手術(shù)前后病人的護(hù)理(同名715)課件

手術(shù)前后病人的護(hù)理手術(shù)前后病人的護(hù)理圍手術(shù)期病人的主要刺激來源病人對手術(shù)的耐受力↓手術(shù)危險性↑病人的抵抗力↓術(shù)后并發(fā)癥的可能性↑疾病本身麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷禁食感染疼痛焦慮和恐懼交感N興奮、垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌↑圍手術(shù)期病人的主要刺激來源病人對手術(shù)的耐受力↓手術(shù)危險性↑疾第一節(jié)

手術(shù)前病人的護(hù)理第一節(jié)

手術(shù)前病人的護(hù)理影響病人手術(shù)危險性的因素疾病的輕重緩急手術(shù)范圍的大小病人的耐受力影響病人手術(shù)危險性的因素疾病的輕重緩急按照手術(shù)的期限性將手術(shù)分為三種類型急癥手術(shù)限期手術(shù)擇期手術(shù)按照手術(shù)的期限性將手術(shù)分為三種類型急癥手術(shù)病人對手術(shù)的耐受力分類耐受力良好：外科疾病對全身影響較少，病人全身情況好，重要器官無器質(zhì)性病變或處于代償狀態(tài)。耐受力不良：外科疾病已對全身造成明顯影響，病人的全身情況欠佳，或重要器官有器質(zhì)性病變，功能瀕于或已有失代償表現(xiàn)。病人對手術(shù)的耐受力分類耐受力良好：外科疾病對全身影響較少，病術(shù)前護(hù)理評估內(nèi)容病人的一般情況（性別、年齡）?，F(xiàn)病史及伴隨疾?。私馐中g(shù)的原因、癥狀和體征）。身體狀況（營養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)耐受性）。手術(shù)的種類、術(shù)式、麻醉方式。病人的全身狀況及重要臟器功能(輔助檢查）。心理狀態(tài)和對疾病的認(rèn)知情況。術(shù)前護(hù)理評估內(nèi)容病人的一般情況（性別、年齡）。老年人心血管系統(tǒng)的生理特點(diǎn)心收縮無力，心排血量下降。心臟應(yīng)激能力下降。動脈硬化易導(dǎo)致高血壓、冠心病，引起心肌供血不足。心臟傳導(dǎo)細(xì)胞減少，可引起各種心律失常。血流緩慢、高血脂，易發(fā)生血管栓塞。老年人心血管系統(tǒng)的生理特點(diǎn)心收縮無力，心排血量下降。老年人呼吸系統(tǒng)的生理特點(diǎn)胸廓彈性降低、肺順應(yīng)性下降導(dǎo)致肺活量減小、殘氣量增加，影響通氣功能。肺和血管的退行性變，使換氣率降低而致動脈血氧分壓降低。呼吸道粘膜萎縮、纖毛功能障礙及呼吸肌收縮乏力，排痰困難，易引起分泌物阻塞呼吸道，局部防御和免疫功能減退，易引發(fā)感染。老年人呼吸系統(tǒng)的生理特點(diǎn)胸廓彈性降低、肺順應(yīng)性下降導(dǎo)致肺活量老年人消化系統(tǒng)的生理特點(diǎn)消化液及消化酶減少，食欲下降，易引起消化不良及營養(yǎng)障礙。胃腸蠕動功能減弱，易引發(fā)便秘。肝細(xì)胞退行性變，解毒功能減弱，對藥物的代謝功能減退。老年人消化系統(tǒng)的生理特點(diǎn)消化液及消化酶減少，食欲下降，易引起老年人泌尿系統(tǒng)生理特點(diǎn)腎血流量及濾過率減少，腎功能減退。對水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力降低。藥物排泄緩慢，易蓄積而引起中毒。膀胱、輸尿管及尿道的肌張力降低，易出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿困難和尿失禁等排尿異常。老年男性前列腺增生，易引起尿潴留、感染和結(jié)石。老年人泌尿系統(tǒng)生理特點(diǎn)腎血流量及濾過率減少，腎功能減退。老年人內(nèi)分泌系統(tǒng)生理特點(diǎn)腎皮質(zhì)功能降低，代償能力降低，應(yīng)激能力下降。甲狀腺激素分泌減少，基礎(chǔ)代謝率低。下丘腦功能減退，ADH分泌減少，易發(fā)生體液紊亂。胰島功能降低，易發(fā)生糖尿病，影響術(shù)后切口愈合或繼發(fā)感染。老年人內(nèi)分泌系統(tǒng)生理特點(diǎn)腎皮質(zhì)功能降低，代償能力降低，應(yīng)激能老年人神經(jīng)系統(tǒng)生理特點(diǎn)記憶力減退。大腦易疲勞。反應(yīng)遲鈍。動作不協(xié)調(diào)。入睡困難、睡眠時間縮短。老年人神經(jīng)系統(tǒng)生理特點(diǎn)記憶力減退。老年人肌肉骨胳系統(tǒng)生理特點(diǎn)肌肉不同程度萎縮，肌力下降。骨胳關(guān)節(jié)和韌帶退行性變，表現(xiàn)為行動遲緩、行走不便。自我保護(hù)和照顧能力降低，易受傷。老年人肌肉骨胳系統(tǒng)生理特點(diǎn)肌肉不同程度萎縮，肌力下降。老年人的心理特點(diǎn)孤獨(dú)失落隔絕憂慮老年人的心理特點(diǎn)孤獨(dú)老年人術(shù)前護(hù)理的注意事項(xiàng)心理護(hù)理提高病人對手術(shù)的耐受力。⒈糾正水、電解質(zhì)及營養(yǎng)代謝障礙。⒉保證足夠的睡眠。⒊重視心、肺、肝、腎等重要器官功能檢查。⒋呼吸道準(zhǔn)備。⒌糖尿病的術(shù)前治療。⒍用藥護(hù)理：劑量應(yīng)低于成年人。老年人術(shù)前護(hù)理的注意事項(xiàng)心理護(hù)理擇期手術(shù)病人的術(shù)前護(hù)理措施心理護(hù)理術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備保證充足的睡眠術(shù)日晨的護(hù)理特殊病人的術(shù)前準(zhǔn)備擇期手術(shù)病人的術(shù)前護(hù)理措施心理護(hù)理術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備的內(nèi)容呼吸道準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備排尿練習(xí)術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備及試敏交叉配血術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備的內(nèi)容呼吸道準(zhǔn)備呼吸道的準(zhǔn)備訓(xùn)練病人深呼吸運(yùn)動訓(xùn)練病人進(jìn)行有效咳嗽吸煙病人術(shù)前兩周應(yīng)戒煙肺部感染病人的治療與護(hù)理呼吸道的準(zhǔn)備訓(xùn)練病人深呼吸運(yùn)動胃腸道的準(zhǔn)備飲食 術(shù)前12h禁食，4h禁水。腸道手術(shù)病人入院開始應(yīng)少渣飲食，術(shù)前1~2日應(yīng)流質(zhì)飲食。灌腸 普通病人術(shù)前晚肥皂水灌腸一次或用開塞露等方法導(dǎo)瀉。結(jié)腸或直腸手術(shù)：術(shù)前三天起口服腸道不吸收抗生素，術(shù)前一日晚或術(shù)日晨清潔灌腸、結(jié)腸灌洗或口服甘露醇清潔腸道。排便訓(xùn)練胃腸道的準(zhǔn)備飲食皮膚準(zhǔn)備的內(nèi)容常規(guī)手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備清潔手術(shù)野皮膚。剃除毛發(fā)。特殊手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備：顱腦手術(shù)顏面手術(shù)口腔手術(shù)骨、關(guān)節(jié)、肌腱手術(shù)陰囊、陰莖手術(shù)皮膚準(zhǔn)備的內(nèi)容常規(guī)手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備的范圍乳房手術(shù)：上至鎖骨上部，下至臍水平，兩側(cè)至腋后線，包括同側(cè)上臂上1/3及腋窩。胸部手術(shù)：前后胸壁皮膚過中線大于5cm。腹部手術(shù)：上起乳頭聯(lián)線，兩側(cè)至腋中線，下至恥骨聯(lián)合及會陰部，并剃除陰毛。下腹部及腹股溝區(qū)手術(shù)應(yīng)包括大腿上1/3皮膚。會陰及肛周手術(shù)：剃除陰毛。四肢手術(shù)：包括以切口為中心上下20cm以上范圍的患肢或整個患肢。術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備的范圍乳房手術(shù)：上至鎖骨上部，下至臍水平，兩側(cè)至手術(shù)前后病人的護(hù)理(同名715)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理(同名715)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理(同名715)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理(同名715)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理(同名715)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理(同名715)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理(同名715)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理(同名715)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理(同名715)課件術(shù)日晨的護(hù)理內(nèi)容監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)影響手術(shù)的因素（體溫、血壓、月經(jīng)等）。術(shù)前置管（尿管、胃管等）。術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備。術(shù)前用藥。準(zhǔn)備手術(shù)需用的物品（病歷、X片、CT片、MRI片、藥品等）術(shù)后所需準(zhǔn)備：病室、病床、術(shù)后用物等。術(shù)日晨的護(hù)理內(nèi)容監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)影響手術(shù)的因素（體溫、特殊病人的術(shù)前準(zhǔn)備營養(yǎng)不良者高血壓患者心臟病患者呼吸功能障礙者肝疾病患者腎疾病患者腎上腺皮質(zhì)功能不全者糖尿病患者特殊病人的術(shù)前準(zhǔn)備營養(yǎng)不良者肝疾病患者第二節(jié)

手術(shù)后病人的護(hù)理第二節(jié)

手術(shù)后病人的護(hù)理術(shù)后評估內(nèi)容術(shù)中病情：手術(shù)類型和麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過情況（出血及輸血、輸液情況、安置引流管情況）。術(shù)后病情：生命體征、意識狀態(tài)、反射、感覺、運(yùn)動、傷口和引流情況、排尿情況及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。病人的不適主訴。心理狀況。術(shù)后評估內(nèi)容術(shù)中病情：手術(shù)類型和麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過術(shù)后護(hù)理措施一般護(hù)理：心理護(hù)理、對癥護(hù)理、休息與睡眠的護(hù)理等。生命體征觀察體位安置切口護(hù)理引流管護(hù)理各種不適的護(hù)理：疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹呃逆、尿潴留等。飲食護(hù)理：分消化道手術(shù)和非消化道手術(shù)飲食護(hù)理?？谇蛔o(hù)理：禁食、危重、昏迷及高熱患者。早期活動術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理正確的健康教育術(shù)后護(hù)理措施一般護(hù)理：心理護(hù)理、對癥護(hù)理、休息與睡眠的護(hù)理等術(shù)后生命體征的觀察血壓：中、小手術(shù)每小時測血壓一次；大手術(shù)或有內(nèi)出血傾向者15~30分鐘測血壓一次，病情平穩(wěn)后改為1~2小時測一次。體溫：術(shù)后24小時內(nèi)，每4小時測體溫一次，以后每6~8小時測一次。脈搏：與體溫變化、血容量變化和心功能變化有關(guān)。呼吸：隨體溫變化、受胸腹帶包扎過緊影響，也與肺部感染和ARDS有關(guān)。術(shù)后生命體征的觀察血壓：中、小手術(shù)每小時測血壓一次；大手術(shù)或術(shù)后病人的體位安置與麻醉相關(guān)的體位全麻病人椎管內(nèi)麻醉病人與手術(shù)相關(guān)的體位顱腦手術(shù)頸胸部手術(shù)腹部手術(shù)腹腔有感染者脊柱或臀部手術(shù)術(shù)后病人的體位安置與麻醉相關(guān)的體位術(shù)后切口的護(hù)理切口的觀察：愈合情況、有無出血、滲血、滲液、污染、感染。 切口愈合分為甲、乙、丙三級。切口敷料的更換。腹壁切口裂開的處理。四肢切口出血的處理。拆線的護(hù)理：拆線時間依年齡、切口部位、局部血液供應(yīng)情況而定。術(shù)后切口的護(hù)理切口的觀察：愈合情況、有無出血、滲血、滲液、污術(shù)后引流管的護(hù)理保持引流管通暢，并妥善固定，防止受壓、扭曲、折疊和脫落。觀察引流液的色、質(zhì)和量的變化，并做好記錄。保護(hù)引流管周圍皮膚，及時更換敷料，保持創(chuàng)面清潔、干燥。術(shù)后引流管的護(hù)理保持引流管通暢，并妥善固定，防止受壓、扭曲、術(shù)后疼痛的護(hù)理疼痛的觀察與評估：包括時間、部位、性質(zhì)、強(qiáng)度。妥善固定引流管，防止其移動所致的牽拉痛。翻身、深呼吸或咳嗽時，應(yīng)用手按壓傷口部位。指導(dǎo)病人利用非藥物措施止痛。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行使疼痛加重的操作時應(yīng)適當(dāng)使用止痛劑。藥物止痛。術(shù)后疼痛的護(hù)理疼痛的觀察與評估：包括時間、部位、性質(zhì)、強(qiáng)度。術(shù)后發(fā)熱的護(hù)理發(fā)熱原因分析：外科手術(shù)熱（術(shù)后3天內(nèi)，一般不超過38.5℃）、感染等因素。針對發(fā)熱原因采取有效的治療措施。降溫的護(hù)理：物理降溫、藥物降溫。充足的液體攝入。及時更換潮濕的衣褲、床單等。術(shù)后發(fā)熱的護(hù)理發(fā)熱原因分析：外科手術(shù)熱（術(shù)后3天內(nèi)，一般不超術(shù)后惡心、嘔吐的護(hù)理觀察惡心、嘔吐的時間、色、質(zhì)、量，并做好記錄。采取合適的體位，頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生吸入性肺炎或窒息。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物。術(shù)后惡心、嘔吐的護(hù)理觀察惡心、嘔吐的時間、色、質(zhì)、量，并做好術(shù)后腹脹的護(hù)理分析腹脹的原因：胃腸道功能受抑制、腸麻痹、機(jī)械性腸梗阻。持續(xù)胃腸減壓、肛管排氣、高滲溶液低壓性灌腸。鼓勵病人早期活動。乳糖不耐受者，不宜進(jìn)食含乳糖的乳制品。非腸道手術(shù)者可使用促進(jìn)腸蠕動的藥物。機(jī)械性腸梗阻者，嚴(yán)密觀察下非手術(shù)治療，如不緩解，應(yīng)在完善的術(shù)前準(zhǔn)備后再次手術(shù)。術(shù)后腹脹的護(hù)理分析腹脹的原因：胃腸道功能受抑制、腸麻痹、機(jī)械術(shù)后尿潴留的護(hù)理心理護(hù)理。為病人提供適合的排尿環(huán)境。無禁忌時可協(xié)助病人坐位或站立排尿。幫助病人建立排尿反射：聽流水聲、下腹部熱敷、按摩等方法。遵醫(yī)囑給予藥物協(xié)助或促進(jìn)排尿。無菌導(dǎo)尿術(shù)。術(shù)后尿潴留的護(hù)理心理護(hù)理。第三節(jié)

手術(shù)后并發(fā)癥的

預(yù)防及護(hù)理第三節(jié)

手術(shù)后并發(fā)癥的

預(yù)防及護(hù)理術(shù)后常見的并發(fā)癥術(shù)后出血切口感染切口裂開肺不張尿路感染深靜脈血栓形成術(shù)后常見的并發(fā)癥術(shù)后出血肺不張術(shù)后出血的預(yù)防與護(hù)理出血的觀察：敷料被血液滲透的程度、引流量、癥狀、生命體征、CVP、尿量等。預(yù)防：①手術(shù)時嚴(yán)格止血；②術(shù)中滲血多者必要時給予止血藥物；③凝血功能異常者可于圍手術(shù)期輸注新鮮全血、凝血因子或凝血酶原復(fù)合物。處理：迅速建立靜脈通路，完善術(shù)前準(zhǔn)備，再次手術(shù)止血。術(shù)后出血的預(yù)防與護(hù)理出血的觀察：敷料被血液滲透的程度、引流量切口感染的預(yù)防與護(hù)理預(yù)防：①術(shù)前完善皮膚和腸道準(zhǔn)備；②注意手術(shù)操作技術(shù)的精細(xì)，嚴(yán)格止血，避免切口滲血、血腫；③改善病人營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抗感染能力；④保持切口敷料清潔、干燥、無污染；⑤正確合理應(yīng)用抗菌素；⑥醫(yī)護(hù)人員接觸病人前、后嚴(yán)格執(zhí)行洗手制度，更換敷料時嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止醫(yī)源性感染。處理：①早期感染時可通過勤換敷料、局部理療、有效應(yīng)用抗菌素等方法；②形成膿腫者應(yīng)切開引流，爭取二期愈合。切口感染的預(yù)防與護(hù)理預(yù)防：①術(shù)前完善皮膚和腸道準(zhǔn)備；②注意手切口裂開的預(yù)防與護(hù)理預(yù)防：①手術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)支持；②手術(shù)時用減張縫線，術(shù)后延緩拆線時間；③縫合切口時應(yīng)在良好的麻醉和腹壁松弛的條件下進(jìn)行，避免強(qiáng)行縫合造成組織撕裂；④切口外適當(dāng)用腹帶或胸帶包扎，咳嗽時協(xié)助保護(hù)胸腹部切口；⑤避免腹內(nèi)壓驟升的因素；⑥避免切口感染。處理：①加強(qiáng)心理護(hù)理，保持鎮(zhèn)靜；②用無菌生理鹽水紗布覆蓋傷口，并用腹帶包扎；③護(hù)送病人入手術(shù)室重新縫合處理。切口裂開的預(yù)防與護(hù)理預(yù)防：①手術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)支持；②手術(shù)時用減肺不張的預(yù)防與護(hù)理①術(shù)前鍛煉深呼吸；②吸煙者術(shù)前兩周戒煙；③術(shù)前治療原有的肺部感染；④全麻手術(shù)拔管前充分吸凈呼吸道分泌物，并注意防止誤吸；⑤鼓勵病人深呼吸、有效的排痰，必要時協(xié)助翻身、拍背及體位排痰，給予霧化吸入、支氣管鏡吸痰或氣管切開；⑥避免限制呼吸的固定或綁扎；⑦注意口腔衛(wèi)生，保暖，防止呼吸道感染。⑧保證攝入足夠的水分；⑨全身或局部抗生素治療。肺不張的預(yù)防與護(hù)理①術(shù)前鍛煉深呼吸；尿路感染的預(yù)防與護(hù)理術(shù)后指導(dǎo)病人盡可能自行排尿。鼓勵病人多飲水，保持尿量在1500ml/d以上。一旦進(jìn)行導(dǎo)尿，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)的要求。合理選用抗菌素。尿路感染的預(yù)防與護(hù)理術(shù)后指導(dǎo)病人盡可能自行排尿。深靜脈血栓的預(yù)防與處理預(yù)防：①鼓勵病人早期活動；臥床病人應(yīng)進(jìn)行主動與被動運(yùn)動。②高危病人下肢用彈力繃帶或彈力襪以促進(jìn)血液回流。③避免久坐，坐時避免蹺腳，臥床時膝下墊小枕，以免防礙血液循環(huán)；④血液高凝狀態(tài)者可口服小劑量阿司匹林、丹參片或用小劑量肝素、低分子右旋糖酐等。處理：①抬高患肢、制動；②忌經(jīng)患肢靜脈輸液；③嚴(yán)禁局部按摩，以防血栓脫落；④發(fā)病3天以內(nèi)者，先尿激酶8萬單位溶于低分子右旋糖酐500ml中溶栓治療，繼之抗凝治療；發(fā)病3天以上者，先肝素靜脈滴注，停用肝素后第二天起口服華法林，持續(xù)3~6個月?？鼓⑷芩ㄖ委熎陂g應(yīng)加強(qiáng)出、凝血時間及凝血酶原時間監(jiān)測。深靜脈血栓的預(yù)防與處理預(yù)防：①鼓勵病人早期活動；臥床病人應(yīng)進(jìn)小結(jié)第一節(jié)手術(shù)前病人的護(hù)理術(shù)前病人的護(hù)理評估老年外科病人的評估術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備、護(hù)理措施第二節(jié)手術(shù)后病人的護(hù)理術(shù)后病人的護(hù)理評估內(nèi)容術(shù)后護(hù)理措施第三節(jié)手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理術(shù)后常見的并發(fā)癥預(yù)防和處理術(shù)后并發(fā)癥的方法小結(jié)第一節(jié)手術(shù)前病人的護(hù)理復(fù)習(xí)思考題病人對手術(shù)的耐受力如何分類？手術(shù)前病人護(hù)理評估的內(nèi)容包括哪些？老年人的生理和心理特點(diǎn)是什么？擇期手術(shù)病人術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備及護(hù)理措施包括哪些？病人術(shù)后的護(hù)理評估內(nèi)容、護(hù)理措施要點(diǎn)。手術(shù)后的并發(fā)癥包括哪些？應(yīng)如何預(yù)防和處理？復(fù)習(xí)思考題病人對手術(shù)的耐受力如何分類？護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護(hù)理記錄書寫原則⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護(hù)士審閱、修改后簽名。上級護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時間及補(bǔ)記時間。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時評價效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護(hù)理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進(jìn)行病情記錄。⑵二級護(hù)理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。⑶三級護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護(hù)理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對患者的觀察、交談、測量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護(hù)理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色?，F(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險，暫時無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術(shù)前記錄患者準(zhǔn)備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術(shù)前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開始禁食水，明晨置營養(yǎng)管、尿管。劉華2-221pm術(shù)后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)，于12N返回病房。詳細(xì)記錄見危重患者護(hù)理單。劉華第1頁例：

一般患者護(hù)理記錄姓名王娜性別女年齡

40科別外科床號

15病案號

286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10AM由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房。傷口無滲液、腹稍脹未排氣。保留營養(yǎng)管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10A[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合。患者現(xiàn)已能進(jìn)軟食，進(jìn)食后無腹脹不適主訴。已恢復(fù)生活自理能力。準(zhǔn)備明日上午出院，已做出院指導(dǎo)。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進(jìn)軟例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術(shù)，于12N手術(shù)完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監(jiān)護(hù)示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無滲出，保留營養(yǎng)管、左右雙側(cè)腹腔引流管及尿管并連接引流袋?；夭》快o脈輸液通暢65滴／分鐘?；颊哂刑悄虿∈纷襻t(yī)囑4小時測量血糖一次觀察血糖變化。例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切練習(xí)題1.護(hù)理記錄書寫的原則2.病歷書寫的基本規(guī)范3.護(hù)理記錄的分類及基本要求練習(xí)題1.護(hù)理記錄書寫的原則手術(shù)前后病人的護(hù)理(同名715)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理手術(shù)前后病人的護(hù)理圍手術(shù)期病人的主要刺激來源病人對手術(shù)的耐受力↓手術(shù)危險性↑病人的抵抗力↓術(shù)后并發(fā)癥的可能性↑疾病本身麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷禁食感染疼痛焦慮和恐懼交感N興奮、垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌↑圍手術(shù)期病人的主要刺激來源病人對手術(shù)的耐受力↓手術(shù)危險性↑疾第一節(jié)

手術(shù)前病人的護(hù)理第一節(jié)

手術(shù)前病人的護(hù)理影響病人手術(shù)危險性的因素疾病的輕重緩急手術(shù)范圍的大小病人的耐受力影響病人手術(shù)危險性的因素疾病的輕重緩急按照手術(shù)的期限性將手術(shù)分為三種類型急癥手術(shù)限期手術(shù)擇期手術(shù)按照手術(shù)的期限性將手術(shù)分為三種類型急癥手術(shù)病人對手術(shù)的耐受力分類耐受力良好：外科疾病對全身影響較少，病人全身情況好，重要器官無器質(zhì)性病變或處于代償狀態(tài)。耐受力不良：外科疾病已對全身造成明顯影響，病人的全身情況欠佳，或重要器官有器質(zhì)性病變，功能瀕于或已有失代償表現(xiàn)。病人對手術(shù)的耐受力分類耐受力良好：外科疾病對全身影響較少，病術(shù)前護(hù)理評估內(nèi)容病人的一般情況（性別、年齡）?，F(xiàn)病史及伴隨疾?。私馐中g(shù)的原因、癥狀和體征）。身體狀況（營養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)耐受性）。手術(shù)的種類、術(shù)式、麻醉方式。病人的全身狀況及重要臟器功能(輔助檢查）。心理狀態(tài)和對疾病的認(rèn)知情況。術(shù)前護(hù)理評估內(nèi)容病人的一般情況（性別、年齡）。老年人心血管系統(tǒng)的生理特點(diǎn)心收縮無力，心排血量下降。心臟應(yīng)激能力下降。動脈硬化易導(dǎo)致高血壓、冠心病，引起心肌供血不足。心臟傳導(dǎo)細(xì)胞減少，可引起各種心律失常。血流緩慢、高血脂，易發(fā)生血管栓塞。老年人心血管系統(tǒng)的生理特點(diǎn)心收縮無力，心排血量下降。老年人呼吸系統(tǒng)的生理特點(diǎn)胸廓彈性降低、肺順應(yīng)性下降導(dǎo)致肺活量減小、殘氣量增加，影響通氣功能。肺和血管的退行性變，使換氣率降低而致動脈血氧分壓降低。呼吸道粘膜萎縮、纖毛功能障礙及呼吸肌收縮乏力，排痰困難，易引起分泌物阻塞呼吸道，局部防御和免疫功能減退，易引發(fā)感染。老年人呼吸系統(tǒng)的生理特點(diǎn)胸廓彈性降低、肺順應(yīng)性下降導(dǎo)致肺活量老年人消化系統(tǒng)的生理特點(diǎn)消化液及消化酶減少，食欲下降，易引起消化不良及營養(yǎng)障礙。胃腸蠕動功能減弱，易引發(fā)便秘。肝細(xì)胞退行性變，解毒功能減弱，對藥物的代謝功能減退。老年人消化系統(tǒng)的生理特點(diǎn)消化液及消化酶減少，食欲下降，易引起老年人泌尿系統(tǒng)生理特點(diǎn)腎血流量及濾過率減少，腎功能減退。對水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力降低。藥物排泄緩慢，易蓄積而引起中毒。膀胱、輸尿管及尿道的肌張力降低，易出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿困難和尿失禁等排尿異常。老年男性前列腺增生，易引起尿潴留、感染和結(jié)石。老年人泌尿系統(tǒng)生理特點(diǎn)腎血流量及濾過率減少，腎功能減退。老年人內(nèi)分泌系統(tǒng)生理特點(diǎn)腎皮質(zhì)功能降低，代償能力降低，應(yīng)激能力下降。甲狀腺激素分泌減少，基礎(chǔ)代謝率低。下丘腦功能減退，ADH分泌減少，易發(fā)生體液紊亂。胰島功能降低，易發(fā)生糖尿病，影響術(shù)后切口愈合或繼發(fā)感染。老年人內(nèi)分泌系統(tǒng)生理特點(diǎn)腎皮質(zhì)功能降低，代償能力降低，應(yīng)激能老年人神經(jīng)系統(tǒng)生理特點(diǎn)記憶力減退。大腦易疲勞。反應(yīng)遲鈍。動作不協(xié)調(diào)。入睡困難、睡眠時間縮短。老年人神經(jīng)系統(tǒng)生理特點(diǎn)記憶力減退。老年人肌肉骨胳系統(tǒng)生理特點(diǎn)肌肉不同程度萎縮，肌力下降。骨胳關(guān)節(jié)和韌帶退行性變，表現(xiàn)為行動遲緩、行走不便。自我保護(hù)和照顧能力降低，易受傷。老年人肌肉骨胳系統(tǒng)生理特點(diǎn)肌肉不同程度萎縮，肌力下降。老年人的心理特點(diǎn)孤獨(dú)失落隔絕憂慮老年人的心理特點(diǎn)孤獨(dú)老年人術(shù)前護(hù)理的注意事項(xiàng)心理護(hù)理提高病人對手術(shù)的耐受力。⒈糾正水、電解質(zhì)及營養(yǎng)代謝障礙。⒉保證足夠的睡眠。⒊重視心、肺、肝、腎等重要器官功能檢查。⒋呼吸道準(zhǔn)備。⒌糖尿病的術(shù)前治療。⒍用藥護(hù)理：劑量應(yīng)低于成年人。老年人術(shù)前護(hù)理的注意事項(xiàng)心理護(hù)理擇期手術(shù)病人的術(shù)前護(hù)理措施心理護(hù)理術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備保證充足的睡眠術(shù)日晨的護(hù)理特殊病人的術(shù)前準(zhǔn)備擇期手術(shù)病人的術(shù)前護(hù)理措施心理護(hù)理術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備的內(nèi)容呼吸道準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備排尿練習(xí)術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備及試敏交叉配血術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備的內(nèi)容呼吸道準(zhǔn)備呼吸道的準(zhǔn)備訓(xùn)練病人深呼吸運(yùn)動訓(xùn)練病人進(jìn)行有效咳嗽吸煙病人術(shù)前兩周應(yīng)戒煙肺部感染病人的治療與護(hù)理呼吸道的準(zhǔn)備訓(xùn)練病人深呼吸運(yùn)動胃腸道的準(zhǔn)備飲食 術(shù)前12h禁食，4h禁水。腸道手術(shù)病人入院開始應(yīng)少渣飲食，術(shù)前1~2日應(yīng)流質(zhì)飲食。灌腸 普通病人術(shù)前晚肥皂水灌腸一次或用開塞露等方法導(dǎo)瀉。結(jié)腸或直腸手術(shù)：術(shù)前三天起口服腸道不吸收抗生素，術(shù)前一日晚或術(shù)日晨清潔灌腸、結(jié)腸灌洗或口服甘露醇清潔腸道。排便訓(xùn)練胃腸道的準(zhǔn)備飲食皮膚準(zhǔn)備的內(nèi)容常規(guī)手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備清潔手術(shù)野皮膚。剃除毛發(fā)。特殊手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備：顱腦手術(shù)顏面手術(shù)口腔手術(shù)骨、關(guān)節(jié)、肌腱手術(shù)陰囊、陰莖手術(shù)皮膚準(zhǔn)備的內(nèi)容常規(guī)手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備的范圍乳房手術(shù)：上至鎖骨上部，下至臍水平，兩側(cè)至腋后線，包括同側(cè)上臂上1/3及腋窩。胸部手術(shù)：前后胸壁皮膚過中線大于5cm。腹部手術(shù)：上起乳頭聯(lián)線，兩側(cè)至腋中線，下至恥骨聯(lián)合及會陰部，并剃除陰毛。下腹部及腹股溝區(qū)手術(shù)應(yīng)包括大腿上1/3皮膚。會陰及肛周手術(shù)：剃除陰毛。四肢手術(shù)：包括以切口為中心上下20cm以上范圍的患肢或整個患肢。術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備的范圍乳房手術(shù)：上至鎖骨上部，下至臍水平，兩側(cè)至手術(shù)前后病人的護(hù)理(同名715)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理(同名715)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理(同名715)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理(同名715)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理(同名715)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理(同名715)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理(同名715)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理(同名715)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理(同名715)課件術(shù)日晨的護(hù)理內(nèi)容監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)影響手術(shù)的因素（體溫、血壓、月經(jīng)等）。術(shù)前置管（尿管、胃管等）。術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備。術(shù)前用藥。準(zhǔn)備手術(shù)需用的物品（病歷、X片、CT片、MRI片、藥品等）術(shù)后所需準(zhǔn)備：病室、病床、術(shù)后用物等。術(shù)日晨的護(hù)理內(nèi)容監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)影響手術(shù)的因素（體溫、特殊病人的術(shù)前準(zhǔn)備營養(yǎng)不良者高血壓患者心臟病患者呼吸功能障礙者肝疾病患者腎疾病患者腎上腺皮質(zhì)功能不全者糖尿病患者特殊病人的術(shù)前準(zhǔn)備營養(yǎng)不良者肝疾病患者第二節(jié)

手術(shù)后病人的護(hù)理第二節(jié)

手術(shù)后病人的護(hù)理術(shù)后評估內(nèi)容術(shù)中病情：手術(shù)類型和麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過情況（出血及輸血、輸液情況、安置引流管情況）。術(shù)后病情：生命體征、意識狀態(tài)、反射、感覺、運(yùn)動、傷口和引流情況、排尿情況及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。病人的不適主訴。心理狀況。術(shù)后評估內(nèi)容術(shù)中病情：手術(shù)類型和麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過術(shù)后護(hù)理措施一般護(hù)理：心理護(hù)理、對癥護(hù)理、休息與睡眠的護(hù)理等。生命體征觀察體位安置切口護(hù)理引流管護(hù)理各種不適的護(hù)理：疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹呃逆、尿潴留等。飲食護(hù)理：分消化道手術(shù)和非消化道手術(shù)飲食護(hù)理。口腔護(hù)理：禁食、危重、昏迷及高熱患者。早期活動術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理正確的健康教育術(shù)后護(hù)理措施一般護(hù)理：心理護(hù)理、對癥護(hù)理、休息與睡眠的護(hù)理等術(shù)后生命體征的觀察血壓：中、小手術(shù)每小時測血壓一次；大手術(shù)或有內(nèi)出血傾向者15~30分鐘測血壓一次，病情平穩(wěn)后改為1~2小時測一次。體溫：術(shù)后24小時內(nèi)，每4小時測體溫一次，以后每6~8小時測一次。脈搏：與體溫變化、血容量變化和心功能變化有關(guān)。呼吸：隨體溫變化、受胸腹帶包扎過緊影響，也與肺部感染和ARDS有關(guān)。術(shù)后生命體征的觀察血壓：中、小手術(shù)每小時測血壓一次；大手術(shù)或術(shù)后病人的體位安置與麻醉相關(guān)的體位全麻病人椎管內(nèi)麻醉病人與手術(shù)相關(guān)的體位顱腦手術(shù)頸胸部手術(shù)腹部手術(shù)腹腔有感染者脊柱或臀部手術(shù)術(shù)后病人的體位安置與麻醉相關(guān)的體位術(shù)后切口的護(hù)理切口的觀察：愈合情況、有無出血、滲血、滲液、污染、感染。 切口愈合分為甲、乙、丙三級。切口敷料的更換。腹壁切口裂開的處理。四肢切口出血的處理。拆線的護(hù)理：拆線時間依年齡、切口部位、局部血液供應(yīng)情況而定。術(shù)后切口的護(hù)理切口的觀察：愈合情況、有無出血、滲血、滲液、污術(shù)后引流管的護(hù)理保持引流管通暢，并妥善固定，防止受壓、扭曲、折疊和脫落。觀察引流液的色、質(zhì)和量的變化，并做好記錄。保護(hù)引流管周圍皮膚，及時更換敷料，保持創(chuàng)面清潔、干燥。術(shù)后引流管的護(hù)理保持引流管通暢，并妥善固定，防止受壓、扭曲、術(shù)后疼痛的護(hù)理疼痛的觀察與評估：包括時間、部位、性質(zhì)、強(qiáng)度。妥善固定引流管，防止其移動所致的牽拉痛。翻身、深呼吸或咳嗽時，應(yīng)用手按壓傷口部位。指導(dǎo)病人利用非藥物措施止痛。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行使疼痛加重的操作時應(yīng)適當(dāng)使用止痛劑。藥物止痛。術(shù)后疼痛的護(hù)理疼痛的觀察與評估：包括時間、部位、性質(zhì)、強(qiáng)度。術(shù)后發(fā)熱的護(hù)理發(fā)熱原因分析：外科手術(shù)熱（術(shù)后3天內(nèi)，一般不超過38.5℃）、感染等因素。針對發(fā)熱原因采取有效的治療措施。降溫的護(hù)理：物理降溫、藥物降溫。充足的液體攝入。及時更換潮濕的衣褲、床單等。術(shù)后發(fā)熱的護(hù)理發(fā)熱原因分析：外科手術(shù)熱（術(shù)后3天內(nèi)，一般不超術(shù)后惡心、嘔吐的護(hù)理觀察惡心、嘔吐的時間、色、質(zhì)、量，并做好記錄。采取合適的體位，頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生吸入性肺炎或窒息。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物。術(shù)后惡心、嘔吐的護(hù)理觀察惡心、嘔吐的時間、色、質(zhì)、量，并做好術(shù)后腹脹的護(hù)理分析腹脹的原因：胃腸道功能受抑制、腸麻痹、機(jī)械性腸梗阻。持續(xù)胃腸減壓、肛管排氣、高滲溶液低壓性灌腸。鼓勵病人早期活動。乳糖不耐受者，不宜進(jìn)食含乳糖的乳制品。非腸道手術(shù)者可使用促進(jìn)腸蠕動的藥物。機(jī)械性腸梗阻者，嚴(yán)密觀察下非手術(shù)治療，如不緩解，應(yīng)在完善的術(shù)前準(zhǔn)備后再次手術(shù)。術(shù)后腹脹的護(hù)理分析腹脹的原因：胃腸道功能受抑制、腸麻痹、機(jī)械術(shù)后尿潴留的護(hù)理心理護(hù)理。為病人提供適合的排尿環(huán)境。無禁忌時可協(xié)助病人坐位或站立排尿。幫助病人建立排尿反射：聽流水聲、下腹部熱敷、按摩等方法。遵醫(yī)囑給予藥物協(xié)助或促進(jìn)排尿。無菌導(dǎo)尿術(shù)。術(shù)后尿潴留的護(hù)理心理護(hù)理。第三節(jié)

手術(shù)后并發(fā)癥的

預(yù)防及護(hù)理第三節(jié)

手術(shù)后并發(fā)癥的

預(yù)防及護(hù)理術(shù)后常見的并發(fā)癥術(shù)后出血切口感染切口裂開肺不張尿路感染深靜脈血栓形成術(shù)后常見的并發(fā)癥術(shù)后出血肺不張術(shù)后出血的預(yù)防與護(hù)理出血的觀察：敷料被血液滲透的程度、引流量、癥狀、生命體征、CVP、尿量等。預(yù)防：①手術(shù)時嚴(yán)格止血；②術(shù)中滲血多者必要時給予止血藥物；③凝血功能異常者可于圍手術(shù)期輸注新鮮全血、凝血因子或凝血酶原復(fù)合物。處理：迅速建立靜脈通路，完善術(shù)前準(zhǔn)備，再次手術(shù)止血。術(shù)后出血的預(yù)防與護(hù)理出血的觀察：敷料被血液滲透的程度、引流量切口感染的預(yù)防與護(hù)理預(yù)防：①術(shù)前完善皮膚和腸道準(zhǔn)備；②注意手術(shù)操作技術(shù)的精細(xì)，嚴(yán)格止血，避免切口滲血、血腫；③改善病人營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抗感染能力；④保持切口敷料清潔、干燥、無污染；⑤正確合理應(yīng)用抗菌素；⑥醫(yī)護(hù)人員接觸病人前、后嚴(yán)格執(zhí)行洗手制度，更換敷料時嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止醫(yī)源性感染。處理：①早期感染時可通過勤換敷料、局部理療、有效應(yīng)用抗菌素等方法；②形成膿腫者應(yīng)切開引流，爭取二期愈合。切口感染的預(yù)防與護(hù)理預(yù)防：①術(shù)前完善皮膚和腸道準(zhǔn)備；②注意手切口裂開的預(yù)防與護(hù)理預(yù)防：①手術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)支持；②手術(shù)時用減張縫線，術(shù)后延緩拆線時間；③縫合切口時應(yīng)在良好的麻醉和腹壁松弛的條件下進(jìn)行，避免強(qiáng)行縫合造成組織撕裂；④切口外適當(dāng)用腹帶或胸帶包扎，咳嗽時協(xié)助保護(hù)胸腹部切口；⑤避免腹內(nèi)壓驟升的因素；⑥避免切口感染。處理：①加強(qiáng)心理護(hù)理，保持鎮(zhèn)靜；②用無菌生理鹽水紗布覆蓋傷口，并用腹帶包扎；③護(hù)送病人入手術(shù)室重新縫合處理。切口裂開的預(yù)防與護(hù)理預(yù)防：①手術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)支持；②手術(shù)時用減肺不張的預(yù)防與護(hù)理①術(shù)前鍛煉深呼吸；②吸煙者術(shù)前兩周戒煙；③術(shù)前治療原有的肺部感染；④全麻手術(shù)拔管前充分吸凈呼吸道分泌物，并注意防止誤吸；⑤鼓勵病人深呼吸、有效的排痰，必要時協(xié)助翻身、拍背及體位排痰，給予霧化吸入、支氣管鏡吸痰或氣管切開；⑥避免限制呼吸的固定或綁扎；⑦注意口腔衛(wèi)生，保暖，防止呼吸道感染。⑧保證攝入足夠的水分；⑨全身或局部抗生素治療。肺不張的預(yù)防與護(hù)理①術(shù)前鍛煉深呼吸；尿路感染的預(yù)防與護(hù)理術(shù)后指導(dǎo)病人盡可能自行排尿。鼓勵病人多飲水，保持尿量在1500ml/d以上。一旦進(jìn)行導(dǎo)尿，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)的要求。合理選用抗菌素。尿路感染的預(yù)防與護(hù)理術(shù)后指導(dǎo)病人盡可能自行排尿。深靜脈血栓的預(yù)防與處理預(yù)防：①鼓勵病人早期活動；臥床病人應(yīng)進(jìn)行主動與被動運(yùn)動。②高危病人下肢用彈力繃帶或彈力襪以促進(jìn)血液回流。③避免久坐，坐時避免蹺腳，臥床時膝下墊小枕，以免防礙血液循環(huán)；④血液高凝狀態(tài)者可口服小劑量阿司匹林、丹參片或用小劑量肝素、低分子右旋糖酐等。處理：①抬高患肢、制動；②忌經(jīng)患肢靜脈輸液；③嚴(yán)禁局部按摩，以防血栓脫落；④發(fā)病3天以內(nèi)者，先尿激酶8萬單位溶于低分子右旋糖酐500ml中溶栓治療，繼之抗凝治療；發(fā)病3天以上者，先肝素靜脈滴注，停用肝素后第二天起口服華法林，持續(xù)3~6個月。抗凝、溶栓治療期間應(yīng)加強(qiáng)出、凝血時間及凝血酶原時間監(jiān)測。深靜脈血栓的預(yù)防與處理預(yù)防：①鼓勵病人早期活動；臥床病人應(yīng)進(jìn)小結(jié)第一節(jié)手術(shù)前病人的護(hù)理術(shù)前病人的護(hù)理評估老年外科病人的評估術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備、護(hù)理措施第二節(jié)手術(shù)后病人的護(hù)理術(shù)后病人的護(hù)理評估內(nèi)容術(shù)后護(hù)理措施第三節(jié)手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理術(shù)后常見的并發(fā)癥預(yù)防和處理術(shù)后并發(fā)癥的方法小結(jié)第一節(jié)手術(shù)前病人的護(hù)理復(fù)習(xí)思考題病人對手術(shù)的耐受力如何分類？手術(shù)前病人護(hù)理評估的內(nèi)容包括哪些？老年人的生理和心理特點(diǎn)是什么？擇期手術(shù)病人術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備及護(hù)理措施包括哪些？病人術(shù)后的護(hù)理評估內(nèi)容、護(hù)理措施要點(diǎn)。手術(shù)后的并發(fā)癥包括哪些？應(yīng)如何預(yù)防和處理？復(fù)習(xí)思考題病人對手術(shù)的耐受力如何分類？護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護(hù)理記錄書寫原則⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護(hù)士審閱、修改后簽名。上級護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時間及補(bǔ)記時間。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時評價效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護(hù)理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進(jìn)行病情記錄。⑵二級護(hù)理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。⑶三級護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護(hù)理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對患者的觀察、交談、測量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也◆條例規(guī)定“在特