連續(xù)性腎臟替代療法的操作規(guī)程課件

連續(xù)性腎臟替代治療的定義

（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）一組體外血液凈化的治療技術(shù)，每天持續(xù)治療以24h小時為目標(biāo)的.所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱不僅替代功能受損的腎臟，更擴(kuò)展到常見危重疾病急救與機(jī)械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要連續(xù)性腎臟替代治療的定義

（continuousrenal1主要技術(shù)緩慢連續(xù)超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）連續(xù)性靜－靜脈血液濾過（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）連續(xù)性靜－靜脈血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）連續(xù)性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）連續(xù)性高容量血液濾過（highvolumehemofiltration，HVHF）連續(xù)性血漿濾過吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）主要技術(shù)緩慢連續(xù)超濾（slowcontinuousult2主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機(jī)治療方式和處方血管通路

抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理主要內(nèi)容定義及概述抗凝3適應(yīng)證腎性疾病重癥AKI：伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等適應(yīng)證腎性疾病4適應(yīng)證非腎性疾病MODS膿毒血癥或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴(yán)重液體潴留需要大量補(bǔ)液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過高熱適應(yīng)證非腎性疾病慢性心力衰竭5禁忌證無絕對禁忌證，但存在以下情況時應(yīng)慎用

無法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血禁忌證無絕對禁忌證，但存在以下情況時應(yīng)慎用6主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機(jī)治療方式和處方血管通路

抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理主要內(nèi)容定義及概述抗凝7治療前患者評估由有資質(zhì)的腎臟?？苹騃CU醫(yī)師選擇合適的治療對象確定治療方案——保證CRRT的有效性及安全性治療前患者評估由有資質(zhì)的腎臟專科或ICU醫(yī)師8治療時機(jī)單純性AKI血清肌酐>354umol/L或尿量<0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時以上或無尿達(dá)12小時重癥AKI血清肌酐增至基線水平2～3倍或尿量<0.5ml/(kg.h)，時間達(dá)12小時治療時機(jī)單純性AKI9治療時機(jī)膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療下列情況應(yīng)立即給予治療嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等治療時機(jī)膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病10主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機(jī)治療方式和處方血管通路

抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理主要內(nèi)容定義及概述抗凝1125vs40ml/h·kgCRRT>35ml/h·kgorIRRT≥6/W不僅替代功能受損的腎臟，更擴(kuò)展到常見危重疾病急救CVVHDFIHD,SLED首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h將管路與導(dǎo)管連接，打開夾子進(jìn)行治療首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h濾器前：1～2μg/(kg·min)持續(xù)給藥治療前：評估凝血狀態(tài)，選擇抗凝藥物，確定抗凝方案Replacement一組體外血液凈化的治療技術(shù)，每天持續(xù)治療以24h小時為目標(biāo)的.h)，持續(xù)24小時以上血流量（ml/min）非直接治療模式對比研究依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量臨床治療時,劑量和處方劑量有差異IHD,SLED3/worCVVHDF20ml/h·kgDO-RE-MIStudyGroup根據(jù)機(jī)器顯示屏提示步驟，逐步安裝CRRT血濾器及管路治療模式AccessReturnEffluentReplacement+AccessReturnEffluentHFSCUFCVVH25vs40ml/h·kg治療模式AccessRetu12治療模式SAccessReturnEffluentDialysateReplacementHFPSAccessReturnEffluentDialysateCVVHDCVVHDF治療模式SAccessReturnEffluentDial13治療模式SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超濾率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除率＋＋＋＋－＋＋＋血濾器/透析器高通量高通量低通量高通量置換液無需要無需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式無對流彌散對流＋彌散有效性清除液體清除較大分子物質(zhì)清除小分子物質(zhì)清除中小分子物質(zhì)治療模式SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml14治療模式選擇SCUF和CVVH：清除過多液體為主CVVHD：高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)CHFD：ARF伴高分解代謝CVVHDF：清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥CPFA：去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)治療模式選擇SCUF和CVVH：清除過多液體為主15透析劑量推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為CRRT劑量單位

ml/(kg·h)透析劑量推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為CRRT劑量單位ml/16來源研究設(shè)計(jì)樣本分組結(jié)果存在問題RENAL研究(2009)多中心RCTCVVHDF150825vs40ml/h·kg初步結(jié)果：90天生存率沒有明顯改善90天生存率和腎功能恢復(fù)都明顯高,需考慮處方補(bǔ)償DO-RE-MIStudyGroup(2009)多中心前瞻觀察性865CRRT>35ml/h·kgorIRRT≥6/WvsCRRT<35ml/h·kgorIRRT<6/W高治療劑量未能改善患者ICU死亡率，但顯著縮短ICU住院時間和機(jī)械通氣時間臨床治療時,劑量和處方劑量有差異ATN(VA/NIH)(2008)多中心RCTCVVHDFIHD,SLED1124IHD,SLED6/worCVVHDF35ml/h·kg

vsIHD,SLED3/worCVVHDF20ml/h·kg強(qiáng)化治療未能改善患者的60天生存率非直接治療模式對比研究排除CKD患者開始治療平均時間(ICU收住后6~8天)CRRT治療劑量來源研究設(shè)計(jì)樣本分組結(jié)果存在問題RENAL研究(2009)多17CRRT治療劑量來源

研究設(shè)計(jì)樣本

分組

結(jié)果存在問題Tolwanietal.(2008)單中心RCTCVVHDF20025vs42ml/h·kg兩組死亡率、腎功恢復(fù)率無顯著差異單中心Saudanetal.(2005)單中心RCTCVVH(D)F20625vs42ml/h·kg高劑量組生存率顯著升高單中心Boumanetal.(2002)兩中心RCTCVVHF37224-36vs72-96l/24h不改善28天生存率和腎功能恢復(fù)率患者入選偏倚Roncoetal.(2000)單中心RCTCVVHF42520vs35vs45ml/h·kg增加劑量顯著升高生存率單中心CRRT治療劑量來源研究設(shè)計(jì)樣本分組18給予的CRRT劑量：最佳實(shí)踐窗口

KellumandRonco,NatureRevsNephrol2010給予的CRRT劑量：最佳實(shí)踐窗口

Kellumand19治療劑量CVVH后置換模式超濾率至少達(dá)到35～45ml/(h·kg)才能獲得理想的療效尤其在膿毒癥、SIRS、MODS等以清除炎癥介質(zhì)為主的情況下，更提倡采用高容量模式治療劑量CVVH后置換模式超濾率至少達(dá)到35～45ml/(20主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機(jī)治療方式和處方血管通路

抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理主要內(nèi)容定義及概述抗凝21血管通路臨時導(dǎo)管常用頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管應(yīng)嚴(yán)格無菌操作提倡在B超引導(dǎo)下置管,可提高成功率和安全性帶滌綸環(huán)長期導(dǎo)管若預(yù)計(jì)治療時間超過3周，使用帶滌綸環(huán)的長期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈血管通路臨時導(dǎo)管22ATN(VA/NIH)(2008)CVVHDFIHD,SLED所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱提倡在B超引導(dǎo)下置管,可提高成功率和安全性透析液流量（ml/min）置換液從濾器后靜脈管路輸入，為標(biāo)準(zhǔn)方法不改善28天生存率和腎功能恢復(fù)率連續(xù)性高容量血液濾過（highvolumehemofiltration，HVHF）若預(yù)計(jì)治療時間超過3周，使用帶滌綸環(huán)的長期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈20vs35vs45ml/h·kgRENAL研究(2009)CVVHDF：清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥適用于每日清除液體超過25L或基礎(chǔ)血粘度相對較高（Hct>35％）Roncoetal.無絕對禁忌證，但存在以下情況時應(yīng)慎用非直接治療模式對比研究透析液流量（ml/min）若治療過程中出現(xiàn)肌肉顫抖、畏寒等癥狀，需立即更換置換液血流量（ml/min）40mg/L肝素鹽水預(yù)沖主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機(jī)治療方式和處方血管通路

抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理ATN(VA/NIH)(2008)主要內(nèi)容定義及概述抗凝23抗凝治療前：評估凝血狀態(tài)，選擇抗凝藥物，確定抗凝方案治療中：抗凝監(jiān)測，處理并發(fā)癥抗凝治療前：評估凝血狀態(tài)，選擇抗凝藥物，確定抗凝方案24抗凝方案：普通肝素前稀釋首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h后稀釋首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h治療結(jié)束前30～60min停止追加依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量治療時間越長，追加劑量應(yīng)逐漸減少抗凝方案：普通肝素前稀釋25抗凝方案：低分子肝素首劑量60～80IU/kg，推薦在治療前20～30minIV追加劑量30～40IU/kg，每4～6hIV治療時間越長，追加劑量應(yīng)逐漸減少有條件的單位應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量抗凝方案：低分子肝素首劑量60～80IU/kg，推薦在治療前26抗凝方案：局部枸櫞酸抗凝濾器前：4%枸櫞酸鈉180ml/h持續(xù)注入，控制濾器后游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L靜脈端：0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水液（10%氯化鈣80ml+NS1000ml）40ml/h，控制體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L也可采用枸櫞酸置換液重要：需考慮實(shí)際血流量，依據(jù)游離鈣離子檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣輸入速度抗凝方案：局部枸櫞酸抗凝濾器前：4%枸櫞酸鈉180ml/h27抗凝方案：阿加曲班濾器前：1～2μg/(kg·min)持續(xù)給藥也可給予250μg/kg左右的首劑量依據(jù)凝血狀態(tài)和血漿APTT監(jiān)測，調(diào)整劑量抗凝方案：阿加曲班濾器前：1～2μg/(kg·min)持28抗凝方案：無抗凝劑治療前40mg/L肝素鹽水預(yù)沖保留灌注20minNS500ml沖洗治療中每30～60min，NS100～200ml沖洗管路和濾器抗凝方案：無抗凝劑治療前29主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機(jī)治療方式和處方血管通路

抗凝

血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理主要內(nèi)容定義及概述抗凝30血濾器選擇通常采用高通透性生物相容性透析器根據(jù)治療模式的不同進(jìn)行選擇推薦高通量膜需要進(jìn)行大量液體清除推薦低通量膜需要進(jìn)行以彌散為主的清除血濾器選擇通常采用高通透性生物相容性透析器31主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機(jī)治療方式和處方血管通路

抗凝血濾器選擇

置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理主要內(nèi)容定義及概述抗凝32置換液電解質(zhì)：原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽MODS及膿毒癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽采用枸櫞酸抗凝時，要配制低鈉、無鈣、無堿基置換液糖濃度通常為100～200mg/dl無糖置換液可引起低血糖反應(yīng)，高糖置換液可能引起高血糖癥，不推薦溫度在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。細(xì)菌學(xué)檢查必須使用無菌置換液高通量透析可能存在反向?yàn)V過，應(yīng)使用無菌透析液置換液電解質(zhì)：原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、33碳酸氫鹽置換液成分及濃度溶質(zhì)濃度范圍鈉135～145mmol/L鉀0～4mmol/L氯85～120mmol/L碳酸氫鹽30～40mmol/L鈣1.25~1.75mmol/L鎂0.25~0.75mmol/L(可加MgSO4)糖100~200mg/dL(5.5～11.1mmol/L)碳酸氫鹽置換液成分及濃度溶質(zhì)濃度范圍鈉135～145mmo34前稀釋與后稀釋模式CVVH和CVVHDF模式前稀釋法置換液從濾器前動脈管路輸入優(yōu)點(diǎn)：使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時間長缺點(diǎn)：進(jìn)入濾器的血液已被稀釋，清除效率降低適用于每日清除液體超過25L或基礎(chǔ)血粘度相對較高（Hct>35％）后稀釋法置換液從濾器后靜脈管路輸入，為標(biāo)準(zhǔn)方法優(yōu)點(diǎn)：節(jié)省置換液用量，清除效率高缺點(diǎn)：容易凝血，超濾速度不能超過血流速度的30%前稀釋與后稀釋模式CVVH和CVVHDF模式35主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機(jī)治療方式和處方血管通路

抗凝血濾器選擇置換液

操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理主要內(nèi)容定義及概述抗凝36h)，持續(xù)24小時以上卸下透析器、管路及各液體袋以GambroPrismaflex機(jī)器，CVVHDF模式，肝素抗凝為例ATN(VA/NIH)(2008)ATN(VA/NIH)(2008)濾器前：4%枸櫞酸鈉180ml/h持續(xù)注入，控制濾器后游離鈣離子濃度0.優(yōu)點(diǎn)：節(jié)省置換液用量，清除效率高在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)連續(xù)性血漿濾過吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）單中心RCTCVVH(D)F適用于每日清除液體超過25L或基礎(chǔ)血粘度相對較高（Hct>35％）若預(yù)計(jì)治療時間超過3周，使用帶滌綸環(huán)的長期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈Replacement無法建立合適的血管通路氨基酸和蛋白質(zhì)丟失缺點(diǎn)：容易凝血，超濾速度不能超過血流速度的30%CVVHDF：清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥25vs40ml/h·kg40mg/L肝素鹽水預(yù)沖按結(jié)束治療鍵，停血泵，回血操作程序以GambroPrismaflex機(jī)器，CVVHDF模式，肝素抗凝為例治療前準(zhǔn)備治療開始治療中監(jiān)護(hù)治療結(jié)束h)，持續(xù)24小時以上操作程序以GambroPrisma37治療前準(zhǔn)備準(zhǔn)備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒液、無菌紗布及棉簽等物品操作者按衛(wèi)生學(xué)要求著裝、洗手檢查并連接電源，打開機(jī)器電源開關(guān)治療前準(zhǔn)備準(zhǔn)備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒液、無38選擇治療方式根據(jù)機(jī)器顯示屏提示步驟，選擇治療方式選擇治療方式根據(jù)機(jī)器顯示屏提示步驟，選擇治療方式39安裝血濾器及管路根據(jù)機(jī)器顯示屏提示步驟，逐步安裝CRRT血濾器及管路安裝血濾器及管路根據(jù)機(jī)器顯示屏提示步驟，逐步安裝CRRT血濾40連接液體安放置換液袋，連接置換液、生理鹽水預(yù)沖液、抗凝用肝素溶液及廢液袋，打開各管路夾連接液體安放置換液袋，連接置換液、生理鹽水預(yù)沖液、抗凝用肝素41預(yù)沖及自檢進(jìn)行管路預(yù)沖及機(jī)器自檢預(yù)沖及自檢進(jìn)行管路預(yù)沖及機(jī)器自檢42設(shè)置流速

設(shè)置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注速度等參數(shù)設(shè)置流速設(shè)置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝43操作程序治療前準(zhǔn)備治療開始治療中監(jiān)護(hù)治療結(jié)束操作程序治療前準(zhǔn)備44治療開始患者留置導(dǎo)管靜脈端給予負(fù)荷劑量肝素將管路與導(dǎo)管連接，打開夾子進(jìn)行治療治療開始患者留置導(dǎo)管靜脈端給予負(fù)荷劑量肝素45治療狀態(tài)逐步調(diào)整血流量等參數(shù)至目標(biāo)治療量，查看機(jī)器各監(jiān)測系統(tǒng)處于監(jiān)測狀態(tài)治療狀態(tài)逐步調(diào)整血流量等參數(shù)至目標(biāo)治療量，查看機(jī)器各監(jiān)測系統(tǒng)46專人床旁監(jiān)測，觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況，心電監(jiān)護(hù)，定時記錄治療參數(shù)及治療量，核實(shí)是否與醫(yī)囑一致置換液從濾器后靜脈管路輸入，為標(biāo)準(zhǔn)方法強(qiáng)化治療未能改善患者的60天生存率給予的CRRT劑量：最佳實(shí)踐窗口135～145mmol/L以GambroPrismaflex機(jī)器，CVVHDF模式，肝素抗凝為例常用頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管無法建立合適的血管通路一組體外血液凈化的治療技術(shù)，每天持續(xù)治療以24h小時為目標(biāo)的.CVVHDFIHD,SLED無絕對禁忌證，但存在以下情況時應(yīng)慎用25vs40ml/h·kgMODS及膿毒癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽連續(xù)性靜－靜脈血液濾過（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）進(jìn)行管路預(yù)沖及機(jī)器自檢所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療超濾率（ml/min）在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)透析液和置換液應(yīng)確保嚴(yán)格無菌若預(yù)計(jì)治療時間超過3周，使用帶滌綸環(huán)的長期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈與機(jī)械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要操作程序治療前準(zhǔn)備治療開始治療中監(jiān)護(hù)治療結(jié)束專人床旁監(jiān)測，觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況，心電監(jiān)護(hù)，定時記錄47治療中監(jiān)護(hù)(1)檢查管路是否緊密、牢固連接，管路上各夾子松開，回路各開口關(guān)/開到位機(jī)器是否處于正常狀態(tài)：綠燈亮，顯示屏開始顯示治療量治療中監(jiān)護(hù)(1)檢查管路是否緊密、牢固連接，管路上各夾子松48治療中監(jiān)護(hù)(2)核對治療參數(shù)是否正確。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑專人床旁監(jiān)測，觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況，心電監(jiān)護(hù)，定時記錄治療參數(shù)及治療量，核實(shí)是否與醫(yī)囑一致治療中監(jiān)護(hù)(2)核對治療參數(shù)是否正確。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑49治療中監(jiān)護(hù)(3)根據(jù)機(jī)器提示，及時補(bǔ)充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器治療中監(jiān)護(hù)(3)根據(jù)機(jī)器提示，及時補(bǔ)充肝素溶液、倒空廢液袋、50治療中監(jiān)護(hù)(4)發(fā)生報警時，迅速根據(jù)機(jī)器提示操作如報警無法解除且血泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)，則立即停止治療，手動回血，并速請維修人員到場處理治療中監(jiān)護(hù)(4)發(fā)生報警時，迅速根據(jù)機(jī)器提示操作51操作程序治療前準(zhǔn)備治療開始治療中監(jiān)護(hù)治療結(jié)束

操作程序治療前準(zhǔn)備52治療結(jié)束

按結(jié)束治療鍵，停血泵，回血回血完畢，人機(jī)分離卸下透析器、管路及各液體袋關(guān)閉電源，擦凈機(jī)器，保管待用治療結(jié)束按結(jié)束治療鍵，停血泵，回血53主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機(jī)治療方式和處方血管通路

抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測

治療并發(fā)癥及處理主要內(nèi)容定義及概述抗凝54CRRT相關(guān)并發(fā)癥

血管通路相關(guān)

出血

栓塞

動靜脈瘺形成

血腫

動脈瘤形成

血胸

氣胸

心包填塞

心律失常

空氣栓塞

感染體外循環(huán)管路相關(guān)

空氣栓塞

濾器壽命下降

透析劑量減少

體溫過低

生物不相容

免疫激活

過敏血液系統(tǒng)并發(fā)癥

枸櫞酸抗凝相關(guān)

低鈣血癥

代謝性堿中毒

高鈉血癥

枸櫞酸中毒出血

血小板減少

溶血HIT

血流動力學(xué)不穩(wěn)定電解質(zhì)紊亂

低磷血癥

低鎂血癥

低鈣血癥

低鉀血癥

低鈉血癥

高鈉血癥酸堿失衡

代謝性酸中毒

代謝性堿中毒

枸櫞酸相關(guān)的堿血癥和酸血癥營養(yǎng)丟失

氨基酸和蛋白質(zhì)丟失

血糖控制不佳

維生素缺乏

微量元素缺乏

容量控制錯誤

藥物清除改變

腎功能恢復(fù)延遲CRRT相關(guān)并發(fā)癥血管通路相關(guān)出血栓塞動靜脈瘺55主要并發(fā)癥處理急性并發(fā)癥如低血壓、管路凝血、過敏、空氣栓塞等，處理同血液透析致熱源反應(yīng)透析液和置換液應(yīng)確保嚴(yán)格無菌若治療過程中出現(xiàn)肌肉顫抖、畏寒等癥狀，需立即更換置換液對剩余的置換液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查濾器凝血當(dāng)濾器的濾過率下降50％以上，無其他臨床或技術(shù)性原因時，應(yīng)考慮棄用，并按治療要求更換新的濾器營養(yǎng)丟失酌情補(bǔ)充丟失的營養(yǎng)物質(zhì)和治療藥物主要并發(fā)癥處理急性并發(fā)癥56根據(jù)機(jī)器提示，及時補(bǔ)充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h無法建立合適的血管通路DO-RE-MIStudyGroup專人床旁監(jiān)測，觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況，心電監(jiān)護(hù)，定時記錄治療參數(shù)及治療量，核實(shí)是否與醫(yī)囑一致卸下透析器、管路及各液體袋Replacement重癥AKI：伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等CVVHDFIHD,SLED缺點(diǎn)：進(jìn)入濾器的血液已被稀釋，清除效率降低優(yōu)點(diǎn)：節(jié)省置換液用量，清除效率高給予的CRRT劑量：最佳實(shí)踐窗口不僅替代功能受損的腎臟，更擴(kuò)展到常見危重疾病急救透析液和置換液應(yīng)確保嚴(yán)格無菌卸下透析器、管路及各液體袋IHD,SLED6/worCVVHDF35ml/h·kg20vs35vs45ml/h·kgATN(VA/NIH)(2008)血流量（ml/min）每30～60min，NS100～200ml沖洗管路和濾器超濾率（ml/min）透析液和置換液應(yīng)確保嚴(yán)格無菌感謝大家參加SOP和透析登記培訓(xùn)歡迎參加2010年11月3日-7日在杭州召開的中華腎臟病學(xué)年會暨30周年慶典活動根據(jù)機(jī)器提示，及時補(bǔ)充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器57主要技術(shù)緩慢連續(xù)超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）連續(xù)性靜－靜脈血液濾過（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）連續(xù)性靜－靜脈血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）連續(xù)性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）連續(xù)性高容量血液濾過（highvolumehemofiltration，HVHF）連續(xù)性血漿濾過吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）主要技術(shù)緩慢連續(xù)超濾（slowcontinuousult58透析劑量推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為CRRT劑量單位

ml/(kg·h)透析劑量推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為CRRT劑量單位ml/59來源研究設(shè)計(jì)樣本分組結(jié)果存在問題RENAL研究(2009)多中心RCTCVVHDF150825vs40ml/h·kg初步結(jié)果：90天生存率沒有明顯改善90天生存率和腎功能恢復(fù)都明顯高,需考慮處方補(bǔ)償DO-RE-MIStudyGroup(2009)多中心前瞻觀察性865CRRT>35ml/h·kgorIRRT≥6/WvsCRRT<35ml/h·kgorIRRT<6/W高治療劑量未能改善患者ICU死亡率，但顯著縮短ICU住院時間和機(jī)械通氣時間臨床治療時,劑量和處方劑量有差異ATN(VA/NIH)(2008)多中心RCTCVVHDFIHD,SLED1124IHD,SLED6/worCVVHDF35ml/h·kg

vsIHD,SLED3/worCVVHDF20ml/h·kg強(qiáng)化治療未能改善患者的60天生存率非直接治療模式對比研究排除CKD患者開始治療平均時間(ICU收住后6~8天)CRRT治療劑量來源研究設(shè)計(jì)樣本分組結(jié)果存在問題RENAL研究(2009)多60抗凝方案：普通肝素前稀釋首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h后稀釋首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h治療結(jié)束前30～60min停止追加依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量治療時間越長，追加劑量應(yīng)逐漸減少抗凝方案：普通肝素前稀釋61前稀釋與后稀釋模式CVVH和CVVHDF模式前稀釋法置換液從濾器前動脈管路輸入優(yōu)點(diǎn)：使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時間長缺點(diǎn)：進(jìn)入濾器的血液已被稀釋，清除效率降低適用于每日清除液體超過25L或基礎(chǔ)血粘度相對較高（Hct>35％）后稀釋法置換液從濾器后靜脈管路輸入，為標(biāo)準(zhǔn)方法優(yōu)點(diǎn)：節(jié)省置換液用量，清除效率高缺點(diǎn)：容易凝血，超濾速度不能超過血流速度的30%前稀釋與后稀釋模式CVVH和CVVHDF模式62操作程序以GambroPrismaflex機(jī)器，CVVHDF模式，肝素抗凝為例治療前準(zhǔn)備治療開始治療中監(jiān)護(hù)治療結(jié)束操作程序以GambroPrismaflex機(jī)器，CVVH63治療中監(jiān)護(hù)(3)根據(jù)機(jī)器提示，及時補(bǔ)充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器治療中監(jiān)護(hù)(3)根據(jù)機(jī)器提示，及時補(bǔ)充肝素溶液、倒空廢液袋、64缺點(diǎn)：容易凝血，超濾速度不能超過血流速度的30%不改善28天生存率和腎功能恢復(fù)率90天生存率和腎功能恢復(fù)都明顯高,需考慮處方補(bǔ)償依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量若治療過程中出現(xiàn)肌肉顫抖、畏寒等癥狀，需立即更換置換液DO-RE-MIStudyGroupReplacementIHD,SLED3/worCVVHDF20ml/h·kg依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量缺點(diǎn)：容易凝血，超濾速度不能超過血流速度的30%25vs40ml/h·kgCVVHDF：清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥Replacement30～40mmol/L由有資質(zhì)的腎臟?？苹騃CU醫(yī)師2010年11月3日-7日在杭州召開的無法建立合適的血管通路治療前：評估凝血狀態(tài)，選擇抗凝藥物，確定抗凝方案在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)25vs40ml/h·kg2010年11月3日-7日在杭州召開的超濾率（ml/min）連續(xù)性血漿濾過吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）一組體外血液凈化的治療技術(shù)，每天持續(xù)治療以24h小時為目標(biāo)的.所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱中華腎臟病學(xué)年會暨30周年慶典活動RENAL研究(2009)根據(jù)機(jī)器提示，及時補(bǔ)充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器專人床旁監(jiān)測，觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況，心電監(jiān)護(hù)，定時記錄治療參數(shù)及治療量，核實(shí)是否與醫(yī)囑一致推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為CRRT劑量單位枸櫞酸相關(guān)的堿血癥和酸血癥CVVHDFIHD,SLED優(yōu)點(diǎn)：節(jié)省置換液用量，清除效率高單中心RCTCVVH(D)F卸下透析器、管路及各液體袋連續(xù)性高容量血液濾過（highvolumehemofiltration，HVHF）135～145mmol/L卸下透析器、管路及各液體袋電解質(zhì)：原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度主要并發(fā)癥處理急性并發(fā)癥如低血壓、管路凝血、過敏、空氣栓塞等，處理同血液透析致熱源反應(yīng)透析液和置換液應(yīng)確保嚴(yán)格無菌若治療過程中出現(xiàn)肌肉顫抖、畏寒等癥狀，需立即更換置換液對剩余的置換液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查濾器凝血當(dāng)濾器的濾過率下降50％以上，無其他臨床或技術(shù)性原因時，應(yīng)考慮棄用，并按治療要求更換新的濾器營養(yǎng)丟失酌情補(bǔ)充丟失的營養(yǎng)物質(zhì)和治療藥物缺點(diǎn)：容易凝血，超濾速度不能超過血流速度的30%25vs65連續(xù)性腎臟替代治療的定義

（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）一組體外血液凈化的治療技術(shù)，每天持續(xù)治療以24h小時為目標(biāo)的.所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱不僅替代功能受損的腎臟，更擴(kuò)展到常見危重疾病急救與機(jī)械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要連續(xù)性腎臟替代治療的定義

（continuousrenal66主要技術(shù)緩慢連續(xù)超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）連續(xù)性靜－靜脈血液濾過（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）連續(xù)性靜－靜脈血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）連續(xù)性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）連續(xù)性高容量血液濾過（highvolumehemofiltration，HVHF）連續(xù)性血漿濾過吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）主要技術(shù)緩慢連續(xù)超濾（slowcontinuousult67主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機(jī)治療方式和處方血管通路

抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理主要內(nèi)容定義及概述抗凝68適應(yīng)證腎性疾病重癥AKI：伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等適應(yīng)證腎性疾病69適應(yīng)證非腎性疾病MODS膿毒血癥或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴(yán)重液體潴留需要大量補(bǔ)液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過高熱適應(yīng)證非腎性疾病慢性心力衰竭70禁忌證無絕對禁忌證，但存在以下情況時應(yīng)慎用

無法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血禁忌證無絕對禁忌證，但存在以下情況時應(yīng)慎用71主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機(jī)治療方式和處方血管通路

抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理主要內(nèi)容定義及概述抗凝72治療前患者評估由有資質(zhì)的腎臟專科或ICU醫(yī)師選擇合適的治療對象確定治療方案——保證CRRT的有效性及安全性治療前患者評估由有資質(zhì)的腎臟?？苹騃CU醫(yī)師73治療時機(jī)單純性AKI血清肌酐>354umol/L或尿量<0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時以上或無尿達(dá)12小時重癥AKI血清肌酐增至基線水平2～3倍或尿量<0.5ml/(kg.h)，時間達(dá)12小時治療時機(jī)單純性AKI74治療時機(jī)膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療下列情況應(yīng)立即給予治療嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等治療時機(jī)膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病75主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機(jī)治療方式和處方血管通路

抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理主要內(nèi)容定義及概述抗凝7625vs40ml/h·kgCRRT>35ml/h·kgorIRRT≥6/W不僅替代功能受損的腎臟，更擴(kuò)展到常見危重疾病急救CVVHDFIHD,SLED首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h將管路與導(dǎo)管連接，打開夾子進(jìn)行治療首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h濾器前：1～2μg/(kg·min)持續(xù)給藥治療前：評估凝血狀態(tài)，選擇抗凝藥物，確定抗凝方案Replacement一組體外血液凈化的治療技術(shù)，每天持續(xù)治療以24h小時為目標(biāo)的.h)，持續(xù)24小時以上血流量（ml/min）非直接治療模式對比研究依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量臨床治療時,劑量和處方劑量有差異IHD,SLED3/worCVVHDF20ml/h·kgDO-RE-MIStudyGroup根據(jù)機(jī)器顯示屏提示步驟，逐步安裝CRRT血濾器及管路治療模式AccessReturnEffluentReplacement+AccessReturnEffluentHFSCUFCVVH25vs40ml/h·kg治療模式AccessRetu77治療模式SAccessReturnEffluentDialysateReplacementHFPSAccessReturnEffluentDialysateCVVHDCVVHDF治療模式SAccessReturnEffluentDial78治療模式SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超濾率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除率＋＋＋＋－＋＋＋血濾器/透析器高通量高通量低通量高通量置換液無需要無需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式無對流彌散對流＋彌散有效性清除液體清除較大分子物質(zhì)清除小分子物質(zhì)清除中小分子物質(zhì)治療模式SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml79治療模式選擇SCUF和CVVH：清除過多液體為主CVVHD：高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)CHFD：ARF伴高分解代謝CVVHDF：清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥CPFA：去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)治療模式選擇SCUF和CVVH：清除過多液體為主80透析劑量推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為CRRT劑量單位

ml/(kg·h)透析劑量推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為CRRT劑量單位ml/81來源研究設(shè)計(jì)樣本分組結(jié)果存在問題RENAL研究(2009)多中心RCTCVVHDF150825vs40ml/h·kg初步結(jié)果：90天生存率沒有明顯改善90天生存率和腎功能恢復(fù)都明顯高,需考慮處方補(bǔ)償DO-RE-MIStudyGroup(2009)多中心前瞻觀察性865CRRT>35ml/h·kgorIRRT≥6/WvsCRRT<35ml/h·kgorIRRT<6/W高治療劑量未能改善患者ICU死亡率，但顯著縮短ICU住院時間和機(jī)械通氣時間臨床治療時,劑量和處方劑量有差異ATN(VA/NIH)(2008)多中心RCTCVVHDFIHD,SLED1124IHD,SLED6/worCVVHDF35ml/h·kg

vsIHD,SLED3/worCVVHDF20ml/h·kg強(qiáng)化治療未能改善患者的60天生存率非直接治療模式對比研究排除CKD患者開始治療平均時間(ICU收住后6~8天)CRRT治療劑量來源研究設(shè)計(jì)樣本分組結(jié)果存在問題RENAL研究(2009)多82CRRT治療劑量來源

研究設(shè)計(jì)樣本

分組

結(jié)果存在問題Tolwanietal.(2008)單中心RCTCVVHDF20025vs42ml/h·kg兩組死亡率、腎功恢復(fù)率無顯著差異單中心Saudanetal.(2005)單中心RCTCVVH(D)F20625vs42ml/h·kg高劑量組生存率顯著升高單中心Boumanetal.(2002)兩中心RCTCVVHF37224-36vs72-96l/24h不改善28天生存率和腎功能恢復(fù)率患者入選偏倚Roncoetal.(2000)單中心RCTCVVHF42520vs35vs45ml/h·kg增加劑量顯著升高生存率單中心CRRT治療劑量來源研究設(shè)計(jì)樣本分組83給予的CRRT劑量：最佳實(shí)踐窗口

KellumandRonco,NatureRevsNephrol2010給予的CRRT劑量：最佳實(shí)踐窗口

Kellumand84治療劑量CVVH后置換模式超濾率至少達(dá)到35～45ml/(h·kg)才能獲得理想的療效尤其在膿毒癥、SIRS、MODS等以清除炎癥介質(zhì)為主的情況下，更提倡采用高容量模式治療劑量CVVH后置換模式超濾率至少達(dá)到35～45ml/(85主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機(jī)治療方式和處方血管通路

抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理主要內(nèi)容定義及概述抗凝86血管通路臨時導(dǎo)管常用頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管應(yīng)嚴(yán)格無菌操作提倡在B超引導(dǎo)下置管,可提高成功率和安全性帶滌綸環(huán)長期導(dǎo)管若預(yù)計(jì)治療時間超過3周，使用帶滌綸環(huán)的長期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈血管通路臨時導(dǎo)管87ATN(VA/NIH)(2008)CVVHDFIHD,SLED所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱提倡在B超引導(dǎo)下置管,可提高成功率和安全性透析液流量（ml/min）置換液從濾器后靜脈管路輸入，為標(biāo)準(zhǔn)方法不改善28天生存率和腎功能恢復(fù)率連續(xù)性高容量血液濾過（highvolumehemofiltration，HVHF）若預(yù)計(jì)治療時間超過3周，使用帶滌綸環(huán)的長期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈20vs35vs45ml/h·kgRENAL研究(2009)CVVHDF：清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥適用于每日清除液體超過25L或基礎(chǔ)血粘度相對較高（Hct>35％）Roncoetal.無絕對禁忌證，但存在以下情況時應(yīng)慎用非直接治療模式對比研究透析液流量（ml/min）若治療過程中出現(xiàn)肌肉顫抖、畏寒等癥狀，需立即更換置換液血流量（ml/min）40mg/L肝素鹽水預(yù)沖主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機(jī)治療方式和處方血管通路

抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理ATN(VA/NIH)(2008)主要內(nèi)容定義及概述抗凝88抗凝治療前：評估凝血狀態(tài)，選擇抗凝藥物，確定抗凝方案治療中：抗凝監(jiān)測，處理并發(fā)癥抗凝治療前：評估凝血狀態(tài)，選擇抗凝藥物，確定抗凝方案89抗凝方案：普通肝素前稀釋首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h后稀釋首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h治療結(jié)束前30～60min停止追加依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量治療時間越長，追加劑量應(yīng)逐漸減少抗凝方案：普通肝素前稀釋90抗凝方案：低分子肝素首劑量60～80IU/kg，推薦在治療前20～30minIV追加劑量30～40IU/kg，每4～6hIV治療時間越長，追加劑量應(yīng)逐漸減少有條件的單位應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量抗凝方案：低分子肝素首劑量60～80IU/kg，推薦在治療前91抗凝方案：局部枸櫞酸抗凝濾器前：4%枸櫞酸鈉180ml/h持續(xù)注入，控制濾器后游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L靜脈端：0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水液（10%氯化鈣80ml+NS1000ml）40ml/h，控制體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L也可采用枸櫞酸置換液重要：需考慮實(shí)際血流量，依據(jù)游離鈣離子檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣輸入速度抗凝方案：局部枸櫞酸抗凝濾器前：4%枸櫞酸鈉180ml/h92抗凝方案：阿加曲班濾器前：1～2μg/(kg·min)持續(xù)給藥也可給予250μg/kg左右的首劑量依據(jù)凝血狀態(tài)和血漿APTT監(jiān)測，調(diào)整劑量抗凝方案：阿加曲班濾器前：1～2μg/(kg·min)持93抗凝方案：無抗凝劑治療前40mg/L肝素鹽水預(yù)沖保留灌注20minNS500ml沖洗治療中每30～60min，NS100～200ml沖洗管路和濾器抗凝方案：無抗凝劑治療前94主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機(jī)治療方式和處方血管通路

抗凝

血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理主要內(nèi)容定義及概述抗凝95血濾器選擇通常采用高通透性生物相容性透析器根據(jù)治療模式的不同進(jìn)行選擇推薦高通量膜需要進(jìn)行大量液體清除推薦低通量膜需要進(jìn)行以彌散為主的清除血濾器選擇通常采用高通透性生物相容性透析器96主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機(jī)治療方式和處方血管通路

抗凝血濾器選擇

置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理主要內(nèi)容定義及概述抗凝97置換液電解質(zhì)：原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽MODS及膿毒癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽采用枸櫞酸抗凝時，要配制低鈉、無鈣、無堿基置換液糖濃度通常為100～200mg/dl無糖置換液可引起低血糖反應(yīng)，高糖置換液可能引起高血糖癥，不推薦溫度在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。細(xì)菌學(xué)檢查必須使用無菌置換液高通量透析可能存在反向?yàn)V過，應(yīng)使用無菌透析液置換液電解質(zhì)：原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、98碳酸氫鹽置換液成分及濃度溶質(zhì)濃度范圍鈉135～145mmol/L鉀0～4mmol/L氯85～120mmol/L碳酸氫鹽30～40mmol/L鈣1.25~1.75mmol/L鎂0.25~0.75mmol/L(可加MgSO4)糖100~200mg/dL(5.5～11.1mmol/L)碳酸氫鹽置換液成分及濃度溶質(zhì)濃度范圍鈉135～145mmo99前稀釋與后稀釋模式CVVH和CVVHDF模式前稀釋法置換液從濾器前動脈管路輸入優(yōu)點(diǎn)：使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時間長缺點(diǎn)：進(jìn)入濾器的血液已被稀釋，清除效率降低適用于每日清除液體超過25L或基礎(chǔ)血粘度相對較高（Hct>35％）后稀釋法置換液從濾器后靜脈管路輸入，為標(biāo)準(zhǔn)方法優(yōu)點(diǎn)：節(jié)省置換液用量，清除效率高缺點(diǎn)：容易凝血，超濾速度不能超過血流速度的30%前稀釋與后稀釋模式CVVH和CVVHDF模式100主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機(jī)治療方式和處方血管通路

抗凝血濾器選擇置換液

操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理主要內(nèi)容定義及概述抗凝101h)，持續(xù)24小時以上卸下透析器、管路及各液體袋以GambroPrismaflex機(jī)器，CVVHDF模式，肝素抗凝為例ATN(VA/NIH)(2008)ATN(VA/NIH)(2008)濾器前：4%枸櫞酸鈉180ml/h持續(xù)注入，控制濾器后游離鈣離子濃度0.優(yōu)點(diǎn)：節(jié)省置換液用量，清除效率高在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)連續(xù)性血漿濾過吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）單中心RCTCVVH(D)F適用于每日清除液體超過25L或基礎(chǔ)血粘度相對較高（Hct>35％）若預(yù)計(jì)治療時間超過3周，使用帶滌綸環(huán)的長期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈Replacement無法建立合適的血管通路氨基酸和蛋白質(zhì)丟失缺點(diǎn)：容易凝血，超濾速度不能超過血流速度的30%CVVHDF：清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥25vs40ml/h·kg40mg/L肝素鹽水預(yù)沖按結(jié)束治療鍵，停血泵，回血操作程序以GambroPrismaflex機(jī)器，CVVHDF模式，肝素抗凝為例治療前準(zhǔn)備治療開始治療中監(jiān)護(hù)治療結(jié)束h)，持續(xù)24小時以上操作程序以GambroPrisma102治療前準(zhǔn)備準(zhǔn)備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒液、無菌紗布及棉簽等物品操作者按衛(wèi)生學(xué)要求著裝、洗手檢查并連接電源，打開機(jī)器電源開關(guān)治療前準(zhǔn)備準(zhǔn)備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒液、無103選擇治療方式根據(jù)機(jī)器顯示屏提示步驟，選擇治療方式選擇治療方式根據(jù)機(jī)器顯示屏提示步驟，選擇治療方式104安裝血濾器及管路根據(jù)機(jī)器顯示屏提示步驟，逐步安裝CRRT血濾器及管路安裝血濾器及管路根據(jù)機(jī)器顯示屏提示步驟，逐步安裝CRRT血濾105連接液體安放置換液袋，連接置換液、生理鹽水預(yù)沖液、抗凝用肝素溶液及廢液袋，打開各管路夾連接液體安放置換液袋，連接置換液、生理鹽水預(yù)沖液、抗凝用肝素106預(yù)沖及自檢進(jìn)行管路預(yù)沖及機(jī)器自檢預(yù)沖及自檢進(jìn)行管路預(yù)沖及機(jī)器自檢107設(shè)置流速

設(shè)置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注速度等參數(shù)設(shè)置流速設(shè)置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝108操作程序治療前準(zhǔn)備治療開始治療中監(jiān)護(hù)治療結(jié)束操作程序治療前準(zhǔn)備109治療開始患者留置導(dǎo)管靜脈端給予負(fù)荷劑量肝素將管路與導(dǎo)管連接，打開夾子進(jìn)行治療治療開始患者留置導(dǎo)管靜脈端給予負(fù)荷劑量肝素110治療狀態(tài)逐步調(diào)整血流量等參數(shù)至目標(biāo)治療量，查看機(jī)器各監(jiān)測系統(tǒng)處于監(jiān)測狀態(tài)治療狀態(tài)逐步調(diào)整血流量等參數(shù)至目標(biāo)治療量，查看機(jī)器各監(jiān)測系統(tǒng)111專人床旁監(jiān)測，觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況，心電監(jiān)護(hù)，定時記錄治療參數(shù)及治療量，核實(shí)是否與醫(yī)囑一致置換液從濾器后靜脈管路輸入，為標(biāo)準(zhǔn)方法強(qiáng)化治療未能改善患者的60天生存率給予的CRRT劑量：最佳實(shí)踐窗口135～145mmol/L以GambroPrismaflex機(jī)器，CVVHDF模式，肝素抗凝為例常用頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管無法建立合適的血管通路一組體外血液凈化的治療技術(shù)，每天持續(xù)治療以24h小時為目標(biāo)的.CVVHDFIHD,SLED無絕對禁忌證，但存在以下情況時應(yīng)慎用25vs40ml/h·kgMODS及膿毒癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽連續(xù)性靜－靜脈血液濾過（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）進(jìn)行管路預(yù)沖及機(jī)器自檢所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療超濾率（ml/min）在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)透析液和置換液應(yīng)確保嚴(yán)格無菌若預(yù)計(jì)治療時間超過3周，使用帶滌綸環(huán)的長期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈與機(jī)械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要操作程序治療前準(zhǔn)備治療開始治療中監(jiān)護(hù)治療結(jié)束專人床旁監(jiān)測，觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況，心電監(jiān)護(hù)，定時記錄112治療中監(jiān)護(hù)(1)檢查管路是否緊密、牢固連接，管路上各夾子松開，回路各開口關(guān)/開到位機(jī)器是否處于正常狀態(tài)：綠燈亮，顯示屏開始顯示治療量治療中監(jiān)護(hù)(1)檢查管路是否緊密、牢固連接，管路上各夾子松113治療中監(jiān)護(hù)(2)核對治療參數(shù)是否正確。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑專人床旁監(jiān)測，觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況，心電監(jiān)護(hù)，定時記錄治療參數(shù)及治療量，核實(shí)是否與醫(yī)囑一致治療中監(jiān)護(hù)(2)核對治療參數(shù)是否正確。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑114治療中監(jiān)護(hù)(3)根據(jù)機(jī)器提示，及時補(bǔ)充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器治療中監(jiān)護(hù)(3)根據(jù)機(jī)器提示，及時補(bǔ)充肝素溶液、倒空廢液袋、115治療中監(jiān)護(hù)(4)發(fā)生報警時，迅速根據(jù)機(jī)器提示操作如報警無法解除且血泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)，則立即停止治療，手動回血，并速請維修人員到場處理治療中監(jiān)護(hù)(4)發(fā)生報警時，迅速根據(jù)機(jī)器提示操作116操作程序治療前準(zhǔn)備治療開始治療中監(jiān)護(hù)治療結(jié)束

操作程序治療前準(zhǔn)備117治療結(jié)束

按結(jié)束治療鍵，停血泵，回血回血完畢，人機(jī)分離卸下透析器、管路及各液體袋關(guān)閉電源，擦凈機(jī)器，保管待用治療結(jié)束按結(jié)束治療鍵，停血泵，回血118主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機(jī)治療方式和處方血管通路

抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測

治療并發(fā)癥及處理主要內(nèi)容定義及概述抗凝119CRRT相關(guān)并發(fā)癥

血管通路相關(guān)

出血

栓塞

動靜脈瘺形成

血腫

動脈瘤形成

血胸

氣胸

心包填塞

心律失常

空氣栓塞

感染體外循環(huán)管路相關(guān)

空氣栓塞

濾器壽命下降

透析劑量減少

體溫過低

生物不相容

免疫激活

過敏血液系統(tǒng)并發(fā)癥

枸櫞酸抗凝相關(guān)

低鈣血癥

代謝性堿中毒

高鈉血癥

枸櫞酸中毒出血

血小板減少

溶血HIT

血流動力學(xué)不穩(wěn)定電解質(zhì)紊亂

低磷血癥

低鎂血癥

低鈣血癥

低鉀血癥

低鈉血癥

高鈉血癥酸堿失衡

代謝性酸中毒

代謝性堿中毒

枸櫞酸相關(guān)的堿血癥和酸血癥營養(yǎng)丟失

氨基酸和蛋白質(zhì)丟失

血糖控制不佳

維生素缺乏

微量元素缺乏

容量控制錯誤

藥物清除改變

腎功能恢復(fù)延遲CRRT相關(guān)并發(fā)癥血管通路相關(guān)出血栓塞動靜脈瘺120主要并發(fā)癥處理急性并發(fā)癥如低血壓、管路凝血、過敏、空氣栓塞等，處理同血液透析致熱源反應(yīng)透析液和置換液應(yīng)確保嚴(yán)格無菌若治療過程中出現(xiàn)肌肉顫抖、畏寒等癥狀，需立即更換置換液對剩余的置換液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查濾器凝血當(dāng)濾器的濾過率下降50％以上，無其他臨床或技術(shù)性原因時，應(yīng)考慮棄用，并按治療要求更換新的濾器營養(yǎng)丟失酌情補(bǔ)充丟失的營養(yǎng)物質(zhì)和治療藥物主要并發(fā)癥處理急性并發(fā)癥121根據(jù)機(jī)器提示，及時補(bǔ)充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h無法建立合適的血管通路DO-RE-MIStudyGroup專人床旁監(jiān)測，觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況，心電監(jiān)護(hù)，定時記錄治療參數(shù)及治療量，核實(shí)是否與醫(yī)囑一致卸下透析器、管路及各液體袋Replacement重癥AKI：伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等CVVHDFIHD,SLED缺點(diǎn)：進(jìn)入濾器的血液已被稀釋，清除效率降低優(yōu)點(diǎn)：節(jié)省置換液用量，清除效率高給予的CRRT劑量：最佳實(shí)踐窗口不僅替代功能受損的腎臟，更擴(kuò)展到常見危重疾病急救透析液和置換液應(yīng)確保嚴(yán)格無菌卸下透析器、管路及各液體袋IHD,SLED6/worCVVHDF35ml/h·kg20vs35vs45ml/h·kgATN(VA/NIH)(2008)血流量（ml/min）每30～60min，NS100～200ml沖洗管路和濾器超濾率（ml/min）透析液和置換液應(yīng)確保嚴(yán)格無菌感謝大家參加SOP和透析登記培訓(xùn)歡迎參加2010年11月3日-7日在杭州召開的中華腎臟病學(xué)年會暨30周年慶典活動根據(jù)機(jī)器提示，及時補(bǔ)充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器122主要技術(shù)緩慢連續(xù)超濾（slowcontinuousultrafiltratio