腦出血的診斷和治療課件

SlideNo.1??腦出血:流行病學(xué)中國每年約600,000名新發(fā)腦出血病人，而且還在增長…SlideNo.1??腦出血:流行病學(xué)SlideNo.2??高死亡率(30-50%)高致殘率:僅20%恢復(fù)自理能力缺乏有效的治療手段–所有研究都是負(fù)性或中性的1-2腦出血:流行病學(xué)SlideNo.2??高死亡率(30-5SlideNo.3??呼吸功能障礙血壓通過CT掃描明確診斷:缺血性或出血性卒中機(jī)械通氣目前的治療措施顱內(nèi)壓癥狀發(fā)生降壓藥物預(yù)防甘露醇外科治療開顱手術(shù)立體定向抽吸目前腦出血的治療方法抽搐SlideNo.3??呼吸功能障礙血壓通SlideNo.4??STICH研究1,033名患者入選試驗根據(jù)臨床情況，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者被隨機(jī)在癥狀發(fā)作72小時內(nèi)入選早期手術(shù)早期未行手術(shù)(但>20%的患者在稍后行手術(shù))對死亡率無影響對臨床結(jié)局無影響8分?jǐn)U展的GOS早期手術(shù)早期未行手術(shù)差的臨床結(jié)局63%64%好的臨床結(jié)局26%24%MendelowAD,etal,Lancet2005;365:387

SlideNo.4??STICH研究1SlideNo.5??腦出血(ICH)

–專家引言“對于中風(fēng)確切的治療措施,有很大的醫(yī)療需求Foraproventreatmentinstrokethereisahugeunmetneed”DrPhilipTeal象所有其他參與中風(fēng)的研究者,我經(jīng)歷了很多失敗的試驗,總是感到很失望-因此這項研究很受歡迎“Likeallstroketrialists,I’vebeeninvolvedinmanynegativestudiesandI’musedtodisappointment–sothisismostwelcome”DrStephenDavis對于致殘率和致死率很高的中風(fēng),我們期盼有確切療效的藥物“Thereisaneedfortreatmentforthisdeadlyanddisablingformofstroke”DrThorstenSteiner盡管經(jīng)過幾十年的探索和研究,目前對于腦內(nèi)出血仍然沒有有效的治療“ICHhasnoeffectivetreatmentsofar,despitedecadesofresearchandclinicaltrials”DrStephanMayer引自世界中風(fēng)大會,2004SlideNo.5??腦出血(ICH)SlideNo.6??早期血腫增加腦內(nèi)出血在起病內(nèi)數(shù)分鐘完成神經(jīng)功能的惡化歸因于腦水腫和出血周圍的占位效應(yīng)Mayer.Stroke2003;34:224-229傳統(tǒng)的觀點(diǎn)早期血腫持續(xù)擴(kuò)大繼發(fā)多灶性出血損傷組織的再出血近期的觀點(diǎn)SlideNo.6??早期血腫增加腦內(nèi)出SlideNo.7??ICH早期出血是持續(xù)性的第一次CT掃描發(fā)病后1小時(A)

6小時后癥狀惡化，第二次CT檢查血腫明顯增加(B)Source:ReproducedbypermissionfromQureshiAI,etal,SpontaneousIntracerebralHemorrhage,NEnglJMed2001;344(19):1450-1460.SlideNo.7??ICH早期出血是持SlideNo.8??ICH早期血腫體積增加的研究Brottetal1997,Stroke1997;28:1-5.Brottetal(1997):

對103例ICH發(fā)作3小時內(nèi)的病人進(jìn)行掃描基線掃描后1小時內(nèi)有2/3的病例有血腫體積增加!有38%的患者其血腫體積增加高達(dá)33%以上SlideNo.8??ICH早期血腫體積SlideNo.9??死亡痊愈腦出血體積是30天臨床

結(jié)局的決定性因素對于出血量>30ml的患者,幾乎不可能有好的預(yù)后能否通過早期抑制血腫的增加來改善腦出血患者的預(yù)后?!Source:Broderick,etal,Stroke.1993;24:987.SlideNo.9??死亡痊愈腦出血體積SlideNo.10??呼吸功能障礙血壓通過CT掃描明確診斷（缺血性卒中或出血性卒中）機(jī)械通氣目前的治療措施持續(xù)出血顱內(nèi)壓癥狀發(fā)生未來的目標(biāo)：早期干預(yù)，靶向治療降壓藥物預(yù)防甘露醇諾其?外科治療開顱手術(shù)立體定向抽吸血栓形成腦出血新的治療方向抽搐SlideNo.10??呼吸功能障礙血壓SlideNo.11??Hoffmanetal.BloodCoagulFibrinolysis1998;9(suppl1):S61.活化血小板血小板TFVIIIaVaVIIaXII組織因子-

呈遞細(xì)胞VaTFVIIaXaIIaIXVVaIIVIII/vWFVIIIaIXaXIXaIIaXa正常凝血過程凝血酶爆發(fā)SlideNo.11??HoffmanSlideNo.12??rFVIIa的作用機(jī)制

rFVIIa

/組織因子相互作用

(TF只在損傷部位暴露)凝血酶原在活化血小板表面激活FX產(chǎn)生“凝血酶爆發(fā)”

(血小板只在損傷部位活化)凝血酶爆發(fā)凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白SlideNo.12??rFVIIa的作SlideNo.13??rFVIIa作用于損傷局部(組織因子和活化的血小板):快速抑制持續(xù)出血避免血栓的發(fā)生改善病人的預(yù)后

ImagecourtesyS.Kasner,MD.rFVIIa的作用機(jī)制與腦出血的治療SlideNo.13??rFVIIa作用SlideNo.14??rFVIIa的國際多中心研究

全球多中心研究#1371研究（400個病人）rFVIIa劑量:40,80and160μg/kg安全性及劑量遞增（非USA48個病人）#1389研究rFVIIa劑量:10,20,40,80,120及160μg/kg安全性及劑量遞增（USA40個病人）#2073研究rFVIIa劑量:5,20,40and80μg/kgSlideNo.14??rFVIIa的國SlideNo.15??應(yīng)用于腦出血的臨床證據(jù)N=400病人進(jìn)行隨機(jī)CT基礎(chǔ)值安慰劑N=100諾其?40μg/kgN=100諾其?

80μg/kgN=100諾其?

160μg/kgN=100療效用藥后24h血腫增加的百分比臨床轉(zhuǎn)歸

死亡率mRSBarthel指數(shù)E-GOSNIHSSGCSEuro-QOL24小時90天≤60分鐘<3小時基礎(chǔ)狀態(tài)，24小時和72小時進(jìn)行CT掃描安全性不良事件觀察90天時的不良事件SlideNo.15??應(yīng)用于腦出血的臨SlideNo.16??AustraliaNewZealand10sitesUnitedStates11sitesCanada6sitesEurope40sitesAsia6sites

20國家73中心

入選時間:8/29/02至6/3/04SlideNo.16??AustraliSlideNo.17??應(yīng)用于腦出血的臨床證據(jù)1.BrottTetal.Stroke.1997;28:1-52.MayerSAetal.NEnglJMed.2005;352:777-785.迄今為止規(guī)模最大的腦出血藥物學(xué)治療研究SlideNo.17??應(yīng)用于腦出血的臨SlideNo.18??結(jié)果:開始治療的時間400病人隨機(jī)ITT病例=3991人退出治療時間平均癥狀發(fā)作-CT間隔114±35min平均CT-治療間隔 54±21min平均癥狀發(fā)作-治療時間 167±32min02hrs3hrs1hr癥狀發(fā)作-CTCT－治療SlideNo.18??結(jié)果:開始治療SlideNo.19??治療24h后出血量

的平均改變0.0175整體趨勢評估11%p=0.01514%p=0.04916%p=0.0729%p-Value160μg/kg80μg/kg40μg/kg安慰劑p=0.0112綜合rFVIIavs安慰劑安慰劑40μg/kg80μg/kg160μg/kgp-Value31%16%p=0.04214%p=0.02513%p=0.0140.0156整體趨勢評估p=0.006綜合rFVIIavs安慰劑ICH+IVH體積ICH體積SlideNo.19??治療24h后出血SlideNo.20??16%治療24h后出血量

的平均改變29%14%11%P=0.015*P=0.012*160μg/kg80μg/kg40μg/kg安慰劑治療組聯(lián)合14%*ICTRvalues52%RR45%RR62%RRRR=relativereduction相對下降rFVIIa組減少持續(xù)出血達(dá)52%SlideNo.20??16%治療24hSlideNo.21??

rFVIIa組減少7-14ml72h后腦損傷體積的絕對改變p<0.05p<0.05p<0.005p<0.05p<0.005-1.6-2.9-5.1-3.9-6.5-8.0-7.1-11.2-13.8SlideNo.21??

rFVIIaSlideNo.22??死亡率降低38％*Chi-squaretest34%38%38%相對降低pValue*0.02519%18%18%29%160μg/kg80μg/kg40μg/kg安慰劑p=0.025綜合rFVIIavs安慰劑

SlideNo.22??死亡率降低38SlideNo.23??0–1無明顯功能障礙100%80%60%40%20%0%160μg/kg80μg/kg40μg/kgPlacebo2–3輕至中度功能障礙4–5中重度至重度功能障礙6死亡90天時mRSMayerSAetal.NEnglJMed.2005;352:777-785.安慰劑40μg/kg80μg/kg160μg/kgmRS4–669%55%P=0.01849%P=0.00854%P=0.023SlideNo.23??0–1100%8SlideNo.24??90天時的巴氏指數(shù)

BarthelIndex95–100:fullfunctionality;BarthelIndex≥60:functionalindependence;BarthelIndex0–50:severelyfunctionallyimpaired.完全功能恢復(fù)嚴(yán)重功能障礙死亡生活自理SlideNo.24??90天時的巴氏指SlideNo.25??各項評分的具體結(jié)果SlideNo.25??各項評分的具體結(jié)SlideNo.26??血栓發(fā)生的嚴(yán)重不良事件安慰劑40μg/kg80μg/kg160μg/kgp-value*2%6%4%10%0.12血栓發(fā)生的頻率(SAEs)*Fisher’sExacttest致死或致殘的不良事件在rFVIIa組和安慰劑組均為2.1%SlideNo.26??血栓發(fā)生的嚴(yán)重不SlideNo.27??=與治療不相關(guān)在303名rFVIIa治療的患者中有17例可能相關(guān)的血栓栓塞嚴(yán)重不良事件SlideNo.27??=與治療不相關(guān)在SlideNo.28??研究結(jié)論減少血腫增加達(dá)52％降低死亡率達(dá)38％改善神經(jīng)功能，致殘率下降16％患者獨(dú)立生活的可能性增加一倍與安慰劑組相比嚴(yán)重血栓發(fā)生率無顯著性差異應(yīng)用于急性腦出血病人:SlideNo.28??研究結(jié)論減少血腫后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實際情況實際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：課件設(shè)計，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營：課件設(shè)計，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載TheusercandemonstrSlideNo.32??腦出血:流行病學(xué)中國每年約600,000名新發(fā)腦出血病人，而且還在增長…SlideNo.1??腦出血:流行病學(xué)SlideNo.33??高死亡率(30-50%)高致殘率:僅20%恢復(fù)自理能力缺乏有效的治療手段–所有研究都是負(fù)性或中性的1-2腦出血:流行病學(xué)SlideNo.2??高死亡率(30-5SlideNo.34??呼吸功能障礙血壓通過CT掃描明確診斷:缺血性或出血性卒中機(jī)械通氣目前的治療措施顱內(nèi)壓癥狀發(fā)生降壓藥物預(yù)防甘露醇外科治療開顱手術(shù)立體定向抽吸目前腦出血的治療方法抽搐SlideNo.3??呼吸功能障礙血壓通SlideNo.35??STICH研究1,033名患者入選試驗根據(jù)臨床情況，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者被隨機(jī)在癥狀發(fā)作72小時內(nèi)入選早期手術(shù)早期未行手術(shù)(但>20%的患者在稍后行手術(shù))對死亡率無影響對臨床結(jié)局無影響8分?jǐn)U展的GOS早期手術(shù)早期未行手術(shù)差的臨床結(jié)局63%64%好的臨床結(jié)局26%24%MendelowAD,etal,Lancet2005;365:387

SlideNo.4??STICH研究1SlideNo.36??腦出血(ICH)

–專家引言“對于中風(fēng)確切的治療措施,有很大的醫(yī)療需求Foraproventreatmentinstrokethereisahugeunmetneed”DrPhilipTeal象所有其他參與中風(fēng)的研究者,我經(jīng)歷了很多失敗的試驗,總是感到很失望-因此這項研究很受歡迎“Likeallstroketrialists,I’vebeeninvolvedinmanynegativestudiesandI’musedtodisappointment–sothisismostwelcome”DrStephenDavis對于致殘率和致死率很高的中風(fēng),我們期盼有確切療效的藥物“Thereisaneedfortreatmentforthisdeadlyanddisablingformofstroke”DrThorstenSteiner盡管經(jīng)過幾十年的探索和研究,目前對于腦內(nèi)出血仍然沒有有效的治療“ICHhasnoeffectivetreatmentsofar,despitedecadesofresearchandclinicaltrials”DrStephanMayer引自世界中風(fēng)大會,2004SlideNo.5??腦出血(ICH)SlideNo.37??早期血腫增加腦內(nèi)出血在起病內(nèi)數(shù)分鐘完成神經(jīng)功能的惡化歸因于腦水腫和出血周圍的占位效應(yīng)Mayer.Stroke2003;34:224-229傳統(tǒng)的觀點(diǎn)早期血腫持續(xù)擴(kuò)大繼發(fā)多灶性出血損傷組織的再出血近期的觀點(diǎn)SlideNo.6??早期血腫增加腦內(nèi)出SlideNo.38??ICH早期出血是持續(xù)性的第一次CT掃描發(fā)病后1小時(A)

6小時后癥狀惡化，第二次CT檢查血腫明顯增加(B)Source:ReproducedbypermissionfromQureshiAI,etal,SpontaneousIntracerebralHemorrhage,NEnglJMed2001;344(19):1450-1460.SlideNo.7??ICH早期出血是持SlideNo.39??ICH早期血腫體積增加的研究Brottetal1997,Stroke1997;28:1-5.Brottetal(1997):

對103例ICH發(fā)作3小時內(nèi)的病人進(jìn)行掃描基線掃描后1小時內(nèi)有2/3的病例有血腫體積增加!有38%的患者其血腫體積增加高達(dá)33%以上SlideNo.8??ICH早期血腫體積SlideNo.40??死亡痊愈腦出血體積是30天臨床

結(jié)局的決定性因素對于出血量>30ml的患者,幾乎不可能有好的預(yù)后能否通過早期抑制血腫的增加來改善腦出血患者的預(yù)后?!Source:Broderick,etal,Stroke.1993;24:987.SlideNo.9??死亡痊愈腦出血體積SlideNo.41??呼吸功能障礙血壓通過CT掃描明確診斷（缺血性卒中或出血性卒中）機(jī)械通氣目前的治療措施持續(xù)出血顱內(nèi)壓癥狀發(fā)生未來的目標(biāo)：早期干預(yù)，靶向治療降壓藥物預(yù)防甘露醇諾其?外科治療開顱手術(shù)立體定向抽吸血栓形成腦出血新的治療方向抽搐SlideNo.10??呼吸功能障礙血壓SlideNo.42??Hoffmanetal.BloodCoagulFibrinolysis1998;9(suppl1):S61.活化血小板血小板TFVIIIaVaVIIaXII組織因子-

呈遞細(xì)胞VaTFVIIaXaIIaIXVVaIIVIII/vWFVIIIaIXaXIXaIIaXa正常凝血過程凝血酶爆發(fā)SlideNo.11??HoffmanSlideNo.43??rFVIIa的作用機(jī)制

rFVIIa

/組織因子相互作用

(TF只在損傷部位暴露)凝血酶原在活化血小板表面激活FX產(chǎn)生“凝血酶爆發(fā)”

(血小板只在損傷部位活化)凝血酶爆發(fā)凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白SlideNo.12??rFVIIa的作SlideNo.44??rFVIIa作用于損傷局部(組織因子和活化的血小板):快速抑制持續(xù)出血避免血栓的發(fā)生改善病人的預(yù)后

ImagecourtesyS.Kasner,MD.rFVIIa的作用機(jī)制與腦出血的治療SlideNo.13??rFVIIa作用SlideNo.45??rFVIIa的國際多中心研究

全球多中心研究#1371研究（400個病人）rFVIIa劑量:40,80and160μg/kg安全性及劑量遞增（非USA48個病人）#1389研究rFVIIa劑量:10,20,40,80,120及160μg/kg安全性及劑量遞增（USA40個病人）#2073研究rFVIIa劑量:5,20,40and80μg/kgSlideNo.14??rFVIIa的國SlideNo.46??應(yīng)用于腦出血的臨床證據(jù)N=400病人進(jìn)行隨機(jī)CT基礎(chǔ)值安慰劑N=100諾其?40μg/kgN=100諾其?

80μg/kgN=100諾其?

160μg/kgN=100療效用藥后24h血腫增加的百分比臨床轉(zhuǎn)歸

死亡率mRSBarthel指數(shù)E-GOSNIHSSGCSEuro-QOL24小時90天≤60分鐘<3小時基礎(chǔ)狀態(tài)，24小時和72小時進(jìn)行CT掃描安全性不良事件觀察90天時的不良事件SlideNo.15??應(yīng)用于腦出血的臨SlideNo.47??AustraliaNewZealand10sitesUnitedStates11sitesCanada6sitesEurope40sitesAsia6sites

20國家73中心

入選時間:8/29/02至6/3/04SlideNo.16??AustraliSlideNo.48??應(yīng)用于腦出血的臨床證據(jù)1.BrottTetal.Stroke.1997;28:1-52.MayerSAetal.NEnglJMed.2005;352:777-785.迄今為止規(guī)模最大的腦出血藥物學(xué)治療研究SlideNo.17??應(yīng)用于腦出血的臨SlideNo.49??結(jié)果:開始治療的時間400病人隨機(jī)ITT病例=3991人退出治療時間平均癥狀發(fā)作-CT間隔114±35min平均CT-治療間隔 54±21min平均癥狀發(fā)作-治療時間 167±32min02hrs3hrs1hr癥狀發(fā)作-CTCT－治療SlideNo.18??結(jié)果:開始治療SlideNo.50??治療24h后出血量

的平均改變0.0175整體趨勢評估11%p=0.01514%p=0.04916%p=0.0729%p-Value160μg/kg80μg/kg40μg/kg安慰劑p=0.0112綜合rFVIIavs安慰劑安慰劑40μg/kg80μg/kg160μg/kgp-Value31%16%p=0.04214%p=0.02513%p=0.0140.0156整體趨勢評估p=0.006綜合rFVIIavs安慰劑ICH+IVH體積ICH體積SlideNo.19??治療24h后出血SlideNo.51??16%治療24h后出血量

的平均改變29%14%11%P=0.015*P=0.012*160μg/kg80μg/kg40μg/kg安慰劑治療組聯(lián)合14%*ICTRvalues52%RR45%RR62%RRRR=relativereduction相對下降rFVIIa組減少持續(xù)出血達(dá)52%SlideNo.20??16%治療24hSlideNo.52??

rFVIIa組減少7-14ml72h后腦損傷體積的絕對改變p<0.05p<0.05p<0.005p<0.05p<0.005-1.6-2.9-5.1-3.9-6.5-8.0-7.1-11.2-13.8SlideNo.21??

rFVIIaSlideNo.53??死亡率降低38％*Chi-squaretest34%38%38%相對降低pValue*0.02519%18%18%29%160μg/kg80μg/kg40μg/kg安慰劑p=0.025綜合rFVIIavs安慰劑

SlideNo.22??死亡率降低38SlideNo.54??0–1無明顯功能障礙100%80%60%40%20%0%160μg/kg80μg/kg40μg/kgPlacebo2–3輕至中度功能障礙4–5中重度至重度功能障礙6死亡90