功血的診治決策

關(guān)于功血的診治決策第一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日概述第二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)于月經(jīng)的相關(guān)概念正常的月經(jīng)周期：21-35天經(jīng)期：2-7天平均失血量：20-60ml正常月經(jīng)的特點(diǎn)

Normal

Abnormal持續(xù)時(shí)間 4-6days <2d,>7d出血量 20-60ml >80ml周期長(zhǎng)短21-35d<21d,>35d平均鐵丟失量16mg第三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日第四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日常見(jiàn)月經(jīng)失調(diào)的概念：異常子宮出血（Abnormaluterinebleeding，AUB)器質(zhì)性功能性月經(jīng)過(guò)多（Menorrhagia）功能性子宮出血（Dysfunctionuterinebleeding，DUB)第五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)功血的認(rèn)識(shí)差異目前國(guó)際上對(duì)功血的認(rèn)識(shí)尚不一致，對(duì)于功血的種類和發(fā)生率的理解也有一定的差別美國(guó)：沒(méi)有器質(zhì)性病變的無(wú)排卵性出血；出血來(lái)源于子宮內(nèi)膜，排除器質(zhì)性病變歐洲：過(guò)多的子宮出血（包括經(jīng)量過(guò)大、經(jīng)期延長(zhǎng)或行經(jīng)周期縮短），排除盆腔疾病、妊娠合并癥或全身性疾病因素為了規(guī)范診治，中國(guó)大陸已經(jīng)制訂了規(guī)范化的功血臨床診療指南（刊登在2009年3期《中華婦產(chǎn)科雜志》）第六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日

中國(guó)功能性子宮出血臨床診療指南（中華婦產(chǎn)科雜志，2009.3）功能失調(diào)性子宮出血（簡(jiǎn)稱“功血”）是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血強(qiáng)調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)椋褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)－下丘腦－垂體－卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常第七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日功能失調(diào)性子宮出血分類無(wú)排卵型功血青春期功血生育期功血絕經(jīng)過(guò)渡期功血有排卵性型功血月經(jīng)過(guò)多經(jīng)間出血：圍排卵期出血黃體功能不全及萎縮不全第八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日功血的發(fā)病率功血發(fā)病率：約占婦科門診的10％功血分類比例：無(wú)排卵性功血(anovulatoryDUB)：約占功血的70～80％*青春期（20％）

*生育期*絕經(jīng)過(guò)渡期（50％）

有排卵型功血(ovulatoryDUB)20%～30%*排卵期（圍排卵期）出血*黃體功能不全及萎縮不全*月經(jīng)過(guò)多第九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)理及臨床特點(diǎn)第十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日下丘腦－垂體－卵巢軸功能失調(diào)青春期FSH釋放多于LH卵泡分泌足量E，但無(wú)LH峰缺乏E正反饋絕經(jīng)期卵巢功能衰退卵泡未能成熟排卵第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜止血機(jī)制失常雌激素波動(dòng)撤退性出血FSH波動(dòng)引起E波動(dòng)E降到一定水平（50%）不足以支持內(nèi)膜增生突破性出血內(nèi)膜增生達(dá)一定厚度需要更多EE又未能增加呈相對(duì)不足子宮內(nèi)膜異常組織脆性增加內(nèi)膜脫落不全內(nèi)膜修復(fù)困難血管結(jié)構(gòu)、功能異常血管舒縮因子異常子宮內(nèi)膜合成PGE2>PGF2α子宮肌層合成PGI2增加(前列環(huán)素)凝血與纖溶子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞無(wú)蛻膜化缺少間質(zhì)細(xì)胞合成相關(guān)因子生理性止血作用減弱局部纖維蛋白溶酶激活物質(zhì)釋放增多纖維蛋白溶酶原激活素抑制因子-保持血管穩(wěn)定性-抑制纖溶活性-抑制子宮血管周圍基質(zhì)降解組織因子-啟動(dòng)血凝

第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日無(wú)排卵功血的病理生理卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無(wú)排卵，缺乏孕激素；內(nèi)膜受單純雌激素長(zhǎng)期刺激而增生；當(dāng)內(nèi)膜到一定厚度，雌激素水平相對(duì)不足，引起突破性出血；當(dāng)卵泡閉鎖，雌激素水平下降；子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血；第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)膜增生子宮內(nèi)膜增生癥Endometrialhyperplasia）簡(jiǎn)單型增生過(guò)長(zhǎng)(Simplehyperplasia)復(fù)雜型增生過(guò)長(zhǎng)(Complexhyperplasia)不典型增生過(guò)長(zhǎng)(Atypitalhyperplasia)增生期子宮內(nèi)膜(ProliferativephaseEndometrium)萎縮型子宮內(nèi)膜(atrophicEndometrium)

第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日無(wú)排卵型功血-臨床特點(diǎn)多見(jiàn)：70-80%；多發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期；停經(jīng)數(shù)周或數(shù)月，繼之發(fā)生大量出血不止；月經(jīng)周期紊亂；子宮長(zhǎng)期淋漓出血；常有貧血；BBT單相第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日無(wú)排卵功血比較類型時(shí)間病因卵泡青春期初潮后生殖軸反饋調(diào)節(jié)有生長(zhǎng)

1～2年機(jī)制未成熟（正）無(wú)排卵生育期短期應(yīng)激干擾長(zhǎng)期病理因素圍絕經(jīng)期絕經(jīng)前卵巢功能衰退卵泡發(fā)育對(duì)中樞反應(yīng)下降夭折第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日排卵型功血-發(fā)生機(jī)理黃體功能不全及萎縮不全黃體期孕激素分泌不足或黃體過(guò)早衰退--子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良導(dǎo)致黃體期出血；或黃體萎縮過(guò)程延長(zhǎng)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落圍排卵期出血排卵前血內(nèi)雌激素水平下降過(guò)多，或內(nèi)膜對(duì)雌激素波動(dòng)過(guò)度敏感，或一批發(fā)育中的卵泡夭折引起血雌激素波動(dòng)所致月經(jīng)過(guò)多：子宮內(nèi)膜局部調(diào)控的異常內(nèi)膜局部纖維蛋白溶解的亢進(jìn)內(nèi)膜局部PGI2/TXA2比例失衡，造成血管擴(kuò)張血小板聚集受抑制，止血功能受到影響第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日有排卵型功血-臨床特點(diǎn)多發(fā)生于育齡期婦女可分辨月經(jīng)周期，月經(jīng)周期短、月經(jīng)頻發(fā)黃體功能不足貧血發(fā)生率低BBT雙相第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日診斷第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日診斷依據(jù)病史臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查“Youmustexcludeallorganiccausesfirst!”第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日診斷要點(diǎn)除外器質(zhì)性疾病全身性疾病異常妊娠或妊娠并發(fā)癥生殖道感染生殖道腫瘤性激素類藥物、避孕器使用判斷有無(wú)排卵BBT出血前5～9d測(cè)定孕酮水平適時(shí)取內(nèi)膜進(jìn)行病理檢查確定出血模式不規(guī)則出血經(jīng)間出血第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日

診斷流程第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日治療第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日DUB的治療目標(biāo)止血防止復(fù)發(fā)：調(diào)整周期有生育要求者誘發(fā)排卵糾正功血引起的并發(fā)癥貧血治療用藥依據(jù)出血量出血類型子宮內(nèi)膜厚度全身狀況第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日無(wú)排卵型功血的治療目標(biāo)青春期功血： 目標(biāo)：止血、調(diào)整周期、促進(jìn)排卵圍絕經(jīng)期功血： 目標(biāo)：止血、調(diào)整周期、防治內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日止血藥物止血性激素孕激素雌激素復(fù)方短效口服避孕藥止血藥：如妥塞敏、立止血NSAIDsGnRHa手術(shù)止血：刮宮第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日止血-性激素內(nèi)膜脫落法目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長(zhǎng)止血，故亦稱藥物刮宮法。方法：達(dá)芙通：10mg/次，Bid*7-10d黃體酮20mg/日,IM,3-5d;或MPA8-10mg/d,7-10d注意：黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日止血-性激素內(nèi)膜萎縮法：適于:EN較厚,血色素低或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者方法：第三代口服避孕藥：媽富隆、達(dá)英-35等，2-4片/d×3天，減量2片/d×3,減量1片/d，共20+天左右，血色素正常時(shí)，停藥來(lái)月經(jīng)孕激素：如炔諾酮6-8#，q6h-q8h；血止后可逐漸減量維持，連續(xù)20+天第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日止血-性激素內(nèi)膜修復(fù)法適于：血色素低者給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長(zhǎng)，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平戊酸雌二醇（E2V）3mg～5mg或結(jié)合雌激素（CEE）1.25mg～2.5mg，8～6小時(shí)一次苯甲酸雌二醇2mg，每4～8小時(shí)肌肉注射一次血止3天后按每三天減量不超過(guò)1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時(shí)，孕激素撤退第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日止血——刮宮最有效的止血方法圍絕經(jīng)期功血首選止血原理：刺激修復(fù)第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日調(diào)整周期－止血后治療后半周期：孕激素，如達(dá)芙通、黃體酮等

D15天起使用孕激素，連用10～14天，酌情用3～6個(gè)周期雌、孕激素周期聯(lián)合

止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥或雌激素+孕激素聯(lián)合治療3-6個(gè)周期雌、孕激素周期序貫法：克齢蒙

內(nèi)源性雌激素水平不足者，可用雌、孕激素序貫法雌、孕激素序貫聯(lián)合法：芬嗎通第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日

絕經(jīng)過(guò)渡期無(wú)排卵功血-需注意絕經(jīng)過(guò)渡期：內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段詳細(xì)詢問(wèn)前次診斷性刮宮病理結(jié)果，必要時(shí)再次診刮如為初次發(fā)病，可先用內(nèi)分泌方法治療內(nèi)膜脫落法內(nèi)膜萎縮法發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)者，可先行診刮，排除內(nèi)膜病變第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日經(jīng)間出血的治療促卵泡發(fā)育卵泡期低劑量雌激素：17β雌二醇或補(bǔ)佳樂(lè)1mg，d5開始Ⅹ5-7d，有生育要求，用克羅米酚可改善黃體功能。健黃體功能補(bǔ)充孕激素：如達(dá)芙通10-20mg,10-14d黃體功能刺激療法：BBT上升后，HCG1000-2000u，隔日，im,5d促LH峰形成：卵泡成熟后，HCG5000-10000u，im第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日月經(jīng)過(guò)多的治療藥物治療（一線治療）要求避孕者內(nèi)膜萎縮治療左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（曼月樂(lè)）孕激素內(nèi)膜萎縮法：全周期，如達(dá)芙通10mg/次，Bid*20天COC無(wú)避孕要求或不愿激素治療者止血藥：如妥塞敏非甾體類抗炎藥：如消炎疼手術(shù)治療：內(nèi)膜去除術(shù)或子宮全切第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日藥物治療-激素孕激素口服后半周期（d16-25）：用于黃體功能不全及內(nèi)膜不規(guī)則脫落全周期（d5-25）:用于血液系統(tǒng)疾病、肌瘤、腺肌癥、特發(fā)性月經(jīng)過(guò)多等含孕激素IUD—曼月樂(lè)復(fù)方口服避孕藥：媽富隆、達(dá)英35等，d5-25*月，適應(yīng)癥同孕激素全周期丹那唑、孕三烯酮*3-6月GnRHa：d1，一次/28天第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日藥物治療—止血藥用于激素止血的輔助治療抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸(妥塞敏):1-1.5g,tid,po氨基己酸：0.5mg,tid,po或2g,iv促凝立止血（血凝酶）：1KU，st，im維生素Ｋ4mg，tid,po第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日藥物治療-非固醇類抗炎藥非固醇類抗炎藥，可使月經(jīng)量減少25-30%氟滅酸：0.2g,tidMefenamicacid0.5g,tid第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日不同藥物治療月經(jīng)過(guò)多的療效比較藥物出血減少的百分比（%）非類固醇抗炎藥20-50氨甲環(huán)酸47-54孕激素（d5-25）30-90孕激素（d16-25）無(wú)效復(fù)方口服避孕藥50丹那唑50-80左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（曼月樂(lè)）47-97O’LearyAJ，etal.RevGynPractice.2005,5:159-165第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜去除術(shù)適應(yīng)癥有排卵型月經(jīng)過(guò)多藥物治療無(wú)效、或不能耐受藥物治療、或有藥物應(yīng)用禁忌的嚴(yán)重子宮出血不愿行子宮切除術(shù)子宮＜12周，宮腔＜14cm必要條件：無(wú)生育要求除外內(nèi)膜惡性病變和子宮不典型增生及復(fù)雜性增生第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日全子宮切除術(shù)適應(yīng)癥：藥物治療療效不佳或不宜用藥無(wú)生育要求，尤其是年齡較大、不易隨訪者病理診斷為癌前期病變或癌變者第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)膜增生癥藥物治療-1常規(guī)治療：簡(jiǎn)單型增生過(guò)長(zhǎng)孕激素后半周期治療，連續(xù)3-6個(gè)月，診刮復(fù)查療效達(dá)芙通、甲羥孕酮、甲地孕酮、炔諾酮復(fù)雜型增生過(guò)長(zhǎng)孕激素全周期治療，連續(xù)3-6個(gè)月，診刮復(fù)查療效甲羥孕酮、甲地孕酮、炔諾酮、口服避孕藥不典型增生過(guò)長(zhǎng)大劑量孕激素連續(xù)治療3-6個(gè)月,診刮復(fù)查療效如甲羥孕酮、甲地孕酮、氯地孕酮、口服避孕藥等第四十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日孕激素不敏感患者原因：缺乏孕激素受體？胰島素抵抗？處理（本院經(jīng)驗(yàn)）避孕藥+鹽酸二甲雙胍鹽酸二甲雙胍+孕激素內(nèi)膜增生癥藥物治療-2第四十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日鹽酸二甲雙胍+孕激素——case1黃××，36歲，初潮后月經(jīng)稀發(fā)，不規(guī)則陰道出血反復(fù)發(fā)作一年余，診刮：內(nèi)膜不典型增生，有生育要求。處理：醋酸甲羥孕酮30m