門靜脈高壓癥的手術(shù)治療單純脾切除課件

胃冠狀靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈門靜脈門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖胃冠狀靜脈腸系膜上腸系膜下脾靜脈門靜脈門靜脈系統(tǒng)的合成行程與1門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-A門靜脈壓力正常值為1.27～2.35kPa，平均為1.76kPa。如果壓力高于此界限，就定義為門靜脈高壓(portalhypert-ension)肝是人體內(nèi)唯一接受雙重血液供應(yīng)（門靜脈和肝動(dòng)脈）的器官，正常肝血流量為1500ml/min，相當(dāng)于心輸出量的20％～25％一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-A門靜脈壓力正常值為1.27～2.32一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B門靜脈特點(diǎn)：1.門靜脈及其屬支基本上無靜脈瓣裝置；2.門靜脈系統(tǒng)兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng)。四個(gè)交通支：1.胃底、食管下段交通支；2.直腸下段、肛管交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B門靜脈特點(diǎn)3門靜脈高壓癥的手術(shù)治療單純脾切除課件4二、門靜脈高壓癥的分型肝內(nèi)型：最常見竇前型（血吸蟲病肝硬化）竇后型（肝炎后肝硬化）竇型（肝炎后肝硬化）肝前型：肝外門靜脈血栓形成門靜脈先天畸形肝門區(qū)腫瘤壓迫肝后型二、門靜脈高壓癥的分型肝內(nèi)型：最常見5三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)1．脾腫大

所有病人都有不同程度的脾腫大，并均伴有脾功能亢進(jìn)。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)1．脾腫大所有病人都有不同程度6三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)2．嘔血與黑便

約半數(shù)病人有此癥狀，出血量大而且危急為其特征，其中約50%的病人在第一次大出血時(shí)可直接因休克或肝功能損害致急性肝功能衰竭死亡。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)2．嘔血與黑便約半數(shù)病人有此7門靜脈高壓癥的手術(shù)治療單純脾切除課件8三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

3．腹水約1/3的病人可有腹水。嘔血后常引起腹水加劇。

4．腹壁靜脈怒張因門靜脈高壓致門脈血流通過臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caputmedusae)癥。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)3．腹水約1/3的病人9

三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

5．其他癥狀

蜘蛛痣肝掌三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)5．其他癥狀蜘蛛痣肝掌10

三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

5．其他癥狀

黃疸男性乳房發(fā)育三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)5．其他癥狀黃疸男性乳房11門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖【護(hù)理診斷及合作性問題】4．防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成術(shù)后2周內(nèi)定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，如超過600×109/L時(shí)，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時(shí)間變化。1．恐懼與長(zhǎng)期患病或突然大量嘔血，病情危重有關(guān)。二、門靜脈高壓癥的分型門靜脈壓力正常值為1.脾-腎靜脈分流術(shù)前要檢查明確腎功能正常。肝前型：肝外門靜脈血栓形成4．腹壁靜脈怒張因門靜脈高壓致門脈血流通過臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caputmedusae)癥。該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。竇前型（血吸蟲病肝硬化）門靜脈壓力正常值為1.Child肝功能分級(jí)（四）健康指導(dǎo)2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；三甘氨酰賴氨酸加壓素(glypressin)；術(shù)后在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，后漸改為半流質(zhì)、普食；分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防肝性腦病發(fā)生；肝移植是治療終末期肝病的理想方法。（四）輔助檢查

1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯。

2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。

3．食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。

4．B超可確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰（四）輔助檢查12檢查項(xiàng)目分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)ABC血清膽紅素(μmol/L）血清白蛋白（g/L）腹水肝性腦病營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)34.2＞35無無優(yōu)34.2～51.330～35易控制輕良＞51.3＜30難控制重、昏迷差、消耗性Child肝功能分級(jí)檢查項(xiàng)目分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)ABC血清膽紅素(μmol/L）34.23413（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)

病人以內(nèi)科保肝治療為主。但發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴(yán)重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進(jìn)、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術(shù)治療。（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)病人以內(nèi)科保肝治療為主。141．一般急救措施曲張靜脈破裂出血病人應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，由內(nèi)科肝病醫(yī)生、內(nèi)鏡醫(yī)生、外科醫(yī)生和訓(xùn)練有素的護(hù)士共同負(fù)責(zé)治療。（一）急性食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療1．一般急救措施曲張靜脈破裂出血病人應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房(15

復(fù)蘇及早期處理開放周圍大靜脈和建立中心靜脈插管。以維持水、電解質(zhì)平衡。放置胃管，鹽水洗胃，放置導(dǎo)尿管。輸液、輸血、抗休克六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療復(fù)蘇及早期處理開放周圍大靜脈和建立中心靜脈插管。以維16

2．藥物治療

目前藥物治療可適用于下列情況：①為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術(shù)作準(zhǔn)備；②經(jīng)內(nèi)鏡治療失?。虎畚傅浊鷱堨o脈出血或門脈高壓性胃病出血；④ChildC級(jí)病人。

目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；三甘氨酰賴氨酸加壓素(glypressin)；生長(zhǎng)抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療2．藥物治療目前藥物治療可適用于下列情況：六、門靜脈高173．三腔管壓迫止血：該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。食管囊充氣60～100ml，胃囊充氣150～200ml。放置時(shí)間一般為24～72h，過久可致食管或胃底粘膜壞死。六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療3．三腔管壓迫止血：六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療18

4．雙囊三腔管置管及護(hù)理

（1）置管前準(zhǔn)備：認(rèn)真檢查，注意漏氣

充分解釋，爭(zhēng)取配合

（2）置管步驟及方法：注氣先胃囊后食道囊

（3）置管后護(hù)理：著重并發(fā)癥預(yù)防

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吸入性肺炎

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鼻及口唇粘膜糜爛、壞死

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食管及胃底粘膜糜爛、壞死

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呼吸困難和窒息4．雙囊三腔管置管及護(hù)理

（1）置管前準(zhǔn)備：認(rèn)真檢查，19內(nèi)鏡硬化劑注射治療（EVS）：本療法目前已成為治療急性食管曲張靜脈破裂出血最常用的方法。注射方法有血管腔內(nèi)注射、血管旁注射及兩者混合。硬化劑注射療法最常見的并發(fā)癥為食管潰瘍、吸入性肺炎及食管穿孔。本療法對(duì)胃底曲張靜脈和門脈高壓性胃病治療無效。4.經(jīng)內(nèi)鏡治療六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療內(nèi)鏡硬化劑注射治療（EVS）：4.經(jīng)內(nèi)鏡治療六、門靜脈高壓癥20

經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)

EVS和EVL在控制曲張靜脈破裂出血的有效性方面無顯著性差別，但EVL并發(fā)癥較少，EVL治療后復(fù)發(fā)出血率可達(dá)10%左右。六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治21七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療1.賁門周圍血管斷流術(shù)賁門周圍血管的局部解剖七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療1.賁門周圍血管斷流術(shù)賁門周圍血管22賁門周圍血管的局部解剖③胃底曲張靜脈出血或門脈高壓性胃病出血；七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖門靜脈壓力正常值為1.35kPa，平均為1.5．腹腔引流管護(hù)理左側(cè)膈下易積血積液，如引流不暢可致左側(cè)膈下感染。經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)賁門周圍血管離斷術(shù)示意圖1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯。六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療生長(zhǎng)抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰③適當(dāng)使用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物，注意補(bǔ)充維生素B、C，避免使用巴比妥類、氯丙嗪等有肝損害副作用的藥物。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)口服藥片應(yīng)研成粉末沖服。肝前型：肝外門靜脈血栓形成七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療賁門周圍血管離斷術(shù)示意圖1.賁門周圍血管斷流術(shù)賁門周圍血管的局部解剖七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療賁門周圍血管23門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療2.門體分流術(shù)門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)七、門靜脈高壓癥的手24限制性門-腔靜脈橋式分流術(shù)遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療2.門體分流術(shù)限制性門-腔靜脈橋式分流術(shù)遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)七、門靜脈高壓25七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療3.肝移植

肝移植是治療終末期肝病的理想方法。但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費(fèi)用昂貴等因素，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。作者：楊鎮(zhèn)七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療3.肝移植肝移植是治療終末26七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療4.單純脾切除

對(duì)于晚期血吸蟲病、脾靜脈栓塞引起的左側(cè)門靜脈高壓癥等形成的嚴(yán)重脾腫大、合并明顯的脾功能亢進(jìn)，行單純的脾切除效果良好。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療4.單純脾切除對(duì)于晚期血吸27七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療5.頑固性腹水的治療

對(duì)于肝硬化引起的頑固性腹水，TIPS和腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。最有效的辦法是肝移植。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療5.頑固性腹水的治療對(duì)于肝28【護(hù)理診斷及合作性問題】1．恐懼與長(zhǎng)期患病或突然大量嘔血，病情危重有關(guān)。2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、胃腸消化吸收功能不良、出血等因素有關(guān)。3．有體液不足的危險(xiǎn)與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。【護(hù)理診斷及合作性問題】1．恐懼與長(zhǎng)期患病或突然大量嘔血29【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．注意休息術(shù)前保證充分休息，必要時(shí)臥床休息，能增加肝血流量，有利于保護(hù)肝功能。2．飲食護(hù)理給予病人低脂、高熱量、高維生素飲食，一般應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，但肝功尚好者可給予富含蛋白飲食。術(shù)后在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，后漸改為半流質(zhì)、普食；分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防肝性腦病發(fā)生；忌粗糙和過熱飲食；忌煙酒。【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理303．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，采取保肝措施①營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈輸入支鏈氨基酸、人體清蛋白或血漿等。②貧血及凝血機(jī)制障礙者可輸給新鮮全血、補(bǔ)充維生素K。③適當(dāng)使用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物，注意補(bǔ)充維生素B、C，避免使用巴比妥類、氯丙嗪等有肝損害副作用的藥物。④手術(shù)前3~5日靜脈滴注GIK溶液（每日補(bǔ)給葡萄糖200~250g，并加入適量胰島素及氯化鉀）。3．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，采取保肝措施①營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈輸入314．預(yù)防出血為預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血，應(yīng)避免勞累及惡心、嘔吐、便秘、咳嗽、負(fù)重等腹內(nèi)壓增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒類）；飲食不宜過熱；口服藥片應(yīng)研成粉末沖服。手術(shù)前一般不放置胃管，必要時(shí)選細(xì)軟的胃管，涂以液狀石蠟，以輕巧手法協(xié)助病人徐徐吞入。4．預(yù)防出血為預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血，應(yīng)避免勞累及惡326．分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2~3日起口服新霉素或鏈霉素及甲硝唑，減少腸道氨的產(chǎn)生，以預(yù)防術(shù)后肝性腦?。恍g(shù)前1日晚清潔灌腸，避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口；脾-腎靜脈分流術(shù)前要檢查明確腎功能正常。6．分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2~3日起口服新霉素或鏈霉素及甲硝唑，33手術(shù)后護(hù)理

（一）病情觀察術(shù)前注意觀察病人有無嘔血、黑便等出血征象，發(fā)生時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征，注意有無內(nèi)出血、肝性腦病、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)后護(hù)理（一）病情觀察34（二）治療配合1．預(yù)防感染遵醫(yī)囑術(shù)前2日使用廣譜抗生素；護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；做好口腔護(hù)理；有黃疸者皮膚癢時(shí)及時(shí)止癢，保持皮膚清潔；身體情況較差者可進(jìn)行病室隔離，防止交叉感染。（二）治療配合353.防止分流術(shù)后血管吻合口破裂出血制動(dòng)48小時(shí)術(shù)后臥床一周保持大小便通暢預(yù)防下肢腫脹可適當(dāng)抬高3.防止分流術(shù)后血管吻合口破裂出血36竇前型（血吸蟲病肝硬化）肝前型：肝外門靜脈血栓形成對(duì)于肝硬化引起的頑固性腹水，TIPS和腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療但發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴(yán)重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進(jìn)、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術(shù)治療。一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療3．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，采取保肝措施①營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈輸入支鏈氨基酸、人體清蛋白或血漿等。④ChildC級(jí)病人。術(shù)前1日晚清潔灌腸，避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口；術(shù)后在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，后漸改為半流質(zhì)、普食；六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療生長(zhǎng)抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)Child肝功能分級(jí)經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B①為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術(shù)作準(zhǔn)備；．分流術(shù)后護(hù)理為預(yù)防分流術(shù)后血管吻合口破裂出血，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)取平臥位或15°半臥位；翻身動(dòng)作宜輕柔；一般術(shù)后臥床1周，做好相應(yīng)生活護(hù)理；保持排便排尿通暢。分流術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生下肢腫脹，可予適當(dāng)抬高。竇前型（血吸蟲病肝硬化）．分流術(shù)后護(hù)理為預(yù)防分流術(shù)后血管吻374．防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成術(shù)后2周內(nèi)定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，如超過600×109/L時(shí)，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時(shí)間變化。脾切除術(shù)后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。4．防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成術(shù)后2周內(nèi)定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)385．腹腔引流管護(hù)理左側(cè)膈下易積血積液，如引流不暢可致左側(cè)膈下感染。故膈下引流管要保持通暢，必要時(shí)接負(fù)壓吸引，注意觀察并記錄引流液的量及性狀。每日更換引流接管時(shí)注意無菌操作。一般術(shù)后2~3日，引流量減少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。6．急癥護(hù)理發(fā)生出血性休克時(shí)，應(yīng)積極配合進(jìn)行抗休克治療的有關(guān)護(hù)理。5．腹腔引流管護(hù)理左側(cè)膈下易積血積液，如引流不暢可致左側(cè)膈39

（三）心理護(hù)理及時(shí)了解病人心理狀態(tài)，有針對(duì)性地做好解釋工作，多給予病人安慰和鼓勵(lì)，使之增強(qiáng)信心，消除焦慮和恐懼情緒，積極配合治療及護(hù)理，順利康復(fù)。（三）心理護(hù)理40

（四）健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人保持心情愉快；保證足夠休息，避免過度勞累；做好飲食管理，禁忌煙酒和粗糙、過熱、刺激性強(qiáng)的食物；按醫(yī)囑使用保肝藥物，定期來醫(yī)院復(fù)查。（四）健康指導(dǎo)41門靜脈高壓癥的手術(shù)治療單純脾切除課件42二、門靜脈高壓癥的分型肝內(nèi)型：最常見竇前型（血吸蟲病肝硬化）竇后型（肝炎后肝硬化）竇型（肝炎后肝硬化）肝前型：肝外門靜脈血栓形成門靜脈先天畸形肝門區(qū)腫瘤壓迫肝后型二、門靜脈高壓癥的分型肝內(nèi)型：最常見43門靜脈高壓癥的手術(shù)治療單純脾切除課件44（四）輔助檢查

1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯。

2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。

3．食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。

4．B超可確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。（四）輔助檢查45

2．藥物治療

目前藥物治療可適用于下列情況：①為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術(shù)作準(zhǔn)備；②經(jīng)內(nèi)鏡治療失??；③胃底曲張靜脈出血或門脈高壓性胃病出血；④ChildC級(jí)病人。

目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；三甘氨酰賴氨酸加壓素(glypressin)；生長(zhǎng)抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療2．藥物治療目前藥物治療可適用于下列情況：六、門靜脈高46一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖門靜脈壓力正常值為1.2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療肝前型：肝外門靜脈血栓形成④ChildC級(jí)病人。但發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴(yán)重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進(jìn)、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術(shù)治療。三甘氨酰賴氨酸加壓素(glypressin)；經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)生長(zhǎng)抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。③適當(dāng)使用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物，注意補(bǔ)充維生素B、C，避免使用巴比妥類、氯丙嗪等有肝損害副作用的藥物。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療故膈下引流管要保持通暢，必要時(shí)接負(fù)壓吸引，注意觀察并記錄引流液的量及性狀。3．腹水約1/3的病人可有腹水。3．食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。3．腹水約1/3的病人可有腹水。食管囊充氣60～100ml，胃囊充氣150～200ml。故膈下引流管要保持通暢，必要時(shí)接負(fù)壓吸引，注意觀察并記錄引流液的量及性狀。③胃底曲張靜脈出血或門脈高壓性胃病出血；七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療放置時(shí)間一般為24～72h，過久可致食管或胃底粘膜壞死。4．B超可確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療3.肝移植

肝移植是治療終末期肝病的理想方法。但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費(fèi)用昂貴等因素，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。作者：楊鎮(zhèn)一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療3.肝移植47【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．注意休息術(shù)前保證充分休息，必要時(shí)臥床休息，能增加肝血流量，有利于保護(hù)肝功能。2．飲食護(hù)理給予病人低脂、高熱量、高維生素飲食，一般應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，但肝功尚好者可給予富含蛋白飲食。術(shù)后在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，后漸改為半流質(zhì)、普食；分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防肝性腦病發(fā)生；忌粗糙和過熱飲食；忌煙酒。【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理48（二）治療配合1．預(yù)防感染遵醫(yī)囑術(shù)前2日使用廣譜抗生素；護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；做好口腔護(hù)理；有黃疸者皮膚癢時(shí)及時(shí)止癢，保持皮膚清潔；身體情況較差者可進(jìn)行病室隔離，防止交叉感染。（二）治療配合49（一）急性食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）急性食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療但發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴(yán)重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進(jìn)、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術(shù)治療。六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-A術(shù)前1日晚清潔灌腸，避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口；脾切除術(shù)后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。門靜脈壓力正常值為1.肝前型：肝外門靜脈血栓形成一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖（三）心理護(hù)理六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療防止分流術(shù)后血管吻合口破裂出血七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)肝前型：肝外門靜脈血栓形成二、門靜脈高壓癥的分型5．腹腔引流管護(hù)理左側(cè)膈下易積血積液，如引流不暢可致左側(cè)膈下感染。直腸下段、肛管交通支；一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖4．防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成術(shù)后2周內(nèi)定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，如超過600×109/L時(shí)，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時(shí)間變化。2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；身體情況較差者可進(jìn)行病室隔離，防止交叉感染。生長(zhǎng)抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B肝前型：肝外門靜脈血栓形成一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖肝是人體內(nèi)唯一接受雙重血液供應(yīng)（門靜脈和肝動(dòng)脈）的器官，正常肝血流量為1500ml/min，相當(dāng)于心輸出量的20％～25％以維持水、電解質(zhì)平衡。但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費(fèi)用昂貴等因素，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。竇前型（血吸蟲病肝硬化）3．腹水約1/3的病人可有腹水。直腸下段、肛管交通支；每日更換引流接管時(shí)注意無菌操作。分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防肝性腦病發(fā)生；肝移植是治療終末期肝病的理想方法。肝移植是治療終末期肝病的理想方法。術(shù)后在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，后漸改為半流質(zhì)、普食；有黃疸者皮膚癢時(shí)及時(shí)止癢，保持皮膚清潔；三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)二、門靜脈高壓癥的分型以維持水、電解質(zhì)平衡。硬化劑注射療法最常見的并發(fā)癥為食管潰瘍、吸入性肺炎及食管穿孔。分流術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生下肢腫脹，可予適當(dāng)抬高。4．預(yù)防出血為預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血，應(yīng)避免勞累及惡心、嘔吐、便秘、咳嗽、負(fù)重等腹內(nèi)壓增高的因素；Child肝功能分級(jí)食管囊充氣60～100ml，胃囊充氣150～200ml。三甘氨酰賴氨酸加壓素(glypressin)；術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；1．注意休息術(shù)前保證充分休息，必要時(shí)臥床休息，能增加肝血流量，有利于保護(hù)肝功能?？诜幤瑧?yīng)研成粉末沖服。防止分流術(shù)后血管吻合口破裂出血④ChildC級(jí)病人。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療4．B超可確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。4．腹壁靜脈怒張因門靜脈高壓致門脈血流通過臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caputmedusae)癥。3．食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。按醫(yī)囑使用保肝藥物，定期來醫(yī)院復(fù)查。賁門周圍血管離斷術(shù)示意圖3．腹水約1/3的病人可有腹水。限制性門-腔靜脈橋式分流術(shù)3.防止分流術(shù)后血管吻合口破裂出血制動(dòng)48小時(shí)術(shù)后臥床一周保持大小便通暢預(yù)防下肢腫脹可適當(dāng)抬高（一）急性食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療一、門靜脈系統(tǒng)的外科50胃冠狀靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈門靜脈門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖胃冠狀靜脈腸系膜上腸系膜下脾靜脈門靜脈門靜脈系統(tǒng)的合成行程與51門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-A門靜脈壓力正常值為1.27～2.35kPa，平均為1.76kPa。如果壓力高于此界限，就定義為門靜脈高壓(portalhypert-ension)肝是人體內(nèi)唯一接受雙重血液供應(yīng)（門靜脈和肝動(dòng)脈）的器官，正常肝血流量為1500ml/min，相當(dāng)于心輸出量的20％～25％一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-A門靜脈壓力正常值為1.27～2.352一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B門靜脈特點(diǎn)：1.門靜脈及其屬支基本上無靜脈瓣裝置；2.門靜脈系統(tǒng)兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng)。四個(gè)交通支：1.胃底、食管下段交通支；2.直腸下段、肛管交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B門靜脈特點(diǎn)53門靜脈高壓癥的手術(shù)治療單純脾切除課件54二、門靜脈高壓癥的分型肝內(nèi)型：最常見竇前型（血吸蟲病肝硬化）竇后型（肝炎后肝硬化）竇型（肝炎后肝硬化）肝前型：肝外門靜脈血栓形成門靜脈先天畸形肝門區(qū)腫瘤壓迫肝后型二、門靜脈高壓癥的分型肝內(nèi)型：最常見55三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)1．脾腫大

所有病人都有不同程度的脾腫大，并均伴有脾功能亢進(jìn)。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)1．脾腫大所有病人都有不同程度56三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)2．嘔血與黑便

約半數(shù)病人有此癥狀，出血量大而且危急為其特征，其中約50%的病人在第一次大出血時(shí)可直接因休克或肝功能損害致急性肝功能衰竭死亡。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)2．嘔血與黑便約半數(shù)病人有此57門靜脈高壓癥的手術(shù)治療單純脾切除課件58三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

3．腹水約1/3的病人可有腹水。嘔血后常引起腹水加劇。

4．腹壁靜脈怒張因門靜脈高壓致門脈血流通過臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caputmedusae)癥。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)3．腹水約1/3的病人59

三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

5．其他癥狀

蜘蛛痣肝掌三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)5．其他癥狀蜘蛛痣肝掌60

三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

5．其他癥狀

黃疸男性乳房發(fā)育三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)5．其他癥狀黃疸男性乳房61門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖【護(hù)理診斷及合作性問題】4．防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成術(shù)后2周內(nèi)定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，如超過600×109/L時(shí)，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時(shí)間變化。1．恐懼與長(zhǎng)期患病或突然大量嘔血，病情危重有關(guān)。二、門靜脈高壓癥的分型門靜脈壓力正常值為1.脾-腎靜脈分流術(shù)前要檢查明確腎功能正常。肝前型：肝外門靜脈血栓形成4．腹壁靜脈怒張因門靜脈高壓致門脈血流通過臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caputmedusae)癥。該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。竇前型（血吸蟲病肝硬化）門靜脈壓力正常值為1.Child肝功能分級(jí)（四）健康指導(dǎo)2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；三甘氨酰賴氨酸加壓素(glypressin)；術(shù)后在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，后漸改為半流質(zhì)、普食；分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防肝性腦病發(fā)生；肝移植是治療終末期肝病的理想方法。（四）輔助檢查

1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯。

2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。

3．食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。

4．B超可確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰（四）輔助檢查62檢查項(xiàng)目分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)ABC血清膽紅素(μmol/L）血清白蛋白（g/L）腹水肝性腦病營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)34.2＞35無無優(yōu)34.2～51.330～35易控制輕良＞51.3＜30難控制重、昏迷差、消耗性Child肝功能分級(jí)檢查項(xiàng)目分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)ABC血清膽紅素(μmol/L）34.23463（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)

病人以內(nèi)科保肝治療為主。但發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴(yán)重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進(jìn)、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術(shù)治療。（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)病人以內(nèi)科保肝治療為主。641．一般急救措施曲張靜脈破裂出血病人應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，由內(nèi)科肝病醫(yī)生、內(nèi)鏡醫(yī)生、外科醫(yī)生和訓(xùn)練有素的護(hù)士共同負(fù)責(zé)治療。（一）急性食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療1．一般急救措施曲張靜脈破裂出血病人應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房(65

復(fù)蘇及早期處理開放周圍大靜脈和建立中心靜脈插管。以維持水、電解質(zhì)平衡。放置胃管，鹽水洗胃，放置導(dǎo)尿管。輸液、輸血、抗休克六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療復(fù)蘇及早期處理開放周圍大靜脈和建立中心靜脈插管。以維66

2．藥物治療

目前藥物治療可適用于下列情況：①為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術(shù)作準(zhǔn)備；②經(jīng)內(nèi)鏡治療失?。虎畚傅浊鷱堨o脈出血或門脈高壓性胃病出血；④ChildC級(jí)病人。

目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；三甘氨酰賴氨酸加壓素(glypressin)；生長(zhǎng)抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療2．藥物治療目前藥物治療可適用于下列情況：六、門靜脈高673．三腔管壓迫止血：該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。食管囊充氣60～100ml，胃囊充氣150～200ml。放置時(shí)間一般為24～72h，過久可致食管或胃底粘膜壞死。六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療3．三腔管壓迫止血：六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療68

4．雙囊三腔管置管及護(hù)理

（1）置管前準(zhǔn)備：認(rèn)真檢查，注意漏氣

充分解釋，爭(zhēng)取配合

（2）置管步驟及方法：注氣先胃囊后食道囊

（3）置管后護(hù)理：著重并發(fā)癥預(yù)防

—

吸入性肺炎

—

鼻及口唇粘膜糜爛、壞死

—

食管及胃底粘膜糜爛、壞死

—

呼吸困難和窒息4．雙囊三腔管置管及護(hù)理

（1）置管前準(zhǔn)備：認(rèn)真檢查，69內(nèi)鏡硬化劑注射治療（EVS）：本療法目前已成為治療急性食管曲張靜脈破裂出血最常用的方法。注射方法有血管腔內(nèi)注射、血管旁注射及兩者混合。硬化劑注射療法最常見的并發(fā)癥為食管潰瘍、吸入性肺炎及食管穿孔。本療法對(duì)胃底曲張靜脈和門脈高壓性胃病治療無效。4.經(jīng)內(nèi)鏡治療六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療內(nèi)鏡硬化劑注射治療（EVS）：4.經(jīng)內(nèi)鏡治療六、門靜脈高壓癥70

經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)

EVS和EVL在控制曲張靜脈破裂出血的有效性方面無顯著性差別，但EVL并發(fā)癥較少，EVL治療后復(fù)發(fā)出血率可達(dá)10%左右。六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治71七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療1.賁門周圍血管斷流術(shù)賁門周圍血管的局部解剖七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療1.賁門周圍血管斷流術(shù)賁門周圍血管72賁門周圍血管的局部解剖③胃底曲張靜脈出血或門脈高壓性胃病出血；七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖門靜脈壓力正常值為1.35kPa，平均為1.5．腹腔引流管護(hù)理左側(cè)膈下易積血積液，如引流不暢可致左側(cè)膈下感染。經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)賁門周圍血管離斷術(shù)示意圖1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯。六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療生長(zhǎng)抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰③適當(dāng)使用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物，注意補(bǔ)充維生素B、C，避免使用巴比妥類、氯丙嗪等有肝損害副作用的藥物。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)口服藥片應(yīng)研成粉末沖服。肝前型：肝外門靜脈血栓形成七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療賁門周圍血管離斷術(shù)示意圖1.賁門周圍血管斷流術(shù)賁門周圍血管的局部解剖七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療賁門周圍血管73門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療2.門體分流術(shù)門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)七、門靜脈高壓癥的手74限制性門-腔靜脈橋式分流術(shù)遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療2.門體分流術(shù)限制性門-腔靜脈橋式分流術(shù)遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)七、門靜脈高壓75七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療3.肝移植

肝移植是治療終末期肝病的理想方法。但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費(fèi)用昂貴等因素，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。作者：楊鎮(zhèn)七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療3.肝移植肝移植是治療終末76七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療4.單純脾切除

對(duì)于晚期血吸蟲病、脾靜脈栓塞引起的左側(cè)門靜脈高壓癥等形成的嚴(yán)重脾腫大、合并明顯的脾功能亢進(jìn)，行單純的脾切除效果良好。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療4.單純脾切除對(duì)于晚期血吸77七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療5.頑固性腹水的治療

對(duì)于肝硬化引起的頑固性腹水，TIPS和腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。最有效的辦法是肝移植。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療5.頑固性腹水的治療對(duì)于肝78【護(hù)理診斷及合作性問題】1．恐懼與長(zhǎng)期患病或突然大量嘔血，病情危重有關(guān)。2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、胃腸消化吸收功能不良、出血等因素有關(guān)。3．有體液不足的危險(xiǎn)與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。【護(hù)理診斷及合作性問題】1．恐懼與長(zhǎng)期患病或突然大量嘔血79【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．注意休息術(shù)前保證充分休息，必要時(shí)臥床休息，能增加肝血流量，有利于保護(hù)肝功能。2．飲食護(hù)理給予病人低脂、高熱量、高維生素飲食，一般應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，但肝功尚好者可給予富含蛋白飲食。術(shù)后在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，后漸改為半流質(zhì)、普食；分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防肝性腦病發(fā)生；忌粗糙和過熱飲食；忌煙酒?！咀o(hù)理措施】（一）一般護(hù)理803．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，采取保肝措施①營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈輸入支鏈氨基酸、人體清蛋白或血漿等。②貧血及凝血機(jī)制障礙者可輸給新鮮全血、補(bǔ)充維生素K。③適當(dāng)使用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物，注意補(bǔ)充維生素B、C，避免使用巴比妥類、氯丙嗪等有肝損害副作用的藥物。④手術(shù)前3~5日靜脈滴注GIK溶液（每日補(bǔ)給葡萄糖200~250g，并加入適量胰島素及氯化鉀）。3．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，采取保肝措施①營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈輸入814．預(yù)防出血為預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血，應(yīng)避免勞累及惡心、嘔吐、便秘、咳嗽、負(fù)重等腹內(nèi)壓增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒類）；飲食不宜過熱；口服藥片應(yīng)研成粉末沖服。手術(shù)前一般不放置胃管，必要時(shí)選細(xì)軟的胃管，涂以液狀石蠟，以輕巧手法協(xié)助病人徐徐吞入。4．預(yù)防出血為預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血，應(yīng)避免勞累及惡826．分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2~3日起口服新霉素或鏈霉素及甲硝唑，減少腸道氨的產(chǎn)生，以預(yù)防術(shù)后肝性腦病；術(shù)前1日晚清潔灌腸，避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口；脾-腎靜脈分流術(shù)前要檢查明確腎功能正常。6．分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2~3日起口服新霉素或鏈霉素及甲硝唑，83手術(shù)后護(hù)理

（一）病情觀察術(shù)前注意觀察病人有無嘔血、黑便等出血征象，發(fā)生時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征，注意有無內(nèi)出血、肝性腦病、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)后護(hù)理（一）病情觀察84（二）治療配合1．預(yù)防感染遵醫(yī)囑術(shù)前2日使用廣譜抗生素；護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；做好口腔護(hù)理；有黃疸者皮膚癢時(shí)及時(shí)止癢，保持皮膚清潔；身體情況較差者可進(jìn)行病室隔離，防止交叉感染。（二）治療配合853.防止分流術(shù)后血管吻合口破裂出血制動(dòng)48小時(shí)術(shù)后臥床一周保持大小便通暢預(yù)防下肢腫脹可適當(dāng)抬高3.防止分流術(shù)后血管吻合口破裂出血86竇前型（血吸蟲病肝硬化）肝前型：肝外門靜脈血栓形成對(duì)于肝硬化引起的頑固性腹水，TIPS和腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療但發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴(yán)重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進(jìn)、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術(shù)治療。一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療3．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，采取保肝措施①營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈輸入支鏈氨基酸、人體清蛋白或血漿等。④ChildC級(jí)病人。術(shù)前1日晚清潔灌腸，避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口；術(shù)后在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，后漸改為半流質(zhì)、普食；六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療生長(zhǎng)抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)Child肝功能分級(jí)經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B①為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術(shù)作準(zhǔn)備；．分流術(shù)后護(hù)理為預(yù)防分流術(shù)后血管吻合口破裂出血，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)取平臥位或15°半臥位；翻身動(dòng)作宜輕柔；一般術(shù)后臥床1周，做好相應(yīng)生活護(hù)理；保持排便排尿通暢。分流術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生下肢腫脹，可予適當(dāng)抬高。竇前型（血吸蟲病肝硬化）．分流術(shù)后護(hù)理為預(yù)防分流術(shù)后血管吻874．防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成術(shù)后2周內(nèi)定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，如超過600×109/L時(shí)，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時(shí)間變化。脾切除術(shù)后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。4．防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成術(shù)后2周內(nèi)定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)885．腹腔引流管護(hù)理左側(cè)膈下易積血積液，如引流不暢可致左側(cè)膈下感染。故膈下引流管要保持通暢，必要時(shí)接負(fù)壓吸引，注意觀察并記錄引流液的量及性狀。每日更換引流接管時(shí)注意無菌操作。一般術(shù)后2~3日，引流量減少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。6．急癥護(hù)理發(fā)生出血性休克時(shí)，應(yīng)積極配合進(jìn)行抗休克治療的有關(guān)護(hù)理。5．腹腔引流管護(hù)理左側(cè)膈下易積血積液，如引流不暢可致左側(cè)膈89

（三）心理護(hù)理及時(shí)了解病人心理狀態(tài)，有針對(duì)性地做好解釋工作，多給予病人安慰和鼓勵(lì)，使之增強(qiáng)信心，消除焦慮和恐懼情緒，積極配合治療及護(hù)理，順利康復(fù)。（三）心理護(hù)理90

（四）健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人保持心情愉快；保證足夠休息，避免過度勞累；做好飲食管理，禁忌煙酒和粗糙、過熱、刺激性強(qiáng)的食物；按醫(yī)囑使用保肝藥物，定期來醫(yī)院復(fù)查。（四）健康指導(dǎo)91門靜脈高壓癥的手術(shù)治療單純脾切除課件92二、門靜脈高壓癥的分型肝內(nèi)型：最常見竇前型（血吸蟲病肝硬化）竇后型（肝炎后肝硬化）竇型（肝炎后肝硬化）肝前型：肝外門靜脈血栓形成門靜脈先天畸形肝門區(qū)腫瘤壓迫肝后型二、門靜脈高壓癥的分型肝內(nèi)型：最常見93門靜脈高壓癥的手術(shù)治療單純脾切除課件94（四）輔助檢查

1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯。

2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。

3．食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。

4．B超可確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。（四）輔助檢查95

2．藥物治療

目前藥物治療可適用于下列情況：①為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術(shù)作準(zhǔn)備；②經(jīng)內(nèi)鏡治療失敗；③胃底曲張靜脈出血或門脈高壓性胃病出血；④ChildC級(jí)病人。

目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；三甘氨酰賴氨酸加壓素(glypressin)；生長(zhǎng)抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療2．藥物治療目前藥物治療可適用于下列情況：六、門靜脈高96一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖門靜脈壓力正常值為1.2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療肝前型：肝外門靜脈血栓形成④ChildC級(jí)病人。但發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴(yán)重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進(jìn)、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術(shù)治療。三甘氨酰賴氨酸加壓素(glypressin)；經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)生長(zhǎng)抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。③適當(dāng)使用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物，注意補(bǔ)充維生素B、C，避免使用巴比妥類、氯丙嗪等有肝損害副作用的藥物。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療故膈下引流管要保持通暢，必要時(shí)接負(fù)壓吸引，注意觀察并記錄引流液的量及性狀。3．腹水約1/3的病人可有腹水。3．食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。3．腹水約1/3的病人可有腹水。食管囊充氣60～100ml，胃囊充氣150～200ml。故膈下引流管要保持通暢，必要時(shí)接負(fù)壓吸引，注意觀察并記錄引流液的量及性狀。③胃底曲張靜脈