晚發(fā)性維生素K缺乏癥教學(xué)課件

晚發(fā)性維生素K缺乏腦出血的護(hù)理泰州市人民醫(yī)院兒科陳霞1晚發(fā)性維生素K缺乏腦出血的護(hù)理泰州市人民醫(yī)院兒科1概述小兒晚發(fā)性維生素K缺乏癥(deficiencyofvitaminK)是由于維生素K缺乏引起的凝血障礙性疾病。22病因及發(fā)病機制1.母體缺乏維生素K導(dǎo)致維生素K經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運不足。2.孕期藥物影響母親懷孕期間服用影響維生素K代謝及合成的藥物導(dǎo)致新生兒期維生素K的缺乏。3.攝入不足新生兒吃奶量少且母乳中維生素K含量低平均為15μg/L(牛奶中含量為60μg/L)。4.吸收、利用功能不良因慢性腹瀉等疾病引起的小兒腸道吸收不良，以及膽道阻塞、膽瘺、膽汁缺乏性疾病。5.合成減少腸道細(xì)菌可合成維生素K，但新生兒出生時腸道內(nèi)無細(xì)菌，維生素K合成減少。長期應(yīng)用廣譜抗生素抑制腸道內(nèi)的正常細(xì)菌的生長可致維生素K缺乏。另外新生兒肝炎新生兒敗血癥及病毒感染等任何原因引起的肝臟損害，可影響維生素K依賴因子的合成。3病因及發(fā)病機制3實驗室檢查1.凝血功能檢查凝血酶原時間延長，凝血酶原檢測是維生素K缺乏的可靠證據(jù)。2.維生素K檢測必要時可行維生素K的檢測。3.腦脊液檢查顱內(nèi)出血患兒腦脊液呈現(xiàn)均勻一致的血性和皺縮紅細(xì)胞，但腦脊液檢查正常也不可以完全排除顱內(nèi)出血。且病情危重者不宜進(jìn)行該項檢查。其它輔助檢查：B超、CT或MRI檢查4實驗室檢查4臨床表現(xiàn)1.起病急驟：病情嚴(yán)重多見于生后4～8周的母乳喂養(yǎng)兒。2.顱內(nèi)出血：大多首發(fā)表現(xiàn)為急性或亞急性顱內(nèi)出血，以蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下、硬膜外出血為多見，腦室、腦實質(zhì)出血少見，臨床上有嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能失常及顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，表現(xiàn)為煩躁不安、高聲尖叫頻繁嘔吐、反復(fù)抽搐，嚴(yán)重的患兒可出現(xiàn)昏迷，呼吸不規(guī)則，嚴(yán)重時形成腦疝。體檢發(fā)現(xiàn)前囟飽滿，顱縫增寬，覓食反射消失3.嚴(yán)重的出血傾向：可見皮膚紫癜、黏膜出血，注射部位出血不止，常有嘔血便血。4.貧血：同時可有出血性貧血。5臨床表現(xiàn)5并發(fā)癥顱內(nèi)出血肺出血及出血性貧血，嚴(yán)重顱內(nèi)出血常遺留后遺癥。6并發(fā)癥6治療要點補充維生素K1輸血降顱壓鎮(zhèn)靜抗感染手術(shù)治療7治療要點7護(hù)理評估病史

高危因素、誘因、局灶和全腦癥狀、CT所見。身體評估

肢體肌力、肌張力、血壓、瞳孔、神志。輔助檢查

頭顱CT或MRI。8護(hù)理評估病史8意識監(jiān)測瞳孔監(jiān)測生命體征監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測病情監(jiān)測心理狀態(tài)監(jiān)測腦出血病人的監(jiān)測9意識監(jiān)測腦出血病人的監(jiān)測9什么是意識？意識是指人們對自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動來表達(dá)。意識的內(nèi)容包括“覺醒狀態(tài)”及“意識內(nèi)容與行為”。覺醒狀態(tài)有賴于所謂“開關(guān)”系統(tǒng)——腦干網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)的完整，意識內(nèi)容與行為有賴于大腦皮質(zhì)的高級神經(jīng)活動的完整。

意識監(jiān)測10什么是意識？意識監(jiān)測10意識障礙的分類

1）嗜睡是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。2）昏睡較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅能作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。

11意識障礙的分類1）嗜睡3）昏迷意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。可有無意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動等可分三度：淺昏迷：患者意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽等腦干反射可存在，肢體可呈伸直性去腦強直，出現(xiàn)病理反射，呼吸、脈搏、血壓等尚無顯著改變。123）昏迷意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要深昏迷：患者意識全部喪失，強刺激也不能喚醒。肢體常呈弛緩狀態(tài)，無自主運動，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)與病理反射出現(xiàn)，常有大小便失禁、脈速、血壓下降，呼吸頻率與節(jié)律異常。1313Glasgow昏迷量表評估法

本法主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進(jìn)行評詁的方法?？偡?5分，最低3分。按得分多少，評定其意識障礙程度。13~14分為輕度障礙，9~12分為中度障礙，3~8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。

14Glasgow昏迷量表評估法

本法主要睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)自動睜眼4回答正確5吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2只能說話3刺痛躲避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3無語言1刺痛強直2無反應(yīng)1

GCS評分※

15睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)瞳孔監(jiān)測正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為2.5mm~4mm。

16瞳孔監(jiān)測正常瞳孔16通常隨著昏迷加深，瞳孔相應(yīng)擴大，對光反射逐漸減弱至消失。瞳孔改變的差異，常顯示腦部病變部位的不同。丘腦、下丘腦受損-瞳孔中度縮小，對光射存在。中腦損害引起瞳孔散大，對光反射消失。腦橋病變導(dǎo)致瞳孔小如針尖當(dāng)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不一致時，須確定何側(cè)為異常。小腦幕切跡壓迫動眼神經(jīng)時，最早出現(xiàn)該側(cè)瞳孔改變，先是短時縮小后才擴大；頸交感神經(jīng)麻痹綜合征（Hornersyndrome）時，該側(cè)瞳孔縮小，但對光反應(yīng)正常。1717生命體征監(jiān)測發(fā)熱程度：低熱（37.4-38℃）、中度發(fā)熱（38-39℃）、高熱（39-40℃）、超高熱（>40.1℃）熱型：稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱、不規(guī)則熱等.腦出血高熱的特點體溫39-40℃以上，持續(xù)高熱不退，無寒戰(zhàn)體溫分布不均勻，軀體及頭部溫度高而肢體溫度不高。全身皮膚干燥無汗，一般藥物降溫效果不好，而物理降溫有效。是病情危重的標(biāo)志之一。18生命體征監(jiān)測發(fā)熱程度：低熱（37.4-38℃）、中度脈搏脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強弱。正常脈搏60～100次/min。腦出血病人脈搏特點：脈搏減慢結(jié)合瞳孔呼吸的變化提示腦疝脈搏細(xì)弱血壓下降提示中樞衰竭，是臨危的表現(xiàn)19脈搏19呼吸功能的監(jiān)護(hù)

（1）呼吸率、呼吸幅度

（2）呼吸節(jié)律（3）肺部聽診呼吸音，（4）肺部Ｘ線檢查，可早期發(fā)現(xiàn)肺部異常情況（5）脈搏血氧飽和度監(jiān)測（SPO2）（6）動脈血氣分析20呼吸功能的監(jiān)護(hù)20腦出血可直接損傷腦橋和延髓的呼吸中樞和/或繼發(fā)肺部疾病而導(dǎo)致呼吸衰竭，其主要病理生理特點是由于呼吸節(jié)律、頻率和通氣量的改變而發(fā)生缺氧伴二氧化碳潴留。中樞性呼吸困難：主要表現(xiàn)在呼吸頻率和節(jié)律的改變。潮式呼吸：漸增漸減的過度換氣與呼吸暫停相交替，呈周期性出現(xiàn)。主要為大腦半球深部或間腦受損所致。中樞神經(jīng)過度呼吸：一種深快而均勻的過度換氣，呼吸頻率達(dá)30—70次/分，可引起呼吸性堿中毒。是中腦被蓋部受損所致21腦出血可直接損傷腦橋和延髓的呼吸中樞和/或繼發(fā)肺部疾病而導(dǎo)致中樞性呼吸困難長吸氣呼吸：充分吸氣后呼吸暫停2—3秒才呼氣，為腦橋頭端被蓋部損害所致。叢集性呼吸：連續(xù)4-5次不規(guī)則呼吸后，出現(xiàn)呼吸暫停。為腦橋尾端被蓋部受損的結(jié)果。失調(diào)式呼吸：呼吸深淺、節(jié)律完全不規(guī)則，頻率在12次/分以下，間有不規(guī)則的呼吸暫停，是延髓受損的結(jié)果，常在瀕死期發(fā)生。

22中樞性呼吸困難22周圍性呼吸困難重癥腦血管病患者，多有不同程度的意識障礙，患者咳嗽反射減弱或消失，呼吸道分泌物多且不易咳出，導(dǎo)致呼吸道梗阻或肺部感染，最終引起呼吸衰竭。

無論中樞性還是周圍性的呼吸困難，均可導(dǎo)致機體缺氧合并二氧化碳潴留，從而產(chǎn)生一系列生理功能紊亂及代謝障礙。23周圍性呼吸困難231緊張、煩躁2Cushing反應(yīng)（呼吸深慢、脈搏緩慢有力、血壓升高，為腦疝典型期表現(xiàn)）3原有高血壓血壓監(jiān)測血壓升高的原因241緊張、煩躁血壓監(jiān)測血壓升高的原因24神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測肌力指肢體做隨意運動時肌肉收縮的力量。采用0－5級的六級分級法評估肌力。0--Ⅰ級為完全性癱Ⅱ--Ⅲ級為不完全性癱Ⅳ級為輕癱0級完全癱瘓1級肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級肢體能在床上平移，不能對抗地心引力。3級肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。4級肢體能對抗阻力但力量較弱。5級正常肌力。25神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測肌力指肢體做隨意運動時肌肉收縮的力量。2監(jiān)測病人是否有視力、視野障礙。監(jiān)測病人是否有咳嗽、吞咽功能障礙。監(jiān)測病人是否有失語、失讀、失寫癥。顱內(nèi)壓監(jiān)測監(jiān)護(hù)儀傳感器接頭與病人顱腔相連，直接測量顱內(nèi)壓力，也可通過對病人骨窗張力的觀察間接了解顱內(nèi)壓力。顱內(nèi)壓正常時按壓骨窗如壓嘴唇，骨窗膨隆且按壓時如同壓鼻尖則提示顱內(nèi)壓增高。26監(jiān)測病人是否有視力、視野障礙。26病情監(jiān)測1.頭痛是腦出血常見癥狀之一，應(yīng)監(jiān)測頭痛的原因、部位、性質(zhì)，持續(xù)陣發(fā)性加劇并伴有噴射性嘔吐是高顱壓的表現(xiàn)，尤其伴有意識障礙應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。2.嘔吐高顱壓所致嘔吐為噴射性，嘔吐物為咖啡色提示可能有應(yīng)急性潰瘍。3.出入水量與尿量腦水腫、顱內(nèi)壓增高時常用大劑量脫水劑，可導(dǎo)致腎功能受損和水電解質(zhì)紊亂，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。4.腹部情況觀察病人是否有腹脹，二便是否正常。27病情監(jiān)測1.頭痛是腦出血常見癥狀之一，應(yīng)監(jiān)測頭痛的原因常用護(hù)理診斷意識障礙與腦出血有關(guān)。潛在并發(fā)癥腦疝。潛在并發(fā)癥消化道出血。有皮膚完整性受損的危險與意識障礙和肢體癱瘓致長期臥床有關(guān)。有廢用綜合征的危險與意識和運動障礙及長期臥床有關(guān)。

28常用護(hù)理診斷意識障礙與腦出血有關(guān)。28護(hù)理計劃防止護(hù)理并發(fā)癥。嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，迅速配合搶救。保證病人安全，防止墜床、燙傷、誤吸、脫管。保證病人營養(yǎng)的需要。做好生活護(hù)理。保持二便通暢。保持肢體功能位，協(xié)助康復(fù)師為病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。心理護(hù)理。病情穩(wěn)定可對其進(jìn)行疾病相關(guān)知識的保健指導(dǎo)。29護(hù)理計劃29護(hù)理措施（一）一般護(hù)理絕對臥床休息，床頭抬高15～30。,以促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持病房安靜，嚴(yán)格限制探視。減少不必要的搬動，翻身時注意保護(hù)頭部，動作宜輕柔緩慢；避免咳嗽和用力排便。給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，防止嘔吐物反流引起誤吸。30護(hù)理措施30加床檔防止墜床；避免使用熱水袋保暖，以防止?fàn)C傷。密切觀察病情，尤其是生命體征、神志、瞳孔的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀，一旦出現(xiàn)，立即報告醫(yī)生并搶救。做好生活護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡，眼瞼閉合不全者，涂抗生素眼膏，并以濕紗布蓋眼，保護(hù)角膜。昏迷和鼻飼病人做好口腔護(hù)理，二便失禁者做好會陰及肛周護(hù)理。31加床檔防止墜床；避免使用熱水袋保暖，以防止?fàn)C傷。31（二）預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥留置尿管的病人，做好會陰護(hù)理，每日膀胱沖洗，定期更換引流袋（使用抗反流引流袋），導(dǎo)尿管每2周更換一次，據(jù)醫(yī)囑留取尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，定時開放引流管，鍛煉膀胱功能，防止泌尿系統(tǒng)感染。翻身時注意扣背，自下而上，從邊緣到中央做扣擊，以震動痰液，利于咳出，避免墜積性肺炎。保持床鋪平整干燥無碎屑，病人皮膚清潔，按時翻身，受壓處加以保護(hù)，必要時使用氣墊床，防止壓瘡。3232急性期給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并限制鈉鹽攝入（<3克/d），因為鈉儲留會加重腦水腫。有意識障礙、消化道出血的病人宜禁食24~48h，然后酌情給予鼻飼流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆?jié){、藕粉或混合勻漿膳等，5~6次/d,200~300ml/次；鼻飼前床頭抬高30。，回抽胃液是否正常，鼻飼速度不可過快，溫度以滴在手上不燙為宜，因流食所含水分太多，熱量偏低，不利于病人營養(yǎng)，故不宜長期使用，現(xiàn)多用能全力等多元素腸內(nèi)營養(yǎng)劑持續(xù)從胃管內(nèi)滴注，每日1000~2000ml可提供一日所需熱量。（三）飲食護(hù)理33（三）飲食護(hù)理33主動關(guān)心病人與家屬，耐心介紹病情及預(yù)后，消除其緊張焦慮、悲觀憂郁等不良心理，保持病人及家屬情緒穩(wěn)定，積極配合搶救與治療。（四）心理護(hù)理34（四）心理護(hù)理34吞咽障礙的病人，喂飯喂水不宜過急，宜從健側(cè)緩慢喂入，飲水嗆咳者給以糊狀飲食，必要時下鼻飼。中樞性高熱的病人，給予物理降溫，如冷敷，溫水擦浴等，必要時給予退熱劑，并注意監(jiān)測和記錄體溫情況。保持癱瘓肢體的功能位，防止足下垂，被動活動關(guān)節(jié)和按摩患肢，防止手足攣縮、變形，病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早開始肢體功能鍛煉和語言康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)神經(jīng)功能的早日恢復(fù)。（五）癥狀護(hù)理35（五）癥狀護(hù)理35健康指導(dǎo)病人及及家屬積極配合治療的重要性情緒對疾病的影響飲食習(xí)慣和個人嗜好對疾病的影響遵醫(yī)囑用藥的意義定期復(fù)診和及時就診的指征36健康指導(dǎo)病人及及家屬積極配合治療的重要性363737個人觀點供參考，歡迎討論！個人觀點供參考，歡迎討論！晚發(fā)性維生素K缺乏腦出血的護(hù)理泰州市人民醫(yī)院兒科陳霞39晚發(fā)性維生素K缺乏腦出血的護(hù)理泰州市人民醫(yī)院兒科1概述小兒晚發(fā)性維生素K缺乏癥(deficiencyofvitaminK)是由于維生素K缺乏引起的凝血障礙性疾病。402病因及發(fā)病機制1.母體缺乏維生素K導(dǎo)致維生素K經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運不足。2.孕期藥物影響母親懷孕期間服用影響維生素K代謝及合成的藥物導(dǎo)致新生兒期維生素K的缺乏。3.攝入不足新生兒吃奶量少且母乳中維生素K含量低平均為15μg/L(牛奶中含量為60μg/L)。4.吸收、利用功能不良因慢性腹瀉等疾病引起的小兒腸道吸收不良，以及膽道阻塞、膽瘺、膽汁缺乏性疾病。5.合成減少腸道細(xì)菌可合成維生素K，但新生兒出生時腸道內(nèi)無細(xì)菌，維生素K合成減少。長期應(yīng)用廣譜抗生素抑制腸道內(nèi)的正常細(xì)菌的生長可致維生素K缺乏。另外新生兒肝炎新生兒敗血癥及病毒感染等任何原因引起的肝臟損害，可影響維生素K依賴因子的合成。41病因及發(fā)病機制3實驗室檢查1.凝血功能檢查凝血酶原時間延長，凝血酶原檢測是維生素K缺乏的可靠證據(jù)。2.維生素K檢測必要時可行維生素K的檢測。3.腦脊液檢查顱內(nèi)出血患兒腦脊液呈現(xiàn)均勻一致的血性和皺縮紅細(xì)胞，但腦脊液檢查正常也不可以完全排除顱內(nèi)出血。且病情危重者不宜進(jìn)行該項檢查。其它輔助檢查：B超、CT或MRI檢查42實驗室檢查4臨床表現(xiàn)1.起病急驟：病情嚴(yán)重多見于生后4～8周的母乳喂養(yǎng)兒。2.顱內(nèi)出血：大多首發(fā)表現(xiàn)為急性或亞急性顱內(nèi)出血，以蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下、硬膜外出血為多見，腦室、腦實質(zhì)出血少見，臨床上有嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能失常及顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，表現(xiàn)為煩躁不安、高聲尖叫頻繁嘔吐、反復(fù)抽搐，嚴(yán)重的患兒可出現(xiàn)昏迷，呼吸不規(guī)則，嚴(yán)重時形成腦疝。體檢發(fā)現(xiàn)前囟飽滿，顱縫增寬，覓食反射消失3.嚴(yán)重的出血傾向：可見皮膚紫癜、黏膜出血，注射部位出血不止，常有嘔血便血。4.貧血：同時可有出血性貧血。43臨床表現(xiàn)5并發(fā)癥顱內(nèi)出血肺出血及出血性貧血，嚴(yán)重顱內(nèi)出血常遺留后遺癥。44并發(fā)癥6治療要點補充維生素K1輸血降顱壓鎮(zhèn)靜抗感染手術(shù)治療45治療要點7護(hù)理評估病史

高危因素、誘因、局灶和全腦癥狀、CT所見。身體評估

肢體肌力、肌張力、血壓、瞳孔、神志。輔助檢查

頭顱CT或MRI。46護(hù)理評估病史8意識監(jiān)測瞳孔監(jiān)測生命體征監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測病情監(jiān)測心理狀態(tài)監(jiān)測腦出血病人的監(jiān)測47意識監(jiān)測腦出血病人的監(jiān)測9什么是意識？意識是指人們對自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動來表達(dá)。意識的內(nèi)容包括“覺醒狀態(tài)”及“意識內(nèi)容與行為”。覺醒狀態(tài)有賴于所謂“開關(guān)”系統(tǒng)——腦干網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)的完整，意識內(nèi)容與行為有賴于大腦皮質(zhì)的高級神經(jīng)活動的完整。

意識監(jiān)測48什么是意識？意識監(jiān)測10意識障礙的分類

1）嗜睡是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。2）昏睡較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅能作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。

49意識障礙的分類1）嗜睡3）昏迷意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動等可分三度：淺昏迷：患者意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽等腦干反射可存在，肢體可呈伸直性去腦強直，出現(xiàn)病理反射，呼吸、脈搏、血壓等尚無顯著改變。503）昏迷意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要深昏迷：患者意識全部喪失，強刺激也不能喚醒。肢體常呈弛緩狀態(tài)，無自主運動，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)與病理反射出現(xiàn)，常有大小便失禁、脈速、血壓下降，呼吸頻率與節(jié)律異常。5113Glasgow昏迷量表評估法

本法主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進(jìn)行評詁的方法。總分15分，最低3分。按得分多少，評定其意識障礙程度。13~14分為輕度障礙，9~12分為中度障礙，3~8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。

52Glasgow昏迷量表評估法

本法主要睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)自動睜眼4回答正確5吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2只能說話3刺痛躲避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3無語言1刺痛強直2無反應(yīng)1

GCS評分※

53睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)瞳孔監(jiān)測正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為2.5mm~4mm。

54瞳孔監(jiān)測正常瞳孔16通常隨著昏迷加深，瞳孔相應(yīng)擴大，對光反射逐漸減弱至消失。瞳孔改變的差異，常顯示腦部病變部位的不同。丘腦、下丘腦受損-瞳孔中度縮小，對光射存在。中腦損害引起瞳孔散大，對光反射消失。腦橋病變導(dǎo)致瞳孔小如針尖當(dāng)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不一致時，須確定何側(cè)為異常。小腦幕切跡壓迫動眼神經(jīng)時，最早出現(xiàn)該側(cè)瞳孔改變，先是短時縮小后才擴大；頸交感神經(jīng)麻痹綜合征（Hornersyndrome）時，該側(cè)瞳孔縮小，但對光反應(yīng)正常。5517生命體征監(jiān)測發(fā)熱程度：低熱（37.4-38℃）、中度發(fā)熱（38-39℃）、高熱（39-40℃）、超高熱（>40.1℃）熱型：稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱、不規(guī)則熱等.腦出血高熱的特點體溫39-40℃以上，持續(xù)高熱不退，無寒戰(zhàn)體溫分布不均勻，軀體及頭部溫度高而肢體溫度不高。全身皮膚干燥無汗，一般藥物降溫效果不好，而物理降溫有效。是病情危重的標(biāo)志之一。56生命體征監(jiān)測發(fā)熱程度：低熱（37.4-38℃）、中度脈搏脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強弱。正常脈搏60～100次/min。腦出血病人脈搏特點：脈搏減慢結(jié)合瞳孔呼吸的變化提示腦疝脈搏細(xì)弱血壓下降提示中樞衰竭，是臨危的表現(xiàn)57脈搏19呼吸功能的監(jiān)護(hù)

（1）呼吸率、呼吸幅度

（2）呼吸節(jié)律（3）肺部聽診呼吸音，（4）肺部Ｘ線檢查，可早期發(fā)現(xiàn)肺部異常情況（5）脈搏血氧飽和度監(jiān)測（SPO2）（6）動脈血氣分析58呼吸功能的監(jiān)護(hù)20腦出血可直接損傷腦橋和延髓的呼吸中樞和/或繼發(fā)肺部疾病而導(dǎo)致呼吸衰竭，其主要病理生理特點是由于呼吸節(jié)律、頻率和通氣量的改變而發(fā)生缺氧伴二氧化碳潴留。中樞性呼吸困難：主要表現(xiàn)在呼吸頻率和節(jié)律的改變。潮式呼吸：漸增漸減的過度換氣與呼吸暫停相交替，呈周期性出現(xiàn)。主要為大腦半球深部或間腦受損所致。中樞神經(jīng)過度呼吸：一種深快而均勻的過度換氣，呼吸頻率達(dá)30—70次/分，可引起呼吸性堿中毒。是中腦被蓋部受損所致59腦出血可直接損傷腦橋和延髓的呼吸中樞和/或繼發(fā)肺部疾病而導(dǎo)致中樞性呼吸困難長吸氣呼吸：充分吸氣后呼吸暫停2—3秒才呼氣，為腦橋頭端被蓋部損害所致。叢集性呼吸：連續(xù)4-5次不規(guī)則呼吸后，出現(xiàn)呼吸暫停。為腦橋尾端被蓋部受損的結(jié)果。失調(diào)式呼吸：呼吸深淺、節(jié)律完全不規(guī)則，頻率在12次/分以下，間有不規(guī)則的呼吸暫停，是延髓受損的結(jié)果，常在瀕死期發(fā)生。

60中樞性呼吸困難22周圍性呼吸困難重癥腦血管病患者，多有不同程度的意識障礙，患者咳嗽反射減弱或消失，呼吸道分泌物多且不易咳出，導(dǎo)致呼吸道梗阻或肺部感染，最終引起呼吸衰竭。

無論中樞性還是周圍性的呼吸困難，均可導(dǎo)致機體缺氧合并二氧化碳潴留，從而產(chǎn)生一系列生理功能紊亂及代謝障礙。61周圍性呼吸困難231緊張、煩躁2Cushing反應(yīng)（呼吸深慢、脈搏緩慢有力、血壓升高，為腦疝典型期表現(xiàn)）3原有高血壓血壓監(jiān)測血壓升高的原因621緊張、煩躁血壓監(jiān)測血壓升高的原因24神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測肌力指肢體做隨意運動時肌肉收縮的力量。采用0－5級的六級分級法評估肌力。0--Ⅰ級為完全性癱Ⅱ--Ⅲ級為不完全性癱Ⅳ級為輕癱0級完全癱瘓1級肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級肢體能在床上平移，不能對抗地心引力。3級肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。4級肢體能對抗阻力但力量較弱。5級正常肌力。63神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測肌力指肢體做隨意運動時肌肉收縮的力量。2監(jiān)測病人是否有視力、視野障礙。監(jiān)測病人是否有咳嗽、吞咽功能障礙。監(jiān)測病人是否有失語、失讀、失寫癥。顱內(nèi)壓監(jiān)測監(jiān)護(hù)儀傳感器接頭與病人顱腔相連，直接測量顱內(nèi)壓力，也可通過對病人骨窗張力的觀察間接了解顱內(nèi)壓力。顱內(nèi)壓正常時按壓骨窗如壓嘴唇，骨窗膨隆且按壓時如同壓鼻尖則提示顱內(nèi)壓增高。64監(jiān)測病人是否有視力、視野障礙。26病情監(jiān)測1.頭痛是腦出血常見癥狀之一，應(yīng)監(jiān)測頭痛的原因、部位、性質(zhì)，持續(xù)陣發(fā)性加劇并伴有噴射性嘔吐是高顱壓的表現(xiàn)，尤其伴有意識障礙應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。2.嘔吐高顱壓所致嘔吐為噴射性，嘔吐物為咖啡色提示可能有應(yīng)急性潰瘍。3.出入水量與尿量腦水腫、顱內(nèi)壓增高時常用大劑量脫水劑，可導(dǎo)致腎功能受損和水電解質(zhì)紊亂，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。4.腹部情況觀察病人是否有腹脹，二便是否正常。65病情監(jiān)測1.頭痛是腦出血常見癥狀之一，應(yīng)監(jiān)測頭痛的原因常用護(hù)理診斷意識障礙與腦出血有關(guān)。潛在并發(fā)癥腦疝。潛在并發(fā)癥消化道出血。有皮膚完整性受損的危險與意識障礙和肢體癱瘓致長期臥床有關(guān)。有廢用綜合征的危險與意識和運動障礙及長期臥床有關(guān)。

66常用護(hù)理診斷意識障礙與腦出血有關(guān)。28護(hù)理計劃防止護(hù)理并發(fā)癥。嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，迅速配合搶救。保證病人安全，防止墜床、燙傷、誤吸、脫管。保證病人營養(yǎng)的需要。做好生活護(hù)理。保持二便通暢。保持肢體功能位，協(xié)助康復(fù)師為病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。心理護(hù)理。病情穩(wěn)定可對其進(jìn)行疾病相關(guān)知識的保健指導(dǎo)。67護(hù)理計劃29護(hù)理措施（一）一般護(hù)理絕對臥床休息，床頭抬高15～30。,以促進(jìn)腦部靜