左洛復(fù)用于軀體疾病伴抑郁的治療課件

左洛復(fù)用于軀體疾病伴抑郁的治療

軀體疾病伴抑郁是2014年APA關(guān)注的話題2本次APA有多個(gè)關(guān)于軀體疾病伴抑郁的話題，主要涉及：糖尿病伴抑郁心血管疾病伴抑郁帕金森病伴抑郁抑郁可發(fā)生在卒中的各個(gè)階段51項(xiàng)研究Meta分析結(jié)果2有研究顯示，卒中入院后1-2周伴發(fā)抑郁的患者比例可高達(dá)41%1(卒中后1個(gè)月內(nèi))(卒中后1-6個(gè)月)(卒中后6個(gè)月以上)1、SpallettaG,etal.JNeurol.2002;249(11):1541–15512、HackettML,etal.Stroke.2005;36(6):1330-13401977-2002年期間發(fā)表于96種期刊中的51項(xiàng)臨床研究的Meta分析分析結(jié)果顯示，在卒中后1個(gè)月內(nèi)、1-6個(gè)月以及6個(gè)月以上，抑郁的發(fā)生率分別為32%、34%和34%*卒中后抑郁患者日常生活活動(dòng)能力顯著受損RobertG,etal.Neuropsychopharmacology:TheFifthGenerationofProgress.Chapter81:DepressionandtheMedicallyIll.1179-1185一項(xiàng)對(duì)25例卒中后抑郁患者和38例卒中后無(wú)抑郁患者的2年隨訪研究研究結(jié)果顯示，卒中后抑郁患者的日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)顯著低于無(wú)抑郁患者*P<0.01JHFI：JohnsHopkinsFunctioningInventory，約翰霍普金斯功能量表，用于評(píng)估日常生活活動(dòng)能力卒中后抑郁降低卒中患者的生活自理能力BI:巴氏指數(shù)，用于評(píng)估患者個(gè)人日常生活自理能力。評(píng)分范圍0-100，0分代表患者在生活自理和活動(dòng)方面完全依賴他人，100分代表患者個(gè)人生活完全自理一項(xiàng)前瞻性長(zhǎng)期研究，評(píng)估卒中后抑郁與卒中患者生活自理能力之間的關(guān)系，研究納入醫(yī)院卒中單元中卒中患者181例研究結(jié)果顯示，卒中患者的個(gè)人日常生活自理能力與卒中后抑郁顯著相關(guān)BrownC,etal.ActaNeurolScand.2011;1-7.患者出院后2±1周(n=181)卒中后3±0.5個(gè)月(n=123)卒中后12±1個(gè)月(n=146)卒中不伴抑郁患者卒中伴抑郁患者***P≤0.05BI評(píng)分卒中后抑郁與卒中患者生活自理能力的關(guān)系抑郁增加卒中患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)84例卒中患者參與的為期15個(gè)月的隨訪研究，評(píng)估卒中后抑郁對(duì)死亡率的影響研究結(jié)果顯示，卒中后抑郁患者的死亡率隨著抑郁程度的加重而增加MorrisPL,

et,al.AustNZJPsychiatry.1993;27(3):443-449死亡率(%)卒中后抑郁與死亡率的關(guān)系卒中后抑郁早期治療軀體功能改善程度JNervandMentDis.2003;191(10):645-652一項(xiàng)為期24個(gè)月的臨床研究，入選62例卒中抑郁患者，對(duì)比早期(卒中1個(gè)月內(nèi))和晚期(卒中1個(gè)月后)抗抑郁治療對(duì)卒中患者軀體功能的改善程度研究結(jié)果顯示，早期治療組患者的軀體功能改善程度優(yōu)于晚期治療組，并在2年的隨訪中療效持續(xù)，而晚期治療組在隨訪1年左右開(kāi)始出現(xiàn)惡化FIM：功能獨(dú)立量表，評(píng)估患者日常生活能力455055606570基線3個(gè)月早期(卒中1個(gè)月內(nèi))24個(gè)月晚期(卒中1個(gè)月后)FIM分值時(shí)間(月)12個(gè)月早期和晚期抗抑郁治療的對(duì)比研究治療卒中后抑郁時(shí)，

需要考慮抗抑郁劑與抗凝劑(抗血小板)之間的相互作用治療發(fā)生在卒中后的抑郁癥狀時(shí)，需考慮抗抑郁劑與抗凝劑(包括抗血小板藥物)之間的相互作用PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.2010常用抗抑郁藥物對(duì)P450酶的影響抗抑郁藥對(duì)CYP(450)異構(gòu)酶的抑制作用0=可忽略不計(jì)；+輕度影響；++中度影響；+++重度影響ReneSchellander,etal.Pharmacology2010;86(4):203–215CYP450酶是藥物代謝重要的環(huán)節(jié)，對(duì)P450酶的抑制作用將影響藥物相互作用舍曲林可做為卒中后抑郁患者的佳選LynneTurner-Stokes,etal.ClinRehabil.2002;16(3):248-260有關(guān)卒中后抑郁治療的證據(jù)回顧發(fā)現(xiàn)：由于舍曲林鎮(zhèn)靜作用小，而且與華法林沒(méi)有相互作用的報(bào)道，理論上可作為治療卒中后抑郁的佳選之一舍曲林可改善卒中后抑郁HAMD量表：漢密爾頓抑郁評(píng)分量表MESSS量表：改良愛(ài)丁堡-斯堪的那維亞卒中量表朱喜紅.中國(guó)臨床康復(fù).2004;8(18):3641舍曲林組對(duì)照組舍曲林組對(duì)照組治療前治療后HAMD量表評(píng)分MESSS量表評(píng)分抑郁癥狀神經(jīng)功能缺損一項(xiàng)探討舍曲林治療卒中后抑郁的療效及對(duì)神經(jīng)功能康復(fù)作用的研究，共納入68例卒中后抑郁患者，對(duì)照組采用常規(guī)治療，舍曲林組采用常規(guī)治療加左洛復(fù)?50mg/d治療，治療8周研究結(jié)果顯示，舍曲林可改善卒中后抑郁，舍曲林組MESSS量表評(píng)分的改善優(yōu)于對(duì)照組(MESSS量表評(píng)估患者神經(jīng)功能的缺損程度，分值減低表明患者的神經(jīng)功能有所恢復(fù))舍曲林有效治療卒中后抑郁舍曲林組治療4周、8周及12周后，與治療前比較，*P<0.05、**P<0.01;舍曲林組治療4周、8周及12周后，與對(duì)照組比較，#P<0.05、##P<0.01Zung：抑郁自評(píng)量表ADL：日常生活能力量表謝瑞滿,等.中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué).2005;13(3):294-297一項(xiàng)為期5個(gè)月、探討舍曲林治療老年卒中后抑郁療效和對(duì)卒中康復(fù)影響的研究，共納入老年卒中后抑郁患者130例，隨機(jī)分為對(duì)照組和舍曲林組，對(duì)照組采用常規(guī)治療(腦出血患者應(yīng)用腦復(fù)康、銀杏葉和維生素E治療，腦梗死患者給予尼莫地平、銀杏葉和維生素E治療)，舍曲林組除常規(guī)治療外加服左洛復(fù)?50mg/d，治療12周研究結(jié)果顯示：舍曲林治療老年卒中后抑郁有效，患者ADL量表的改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05(ADL量表評(píng)分提高，表明患者的日常生活能力改善)Zung量表評(píng)分治療前4周后8周后12周后*#*#**##對(duì)照組ADL量表評(píng)分治療前4周后8周后12周后*#*#**#左洛復(fù)?組舍曲林組改善卒中后抑郁的療效優(yōu)于對(duì)照組日常生活能力變化舍曲林可改善抑郁患者認(rèn)知功能NewhousePA,etal.JClinPsychiatry.2000;61(8):

559-568

數(shù)字符號(hào)替換試驗(yàn)：包含視覺(jué)跟蹤、編碼和運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分研究，用于測(cè)試認(rèn)知功能水平0281012雙盲治療時(shí)間(周)評(píng)分相較于基線平均變化值舍曲林50-100mg/d(n=117)氟西汀20-40mg/d(n=119)P=0.019***P=0.037024681046數(shù)字符號(hào)替換試驗(yàn)*中患者評(píng)分相較于基線的變化一項(xiàng)為期12周的隨機(jī)、雙盲、舍曲林與氟西汀治療門診老年抑郁患者的對(duì)照研究研究結(jié)果顯示，在第6周和第12周，舍曲林組數(shù)字符號(hào)替換試驗(yàn)改善情況優(yōu)于氟西汀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Glassman,JAMA.2002;288(6):701-709舍曲林具有高等級(jí)的心血管安全性循證證據(jù)研究方法隨機(jī)、雙盲、多中心研究，持續(xù)24周納入369例伴有急性心?；虿环€(wěn)定心絞痛的抑郁癥患者大多數(shù)患者有2個(gè)以上心血管危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙)所有患者都接受了心血管藥物治療，兩個(gè)治療組平均合并用藥11種，其中包括5種心血管藥物(舍曲林組合用阿司匹林91％、他汀類85％、β受體阻斷劑78％、硝酸鹽類66％、ACEI53%)研究結(jié)果主要終點(diǎn)：左室射血分?jǐn)?shù)舍曲林組與安慰劑組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異舍曲林對(duì)其他心臟功能指標(biāo)的影響(心率、血壓、PR間期、QRS時(shí)間，QTc、VPC等)與安慰劑沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異舍曲林組的嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生次數(shù)少于安慰劑組舍曲林組CGI-I有效率高于安慰劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義SertralinetreatmentofmajordepressioninpatientswithacuteMIorunstableangina(SADHART)ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；PR：p-r間期；QRS：QRS波；QTc：QT間期；VPC：室性早搏復(fù)合波；CGI-I：臨床總體印象改善量表PD患者較健康者具有明顯的抑郁癥狀20PerspectivesontheNeuropsychiatryofParkinson'sDisease.SlidespresentatAPA,2014.GDS：老年抑郁量表患者比例(%)P=0.008對(duì)5-HT、DA、NE三種通路的抑制

均可顯著改善帕金森伴抑郁患者的抑郁癥狀21HAMD評(píng)分變化均值P=0.028P=0.022P=0.005NE通路抑制劑治療帕金森伴抑郁患者BID評(píng)分P=0.01DA通路抑制劑治療帕金森伴抑郁患者安慰劑普拉克索0123456789101112周5-HT通路抑制劑治療帕金森伴抑郁患者周HAMD評(píng)分變化均值安慰劑帕羅西汀文拉法辛AHA指出：

舍曲林是冠心病患者的一線抗抑郁藥之一舍曲林和西酞普蘭對(duì)冠心病患者是安全的，且能有效治療中度、重度或復(fù)發(fā)性抑郁癥舍曲林和西酞普蘭是冠心病患者的一線抗抑郁治療藥物23Circulation.2008;118:1768-1775.中國(guó)指南推薦：

舍曲林治療心血管疾病伴抑郁安全性良好24抑郁障礙防治指南.2006中國(guó)《抑郁障礙防治指南》指出：心血管疾病伴嚴(yán)重抑郁患者需進(jìn)行藥物治療在選擇藥物治療方面，SSRIs、SNRIs及NaSSAs治療心血管疾病伴有的抑郁障礙較為安全的，尤其是SSRIs中的舍曲林舍曲林顯著改善伴有抑郁癥的冠心病患者的

心電圖結(jié)果26李振寧.實(shí)用心腦肺血管疾病雜志;2011;19(5):781-2.研究納入84例伴有抑郁癥的老年冠心病患者，隨機(jī)分為舍曲林治療組(口服50-100mg/d)和常規(guī)治療組，各42例，治療6周有效率(%)治療前后心電圖ST段的變化有效率P<0.05有效定義為具備下述三項(xiàng)：ST段壓低減少1mm或恢復(fù)到基線ST段壓低總時(shí)間減少≥50％ST段壓低單次最長(zhǎng)時(shí)問(wèn)減少≥50％無(wú)效定義為具備下述任何一項(xiàng)：ST段壓低回升不到1mmST段壓低總時(shí)間減少<50％ST段壓低單次最長(zhǎng)時(shí)間減少<50％GlassmanAH,etal.JAMA.2002;288(6):701-9.ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；PR：p-r間期；QRS：QRS波；QTc：QT間期；VPC：室性早搏復(fù)合波；CGI-I：臨床總體印象改善量表;*STDHART:SertralinetreatmentofmajordepressioninpatientswithacuteMIorunstableangina.舍曲林治療急性心?；虿环€(wěn)定心絞痛伴發(fā)抑郁舍曲林具有高等級(jí)的心血管安全性循證證據(jù)(SADHART*研究)研究方法隨機(jī)、雙盲、多中心研究，持續(xù)24周納入369例伴有急性心梗或不穩(wěn)定心絞痛的抑郁癥患者大多數(shù)患者有2個(gè)以上心血管危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙)所有患者都接受了心血管藥物治療，兩個(gè)治療組平均合并用藥11種，其中包括5種心血管藥物(舍曲林組合用阿司匹林91％、他汀類85％、β受體阻斷劑78％、硝酸鹽類66％、ACEI53%)舍曲林平均劑量：68.8±40.1mg/d研究結(jié)果主要終點(diǎn)：左室射血分?jǐn)?shù)的變化左洛復(fù)?組與安慰劑組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異舍曲林對(duì)其他心臟功能指標(biāo)的影響(心率、血壓、PR間期、QRS時(shí)間，QTc、VPC等)與安慰劑沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異舍曲林組的嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生次數(shù)少于安慰劑組舍曲林組CGI-I有效率高于安慰劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義27舍曲林治療ACS伴抑郁患者顯著降低血小板/內(nèi)皮細(xì)胞的活化，具有潛在的抗血小板和內(nèi)皮保護(hù)功能28SerebruanyVL,etal.Circulation.2003Aug26;108(8):939-44.SADHART研究的血小板亞組研究，64例住院期間確診ACS(急性心?；虿环€(wěn)定心絞痛)伴抑郁的患者隨機(jī)分為舍曲林或安慰劑組，研究中允許患者使用抗凝藥、阿司匹林、ADP受體抑制劑，在基線、第6周和16周測(cè)定血小板/內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物的水平。結(jié)果顯示，舍曲林治療16周較安慰劑顯著減少血小板/內(nèi)皮相關(guān)的生物標(biāo)志物β-TG和E-選擇素的釋放治療16周后E-選擇素變化(ng/mL)P<0.05治療16周后β-TG變化(IU/mL)P<0.05舍曲林顯著改善伴有抑郁情緒的老年高血壓患者的的抑郁情緒30成靜,等.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué);2007;16(6):500-501研究納入老年高血壓患者115例，均口服硝苯地平，非抑郁患者為C組，抑郁患者隨機(jī)分為A、B組，其中A組患者加服舍曲林片HAMD評(píng)分治療前后HAMD評(píng)分變化*P<0.05vs治療前*舍曲林顯著改善伴有抑郁情緒的老年高血壓患者的的降壓療效31成靜,等.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué);2007;16(6):500-501研究納入老年高血壓患者115例，均口服硝苯地平，非抑郁患者為C組，抑郁患者隨機(jī)分為A、B組，其中A組患者加服舍曲林片降壓有效率(%)P<0.01P<0.05P<0.05有研究顯示，舍曲林對(duì)QT間期影響相對(duì)小CastroVM,etal.BMJ.2013;346:f288△:美沙酮是已知會(huì)引起QT間期延長(zhǎng)的類阿片物質(zhì)，納入以檢驗(yàn)分析的敏感性一項(xiàng)納入38,397例在1990年2月-2011年8月期間處方過(guò)抗抑郁劑或美沙酮△的成年患者的電子數(shù)據(jù)研究，對(duì)處方抗抑郁劑后14-90天心電圖記錄的校正QT間期與劑量的關(guān)系進(jìn)行分析結(jié)果顯示：西酞普蘭顯示出劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)(P<0.01)艾司西酞普蘭顯示出劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)(P<0.001)舍曲林未顯示出劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)舍曲林(mg)艾司西酞普蘭(mg)*?西酞普蘭(mg)*平均QT間期(ms)??*根據(jù)完全校正線性模型(α取0.05作為顯著性檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn))