重癥患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)評估課件

危重患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估整理課件1危重患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估整理課件1誤吸的概述誤吸的監(jiān)測與護(hù)理誤吸的危險(xiǎn)因素誤吸評估與監(jiān)測急救對策與護(hù)理誤吸患者的病例分析

內(nèi)容整理課件2誤吸的概述誤吸的監(jiān)測與護(hù)理誤吸的危險(xiǎn)因素誤吸評估與監(jiān)測急救對一、誤吸的概念定義：誤吸指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物（分泌物或血液）進(jìn)入到聲門以下的氣道，而不是象正常一樣食團(tuán)隨著吞咽動作順利進(jìn)入食管。整理課件3一、誤吸的概念定義：誤吸整理課件3隱性誤吸：不伴有咳嗽的誤吸，誤吸量小于1ml。顯性誤吸：伴有咳嗽的誤吸，稱顯性誤吸。發(fā)生時，患者首發(fā)癥狀為劇烈咳嗽、血氧下降、呼吸困難。整理課件4隱性誤吸：不伴有咳嗽的誤吸，誤吸量小整理課件4誤吸導(dǎo)致

劇烈嗆咳肺部感染氣道梗阻急性左心衰急性呼吸衰竭窒息、死亡

整理課件5誤吸導(dǎo)致整理課件5回顧吞咽的過程正常吞咽：是復(fù)雜協(xié)調(diào)的神經(jīng)肌肉運(yùn)動過程，受大腦支配，需口、咽、食物共同參與，其中任何一個部位的機(jī)能障礙可導(dǎo)致誤吸。整理課件6回顧吞咽的過程整理課件6分3期：隨意期：用吞咽將食物送至咽部。

反射期：食物通過咽部引起反射動作。蠕動期：食物通過食管，并經(jīng)過食管蠕動將食團(tuán)推入胃內(nèi)趙穎.通過球麻痹咽下訓(xùn)練協(xié)助進(jìn)食的途徑.國外醫(yī)學(xué)?護(hù)理學(xué)分冊，1991，1：18.整理課件7分3期：趙穎.通過球麻痹咽下訓(xùn)練協(xié)助進(jìn)食的途徑.國外醫(yī)學(xué)?護(hù)防范誤吸發(fā)生認(rèn)識誤吸是風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)是可能發(fā)生的危險(xiǎn)或遭受傷害的可能性。2.做好風(fēng)險(xiǎn)管理，創(chuàng)造安全的治療環(huán)境

整理課件8防范誤吸發(fā)生認(rèn)識誤吸是風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)是可能發(fā)生的危險(xiǎn)整理課件83.誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理的程序管理質(zhì)控小組確定不良事件建立安全制度操作標(biāo)準(zhǔn)急救流程預(yù)警流程呈報(bào)分析流程規(guī)范護(hù)士行為實(shí)施控制、督察操作行為評價、分析、警示、修正整理課件93.誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理的程序管理質(zhì)控小組確定不良事件建立安全制度規(guī)入院評估高危人群誤吸護(hù)理流程的制定執(zhí)行護(hù)理指南定期評價

發(fā)生誤吸采取急救呈報(bào)不良事件組織分析

防范依據(jù)

指南修訂整理課件10入院評估高危人群誤吸護(hù)理流程的制定執(zhí)行護(hù)理指南定期評價發(fā)二、誤吸的監(jiān)測與護(hù)理誤吸的危險(xiǎn)因素2.誤吸的評估與監(jiān)測3.誤吸的急救與護(hù)理整理課件11二、誤吸的監(jiān)測與護(hù)理誤吸的危險(xiǎn)因素整理課件111.誤吸的危險(xiǎn)因素流行病學(xué)研究研究表明，包括隱性誤吸在內(nèi)，正常人睡眠中可能有45%發(fā)生誤吸，有意識障礙者高達(dá)70%老齡患者肺炎70%是由不伴有咳嗽反射的誤吸，即隱性誤吸。誤吸導(dǎo)致老年人吸入性肺炎死亡率高達(dá)40%-60%整理課件121.誤吸的危險(xiǎn)因素流行病學(xué)研究整理課件12誤吸的危險(xiǎn)因素（1）老年人誤吸的危險(xiǎn)因素（2）疾病的危險(xiǎn)因素（3）醫(yī)源性因素整理課件13誤吸的危險(xiǎn)因素整理課件13（1）老年人誤吸的危險(xiǎn)因素組織結(jié)構(gòu)衰老及功能減退

a.老年人的口腔、咽、喉與食管等部位的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，粘膜萎縮變薄，神經(jīng)末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍，肌肉變性，咽及食管的蠕動能力減弱。整理課件14（1）老年人誤吸的危險(xiǎn)因素組織結(jié)構(gòu)衰老及功能減退整理課件14b.老年人消化吸收功能減退，部分慢性病老人長期臥床，使得其胃排空延遲，腹脹、咳嗽時引起嘔吐而發(fā)生食物返流誤吸。整理課件15整理課件15

（2）疾病的危險(xiǎn)因素

神經(jīng)系統(tǒng)疾病

腦血管疾病、老年性癡呆癥、帕金森病、顱內(nèi)腫瘤造成的腦干損害、腦損傷導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識障礙、吞咽困難，顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的噴射性嘔吐而引起的返流誤吸。整理課件16

（2）疾病的危險(xiǎn)因素

神經(jīng)系統(tǒng)疾病整理課件16糖尿?。夯颊咦灾魃窠?jīng)功能紊亂，有顯著的胃動力障礙表現(xiàn)，造成胃潴留，引起腹脹、易發(fā)生嘔吐以至誤吸呼吸系統(tǒng)疾?。郝宰枞苑渭膊』颊哂捎诖?、咳嗽、多痰而增加誤吸的可能整理課件17糖尿?。夯颊咦灾魃窠?jīng)功能紊亂，有顯著的胃動力障礙表現(xiàn)，造成胃

手術(shù)麻醉患者

在麻醉時，誤吸可能會“悄悄”發(fā)生，而麻醉醫(yī)師沒有意識到。整理課件18

手術(shù)麻醉患者整理課件18（3）醫(yī)源性因素意識障礙氣管切開與機(jī)械通氣鼻飼患者體位不當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用鼻飼喂養(yǎng)整理課件19（3）醫(yī)源性因素意識障礙整理課件19意識障礙

患者易出現(xiàn)張口反射下降、咳嗽反射減弱、胃排空延遲、體位各種調(diào)節(jié)能力喪失，容易導(dǎo)致咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物返流引起誤吸整理課件20意識障礙整理課件20機(jī)械通氣

持續(xù)機(jī)械通氣時，由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎縮、吞咽功能障礙等更易誘發(fā)誤吸。同時，機(jī)械通氣可增加腹壓，易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而致誤吸整理課件21機(jī)械通氣整理課件21患者體位因素a.資料顯示：患者床頭抬高角度不足22.7°。其中77.7%為仰臥位，12.23%、9.83%分別為左側(cè)與右側(cè)臥位。b.持續(xù)性后仰或平臥、床頭角度過低均會增加誤吸的機(jī)會。床頭角度30-45°的半臥位是減少反流的最佳體位c.腦功能損傷患者應(yīng)給予20~30°的臥位，既可以促進(jìn)腦血流，減輕腦水腫的發(fā)生，同時防止胃內(nèi)容物返流、誤吸整理課件22患者體位因素整理課件22鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用

大量鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，容易引起胃腸道蠕動減慢，導(dǎo)致胃內(nèi)殘留量增多，引起誤吸。整理課件23鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用整理課件23鼻飼喂養(yǎng)

置入鼻飼管使食管下括約肌關(guān)閉受阻，引起胃食管返流后誤吸；傳統(tǒng)的鼻飼喂養(yǎng)方法易引起誤吸整理課件24鼻飼喂養(yǎng)整理課件24整理課件25整理課件252.誤吸的評估與監(jiān)測一般狀態(tài)的評估（老年人）a.詢問老年人的年齡、性別b.了解既往慢性病史、有無誤吸史c.觀察進(jìn)食狀態(tài)及表情、面色和行動的變化d.生活習(xí)慣及自理能力：了解難咽食物的種類，假牙是否合適及口腔的衛(wèi)生狀態(tài)，以判斷其發(fā)生誤吸的可能性e.照顧者能力評定整理課件262.誤吸的評估與監(jiān)測一般狀態(tài)的評估（老年人）整理課件26卒中患者吞咽困難的評估金標(biāo)準(zhǔn)：電視透視檢查：不僅能夠發(fā)現(xiàn)吞咽異常，而且能顯示造成吞咽困難的結(jié)構(gòu)和功能異常的原因a.吞咽困難：當(dāng)支配吞咽運(yùn)動的神經(jīng)、肌肉、及口腔、咽、喉等處病變時，可造成吞咽運(yùn)動障礙。b.特征:不能安全的把食物從口運(yùn)送到胃而誤吸。c.文獻(xiàn)：卒中患者中有45%發(fā)生吞咽困難整理課件27卒中患者吞咽困難的評估整理課件27D.發(fā)病6個月清醒的卒中患者吞咽正常者吞咽困難者死亡率10%33%整理課件28D.發(fā)病6個月清醒的卒中患者吞咽正常者吞咽困難者死亡率10%

e.預(yù)測誤吸的臨床指征：咀嚼不能、食團(tuán)形成差、吞咽啟動延遲、構(gòu)音障礙、口腔唾液積聚、自主咳嗽減弱、吞咽之后的咳嗽、聲音改變、咽反射異常等。整理課件29整理課件29洼田飲水試驗(yàn)洼田飲水試驗(yàn)級別評定標(biāo)準(zhǔn)I級能不嗆的1次飲下30ml溫水II級分2次以上，能不嗆的飲下III級能1次飲下，但有嗆咳IV級分2次以上飲下，有嗆咳V級屢屢嗆咳，不能全部咽下判定標(biāo)準(zhǔn)①正常：1級，5秒之內(nèi)；②可疑：1級，5秒以上或2級；③異常：3、4、5級；整理課件30洼田飲水試驗(yàn)洼田飲水試驗(yàn)級別評定標(biāo)準(zhǔn)I級能不嗆的1次飲誤吸分度評估級別評定標(biāo)準(zhǔn)I級偶有誤吸,無并發(fā)癥II級對液體有誤吸,但對自身的分泌物或進(jìn)食時能控制,臨床上無肺部炎癥和慢性缺氧癥狀I(lǐng)II級經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)或固體食物時均有誤吸,間歇性發(fā)生肺炎或缺氧癥狀I(lǐng)V級對液體、固體食物或口腔、咽腔分泌物有嚴(yán)重危及生命的誤吸,并有慢性肺炎或低氧血癥。整理課件31誤吸分度評估級別評定標(biāo)準(zhǔn)I級偶3.誤吸的預(yù)防、護(hù)理與急救

（1）老年人進(jìn)食的護(hù)理（2）管飼患者的正確喂養(yǎng)

a管飼途經(jīng)的選擇與評估

b管飼喂養(yǎng)給予的方式（3）誤吸的急救

整理課件323.誤吸的預(yù)防、護(hù)理與急救（1）老年人進(jìn)食的護(hù)理整理課件（1）老年人進(jìn)食護(hù)理正確、及時、連續(xù)不斷的評價老年人的進(jìn)食進(jìn)食狀態(tài)：患者進(jìn)食應(yīng)在安靜的狀態(tài)下緩慢進(jìn)行,精力集中,不要與人談話及思索與進(jìn)食無關(guān)的問題。對于剛睡醒的患者,應(yīng)給予適當(dāng)?shù)拇碳?使其在良好的覺醒狀態(tài)下進(jìn)餐；整理課件33（1）老年人進(jìn)食護(hù)理正確、及時、連續(xù)不斷的評價老年人老年人進(jìn)食狀態(tài)喂飯技巧喂飯時,態(tài)度要和藹親切、不急不躁；每勺飯量適量；速度要慢；動作要輕；特殊處理對一些口唇不能緊閉、頰肌收縮無力的患者,護(hù)理人員應(yīng)將調(diào)拌后的食物直接放入舌根附近,等待咽下反射。鼓勵老人進(jìn)食時要細(xì)嚼慢咽,出現(xiàn)惡心、嘔吐反應(yīng)時,要暫停進(jìn)食。面癱患者健側(cè)進(jìn)食。整理課件34老年人進(jìn)食狀態(tài)喂飯技巧喂飯時,態(tài)度要和藹親切、不急不躁；患者女性，78歲，腦梗死?；颊呱袂?，無吞咽障礙，有輕微的咳嗽癥狀，第3日進(jìn)食過程中（護(hù)工喂食，家屬與患者說話）出現(xiàn)嗆咳，誤吸，轉(zhuǎn)入ICU分析：患者咳嗽時正在進(jìn)行咀嚼與吞咽整理課件35患者女性，78歲，腦梗死?；颊呱袂?，無吞咽障礙，有輕微的咳嗽注意點(diǎn)：

老年人進(jìn)食時不宜交流、進(jìn)食后不宜立即刺激咽喉部,如口腔護(hù)理、口腔檢查、吸痰等操作,以免引起惡心而致誤吸。整理課件36注意點(diǎn)：整理課件36

（2）管飼患者正確喂養(yǎng)

正確喂養(yǎng)：根據(jù)患者的個體情況給予適宜的進(jìn)食方式，保證患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的需求，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。整理課件37

（2）管飼患者正確喂養(yǎng)

整理課件37鼻腸管鼻胃管

胃造口a.管飼途徑的選擇整理課件38鼻腸管鼻胃管

選擇鼻飼管材質(zhì)、口徑易彎曲、柔韌性好、有顯影線、小口徑的胃管。有學(xué)者對17例危重患者進(jìn)行60ｍｍ小管徑與285ｍｍ大管徑喂養(yǎng)管對比研究,前者反流和微量誤吸發(fā)生率均低于后者。

整理課件39選擇鼻飼管材質(zhì)、口徑易彎曲、柔韌性好、有顯影線、小口徑的三種EN給予的特點(diǎn)方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)鼻胃管（≤4周）無創(chuàng)簡便經(jīng)濟(jì)刺激鼻咽部、形成潰瘍、出血、易脫出、堵塞、返流鼻腸管（≤4周）

減少嘔吐、誤吸半臥位和坐位，胃動力差的進(jìn)入空腸的機(jī)率小，時間長

胃造口（≥4周）減少對鼻咽喉、食管的受壓、缺血，減少誤吸，增加舒適度，提高生活質(zhì)量價格昂貴患者不易接受整理課件40三種EN給予的特點(diǎn)方式優(yōu)點(diǎn)無創(chuàng)置管技術(shù)鼻胃管：放置深度45~55cm.鼻腸管放置方法：鼻十二指腸與鼻空腸管按照鼻胃管放置技術(shù)將喂養(yǎng)管送入胃內(nèi)讓患者轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位喂養(yǎng)管通過幽門的操作方法：a利用管端金屬頭的重量，借助胃腸蠕動自行下降至十二指腸；b利用金屬導(dǎo)絲在透視下推進(jìn)通過幽門；c置管前予胃復(fù)安（10mg口服或靜脈注射）加速胃排空，利于導(dǎo)管通過幽門。整理課件41無創(chuàng)置管技術(shù)整理課件41.有創(chuàng)置管技術(shù)：PEG（內(nèi)鏡下造口）：

在全麻下操作，胃壁穿刺定位，將套管針刺入胃腔，經(jīng)口由導(dǎo)絲牽拉，自腹壁穿出，固定喂養(yǎng)管刺定位，將套管針刺入胃腔，經(jīng)口由導(dǎo)絲牽拉，自腹壁穿出，固定喂養(yǎng)。

整理課件42.有創(chuàng)置管技術(shù)：PEG（內(nèi)鏡下造口）：整理

喂養(yǎng)部位

有研究表明,喂養(yǎng)管離幽門越遠(yuǎn),吸入性肺炎的發(fā)生率越低。有學(xué)者對100例神經(jīng)損傷病人進(jìn)行空腸造口術(shù),術(shù)前誤吸所致肺炎的發(fā)生與管飼喂養(yǎng)有關(guān)的鼻胃管為11%,鼻空腸管喂養(yǎng)為0%。另一組機(jī)械通氣的38例ICU病人,經(jīng)鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)發(fā)生誤吸性肺炎為13%和0%.整理課件43喂養(yǎng)部位整理課件43管飼喂養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)評估管飼喂養(yǎng)預(yù)計(jì)時間>4周胃腸造口術(shù)鼻胃腸管高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)是否空場造口胃造口是否鼻腸管鼻胃管是否整理課件44管飼喂養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)評估管飼喂養(yǎng)預(yù)計(jì)時間>胃腸鼻胃高度肺高

一次投給重力滴注營養(yǎng)泵持續(xù)泵入

b.管飼喂養(yǎng)的方式整理課件45

方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一次注入營養(yǎng)制劑置于注射器中每次150~200ml4~6次/日簡便、易操作、經(jīng)濟(jì)不易堵管符合進(jìn)食生理規(guī)律易污染，出現(xiàn)胃腸道不適，容易胃潴留、返流、嘔吐誤吸間斷輸注通過無菌管路與鼻胃管連接每次250~400ml4~6次/日同上胃內(nèi)容物易潴留，引起返流誤吸持續(xù)營養(yǎng)泵輸注通過無菌管路直接與鼻胃管連接每日1次連續(xù)輸注持續(xù)8～12小時使危重患者減少胃內(nèi)殘留和誤吸，有利于血糖水平的控制消費(fèi)增加（營養(yǎng)泵）腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式對比整理課件46方法管飼喂養(yǎng)前的四步曲排痰確定胃腸管的位置抽吸胃內(nèi)殘留抬高床頭整理課件47管飼喂養(yǎng)前的四步曲排痰整理課件47管飼喂養(yǎng)中的監(jiān)測濃度、溫度；患者的耐受程度；有無并發(fā)癥；如有不適立即停止給予；給予的量、速度、整理課件48管飼喂養(yǎng)中的監(jiān)測給予的量、速度、整理課件48管飼喂養(yǎng)后給予沖洗管路適當(dāng)固定防止脫管患者恢復(fù)期每日評估：病情、意識、配合程度、吞咽功能整理課件49管飼喂養(yǎng)后給予沖洗管路整理課件49全過程監(jiān)測血氧飽和度呼吸、心率的異?；颊叩拿嫔?、惡心、嘔吐、咳嗽癥狀整理課件50全過程監(jiān)測血氧飽和度整理課件50

急救物品：

氧氣

簡易呼吸器

負(fù)壓吸引

吸痰管

氣管插管用物

搶救車

（3）誤吸的急救整理課件51急救物品：

氧氣

誤吸的急救流程誤吸發(fā)生，頭偏向一側(cè)，給予叩背吸痰，保持氣道通暢，高流量吸氧

監(jiān)測生命體征、血氧飽和度，如出現(xiàn)血氧下降、嚴(yán)重發(fā)紺、意識障礙及呼吸頻率、深度異常出現(xiàn)低氧血癥，立即給予一級供氧，給予氣管插管、氣道吸引、心肺復(fù)蘇等措施，必要時應(yīng)用呼吸機(jī)開放靜脈通路，備好搶救儀器與物品，做好記錄評估病人狀態(tài)：意識、吞咽、胃內(nèi)殘留、臥位評估病因誘因：麻醉、顱高壓、消化道出血、吞咽功能障礙整理課件52誤吸的急救流程誤吸發(fā)生，頭偏向一側(cè)，給予叩背吸痰，保持氣道通誤吸出現(xiàn)：輕者可導(dǎo)致------吸入性肺炎重者可導(dǎo)致------窒息整理課件53誤吸出現(xiàn)：整理課件53吸入性肺炎的肺部護(hù)理體位引流：囑患者間歇作深呼吸后用力咳嗽，護(hù)理人員用手（手心屈曲呈凹狀）輕拍患者胸或背部，自背下部向上進(jìn)行，直到痰液排盡，使用震動排痰儀，將聚積的分泌物松動，易于咳出或引流。每日1－2次，每次10－20分鐘。氣道吸引整理課件54吸入性肺炎的肺部護(hù)理體位引流：囑患者間歇作深呼吸后用力咳嗽，用手叩擊法：手指合攏微曲，手掌要窩起，形成碗狀，手掌離胸壁<12cm，依靠腕力，雙手交替有節(jié)奏的扣拍用震動排痰法進(jìn)行叩擊整理課件55用手叩擊法：用震動排痰法進(jìn)行叩擊整理課件55

胸肺部綜合護(hù)理流程痰鳴音、咳嗽、肺部聽診濕羅音明顯無霧化吸入震動排痰體位引流胸肺部護(hù)理綜合流程氣道吸引震動叩擊每2h翻身、扣背神清，可配合仰臥位、右側(cè)臥位、左側(cè)臥位進(jìn)行引流意識障礙、機(jī)械通氣患者左側(cè)臥位、右側(cè)臥位進(jìn)行引流氣道吸引，評估痰液性質(zhì)、記錄長期臥床患者預(yù)防性給予有整理課件56胸肺部綜合護(hù)理流程痰鳴音、咳嗽、肺部聽診濕

窒息的急救

進(jìn)食時嗆咳、呼吸困難、紫紺，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)食固體食物，應(yīng)立即停止進(jìn)食患者頭低、且側(cè)臥位、護(hù)士握拳放于劍突下，向膈肌方向猛力沖擊上腹部患者面向椅背，取半坐位，護(hù)士站在其背后，雙手交叉摟抱其劍突下，向后上方用力擠壓立即停止飲食；使用負(fù)壓吸引吸出流體食物出現(xiàn)低氧血癥，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管等急救措施痰液堵塞或進(jìn)食嗆咳支氣管鏡的應(yīng)用整理課件57

窒息的急救

進(jìn)食時嗆咳、呼吸困難、紫紺，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)食窒息患者的護(hù)理吞咽功能評估和引起誤吸的危險(xiǎn)因素評估痰液分級評估，以分析痰液粘稠度判斷有無痰痂形成而阻塞氣道引起窒息

整理課件58窒息患者的護(hù)理吞咽功能評估和引起誤吸的危險(xiǎn)因素評估整理課件5痰液粘稠度判斷級別臨床診斷I度痰如米湯或泡沫狀，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無痰液滯留II度痰的外觀較I度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，以備水沖洗干凈III度痰的外觀明顯粘稠，呈黃色；吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液且不宜用水沖凈整理課件59痰液粘稠度判斷級別臨床診斷I度痰如米湯或泡沫狀，吸痰后玻璃預(yù)防窒息的護(hù)理對策飲食指導(dǎo)吞咽功能障礙嚴(yán)重者應(yīng)及早留置胃管或PEG纖維支氣管鏡氣管插管或氣管切開整理課件60預(yù)防窒息的護(hù)理對策飲食指導(dǎo)整理課件60三、誤吸患者的病例分析病例分析（一）患者女性，71歲，以腦梗死入院，入院后給與鼻飼飲食，入院第二周護(hù)士為患者進(jìn)行鼻飼白奶,注入50毫升后,自口腔、鼻腔流出白奶，患者出現(xiàn)口唇紫紺,呼吸微弱,立即負(fù)壓吸引，將口腔、鼻腔吸凈。觀察胃管刻度深度為45厘米，患者隨即出現(xiàn)心率、呼吸加快，血氧下降，持續(xù)高熱，給與氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸分析：胃內(nèi)殘留、鼻胃管的位置整理課件61三、誤吸患者的病例分析病例分析（一）整理課件61病例分析（二）患者男性,69歲。因腦干梗死入院,給與降顱壓,營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染,對癥支持治療，入院第二日中午11點(diǎn)患者在鼻飼營養(yǎng)液過程中出現(xiàn)嘔吐，患者當(dāng)時鼻飼體位為平臥位。11：05分患者嘔吐明顯，立即給予吸痰，清理呼吸道，自口腔吸出大量營養(yǎng)液，10分鐘后患者出現(xiàn)意識加重，呼吸淺快，血氧下降，給與氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室治療。分析：喂養(yǎng)過程中體位不當(dāng)整理課件62病例分析（二）患者男性,69歲。因腦干梗死入院,給與降顱壓,誤吸的監(jiān)測誤吸的危險(xiǎn)因素誤吸患者的評估誤吸患者的急救整理課件63誤吸的監(jiān)測誤吸的危險(xiǎn)因素誤吸患者的評估誤吸患者的急救整理課件謝謝謝謝整理課件64謝謝謝謝整理課件64危重患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估整理課件65危重患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估整理課件1誤吸的概述誤吸的監(jiān)測與護(hù)理誤吸的危險(xiǎn)因素誤吸評估與監(jiān)測急救對策與護(hù)理誤吸患者的病例分析

內(nèi)容整理課件66誤吸的概述誤吸的監(jiān)測與護(hù)理誤吸的危險(xiǎn)因素誤吸評估與監(jiān)測急救對一、誤吸的概念定義：誤吸指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物（分泌物或血液）進(jìn)入到聲門以下的氣道，而不是象正常一樣食團(tuán)隨著吞咽動作順利進(jìn)入食管。整理課件67一、誤吸的概念定義：誤吸整理課件3隱性誤吸：不伴有咳嗽的誤吸，誤吸量小于1ml。顯性誤吸：伴有咳嗽的誤吸，稱顯性誤吸。發(fā)生時，患者首發(fā)癥狀為劇烈咳嗽、血氧下降、呼吸困難。整理課件68隱性誤吸：不伴有咳嗽的誤吸，誤吸量小整理課件4誤吸導(dǎo)致

劇烈嗆咳肺部感染氣道梗阻急性左心衰急性呼吸衰竭窒息、死亡

整理課件69誤吸導(dǎo)致整理課件5回顧吞咽的過程正常吞咽：是復(fù)雜協(xié)調(diào)的神經(jīng)肌肉運(yùn)動過程，受大腦支配，需口、咽、食物共同參與，其中任何一個部位的機(jī)能障礙可導(dǎo)致誤吸。整理課件70回顧吞咽的過程整理課件6分3期：隨意期：用吞咽將食物送至咽部。

反射期：食物通過咽部引起反射動作。蠕動期：食物通過食管，并經(jīng)過食管蠕動將食團(tuán)推入胃內(nèi)趙穎.通過球麻痹咽下訓(xùn)練協(xié)助進(jìn)食的途徑.國外醫(yī)學(xué)?護(hù)理學(xué)分冊，1991，1：18.整理課件71分3期：趙穎.通過球麻痹咽下訓(xùn)練協(xié)助進(jìn)食的途徑.國外醫(yī)學(xué)?護(hù)防范誤吸發(fā)生認(rèn)識誤吸是風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)是可能發(fā)生的危險(xiǎn)或遭受傷害的可能性。2.做好風(fēng)險(xiǎn)管理，創(chuàng)造安全的治療環(huán)境

整理課件72防范誤吸發(fā)生認(rèn)識誤吸是風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)是可能發(fā)生的危險(xiǎn)整理課件83.誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理的程序管理質(zhì)控小組確定不良事件建立安全制度操作標(biāo)準(zhǔn)急救流程預(yù)警流程呈報(bào)分析流程規(guī)范護(hù)士行為實(shí)施控制、督察操作行為評價、分析、警示、修正整理課件733.誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理的程序管理質(zhì)控小組確定不良事件建立安全制度規(guī)入院評估高危人群誤吸護(hù)理流程的制定執(zhí)行護(hù)理指南定期評價

發(fā)生誤吸采取急救呈報(bào)不良事件組織分析

防范依據(jù)

指南修訂整理課件74入院評估高危人群誤吸護(hù)理流程的制定執(zhí)行護(hù)理指南定期評價發(fā)二、誤吸的監(jiān)測與護(hù)理誤吸的危險(xiǎn)因素2.誤吸的評估與監(jiān)測3.誤吸的急救與護(hù)理整理課件75二、誤吸的監(jiān)測與護(hù)理誤吸的危險(xiǎn)因素整理課件111.誤吸的危險(xiǎn)因素流行病學(xué)研究研究表明，包括隱性誤吸在內(nèi)，正常人睡眠中可能有45%發(fā)生誤吸，有意識障礙者高達(dá)70%老齡患者肺炎70%是由不伴有咳嗽反射的誤吸，即隱性誤吸。誤吸導(dǎo)致老年人吸入性肺炎死亡率高達(dá)40%-60%整理課件761.誤吸的危險(xiǎn)因素流行病學(xué)研究整理課件12誤吸的危險(xiǎn)因素（1）老年人誤吸的危險(xiǎn)因素（2）疾病的危險(xiǎn)因素（3）醫(yī)源性因素整理課件77誤吸的危險(xiǎn)因素整理課件13（1）老年人誤吸的危險(xiǎn)因素組織結(jié)構(gòu)衰老及功能減退

a.老年人的口腔、咽、喉與食管等部位的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，粘膜萎縮變薄，神經(jīng)末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍，肌肉變性，咽及食管的蠕動能力減弱。整理課件78（1）老年人誤吸的危險(xiǎn)因素組織結(jié)構(gòu)衰老及功能減退整理課件14b.老年人消化吸收功能減退，部分慢性病老人長期臥床，使得其胃排空延遲，腹脹、咳嗽時引起嘔吐而發(fā)生食物返流誤吸。整理課件79整理課件15

（2）疾病的危險(xiǎn)因素

神經(jīng)系統(tǒng)疾病

腦血管疾病、老年性癡呆癥、帕金森病、顱內(nèi)腫瘤造成的腦干損害、腦損傷導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識障礙、吞咽困難，顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的噴射性嘔吐而引起的返流誤吸。整理課件80

（2）疾病的危險(xiǎn)因素

神經(jīng)系統(tǒng)疾病整理課件16糖尿病：患者自主神經(jīng)功能紊亂，有顯著的胃動力障礙表現(xiàn)，造成胃潴留，引起腹脹、易發(fā)生嘔吐以至誤吸呼吸系統(tǒng)疾病：慢性阻塞性肺疾病患者由于喘息、咳嗽、多痰而增加誤吸的可能整理課件81糖尿?。夯颊咦灾魃窠?jīng)功能紊亂，有顯著的胃動力障礙表現(xiàn)，造成胃

手術(shù)麻醉患者

在麻醉時，誤吸可能會“悄悄”發(fā)生，而麻醉醫(yī)師沒有意識到。整理課件82

手術(shù)麻醉患者整理課件18（3）醫(yī)源性因素意識障礙氣管切開與機(jī)械通氣鼻飼患者體位不當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用鼻飼喂養(yǎng)整理課件83（3）醫(yī)源性因素意識障礙整理課件19意識障礙

患者易出現(xiàn)張口反射下降、咳嗽反射減弱、胃排空延遲、體位各種調(diào)節(jié)能力喪失，容易導(dǎo)致咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物返流引起誤吸整理課件84意識障礙整理課件20機(jī)械通氣

持續(xù)機(jī)械通氣時，由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎縮、吞咽功能障礙等更易誘發(fā)誤吸。同時，機(jī)械通氣可增加腹壓，易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而致誤吸整理課件85機(jī)械通氣整理課件21患者體位因素a.資料顯示：患者床頭抬高角度不足22.7°。其中77.7%為仰臥位，12.23%、9.83%分別為左側(cè)與右側(cè)臥位。b.持續(xù)性后仰或平臥、床頭角度過低均會增加誤吸的機(jī)會。床頭角度30-45°的半臥位是減少反流的最佳體位c.腦功能損傷患者應(yīng)給予20~30°的臥位，既可以促進(jìn)腦血流，減輕腦水腫的發(fā)生，同時防止胃內(nèi)容物返流、誤吸整理課件86患者體位因素整理課件22鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用

大量鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，容易引起胃腸道蠕動減慢，導(dǎo)致胃內(nèi)殘留量增多，引起誤吸。整理課件87鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用整理課件23鼻飼喂養(yǎng)

置入鼻飼管使食管下括約肌關(guān)閉受阻，引起胃食管返流后誤吸；傳統(tǒng)的鼻飼喂養(yǎng)方法易引起誤吸整理課件88鼻飼喂養(yǎng)整理課件24整理課件89整理課件252.誤吸的評估與監(jiān)測一般狀態(tài)的評估（老年人）a.詢問老年人的年齡、性別b.了解既往慢性病史、有無誤吸史c.觀察進(jìn)食狀態(tài)及表情、面色和行動的變化d.生活習(xí)慣及自理能力：了解難咽食物的種類，假牙是否合適及口腔的衛(wèi)生狀態(tài)，以判斷其發(fā)生誤吸的可能性e.照顧者能力評定整理課件902.誤吸的評估與監(jiān)測一般狀態(tài)的評估（老年人）整理課件26卒中患者吞咽困難的評估金標(biāo)準(zhǔn)：電視透視檢查：不僅能夠發(fā)現(xiàn)吞咽異常，而且能顯示造成吞咽困難的結(jié)構(gòu)和功能異常的原因a.吞咽困難：當(dāng)支配吞咽運(yùn)動的神經(jīng)、肌肉、及口腔、咽、喉等處病變時，可造成吞咽運(yùn)動障礙。b.特征:不能安全的把食物從口運(yùn)送到胃而誤吸。c.文獻(xiàn)：卒中患者中有45%發(fā)生吞咽困難整理課件91卒中患者吞咽困難的評估整理課件27D.發(fā)病6個月清醒的卒中患者吞咽正常者吞咽困難者死亡率10%33%整理課件92D.發(fā)病6個月清醒的卒中患者吞咽正常者吞咽困難者死亡率10%

e.預(yù)測誤吸的臨床指征：咀嚼不能、食團(tuán)形成差、吞咽啟動延遲、構(gòu)音障礙、口腔唾液積聚、自主咳嗽減弱、吞咽之后的咳嗽、聲音改變、咽反射異常等。整理課件93整理課件29洼田飲水試驗(yàn)洼田飲水試驗(yàn)級別評定標(biāo)準(zhǔn)I級能不嗆的1次飲下30ml溫水II級分2次以上，能不嗆的飲下III級能1次飲下，但有嗆咳IV級分2次以上飲下，有嗆咳V級屢屢嗆咳，不能全部咽下判定標(biāo)準(zhǔn)①正常：1級，5秒之內(nèi)；②可疑：1級，5秒以上或2級；③異常：3、4、5級；整理課件94洼田飲水試驗(yàn)洼田飲水試驗(yàn)級別評定標(biāo)準(zhǔn)I級能不嗆的1次飲誤吸分度評估級別評定標(biāo)準(zhǔn)I級偶有誤吸,無并發(fā)癥II級對液體有誤吸,但對自身的分泌物或進(jìn)食時能控制,臨床上無肺部炎癥和慢性缺氧癥狀I(lǐng)II級經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)或固體食物時均有誤吸,間歇性發(fā)生肺炎或缺氧癥狀I(lǐng)V級對液體、固體食物或口腔、咽腔分泌物有嚴(yán)重危及生命的誤吸,并有慢性肺炎或低氧血癥。整理課件95誤吸分度評估級別評定標(biāo)準(zhǔn)I級偶3.誤吸的預(yù)防、護(hù)理與急救

（1）老年人進(jìn)食的護(hù)理（2）管飼患者的正確喂養(yǎng)

a管飼途經(jīng)的選擇與評估

b管飼喂養(yǎng)給予的方式（3）誤吸的急救

整理課件963.誤吸的預(yù)防、護(hù)理與急救（1）老年人進(jìn)食的護(hù)理整理課件（1）老年人進(jìn)食護(hù)理正確、及時、連續(xù)不斷的評價老年人的進(jìn)食進(jìn)食狀態(tài)：患者進(jìn)食應(yīng)在安靜的狀態(tài)下緩慢進(jìn)行,精力集中,不要與人談話及思索與進(jìn)食無關(guān)的問題。對于剛睡醒的患者,應(yīng)給予適當(dāng)?shù)拇碳?使其在良好的覺醒狀態(tài)下進(jìn)餐；整理課件97（1）老年人進(jìn)食護(hù)理正確、及時、連續(xù)不斷的評價老年人老年人進(jìn)食狀態(tài)喂飯技巧喂飯時,態(tài)度要和藹親切、不急不躁；每勺飯量適量；速度要慢；動作要輕；特殊處理對一些口唇不能緊閉、頰肌收縮無力的患者,護(hù)理人員應(yīng)將調(diào)拌后的食物直接放入舌根附近,等待咽下反射。鼓勵老人進(jìn)食時要細(xì)嚼慢咽,出現(xiàn)惡心、嘔吐反應(yīng)時,要暫停進(jìn)食。面癱患者健側(cè)進(jìn)食。整理課件98老年人進(jìn)食狀態(tài)喂飯技巧喂飯時,態(tài)度要和藹親切、不急不躁；患者女性，78歲，腦梗死。患者神清，無吞咽障礙，有輕微的咳嗽癥狀，第3日進(jìn)食過程中（護(hù)工喂食，家屬與患者說話）出現(xiàn)嗆咳，誤吸，轉(zhuǎn)入ICU分析：患者咳嗽時正在進(jìn)行咀嚼與吞咽整理課件99患者女性，78歲，腦梗死?；颊呱袂?，無吞咽障礙，有輕微的咳嗽注意點(diǎn)：

老年人進(jìn)食時不宜交流、進(jìn)食后不宜立即刺激咽喉部,如口腔護(hù)理、口腔檢查、吸痰等操作,以免引起惡心而致誤吸。整理課件100注意點(diǎn)：整理課件36

（2）管飼患者正確喂養(yǎng)

正確喂養(yǎng)：根據(jù)患者的個體情況給予適宜的進(jìn)食方式，保證患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的需求，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。整理課件101

（2）管飼患者正確喂養(yǎng)

整理課件37鼻腸管鼻胃管

胃造口a.管飼途徑的選擇整理課件102鼻腸管鼻胃管

選擇鼻飼管材質(zhì)、口徑易彎曲、柔韌性好、有顯影線、小口徑的胃管。有學(xué)者對17例危重患者進(jìn)行60ｍｍ小管徑與285ｍｍ大管徑喂養(yǎng)管對比研究,前者反流和微量誤吸發(fā)生率均低于后者。

整理課件103選擇鼻飼管材質(zhì)、口徑易彎曲、柔韌性好、有顯影線、小口徑的三種EN給予的特點(diǎn)方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)鼻胃管（≤4周）無創(chuàng)簡便經(jīng)濟(jì)刺激鼻咽部、形成潰瘍、出血、易脫出、堵塞、返流鼻腸管（≤4周）

減少嘔吐、誤吸半臥位和坐位，胃動力差的進(jìn)入空腸的機(jī)率小，時間長

胃造口（≥4周）減少對鼻咽喉、食管的受壓、缺血，減少誤吸，增加舒適度，提高生活質(zhì)量價格昂貴患者不易接受整理課件104三種EN給予的特點(diǎn)方式優(yōu)點(diǎn)無創(chuàng)置管技術(shù)鼻胃管：放置深度45~55cm.鼻腸管放置方法：鼻十二指腸與鼻空腸管按照鼻胃管放置技術(shù)將喂養(yǎng)管送入胃內(nèi)讓患者轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位喂養(yǎng)管通過幽門的操作方法：a利用管端金屬頭的重量，借助胃腸蠕動自行下降至十二指腸；b利用金屬導(dǎo)絲在透視下推進(jìn)通過幽門；c置管前予胃復(fù)安（10mg口服或靜脈注射）加速胃排空，利于導(dǎo)管通過幽門。整理課件105無創(chuàng)置管技術(shù)整理課件41.有創(chuàng)置管技術(shù)：PEG（內(nèi)鏡下造口）：

在全麻下操作，胃壁穿刺定位，將套管針刺入胃腔，經(jīng)口由導(dǎo)絲牽拉，自腹壁穿出，固定喂養(yǎng)管刺定位，將套管針刺入胃腔，經(jīng)口由導(dǎo)絲牽拉，自腹壁穿出，固定喂養(yǎng)。

整理課件106.有創(chuàng)置管技術(shù)：PEG（內(nèi)鏡下造口）：整理

喂養(yǎng)部位

有研究表明,喂養(yǎng)管離幽門越遠(yuǎn),吸入性肺炎的發(fā)生率越低。有學(xué)者對100例神經(jīng)損傷病人進(jìn)行空腸造口術(shù),術(shù)前誤吸所致肺炎的發(fā)生與管飼喂養(yǎng)有關(guān)的鼻胃管為11%,鼻空腸管喂養(yǎng)為0%。另一組機(jī)械通氣的38例ICU病人,經(jīng)鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)發(fā)生誤吸性肺炎為13%和0%.整理課件107喂養(yǎng)部位整理課件43管飼喂養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)評估管飼喂養(yǎng)預(yù)計(jì)時間>4周胃腸造口術(shù)鼻胃腸管高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)是否空場造口胃造口是否鼻腸管鼻胃管是否整理課件108管飼喂養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)評估管飼喂養(yǎng)預(yù)計(jì)時間>胃腸鼻胃高度肺高

一次投給重力滴注營養(yǎng)泵持續(xù)泵入

b.管飼喂養(yǎng)的方式整理課件109

方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一次注入營養(yǎng)制劑置于注射器中每次150~200ml4~6次/日簡便、易操作、經(jīng)濟(jì)不易堵管符合進(jìn)食生理規(guī)律易污染，出現(xiàn)胃腸道不適，容易胃潴留、返流、嘔吐誤吸間斷輸注通過無菌管路與鼻胃管連接每次250~400ml4~6次/日同上胃內(nèi)容物易潴留，引起返流誤吸持續(xù)營養(yǎng)泵輸注通過無菌管路直接與鼻胃管連接每日1次連續(xù)輸注持續(xù)8～12小時使危重患者減少胃內(nèi)殘留和誤吸，有利于血糖水平的控制消費(fèi)增加（營養(yǎng)泵）腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式對比整理課件110方法管飼喂養(yǎng)前的四步曲排痰確定胃腸管的位置抽吸胃內(nèi)殘留抬高床頭整理課件111管飼喂養(yǎng)前的四步曲排痰整理課件47管飼喂養(yǎng)中的監(jiān)測濃度、溫度；患者的耐受程度；有無并發(fā)癥；如有不適立即停止給予；給予的量、速度、整理課件112管飼喂養(yǎng)中的監(jiān)測給予的量、速度、整理課件48管飼喂養(yǎng)后給予沖洗管路適當(dāng)固定防止脫管患者恢復(fù)期每日評估：病情、意識、配合程度、吞咽功能整理課件113管飼喂養(yǎng)后給予沖洗管路整理課件49全過程監(jiān)測血氧飽和度呼吸、心率的異?；颊叩拿嫔盒?、嘔吐、咳嗽癥狀整理課件114全過程監(jiān)測血氧飽和度整理課件50

急救物品：

氧氣

簡易呼吸器

負(fù)壓吸引

吸痰管

氣管插管用物

搶救車

（3）誤吸的急救整理課件115急救物品：

氧氣

誤吸的急救流程誤吸發(fā)生，頭偏向一側(cè)，給予叩背吸痰，保持氣道通暢，高流量吸氧

監(jiān)測生命體征、血氧飽和度，如出現(xiàn)血氧下降、嚴(yán)重發(fā)紺、意識障礙及呼吸頻率、深度異常出現(xiàn)低氧血癥，立即給予一級供氧，給予氣管插管、氣道吸引、心肺復(fù)蘇等措施，必要時應(yīng)用呼吸機(jī)開