肺栓塞的診斷和治療課件

VTE診治進展VTE診治進展1流行病學肺栓塞在美國是三大致死性心血管疾病之一，是手術后產褥期首位死因，是院內非預期死亡的重要原因，誤漏診病死率和病殘率高在我國多發(fā)少見，近年來診斷例數明顯增多是一個可以預防的疾病流行病學肺栓塞在美國是三大致死性心血管疾病之一，是手術后產褥2DVT&PTE→VTE

同一疾病，不同部位，不同階段約50%近端DVT并發(fā)PTE80%~90%的PTE存在DVT血栓栓塞栓子脫落DVT&PTE→VTE

同一疾病，不同部位，不同階段約50%3PTE的診斷策略急性PTE臨床可能性評估危險因素、臨床表現(xiàn)D-dimer、CXR、ECG、ABG確診急性PTECTPA；肺V/Q；UGG和DVUS、MRPA或PAA尋找急性PTE成因﹜低度中度高度疑診確診求因PTE的診斷策略急性PTE臨床可能性評估﹜低度疑診確診求因4Virchow’s三要素&血栓形成高凝狀態(tài)血流瘀滯血管壁損傷Allrespectofthistriadcanbedisruptedin:獲得性危險因素遺傳性危險因素Virchow’s三要素&血栓形成高凝狀態(tài)血流瘀滯血管壁損傷5PET的易患因素原發(fā)性PTE因遺傳因素VTE危險因素誘發(fā)PTE繼發(fā)性PTE因后天VTE危險因素誘發(fā)PTE特發(fā)性PTE無遺傳和后天性VTE危險因素所致PTE，?？砂榘l(fā)動脈性血栓PET的易患因素原發(fā)性PTE因遺傳因素VTE危險因素誘發(fā)6原發(fā)性VTE危險因素APC抵抗癥：因子VLeiden突變(A506G)凝血酶原基因G20210A變異抗凝血酶Ⅲ、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調節(jié)因子(thrombomodulin)異常高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia)抗心脂抗體綜合癥(anticardiolipinantibody)纖溶酶原激活物抑制因子過量纖溶酶原缺乏/纖溶酶原不良血癥我國：蛋白S缺乏最常見，北京協(xié)和醫(yī)院報告發(fā)生率14.9%西方國家原發(fā)性VTE危險因素APC抵抗癥：因子VLeiden突變(7易栓癥定義年輕患者沒有明顯獲得性危險因素（如肥胖、妊娠、手術等）而發(fā)生血栓有反復發(fā)作的血栓形成伴陽性血栓栓塞性疾病家族史易栓癥定義年輕患者沒有明顯獲得性危險因素（如肥胖、妊娠、手術8繼發(fā)性VTE危險因素外科手術創(chuàng)傷、骨折惡性腫瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭膿毒血癥腎病綜合癥結締組織病妊娠和避孕藥制動、臥床中心靜脈置管既往VTE病史安裝起搏器冠脈造影射頻消融術靜脈曲張高齡肥胖吸煙脫水激素治療血小板異常高血壓糖尿病MDSDICPNH真性紅細胞增多癥巨球蛋白血癥血栓閉塞性脈管炎血栓性血小板減少性紫癜慢性炎性腸病腸道感染韋格納肉芽腫繼發(fā)性VTE危險因素外科手術既往VTE病史MDS9手術與PTE手術是PTE的重要危險因素，PTE是手術患者最常見并發(fā)癥和重要致死原因之一北京協(xié)和醫(yī)院1996.1—2009.2PTE患者資料顯示：發(fā)生于各種大小手術后的PTE占住院PTE病因的14.8%(95/644)不僅見于普外科、婦產科、骨科等大手術后，也可見于介入手術后約2/3死亡患者于發(fā)病后2小時內死亡故需早期診斷，及時治療！手術與PTE手術是PTE的重要危險因素，PTE是手術患者最常10惡性腫瘤與PTE惡性腫瘤患者VTE的發(fā)生率4%-20%，惡性腫瘤及化療可使VTE發(fā)生危險增加4-6倍VTE是住院惡性腫瘤患者的第二位死因北京協(xié)和醫(yī)院2005.1—2008.7有251例PTE中，60例(24.0%)有惡性腫瘤引起；其中5例(8.3%)在PTE發(fā)生2個月后發(fā)生惡性腫瘤1996.1—2009.2共95例手術后PTE患者中，42.1%(40/95)為惡性腫瘤相關的手術惡性腫瘤與PTE惡性腫瘤患者VTE的發(fā)生率4%-20%，惡性11VTE危險因素評價瘀滯內膜損傷高凝臥床、旅行、手術、心力衰竭等創(chuàng)傷、手術、既往、DVT等手術、腫瘤、妊娠/避孕藥、AtⅢ、APC、PS、APSVTE危險因素評價瘀滯內膜損傷高凝臥床、旅行、手術、心力衰竭12CLNICALFEATURES

chameleon

symptoms:PTE表現(xiàn)多樣(癥狀輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促(88.6%)胸痛：胸膜炎性胸痛(45.2%)

心絞痛樣胸痛(30%)咳嗽(56.2%)咯血(26%)心悸(32.9%)暈厥(13%)煩躁不安、驚恐、瀕死感(15.3%)

注：516例國人急性PET分析CLNICALFEATURES

chameleon

sym13急性PTE臨床分型肺梗死（肺出血）型：多見于周圍段肺動脈栓塞者。“不能解釋”的呼吸困難型：由較小面積肺動脈血栓堵塞引起急性肺源性心臟病型：多見于兩個以上葉肺動脈栓塞或肺動脈廣泛血栓栓塞者休克型：多見于大面積PTE患者急性PTE臨床分型肺梗死（肺出血）型：多見于周圍段肺動脈栓塞14動脈血氣分析低氧血癥、肺泡動脈血氧分壓差低碳酸血癥呼吸性堿中毒20%的患者血氣分析結果正常動脈血氣分析低氧血癥、肺泡動脈血氧分壓差15ECG表現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ征，V1-V4導聯(lián)T波倒置V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導阻滯

——動態(tài)觀察心電圖的變化

——無特異性，需結合病情進行分析ECG表現(xiàn)16胸部X線片肺血管阻塞征

肺血管紋理變細、稀疏或消失肺動脈高壓及右心擴大征

右下肺動脈主干增寬或伴截斷征

肺動脈段膨隆，右心室增大繼發(fā)改變

肺野局部浸潤影

以胸膜為基底的實變影(Hampton’s隆起)

患側膈肌抬高，胸腔積液胸部X線片肺血管阻塞征

肺血管紋理變細、稀疏或消失17對于病情嚴重的疑診PTE患者，可選擇急診床旁UCG對于有休克或低血壓的患者，若UCG并未發(fā)現(xiàn)右心負荷增加或右心功能不全，則可排除PTE對于高危的PTE患者，UCG的主要作用是進一步分為中危、低?；颊遀CG對于病情嚴重的疑診PTE患者，可選擇急診床旁UCGUCG18臨床低度或或中度可能性聯(lián)合正常D-dimer的陰性預測值大于99.5%在使用高度敏感的檢測方法，D-dimer陰性，可以安全地排除PTE患病概率低度或中度的患者中度敏感的檢測方法僅能排除PTE臨床患病概率低度的患者D-Dimer臨床低度或或中度可能性聯(lián)合正常D-dimer的陰性預測值大于19疑診可采取以下兩種方法

1.wells評分法

2.BTS評估法疑診可采取以下兩種方法20PTE臨床可能性評分（wells方法）既往PTE或DVT病史1.5分心率大于100次/分1.5分近期手術或臥床1.5分DVT臨床體征3.0分診斷為其他疾病的可能性小于PTE3.0分預測可能性分級低度可能0-1分；中度可能2-6分；高度可能≥7分PTE臨床可能性評分（wells方法）既往PTE或DVT病史21PTE臨床可能性評分PTE或DVT病史2分心率大于100次/分1分近期外科手術史3分年齡60-79歲1分≥80歲2分PaCO2＜36mmHg2分36-38.9mmHg1分PaO2＜48.7mmHg4分48.7-59.9mmHg3分

60-71.2mmHg2分71.3-82.9mmHg1分肺不張1分左或右側膈肌抬高1分預測可能性分級低度可能0-4分；中度可能性5-8分；高度可能≥9分PTE臨床可能性評分PTE或DVT病史2分22可以PE首先進行臨床可能性評估PTE臨床可能性評估：臨床表現(xiàn)為氣短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜樣疼痛、咯血時：a.是否缺乏與PE同樣可能性的其他診斷？b.是否存在高度危險因素？PE臨床低度可能性：neitherPE臨床中度可能性：aorbPE臨床高度可能性：aandb簡單而有效地判斷PE臨床可能性的方法，并且有可重復性可以PE首先進行臨床可能性評估PTE臨床可能性評估：簡單而有23D-dimer具有重要的排除診斷價值應在臨床可能性評估后進行血漿D-dimer檢測PE臨床可能性評估聯(lián)合D-dimer可切實減少影像學檢查的需要正常D-dimer臨床低度可能性臨床中度可能性定性紅細胞凝集試驗ELISA乳膠試驗{}ELISA乳膠試驗{}能可靠地排除PE的診斷，且無需影像學檢查D-dimer具有重要的排除診斷價值應在臨床可能性評估后進行24PTE-DVT臨床可能性評估采用臨床預測模式聯(lián)合D-dimer結果BateSM等對556例疑診DVT的門診患者研究表明，臨床低度或中度可能性聯(lián)合正常D-dimer的陰性預測值99.6%WellsPS對930例疑診PTE的急診患者研究表明，臨床低度或中度可能性聯(lián)合正常D-dimer的陰性預測值93%PTE-DVT臨床可能性評估采用臨床預測模式聯(lián)合D-dime25PTE的診斷策略急性PTE臨床可能性評估危險因素、臨床表現(xiàn)D-dimer、CXR、ECG、ABG確診急性PTECTPA；肺V/Q；UGG和DVUS、MRPA或PAA尋找急性PTE成因﹜低度中度高度疑診確診求因PTE的診斷策略急性PTE臨床可能性評估﹜低度疑診確診求因26敏感性90-97%、特異性90-96%定位診斷準確率達94%CT對亞分段以下栓塞不敏感（6%）CT可正確作出肺栓塞鑒別(陰性結果不治療是安全的)急診科作為一線篩查檢查方法(按一小時內做出診斷)MSCT兼顧下肢深靜脈檢查；

EBCT兼顧右心功能檢查預后及治療后隨訪，屬無創(chuàng)檢查CTPA敏感性90-97%、特異性90-96%CTPA27直接征象充盈缺損；中心型，附壁型，充盈缺損不完全梗阻：附壁型，呈環(huán)形或半月形充盈缺損完全梗阻：閉塞型，以遠血管斷面纖細新鮮血栓：中心型，附壁型，血栓呈圓形蓬松，雙軌征-漂浮征、馬鞍征、蜂窩征陳舊血栓：附壁型，壁不規(guī)則增厚；鈣化CTPA適用SCT、MSCT、EBCT直接征象CTPA適用SCT、MSCT、EBCT28間接征象主肺動脈擴張，左、右肺動脈擴張，右心增大血管斷面細小，缺支肺灌注期瑪賽克征肺梗塞灶（陳舊，新鮮）胸膜改變膈肌升高CTPA間接征象CTPA29無創(chuàng)、安全、有價值典型表現(xiàn)

——肺呈段分布的灌注缺損

——與肺通氣掃描不匹配結果判讀

高度可能性

正常或接近正常

中間可能性（非診斷性異常）V/Q無創(chuàng)、安全、有價值V/Q30敏感性：75-96.5%特異性：50-70%顯示肺血流灌注，高度可能性有重要診斷價值核素下肢深靜脈血栓栓塞檢出率90%以上不能直接顯示血栓，有假陽性，假陰性存在與X胸片結合提高診斷率與CT檢出相輔相成提高檢出率V/Q敏感性：75-96.5%V/Q31肺栓塞核素診斷的影響因素1.造成假陽性的因素

肺動脈因素：先天性，后得性，手術后，外壓性

肺部疾患：肺氣腫，肺大泡，肺葉(段)切除，COPD，肺間質纖維化

肺靜脈高壓——左心衰竭

缺氧：肺小動脈痙攣2.造成假陰性因素

肺栓塞不完全梗阻3.不能做病因診斷V/Q肺栓塞核素診斷的影響因素V/Q32敏感性為75-100%，特異性為95-100%主要用于碘造影劑過敏的患者常見的征象類似肺動脈造影臨床價值有待評價MRPA敏感性為75-100%，特異性為95-100%MRPA33經典的“金標準”有創(chuàng)性檢查，提供血液動力學參數主要征象

—血管內不規(guī)則充盈缺損

—血管完全阻塞

—外周血管缺支，呈截斷現(xiàn)象或枯枝現(xiàn)象

—非動脈分支充盈缺損或排空延遲間接征象

—造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲PAA經典的“金標準”PAA34評價敏感性96%特異性達98%，金標準造影正常者，不做抗凝治療是安全的利于肺血管病疑難病例鑒別有創(chuàng)性，并發(fā)癥2-4.5%，死亡率0.5%PAA評價PAA35DVTCLINICALFEATURESDVT癥狀和體征患肢腫脹，周徑增粗，疼痛或壓痛

——注意測量雙腿大小腿周徑

—淺靜脈擴張

—皮膚色素沉著

—行走后患肢以疲勞或腫脹加重DVTCLINICALFEATURESDVT癥狀和體征36下肢DVT的臨床表現(xiàn)SilentKiller下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀

－小腿中部以下水腫病變在腘靜脈；

－膝以下水腫疼痛為股淺靜脈

－大腿中部以下水腫為股靜脈

－臀部以下水腫為髂總靜脈

－雙側下肢水腫為下腔靜脈下肢DVT的臨床表現(xiàn)SilentKiller37輔助檢查下肢靜脈多普勒超聲檢查下肢靜脈核素顯像CT靜脈造影（CTV）靜脈造影阻抗體積描記法輔助檢查下肢靜脈多普勒超聲檢查38肺栓塞比較影像學臨床：勞力性呼吸困難心電圖：SⅠQⅢTⅢ，電軸右偏，右使肥厚，肺型P波UCG：右心負荷增重，PH；DVT實驗室：D-dimer≥500μg/L血氣檢查：PO2↓，PCO2↑影像學檢查：X－胸片－UCG核素－CTPA－MRI－肺動脈造影如何有效、快速、經濟、正確進行影像學檢查？肺栓塞比較影像學臨床：勞力性呼吸困難39肺栓塞比較影像學胸片、超聲、核素可提供有限信息CTPA與肺動脈造影比較，在鑒別診斷方面更有優(yōu)勢：

1.提供信息更多，準確，快捷

2.可以觀察肺動脈腔內、管壁

3.肺及縱膈疾患鑒別診斷作為“金標準”，疑難病例仍需肺動脈造影檢查肺栓塞比較影像學胸片、超聲、核素可提供有限信息40肺栓塞比較影像學非特異性征象配對累及段以上支數準確比率肺動脈造影設定100%CT檢查94%MRI檢查81%核素檢查64%超聲檢查84%36%（提示診斷）普通X胸片76%48%（提示診斷）注：全部為臨床確診肺栓塞，P<0.05肺栓塞比較影像學非特異性征象配對累及段以上支數準確比率肺動脈41矛盾性栓塞肺動脈高壓使卵圓孔開放，靜脈血栓可經卵圓孔進入體循環(huán)發(fā)生矛盾性（動脈）栓塞對年輕或不明原因發(fā)生腦卒中患者應想到發(fā)生矛盾性栓塞可能，但此種類型臨床表現(xiàn)少見矛盾性栓塞肺動脈高壓使卵圓孔開放，靜脈血栓可經卵圓孔進入體循422008年ESC指南急性PTE分型根據患者的臨床體征、右心功能不全表現(xiàn)（如CCPA示右室增大，UCG示右室運動幅度降低、右心漂浮血栓、卵圓孔未閉），和心肌損傷標記物如：血漿肌鈣蛋白I或T、血清腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽（NT-roBNP）水平異常增高，分為高危及非高危PTE，替代以往可能引起誤解的解剖學的評估（即大面積PTE、次大面積TE及非大面積PTE）。2008年ESC指南急性PTE分型根據患者的臨床432008年ESC指南推薦疑似高?；颊哂行菘思暗脱獕罕憩F(xiàn)提示為高危的PTE患者，推薦行急診CTPA或床邊超聲心動圖（根據是否可提供這些檢查及臨床情況決定）幫助診斷。I/C2008年ESC指南推薦疑似高?；颊?4診斷當患者出現(xiàn)突發(fā)原因不明的呼吸困難/低氧血癥、暈厥、胸痛、咯血、低血壓/休克或心臟驟停，X線胸片顯示肺部陰影和胸腔積液時，如存在下列某種情況應考慮急性PTE可能雙側下肢不對稱性腫脹或下肢靜脈超聲檢查有DVT者癥狀與心肺體征不相稱或難以用心肺基礎疾病解釋在圍手術期或較長期制動后下地活動時發(fā)生急性右心功能不全的臨床表現(xiàn)心電圖提示明顯右心室負荷過重表現(xiàn)，既往無慢性肺部疾病史超聲心動圖提示肺動脈高壓和右心室負荷增加表現(xiàn)，但無右心房肥厚，尤其是當左心室功能正常時診斷當患者出現(xiàn)突發(fā)原因不明的呼吸困難/低氧血癥、暈厥、胸痛、45疑似高危PTE診斷流程休克或低血壓等能否急診CTPA否是床旁UCG判斷是否有右心室負荷增加否是病情穩(wěn)定可行CTPA檢查CTPA檢查尋找其他病因病情不穩(wěn)定不能進行CTPA檢查考慮溶栓治療陽性陰性PTE不確定PAA排除PTE陰性陽性疑似高危PTE診斷流程休克或低血壓等能否急診CTPA否是床旁462008年ESC推薦指南疑似非高危患者對于非高危PTE患者，推薦根據經驗及經證實有效地預測規(guī)則（評分系統(tǒng)）評估PTE臨床患病率來選擇診斷策略。Ⅰ/A推薦血漿D-二聚體用于急診患者，以減少不必要的影像學檢查，優(yōu)選高敏感檢測方法。I/A部分經選擇的疑似PTE患者，可行下肢加壓靜脈超聲(Compressionvenousultrasonography，CUS)檢查以發(fā)現(xiàn)DVT，若可發(fā)現(xiàn)血栓，可減少進一步影像學檢查。Ⅱb/B對于血流動力學穩(wěn)定、血壓正常的患者，不推薦全面應用超聲心動圖診斷。Ⅲ/C當臨床評估與無創(chuàng)檢查影像學檢查結果存在矛盾時，可考慮肺動脈造影檢查。Ⅱa/C推薦應用證實有效地標準進行PTE的診斷2008年ESC推薦指南疑似非高?；颊?7疑似急性非高危PTE診斷流程PTE低度,中度可能呼吸困難.胸痛,咯血等PTE高度可能血漿D-二聚體<500ug/L排除PTEUCG,下肢靜脈超聲檢查CTPA或A/QPAA不確定PTE根據體征,CXR,EKG,危險因素等,進行經驗評分系統(tǒng)預測PTEPTE陽性陰性是陽性陽性陰性陰性否疑似急性非高危PTE診斷流程PTE低度,中度可能呼吸困難.胸48急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（MassivePTE）發(fā)生率5%，臨床以休克和低血壓（SBP<90mmHg或較患者基礎值下降≥40%，持續(xù)時間>15min）為主，排除其他值血壓下降原因。住院病死率30%。次大面積PTE（submassivePTE）發(fā)生率30%，不符合大面積肺栓塞的診斷標準，但超聲心動圖有右心室功能障礙表現(xiàn)(右室壁運動幅度<5mm，RV徑/LV徑>0.6)或右心室功能障礙臨床表現(xiàn)(頸靜脈充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↓)。住院病死率5%-10%非大面積PTE(non-massivePTE)

發(fā)生率65%，不符合以上情況者為大面積肺栓塞。住院病死率<4%急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（MassivePTE49歐洲心臟病協(xié)會2008年PTE診治指南基于PTE早期死亡率的危險分層PTE相關早期死亡風險危險分層指標可能的治療臨床表現(xiàn)或低血壓b右心室功能不全c心肌損傷d高危>15%+(+)a(+)a溶栓或血栓清除術非高危－＋＋住院治療中危3-15%＋－－＋低危<1%－－－早期出院或家庭治療a:當存在休克或低血壓時，不必檢測右心室功能不全/心肌損傷指標，已可歸類為高?；颊遙:低血壓定義:收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥c:右心室功能不全標志:超聲心動圖示右心擴大、運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)、螺旋CT示右心擴大、BNP或NT-proBNP升高、右心導管(RHC)示右心室壓力增大d:心肌損傷標志物:心臟肌鈣蛋白T或I陽性歐洲心臟病協(xié)會2008年PTE診治指南基于PTE早期死亡率的50鑒別診斷肺炎冠心?。ㄐ慕g痛或心肌梗死）血管神經性暈厥主動脈夾層急性心包填塞急性呼吸窘迫綜合癥非血栓性（脂肪、羊水、空氣、癌栓等）栓塞特發(fā)性肺動脈高壓及其他肺血管疾病其他原因所致胸腔積液高通氣綜合癥其他：如電解質紊亂、縱膈氣腫、心肌炎、自發(fā)性氣胸、術后肺不張鑒別診斷肺炎51VTEDVTPTERecurrentthromboembolismLegischemiashockmortalityrecurrencePulmonaryhypertensionNon-resolutionPost-thromboticsyndromeVTEDVTPTERecurrentLegshockmort52治療策略抗凝治療（時間、強度）

1.PTE危險分層

2.DVT性質、疾病狀態(tài)(特發(fā)性or繼發(fā)性，初發(fā)or復發(fā))溶栓治療手術治療介入治療治療策略抗凝治療（時間、強度）

1.PTE危險分層

53現(xiàn)代溶栓策略現(xiàn)代溶栓治療是有效安全的，多數采用中等或大劑量、高濃度、較短時間（2小時）內靜脈滴入方法優(yōu)于長時間（24小時）靜滴現(xiàn)代溶栓策略現(xiàn)代溶栓治療是有效安全的，多數采用中等或大54溶栓治療適應癥：1.高危PTE伴血流動力學不穩(wěn)定（1B）

2.中危PTE伴右心功能不全和或心肌損傷

3.復發(fā)、嚴重的PTE

4.廣泛急性的下肢近端DVT(癥狀<14天，血管功能好，預期的壽命>1年，出血風險低)，可以導管溶栓（2B）

5.髂股DVT7天內可導管溶栓（1B）急性肺栓塞不推薦肺動脈局部溶栓（1B）右心血栓：溶栓治療效果優(yōu)于抗凝治療溶栓治療適應癥：1.高危PTE伴血流動力學不穩(wěn)定（1B）

55溶栓方案藥物用法UK4400IU/kg靜注10min2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h或20000IU/kg靜滴2hSK250000IU，靜注30min100000IU/h持續(xù)靜滴24hSK半年內不宜復用rt-PA50-100mg持續(xù)靜滴2h溶栓方案藥物用法UK4400IU/kg靜注10min220056抗凝治療是VTE的基礎治療抗凝治療目的：

防治血栓增大、預防致死性肺栓塞及血栓復發(fā)早期快速抗凝期：防治血栓增大和導致致死性PE

藥物：肝素類

后期延長抗凝期：預防VTE發(fā)生及其并發(fā)癥

藥物：ＶＫＡ抗凝治療是VTE的基礎治療抗凝治療目的：

防治血栓增大、預防57抗凝藥物Fxa抑制劑凝血酶抑制劑VKALMWHUFH抗凝藥物Fxa凝血酶VKALMWHUFH58抗凝治療的適應癥和方法確診DVT、PE疑診DVT、PEUFH、LMWH、磺達肝葵鈉與VKA一起用確診VTE用VKA者調節(jié)INR達2.5疑診VTE用VKA者調節(jié)INR達1.5-1.9VTE在抗凝同時反對常規(guī)放置IVC，也不推薦在抗凝出血風險可糾正時使用IVC抗凝治療的適應癥和方法確診DVT、PE59抗凝方案依據急性PTE-DVT患者病情及出血風險，選擇抗凝治療UFH：首劑80U/kg，繼之靜脈泵人18u/kg·h，5天將APTT控制在1.5-2.5倍正常值，繼用華法林；LMWH：如法安明200U/kgqd，sc5d，繼用華法林；LMWH：貫穿整個治療過程磺達肝葵鈉：7.5mg，sc，qd，5d，繼用華法林抗凝方案依據急性PTE-DVT患者病情及出血風險，60抗凝療程VTE是慢性疾病，存在復發(fā)危險抗凝治療至少3個月長期抗凝需要個體化權衡獲益和出血風險抗凝療程VTE是慢性疾病，存在復發(fā)危險61VTE復發(fā)的高位因素進展期腫瘤制動的慢性疾病患者抗磷脂抗體綜合癥原發(fā)性或特發(fā)性VTE易栓癥家族史肥胖（BMI>30）血漿D-dimer持續(xù)陽性腔靜脈濾器官置入者VTE復發(fā)的高位因素進展期腫瘤62特殊情況下的抗凝治療特殊情況下的抗凝治療63妊娠期孕婦合并DVT需用UFH、LMWH至少6個月長期LMWH可采用75%劑量推薦VKA改為UFH、LMWH急性DVT推薦整個懷孕期間應用抗凝劑治療，產后6周也需抗凝妊娠期孕婦合并DVT需用UFH、LMWH至少6個月64惡性腫瘤合并VTE的病死率高于無VTE惡性腫瘤者（14.85%比7.98%），故必須積極治療VTELMWH優(yōu)于VKA，6個月內VTE的發(fā)生率分別為9%和17%，二者的出血后發(fā)生率近似推薦初始治療應用LMWH（優(yōu)于泵人UFH和華法林），療程3-6個月，序貫用VKA或LMWH治療，必要時無限期治療，知道癌癥痊愈惡性腫瘤合并VTE的病死率高于無VTE惡性腫瘤者（14.8565圍手術期大手術后12-24h進行，一旦發(fā)生出血可用魚精蛋白進行有效中和首選UFH抗凝圍手術期大手術后12-24h進行，一旦發(fā)生出血可用魚精蛋白進66抗凝期間手術星期日期華法林血液檢查LMWH日31末次給藥2.5mg-5mg一1－二2－三3－上午，下午四4－上午，下午五5－INR上午六手術65mgINR(必要時)下午？日72.5mg-5mgINR(必要時)上午？下午？一82.5mg-5mgINR(必要時)上午，下午？二92.5mg-5mgINR(必要時)上午，下午？三102.5mg-5mgINR(必要時)上午，下午？四112.5mg-5mgINR上午，下午？五122.5mg-5mg上午？下午抗凝期間手術星期日期華法林血液檢查LMWH日31末次給藥2.67抗凝期間手術接受抗血栓治療的患者急診手術

——對于接受華法林的患者，在急診手術前建議給予小劑量(2.5-5mg)維生素K靜注或口服

——對于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建議給予輸注血小板等接受抗血小板治療的患者

——接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療患者建議術前7-10天停用

——建議術后24小時或血流動力學充分穩(wěn)定后繼續(xù)阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療抗凝期間手術接受抗血栓治療的患者急診手術

——對于接受華法林68臨床常用抗凝藥傳統(tǒng)抗凝藥物

普通肝素（UFH）

低分子肝素（LMWH）|

華法林（Warfarin）新型抗凝藥物

Ⅹa因子抑制劑，如Fondaparinux(磺達肝葵鈉)，ivaroxaban(利伐沙班)，apixaban等Ⅱa因子抑制劑，如Ximelagatran，argatroban(阿家曲班)等。臨床常用抗凝藥傳統(tǒng)抗凝藥物

普通肝素（UFH69傳統(tǒng)的抗凝劑：作用多向性、無明確的量效反應關系低分子肝素動物來源抗Ⅹa大于Ⅱa的活性皮下注射給藥有發(fā)生肝素誘導的血小板減少癥（HIT）的危險長期應用有導致骨質疏松的風險不適于CCr<30ml/min患者；CCr30-50ml/min患者需監(jiān)測Ⅹa因子活性肝素動物來源有相似的抗Ⅹa與Ⅱa活性注射給藥有發(fā)生肝素誘導血小板減少癥（HIT）的風險需要監(jiān)測血小板計數長期應用有導致骨質疏松的風險傳統(tǒng)的抗凝劑：作用多向性、無明確的量效反應關系低分子肝素肝素70維生素K拮抗劑－華法林不可預測的藥理學性質治療窗窄

－很難保持在治療劑量范圍內與很多藥物和食物之間存在相互作用起效慢（需要數天達到有效劑量和數周達到穩(wěn)定劑量）大出血和微小出血風險增加華法林血栓華法林出血劑量治療窗窄維生素K拮抗劑－華法林不可預測的藥理學性質華法林血栓華法林出71將進入臨床的新型抗凝藥TF/ⅦaⅨaⅨⅩⅧaⅩaⅤaⅡⅡaFibrinogenFibrin利伐沙班艾吡沙班磺達肝葵鈉艾卓肝素Dabigatran阿加曲班口服制劑靜脈制劑將進入臨床的新型抗凝藥TF/ⅦaⅨaⅨⅩⅧaⅩaⅤaⅡⅡaF72Ⅹa因子抑制劑Ⅹa因子是外源性和內源性凝血途徑的交匯點抑制Ⅹa因子可以減少凝血瀑布的放大ⅫaⅪaⅩaⅦaⅨaⅡ因子(凝血酶原)Ⅱa因子凝血酶Ⅹ因子抑制劑組織因子纖維蛋白原纖維蛋白Ⅹa因子抑制劑Ⅹa因子是外源性和內源性凝血途徑的交匯點ⅫaⅪ73在體外，Ⅹa因子比凝血酶具有更平緩的量效反應曲線凝血酶在一個狹窄的濃度范圍內激活凝血；而Ⅹa因子在8倍跨度的濃度范圍內起作用這些結果表明，相比于直接凝血酶抑制劑，Ⅹa因子抑制劑可能更容易保持在一個合適的劑量范圍內酶稀釋在體外，Ⅹa因子比凝血酶具有更平緩的量效反應曲線凝血酶在一個74Ⅹa因子抑制劑PENTASACCHARIDE

Fondaparinus磺達肝素

Idraparinux艾卓肝素DIRECTFACTORXaINHIBITORS

Rivaroxaban利伐沙班

Apixaban艾吡沙班Ⅹa因子抑制劑PENTASACCHARIDE

Fondapa75利伐沙班；強效、選擇性、直接Ⅹa因子抑制劑無輔助因子抑制：

——游離的Ⅹa因子

——凝血酶原酶的活性

——血凝塊中的Ⅹa因子

從而抑制凝血酶生成利伐沙班；強效、選擇性、直接Ⅹa因子抑制劑無輔助因子76利伐沙班：新型抗凝藥物－

Ⅹa因子直接抑制劑一天一次口服給藥，生物利用度高起效迅速-多次給藥無藥物蓄積健康年輕受試者體內半衰期9小時，老年受試者12小時劑量固定治療窗寬無需常規(guī)進行凝血功能監(jiān)測與食物藥物相互作用風險低利伐沙班：新型抗凝藥物－

Ⅹa因子直接抑制劑一天一次口服給77新型抗凝藥物研發(fā)的目標使用方便有效抗栓，作用于單一凝血因子，具有可預測的量效反應關系出血風險低，治療窗寬無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測血栓出血劑量治療窗寬血栓出血新型抗凝藥物研發(fā)的目標使用方便血栓出血劑量治療窗寬血栓出血78PTE的其他療法肺動脈血栓切除術

－適用于危及生命伴有休克的急性大面積PTE，或肺動脈主干或主要分支完全堵塞，而有溶栓禁忌癥或溶栓等內科治療失敗者

－手術死亡率與術前循環(huán)狀態(tài)有關PTE的其他療法肺動脈血栓切除術

－適用于危及生命伴有休克的79PTE的其他療法介入治療

－適用于某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療患者

－大多數PE患者，不推薦使用PTE的其他療法介入治療

－適用于某些不能接受溶栓治療病情80慢性血栓性肺動脈高壓（CTEPH）外科治療

－1.肺動脈血栓內膜剝脫術：

適用于病變局限主動脈及其主要分支者

術前常規(guī)近段栓塞動脈評估和遠端微血管病變篩查

術后強烈推薦長期抗凝治療

－2.肺移植內科治療

－嚴重遠端血栓栓塞病變不宜手術者

－血流動力學差，手術風險高，術前“過渡”治療

－手術禁忌慢性血栓性肺動脈高壓（CTEPH）外科治療

－1.肺動脈血栓812008年ACCP8指南

急性DVT時的濾器使用反對在抗凝治療同時將靜脈濾器的應用作為常規(guī)(Grade1A)如果有抗凝出血的風險時才推薦下腔靜脈濾器(IVC)(Grade1C)抗凝治療出血的風險如果可以糾正也不推薦應用IVC(Grade1C)

ACCP8抗栓和溶栓治療的循證指南(2008年6月)2008年ACCP8指南

急性DVT時的濾器使用反對在抗凝治82下腔靜脈濾器（IVCF）新400例DVT患者的常規(guī)抗凝治療是否放置IVCF的隨機對照試驗顯示：

放置ICVF組12天內可降低PE發(fā)生率（1.1%VS4.9%），但8年后沒有降低死亡率和VTE的總發(fā)生率對大多數DVT，不推薦在抗凝基礎上常規(guī)適用IVCF，推薦用于存在抗凝治療禁忌癥或并發(fā)癥PE患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者如必要可放置臨時IVCF下腔靜脈濾器（IVCF）新400例DVT患者的常規(guī)抗凝治療是83濾器適用指征絕對指征

－抗凝禁忌

－正規(guī)抗凝治療中血栓復發(fā)或加重

－抗凝嚴重并發(fā)癥導致無法抗凝

－肺栓塞血栓切除術相對指征

－大的孤立漂浮性髂股靜脈血栓

－心肺功能儲備差

－既往肺栓塞史

－髂股靜脈血栓溶栓或取栓治療

－無法規(guī)律抗凝

－潛在的抗凝并發(fā)癥，如嚴重貧血或休克可能濾器適用指征絕對指征

－抗凝禁忌

－正規(guī)抗凝治療中血栓復發(fā)或84PROPHYLACTIC

VTE—無聲的殺手機械預防措施

加壓彈力襪

間歇序貫充氣泵

腔靜脈濾器藥物預防措施

小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林對重點高危人群制定相應的預防方案PROPHYLACTIC

VTE—無聲的殺手機械預防措施

85VTE診治進展VTE診治進展86流行病學肺栓塞在美國是三大致死性心血管疾病之一，是手術后產褥期首位死因，是院內非預期死亡的重要原因，誤漏診病死率和病殘率高在我國多發(fā)少見，近年來診斷例數明顯增多是一個可以預防的疾病流行病學肺栓塞在美國是三大致死性心血管疾病之一，是手術后產褥87DVT&PTE→VTE

同一疾病，不同部位，不同階段約50%近端DVT并發(fā)PTE80%~90%的PTE存在DVT血栓栓塞栓子脫落DVT&PTE→VTE

同一疾病，不同部位，不同階段約50%88PTE的診斷策略急性PTE臨床可能性評估危險因素、臨床表現(xiàn)D-dimer、CXR、ECG、ABG確診急性PTECTPA；肺V/Q；UGG和DVUS、MRPA或PAA尋找急性PTE成因﹜低度中度高度疑診確診求因PTE的診斷策略急性PTE臨床可能性評估﹜低度疑診確診求因89Virchow’s三要素&血栓形成高凝狀態(tài)血流瘀滯血管壁損傷Allrespectofthistriadcanbedisruptedin:獲得性危險因素遺傳性危險因素Virchow’s三要素&血栓形成高凝狀態(tài)血流瘀滯血管壁損傷90PET的易患因素原發(fā)性PTE因遺傳因素VTE危險因素誘發(fā)PTE繼發(fā)性PTE因后天VTE危險因素誘發(fā)PTE特發(fā)性PTE無遺傳和后天性VTE危險因素所致PTE，常可伴發(fā)動脈性血栓PET的易患因素原發(fā)性PTE因遺傳因素VTE危險因素誘發(fā)91原發(fā)性VTE危險因素APC抵抗癥：因子VLeiden突變(A506G)凝血酶原基因G20210A變異抗凝血酶Ⅲ、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調節(jié)因子(thrombomodulin)異常高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia)抗心脂抗體綜合癥(anticardiolipinantibody)纖溶酶原激活物抑制因子過量纖溶酶原缺乏/纖溶酶原不良血癥我國：蛋白S缺乏最常見，北京協(xié)和醫(yī)院報告發(fā)生率14.9%西方國家原發(fā)性VTE危險因素APC抵抗癥：因子VLeiden突變(92易栓癥定義年輕患者沒有明顯獲得性危險因素（如肥胖、妊娠、手術等）而發(fā)生血栓有反復發(fā)作的血栓形成伴陽性血栓栓塞性疾病家族史易栓癥定義年輕患者沒有明顯獲得性危險因素（如肥胖、妊娠、手術93繼發(fā)性VTE危險因素外科手術創(chuàng)傷、骨折惡性腫瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭膿毒血癥腎病綜合癥結締組織病妊娠和避孕藥制動、臥床中心靜脈置管既往VTE病史安裝起搏器冠脈造影射頻消融術靜脈曲張高齡肥胖吸煙脫水激素治療血小板異常高血壓糖尿病MDSDICPNH真性紅細胞增多癥巨球蛋白血癥血栓閉塞性脈管炎血栓性血小板減少性紫癜慢性炎性腸病腸道感染韋格納肉芽腫繼發(fā)性VTE危險因素外科手術既往VTE病史MDS94手術與PTE手術是PTE的重要危險因素，PTE是手術患者最常見并發(fā)癥和重要致死原因之一北京協(xié)和醫(yī)院1996.1—2009.2PTE患者資料顯示：發(fā)生于各種大小手術后的PTE占住院PTE病因的14.8%(95/644)不僅見于普外科、婦產科、骨科等大手術后，也可見于介入手術后約2/3死亡患者于發(fā)病后2小時內死亡故需早期診斷，及時治療！手術與PTE手術是PTE的重要危險因素，PTE是手術患者最常95惡性腫瘤與PTE惡性腫瘤患者VTE的發(fā)生率4%-20%，惡性腫瘤及化療可使VTE發(fā)生危險增加4-6倍VTE是住院惡性腫瘤患者的第二位死因北京協(xié)和醫(yī)院2005.1—2008.7有251例PTE中，60例(24.0%)有惡性腫瘤引起；其中5例(8.3%)在PTE發(fā)生2個月后發(fā)生惡性腫瘤1996.1—2009.2共95例手術后PTE患者中，42.1%(40/95)為惡性腫瘤相關的手術惡性腫瘤與PTE惡性腫瘤患者VTE的發(fā)生率4%-20%，惡性96VTE危險因素評價瘀滯內膜損傷高凝臥床、旅行、手術、心力衰竭等創(chuàng)傷、手術、既往、DVT等手術、腫瘤、妊娠/避孕藥、AtⅢ、APC、PS、APSVTE危險因素評價瘀滯內膜損傷高凝臥床、旅行、手術、心力衰竭97CLNICALFEATURES

chameleon

symptoms:PTE表現(xiàn)多樣(癥狀輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促(88.6%)胸痛：胸膜炎性胸痛(45.2%)

心絞痛樣胸痛(30%)咳嗽(56.2%)咯血(26%)心悸(32.9%)暈厥(13%)煩躁不安、驚恐、瀕死感(15.3%)

注：516例國人急性PET分析CLNICALFEATURES

chameleon

sym98急性PTE臨床分型肺梗死（肺出血）型：多見于周圍段肺動脈栓塞者?！安荒芙忉尅钡暮粑щy型：由較小面積肺動脈血栓堵塞引起急性肺源性心臟病型：多見于兩個以上葉肺動脈栓塞或肺動脈廣泛血栓栓塞者休克型：多見于大面積PTE患者急性PTE臨床分型肺梗死（肺出血）型：多見于周圍段肺動脈栓塞99動脈血氣分析低氧血癥、肺泡動脈血氧分壓差低碳酸血癥呼吸性堿中毒20%的患者血氣分析結果正常動脈血氣分析低氧血癥、肺泡動脈血氧分壓差100ECG表現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ征，V1-V4導聯(lián)T波倒置V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導阻滯

——動態(tài)觀察心電圖的變化

——無特異性，需結合病情進行分析ECG表現(xiàn)101胸部X線片肺血管阻塞征

肺血管紋理變細、稀疏或消失肺動脈高壓及右心擴大征

右下肺動脈主干增寬或伴截斷征

肺動脈段膨隆，右心室增大繼發(fā)改變

肺野局部浸潤影

以胸膜為基底的實變影(Hampton’s隆起)

患側膈肌抬高，胸腔積液胸部X線片肺血管阻塞征

肺血管紋理變細、稀疏或消失102對于病情嚴重的疑診PTE患者，可選擇急診床旁UCG對于有休克或低血壓的患者，若UCG并未發(fā)現(xiàn)右心負荷增加或右心功能不全，則可排除PTE對于高危的PTE患者，UCG的主要作用是進一步分為中危、低危患者UCG對于病情嚴重的疑診PTE患者，可選擇急診床旁UCGUCG103臨床低度或或中度可能性聯(lián)合正常D-dimer的陰性預測值大于99.5%在使用高度敏感的檢測方法，D-dimer陰性，可以安全地排除PTE患病概率低度或中度的患者中度敏感的檢測方法僅能排除PTE臨床患病概率低度的患者D-Dimer臨床低度或或中度可能性聯(lián)合正常D-dimer的陰性預測值大于104疑診可采取以下兩種方法

1.wells評分法

2.BTS評估法疑診可采取以下兩種方法105PTE臨床可能性評分（wells方法）既往PTE或DVT病史1.5分心率大于100次/分1.5分近期手術或臥床1.5分DVT臨床體征3.0分診斷為其他疾病的可能性小于PTE3.0分預測可能性分級低度可能0-1分；中度可能2-6分；高度可能≥7分PTE臨床可能性評分（wells方法）既往PTE或DVT病史106PTE臨床可能性評分PTE或DVT病史2分心率大于100次/分1分近期外科手術史3分年齡60-79歲1分≥80歲2分PaCO2＜36mmHg2分36-38.9mmHg1分PaO2＜48.7mmHg4分48.7-59.9mmHg3分

60-71.2mmHg2分71.3-82.9mmHg1分肺不張1分左或右側膈肌抬高1分預測可能性分級低度可能0-4分；中度可能性5-8分；高度可能≥9分PTE臨床可能性評分PTE或DVT病史2分107可以PE首先進行臨床可能性評估PTE臨床可能性評估：臨床表現(xiàn)為氣短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜樣疼痛、咯血時：a.是否缺乏與PE同樣可能性的其他診斷？b.是否存在高度危險因素？PE臨床低度可能性：neitherPE臨床中度可能性：aorbPE臨床高度可能性：aandb簡單而有效地判斷PE臨床可能性的方法，并且有可重復性可以PE首先進行臨床可能性評估PTE臨床可能性評估：簡單而有108D-dimer具有重要的排除診斷價值應在臨床可能性評估后進行血漿D-dimer檢測PE臨床可能性評估聯(lián)合D-dimer可切實減少影像學檢查的需要正常D-dimer臨床低度可能性臨床中度可能性定性紅細胞凝集試驗ELISA乳膠試驗{}ELISA乳膠試驗{}能可靠地排除PE的診斷，且無需影像學檢查D-dimer具有重要的排除診斷價值應在臨床可能性評估后進行109PTE-DVT臨床可能性評估采用臨床預測模式聯(lián)合D-dimer結果BateSM等對556例疑診DVT的門診患者研究表明，臨床低度或中度可能性聯(lián)合正常D-dimer的陰性預測值99.6%WellsPS對930例疑診PTE的急診患者研究表明，臨床低度或中度可能性聯(lián)合正常D-dimer的陰性預測值93%PTE-DVT臨床可能性評估采用臨床預測模式聯(lián)合D-dime110PTE的診斷策略急性PTE臨床可能性評估危險因素、臨床表現(xiàn)D-dimer、CXR、ECG、ABG確診急性PTECTPA；肺V/Q；UGG和DVUS、MRPA或PAA尋找急性PTE成因﹜低度中度高度疑診確診求因PTE的診斷策略急性PTE臨床可能性評估﹜低度疑診確診求因111敏感性90-97%、特異性90-96%定位診斷準確率達94%CT對亞分段以下栓塞不敏感（6%）CT可正確作出肺栓塞鑒別(陰性結果不治療是安全的)急診科作為一線篩查檢查方法(按一小時內做出診斷)MSCT兼顧下肢深靜脈檢查；

EBCT兼顧右心功能檢查預后及治療后隨訪，屬無創(chuàng)檢查CTPA敏感性90-97%、特異性90-96%CTPA112直接征象充盈缺損；中心型，附壁型，充盈缺損不完全梗阻：附壁型，呈環(huán)形或半月形充盈缺損完全梗阻：閉塞型，以遠血管斷面纖細新鮮血栓：中心型，附壁型，血栓呈圓形蓬松，雙軌征-漂浮征、馬鞍征、蜂窩征陳舊血栓：附壁型，壁不規(guī)則增厚；鈣化CTPA適用SCT、MSCT、EBCT直接征象CTPA適用SCT、MSCT、EBCT113間接征象主肺動脈擴張，左、右肺動脈擴張，右心增大血管斷面細小，缺支肺灌注期瑪賽克征肺梗塞灶（陳舊，新鮮）胸膜改變膈肌升高CTPA間接征象CTPA114無創(chuàng)、安全、有價值典型表現(xiàn)

——肺呈段分布的灌注缺損

——與肺通氣掃描不匹配結果判讀

高度可能性

正?；蚪咏?/p>

中間可能性（非診斷性異常）V/Q無創(chuàng)、安全、有價值V/Q115敏感性：75-96.5%特異性：50-70%顯示肺血流灌注，高度可能性有重要診斷價值核素下肢深靜脈血栓栓塞檢出率90%以上不能直接顯示血栓，有假陽性，假陰性存在與X胸片結合提高診斷率與CT檢出相輔相成提高檢出率V/Q敏感性：75-96.5%V/Q116肺栓塞核素診斷的影響因素1.造成假陽性的因素

肺動脈因素：先天性，后得性，手術后，外壓性

肺部疾患：肺氣腫，肺大泡，肺葉(段)切除，COPD，肺間質纖維化

肺靜脈高壓——左心衰竭

缺氧：肺小動脈痙攣2.造成假陰性因素

肺栓塞不完全梗阻3.不能做病因診斷V/Q肺栓塞核素診斷的影響因素V/Q117敏感性為75-100%，特異性為95-100%主要用于碘造影劑過敏的患者常見的征象類似肺動脈造影臨床價值有待評價MRPA敏感性為75-100%，特異性為95-100%MRPA118經典的“金標準”有創(chuàng)性檢查，提供血液動力學參數主要征象

—血管內不規(guī)則充盈缺損

—血管完全阻塞

—外周血管缺支，呈截斷現(xiàn)象或枯枝現(xiàn)象

—非動脈分支充盈缺損或排空延遲間接征象

—造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲PAA經典的“金標準”PAA119評價敏感性96%特異性達98%，金標準造影正常者，不做抗凝治療是安全的利于肺血管病疑難病例鑒別有創(chuàng)性，并發(fā)癥2-4.5%，死亡率0.5%PAA評價PAA120DVTCLINICALFEATURESDVT癥狀和體征患肢腫脹，周徑增粗，疼痛或壓痛

——注意測量雙腿大小腿周徑

—淺靜脈擴張

—皮膚色素沉著

—行走后患肢以疲勞或腫脹加重DVTCLINICALFEATURESDVT癥狀和體征121下肢DVT的臨床表現(xiàn)SilentKiller下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀

－小腿中部以下水腫病變在腘靜脈；

－膝以下水腫疼痛為股淺靜脈

－大腿中部以下水腫為股靜脈

－臀部以下水腫為髂總靜脈

－雙側下肢水腫為下腔靜脈下肢DVT的臨床表現(xiàn)SilentKiller122輔助檢查下肢靜脈多普勒超聲檢查下肢靜脈核素顯像CT靜脈造影（CTV）靜脈造影阻抗體積描記法輔助檢查下肢靜脈多普勒超聲檢查123肺栓塞比較影像學臨床：勞力性呼吸困難心電圖：SⅠQⅢTⅢ，電軸右偏，右使肥厚，肺型P波UCG：右心負荷增重，PH；DVT實驗室：D-dimer≥500μg/L血氣檢查：PO2↓，PCO2↑影像學檢查：X－胸片－UCG核素－CTPA－MRI－肺動脈造影如何有效、快速、經濟、正確進行影像學檢查？肺栓塞比較影像學臨床：勞力性呼吸困難124肺栓塞比較影像學胸片、超聲、核素可提供有限信息CTPA與肺動脈造影比較，在鑒別診斷方面更有優(yōu)勢：

1.提供信息更多，準確，快捷

2.可以觀察肺動脈腔內、管壁

3.肺及縱膈疾患鑒別診斷作為“金標準”，疑難病例仍需肺動脈造影檢查肺栓塞比較影像學胸片、超聲、核素可提供有限信息125肺栓塞比較影像學非特異性征象配對累及段以上支數準確比率肺動脈造影設定100%CT檢查94%MRI檢查81%核素檢查64%超聲檢查84%36%（提示診斷）普通X胸片76%48%（提示診斷）注：全部為臨床確診肺栓塞，P<0.05肺栓塞比較影像學非特異性征象配對累及段以上支數準確比率肺動脈126矛盾性栓塞肺動脈高壓使卵圓孔開放，靜脈血栓可經卵圓孔進入體循環(huán)發(fā)生矛盾性（動脈）栓塞對年輕或不明原因發(fā)生腦卒中患者應想到發(fā)生矛盾性栓塞可能，但此種類型臨床表現(xiàn)少見矛盾性栓塞肺動脈高壓使卵圓孔開放，靜脈血栓可經卵圓孔進入體循1272008年ESC指南急性PTE分型根據患者的臨床體征、右心功能不全表現(xiàn)（如CCPA示右室增大，UCG示右室運動幅度降低、右心漂浮血栓、卵圓孔未閉），和心肌損傷標記物如：血漿肌鈣蛋白I或T、血清腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽（NT-roBNP）水平異常增高，分為高危及非高危PTE，替代以往可能引起誤解的解剖學的評估（即大面積PTE、次大面積TE及非大面積PTE）。2008年ESC指南急性PTE分型根據患者的臨床1282008年ESC指南推薦疑似高?；颊哂行菘思暗脱獕罕憩F(xiàn)提示為高危的PTE患者，推薦行急診CTPA或床邊超聲心動圖（根據是否可提供這些檢查及臨床情況決定）幫助診斷。I/C2008年ESC指南推薦疑似高?；颊?29診斷當患者出現(xiàn)突發(fā)原因不明的呼吸困難/低氧血癥、暈厥、胸痛、咯血、低血壓/休克或心臟驟停，X線胸片顯示肺部陰影和胸腔積液時，如存在下列某種情況應考慮急性PTE可能雙側下肢不對稱性腫脹或下肢靜脈超聲檢查有DVT者癥狀與心肺體征不相稱或難以用心肺基礎疾病解釋在圍手術期或較長期制動后下地活動時發(fā)生急性右心功能不全的臨床表現(xiàn)心電圖提示明顯右心室負荷過重表現(xiàn)，既往無慢性肺部疾病史超聲心動圖提示肺動脈高壓和右心室負荷增加表現(xiàn)，但無右心房肥厚，尤其是當左心室功能正常時診斷當患者出現(xiàn)突發(fā)原因不明的呼吸困難/低氧血癥、暈厥、胸痛、130疑似高危PTE診斷流程休克或低血壓等能否急診CTPA否是床旁UCG判斷是否有右心室負荷增加否是病情穩(wěn)定可行CTPA檢查CTPA檢查尋找其他病因病情不穩(wěn)定不能進行CTPA檢查考慮溶栓治療陽性陰性PTE不確定PAA排除PTE陰性陽性疑似高危PTE診斷流程休克或低血壓等能否急診CTPA否是床旁1312008年ESC推薦指南疑似非高?；颊邔τ诜歉呶TE患者，推薦根據經驗及經證實有效地預測規(guī)則（評分系統(tǒng)）評估PTE臨床患病率來選擇診斷策略。Ⅰ/A推薦血漿D-二聚體用于急診患者，以減少不必要的影像學檢查，優(yōu)選高敏感檢測方法。I/A部分經選擇的疑似PTE患者，可行下肢加壓靜脈超聲(Compressionvenousultrasonography，CUS)檢查以發(fā)現(xiàn)DVT，若可發(fā)現(xiàn)血栓，可減少進一步影像學檢查。Ⅱb/B對于血流動力學穩(wěn)定、血壓正常的患者，不推薦全面應用超聲心動圖診斷。Ⅲ/C當臨床評估與無創(chuàng)檢查影像學檢查結果存在矛盾時，可考慮肺動脈造影檢查。Ⅱa/C推薦應用證實有效地標準進行PTE的診斷2008年ESC推薦指南疑似非高?；颊?32疑似急性非高危PTE診斷流程PTE低度,中度可能呼吸困難.胸痛,咯血等PTE高度可能血漿D-二聚體<500ug/L排除PTEUCG,下肢靜脈超聲檢查CTPA或A/QPAA不確定PTE根據體征,CXR,EKG,危險因素等,進行經驗評分系統(tǒng)預測PTEPTE陽性陰性是陽性陽性陰性陰性否疑似急性非高危PTE診斷流程PTE低度,中度可能呼吸困難.胸133急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（MassivePTE）發(fā)生率5%，臨床以休克和低血壓（SBP<90mmHg或較患者基礎值下降≥40%，持續(xù)時間>15min）為主，排除其他值血壓下降原因。住院病死率30%。次大面積PTE（submassivePTE）發(fā)生率30%，不符合大面積肺栓塞的診斷標準，但超聲心動圖有右心室功能障礙表現(xiàn)(右室壁運動幅度<5mm，RV徑/LV徑>0.6)或右心室功能障礙臨床表現(xiàn)(頸靜脈充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↓)。住院病死率5%-10%非大面積PTE(non-massivePTE)

發(fā)生率65%，不符合以上情況者為大面積肺栓塞。住院病死率<4%急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（MassivePTE134歐洲心臟病協(xié)會2008年PTE診治指南基于PTE早期死亡率的危險分層PTE相關早期死亡風險危險分層指標可能的治療臨床表現(xiàn)或低血壓b右心室功能不全c心肌損傷d高危>15%+(+)a(+)a溶栓或血栓清除術非高危－＋＋住院治療中危3-15%＋－－＋低危<1%－－－早期出院或家庭治療a:當存在休克或低血壓時，不必檢測右心室功能不全/心肌損傷指標，已可歸類為高危患者b:低血壓定義:收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥c:右心室功能不全標志:超聲心動圖示右心擴大、運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)、螺旋CT示右心擴大、BNP或NT-proBNP升高、右心導管(RHC)示右心室壓力增大d:心肌損傷標志物:心臟肌鈣蛋白T或I陽性歐洲心臟病協(xié)會2008年PTE診治指南基于PTE早期死亡率的135鑒別診斷肺炎冠心?。ㄐ慕g痛或心肌梗死）血管神經性暈厥主動脈夾層急性心包填塞急性呼吸窘迫綜合癥非血栓性（脂肪、羊水、空氣、癌栓等）栓塞特發(fā)性肺動脈高壓及其他肺血管疾病其他原因所致胸腔積液高通氣綜合癥其他：如電解質紊亂、縱膈氣腫、心肌炎、自發(fā)性氣胸、術后肺不張鑒別診斷肺炎136VTEDVTPTERecurrentthromboembolismLegischemiashockmortalityrecurrencePulmonaryhypertensionNon-resolutionPost-thromboticsyndromeVTEDVTPTERecurrentLegshockmort137治療策略抗凝治療（時間、強度）

1.PTE危險分層

2.DVT性質、疾病狀態(tài)(特發(fā)性or繼發(fā)性，初發(fā)or復發(fā))溶栓治療手術治療介入治療治療策略抗凝治療（時間、強度）

1.PTE危險分層

138現(xiàn)代溶栓策略現(xiàn)代溶栓治療是有效安全的，多數采用中等或大劑量、高濃度、較短時間（2小時）內靜脈滴入方法優(yōu)于長時間（24小時）靜滴現(xiàn)代溶栓策略現(xiàn)代溶栓治療是有效安全的，多數采用中等或大139溶栓治療適應癥：1.高危PTE伴血流動力學不穩(wěn)定（1B）

2.中危PTE伴右心功能不全和或心肌損傷

3.復發(fā)、嚴重的PTE

4.廣泛急性的下肢近端DVT(癥狀<14天，血管功能好，預期的壽命>1年，出血風險低)，可以導管溶栓（2B）

5.髂股DVT7天內可導管溶栓（1B）急性肺栓塞不推薦肺動脈局部溶栓（1B）右心血栓：溶栓治療效果優(yōu)于抗凝治療溶栓治療適應癥：1.高危PTE伴血流動力學不穩(wěn)定（1B）

140溶栓方案藥物用法UK4400IU/kg靜注10min2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h或20000IU/kg靜滴2hSK250000IU，靜注30min100000IU/h持續(xù)靜滴24hSK半年內不宜復用rt-PA50-100mg持續(xù)靜滴2h溶栓方案藥物用法UK4400IU/kg靜注10min2200141抗凝治療是VTE的基礎治療抗凝治療目的：

防治血栓增大、預防致死性肺栓塞及血栓復發(fā)早期快速抗凝期：防治血栓增大和導致致死性PE

藥物：肝素類

后期延長抗凝期：預防VTE發(fā)生及其并發(fā)癥

藥物：ＶＫＡ抗凝治療是VTE的基礎治療抗凝治療目的：

防治血栓增大、預防142抗凝藥物Fxa抑制劑凝血酶抑制劑VKALMWHUFH抗凝藥物Fxa凝血酶VKALMWHUFH143抗凝治療的適應癥和方法確診DVT、PE疑診DVT、PEUFH、LMWH、磺達肝葵鈉與VKA一起用確診VTE用VKA者調節(jié)INR達2.5疑診VTE用VKA者調節(jié)INR達1.5-1.9VTE在抗凝同時反對常規(guī)放置IVC，也不推薦在抗凝出血風險可糾正時使用IVC抗凝治療的適應癥和方法確診DVT、PE144抗凝方案依據急性PTE-DVT患者病情及出血風險，選擇抗凝治療UFH：首劑80U/kg，繼之靜脈泵人18u/kg·h，5天將APTT控制在1.5-2.5倍正常值，繼用華法林；LMWH：如法安明200U/kgqd，sc5d，繼用華法林；LMWH：貫穿整個治療過程磺達肝葵鈉：7.5mg，sc，qd，5d，繼用華法林抗凝方案依據急性PTE-DVT患者病情及出血風險，145抗凝療程VTE是慢性疾病，存在復發(fā)危險抗凝治療至少3個月長期抗凝需要個體化權衡獲益和出血風險抗凝療程VTE是慢性疾病，存在復發(fā)危險146VTE復發(fā)的高位因素進展期腫瘤制動的慢性疾病患者抗磷脂抗體綜合癥原發(fā)性或特發(fā)性VTE易栓癥家族史肥胖（BMI>30）血漿D-dimer持續(xù)陽性腔靜脈濾器官置入者VTE復發(fā)的高位因素進展期腫瘤147特殊情況下的抗凝治療特殊情況下的抗凝治療148妊娠期孕婦合并DVT需用UFH、LMWH至少6個月長期LMWH可采用75%劑量推薦VKA改為UFH、LMWH急性DVT推薦整個懷孕期間應用抗凝劑治療，產后6周也需抗凝妊娠期孕婦合并DVT需用UFH、LMWH至少6個月149惡性腫瘤合并VTE的病死率高于無VTE惡性腫瘤者（14.85%比7.98%），故必須積極治療VTELMWH優(yōu)于VKA，6個月內VTE的發(fā)生率分別為9%和17%，二者的出血后發(fā)生率近似推薦初始治療應用LMWH（優(yōu)于泵人UFH和華法林），療程3-6個月，序貫用VKA或LMWH治療，必要時無限期治療，知道癌癥痊愈惡性腫瘤合并VTE的病死率高于無VTE惡性腫瘤者（14.85150圍手術期大手術后12-24h進行，一旦發(fā)生出血可用魚精蛋白進行有效中和首選UFH抗凝圍手術期大手術后12-24h進行，一旦發(fā)生出血可用魚精蛋白進151抗凝期間手術星期日期華法林血液檢查LMWH日31末次給藥2.5mg-5mg一1－二2－三3－上午，下午四4－上午，下午五5－INR上午六手術65mgINR(必要時)下午？日72.5mg-5mgINR(必要時)上午？下午？一82.5mg-5mgINR(必要時)上午，下午？二92.5mg-5mgINR(必要時)上午，下午？三102.5mg-5mgINR(必要時)上午，下午？四112.5mg-5mgINR上午，下午？五122.5mg-5mg上午？下午抗凝期間手術星期日期華法林血液檢查LMWH日31末次給藥2.152抗凝期間手術接受抗血栓治療的患者急診手術

——對于接受華法林的患者，在急診手術前建議給予小劑量(2.5-5mg)維生素K靜注或口服

——對于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建議給予輸注血小板等接受抗血小板治療的患者

——接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療患者建議術前7-10天停用

——建議術后24小時或血流動力學充分穩(wěn)定后繼續(xù)阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療