現(xiàn)早期病變（紅色）典型病變（棕色）晚期病變（白色）臨床診斷技術臨床分型病理表現(xiàn)鑒別診斷子宮肌腺癥:子宮增大、硬、痛經重慢性盆腔炎：急性發(fā)作史盆腔靜脈淤血綜合征：下墜、性交痛、無腫塊卵巢惡性腫瘤：腫塊不活動、腹水、CA125增高惡性腫瘤：病情進展快、惡病質鑒別診斷子宮肌腺癥:子宮增大、硬、痛經重臨床分期及評分（根據(jù)RAFS修改）病變病灶大小粘連粘連情況部位<1cm1~3cm>3cm部位<包裹~包裹>包裹腹膜右卵巢表淺124薄膜124深層246致密4816右卵巢左卵巢表淺124薄膜124深層41620致密4816左卵巢右卵管表淺124薄膜124深層41620致密4816左卵管薄膜124致密4816臨床分期及評分（根據(jù)RAFS修改）臨床分期及評分1~5分者為I期---------微型

6~15分者為II期-------輕型

16~40分者為III期----中型超過40分者為IV期---重型由于病變多形性，未考慮功能狀態(tài)，膀胱、直腸等浸潤也未涉及，因此該分期對治療指導有限 臨床分期及評分1~5分者為I期---------微型臨床治療進展治療選擇應根據(jù)臨床表現(xiàn)、病人情況和意愿實施個體化治療，依據(jù)患者年齡、癥狀程度、病變程度及范圍、對妊娠的期望、過去的治療等因素綜合考慮。

臨床治療進展治療選擇臨床治療進展治療目的控制慢性疼痛癥狀除外其他疾病，注意泌尿系檢查B超檢查孕激素、GnRHa治療監(jiān)測癥狀依然存在時行腹腔鏡檢查或剖腹探查術臨床治療進展治療目的臨床治療進展治療目的不孕癥的治療確定引起不孕的原因初級助孕技術3-6周無效者進一步全面檢查和處理

臨床治療進展治療目的臨床治療進展治療目的卵巢巧克力囊腫（>4cm)的處理除外卵巢其他腫瘤觀察藥物治療效果腹腔鏡或開腹探查術，年輕有生育要求者保留子宮及健康卵巢組織臨床治療進展治療目的臨床治療進展治療目的盆腔外或生殖道外病變手術切除激素抑制治療預防復發(fā)和無癥狀病例未孕者鼓勵或建議妊娠激素治療和避孕藥無癥狀、病情輕者可先不治療，定期隨查臨床治療進展治療目的臨床治療進展三階段治療（Three-phase-therapy)手術藥物（術后6個月）腹腔鏡手術

三階段治療使活動性病變得到控制，并使復發(fā)率、復發(fā)間隔時間均得以改善臨床治療進展三階段治療（Three-phase-therapEM治療新程序腹腔鏡檢查

輕度（R-ARSI-II度）重度（R-ARSIII-IV度）

腹腔鏡手術腹腔鏡手術、開腹手術

期待療法

妊娠（+）妊娠（-）妊娠（+）妊娠（-）

物理治療IVF

妊娠（+）妊娠（-）腹腔鏡檢查

IVFEM治療新程序臨床治療進展手術治療手術的必要性明確病變（長期實驗性治療后無效者）明確病變程度、類型、浸潤等分離粘連有助于妊娠減輕癥狀減少或預防復發(fā)臨床治療進展手術治療臨床治療進展手術治療保留生育功能的手術術式：剝除巧克力囊腫，切除或燒灼病灶，懸吊子宮，分離粘連，輸卵管整形，保留生育功能適應證：輕、中度病例，年輕、渴望生育者有效率：80%-90%，受孕率為60%-70%復發(fā)率：20%-50%臨床治療進展手術治療臨床治療進展手術治療卵巢子宮內膜異位癥的保守治療目標先應排除惡變切除所有異位病灶減少卵巢損傷，保護濾泡減少術后粘連形成

臨床治療進展手術治療臨床治療進展手術治療半根治性手術術式：切除子宮、一側附件；保留一側卵巢適應證：中、重度病例，無生育要求，較年輕有效率：80%復發(fā)率：20%

臨床治療進展手術治療臨床治療進展手術治療根治性手術術式：切除全子宮、雙側附件及所見病灶適應證：重度病例，無生育要求，年紀大有效率：95%以上復發(fā)率：0.1%

臨床治療進展手術治療臨床治療進展激素治療激素治療的必要性EM存在但未引起癥狀EM病灶深（>5mm)被遺留EM病灶較深、隱蔽，易被忽略鏡下病變導致復發(fā)新病變產生

臨床治療進展激素治療臨床治療進展激素治療高效孕激素治療安宮黃體酮20mg/天，持續(xù)3-9月炔諾酮20mg/天，持續(xù)3-9月口服避孕藥II號3片/天，持續(xù)3-9月該治療近期療效好，價廉，藥源豐富，可廣泛應用，但復發(fā)率較高，常引起突發(fā)性出血等。

臨床治療進展激素治療臨床治療進展激素治療假絕經治療70年代：丹那唑（danazole)200mg，

3次/天，持續(xù)3-6月80-90年代：內美通(nemestran)2.5mg，

2次/周，持續(xù)3-6月90年代以后：GnRHa3.6mg皮下注射，

1次/4周，共用24周米非司酮（mifepristone)12.5-25mg，1次/天，持續(xù)3-6個月

臨床治療進展激素治療臨床治療進展激素治療

GnRH-a為促性腺激素釋放激素(GnRH)的同工異構體，與GnRH受體有較強的親和力，其生物活性比GnRH增高15-300倍。大劑量應用可抑制垂體釋放FSH、LH，從而抑制卵巢功能，出現(xiàn)低雌激素血癥(hypoestrogenism)，能抑制EM復發(fā)，但可導致絕經期征候群，類似“藥物性卵巢切除術”

臨床治療進展激素治療臨床治療進展激素治療反加治療的必要性：當E2<15pg/ml時可出現(xiàn)以下癥狀（更年期綜合征）血管運動不穩(wěn)定征候群潮熱、盜汗、眩暈等；神經精神癥狀易激惹、情緒低落等；泌尿生殖系統(tǒng)癥狀生殖道萎縮、老年性陰道炎等；骨質疏松脂代謝異常及心血管病變因此，在GnRHa治療達3個月或以上時應同時加用E2-稱為反加治療

臨床治療進展激素治療臨床治療進展激素治療反加治療的合理性雌激素閾值假說雌激素“窗口”—雌激素治療范圍內既可抑制骨量丟失，又可不刺激異位病灶生長。“窗口”寬度存在個體化差異；各種組織對雌激素的敏感性存在差異血管神經癥狀抑制30pg/ml

骨代謝20~40pg/mlEM生長>20~40pg/ml

血中雌激素（E2)濃度在30pg/ml左右，可最大限度地限制EM生長和骨質丟失

臨床治療進展激素治療臨床治療進展激素治療反加治療的方法倍美麗（Premarin)0.625mg/d

安宮黃體酮5.0mg/d倍美麗0.3mg/d

安宮黃體酮2.0mg/d利維愛(Livial)2.5mg/d安宮黃體酮(MPA)20-30mg/d，但對防止骨質丟失無效臨床治療進展激素治療特殊部位子宮內膜異位癥腸道EM少見，表淺種植可行局部電燒或術后給予激素治療;侵犯較深則需行手術切除。膀胱、輸尿管EM病灶機化壓迫輸尿管造成腎盂積水。位于膀胱及輸尿管漿膜面的病灶可以電燒治療，形成輸尿管積水時應以松解周圍粘連為主。切口EM最常見于剖宮產后腹壁切口及會陰切口?？尚芯植渴中g切除特殊部位子宮內膜異位癥腸道EM少見，表淺種植可行局部電燒

青少年子宮內膜異位癥

特點青少年EM并不罕見，最初就診時均有進行性加重的痛經，伴發(fā)熱、惡心及嘔吐患者多合并先天性生殖道畸形檢查病史、仔細盆腔檢查、B超檢查及腹腔鏡治療解除疼痛是主要的治療目標有生殖道畸形的患者應進行生殖道的成形術有巧克力囊腫者手術同成年患者孕激素為主的藥物治療（目前應用最多）

青少年子宮內膜異位癥特點子宮內膜異位癥惡變子宮內膜異位癥惡變率0.7%-1%癌前病變？子宮內膜異位癥惡變的診斷標準惡性腫瘤組織與子宮內膜異位癥組織同時存在于卵巢組織內腫瘤組織形態(tài)學表現(xiàn)與異位癥組織相似排除其他轉移瘤子宮內膜異位癥惡變子宮內膜異位癥惡變率0.7%-1%子宮內膜異位癥惡變根據(jù)子宮內膜異位病灶的部位，將其惡變分為兩組來源于卵巢EM惡變多為腺癌、透明細胞癌、腺鱗癌、子宮內膜間質肉瘤、腺肉瘤、惡性中胚葉混合瘤等；來源于卵巢以外EM惡變如直腸陰道隔、陰道、骶韌帶等部位異位病灶多惡變?yōu)樽訉m內膜樣癌，患者多有長期應用雌激素病史子宮內膜異位癥惡變根據(jù)子宮內膜異位病灶的部位，將其惡變分為兩子宮內膜異位癥的預防

經期不穿緊身衣服經期保持心情舒暢、勞逸結合青少年有先天性生殖道異常者應在月經來朝后盡早手術糾正盡量少作人工流產術（用工具避孕），減少剖宮產率（減少社會因素）確實施行計劃生育，最佳生育年齡為25-35歲子宮內膜異位癥的預防經期不穿緊身衣服子宮內膜異位癥的預后與患者年齡、手術范圍等有關年輕渴望生育者，如能在術后和（或）規(guī)則激素治療后妊娠，可減少復發(fā)，但仍可能在分娩后10年復發(fā)。保守手術治療后復發(fā)率為20%-50%半根治手術后復發(fā)率為20%根治手術治療后復發(fā)率<1%應用激素替代治療不增加復發(fā)危險子宮內膜異位癥的預后與患者年齡、手術范圍等有關謝謝謝謝歷史

1860年VonRokitansky首先描述該病，但至今仍困擾著婦女1922年以前報道的病例不足20例1922年Sampson報告22例，并提出“子宮血倒流”學說，首次以“巧克力囊腫（Chocolatecyst)”命名卵巢子宮內膜異位囊腫歷史

1860年VonRokitansky首先描述該歷史50年代開始藥物治療60年代開始施行“避孕療法（1958年）”70年代Danazol應用80年代GnRH-a（1984年）發(fā)明者獲諾貝爾獎90年代應用Nemestran、GnRH-a及反加治療、多種手術及其他治療（mifepristone)歷史定義經典—子宮內膜在子宮腔以外的地方生長新定義—子宮內膜種植在子宮內膜腔以外的其他部位，并引起一系列病理改變及臨床癥狀者，其臨床特點為異位病灶的周期性出血與局部致密粘連。定義經典—子宮內膜在子宮腔以外的地方生長病因學及其發(fā)病機制的研究進展常見誘發(fā)因素月經異常婦科手術操作生殖器官異常經濟情況忽略經期衛(wèi)生后位子宮緊身衣結婚晚、生育晚發(fā)病機理遺傳傾向免疫學激素與異位癥血管生成（Angiogenesis)基質金屬蛋白酶細胞凋亡與異位癥

Survivin與異位癥病因學及其發(fā)病機制的研究進展常見誘發(fā)因素發(fā)病機理臨床診斷技術臨床表現(xiàn)進行性加重的痛經不孕癥其他盆腔檢查：雙合、三合診輔助診斷技術血清標志物--CA125、PP14、AEB超腹腔鏡臨床診斷技術臨床表現(xiàn)輔助診斷技術臨床診斷技術臨床分型腹膜型：紅色、紫色、白色卵巢型：表淺病灶、異位囊腫深部結節(jié)型：陰道直腸隔、韌帶、腸道、膀胱及輸尿管病理表現(xiàn)早期病變（紅色）典型病變（棕色）晚期病變（白色）臨床診斷技術臨床分型病理表現(xiàn)鑒別診斷子宮肌腺癥:子宮增大、硬、痛經重慢性盆腔炎：急性發(fā)作史盆腔靜脈淤血綜合征：下墜、性交痛、無腫塊卵巢惡性腫瘤：腫塊不活動、腹水、CA125增高惡性腫瘤：病情進展快、惡病質鑒別診斷子宮肌腺癥:子宮增大、硬、痛經重臨床分期及評分（根據(jù)RAFS修改）病變病灶大小粘連粘連情況部位<1cm1~3cm>3cm部位<包裹~包裹>包裹腹膜右卵巢表淺124薄膜124深層246致密4816右卵巢左卵巢表淺124薄膜124深層41620致密4816左卵巢右卵管表淺124薄膜124深層41620致密4816左卵管薄膜124致密4816臨床分期及評分（根據(jù)RAFS修改）臨床分期及評分1~5分者為I期---------微型

6~15分者為II期-------輕型

16~40分者為III期----中型超過40分者為IV期---重型由于病變多形性，未考慮功能狀態(tài)，膀胱、直腸等浸潤也未涉及，因此該分期對治療指導有限 臨床分期及評分1~5分者為I期---------微型臨床治療進展治療選擇應根據(jù)臨床表現(xiàn)、病人情況和意愿實施個體化治療，依據(jù)患者年齡、癥狀程度、病變程度及范圍、對妊娠的期望、過去的治療等因素綜合考慮。

臨床治療進展治療選擇臨床治療進展治療目的控制慢性疼痛癥狀除外其他疾病，注意泌尿系檢查B超檢查孕激素、GnRHa治療監(jiān)測癥狀依然存在時行腹腔鏡檢查或剖腹探查術臨床治療進展治療目的臨床治療進展治療目的不孕癥的治療確定引起不孕的原因初級助孕技術3-6周無效者進一步全面檢查和處理

臨床治療進展治療目的臨床治療進展治療目的卵巢巧克力囊腫（>4cm)的處理除外卵巢其他腫瘤觀察藥物治療效果腹腔鏡或開腹探查術，年輕有生育要求者保留子宮及健康卵巢組織臨床治療進展治療目的臨床治療進展治療目的盆腔外或生殖道外病變手術切除激素抑制治療預防復發(fā)和無癥狀病例未孕者鼓勵或建議妊娠激素治療和避孕藥無癥狀、病情輕者可先不治療，定期隨查臨床治療進展治療目的臨床治療進展三階段治療（Three-phase-therapy)手術藥物（術后6個月）腹腔鏡手術

三階段治療使活動性病變得到控制，并使復發(fā)率、復發(fā)間隔時間均得以改善臨床治療進展三階段治療（Three-phase-therapEM治療新程序腹腔鏡檢查

輕度（R-ARSI-II度）重度（R-ARSIII-IV度）

腹腔鏡手術腹腔鏡手術、開腹手術

期待療法

妊娠（+）妊娠（-）妊娠（+）妊娠（-）

物理治療IVF

妊娠（+）妊娠（-）腹腔鏡檢查

IVFEM治療新程序臨床治療進展手術治療手術的必要性明確病變（長期實驗性治療后無效者）明確病變程度、類型、浸潤等分離粘連有助于妊娠減輕癥狀減少或預防復發(fā)臨床治療進展手術治療臨床治療進展手術治療保留生育功能的手術術式：剝除巧克力囊腫，切除或燒灼病灶，懸吊子宮，分離粘連，輸卵管整形，保留生育功能適應證：輕、中度病例，年輕、渴望生育者有效率：80%-90%，受孕率為60%-70%復發(fā)率：20%-50%臨床治療進展手術治療臨床治療進展手術治療卵巢子宮內膜異位癥的保守治療目標先應排除惡變切除所有異位病灶減少卵巢損傷，保護濾泡減少術后粘連形成

臨床治療進展手術治療臨床治療進展手術治療半根治性手術術式：切除子宮、一側附件；保留一側卵巢適應證：中、重度病例，無生育要求，較年輕有效率：80%復發(fā)率：20%

臨床治療進展手術治療臨床治療進展手術治療根治性手術術式：切除全子宮、雙側附件及所見病灶適應證：重度病例，無生育要求，年紀大有效率：95%以上復發(fā)率：0.1%

臨床治療進展手術治療臨床治療進展激素治療激素治療的必要性EM存在但未引起癥狀EM病灶深（>5mm)被遺留EM病灶較深、隱蔽，易被忽略鏡下病變導致復發(fā)新病變產生

臨床治療進展激素治療臨床治療進展激素治療高效孕激素治療安宮黃體酮20mg/天，持續(xù)3-9月炔諾酮20mg/天，持續(xù)3-9月口服避孕藥II號3片/天，持續(xù)3-9月該治療近期療效好，價廉，藥源豐富，可廣泛應用，但復發(fā)率較高，常引起突發(fā)性出血等。

臨床治療進展激素治療臨床治療進展激素治療假絕經治療70年代：丹那唑（danazole)200mg，

3次/天，持續(xù)3-6月80-90年代：內美通(nemestran)2.5mg，

2次/周，持續(xù)3-6月90年代以后：GnRHa3.6mg皮下注射，

1次/4周，共用24周米非司酮（mifepristone)12.5-25mg，1次/天，持續(xù)3-6個月

臨床治療進展激素治療臨床治療進展激素治療

GnRH-a為促性腺激素釋放激素(GnRH)的同工異構體，與GnRH受體有較強的親和力，其生物活性比GnRH增高15-300倍。大劑量應用可抑制垂體釋放FSH、LH，從而抑制卵巢功能，出現(xiàn)低雌激素血癥(hypoestrogenism)，能抑制EM復發(fā)，但可導致絕經期征候群，類似“藥物性卵巢切除術”

臨床治療進展激素治療臨床治療進展激素治療反加治療的必要性：當E2<15pg/ml時可出現(xiàn)以下癥狀（更年期綜合征）血管運動不穩(wěn)定征候群潮熱、盜汗、眩暈等；神經精神癥狀易激惹、情緒低落等；泌尿生殖系統(tǒng)癥狀生殖道萎縮、老年性陰道炎等；骨質疏松脂代謝異常及心血管病變因此，在GnRHa治療達3個月或以上時應同時加用E2-稱為反加治療

臨床治療進展激素治療臨床治療進展激素治療反加治療的合理性雌激素閾值假說雌激素“窗口”—雌激素治療范圍內既可抑制骨量丟失，又可不刺激異位病灶生長。“窗口”寬度存在個體化差異；各種組織對雌激素的敏感性存在差異血管神經癥狀抑制30pg/ml

骨代謝20~40pg/mlEM生長>20~40pg/ml

血中雌激素（E2)濃度在30pg/ml左右，可最大限度地限制EM生長和骨質丟失

臨床治療進展激素治療臨床治療進展激素治療反加治療的方法倍美麗（Premarin)0.625mg/d

安宮黃體酮5.0mg/d倍美麗0.3mg/d

安宮黃體酮2.0mg/