難治性上消化道出血的診治課件

病因不明病因難除病因病情病情危重多病共患性質(zhì)顯性隱性病因不明病因難除病因病情病情危重多病共患性質(zhì)顯性隱1惡性腫瘤潰瘍浸蝕動脈破例出血血管畸形急性胰腺炎導(dǎo)致動脈瘤破入十二指腸有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病惡性腫瘤潰瘍浸蝕動脈破例出血血管畸形急性胰腺炎導(dǎo)致動脈瘤破入2診斷胃鏡可酌情重復(fù)檢查，同時可行內(nèi)鏡下治療建議：高度重視急診內(nèi)鏡的重要性！(2010亞太急性非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見)診斷胃鏡3上消化道鋇餐診斷陽性率低僅出血間歇期可用上消化道鋇餐診斷陽性率低4核素掃描診斷要求出血量達(dá)到0.1～0.5ml/min診斷陽性率：26%～78%，定位準(zhǔn)確率26%～78%核素掃描診斷要求出血量達(dá)到0.1～0.5ml/min5診斷血管造影要求出血速度>0.5ml/min陽性率：21%～72%診斷血管造影要求出血速度>0.5ml/min6診斷術(shù)中胃鏡檢查診斷術(shù)中胃鏡檢查7（2）由于飲食原因，夜間睡眠時缺少相應(yīng)的食物刺激，激活的質(zhì)子泵數(shù)量少，故PPI的抑酸作用降低。安放裝置前套帽應(yīng)與潰瘍及出血血管垂直(B)?？蛇x用抗血小板藥物：低分子右旋糖酐（1）PPIs僅對壁細(xì)胞上激活的質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，對未激活的質(zhì)子泵則無抑制作用。去氨加壓素:遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、內(nèi)鏡治療后靜脈大劑量PPIs可顯著降低再出血率、手術(shù)率和死亡率：小劑量PPIs可顯著降低再出血率，但對手術(shù)率和死亡率沒有顯著影響。PPI減少消化道出血的作用比H2RA更明顯。制定聯(lián)用PPI與噻吩吡啶類的臨床決策須全面評估風(fēng)險與獲益，同時考慮心血管和消化道并發(fā)癥的可能。血管性出血，病灶暴露明確PPI晨起1次，睡前加用H2RA；與不治療相比，應(yīng)用PPI和H2RA減少消化道出血風(fēng)險。PPI晨起1次，睡前加用H2RA；2011年亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出在內(nèi)鏡治療失敗的患者中，血管栓塞應(yīng)作為手術(shù)之外的另一項選擇！成功安放OTSC金屬夾系統(tǒng)。PPI晨起1次，睡前加用H2RA；十二指腸后壁潰瘍出血。與不治療相比，應(yīng)用PPI和H2RA減少消化道出血風(fēng)險。有10％～20％患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性再出血PPI適用于多種消化道出血危險因素而需要進(jìn)行抗血小板治療的患者。診斷仿真CT（2）由于飲食原因，夜間睡眠時缺少相應(yīng)的食物刺激，激活的質(zhì)子8治療內(nèi)鏡治療

2介入治療3手術(shù)治療

4藥物治療1治療內(nèi)鏡治療2介入治療3手術(shù)治療4藥物治療19質(zhì)子泵抑制劑藥物治療質(zhì)子泵抑制劑藥物治療103維生素和鐵的吸收減少

影響因素1藥物本身不良反應(yīng)2機(jī)體感染4鈣吸收減少與骨折5高胃泌素血癥心臟安全性7夜間酸突破（NAB）63維生素和鐵的吸收減少影響因素1藥物本身不良反應(yīng)2機(jī)體感染11藥物代謝：非酶代謝血藥濃度穩(wěn)定，個體差異小。藥物相互作用：一代、二代PPI可影響氯吡格雷的代謝。藥物代謝：非酶代謝血藥濃度穩(wěn)定，12.抗血小板聚集治療是心血管領(lǐng)域最常用的治療策略，尤其是在ACS及介入治療中已成為常規(guī)。但抗血小板聚集治療尤其是雙聯(lián)抗血小板聚集治療又在一定程度上增加了消化道出血的風(fēng)險。為降低出血風(fēng)險，使不使用、如何正確使用PPI?.抗血小板聚集治療是心血管領(lǐng)域最常用的治療策略，尤其是在AC13讓我們看看專家怎么說2010ACCF/ACG/AHA應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防抗血小板聚集時胃腸道出血的專家共識讓我們看看專家怎么說2010ACCF/ACG/AHA應(yīng)用質(zhì)子14專家建議1.對于有上消化道出血病史的患者，推薦使用PPI減少消化道出血。2.PPI適用于多種消化道出血危險因素而需要進(jìn)行抗血小板治療的患者。（消化道出血的危險因素包括：高齡（大于65歲）、聯(lián)用抗凝藥物和激素或非甾體類抗炎藥（包括阿司匹林）、幽門螺旋桿菌感染）3.與不治療相比，應(yīng)用PPI和H2RA減少消化道出血風(fēng)險。PPI減少消化道出血的作用比H2RA更明顯。專家建議1.對于有上消化道出血病史的患者，推薦使用PP15專家建議

避免合用氯吡格雷與奧美拉唑，泮托拉唑可能是一個替代治療方案。

不推薦上消化道出血風(fēng)險較低的患者常規(guī)使用PPI或H2RA，這些患者從預(yù)防性治療中獲益甚少。制定聯(lián)用PPI與噻吩吡啶類的臨床決策須全面評估風(fēng)險與獲益，同時考慮心血管和消化道并發(fā)癥的可能。治療需個體化。專家建議

避免合用氯吡格雷與奧美拉唑，泮托拉唑可能162011ESCIA類證據(jù)高齡（大于65歲）123聯(lián)用抗凝藥物和激素幽門螺旋桿菌感染危險因素是關(guān)鍵2011ESCIA類證據(jù)高齡（大于65歲）123聯(lián)用抗凝藥17活動性出血期間，能否抗凝、抗血小板治療？活動性出血期間，能否抗凝、抗血小板治療？18vW因子缺乏PPIs只有作用于食物，刺激胃壁細(xì)胞處于活性狀態(tài)時，才能獲得最大的抑酸效應(yīng)。內(nèi)鏡治療后靜脈大劑量PPIs可顯著降低再出血率、手術(shù)率和死亡率：小劑量PPIs可顯著降低再出血率，但對手術(shù)率和死亡率沒有顯著影響。（1）PPIs僅對壁細(xì)胞上激活的質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，對未激活的質(zhì)子泵則無抑制作用。內(nèi)鏡治療后靜脈大劑量PPIs可顯著降低再出血率、手術(shù)率和死亡率：小劑量PPIs可顯著降低再出血率，但對手術(shù)率和死亡率沒有顯著影響。在內(nèi)鏡治療失敗的患者中，血管栓塞應(yīng)作為手術(shù)之外的另一項選擇！藥物代謝：非酶代謝血藥濃度穩(wěn)定，成功安放OTSC金屬夾系統(tǒng)。張癥達(dá)那唑:控制部分遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)與不治療相比，應(yīng)用PPI和H2RA減少消化道出血風(fēng)險。（消化道出血的危險因素包括：高齡（大于65歲）、聯(lián)用抗凝藥物和激素或非甾體類抗炎藥（包括阿司匹林）、幽門螺旋桿菌感染）（消化道出血的危險因素包括：高齡（大于65歲）、聯(lián)用抗凝藥物和激素或非甾體類抗炎藥（包括阿司匹林）、幽門螺旋桿菌感染）PPI或H2RA，這些患者從預(yù)防性治療中獲益甚少。內(nèi)鏡治療后靜脈大劑量PPIs可顯著降低再出血率、手術(shù)率和死亡率：小劑量PPIs可顯著降低再出血率，但對手術(shù)率和死亡率沒有顯著影響。與不治療相比，應(yīng)用PPI和H2RA減少消化道出血風(fēng)險。藥物相互作用：一代、二代PPI可影響PPI或H2RA，這些患者從預(yù)防性治療中獲益甚少。血管栓塞用于首次內(nèi)鏡止血失敗的患者，對再出血能取得非常好的治療效果，且不增加其死亡率。2011年亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出2011年亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出活動性出血期間可以應(yīng)用的抗凝藥物：1、低分子肝素2、利伐沙班：新的口服抗凝藥物，是一個具有高度選擇性直接抑制呈游離狀態(tài)的Xa因子的藥物，而且還可抑制結(jié)合狀態(tài)的Xa因子以及凝血酶原活性，對血小板聚集沒有直接作用。其具有生物利用度高，治療疾病譜廣，量效關(guān)系穩(wěn)定，口服方便，出血風(fēng)險低的特點(diǎn)。其治療窗寬且無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測的優(yōu)勢vW因子缺乏活動性出血期間可以應(yīng)用的抗凝藥物：19抗血小板藥物風(fēng)險更高！可選用抗血小板藥物：低分子右旋糖酐抗血小板藥物風(fēng)險更高！可選用抗血小板藥物：低分子右旋糖酐202010亞太急性非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見活動性出血停止后一周可加用阿司匹林。2010亞太急性非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見活動性出血21指應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs,一般指標(biāo)準(zhǔn)劑量）的患者在夜間（22∶00pm～06∶00am）胃內(nèi)pH值低于4且持續(xù)超過60分鐘的現(xiàn)象

夜間酸突破（NAB）指應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs,一般指標(biāo)準(zhǔn)劑量）的22NAB的可能機(jī)制（1）PPIs僅對壁細(xì)胞上激活的質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，對未激活的質(zhì)子泵則無抑制作用。夜晚質(zhì)子泵處于更新階段，激活的質(zhì)子泵數(shù)量較白天少，故夜間的抑酸作用較白天弱。（2）由于飲食原因，夜間睡眠時缺少相應(yīng)的食物刺激，激活的質(zhì)子泵數(shù)量少，故PPI的抑酸作用降低。（3）組胺在夜間酸突破發(fā)生中起重要作用（4）夜間迷走神經(jīng)興奮性高，胃酸分泌增多。NAB的可能機(jī)制23

調(diào)整給藥方式是減少NAB的方法之一。PPIs只有作用于食物，刺激胃壁細(xì)胞處于活性狀態(tài)時，才能獲得最大的抑酸效應(yīng)。因此PPIs必須在餐前15～60min服用才能理想控制胃酸。若需要大劑量PPIs時，應(yīng)每日2次服用，服用時間在早餐和晚餐前調(diào)整給藥方式是減少NAB的方法之一。PPIs只24

睡前加用H2RA。胃內(nèi)pH＞4的時間、時間百分比是決定質(zhì)子泵抑制劑抑酸效應(yīng)的關(guān)鍵因素。PPIs的給藥方式根據(jù)其抑酸效果，由弱至強(qiáng)可分為以下四種：PPI每日1次；PPI晨起1次，睡前加用H2RA；PPI每日2次；PPI每日2次，睡前加用H2RA。。睡前加用H2RA。胃內(nèi)pH＞4的時間、時間252011年亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出血專家共識意見

2011年亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出26

內(nèi)鏡治療后靜脈大劑量PPIs可顯著降低再出血率、手術(shù)率和死亡率：小劑量PPIs可顯著降低再出血率，但對手術(shù)率和死亡率沒有顯著影響。目前內(nèi)鏡治療后使用大劑量靜脈PPIs的療效肯定．但尚無法確定小劑量靜脈或大劑量口服PPIs的療效。2010年NVUGIB國際共識意見(ICON-UGIB)

內(nèi)鏡治療后靜脈大劑量PPIs可顯著降低再出血率、手術(shù)27藥物治療生長抑素及其類似物可廣泛收縮腹腔內(nèi)動脈，一定程度抑制胃酸分泌，有助于非門脈高壓所致的消化道大出血。藥物治療生長抑素及其類似物可廣泛收縮腹腔內(nèi)動脈，一定程度抑制28夜晚質(zhì)子泵處于更新階段，激活的質(zhì)子泵數(shù)量較白天少，故夜間的抑酸作用較白天弱。PPI減少消化道出血的作用比H2RA更明顯。氯吡格雷的代謝。明膠海綿（非永久性栓塞）2、利伐沙班：新的口服抗凝藥物，是一個具有高度選擇性直接抑制呈游離狀態(tài)的Xa因子的藥物，而且還可抑制結(jié)合狀態(tài)的Xa因子以及凝血酶原活性，對血小板聚集沒有直接作用。與不治療相比，應(yīng)用PPI和H2RA減少消化道出血風(fēng)險。鈣吸收減少與骨折（2）由于飲食原因，夜間睡眠時缺少相應(yīng)的食物刺激，激活的質(zhì)子泵數(shù)量少，故PPI的抑酸作用降低。PPI每日2次，睡前加用H2RA。建議：高度重視急診內(nèi)鏡的重要性！藥物代謝：非酶代謝血藥濃度穩(wěn)定，PPI減少消化道出血的作用比H2RA更明顯。在內(nèi)鏡治療失敗的患者中，血管栓塞應(yīng)作為手術(shù)之外的另一項選擇！張癥胃內(nèi)pH＞4的時間、時間百分比是決定質(zhì)子泵抑制劑抑酸效應(yīng)的關(guān)鍵因素。PPI或H2RA，這些患者從預(yù)防性治療中獲益甚少。（1）PPIs僅對壁細(xì)胞上激活的質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，對未激活的質(zhì)子泵則無抑制作用。為降低出血風(fēng)險，使不使用、如何正確使用PPI?其治療窗寬且無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測的優(yōu)勢（消化道出血的危險因素包括：高齡（大于65歲）、聯(lián)用抗凝藥物和激素或非甾體類抗炎藥（包括阿司匹林）、幽門螺旋桿菌感染）（1）PPIs僅對壁細(xì)胞上激活的質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，對未激活的質(zhì)子泵則無抑制作用。血專家共識意見準(zhǔn)確率26%～78%PPI或H2RA，這些患者從預(yù)防性治療中獲益甚少。PPI或H2RA，這些患者從預(yù)防性治療中獲益甚少。建議：高度重視急診內(nèi)鏡的重要性！2011年亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出（消化道出血的危險因素包括：高齡（大于65歲）、聯(lián)用抗凝藥物和激素或非甾體類抗炎藥（包括阿司匹林）、幽門螺旋桿菌感染）PPI或H2RA，這些患者從預(yù)防性治療中獲益甚少。OTSC系統(tǒng)(“熊掌”)經(jīng)CE及FDA批準(zhǔn)用于閉合粘膜病變、內(nèi)鏡下標(biāo)記及止血PPI適用于多種消化道出血危險因素而需要進(jìn)行抗血小板治療的患者。與不治療相比，應(yīng)用PPI和H2RA減少消化道出血風(fēng)險。對于有上消化道出血病史的患者，推薦使用PPI減少消化道出血。PPI減少消化道出血的作用比H2RA更明顯。對于有上消化道出血病史的患者，推薦使用PPI減少消化道出血。內(nèi)鏡治療后靜脈大劑量PPIs可顯著降低再出血率、手術(shù)率和死亡率：小劑量PPIs可顯著降低再出血率，但對手術(shù)率和死亡率沒有顯著影響。與不治療相比，應(yīng)用PPI和H2RA減少消化道出血風(fēng)險。在內(nèi)鏡治療失敗的患者中，血管栓塞應(yīng)作為手術(shù)之外的另一項選擇！抗血小板藥物風(fēng)險更高！可選用抗血小板藥物：低分子右旋糖酐藥物相互作用：一代、二代PPI可影響活動性出血停止后一周可加用阿司匹林。藥物治療沙利度胺去氨加壓素:遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、

vW因子缺乏達(dá)那唑:控制部分遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥血管發(fā)育不良夜晚質(zhì)子泵處于更新階段，激活的質(zhì)子泵數(shù)量較白天少，故夜間的抑29內(nèi)鏡治療止血方法具體實施適應(yīng)癥

注射止血（噴灑、注射）腎上腺素硬化劑乙醇凝血酶組織粘合劑血管性出血食管曲張靜脈出血小血管噴灑糜爛面胃曲張靜脈出血凝固止血熱探頭電凝Nd-Yag激光氬氣凝固血管性出血血管性出血活動性出血，病灶不甚明確機(jī)械止血止血夾套扎縫合血管性出血，病灶暴露明確內(nèi)鏡治療止血方法具體實施適應(yīng)癥注射止血腎上腺素血管性出30注射止血治療注射止血治療31彌漫性少量輕微滲血的出血灶，將凝血酶4000U或用噴管直接噴灑到病灶處止血噴灑止血彌漫性少量輕微滲血的出血灶，將凝血酶4000U或用噴管直接噴32止血夾止血止血夾止血33Over-the-scope-clip(OTSC)超彈性鎳鈦合金精確定位于組織直徑11,12,14毫米；組織厚度3或6毫米OTSC系統(tǒng)(“熊掌”)經(jīng)CE及FDA批準(zhǔn)用于閉合粘膜病變、內(nèi)鏡下標(biāo)記及止血OTSC金屬夾系統(tǒng)Over-the-scope-clip(OTSC)超彈性鎳34OTSC系統(tǒng)的安裝和使用OTSC系統(tǒng)的安裝和使用35十二指腸后壁潰瘍出血。觀察病變部位非常關(guān)鍵(A)。安放裝置前套帽應(yīng)與潰瘍及出血血管垂直(B)。成功安放OTSC金屬夾系統(tǒng)。十二指腸后壁潰瘍出血。觀察病變部位非常關(guān)鍵(A)。安放裝置36介入治療血管造影+栓塞治療首次成功率從52％到98％不等有10％～20％患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性再出血栓塞材料明膠海綿（非永久性栓塞）彈簧圈

（永久性栓塞）聚乙烯粒子（永久性栓塞）介入治療血管造影+栓塞治療首次成功率從52％到98％不等栓塞37

血管栓塞用于首次內(nèi)鏡止血失敗的患者，對再出血能取得非常好的治療效果，且不增加其死亡率。在內(nèi)鏡治療失敗的患者中，血管栓塞應(yīng)作為手術(shù)之外的另一項選擇！血管栓塞用于首次內(nèi)鏡止血失敗的患者，對再出血能取得38手術(shù)治療剖腹探查+術(shù)中內(nèi)鏡最后的檢查方法和治療手段手術(shù)治療剖腹探查+術(shù)中內(nèi)鏡最后的檢查方法和39病因不明病因難除病因病情病情危重多病共患性質(zhì)顯性隱性病因不明病因難除病因病情病情危重多病共患性質(zhì)顯性隱40診斷仿真CT診斷仿真CT413維生素和鐵的吸收減少

影響因素1藥物本身不良反應(yīng)2機(jī)體感染4鈣吸收減少與骨折5高胃泌素血癥心臟安全性7夜間酸突破（NAB）63維生素和鐵的吸收減少影響因素1藥物本身不良反應(yīng)2機(jī)體感染42專家建議1.對于有上消化道出血病史的患者，推薦使用PPI減少消化道出血。2.PPI適用于多種消化道出血危險因素而需要進(jìn)行抗血小板治療的患者。（消化道出血的危險因素包括：高齡（大于65歲）、聯(lián)用抗凝藥物和激素或非甾體類抗炎藥（包括阿司匹林）、幽門螺旋桿菌感染）3.與不治療相比，應(yīng)用PPI和H2RA減少消化道出血風(fēng)險。PPI減少消化道出血的作用比H2RA更明顯。專家建議1.對于有上消化道出血病史的患者，推薦使用PP43與不治療相比，應(yīng)用PPI和H2RA減少消化道出血風(fēng)險。達(dá)那唑:控制部分遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)PPI每日2次，睡前加用H2RA。2011年亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出建議：高度重視急診內(nèi)鏡的重要性！睡前加用H2RA。成功安放OTSC金屬夾系統(tǒng)。對于有上消化道出血病史的患者，推薦使用PPI減少消化道出血。十二指腸后壁潰瘍出血。2011年亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出陽性率：21%～72%PPI每日2次，睡前加用H2RA。（消化道出血的危險因素包括：高齡（大于65歲）、聯(lián)用抗凝藥物和激素或非甾體類抗炎藥（包括阿司匹林）、幽門螺旋桿菌感染）有10％～20％患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性再出血血管栓塞用于首次內(nèi)鏡止血失敗的患者，對再出血能取得非常好的治療效果，且不增加其死亡率。PPI每日2次，睡前加用H2RA。內(nèi)鏡治療后靜脈大劑量PPIs可顯著降低再出血率、手術(shù)率和死亡率：小劑量PPIs可顯著降低再出血率，但對手術(shù)率和死亡率沒有顯著影響。可選用抗血小板藥物：低分子右旋糖酐維生素和鐵的吸收減少不推薦上消化道出血風(fēng)險較低的患者常規(guī)使用對于有上消化道出血病史的患者，推薦使用PPI減少消化道出血。成功安放OTSC金屬夾系統(tǒng)。抗血小板藥物風(fēng)險更高！可選用抗血小板藥物：低分子右旋糖酐與不治療相比，應(yīng)用PPI和H2RA減少消化道出血風(fēng)險?？寡?4藥物相互作用：一代、二代PPI可影響建議：高度重視急診內(nèi)鏡的重要性！PPI減少消化道出血的作用比H2RA更明顯。對于有上消化道出血病史的患者，推薦使用PPI減少消化道出血。診斷陽性率：26%～78%，定位與不治療相比，應(yīng)用PPI和H2RA減少消化道出血風(fēng)險。內(nèi)鏡治療后靜脈大劑量PPIs可顯著降低再出血率、手術(shù)率和死亡率：小劑量PPIs可顯著降低再出血率，但對手術(shù)率和死亡率沒有顯著影響。夜晚質(zhì)子泵處于更新階段，激活的質(zhì)子泵數(shù)量較白天少，故夜間的抑酸作用較白天弱。十二指腸后壁潰瘍出血。血管栓塞用于首次內(nèi)鏡止血失敗的患者，對再出血能取得非常好的治療效果，且不增加其死亡率。（消化道出血的危險因素包括：高齡（大于65歲）、聯(lián)用抗凝藥物和激素或非甾體類抗炎藥（包括阿司匹林）、幽門螺旋桿菌感染）可選用抗血小板藥物：低分子右旋糖酐在內(nèi)鏡治療失敗的患者中，血管栓塞應(yīng)作為手術(shù)之外的另一項選擇！PPIs只有作用于食物，刺激胃壁細(xì)胞處于活性狀態(tài)時，才能獲得最大的抑酸效應(yīng)。為降低出血風(fēng)險，使不使用、如何正確使用PPI?2011年亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出目前內(nèi)鏡治療后使用大劑量靜脈PPIs的療效肯定．但尚無法確定小劑量靜脈或大劑量口服PPIs的療效。首次成功率從52％到98％不等可廣泛收縮腹腔內(nèi)動脈，一定程度抑制胃酸分泌，有助于非門脈高壓所致的消化道大出血。2011ESCIA類證據(jù)抗血小板藥物風(fēng)險更高！2011年亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出血專家共識意見

藥物相互作用：一代、二代PPI可影響2011年亞太地區(qū)非靜脈45病因不明病因難除病因病情病情危重多病共患性質(zhì)顯性隱性病因不明病因難除病因病情病情危重多病共患性質(zhì)顯性隱46惡性腫瘤潰瘍浸蝕動脈破例出血血管畸形急性胰腺炎導(dǎo)致動脈瘤破入十二指腸有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病惡性腫瘤潰瘍浸蝕動脈破例出血血管畸形急性胰腺炎導(dǎo)致動脈瘤破入47診斷胃鏡可酌情重復(fù)檢查，同時可行內(nèi)鏡下治療建議：高度重視急診內(nèi)鏡的重要性！(2010亞太急性非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見)診斷胃鏡48上消化道鋇餐診斷陽性率低僅出血間歇期可用上消化道鋇餐診斷陽性率低49核素掃描診斷要求出血量達(dá)到0.1～0.5ml/min診斷陽性率：26%～78%，定位準(zhǔn)確率26%～78%核素掃描診斷要求出血量達(dá)到0.1～0.5ml/min50診斷血管造影要求出血速度>0.5ml/min陽性率：21%～72%診斷血管造影要求出血速度>0.5ml/min51診斷術(shù)中胃鏡檢查診斷術(shù)中胃鏡檢查52（2）由于飲食原因，夜間睡眠時缺少相應(yīng)的食物刺激，激活的質(zhì)子泵數(shù)量少，故PPI的抑酸作用降低。安放裝置前套帽應(yīng)與潰瘍及出血血管垂直(B)?？蛇x用抗血小板藥物：低分子右旋糖酐（1）PPIs僅對壁細(xì)胞上激活的質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，對未激活的質(zhì)子泵則無抑制作用。去氨加壓素:遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、內(nèi)鏡治療后靜脈大劑量PPIs可顯著降低再出血率、手術(shù)率和死亡率：小劑量PPIs可顯著降低再出血率，但對手術(shù)率和死亡率沒有顯著影響。PPI減少消化道出血的作用比H2RA更明顯。制定聯(lián)用PPI與噻吩吡啶類的臨床決策須全面評估風(fēng)險與獲益，同時考慮心血管和消化道并發(fā)癥的可能。血管性出血，病灶暴露明確PPI晨起1次，睡前加用H2RA；與不治療相比，應(yīng)用PPI和H2RA減少消化道出血風(fēng)險。PPI晨起1次，睡前加用H2RA；2011年亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出在內(nèi)鏡治療失敗的患者中，血管栓塞應(yīng)作為手術(shù)之外的另一項選擇！成功安放OTSC金屬夾系統(tǒng)。PPI晨起1次，睡前加用H2RA；十二指腸后壁潰瘍出血。與不治療相比，應(yīng)用PPI和H2RA減少消化道出血風(fēng)險。有10％～20％患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性再出血PPI適用于多種消化道出血危險因素而需要進(jìn)行抗血小板治療的患者。診斷仿真CT（2）由于飲食原因，夜間睡眠時缺少相應(yīng)的食物刺激，激活的質(zhì)子53治療內(nèi)鏡治療

2介入治療3手術(shù)治療

4藥物治療1治療內(nèi)鏡治療2介入治療3手術(shù)治療4藥物治療154質(zhì)子泵抑制劑藥物治療質(zhì)子泵抑制劑藥物治療553維生素和鐵的吸收減少

影響因素1藥物本身不良反應(yīng)2機(jī)體感染4鈣吸收減少與骨折5高胃泌素血癥心臟安全性7夜間酸突破（NAB）63維生素和鐵的吸收減少影響因素1藥物本身不良反應(yīng)2機(jī)體感染56藥物代謝：非酶代謝血藥濃度穩(wěn)定，個體差異小。藥物相互作用：一代、二代PPI可影響氯吡格雷的代謝。藥物代謝：非酶代謝血藥濃度穩(wěn)定，57.抗血小板聚集治療是心血管領(lǐng)域最常用的治療策略，尤其是在ACS及介入治療中已成為常規(guī)。但抗血小板聚集治療尤其是雙聯(lián)抗血小板聚集治療又在一定程度上增加了消化道出血的風(fēng)險。為降低出血風(fēng)險，使不使用、如何正確使用PPI?.抗血小板聚集治療是心血管領(lǐng)域最常用的治療策略，尤其是在AC58讓我們看看專家怎么說2010ACCF/ACG/AHA應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防抗血小板聚集時胃腸道出血的專家共識讓我們看看專家怎么說2010ACCF/ACG/AHA應(yīng)用質(zhì)子59專家建議1.對于有上消化道出血病史的患者，推薦使用PPI減少消化道出血。2.PPI適用于多種消化道出血危險因素而需要進(jìn)行抗血小板治療的患者。（消化道出血的危險因素包括：高齡（大于65歲）、聯(lián)用抗凝藥物和激素或非甾體類抗炎藥（包括阿司匹林）、幽門螺旋桿菌感染）3.與不治療相比，應(yīng)用PPI和H2RA減少消化道出血風(fēng)險。PPI減少消化道出血的作用比H2RA更明顯。專家建議1.對于有上消化道出血病史的患者，推薦使用PP60專家建議

避免合用氯吡格雷與奧美拉唑，泮托拉唑可能是一個替代治療方案。

不推薦上消化道出血風(fēng)險較低的患者常規(guī)使用PPI或H2RA，這些患者從預(yù)防性治療中獲益甚少。制定聯(lián)用PPI與噻吩吡啶類的臨床決策須全面評估風(fēng)險與獲益，同時考慮心血管和消化道并發(fā)癥的可能。治療需個體化。專家建議

避免合用氯吡格雷與奧美拉唑，泮托拉唑可能612011ESCIA類證據(jù)高齡（大于65歲）123聯(lián)用抗凝藥物和激素幽門螺旋桿菌感染危險因素是關(guān)鍵2011ESCIA類證據(jù)高齡（大于65歲）123聯(lián)用抗凝藥62活動性出血期間，能否抗凝、抗血小板治療？活動性出血期間，能否抗凝、抗血小板治療？63vW因子缺乏PPIs只有作用于食物，刺激胃壁細(xì)胞處于活性狀態(tài)時，才能獲得最大的抑酸效應(yīng)。內(nèi)鏡治療后靜脈大劑量PPIs可顯著降低再出血率、手術(shù)率和死亡率：小劑量PPIs可顯著降低再出血率，但對手術(shù)率和死亡率沒有顯著影響。（1）PPIs僅對壁細(xì)胞上激活的質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，對未激活的質(zhì)子泵則無抑制作用。內(nèi)鏡治療后靜脈大劑量PPIs可顯著降低再出血率、手術(shù)率和死亡率：小劑量PPIs可顯著降低再出血率，但對手術(shù)率和死亡率沒有顯著影響。在內(nèi)鏡治療失敗的患者中，血管栓塞應(yīng)作為手術(shù)之外的另一項選擇！藥物代謝：非酶代謝血藥濃度穩(wěn)定，成功安放OTSC金屬夾系統(tǒng)。張癥達(dá)那唑:控制部分遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)與不治療相比，應(yīng)用PPI和H2RA減少消化道出血風(fēng)險。（消化道出血的危險因素包括：高齡（大于65歲）、聯(lián)用抗凝藥物和激素或非甾體類抗炎藥（包括阿司匹林）、幽門螺旋桿菌感染）（消化道出血的危險因素包括：高齡（大于65歲）、聯(lián)用抗凝藥物和激素或非甾體類抗炎藥（包括阿司匹林）、幽門螺旋桿菌感染）PPI或H2RA，這些患者從預(yù)防性治療中獲益甚少。內(nèi)鏡治療后靜脈大劑量PPIs可顯著降低再出血率、手術(shù)率和死亡率：小劑量PPIs可顯著降低再出血率，但對手術(shù)率和死亡率沒有顯著影響。與不治療相比，應(yīng)用PPI和H2RA減少消化道出血風(fēng)險。藥物相互作用：一代、二代PPI可影響PPI或H2RA，這些患者從預(yù)防性治療中獲益甚少。血管栓塞用于首次內(nèi)鏡止血失敗的患者，對再出血能取得非常好的治療效果，且不增加其死亡率。2011年亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出2011年亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出活動性出血期間可以應(yīng)用的抗凝藥物：1、低分子肝素2、利伐沙班：新的口服抗凝藥物，是一個具有高度選擇性直接抑制呈游離狀態(tài)的Xa因子的藥物，而且還可抑制結(jié)合狀態(tài)的Xa因子以及凝血酶原活性，對血小板聚集沒有直接作用。其具有生物利用度高，治療疾病譜廣，量效關(guān)系穩(wěn)定，口服方便，出血風(fēng)險低的特點(diǎn)。其治療窗寬且無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測的優(yōu)勢vW因子缺乏活動性出血期間可以應(yīng)用的抗凝藥物：64抗血小板藥物風(fēng)險更高！可選用抗血小板藥物：低分子右旋糖酐抗血小板藥物風(fēng)險更高！可選用抗血小板藥物：低分子右旋糖酐652010亞太急性非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見活動性出血停止后一周可加用阿司匹林。2010亞太急性非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見活動性出血66指應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs,一般指標(biāo)準(zhǔn)劑量）的患者在夜間（22∶00pm～06∶00am）胃內(nèi)pH值低于4且持續(xù)超過60分鐘的現(xiàn)象

夜間酸突破（NAB）指應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs,一般指標(biāo)準(zhǔn)劑量）的67NAB的可能機(jī)制（1）PPIs僅對壁細(xì)胞上激活的質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，對未激活的質(zhì)子泵則無抑制作用。夜晚質(zhì)子泵處于更新階段，激活的質(zhì)子泵數(shù)量較白天少，故夜間的抑酸作用較白天弱。（2）由于飲食原因，夜間睡眠時缺少相應(yīng)的食物刺激，激活的質(zhì)子泵數(shù)量少，故PPI的抑酸作用降低。（3）組胺在夜間酸突破發(fā)生中起重要作用（4）夜間迷走神經(jīng)興奮性高，胃酸分泌增多。NAB的可能機(jī)制68

調(diào)整給藥方式是減少NAB的方法之一。PPIs只有作用于食物，刺激胃壁細(xì)胞處于活性狀態(tài)時，才能獲得最大的抑酸效應(yīng)。因此PPIs必須在餐前15～60min服用才能理想控制胃酸。若需要大劑量PPIs時，應(yīng)每日2次服用，服用時間在早餐和晚餐前調(diào)整給藥方式是減少NAB的方法之一。PPIs只69

睡前加用H2RA。胃內(nèi)pH＞4的時間、時間百分比是決定質(zhì)子泵抑制劑抑酸效應(yīng)的關(guān)鍵因素。PPIs的給藥方式根據(jù)其抑酸效果，由弱至強(qiáng)可分為以下四種：PPI每日1次；PPI晨起1次，睡前加用H2RA；PPI每日2次；PPI每日2次，睡前加用H2RA。。睡前加用H2RA。胃內(nèi)pH＞4的時間、時間702011年亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出血專家共識意見

2011年亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出71

內(nèi)鏡治療后靜脈大劑量PPIs可顯著降低再出血率、手術(shù)率和死亡率：小劑量PPIs可顯著降低再出血率，但對手術(shù)率和死亡率沒有顯著影響。目前內(nèi)鏡治療后使用大劑量靜脈PPIs的療效肯定．但尚無法確定小劑量靜脈或大劑量口服PPIs的療效。2010年NVUGIB國際共識意見(ICON-UGIB)

內(nèi)鏡治療后靜脈大劑量PPIs可顯著降低再出血率、手術(shù)72藥物治療生長抑素及其類似物可廣泛收縮腹腔內(nèi)動脈，一定程度抑制胃酸分泌，有助于非門脈高壓所致的消化道大出血。藥物治療生長抑素及其類似物可廣泛收縮腹腔內(nèi)動脈，一定程度抑制73夜晚質(zhì)子泵處于更新階段，激活的質(zhì)子泵數(shù)量較白天少，故夜間的抑酸作用較白天弱。PPI減少消化道出血的作用比H2RA更明顯。氯吡格雷的代謝。明膠海綿（非永久性栓塞）2、利伐沙班：新的口服抗凝藥物，是一個具有高度選擇性直接抑制呈游離狀態(tài)的Xa因子的藥物，而且還可抑制結(jié)合狀態(tài)的Xa因子以及凝血酶原活性，對血小板聚集沒有直接作用。與不治療相比，應(yīng)用PPI和H2RA減少消化道出血風(fēng)險。鈣吸收減少與骨折（2）由于飲食原因，夜間睡眠時缺少相應(yīng)的食物刺激，激活的質(zhì)子泵數(shù)量少，故PPI的抑酸作用降低。PPI每日2次，睡前加用H2RA。建議：高度重視急診內(nèi)鏡的重要性！藥物代謝：非酶代謝血藥濃度穩(wěn)定，PPI減少消化道出血的作用比H2RA更明顯。在內(nèi)鏡治療失敗的患者中，血管栓塞應(yīng)作為手術(shù)之外的另一項選擇！張癥胃內(nèi)pH＞4的時間、時間百分比是決定質(zhì)子泵抑制劑抑酸效應(yīng)的關(guān)鍵因素。PPI或H2RA，這些患者從預(yù)防性治療中獲益甚少。（1）PPIs僅對壁細(xì)胞上激活的質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，對未激活的質(zhì)子泵則無抑制作用。為降低出血風(fēng)險，使不使用、如何正確使用PPI?其治療窗寬且無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測的優(yōu)勢（消化道出血的危險因素包括：高齡（大于65歲）、聯(lián)用抗凝藥物和激素或非甾體類抗炎藥（包括阿司匹林）、幽門螺旋桿菌感染）（1）PPIs僅對壁細(xì)胞上激活的質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，對未激活的質(zhì)子泵則無抑制作用。血專家共識意見準(zhǔn)確率26%～78%PPI或H2RA，這些患者從預(yù)防性治療中獲益甚少。PPI或H2RA，這些患者從預(yù)防性治療中獲益甚少。建議：高度重視急診內(nèi)鏡的重要性！2011年亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出（消化道出血的危險因素包括：高齡（大于65歲）、聯(lián)用抗凝藥物和激素或非甾體類抗炎藥（包括阿司匹林）、幽門螺旋桿菌感染）PPI或H2RA，這些患者從預(yù)防性治療中獲益甚少。OTSC系統(tǒng)(“熊掌”)經(jīng)CE及FDA批準(zhǔn)用于閉合粘膜病變、內(nèi)鏡下標(biāo)記及止血PPI適用于多種消化道出血危險因素而需要進(jìn)行抗血小板治療的患者。與不治療相比，應(yīng)用PPI和H2RA減少消化道出血風(fēng)險。對于有上消化道出血病史的患者，推薦使用PPI減少消化道出血。PPI減少消化道出血的作用比H2RA更明顯。對于有上消化道出血病史的患者，推薦使用PPI減少消化道出血。內(nèi)鏡治療后靜脈大劑量PPIs可顯著降低再出血率、手術(shù)率和死亡率：小劑量PPIs可顯著降低再出血率，但對手術(shù)率和死亡率沒有顯著影響。與不治療相比，應(yīng)用PPI和H2RA減少消化道出血風(fēng)險。在內(nèi)鏡治療失敗的患者中，血管栓塞應(yīng)作為手術(shù)之外的另一項選擇！抗血小板藥物風(fēng)險更高！可選用抗血小板藥物：低分子右旋糖酐藥物相互作用：一代、二代PPI可影響活動性出血停止后一周可加用阿司匹林。藥物治療沙利度胺去氨加壓素:遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、

vW因子缺乏達(dá)那唑:控制部分遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥血管發(fā)育不良夜晚質(zhì)子泵處于更新階段，激活的質(zhì)子泵數(shù)量較白天少，故夜間的抑74內(nèi)鏡治療止血方法具體實施適應(yīng)癥

注射止血（噴灑、注射）腎上腺素硬化劑乙醇凝血酶組織粘合劑血管性出血食管曲張靜脈出血小血管噴灑糜爛面胃曲張靜脈出血凝固止血熱探頭電凝Nd-Yag激光氬氣凝固血管性出血血管性出血活動性出血，病灶不甚明確機(jī)械止血止血夾套扎縫合血管性出血，病灶暴露明確內(nèi)鏡治療止血方法具體實施適應(yīng)癥注射止血腎上腺素血管性出75注射止血治療注射止血治療76彌漫性少量輕微滲血的出血灶，將凝血酶4000U或用噴管直接噴灑到病灶處止血噴灑止血彌漫性少量輕微滲血的出血灶，將凝血酶4000U或用噴管直接噴77止血夾止血止血夾止血78Over-the-scope-clip(OTSC)超彈性鎳鈦合金精確定位于組織直徑11,12,14毫米；組織厚度3或6毫米OTSC系統(tǒng)(“熊掌”)經(jīng)CE及FDA批準(zhǔn)用于閉合粘膜病變、內(nèi)鏡下標(biāo)記及止血OTSC金屬夾系統(tǒng)Over-the-scope-clip(OTSC)超彈性鎳79OTSC系統(tǒng)的安裝和使用OTSC系統(tǒng)的安裝和使用80十二指腸后壁潰瘍出血。觀察病變部位非常關(guān)鍵(A)。安放裝置前套帽應(yīng)與潰瘍及出血血管垂直(B)。成功安放OTSC金屬夾系統(tǒng)。十二指腸后壁潰瘍出血。觀察病變部位非常關(guān)鍵(A)。安放裝置81介入治療血管造影+栓塞治療首次成功率從52％到98％不等有10％～20％患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性再出血栓塞材料明膠海綿（非永久性栓塞）彈簧圈

（永久性栓塞）聚乙烯粒子（永久性栓塞）介入治療血管造影+栓塞治療首次成功率從52％到98％不等栓塞82

血管栓塞用于首次內(nèi)鏡止血失敗的患者，對再出血能取得非常好的治療效果，且不增加其死亡率。在內(nèi)鏡治療失敗的患者中，血管栓塞應(yīng)作為手術(shù)之外的另一項選擇！血管栓塞用于首次內(nèi)鏡止血失敗的患者，對再出血能取得83手術(shù)治療剖腹探查+術(shù)中內(nèi)鏡最后的檢查方法和治療手段手術(shù)治療剖腹探查+術(shù)中內(nèi)鏡最后的檢查方法和84病因不明病因難除病因病情病情危重多病共患性質(zhì)顯性隱性病因不明病因難除病因病情病情危重多病共患性質(zhì)顯性隱85診斷仿真