瘢痕妊娠本講課課件

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠，是1個(gè)限時(shí)定義，僅限于早孕期（≤12周）。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子Page

1孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入”，如并發(fā)有胎盤前置，則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態(tài)”。孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮Page

2到了中晚孕期則為胎盤植入及前置胎盤，即形成所謂的兇險(xiǎn)性前置胎盤。由于CSP可以造成清宮手術(shù)中及術(shù)后難以控制的大出血、子宮破裂、周圍器官損傷，甚至切除子宮等，嚴(yán)重威脅婦女的生殖健康甚至生命，已引起臨床上的高度重視。到了中晚孕期則為胎盤植入及前置胎盤，即形成所謂的兇險(xiǎn)性前置胎Page

3CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%。目前，CSP的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，對(duì)CSP的診斷與治療在國(guó)內(nèi)外均無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指南以及較好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，缺乏大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究。CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史Page

4鑒于CSP發(fā)生率逐漸升高及其所引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，以及近幾年對(duì)CSP診治經(jīng)驗(yàn)的積累及大量的臨床研究結(jié)果，有必要結(jié)合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)制定的“CSP診治共識(shí)”，改進(jìn)并形成我國(guó)關(guān)于CSP診治的新的專家共識(shí)，以指導(dǎo)臨床工作，規(guī)范臨床診療行為。特別說(shuō)明的是，本共識(shí)僅針對(duì)的是孕12周內(nèi)的早孕期CSP。鑒于CSP發(fā)生率逐漸升高及其所引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，以及近幾年對(duì)Page

5臨床表現(xiàn)

CSP早孕期無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，或僅有類似先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，如陰道少量流血、輕微下腹痛等。臨床表現(xiàn)

CSP早孕期無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，或僅有類似先兆Page

6診斷CSP的診斷方法首選超聲檢查，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系。診斷Page

7栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。特別說(shuō)明的是，本共識(shí)僅針對(duì)的是孕12周內(nèi)的早孕期CSP。盆腔檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)子宮頸膨大，甚至可呈上小下大的葫蘆形，子宮頸可成紫藍(lán)色，但子宮頸外口閉合。當(dāng)妊娠周數(shù)較大或包塊較大時(shí)，區(qū)分起來(lái)可能比較困難，如患者有剖宮產(chǎn)史，應(yīng)高度懷疑CSP。（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；（3）建議在UAE后72h內(nèi)完成清除CSP妊娠物的手術(shù)清除操作，以免側(cè)支循環(huán)建立，降低止血效果。133kPa）清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；MRI檢查矢狀面及橫斷面的T1、T2加權(quán)連續(xù)掃描均能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系。鑒于CSP發(fā)生率逐漸升高及其所引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，以及近幾年對(duì)CSP診治經(jīng)驗(yàn)的積累及大量的臨床研究結(jié)果，有必要結(jié)合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)制定的“CSP診治共識(shí)”，改進(jìn)并形成我國(guó)關(guān)于CSP診治的新的專家共識(shí)，以指導(dǎo)臨床工作，規(guī)范臨床診療行為。CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.（2）注意事項(xiàng)：術(shù)后每周監(jiān)測(cè)1次血β-hCG下降情況，其恢復(fù)正常的時(shí)間應(yīng)同早孕期人工流產(chǎn)后（3～4周）。血清β-hCG對(duì)于CSP的診斷并無(wú)特異性，有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高過(guò)100000U/L。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入”，如并發(fā)有胎盤前置，則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態(tài)”。CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.典型的超聲表現(xiàn)為：（1）宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見(jiàn)妊娠囊；（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見(jiàn)胎芽或胎心搏動(dòng)；（3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失。栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。典型的超聲表現(xiàn)Page

8典型的超聲表現(xiàn)為：4）彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)。當(dāng)超聲檢查無(wú)法明確妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系時(shí)，可進(jìn)行MRI檢查。MRI檢查矢狀面及橫斷面的T1、T2加權(quán)連續(xù)掃描均能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系。但因?yàn)橘M(fèi)用較昂貴，所以，MRI檢查不作為首選的診斷方法。典型的超聲表現(xiàn)為：Page

9血清β-hCG對(duì)于CSP的診斷并無(wú)特異性，有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高過(guò)100000U/L。對(duì)于異常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。β-hCG在治療后的隨診中評(píng)價(jià)治療效果時(shí)非常重要。血清β-hCG對(duì)于CSP的診斷并無(wú)特異性，有胎心的CSP血Page

10分型根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長(zhǎng)方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進(jìn)行分型。此分型方法有利于臨床的實(shí)際操作。分型Page

11Ⅰ型：（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3mm；（4）CDFI：瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。Ⅰ型：Page

12Ⅱ型：（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；（4）CDFI：瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。Ⅱ型：Page

13Ⅲ型：（1）妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；（2）宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；（3）妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm；（4）CDFI：瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。Ⅲ型：Page

14其中，Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖的特點(diǎn)：（1）位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（呈囊實(shí)性）包塊，有時(shí)呈類實(shí)性；包塊向膀胱方向隆起；（2）包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失（3）CDFI：包塊周邊見(jiàn)較豐富的血流信號(hào)，可為低阻血流，少數(shù)也可僅見(jiàn)少許血流信號(hào)、或無(wú)血流信號(hào)。包塊型多見(jiàn)于CSP流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負(fù)壓吸引術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。其中，Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖Page

15這種分型方法有別于2000年Vial等的兩分法（內(nèi)生型和外生型）。后者根據(jù)妊娠囊植入子宮瘢痕處的程度和妊娠囊的生長(zhǎng)方向進(jìn)行分型，缺乏用于指導(dǎo)臨床治療的可以依據(jù)的數(shù)據(jù)及定量指標(biāo)，不利于實(shí)際操作。這種分型方法有別于2000年Vial等的兩分法（內(nèi)生型和外生Page

16鑒別診斷

1.子宮頸妊娠：為妊娠囊著床于子宮頸管內(nèi)，但子宮前壁下段的肌層連續(xù)性無(wú)中斷。盆腔檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)子宮頸膨大，甚至可呈上小下大的葫蘆形，子宮頸可成紫藍(lán)色，但子宮頸外口閉合。鑒別時(shí)主要依據(jù)是否有剖宮產(chǎn)史，超聲檢查妊娠囊著床的位置能進(jìn)一步明確診斷。當(dāng)妊娠周數(shù)較大或包塊較大時(shí)，區(qū)分起來(lái)可能比較困難，如患者有剖宮產(chǎn)史，應(yīng)高度懷疑CSP。鑒別診斷

Page

17鑒別診斷

2.宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)：當(dāng)宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)時(shí)，宮內(nèi)妊娠囊向體外排出時(shí)暫時(shí)停留于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，此時(shí)超聲檢查可以在子宮瘢痕部位見(jiàn)妊娠囊或混合回聲包塊。鑒別時(shí)要注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開(kāi)，多是宮內(nèi)早孕、難免流產(chǎn)。此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無(wú)高速低阻血流、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的肌層是否有連續(xù)性中斷。

鑒別診斷

Page

18鑒別診斷

3.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：CSP清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠物繼續(xù)生長(zhǎng)在子宮前壁下段形成包塊，其超聲影像類似于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的表現(xiàn)，如與肌層無(wú)明顯界線、局部肌層缺如或變薄、局部血流信號(hào)極其豐富、可探及高速低阻血流、甚至出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺的花色血流信號(hào)等，易誤診為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。但CSP有明確的剖宮產(chǎn)史，常常有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史，包塊位于子宮前壁下段、與子宮瘢痕關(guān)系密切，且血β-hCG水平通常不會(huì)很高，很少超過(guò)100000U/L。結(jié)合病史和輔助檢查，應(yīng)首先考慮CSP的可能，不要盲目按照妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤進(jìn)行化療。

鑒別診斷

Page

19清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。栓塞劑使用量大，術(shù)后發(fā)生栓塞劑脫落的風(fēng)險(xiǎn)增高。血清β-hCG對(duì)于CSP的診斷并無(wú)特異性，有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高過(guò)100000U/L。（2）注意事項(xiàng)：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應(yīng)全面吸刮宮腔，減少術(shù)后出血、蛻膜殘留等。（2）注意事項(xiàng)：Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均應(yīng)先預(yù)防性行UAE后，再行超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)。（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.其中，Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖的特點(diǎn)：如清宮后仍有殘留，可酌情選擇MTX治療或再次清宮，必要時(shí)可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。部分患者在清宮手術(shù)后短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)子宮瘢痕處的小血腫，表現(xiàn)為超聲下的瘢痕處低回聲，但無(wú)血流信號(hào)，如無(wú)活躍陰道出血可不予特殊處理，反之，建議使用止血藥物，而非再次手術(shù)治療。手術(shù)方式可以通過(guò)開(kāi)腹、腹腔鏡，也有報(bào)道可經(jīng)陰道完成，手術(shù)者可根據(jù)患者的情況及自身的手術(shù)技術(shù)水平選擇合適的手術(shù)途徑。包塊型多見(jiàn)于CSP流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負(fù)壓吸引術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。（1）用于CSP終止妊娠的手術(shù)時(shí)或自然流產(chǎn)時(shí)發(fā)生大出血需要緊急止血；（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。治療早孕期CSP作為1種特殊類型的異位妊娠，診治原則是：早診斷，早終止，早清除。

清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。治Page

20治療早診斷是指對(duì)有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時(shí)應(yīng)盡早行超聲檢查排除CSP。一旦診斷為CSP應(yīng)給出終止妊娠的醫(yī)學(xué)建議，并盡早清除妊娠物。如患者因自身原因堅(jiān)決要求繼續(xù)妊娠，應(yīng)交待繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，如前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等所致的產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后難以控制的大出血甚至子宮切除、危及生命等險(xiǎn)惡結(jié)局，并簽署知情同意書。治療Page

21治療終止妊娠時(shí)應(yīng)盡可能遵循和選擇終止早孕的基本原則和方法，以減小損傷，盡可能保留患者的生育能力為目的。治療方法有藥物治療、手術(shù)治療或兩者的聯(lián)合。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE)是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合可更有效地處理CSP。治療Page

22（一）藥物治療目前，較為公認(rèn)的治療藥物是甲氨蝶呤（MTX），MTX治療早孕期CSP的適應(yīng)證：1.生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能基本正常。2.不愿意或不適合手術(shù)治療的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。3.Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宮手術(shù)或CSP妊娠物清除手術(shù)前的預(yù)處理，可及時(shí)阻止妊娠的進(jìn)一步發(fā)展，降低術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。4.手術(shù)治療后血β-hCG水平下降緩慢或再次升高，不適合再次手術(shù)的患者，可采用MTX保守治療。（一）藥物治療Page

23（一）藥物治療美國(guó)食品藥品管理局（FDA）關(guān)于單劑量MTX治療異位妊娠的標(biāo)準(zhǔn)是否適合CSP，目前尚無(wú)很好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。臨床中，有MTX聯(lián)合UAE（MTX25mg，分別雙側(cè)子宮動(dòng)脈注射后栓塞，總量50mg）、也有超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)局部注射（25～50mg）、或全身單劑量注射MTX（50mg/m2）等方案治療CSP。研究結(jié)果顯示，無(wú)論單獨(dú)應(yīng)用MTX或聯(lián)合UAE，治療CSP具有一定的效果，但治療總時(shí)間長(zhǎng)，并且有治療失敗的可能，成功率在71%～83%。（一）藥物治療Page

24（一）藥物治療MTX治療期間隨時(shí)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的子宮出血，需在有條件進(jìn)一步處理的醫(yī)院進(jìn)行。在藥物治療中須采用經(jīng)陰道彩超監(jiān)測(cè)妊娠囊或包塊周圍血流信號(hào)的變化，定期檢測(cè)血β-hCG水平，以了解治療效果。如治療效果滿意（每周檢測(cè)1次，每次β-hCG下降幅度>15%，可視為有效），則血流明顯減少甚至消失，包塊明顯縮小。如血β-hCG下降不滿意，或高速低阻血流信號(hào)持續(xù)存在，提示患者對(duì)MTX治療反應(yīng)差，可1周后增加藥物治療次數(shù)，或改變治療方法。（一）藥物治療Page

25（一）藥物治療應(yīng)用MTX保守治療的CSP患者，在血β-hCG下降至50U/L或正常后可在B超監(jiān)護(hù)下行清宮手術(shù)以縮短治療時(shí)間，減少大出血的風(fēng)險(xiǎn)。單純藥物治療不作為治療CSP的首選方案。（一）藥物治療Page

26（二）UAE1.適應(yīng)證:（1）用于CSP終止妊娠的手術(shù)時(shí)或自然流產(chǎn)時(shí)發(fā)生大出血需要緊急止血；（2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包塊型血液供應(yīng)豐富者，手術(shù)前預(yù)處理行UAE，以減少清宮手術(shù)或CSP妊娠物清除手術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)。（二）UAEPage

27（二）UAE2.注意事項(xiàng)：（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。栓塞劑使用量大，術(shù)后發(fā)生栓塞劑脫落的風(fēng)險(xiǎn)增高。栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。（2）建議使用新鮮明膠海綿顆粒（直徑1～3mm），栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，如有其他髂內(nèi)動(dòng)脈分支供血，可栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈前干。（3）建議在UAE后72h內(nèi)完成清除CSP妊娠物的手術(shù)清除操作，以免側(cè)支循環(huán)建立，降低止血效果。（二）UAEPage

28（三）手術(shù)治療手術(shù)方法分為清宮手術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)可通過(guò)開(kāi)腹、腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報(bào)道可經(jīng)陰道途徑手術(shù)。子宮切除術(shù)是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無(wú)生育要求時(shí)的選擇，可選擇開(kāi)腹或腹腔鏡途徑。（三）手術(shù)治療Page

29

選擇各種手術(shù)治療方法需依據(jù)分型、發(fā)生出血的危險(xiǎn)因素以及患者的生育要求。有出血高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可在手術(shù)前進(jìn)行預(yù)處理，如MTX治療或UAE?，F(xiàn)就各種手術(shù)方法的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)具體闡述如下。選擇各種手術(shù)治療方法需依據(jù)分型、發(fā)生出血的危險(xiǎn)因素以及患Page

30（1）適應(yīng)證：生命體征平穩(wěn)，孕周<8周的Ⅰ型CSP。Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP如行清宮手術(shù)前需進(jìn)行術(shù)前預(yù)處理，如UAE或MTX治療，以減少術(shù)中出血。（1）適應(yīng)證：生命體征平穩(wěn)，孕周<8周的Ⅰ型CSP。Ⅱ型、ⅢPage

31（2）注意事項(xiàng)：清宮時(shí)應(yīng)先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力（200～300mmHg；1mmHg＝0.133kPa）清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；盡量避免搔刮，尤其是過(guò)度搔刮。（2）注意事項(xiàng)：清宮時(shí)應(yīng)先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織Page

32（2）注意事項(xiàng)：

對(duì)于孕周<8周的Ⅰ型CSP術(shù)前也應(yīng)做好隨時(shí)止血及UAE的準(zhǔn)備。如發(fā)生術(shù)中出血多時(shí)，可使用縮宮素靜脈或子宮頸局部注射促進(jìn)子宮收縮，也可使用球囊壓迫子宮下段瘢痕處，或使用前列腺素制劑直腸放置等緊急處理，必要時(shí)行UAE止血。（2）注意事項(xiàng)：對(duì)于孕周<8周的Ⅰ型CSP術(shù)前也應(yīng)做好隨時(shí)Page

33（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。（2）注意事項(xiàng)：清宮時(shí)應(yīng)先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力（200～300mmHg；栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；（2）注意事項(xiàng)：術(shù)后每周監(jiān)測(cè)1次血β-hCG下降情況，其恢復(fù)正常的時(shí)間應(yīng)同早孕期人工流產(chǎn)后（3～4周）。（2）注意事項(xiàng)：Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均應(yīng)先預(yù)防性行UAE后，再行超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)。CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。（2）注意事項(xiàng)：清宮時(shí)應(yīng)先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力（200～300mmHg；手術(shù)目的是清除妊娠物的同時(shí)，切除子宮瘢痕組織，并行子宮前壁的修補(bǔ)術(shù)，修復(fù)薄弱的前壁肌層，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。MRI檢查矢狀面及橫斷面的T1、T2加權(quán)連續(xù)掃描均能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。（2）注意事項(xiàng)：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應(yīng)全面吸刮宮腔，減少術(shù)后出血、蛻膜殘留等。手術(shù)方法分為清宮手術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)。（2）注意事項(xiàng)：Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均應(yīng)先預(yù)防性行UAE后，再行超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)。如清宮后仍有殘留，可酌情選擇MTX治療或再次清宮，必要時(shí)可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于Ⅲ型，特別是Ⅲ型中的包塊型CSP，子宮瘢痕處肌層厚度菲薄、并明顯凸向膀胱者，清宮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，發(fā)生殘留、出血的風(fēng)險(xiǎn)均增加，不建議行清宮手術(shù)，可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；（2）注意Page

34（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3mm；（2）注意事項(xiàng)：對(duì)于孕周<8周的Ⅰ型CSP術(shù)前也應(yīng)做好隨時(shí)止血及UAE的準(zhǔn)備。（2）注意事項(xiàng)：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應(yīng)全面吸刮宮腔，減少術(shù)后出血、蛻膜殘留等。（1）適應(yīng)證：Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特別是Ⅲ型中的包塊型，子宮前壁瘢痕處肌層菲薄，血流豐富，有再生育要求并希望同時(shí)修補(bǔ)子宮缺損的患者。如清宮后仍有殘留，可酌情選擇MTX治療或再次清宮，必要時(shí)可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于異常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。如清宮后仍有殘留，可酌情選擇MTX治療或再次清宮，必要時(shí)可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。包塊型多見(jiàn)于CSP流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負(fù)壓吸引術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。（2）注意事項(xiàng)：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應(yīng)全面吸刮宮腔，減少術(shù)后出血、蛻膜殘留等。妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)可通過(guò)開(kāi)腹、腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報(bào)道可經(jīng)陰道途徑手術(shù)。（2）建議使用新鮮明膠海綿顆粒（直徑1～3mm），栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，如有其他髂內(nèi)動(dòng)脈分支供血，可栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈前干。術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，可行預(yù)防性UAE。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。現(xiàn)就各種手術(shù)方法的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)具體闡述如下。4）彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)。（3）優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，損傷小，恢復(fù)快。（4）缺點(diǎn)：子宮瘢痕處的缺損仍然存在。（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3mm；（3）優(yōu)點(diǎn)Page

35文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)Ⅰ型CSP采用宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)，取得了一定的效果，但缺乏更多的臨床數(shù)據(jù)，同時(shí)，宮腔鏡對(duì)施術(shù)者要求高，術(shù)中如聯(lián)合超聲監(jiān)視，可降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。但宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)無(wú)法修復(fù)薄弱的子宮前壁瘢痕處的肌層。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)Ⅰ型CSP采用宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)，取得了一定的Page

36手術(shù)目的是清除妊娠物的同時(shí)，切除子宮瘢痕組織，并行子宮前壁的修補(bǔ)術(shù)，修復(fù)薄弱的前壁肌層，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)方式可以通過(guò)開(kāi)腹、腹腔鏡，也有報(bào)道可經(jīng)陰道完成，手術(shù)者可根據(jù)患者的情況及自身的手術(shù)技術(shù)水平選擇合適的手術(shù)途徑。手術(shù)目的是清除妊娠物的同時(shí)，切除子宮瘢痕組織，并行子宮前壁的Page

37（1）適應(yīng)證：Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特別是Ⅲ型中的包塊型，子宮前壁瘢痕處肌層菲薄，血流豐富，有再生育要求并希望同時(shí)修補(bǔ)子宮缺損的患者。術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，可行預(yù)防性UAE。也可預(yù)備UAE，術(shù)中如有難以控制的出血，迅速行宮腔填塞后及時(shí)行UAE，或結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈。如無(wú)條件行UAE，術(shù)中發(fā)生無(wú)法控制的大出血危及生命時(shí)，可行子宮切除術(shù)。（1）適應(yīng)證：Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特別是Ⅲ型中的包塊型，子宮前Page

38（2）注意事項(xiàng)：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應(yīng)全面吸刮宮腔，減少術(shù)后出血、蛻膜殘留等。子宮瘢痕處菲薄的瘢痕組織應(yīng)盡量切除，保證對(duì)合的上下緣有正常的子宮肌層，縫合時(shí)應(yīng)仔細(xì)對(duì)合，嚴(yán)密止血，盡可能雙層縫合。術(shù)中注意分離膀胱子宮頸間隙，如子宮前壁與前腹壁粘連，子宮下拉困難時(shí)，可輔助腹腔鏡下子宮前壁粘連松解術(shù)。盡管經(jīng)陰道途徑可完成妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，但要求術(shù)者有豐富的經(jīng)陰道手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。陰道操作空間小，對(duì)于妊娠周數(shù)超過(guò)10周或包塊直徑>6cm者則不宜選擇經(jīng)陰道手術(shù)。（2）注意事項(xiàng)：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應(yīng)全面吸刮宮腔，減少Page

39（2）注意事項(xiàng)：術(shù)后每周監(jiān)測(cè)1次血β-hCG下降情況，其恢復(fù)正常的時(shí)間應(yīng)同早孕期人工流產(chǎn)后（3～4周）。如果術(shù)后每次β-hCG下降幅度不滿意（即<15%），或下降至某個(gè)水平波動(dòng)，或術(shù)后4周仍未恢復(fù)正常，則需結(jié)合臨床、超聲檢查結(jié)果等以決定是否需要進(jìn)一步干預(yù)。部分患者在清宮手術(shù)后短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)子宮瘢痕處的小血腫，表現(xiàn)為超聲下的瘢痕處低回聲，但無(wú)血流信號(hào)，如無(wú)活躍陰道出血可不予特殊處理，反之，建議使用止血藥物，而非再次手術(shù)治療。術(shù)后超聲的隨訪建議每月1次，直至血β-hCG恢復(fù)正常。（2）注意事項(xiàng)：術(shù)后每周監(jiān)測(cè)1次血β-hCG下降情況，其恢復(fù)Page

406治療后的生育管理CSP，再次妊娠面臨著種種風(fēng)險(xiǎn)，特別是再次CSP。所以，對(duì)于無(wú)生育要求的婦女，推薦使用長(zhǎng)期且有效的避孕方法，以避免CSP的發(fā)生。所有的避孕方法均適用，根據(jù)患者的生育要求可選擇：復(fù)方短效口服避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑、陰道避孕環(huán)、輸卵管結(jié)扎術(shù)等。6治療后的生育管理Page

416治療后的生育管理瘢痕子宮是宮內(nèi)節(jié)育器放置時(shí)的高危情況，放置時(shí)較困難者，建議超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，以避免宮內(nèi)節(jié)育器嵌入子宮瘢痕的缺損處。對(duì)于有生育要求的婦女，建議治愈半年后再妊娠，并告知再次妊娠有發(fā)生CSP、胎盤植入、晚孕期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。6治療后的生育管理Page

42剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠，是1個(gè)限時(shí)定義，僅限于早孕期（≤12周）。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子Page

43孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入”，如并發(fā)有胎盤前置，則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態(tài)”。孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮Page

44鑒于CSP發(fā)生率逐漸升高及其所引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，以及近幾年對(duì)CSP診治經(jīng)驗(yàn)的積累及大量的臨床研究結(jié)果，有必要結(jié)合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)制定的“CSP診治共識(shí)”，改進(jìn)并形成我國(guó)關(guān)于CSP診治的新的專家共識(shí)，以指導(dǎo)臨床工作，規(guī)范臨床診療行為。（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。MRI檢查矢狀面及橫斷面的T1、T2加權(quán)連續(xù)掃描均能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系。一旦診斷為CSP應(yīng)給出終止妊娠的醫(yī)學(xué)建議，并盡早清除妊娠物。應(yīng)用MTX保守治療的CSP患者，在血β-hCG下降至50U/L或正常后可在B超監(jiān)護(hù)下行清宮手術(shù)以縮短治療時(shí)間，減少大出血的風(fēng)險(xiǎn)。這種分型方法有別于2000年Vial等的兩分法（內(nèi)生型和外生型）。（2）注意事項(xiàng)：清宮時(shí)應(yīng)先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力（200～300mmHg；CSP的診斷方法首選超聲檢查，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系。CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.133kPa）清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；β-hCG在治療后的隨診中評(píng)價(jià)治療效果時(shí)非常重要。子宮頸妊娠：為妊娠囊著床于子宮頸管內(nèi)，但子宮前壁下段的肌層連續(xù)性無(wú)中斷。單純藥物治療不作為治療CSP的首選方案。（2）注意事項(xiàng)：術(shù)后每周監(jiān)測(cè)1次血β-hCG下降情況，其恢復(fù)正常的時(shí)間應(yīng)同早孕期人工流產(chǎn)后（3～4周）。但CSP有明確的剖宮產(chǎn)史，常常有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史，包塊位于子宮前壁下段、與子宮瘢痕關(guān)系密切，且血β-hCG水平通常不會(huì)很高，很少超過(guò)100000U/L。CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%。目前，CSP的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，對(duì)CSP的診斷與治療在國(guó)內(nèi)外均無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指南以及較好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，缺乏大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究。鑒于CSP發(fā)生率逐漸升高及其所引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，以及近幾年對(duì)Page

45血清β-hCG對(duì)于CSP的診斷并無(wú)特異性，有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高過(guò)100000U/L。對(duì)于異常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。β-hCG在治療后的隨診中評(píng)價(jià)治療效果時(shí)非常重要。血清β-hCG對(duì)于CSP的診斷并無(wú)特異性，有胎心的CSP血Page

46Ⅱ型：（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；（4）CDFI：瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。Ⅱ型：Page

47（二）UAE2.注意事項(xiàng)：（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。栓塞劑使用量大，術(shù)后發(fā)生栓塞劑脫落的風(fēng)險(xiǎn)增高。栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。（2）建議使用新鮮明膠海綿顆粒（直徑1～3mm），栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，如有其他髂內(nèi)動(dòng)脈分支供血，可栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈前干。（3）建議在UAE后72h內(nèi)完成清除CSP妊娠物的手術(shù)清除操作，以免側(cè)支循環(huán)建立，降低止血效果。（二）UAEPage

48（三）手術(shù)治療手術(shù)方法分為清宮手術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)可通過(guò)開(kāi)腹、腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報(bào)道可經(jīng)陰道途徑手術(shù)。子宮切除術(shù)是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無(wú)生育要求時(shí)的選擇，可選擇開(kāi)腹或腹腔鏡途徑。（三）手術(shù)治療Page

49（2）注意事項(xiàng)：術(shù)后每周監(jiān)測(cè)1次血β-hCG下降情況，其恢復(fù)正常的時(shí)間應(yīng)同早孕期人工流產(chǎn)后（3～4周）。如果術(shù)后每次β-hCG下降幅度不滿意（即<15%），或下降至某個(gè)水平波動(dòng)，或術(shù)后4周仍未恢復(fù)正常，則需結(jié)合臨床、超聲檢查結(jié)果等以決定是否需要進(jìn)一步干預(yù)。部分患者在清宮手術(shù)后短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)子宮瘢痕處的小血腫，表現(xiàn)為超聲下的瘢痕處低回聲，但無(wú)血流信號(hào)，如無(wú)活躍陰道出血可不予特殊處理，反之，建議使用止血藥物，而非再次手術(shù)治療。術(shù)后超聲的隨訪建議每月1次，直至血β-hCG恢復(fù)正常。（2）注意事項(xiàng)：術(shù)后每周監(jiān)測(cè)1次血β-hCG下降情況，其恢復(fù)Page

50剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠，是1個(gè)限時(shí)定義，僅限于早孕期（≤12周）。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子Page

51孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入”，如并發(fā)有胎盤前置，則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態(tài)”。孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮Page

52到了中晚孕期則為胎盤植入及前置胎盤，即形成所謂的兇險(xiǎn)性前置胎盤。由于CSP可以造成清宮手術(shù)中及術(shù)后難以控制的大出血、子宮破裂、周圍器官損傷，甚至切除子宮等，嚴(yán)重威脅婦女的生殖健康甚至生命，已引起臨床上的高度重視。到了中晚孕期則為胎盤植入及前置胎盤，即形成所謂的兇險(xiǎn)性前置胎Page

53CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%。目前，CSP的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，對(duì)CSP的診斷與治療在國(guó)內(nèi)外均無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指南以及較好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，缺乏大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究。CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史Page

54鑒于CSP發(fā)生率逐漸升高及其所引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，以及近幾年對(duì)CSP診治經(jīng)驗(yàn)的積累及大量的臨床研究結(jié)果，有必要結(jié)合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)制定的“CSP診治共識(shí)”，改進(jìn)并形成我國(guó)關(guān)于CSP診治的新的專家共識(shí)，以指導(dǎo)臨床工作，規(guī)范臨床診療行為。特別說(shuō)明的是，本共識(shí)僅針對(duì)的是孕12周內(nèi)的早孕期CSP。鑒于CSP發(fā)生率逐漸升高及其所引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，以及近幾年對(duì)Page

55臨床表現(xiàn)

CSP早孕期無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，或僅有類似先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，如陰道少量流血、輕微下腹痛等。臨床表現(xiàn)

CSP早孕期無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，或僅有類似先兆Page

56診斷CSP的診斷方法首選超聲檢查，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系。診斷Page

57栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。特別說(shuō)明的是，本共識(shí)僅針對(duì)的是孕12周內(nèi)的早孕期CSP。盆腔檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)子宮頸膨大，甚至可呈上小下大的葫蘆形，子宮頸可成紫藍(lán)色，但子宮頸外口閉合。當(dāng)妊娠周數(shù)較大或包塊較大時(shí)，區(qū)分起來(lái)可能比較困難，如患者有剖宮產(chǎn)史，應(yīng)高度懷疑CSP。（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；（3）建議在UAE后72h內(nèi)完成清除CSP妊娠物的手術(shù)清除操作，以免側(cè)支循環(huán)建立，降低止血效果。133kPa）清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；MRI檢查矢狀面及橫斷面的T1、T2加權(quán)連續(xù)掃描均能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系。鑒于CSP發(fā)生率逐漸升高及其所引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，以及近幾年對(duì)CSP診治經(jīng)驗(yàn)的積累及大量的臨床研究結(jié)果，有必要結(jié)合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)制定的“CSP診治共識(shí)”，改進(jìn)并形成我國(guó)關(guān)于CSP診治的新的專家共識(shí)，以指導(dǎo)臨床工作，規(guī)范臨床診療行為。CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.（2）注意事項(xiàng)：術(shù)后每周監(jiān)測(cè)1次血β-hCG下降情況，其恢復(fù)正常的時(shí)間應(yīng)同早孕期人工流產(chǎn)后（3～4周）。血清β-hCG對(duì)于CSP的診斷并無(wú)特異性，有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高過(guò)100000U/L。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入”，如并發(fā)有胎盤前置，則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態(tài)”。CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.典型的超聲表現(xiàn)為：（1）宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見(jiàn)妊娠囊；（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見(jiàn)胎芽或胎心搏動(dòng)；（3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失。栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。典型的超聲表現(xiàn)Page

58典型的超聲表現(xiàn)為：4）彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)。當(dāng)超聲檢查無(wú)法明確妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系時(shí)，可進(jìn)行MRI檢查。MRI檢查矢狀面及橫斷面的T1、T2加權(quán)連續(xù)掃描均能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系。但因?yàn)橘M(fèi)用較昂貴，所以，MRI檢查不作為首選的診斷方法。典型的超聲表現(xiàn)為：Page

59血清β-hCG對(duì)于CSP的診斷并無(wú)特異性，有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高過(guò)100000U/L。對(duì)于異常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。β-hCG在治療后的隨診中評(píng)價(jià)治療效果時(shí)非常重要。血清β-hCG對(duì)于CSP的診斷并無(wú)特異性，有胎心的CSP血Page

60分型根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長(zhǎng)方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進(jìn)行分型。此分型方法有利于臨床的實(shí)際操作。分型Page

61Ⅰ型：（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3mm；（4）CDFI：瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。Ⅰ型：Page

62Ⅱ型：（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；（4）CDFI：瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。Ⅱ型：Page

63Ⅲ型：（1）妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；（2）宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；（3）妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm；（4）CDFI：瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。Ⅲ型：Page

64其中，Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖的特點(diǎn)：（1）位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（呈囊實(shí)性）包塊，有時(shí)呈類實(shí)性；包塊向膀胱方向隆起；（2）包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失（3）CDFI：包塊周邊見(jiàn)較豐富的血流信號(hào)，可為低阻血流，少數(shù)也可僅見(jiàn)少許血流信號(hào)、或無(wú)血流信號(hào)。包塊型多見(jiàn)于CSP流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負(fù)壓吸引術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。其中，Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖Page

65這種分型方法有別于2000年Vial等的兩分法（內(nèi)生型和外生型）。后者根據(jù)妊娠囊植入子宮瘢痕處的程度和妊娠囊的生長(zhǎng)方向進(jìn)行分型，缺乏用于指導(dǎo)臨床治療的可以依據(jù)的數(shù)據(jù)及定量指標(biāo)，不利于實(shí)際操作。這種分型方法有別于2000年Vial等的兩分法（內(nèi)生型和外生Page

66鑒別診斷

1.子宮頸妊娠：為妊娠囊著床于子宮頸管內(nèi)，但子宮前壁下段的肌層連續(xù)性無(wú)中斷。盆腔檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)子宮頸膨大，甚至可呈上小下大的葫蘆形，子宮頸可成紫藍(lán)色，但子宮頸外口閉合。鑒別時(shí)主要依據(jù)是否有剖宮產(chǎn)史，超聲檢查妊娠囊著床的位置能進(jìn)一步明確診斷。當(dāng)妊娠周數(shù)較大或包塊較大時(shí)，區(qū)分起來(lái)可能比較困難，如患者有剖宮產(chǎn)史，應(yīng)高度懷疑CSP。鑒別診斷

Page

67鑒別診斷

2.宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)：當(dāng)宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)時(shí)，宮內(nèi)妊娠囊向體外排出時(shí)暫時(shí)停留于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，此時(shí)超聲檢查可以在子宮瘢痕部位見(jiàn)妊娠囊或混合回聲包塊。鑒別時(shí)要注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開(kāi)，多是宮內(nèi)早孕、難免流產(chǎn)。此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無(wú)高速低阻血流、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的肌層是否有連續(xù)性中斷。

鑒別診斷

Page

68鑒別診斷

3.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：CSP清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠物繼續(xù)生長(zhǎng)在子宮前壁下段形成包塊，其超聲影像類似于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的表現(xiàn)，如與肌層無(wú)明顯界線、局部肌層缺如或變薄、局部血流信號(hào)極其豐富、可探及高速低阻血流、甚至出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺的花色血流信號(hào)等，易誤診為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。但CSP有明確的剖宮產(chǎn)史，常常有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史，包塊位于子宮前壁下段、與子宮瘢痕關(guān)系密切，且血β-hCG水平通常不會(huì)很高，很少超過(guò)100000U/L。結(jié)合病史和輔助檢查，應(yīng)首先考慮CSP的可能，不要盲目按照妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤進(jìn)行化療。

鑒別診斷

Page

69清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。栓塞劑使用量大，術(shù)后發(fā)生栓塞劑脫落的風(fēng)險(xiǎn)增高。血清β-hCG對(duì)于CSP的診斷并無(wú)特異性，有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高過(guò)100000U/L。（2）注意事項(xiàng)：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應(yīng)全面吸刮宮腔，減少術(shù)后出血、蛻膜殘留等。（2）注意事項(xiàng)：Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均應(yīng)先預(yù)防性行UAE后，再行超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)。（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.其中，Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖的特點(diǎn)：如清宮后仍有殘留，可酌情選擇MTX治療或再次清宮，必要時(shí)可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。部分患者在清宮手術(shù)后短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)子宮瘢痕處的小血腫，表現(xiàn)為超聲下的瘢痕處低回聲，但無(wú)血流信號(hào)，如無(wú)活躍陰道出血可不予特殊處理，反之，建議使用止血藥物，而非再次手術(shù)治療。手術(shù)方式可以通過(guò)開(kāi)腹、腹腔鏡，也有報(bào)道可經(jīng)陰道完成，手術(shù)者可根據(jù)患者的情況及自身的手術(shù)技術(shù)水平選擇合適的手術(shù)途徑。包塊型多見(jiàn)于CSP流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負(fù)壓吸引術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。（1）用于CSP終止妊娠的手術(shù)時(shí)或自然流產(chǎn)時(shí)發(fā)生大出血需要緊急止血；（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。治療早孕期CSP作為1種特殊類型的異位妊娠，診治原則是：早診斷，早終止，早清除。

清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。治Page

70治療早診斷是指對(duì)有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時(shí)應(yīng)盡早行超聲檢查排除CSP。一旦診斷為CSP應(yīng)給出終止妊娠的醫(yī)學(xué)建議，并盡早清除妊娠物。如患者因自身原因堅(jiān)決要求繼續(xù)妊娠，應(yīng)交待繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，如前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等所致的產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后難以控制的大出血甚至子宮切除、危及生命等險(xiǎn)惡結(jié)局，并簽署知情同意書。治療Page

71治療終止妊娠時(shí)應(yīng)盡可能遵循和選擇終止早孕的基本原則和方法，以減小損傷，盡可能保留患者的生育能力為目的。治療方法有藥物治療、手術(shù)治療或兩者的聯(lián)合。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE)是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合可更有效地處理CSP。治療Page

72（一）藥物治療目前，較為公認(rèn)的治療藥物是甲氨蝶呤（MTX），MTX治療早孕期CSP的適應(yīng)證：1.生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能基本正常。2.不愿意或不適合手術(shù)治療的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。3.Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宮手術(shù)或CSP妊娠物清除手術(shù)前的預(yù)處理，可及時(shí)阻止妊娠的進(jìn)一步發(fā)展，降低術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。4.手術(shù)治療后血β-hCG水平下降緩慢或再次升高，不適合再次手術(shù)的患者，可采用MTX保守治療。（一）藥物治療Page

73（一）藥物治療美國(guó)食品藥品管理局（FDA）關(guān)于單劑量MTX治療異位妊娠的標(biāo)準(zhǔn)是否適合CSP，目前尚無(wú)很好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。臨床中，有MTX聯(lián)合UAE（MTX25mg，分別雙側(cè)子宮動(dòng)脈注射后栓塞，總量50mg）、也有超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)局部注射（25～50mg）、或全身單劑量注射MTX（50mg/m2）等方案治療CSP。研究結(jié)果顯示，無(wú)論單獨(dú)應(yīng)用MTX或聯(lián)合UAE，治療CSP具有一定的效果，但治療總時(shí)間長(zhǎng)，并且有治療失敗的可能，成功率在71%～83%。（一）藥物治療Page

74（一）藥物治療MTX治療期間隨時(shí)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的子宮出血，需在有條件進(jìn)一步處理的醫(yī)院進(jìn)行。在藥物治療中須采用經(jīng)陰道彩超監(jiān)測(cè)妊娠囊或包塊周圍血流信號(hào)的變化，定期檢測(cè)血β-hCG水平，以了解治療效果。如治療效果滿意（每周檢測(cè)1次，每次β-hCG下降幅度>15%，可視為有效），則血流明顯減少甚至消失，包塊明顯縮小。如血β-hCG下降不滿意，或高速低阻血流信號(hào)持續(xù)存在，提示患者對(duì)MTX治療反應(yīng)差，可1周后增加藥物治療次數(shù)，或改變治療方法。（一）藥物治療Page

75（一）藥物治療應(yīng)用MTX保守治療的CSP患者，在血β-hCG下降至50U/L或正常后可在B超監(jiān)護(hù)下行清宮手術(shù)以縮短治療時(shí)間，減少大出血的風(fēng)險(xiǎn)。單純藥物治療不作為治療CSP的首選方案。（一）藥物治療Page

76（二）UAE1.適應(yīng)證:（1）用于CSP終止妊娠的手術(shù)時(shí)或自然流產(chǎn)時(shí)發(fā)生大出血需要緊急止血；（2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包塊型血液供應(yīng)豐富者，手術(shù)前預(yù)處理行UAE，以減少清宮手術(shù)或CSP妊娠物清除手術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)。（二）UAEPage

77（二）UAE2.注意事項(xiàng)：（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。栓塞劑使用量大，術(shù)后發(fā)生栓塞劑脫落的風(fēng)險(xiǎn)增高。栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。（2）建議使用新鮮明膠海綿顆粒（直徑1～3mm），栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，如有其他髂內(nèi)動(dòng)脈分支供血，可栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈前干。（3）建議在UAE后72h內(nèi)完成清除CSP妊娠物的手術(shù)清除操作，以免側(cè)支循環(huán)建立，降低止血效果。（二）UAEPage

78（三）手術(shù)治療手術(shù)方法分為清宮手術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)可通過(guò)開(kāi)腹、腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報(bào)道可經(jīng)陰道途徑手術(shù)。子宮切除術(shù)是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無(wú)生育要求時(shí)的選擇，可選擇開(kāi)腹或腹腔鏡途徑。（三）手術(shù)治療Page

79

選擇各種手術(shù)治療方法需依據(jù)分型、發(fā)生出血的危險(xiǎn)因素以及患者的生育要求。有出血高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可在手術(shù)前進(jìn)行預(yù)處理，如MTX治療或UAE?，F(xiàn)就各種手術(shù)方法的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)具體闡述如下。選擇各種手術(shù)治療方法需依據(jù)分型、發(fā)生出血的危險(xiǎn)因素以及患Page

80（1）適應(yīng)證：生命體征平穩(wěn)，孕周<8周的Ⅰ型CSP。Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP如行清宮手術(shù)前需進(jìn)行術(shù)前預(yù)處理，如UAE或MTX治療，以減少術(shù)中出血。（1）適應(yīng)證：生命體征平穩(wěn)，孕周<8周的Ⅰ型CSP。Ⅱ型、ⅢPage

81（2）注意事項(xiàng)：清宮時(shí)應(yīng)先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力（200～300mmHg；1mmHg＝0.133kPa）清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；盡量避免搔刮，尤其是過(guò)度搔刮。（2）注意事項(xiàng)：清宮時(shí)應(yīng)先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織Page

82（2）注意事項(xiàng)：

對(duì)于孕周<8周的Ⅰ型CSP術(shù)前也應(yīng)做好隨時(shí)止血及UAE的準(zhǔn)備。如發(fā)生術(shù)中出血多時(shí)，可使用縮宮素靜脈或子宮頸局部注射促進(jìn)子宮收縮，也可使用球囊壓迫子宮下段瘢痕處，或使用前列腺素制劑直腸放置等緊急處理，必要時(shí)行UAE止血。（2）注意事項(xiàng)：對(duì)于孕周<8周的Ⅰ型CSP術(shù)前也應(yīng)做好隨時(shí)Page

83（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。（2）注意事項(xiàng)：清宮時(shí)應(yīng)先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力（200～300mmHg；栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；（2）注意事項(xiàng)：術(shù)后每周監(jiān)測(cè)1次血β-hCG下降情況，其恢復(fù)正常的時(shí)間應(yīng)同早孕期人工流產(chǎn)后（3～4周）。（2）注意事項(xiàng)：Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均應(yīng)先預(yù)防性行UAE后，再行超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)。CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。（2）注意事項(xiàng)：清宮時(shí)應(yīng)先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力（200～300mmHg；手術(shù)目的是清除妊娠物的同時(shí)，切除子宮瘢痕組織，并行子宮前壁的修補(bǔ)術(shù)，修復(fù)薄弱的前壁肌層，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。MRI檢查矢狀面及橫斷面的T1、T2加權(quán)連續(xù)掃描均能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。（2）注意事項(xiàng)：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應(yīng)全面吸刮宮腔，減少術(shù)后出血、蛻膜殘留等。手術(shù)方法分為清宮手術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)。（2）注意事項(xiàng)：Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均應(yīng)先預(yù)防性行UAE后，再行超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)。如清宮后仍有殘留，可酌情選擇MTX治療或再次清宮，必要時(shí)可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于Ⅲ型，特別是Ⅲ型中的包塊型CSP，子宮瘢痕處肌層厚度菲薄、并明顯凸向膀胱者，清宮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，發(fā)生殘留、出血的風(fēng)險(xiǎn)均增加，不建議行清宮手術(shù)，可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；（2）注意Page

84（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3mm；（2）注意事項(xiàng)：對(duì)于孕周<8周的Ⅰ型CSP術(shù)前也應(yīng)做好隨時(shí)止血及UAE的準(zhǔn)備。（2）注意事項(xiàng)：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應(yīng)全面吸刮宮腔，減少術(shù)后出血、蛻膜殘留等。（1）適應(yīng)證：Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特別是Ⅲ型中的包塊型，子宮前壁瘢痕處肌層菲薄，血流豐富，有再生育要求并希望同時(shí)修補(bǔ)子宮缺損的患者。如清宮后仍有殘留，可酌情選擇MTX治療或再次清宮，必要時(shí)可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于異常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。如清宮后仍有殘留，可酌情選擇MTX治療或再次清宮，必要時(shí)可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。包塊型多見(jiàn)于CSP流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負(fù)壓吸引術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。（2）注意事項(xiàng)：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應(yīng)全面吸刮宮腔，減少術(shù)后出血、蛻膜殘留等。妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)可通過(guò)開(kāi)腹、腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報(bào)道可經(jīng)陰道途徑手術(shù)。（2）建議使用新鮮明膠海綿顆粒（直徑1～3mm），栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，如有其他髂內(nèi)動(dòng)脈分支供血，可栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈前干。術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，可行預(yù)防性UAE。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。現(xiàn)就各種手術(shù)方法的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)具體闡述如下。4）彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)。（3）優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，損傷小，恢復(fù)快。（4）缺點(diǎn)：子宮瘢痕處的缺損仍然存在。（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3mm；（3）優(yōu)點(diǎn)Page

85文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)Ⅰ型CSP采用宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)，取得了一定的效果，但缺乏更多的臨床數(shù)據(jù)，同時(shí)，宮腔鏡對(duì)施術(shù)者要求高，術(shù)中如聯(lián)合超聲監(jiān)視，可降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。但宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)無(wú)法修復(fù)薄弱的子宮前壁瘢痕處的肌層。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)Ⅰ型CSP采用宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)，取得了一定的Page

86手術(shù)目的是清除妊娠物的同時(shí)，切除子宮瘢痕組織，并行子宮前壁的修補(bǔ)術(shù)，修復(fù)薄弱的前壁肌層，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)方式可以通過(guò)開(kāi)腹、腹腔鏡，也有報(bào)道可經(jīng)陰道完成，手術(shù)者可根據(jù)患者的情況及自身的手術(shù)技術(shù)水平選擇合適的手術(shù)途徑。手術(shù)目的是清除妊娠物的同時(shí)，切除子宮瘢痕組織，并行子宮前壁的Page

87（1）適應(yīng)證：Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特別是Ⅲ型中的包塊型，子宮前壁瘢痕處肌層菲薄，血流豐富，有再生育要求并希望同時(shí)修補(bǔ)子宮缺損的患者。術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，可行預(yù)防性UAE。也可預(yù)備UAE，術(shù)中如有難以控制的出血，迅速行宮腔填塞后及時(shí)行UAE，或結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈。如無(wú)條件行UAE，術(shù)中發(fā)生無(wú)法控制的大出血危及生命時(shí)，可行子宮切除術(shù)。（1）適應(yīng)證：Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特別是Ⅲ型中的包塊型，子宮前Page

88（2）注意事項(xiàng)：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應(yīng)全面吸刮宮腔，減少術(shù)后出血、蛻膜殘留等。子宮瘢痕處菲薄的瘢痕組織應(yīng)盡量切除，保證對(duì)合的上下緣有正常的子宮肌層，縫合時(shí)應(yīng)仔細(xì)對(duì)合，嚴(yán)密止血，盡可能雙層縫合。術(shù)中注意分離膀胱子宮頸間隙，如子宮前壁與前腹壁粘連，子宮下拉困難時(shí)，可輔助腹腔鏡下子宮前壁粘連松解術(shù)。盡管經(jīng)陰道途徑可完成妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，但要求術(shù)者有豐富的經(jīng)陰道手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。陰道操作空間小，對(duì)于妊娠周數(shù)超過(guò)10周或包塊直徑>6cm者則不宜選擇經(jīng)陰道手術(shù)。（2）注意事項(xiàng)：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應(yīng)全面吸刮宮腔，減少Page

89（2）注意事項(xiàng)：術(shù)后每周監(jiān)測(cè)1次血β-hCG下降情況，其恢復(fù)正常的時(shí)間應(yīng)同早孕期人工流產(chǎn)后（3～4周）。如果術(shù)后每次β-hCG下降幅度不滿意（即<15%），或下降至某個(gè)水平波動(dòng)，或術(shù)后4周仍未恢復(fù)正常，則需結(jié)合臨床、超聲檢查結(jié)果等以決定是否需要進(jìn)一步干預(yù)。部分患者在清宮手術(shù)后短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)子宮瘢痕處的小血腫，表現(xiàn)為超聲下的瘢痕處低回聲，但無(wú)血流信號(hào)，如無(wú)活躍陰道出血可不予特殊處理，反之，建議使用止血藥物，而非再次手術(shù)治療。術(shù)后超聲的隨訪建議每月1次，直至血β-hCG恢復(fù)正常。（2）注意事項(xiàng)：術(shù)后每周監(jiān)測(cè)1次血β-hCG下降情況，其恢復(fù)Page

906治療后的生育管理CSP，再次妊娠面臨著種種風(fēng)險(xiǎn)，特別是再次CSP。所以，對(duì)于無(wú)生育要求的婦女，推薦使用長(zhǎng)期且有效的避孕方法，以避免CSP的發(fā)生。所有的避孕方法均適用，根據(jù)