血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)存在問(wèn)題與臨床-檢驗(yàn)科日常培訓(xùn)

血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)存在問(wèn)題與臨床實(shí)踐血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是血常規(guī)檢驗(yàn)的主要內(nèi)容，也是人員必須掌握的基本功。近年來(lái)，隨著分析儀的普及，忽視血常規(guī)檢驗(yàn)中的形態(tài)學(xué)觀察，以致造成漏檢、漏診及誤診的現(xiàn)象常常發(fā)生，已引起臨床醫(yī)生、檢驗(yàn)人員及患者家屬的高度重視。造成上述現(xiàn)象的原因較多，應(yīng)積極研究對(duì)策，確保血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量不斷提高。一、專(zhuān)業(yè)知識(shí)面窄造成漏檢與對(duì)策血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)涉及到紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板及其它異常細(xì)胞形態(tài)學(xué)的知識(shí)和豐富經(jīng)驗(yàn)。臨床工作中常由于形態(tài)學(xué)知識(shí)面窄而造成漏檢，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。男、8歲，主因經(jīng)常鼻衄、皮膚紫癜而求診，甲院查血常規(guī)RBC3.81012/L,HBG105g/L,WBC4×109/L,PLT84109/L按血細(xì)胞減少癥治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)乙院。血常規(guī)結(jié)果與甲院近似，血象中粒細(xì)胞胞質(zhì)中多Dhle小體May-Hegglin家屬認(rèn)為甲院檢驗(yàn)人員工作不認(rèn)真，要追查其責(zé)任，后經(jīng)耐心解釋?zhuān)覍俨辉僮肪?。患者，男?0歲，因發(fā)熱查血常規(guī)，甲院化驗(yàn)報(bào)告，RBC12/L,WBC20.3×109/L,W-SCR0.26,W-LCR0.74（兩分群），PLTW-SCR0.74,W-MCR0.07,W-LCR0.19（三分群）對(duì)策：①普及血細(xì)胞形態(tài)學(xué)知識(shí)，不斷提高檢驗(yàn)人員業(yè)務(wù)水平。②從事血細(xì)胞形態(tài)學(xué)的檢驗(yàn)人員上崗前應(yīng)接受正規(guī)培訓(xùn)。③建立形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)人員評(píng)價(jià)認(rèn)可制度。④加強(qiáng)血細(xì)胞形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評(píng)工作，對(duì)多次不達(dá)標(biāo)應(yīng)提出警告。二、染色技術(shù)不正規(guī)發(fā)生漏診與對(duì)策有些基層實(shí)驗(yàn)室使用快速染色法，這種染色法操作迅速，但不適合鑒別細(xì)胞結(jié)構(gòu)。女，4歲，主因皮膚出現(xiàn)小膿泡、肝、脾腫大而求診。甲院查血常規(guī)3.11012/L,HBG93g/L,WBC3.8×109/LN0.63,L0.36,M報(bào)形態(tài)學(xué)異常。轉(zhuǎn)到乙院后查血象，中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中有粗大紫灰色顆粒，淋巴細(xì)胞胞質(zhì)中可1~2Chediak-Higashi患者家屬對(duì)早日確診非常滿意。對(duì)策：①Romanowsky使用、Giemsa或Wright-Giemsa②嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)化程序進(jìn)行染色。③采用快速染色法的單位應(yīng)定期更換分染試劑，以免影響染色質(zhì)量。三、法引發(fā)的醫(yī)療糾紛與對(duì)策隨著血液分析儀的普及，忽視血常規(guī)檢驗(yàn)中的形態(tài)學(xué)觀察，從而造成漏檢、漏診及誤診等現(xiàn)象，以至引發(fā)醫(yī)患之間的矛盾，已引起臨床醫(yī)生、檢驗(yàn)人員、患者及其家屬的普遍關(guān)注。1、異常結(jié)果提示未引起重視4患者，女，40歲，因干咳而住甲院，血常規(guī)檢查提示W(wǎng)BC11×109/LMCR0.19,未查血片。后患者轉(zhuǎn)外院住院，多次查血常規(guī)，嗜酸粒細(xì)胞高，確診為支氣管哮喘。先后支付醫(yī)療費(fèi)用較多，認(rèn)為甲院延誤了診斷，要求賠償?；颊撸?，38歲，腦外科術(shù)前查血常規(guī)，血液分析儀4.251012/L,PLT58109/L常提示為PLTDW,醫(yī)生不給做手術(shù)，轉(zhuǎn)RBC3.851012/L,PLT114109/L有巨大血小板，又轉(zhuǎn)去手術(shù)?；颊呒覍僬J(rèn)為延誤了治療過(guò)程，應(yīng)處理當(dāng)事人。2、有報(bào)警信號(hào)不會(huì)利用患者，女，15規(guī)化驗(yàn)單上有WL報(bào)警信號(hào)，通過(guò)復(fù)查血涂片，白細(xì)胞增高是由于出現(xiàn)大量有核紅細(xì)胞，經(jīng)校正為患者發(fā)出準(zhǔn)確報(bào)告。家屬向甲院領(lǐng)導(dǎo)反映了上述情況，要求追究當(dāng)事人的責(zé)任?；颊撸?，28歲，因貧血在某院門(mén)診查血常規(guī)，RBC12/L,HBG90g/L,HCT0.24,RBC、HCTMCV、MCH、MCHCRU,未進(jìn)一步復(fù)HGBRBC、HCT30分鐘后上機(jī)，RBC、HGB、HCT等參數(shù)均顯示輕度貧血。避免了一次醫(yī)患糾紛。3、血常規(guī)不做鏡檢傳統(tǒng)的血常規(guī)檢查都要求血涂片染色后鏡檢，隨著血液分析儀的使用及工作量不斷增加，有的實(shí)驗(yàn)室僅憑儀器分類(lèi)就發(fā)出報(bào)告，從而造成漏診或誤診。患者，女，20歲，陰道不規(guī)則出血查血常規(guī)，RBC12/L,HBG105g/L,WBC9/L,W-LCR0.72,W-SCR0.28（兩分群）0.38AML-M3.未再追究?；颊撸?，30歲，因發(fā)熱、血便在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)，RBC12WBC5.2×109/L,PLT66109/LRBC1.651012/L,WBC6.2×109/L,NE0.646,LY0.335,MO0.005,EO0.005,BA0.005（五分類(lèi)），DF1、DF2片后，髓象和血象可見(jiàn)多數(shù)被吞噬和散在真菌，培養(yǎng)證實(shí)為馬爾尼菲菌感染。對(duì)策：①上崗前應(yīng)經(jīng)過(guò)崗位培訓(xùn)，檢驗(yàn)人員能分析直方圖和散點(diǎn)圖的變化規(guī)律。②上機(jī)者應(yīng)掌握異常報(bào)警的含義。③不能發(fā)出報(bào)告的標(biāo)本，要進(jìn)行染色鏡檢。④加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系，對(duì)可疑標(biāo)本要與臨床協(xié)作，早日提供形態(tài)學(xué)信息。四、判斷能力導(dǎo)致誤診與對(duì)策血細(xì)胞形態(tài)學(xué)的改變可見(jiàn)于惡性疾病，也可見(jiàn)于良性疾病，仔細(xì)辨認(rèn)細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)并做出正確判斷非常重要。臨床上，常由于不能對(duì)血細(xì)胞準(zhǔn)確辨認(rèn)而造成誤診，引發(fā)醫(yī)療糾紛的例子時(shí)有發(fā)生?；颊?，女，36歲，主因淋巴結(jié)、肝、脾腫大入甲院，RBC3.51012/L,HBG98g/L,WBC3.8109/L,N0.42,L0.53,M00

尾部可見(jiàn)PLT80109/L組織細(xì)胞病的可能，送外院會(huì)診也提示惡組病，臨床按惡性組織細(xì)胞病治療有