多發(fā)傷護(hù)理查房課件資料

大綱相關(guān)知識病史匯報(bào)病史匯報(bào)護(hù)理相關(guān)定義致傷因素臨床特點(diǎn)輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)處理原則護(hù)理體檢護(hù)理問題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評價(jià)1大綱相關(guān)知識病史匯報(bào)病史匯報(bào)護(hù)理相關(guān)定義體檢1多發(fā)傷

相關(guān)知識2多發(fā)傷

相關(guān)知識2多發(fā)傷定義

多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因素造成2個或2個以上解剖部位損傷且至少1個部位的損傷威脅生命,它不是各部位創(chuàng)傷的簡單疊加,而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。3多發(fā)傷定義多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因素造成2個或2個以上解鑒別概念致傷因素受傷部位復(fù)合傷兩種一個或多個解剖部位多發(fā)傷一種多個解剖部位多處傷一種同一解剖部位的兩處以上4鑒別概念致傷因素受傷部位復(fù)合傷兩種一個或多個解剖部位多發(fā)傷一多發(fā)傷致傷因素

交通事故傷：各種交通工具。墜落傷：高處墜落。鈍器傷：鈍器打擊等。擠壓傷：重物、塌方等。穿通傷：銳器、槍械等。燒傷：熱力、化學(xué)、電、放射線等燒傷。運(yùn)動傷：扭挫傷。多發(fā)傷致傷因素

交通事故傷：各種交通工具。多發(fā)傷的特點(diǎn)傷因復(fù)雜傷情重，范圍廣休克多，變化快應(yīng)激反應(yīng)重感染率高M(jìn)ODS發(fā)生率高難處理，易漏診致殘率、死亡率高6多發(fā)傷的特點(diǎn)傷因復(fù)雜6輔助檢查X線檢查超聲檢查CT及MRI內(nèi)鏡檢查各種穿刺術(shù)7輔助檢查7

診斷標(biāo)準(zhǔn)

1顱腦創(chuàng)傷2頜面創(chuàng)傷3頸部創(chuàng)傷4胸部創(chuàng)傷5腹部創(chuàng)傷6骨盆部創(chuàng)傷7泌尿系創(chuàng)傷8脊柱創(chuàng)傷肢體創(chuàng)傷10軟組織創(chuàng)傷凡具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷8

診斷標(biāo)準(zhǔn)

1顱腦創(chuàng)傷6骨盆部創(chuàng)傷凡多發(fā)傷處理的四項(xiàng)原則

9多發(fā)傷處理的四項(xiàng)原則9

一、第一時(shí)間必須尋找、解除危及生命的損傷

1）解除窒息、開放氣道2）制止大出血3）解除心包填塞4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸5）解除過高的顱內(nèi)壓10

一、第一時(shí)間必須尋找、解除危及生命的損傷1）解除窒息、開二、

危重者優(yōu)先

傷情涉及幾個領(lǐng)域需緊急處理時(shí)，以對生命構(gòu)成威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理；若危險(xiǎn)程度相似，則相關(guān)學(xué)科分組同臺處理。四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時(shí)再進(jìn)行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進(jìn)行。11二、危重者優(yōu)先傷情涉及幾個領(lǐng)域需緊急處理時(shí)，以對

三、改變診療模式

由平時(shí)的診斷→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療

傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時(shí)刻，稱之為“黃金時(shí)間”，故要集中精力做搶救。12

三、改變診療模式

由平時(shí)的四、遵循“救命第一,保存器官、肢體第二,維護(hù)功能第三”的原則

13四、遵循“救命第一,保存器官、肢體第二,維護(hù)功能第三”的原則多發(fā)傷的護(hù)理

（一）現(xiàn)場急救護(hù)理（二）安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)（三）院內(nèi)急救護(hù)理（四）各系統(tǒng)的監(jiān)測及護(hù)理（五）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測14多發(fā)傷的護(hù)理14

一現(xiàn)場急救護(hù)理

近年來的大量臨床實(shí)踐表明,創(chuàng)傷發(fā)生后1小時(shí)若能得到及時(shí)、有效的救治,將明顯提高病人生存率和減少并發(fā)癥發(fā)生率，反之死亡率將大大提高,因而創(chuàng)傷發(fā)生后第一個小時(shí)又被稱為“黃金1小時(shí)”。15一現(xiàn)場急救護(hù)理15二安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù):身體平衡,注意安全.途中監(jiān)護(hù):實(shí)施生命支持和途中全程監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察病情變化，保證管道暢通。16二安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)16三院內(nèi)急救護(hù)理1實(shí)施檢診程序，及早明確診斷2.建立靜脈通道3.有效止血

4.給予心電監(jiān)測5.輔助檢查

6.做好術(shù)前準(zhǔn)備

17三院內(nèi)急救護(hù)理17四各系統(tǒng)的監(jiān)測及護(hù)理1.呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)2.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)3.腎功能監(jiān)護(hù)4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)18四各系統(tǒng)的監(jiān)測及護(hù)理18五實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測1尿液監(jiān)測2

血常規(guī)3電解質(zhì)4血?dú)夥治?血糖6

血乳糖19五實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測19病史匯報(bào)

20病史匯報(bào)20

患者賈啟飛，男，30歲，主因于2019年3月19日22:00因車禍致多發(fā)外傷，急來我院急診科就診，來時(shí)患者處于昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，立即給予患者行氣管插管術(shù)，行頭顱CT檢查示：頭顱積氣、顱底骨折，行腹部CT示：1、腹腔積血或積液，考慮脾破裂，2、左側(cè)髂骨骨折，周邊軟組織腫脹，急診以“多發(fā)外傷”收入普外科。立即于當(dāng)日22時(shí)30分在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔大量積血，量約2000ml，行血液回輸，探查見空腸、乙狀結(jié)腸腸系膜挫裂傷，可見活動性出血。行空腸部分切除術(shù)、腸吻合術(shù)、系膜修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中請腦外科、口腔科會診協(xié)助診治，行頭面部、口腔清創(chuàng)縫合，術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液6u,輸血漿1000ml，自體血回輸1500ml，補(bǔ)充血容量，糾正貧血。

2121

患者為求進(jìn)一步治療術(shù)畢于3月20日5:00轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，來時(shí)帶入氣管插管，立即給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，患者處于麻醉未清醒狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在，頭部傷口包扎好，外觀有少量滲出，面部、頸部、下肢多處皮擦傷,右眼眶局部青紫腫脹，腹帶包扎好，帶入腹腔引流管1、腹腔引流管2，接無菌引流袋，引流出血性液，患者右下肢腫脹明顯，急查股骨正側(cè)位片示：右股骨干骨折、右膝部外傷，立即行右下肢牽引。22患者為求進(jìn)一步治療術(shù)畢于3月20日5:00轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)

診斷為：閉合性胸腹損傷創(chuàng)傷性脾破裂失血性休克顱腦損傷右側(cè)股骨干骨折多發(fā)軟組織挫裂傷既往史：患者體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史，無外傷、手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有一子一女，均體健。家族史：否認(rèn)家族、遺傳病史。23診斷為：閉合性胸腹損傷創(chuàng)傷性脾破裂失血性休克

患者入室后躁動較甚，持續(xù)鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，鎮(zhèn)靜評分在3-5分之間。

3月21日患者外出行CT檢查，提示角膜暴露，眼科醫(yī)生會診后給予妥布霉素藥水外用。提示顱底骨折，予以抗炎、止血、脫水降顱壓處理。

3月22日患者腹脹明顯，給予患者下胃管保留，胃腸減壓，引流出墨綠色液，繼續(xù)腸外營養(yǎng)支持治療。

24患者入室后躁動較甚，持續(xù)鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，鎮(zhèn)靜評分在3-5分之3月23日,患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，偶有躁動，能喚醒，能簡單交流,腹脹減輕，持續(xù)胃腸減壓,引流出淡黃色液，頭部CT提示有顱內(nèi)積氣，晨起化驗(yàn)示貧血，繼續(xù)予以補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液、血漿、脫水降顱壓治療。3月25日15:00外出行頭部+全腹部CT,頭顱CT示病情較前加重，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)神經(jīng)外科繼續(xù)治療。253月23日,患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，偶有躁動，能喚醒，能簡單交流,腹羅伊適應(yīng)模式簡述26羅伊適應(yīng)模式簡述26羅伊適應(yīng)模式簡述---ROY羅伊適應(yīng)模式是將人看成為由生理，心理，社會三方面構(gòu)成的整體。這個整體不斷的去適應(yīng)外界動態(tài)變化的環(huán)境，而這個適應(yīng)過程是通過四個基本模式去實(shí)現(xiàn)的：1生理功能。2自我概念。3角色功能。4相互依賴。

27羅伊適應(yīng)模式簡述---ROY羅伊適應(yīng)模式是將人看成為由生理，羅伊適應(yīng)模式簡述---ROY

生理功能模式是指：人對外界改變做出的生理反應(yīng)（包括5個生理需要：氧合，營養(yǎng)，排泄，活動和休息，保護(hù)及四個復(fù)合過程：感覺，水電解質(zhì)，神經(jīng)功能，內(nèi)分泌功能。）

自我概念模式是指：人對外界改變做出的心理反應(yīng)。

角色功能模式是指：人是否能夠適應(yīng)各種社會角色（如：母親，妻子，兒女，病人角色）的轉(zhuǎn)換。

相互依賴模式是指：個體與其重要關(guān)系人之間在情感支持。（如：家庭情感支持，護(hù)患依賴關(guān)系。）28羅伊適應(yīng)模式簡述---ROY生理功能模式是指：人對外界改羅伊適應(yīng)模式簡述---ROY

而羅伊適應(yīng)模式認(rèn)為人自身是有一定適應(yīng)范圍的。如果周圍的改變在這個承受范圍之內(nèi)，就會產(chǎn)生一個正面的適應(yīng)（健康）。反之，如果周圍的改變超出了人自身能夠承受的范圍之外，就會產(chǎn)生一個負(fù)面的適應(yīng)（即：不適感，疾?。?。

29羅伊適應(yīng)模式簡述---ROY而羅伊適應(yīng)模式認(rèn)利用羅伊適應(yīng)模式為患者進(jìn)行體檢體檢表30利用羅伊適應(yīng)模式為患者進(jìn)行體檢體檢表30

護(hù)理診斷31

護(hù)理診斷31清理呼吸道無效氣體交換受損體液不足有感染的危險(xiǎn)1423清理呼吸道無效氣體交換受損體液不足有感染的危險(xiǎn)1423有營養(yǎng)失衡的危險(xiǎn)舒適的改變---疼痛皮膚完整性受損有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)5867潛在并發(fā)癥9有營養(yǎng)失衡的危險(xiǎn)舒適的改變---疼痛皮膚完整性受損有深靜脈血與氣管插管、痰液不能自行咳出有關(guān)痰液稀薄，呼吸平穩(wěn)一、清理呼吸道無效密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽反射情況、血氧飽和度、痰液粘稠度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果。按需吸痰。病情允許時(shí)抬高床頭30-45°。適宜的氣道濕化。遵醫(yī)囑給予化痰藥物(氨溴索)運(yùn)用。相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施34與氣管插管、痰液不能自行咳出有關(guān)痰液稀薄，呼吸平穩(wěn)一、清理呼評價(jià)2019-03-2010AM患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音，SPO299%。T37.5℃,白細(xì)胞15.9×109/L2019-03-219AM患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼之可應(yīng)，可遵囑動作，氣道內(nèi)少量白色稀薄痰液,雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，SPO298%。2019-03-239AM患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼之能喚醒，雙肺呼吸音粗，SPO298%。T36.5℃,白細(xì)胞7.0×109/L35評價(jià)2019-03-2010AM35與肺挫傷有關(guān)患者呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度正常二、氣體交換受損機(jī)械通氣。及時(shí)吸出痰液，保持呼吸道通暢。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，SPO2，血?dú)夥治龅淖兓Ｏ嚓P(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施36與肺挫傷有關(guān)患者呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度正常二、氣體交換受損機(jī)械評價(jià)2019-03-218:30AM

有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,模式為SIMV，F(xiàn)14次/分，VT500ml，PS14cmH2O,Peep5cmH2O，F(xiàn)iO280%動脈血?dú)馐荆篜H7.42，PO2178.1mmHg,PaCO239.1mmHg，SPO298％.2019-03-259AM有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,模式為SIMV，F(xiàn)14次/分，VT500ml，PS14cmH2O,Peep5cmH2O，F(xiàn)iO260%動脈血?dú)馐荆篜H7.42，PO2112.1mmHg,PaCO236.1mmHg，SPO298％.37評價(jià)2019-03-218:30AM37與失血過多有關(guān)12小時(shí)內(nèi)體液不足得到糾正三、體液不足迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液，輸紅細(xì)胞，血漿?？焖佥斎肽z體、等滲鹽水。密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓變化、尿量的變化。相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施38與失血過多有關(guān)12小時(shí)內(nèi)體液不足得到糾正三、體液不足迅速建立評價(jià)2019-03-228AM

患者皮膚紅潤，BP121/69mmHg，CVP10cmH2O2019-03-248AM

患者皮膚紅潤，BP121/75mmHg，CVP14.5cmH2O39評價(jià)2019-03-228AM39與留置各種管路、外傷有關(guān)患者感染得到控制四、有感染的危險(xiǎn)1.評估引起感染的危險(xiǎn)因素。2.密切監(jiān)測生命體征變化,嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。3.保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。

4.做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，消毒隔離制度，做各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，嚴(yán)格控制探視人員等。5.遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施40與留置各種管路、外傷有關(guān)患者感染得到控制四、有感染的危險(xiǎn)1.評價(jià)2019-3-208AM患者T：37.5℃，白細(xì)胞15.9×109/L,深靜脈置管處無紅腫，患者痰液呈白色。

2019-3-228AM患者T：36.9℃，白細(xì)胞7.59×109/L，深靜脈置管處無紅腫，患者痰液呈白色。

2019-3-248AM患者T：36.9℃，白細(xì)胞7.22×109/L，深靜脈置管處無紅腫，患者痰液呈白色。41評價(jià)2019-3-208AM41與創(chuàng)傷后機(jī)體高代謝狀態(tài)、腸功能障礙、不能進(jìn)食有關(guān)能夠保證機(jī)體所需熱量、水分、電解質(zhì)的攝入五、營養(yǎng)失衡的危險(xiǎn)1.遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)如靜脈滴注復(fù)方氨基酸、脂肪乳2.營養(yǎng)狀況的監(jiān)測:評估病人的營養(yǎng)狀況，包括每天的攝入量和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化。相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施42與創(chuàng)傷后機(jī)體高代謝狀態(tài)、腸功能障礙、不能進(jìn)食有關(guān)能夠保證機(jī)體評價(jià)2019-3-2010AM

白蛋白20.2g/L鉀3.40mol/L鈣1.55mol/L

2019-3-228AM

白蛋白31.8g/L鉀3.40mol/L鈣2.14mol/L

2019-3-258AM

白蛋白33.8g/L鉀3.91mol/L鈣2.21mol/L43評價(jià)2019-3-2010AM43與外傷有關(guān)患者疼痛感減輕，鎮(zhèn)靜評分3~4分六、舒適的改變----疼痛遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：咪達(dá)唑侖、芬太尼、嗎啡等應(yīng)用積極治療原發(fā)病，降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛保持床單位清潔干燥，舒適進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動作應(yīng)輕柔相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施44與外傷有關(guān)患者疼痛感減輕，鎮(zhèn)靜評分3~4分六、舒適的改變--評價(jià)2019-3-208AM予以咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼、嗎啡靜脈泵點(diǎn)，患者安靜

2019-3-218AM

予以咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼、嗎啡靜脈泵點(diǎn)，患者安靜45評價(jià)2019-3-208AM45與多發(fā)創(chuàng)傷、被動體位及臥床有關(guān)受損處皮膚愈合、未發(fā)生壓瘡七、皮膚完整性受損皮膚擦傷處每日用碘伏消毒。受壓部位給予減壓貼應(yīng)用。使用氣墊床。保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸。加強(qiáng)營養(yǎng)。相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施46與多發(fā)創(chuàng)傷、被動體位及臥床有關(guān)受損處皮膚愈合、未發(fā)生壓瘡七、評價(jià)2019-3-208AM顏面部、頸部、下肢全身多處皮擦傷，眼瞼、口唇腫脹。骶尾部無壓紅。

2019-3-258AM顏面部、頸部、下肢全身多處皮擦傷已結(jié)痂，眼瞼、口唇腫脹減輕。骶尾部無壓紅。47評價(jià)2019-3-208AM47相關(guān)因素與骨折及長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、足背動脈搏動，指端血運(yùn)、溫度變化。2抬高患肢15°～30°，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生3給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度。護(hù)理措施患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓八、有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)48相關(guān)因素與骨折及長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1每班測量大腿周徑，密評價(jià)：患者轉(zhuǎn)科前未發(fā)生深靜脈血栓49評價(jià)：49與外傷至空腸、乙狀結(jié)腸腸系膜挫裂傷有關(guān)1觀察患者腸蠕動情況，避免患者腹脹的發(fā)生。2保持大便通暢.3禁忌大劑量灌腸劑的應(yīng)用。4需要通便時(shí)，肛管要細(xì)，置入不宜過深，采取肛周刺激的方法患者未發(fā)生腸瘺九、潛在并發(fā)癥---腸瘺相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施50與外傷至空腸、乙狀結(jié)腸腸系膜挫裂傷有關(guān)1觀察患者腸蠕動情況謝謝聆聽敬請指導(dǎo)！ThankYou!51謝謝聆聽敬請指導(dǎo)！ThankYou!51謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶大綱相關(guān)知識病史匯報(bào)病史匯報(bào)護(hù)理相關(guān)定義致傷因素臨床特點(diǎn)輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)處理原則護(hù)理體檢護(hù)理問題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評價(jià)54大綱相關(guān)知識病史匯報(bào)病史匯報(bào)護(hù)理相關(guān)定義體檢1多發(fā)傷

相關(guān)知識55多發(fā)傷

相關(guān)知識2多發(fā)傷定義

多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因素造成2個或2個以上解剖部位損傷且至少1個部位的損傷威脅生命,它不是各部位創(chuàng)傷的簡單疊加,而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。56多發(fā)傷定義多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因素造成2個或2個以上解鑒別概念致傷因素受傷部位復(fù)合傷兩種一個或多個解剖部位多發(fā)傷一種多個解剖部位多處傷一種同一解剖部位的兩處以上57鑒別概念致傷因素受傷部位復(fù)合傷兩種一個或多個解剖部位多發(fā)傷一多發(fā)傷致傷因素

交通事故傷：各種交通工具。墜落傷：高處墜落。鈍器傷：鈍器打擊等。擠壓傷：重物、塌方等。穿通傷：銳器、槍械等。燒傷：熱力、化學(xué)、電、放射線等燒傷。運(yùn)動傷：扭挫傷。多發(fā)傷致傷因素

交通事故傷：各種交通工具。多發(fā)傷的特點(diǎn)傷因復(fù)雜傷情重，范圍廣休克多，變化快應(yīng)激反應(yīng)重感染率高M(jìn)ODS發(fā)生率高難處理，易漏診致殘率、死亡率高59多發(fā)傷的特點(diǎn)傷因復(fù)雜6輔助檢查X線檢查超聲檢查CT及MRI內(nèi)鏡檢查各種穿刺術(shù)60輔助檢查7

診斷標(biāo)準(zhǔn)

1顱腦創(chuàng)傷2頜面創(chuàng)傷3頸部創(chuàng)傷4胸部創(chuàng)傷5腹部創(chuàng)傷6骨盆部創(chuàng)傷7泌尿系創(chuàng)傷8脊柱創(chuàng)傷肢體創(chuàng)傷10軟組織創(chuàng)傷凡具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷61

診斷標(biāo)準(zhǔn)

1顱腦創(chuàng)傷6骨盆部創(chuàng)傷凡多發(fā)傷處理的四項(xiàng)原則

62多發(fā)傷處理的四項(xiàng)原則9

一、第一時(shí)間必須尋找、解除危及生命的損傷

1）解除窒息、開放氣道2）制止大出血3）解除心包填塞4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸5）解除過高的顱內(nèi)壓63

一、第一時(shí)間必須尋找、解除危及生命的損傷1）解除窒息、開二、

危重者優(yōu)先

傷情涉及幾個領(lǐng)域需緊急處理時(shí)，以對生命構(gòu)成威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理；若危險(xiǎn)程度相似，則相關(guān)學(xué)科分組同臺處理。四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時(shí)再進(jìn)行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進(jìn)行。64二、危重者優(yōu)先傷情涉及幾個領(lǐng)域需緊急處理時(shí)，以對

三、改變診療模式

由平時(shí)的診斷→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療

傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時(shí)刻，稱之為“黃金時(shí)間”，故要集中精力做搶救。65

三、改變診療模式

由平時(shí)的四、遵循“救命第一,保存器官、肢體第二,維護(hù)功能第三”的原則

66四、遵循“救命第一,保存器官、肢體第二,維護(hù)功能第三”的原則多發(fā)傷的護(hù)理

（一）現(xiàn)場急救護(hù)理（二）安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)（三）院內(nèi)急救護(hù)理（四）各系統(tǒng)的監(jiān)測及護(hù)理（五）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測67多發(fā)傷的護(hù)理14

一現(xiàn)場急救護(hù)理

近年來的大量臨床實(shí)踐表明,創(chuàng)傷發(fā)生后1小時(shí)若能得到及時(shí)、有效的救治,將明顯提高病人生存率和減少并發(fā)癥發(fā)生率，反之死亡率將大大提高,因而創(chuàng)傷發(fā)生后第一個小時(shí)又被稱為“黃金1小時(shí)”。68一現(xiàn)場急救護(hù)理15二安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù):身體平衡,注意安全.途中監(jiān)護(hù):實(shí)施生命支持和途中全程監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察病情變化，保證管道暢通。69二安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)16三院內(nèi)急救護(hù)理1實(shí)施檢診程序，及早明確診斷2.建立靜脈通道3.有效止血

4.給予心電監(jiān)測5.輔助檢查

6.做好術(shù)前準(zhǔn)備

70三院內(nèi)急救護(hù)理17四各系統(tǒng)的監(jiān)測及護(hù)理1.呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)2.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)3.腎功能監(jiān)護(hù)4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)71四各系統(tǒng)的監(jiān)測及護(hù)理18五實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測1尿液監(jiān)測2

血常規(guī)3電解質(zhì)4血?dú)夥治?血糖6

血乳糖72五實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測19病史匯報(bào)

73病史匯報(bào)20

患者賈啟飛，男，30歲，主因于2019年3月19日22:00因車禍致多發(fā)外傷，急來我院急診科就診，來時(shí)患者處于昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，立即給予患者行氣管插管術(shù)，行頭顱CT檢查示：頭顱積氣、顱底骨折，行腹部CT示：1、腹腔積血或積液，考慮脾破裂，2、左側(cè)髂骨骨折，周邊軟組織腫脹，急診以“多發(fā)外傷”收入普外科。立即于當(dāng)日22時(shí)30分在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔大量積血，量約2000ml，行血液回輸，探查見空腸、乙狀結(jié)腸腸系膜挫裂傷，可見活動性出血。行空腸部分切除術(shù)、腸吻合術(shù)、系膜修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中請腦外科、口腔科會診協(xié)助診治，行頭面部、口腔清創(chuàng)縫合，術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液6u,輸血漿1000ml，自體血回輸1500ml，補(bǔ)充血容量，糾正貧血。

7421

患者為求進(jìn)一步治療術(shù)畢于3月20日5:00轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，來時(shí)帶入氣管插管，立即給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，患者處于麻醉未清醒狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在，頭部傷口包扎好，外觀有少量滲出，面部、頸部、下肢多處皮擦傷,右眼眶局部青紫腫脹，腹帶包扎好，帶入腹腔引流管1、腹腔引流管2，接無菌引流袋，引流出血性液，患者右下肢腫脹明顯，急查股骨正側(cè)位片示：右股骨干骨折、右膝部外傷，立即行右下肢牽引。75患者為求進(jìn)一步治療術(shù)畢于3月20日5:00轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)

診斷為：閉合性胸腹損傷創(chuàng)傷性脾破裂失血性休克顱腦損傷右側(cè)股骨干骨折多發(fā)軟組織挫裂傷既往史：患者體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史，無外傷、手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有一子一女，均體健。家族史：否認(rèn)家族、遺傳病史。76診斷為：閉合性胸腹損傷創(chuàng)傷性脾破裂失血性休克

患者入室后躁動較甚，持續(xù)鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，鎮(zhèn)靜評分在3-5分之間。

3月21日患者外出行CT檢查，提示角膜暴露，眼科醫(yī)生會診后給予妥布霉素藥水外用。提示顱底骨折，予以抗炎、止血、脫水降顱壓處理。

3月22日患者腹脹明顯，給予患者下胃管保留，胃腸減壓，引流出墨綠色液，繼續(xù)腸外營養(yǎng)支持治療。

77患者入室后躁動較甚，持續(xù)鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，鎮(zhèn)靜評分在3-5分之3月23日,患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，偶有躁動，能喚醒，能簡單交流,腹脹減輕，持續(xù)胃腸減壓,引流出淡黃色液，頭部CT提示有顱內(nèi)積氣，晨起化驗(yàn)示貧血，繼續(xù)予以補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液、血漿、脫水降顱壓治療。3月25日15:00外出行頭部+全腹部CT,頭顱CT示病情較前加重，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)神經(jīng)外科繼續(xù)治療。783月23日,患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，偶有躁動，能喚醒，能簡單交流,腹羅伊適應(yīng)模式簡述79羅伊適應(yīng)模式簡述26羅伊適應(yīng)模式簡述---ROY羅伊適應(yīng)模式是將人看成為由生理，心理，社會三方面構(gòu)成的整體。這個整體不斷的去適應(yīng)外界動態(tài)變化的環(huán)境，而這個適應(yīng)過程是通過四個基本模式去實(shí)現(xiàn)的：1生理功能。2自我概念。3角色功能。4相互依賴。

80羅伊適應(yīng)模式簡述---ROY羅伊適應(yīng)模式是將人看成為由生理，羅伊適應(yīng)模式簡述---ROY

生理功能模式是指：人對外界改變做出的生理反應(yīng)（包括5個生理需要：氧合，營養(yǎng)，排泄，活動和休息，保護(hù)及四個復(fù)合過程：感覺，水電解質(zhì)，神經(jīng)功能，內(nèi)分泌功能。）

自我概念模式是指：人對外界改變做出的心理反應(yīng)。

角色功能模式是指：人是否能夠適應(yīng)各種社會角色（如：母親，妻子，兒女，病人角色）的轉(zhuǎn)換。

相互依賴模式是指：個體與其重要關(guān)系人之間在情感支持。（如：家庭情感支持，護(hù)患依賴關(guān)系。）81羅伊適應(yīng)模式簡述---ROY生理功能模式是指：人對外界改羅伊適應(yīng)模式簡述---ROY

而羅伊適應(yīng)模式認(rèn)為人自身是有一定適應(yīng)范圍的。如果周圍的改變在這個承受范圍之內(nèi)，就會產(chǎn)生一個正面的適應(yīng)（健康）。反之，如果周圍的改變超出了人自身能夠承受的范圍之外，就會產(chǎn)生一個負(fù)面的適應(yīng)（即：不適感，疾?。?。

82羅伊適應(yīng)模式簡述---ROY而羅伊適應(yīng)模式認(rèn)利用羅伊適應(yīng)模式為患者進(jìn)行體檢體檢表83利用羅伊適應(yīng)模式為患者進(jìn)行體檢體檢表30

護(hù)理診斷84

護(hù)理診斷31清理呼吸道無效氣體交換受損體液不足有感染的危險(xiǎn)1423清理呼吸道無效氣體交換受損體液不足有感染的危險(xiǎn)1423有營養(yǎng)失衡的危險(xiǎn)舒適的改變---疼痛皮膚完整性受損有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)5867潛在并發(fā)癥9有營養(yǎng)失衡的危險(xiǎn)舒適的改變---疼痛皮膚完整性受損有深靜脈血與氣管插管、痰液不能自行咳出有關(guān)痰液稀薄，呼吸平穩(wěn)一、清理呼吸道無效密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽反射情況、血氧飽和度、痰液粘稠度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果。按需吸痰。病情允許時(shí)抬高床頭30-45°。適宜的氣道濕化。遵醫(yī)囑給予化痰藥物(氨溴索)運(yùn)用。相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施87與氣管插管、痰液不能自行咳出有關(guān)痰液稀薄，呼吸平穩(wěn)一、清理呼評價(jià)2019-03-2010AM患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音，SPO299%。T37.5℃,白細(xì)胞15.9×109/L2019-03-219AM患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼之可應(yīng)，可遵囑動作，氣道內(nèi)少量白色稀薄痰液,雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，SPO298%。2019-03-239AM患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼之能喚醒，雙肺呼吸音粗，SPO298%。T36.5℃,白細(xì)胞7.0×109/L88評價(jià)2019-03-2010AM35與肺挫傷有關(guān)患者呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度正常二、氣體交換受損機(jī)械通氣。及時(shí)吸出痰液，保持呼吸道通暢。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，SPO2，血?dú)夥治龅淖兓?。相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施89與肺挫傷有關(guān)患者呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度正常二、氣體交換受損機(jī)械評價(jià)2019-03-218:30AM

有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,模式為SIMV，F(xiàn)14次/分，VT500ml，PS14cmH2O,Peep5cmH2O，F(xiàn)iO280%動脈血?dú)馐荆篜H7.42，PO2178.1mmHg,PaCO239.1mmHg，SPO298％.2019-03-259AM有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,模式為SIMV，F(xiàn)14次/分，VT500ml，PS14cmH2O,Peep5cmH2O，F(xiàn)iO260%動脈血?dú)馐荆篜H7.42，PO2112.1mmHg,PaCO236.1mmHg，SPO298％.90評價(jià)2019-03-218:30AM37與失血過多有關(guān)12小時(shí)內(nèi)體液不足得到糾正三、體液不足迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液，輸紅細(xì)胞，血漿?？焖佥斎肽z體、等滲鹽水。密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓變化、尿量的變化。相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施91與失血過多有關(guān)12小時(shí)內(nèi)體液不足得到糾正三、體液不足迅速建立評價(jià)2019-03-228AM

患者皮膚紅潤，BP121/69mmHg，CVP10cmH2O2019-03-248AM

患者皮膚紅潤，BP121/75mmHg，CVP14.5cmH2O92評價(jià)2019-03-228AM39與留置各種管路、外傷有關(guān)患者感染得到控制四、有感染的危險(xiǎn)1.評估引起感染的危險(xiǎn)因素。2.密切監(jiān)測生命體征變化,嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。3.保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。

4.做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，消毒隔離制度，做各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，嚴(yán)格控制探視人員等。5.遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施93與留置各種管路、外傷有關(guān)患者感染得到控制四、有感染的危險(xiǎn)1.評價(jià)2019-3-208AM患者T：37.5℃，白細(xì)胞15.9×109/L,深靜脈置管處無紅腫，患者痰液呈白色。

2019-3-228AM患者T：36.9℃，白細(xì)胞7.59×109/L，深靜脈置管處無紅腫，患者痰液呈白色。

2019-3-248AM患者T：36.9℃，白細(xì)胞7.22×109/L，深靜脈置管處無紅腫，患者痰液呈白色。94評價(jià)2019-3-208AM41與創(chuàng)傷后機(jī)體高代謝狀態(tài)、腸功能障礙、不能進(jìn)食有關(guān)能夠保證機(jī)體所需熱量、水分、電解質(zhì)的攝入五、營養(yǎng)失衡的危險(xiǎn)1.遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)如靜脈滴注復(fù)方氨基酸、脂肪乳2.營養(yǎng)狀況的監(jiān)測:評估病人的營養(yǎng)狀況，包括每天的攝入量和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化。相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施95與創(chuàng)傷后機(jī)體高代謝狀態(tài)、腸功能障礙、不能進(jìn)食有關(guān)能夠保證機(jī)體評價(jià)2019-3-2010AM

白蛋白20.2g/L鉀3.4