膽囊癌診治進(jìn)展課件

膽囊癌診斷和治療指南肝膽外科尹勁松1.2022/12/17膽囊癌診斷和治療指南肝膽外科尹勁松1.2022/12/膽囊癌是指發(fā)生于膽囊（包括膽囊底部、體部、頸部及膽囊管）的惡性腫瘤。我國膽囊癌的發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4%-3.8%，位列消化道腫瘤發(fā)病率第6位，患者5年總生存率僅為5%。所以膽囊癌療效的提高主要取決于對其主要高危因素的認(rèn)識，準(zhǔn)確的臨床分期和根治性手術(shù)切除方法的應(yīng)用。概念2.2022/12/17膽囊癌是指發(fā)生于膽囊（包括膽囊底部、體部、頸部及膽囊管）的惡膽囊結(jié)石（膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險是無結(jié)石人群的13.7倍，而直徑>3CM者的風(fēng)險是直徑<1CM者的10倍）。膽囊慢性炎癥（膽囊慢性炎癥伴粘膜腺體內(nèi)的不均質(zhì)鈣化、點狀鈣化或多個細(xì)小鈣化被認(rèn)為是癌前病變）。流行病學(xué)危險因素3.2022/12/17膽囊結(jié)石（膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險是無結(jié)石人群的13.7倍膽囊息肉（具有惡變傾向的特征：1、直徑>10mm。2、直徑<10mm但合并膽囊結(jié)石、膽囊炎。3、單發(fā)息肉或無蒂息肉，且迅速增大者>3mm/6月）。胰膽管匯合異常（胰管在十二指腸壁外匯合入膽總管，胰液逆流入膽囊引起惡變。約10%的膽囊癌合并胰膽管匯合異常）。流行病學(xué)危險因素4.2022/12/17膽囊息肉（具有惡變傾向的特征：1、直徑>10mm。2、直徑<遺傳學(xué)（膽囊癌及膽囊結(jié)石家族史）膽道系統(tǒng)感染。肥胖癥和糖尿病。年齡和性別。（隨年齡增加呈上升趨勢，女性發(fā)病率較男性高2-6倍）。流行病學(xué)危險因素5.2022/12/17遺傳學(xué)（膽囊癌及膽囊結(jié)石家族史）流行病學(xué)危險因素5.2022直徑>3cm的膽囊結(jié)石。合并膽囊壁不均質(zhì)鈣化、點狀鈣化或多個細(xì)小鈣化的膽囊炎及瓷性膽囊。膽囊息肉直徑>10mm或直徑<10mm合并膽囊結(jié)石或息肉迅速增大者。合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥。胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變。膽囊結(jié)石合并糖尿病。建議行膽囊切除術(shù)(A級推薦，

Ⅰ級證據(jù))6.2022/12/17直徑>3cm的膽囊結(jié)石。建議行膽囊切除術(shù)(A級推薦，Ⅰ級證膽囊息肉年齡超過50歲，特別是女性。肥胖癥。有膽石癥或膽囊癌家族史。

有以上情況則建議每6—12月行彩超膽囊檢查。建議定期復(fù)查超聲（A級推薦，

Ⅰ級證據(jù)）7.2022/12/17膽囊息肉建議定期復(fù)查超聲（A級推薦，Ⅰ級證據(jù)）7.2022TNM分期8.2022/12/17TNM分期8.2022/12/14病理分型腺癌（最常見）。腺鱗癌。未分化癌。神經(jīng)內(nèi)分泌來源腫瘤及間葉組織來源腫瘤等。膽囊癌的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)及病理學(xué)分型有助于治療方式和患者預(yù)后的判斷（A級推薦，Ⅰ級證據(jù)）9.2022/12/17病理分型腺癌（最常見）。9.2022/12/14診斷1．臨床癥狀·右季肋部疼痛、包塊、黃疸等不典型癥狀。2．實驗室診斷原發(fā)性膽囊癌目前無特異性標(biāo)記物。3．膽囊癌臨床診斷主要依賴影像學(xué)檢查10.2022/12/17診斷1．臨床癥狀10.2022/12/14影像學(xué)診斷1、彩色多普勒超聲。2、內(nèi)鏡超聲（EUS）。3、多排螺旋CT（MSCT）。4、磁共振成像（MRI）。5、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（PET）。11.2022/12/17影像學(xué)診斷1、彩色多普勒超聲。11.2022/12/14超聲作為首選篩查手段。MSCT和（或）MRI、EUS可進(jìn)一步判斷腫瘤浸潤程度和肝臟、血管受累情況及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。PET不推薦作為常規(guī)方法，可作為補充診斷手段，有助于判斷局部和全身轉(zhuǎn)移病灶。影像學(xué)診斷（A級推薦，

Ⅲ

級證據(jù)）12.2022/12/17超聲作為首選篩查手段。影像學(xué)診斷（A級推薦，Ⅲ級證據(jù)）113.2022/12/1713.2022/12/1414.2022/12/1714.2022/12/1415.2022/12/1715.2022/12/1416.2022/12/1716.2022/12/14膽囊癌T分期評估。

懷疑膽囊癌的患者，應(yīng)常規(guī)行肝臟MSCT和（或）MRI檢查，以準(zhǔn)確評估腫瘤侵襲范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（B級推薦，Ⅲ級證據(jù)）。病情評估17.2022/12/17膽囊癌T分期評估。病情評估17.2022/12/14淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估。膽囊的淋巴回流首先沿膽總管旁淋巴結(jié)（12b）向肝方向回流，并與門靜脈后（12p）和胰頭后上方（13a）匯合后流入腹主動脈旁（16）淋巴結(jié)。所以膽囊癌術(shù)中應(yīng)常規(guī)行13a或16組淋巴結(jié)活檢，以準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及決定淋巴結(jié)清掃范圍。病情評估18.2022/12/17淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估。病情評估18.2022/12/14膽囊癌可切除性評估。1、術(shù)前為T3及以上膽囊癌，建議先行腹腔鏡探查。2、膽囊及鄰近臟器和區(qū)域性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可切除。3、如需聯(lián)合大范圍肝臟切除，則需剩余肝臟功能可代償，且其脈管結(jié)構(gòu)完整。4、手術(shù)創(chuàng)傷患者可耐受。病情評估19.2022/12/17膽囊癌可切除性評估。病情評估19.2022/12/14Tis期或T1a期膽囊癌：僅行單純膽囊切除術(shù)。（A級推薦，Ⅰ級證據(jù)）手術(shù)治療20.2022/12/17Tis期或T1a期膽囊癌：僅行單純膽囊切除術(shù)。（A級推薦，ⅠT1b期膽囊癌：膽囊連同肝楔形（距膽囊床2cm以上）切除和淋巴結(jié)清掃。術(shù)中常規(guī)行13a淋巴結(jié)活檢，陰性則行肝十二指腸韌帶（12組）和肝動脈（8組）清掃。陽性則行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，包括12組、8組、胰頭周圍（13組）和腹腔干周圍（9組）（B級推薦，Ⅲ級證據(jù)）。手術(shù)治療21.2022/12/17T1b期膽囊癌：膽囊連同肝楔形（距膽囊床2cm以上）切除和淋T2期：膽囊連同肝S4b+S5整塊切除及淋巴結(jié)清掃（同T1b期）。不建議常規(guī)行肝外膽管切除。如膽囊管切緣陽性，則需聯(lián)合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至肝門部膽管（A級推薦，Ⅱ級證據(jù)）。手術(shù)治療22.2022/12/17T2期：膽囊連同肝S4b+S5整塊切除及淋巴結(jié)清掃（同T1bT3期：1、肝臟切除范圍：對于T3N0期肝床受累<2cm，行S4b+S5切除。>2cm或T3N1期，行擴(kuò)大右半肝或右三肝切除。2、聯(lián)合臟器切除：受累臟器需切除。3、淋巴結(jié)清掃：術(shù)中常規(guī)16組淋巴結(jié)活檢，陰性者行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃（A級推薦，Ⅰ類推薦）。16組淋巴結(jié)陽性，不行手術(shù)，建議姑息治療（C1推薦，Ⅳ級推薦）。4、肝外膽管切除：原則同T2期腫瘤（A級推薦，Ⅱ級證據(jù)）。手術(shù)治療23.2022/12/17T3期：1、肝臟切除范圍：對于T3N0期肝床受累<2cm，行T4期：對于T4期膽囊癌，合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（T4N0-2M1），只行姑息治療。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（T4N0-1M0），行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)有望達(dá)到R0切除，改善患者預(yù)后。（C1級推薦，Ⅳ級證據(jù)）。手術(shù)治療24.2022/12/17T4期：對于T4期膽囊癌，合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（T4N0-2M1）膽囊管癌應(yīng)較同期膽囊底和膽囊體癌擴(kuò)大范圍。1、T1b期膽囊管癌應(yīng)行肝楔形整塊切除+肝外膽管切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。2、≥T2期膽囊癌需行右半肝或右三葉切除+肝外膽管切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。（A級推薦，Ⅰ級推薦）。膽囊管癌的處理25.2022/12/17膽囊管癌應(yīng)較同期膽囊底和膽囊體癌擴(kuò)大范圍。膽囊管癌的處理25隱匿性膽囊癌：術(shù)前診斷良性，術(shù)中或術(shù)后病理診斷為膽囊癌。

≥T1b期，應(yīng)根據(jù)T分期行二次根治性手術(shù)。（A級推薦，Ⅰ級推薦）。

如術(shù)中發(fā)生破潰或膽汁溢出者，二次手術(shù)時需處理可能形成的轉(zhuǎn)移灶（A級推薦，Ⅰ級推薦）。隱匿性膽囊癌的處理26.2022/12/17隱匿性膽囊癌：術(shù)前診斷良性，術(shù)中或術(shù)后病理診斷為膽囊癌。隱匿Tis期或T1a期，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)即可達(dá)R0切除。T1b或T2期，僅作為探索性研究。>T2期膽囊癌，建議行開腹手術(shù)；對術(shù)前懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可行診斷性腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹手術(shù)（C級推薦，Ⅳ級證據(jù)）。膽囊癌腹腔鏡手術(shù)27.2022/12/17Tis期或T1a期，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)即可達(dá)R0切除。膽囊癌伴有梗阻性黃疸的膽囊癌處理，參考《肝門部膽管癌診斷及治療指南》。膽囊癌合并梗阻性黃疸的處理28.2022/12/17伴有梗阻性黃疸的膽囊癌處理，參考《肝門部膽管癌診斷及治療指南對不能根治的晚期膽囊癌患者，外科和介入治療僅限于解除膽道梗阻和消化道梗阻，以改善患者生命質(zhì)量和延長生存時間。（C2級推薦，Ⅴ級證據(jù)）姑息性治療29.2022/12/17對不能根治的晚期膽囊癌患者，外科和介入治療僅限于解除膽道梗阻T1N0期患者，R0切除后無需化療或放療。≥T2期，R1切除或淋巴結(jié)陽性，建議術(shù)后化療和（或）放療；對于無法切除的局部晚期患者或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，可酌情選擇姑息性化療和（或）放療。（B級推薦，Ⅰ級證據(jù)）?；煼桨福悍蜞奏?絲裂霉素或吉西他濱+順鉑。非手術(shù)治療30.2022/12/17T1N0期患者，R0切除后無需化療或放療。非手術(shù)治療30.2手術(shù)患者半年內(nèi)每個月復(fù)查，半年后3個月復(fù)查肝、腎功能、腫瘤標(biāo)志物及腹部彩超檢查，對于可疑者應(yīng)及時行CT、MRI等影像學(xué)檢查。隨訪31.2022/12/17手術(shù)患者半年內(nèi)每個月復(fù)查，半年后3個月復(fù)查肝、腎功能、腫瘤標(biāo)THANKS32.2022/12/17THANKS32.2022/12/1433.12/17/202233.12/14/2022膽囊癌診斷和治療指南肝膽外科尹勁松34.2022/12/17膽囊癌診斷和治療指南肝膽外科尹勁松1.2022/12/膽囊癌是指發(fā)生于膽囊（包括膽囊底部、體部、頸部及膽囊管）的惡性腫瘤。我國膽囊癌的發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4%-3.8%，位列消化道腫瘤發(fā)病率第6位，患者5年總生存率僅為5%。所以膽囊癌療效的提高主要取決于對其主要高危因素的認(rèn)識，準(zhǔn)確的臨床分期和根治性手術(shù)切除方法的應(yīng)用。概念35.2022/12/17膽囊癌是指發(fā)生于膽囊（包括膽囊底部、體部、頸部及膽囊管）的惡膽囊結(jié)石（膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險是無結(jié)石人群的13.7倍，而直徑>3CM者的風(fēng)險是直徑<1CM者的10倍）。膽囊慢性炎癥（膽囊慢性炎癥伴粘膜腺體內(nèi)的不均質(zhì)鈣化、點狀鈣化或多個細(xì)小鈣化被認(rèn)為是癌前病變）。流行病學(xué)危險因素36.2022/12/17膽囊結(jié)石（膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險是無結(jié)石人群的13.7倍膽囊息肉（具有惡變傾向的特征：1、直徑>10mm。2、直徑<10mm但合并膽囊結(jié)石、膽囊炎。3、單發(fā)息肉或無蒂息肉，且迅速增大者>3mm/6月）。胰膽管匯合異常（胰管在十二指腸壁外匯合入膽總管，胰液逆流入膽囊引起惡變。約10%的膽囊癌合并胰膽管匯合異常）。流行病學(xué)危險因素37.2022/12/17膽囊息肉（具有惡變傾向的特征：1、直徑>10mm。2、直徑<遺傳學(xué)（膽囊癌及膽囊結(jié)石家族史）膽道系統(tǒng)感染。肥胖癥和糖尿病。年齡和性別。（隨年齡增加呈上升趨勢，女性發(fā)病率較男性高2-6倍）。流行病學(xué)危險因素38.2022/12/17遺傳學(xué)（膽囊癌及膽囊結(jié)石家族史）流行病學(xué)危險因素5.2022直徑>3cm的膽囊結(jié)石。合并膽囊壁不均質(zhì)鈣化、點狀鈣化或多個細(xì)小鈣化的膽囊炎及瓷性膽囊。膽囊息肉直徑>10mm或直徑<10mm合并膽囊結(jié)石或息肉迅速增大者。合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥。胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變。膽囊結(jié)石合并糖尿病。建議行膽囊切除術(shù)(A級推薦，

Ⅰ級證據(jù))39.2022/12/17直徑>3cm的膽囊結(jié)石。建議行膽囊切除術(shù)(A級推薦，Ⅰ級證膽囊息肉年齡超過50歲，特別是女性。肥胖癥。有膽石癥或膽囊癌家族史。

有以上情況則建議每6—12月行彩超膽囊檢查。建議定期復(fù)查超聲（A級推薦，

Ⅰ級證據(jù)）40.2022/12/17膽囊息肉建議定期復(fù)查超聲（A級推薦，Ⅰ級證據(jù)）7.2022TNM分期41.2022/12/17TNM分期8.2022/12/14病理分型腺癌（最常見）。腺鱗癌。未分化癌。神經(jīng)內(nèi)分泌來源腫瘤及間葉組織來源腫瘤等。膽囊癌的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)及病理學(xué)分型有助于治療方式和患者預(yù)后的判斷（A級推薦，Ⅰ級證據(jù)）42.2022/12/17病理分型腺癌（最常見）。9.2022/12/14診斷1．臨床癥狀·右季肋部疼痛、包塊、黃疸等不典型癥狀。2．實驗室診斷原發(fā)性膽囊癌目前無特異性標(biāo)記物。3．膽囊癌臨床診斷主要依賴影像學(xué)檢查43.2022/12/17診斷1．臨床癥狀10.2022/12/14影像學(xué)診斷1、彩色多普勒超聲。2、內(nèi)鏡超聲（EUS）。3、多排螺旋CT（MSCT）。4、磁共振成像（MRI）。5、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（PET）。44.2022/12/17影像學(xué)診斷1、彩色多普勒超聲。11.2022/12/14超聲作為首選篩查手段。MSCT和（或）MRI、EUS可進(jìn)一步判斷腫瘤浸潤程度和肝臟、血管受累情況及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。PET不推薦作為常規(guī)方法，可作為補充診斷手段，有助于判斷局部和全身轉(zhuǎn)移病灶。影像學(xué)診斷（A級推薦，

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級證據(jù)）45.2022/12/17超聲作為首選篩查手段。影像學(xué)診斷（A級推薦，Ⅲ級證據(jù)）146.2022/12/1713.2022/12/1447.2022/12/1714.2022/12/1448.2022/12/1715.2022/12/1449.2022/12/1716.2022/12/14膽囊癌T分期評估。

懷疑膽囊癌的患者，應(yīng)常規(guī)行肝臟MSCT和（或）MRI檢查，以準(zhǔn)確評估腫瘤侵襲范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（B級推薦，Ⅲ級證據(jù)）。病情評估50.2022/12/17膽囊癌T分期評估。病情評估17.2022/12/14淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估。膽囊的淋巴回流首先沿膽總管旁淋巴結(jié)（12b）向肝方向回流，并與門靜脈后（12p）和胰頭后上方（13a）匯合后流入腹主動脈旁（16）淋巴結(jié)。所以膽囊癌術(shù)中應(yīng)常規(guī)行13a或16組淋巴結(jié)活檢，以準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及決定淋巴結(jié)清掃范圍。病情評估51.2022/12/17淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估。病情評估18.2022/12/14膽囊癌可切除性評估。1、術(shù)前為T3及以上膽囊癌，建議先行腹腔鏡探查。2、膽囊及鄰近臟器和區(qū)域性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可切除。3、如需聯(lián)合大范圍肝臟切除，則需剩余肝臟功能可代償，且其脈管結(jié)構(gòu)完整。4、手術(shù)創(chuàng)傷患者可耐受。病情評估52.2022/12/17膽囊癌可切除性評估。病情評估19.2022/12/14Tis期或T1a期膽囊癌：僅行單純膽囊切除術(shù)。（A級推薦，Ⅰ級證據(jù)）手術(shù)治療53.2022/12/17Tis期或T1a期膽囊癌：僅行單純膽囊切除術(shù)。（A級推薦，ⅠT1b期膽囊癌：膽囊連同肝楔形（距膽囊床2cm以上）切除和淋巴結(jié)清掃。術(shù)中常規(guī)行13a淋巴結(jié)活檢，陰性則行肝十二指腸韌帶（12組）和肝動脈（8組）清掃。陽性則行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，包括12組、8組、胰頭周圍（13組）和腹腔干周圍（9組）（B級推薦，Ⅲ級證據(jù)）。手術(shù)治療54.2022/12/17T1b期膽囊癌：膽囊連同肝楔形（距膽囊床2cm以上）切除和淋T2期：膽囊連同肝S4b+S5整塊切除及淋巴結(jié)清掃（同T1b期）。不建議常規(guī)行肝外膽管切除。如膽囊管切緣陽性，則需聯(lián)合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至肝門部膽管（A級推薦，Ⅱ級證據(jù)）。手術(shù)治療55.2022/12/17T2期：膽囊連同肝S4b+S5整塊切除及淋巴結(jié)清掃（同T1bT3期：1、肝臟切除范圍：對于T3N0期肝床受累<2cm，行S4b+S5切除。>2cm或T3N1期，行擴(kuò)大右半肝或右三肝切除。2、聯(lián)合臟器切除：受累臟器需切除。3、淋巴結(jié)清掃：術(shù)中常規(guī)16組淋巴結(jié)活檢，陰性者行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃（A級推薦，Ⅰ類推薦）。16組淋巴結(jié)陽性，不行手術(shù)，建議姑息治療（C1推薦，Ⅳ級推薦）。4、肝外膽管切除：原則同T2期腫瘤（A級推薦，Ⅱ級證據(jù)）。手術(shù)治療56.2022/12/17T3期：1、肝臟切除范圍：對于T3N0期肝床受累<2cm，行T4期：對于T4期膽囊癌，合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（T4N0-2M1），只行姑息治療。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（T4N0-1M0），行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)有望達(dá)到R0切除，改善患者預(yù)后。（C1級推薦，Ⅳ級證據(jù)）。手術(shù)治療57.2022/12/17T4期：對于T4期膽囊癌，合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（T4N0-2M1）膽囊管癌應(yīng)較同期膽囊底和膽囊體癌擴(kuò)大范圍。1、T1b期膽囊管癌應(yīng)行肝楔形整塊切除+肝外膽管切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。2、≥T2期膽囊癌需行右半肝或右三葉切除+肝外膽管切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。（A級推薦，Ⅰ級推薦）。膽囊管癌的處理58.2022/12/17膽囊管癌應(yīng)較同期膽囊底和膽囊體癌擴(kuò)大范圍。膽囊管癌的處理25隱匿性膽囊癌：術(shù)前診斷良性，術(shù)中或術(shù)后病理診斷為膽囊癌。

≥T1b期，應(yīng)根據(jù)T分期行二次根治性手術(shù)。（A級推薦，Ⅰ級推薦）。

如術(shù)中發(fā)生破潰或膽汁溢出者，二次手術(shù)時需處