主動(dòng)脈夾層診治規(guī)范課件

主動(dòng)脈夾層診治規(guī)范主動(dòng)脈夾層診治規(guī)范主動(dòng)脈夾層（aorticdissection,AD）定義：胸主動(dòng)脈腔內(nèi)高速、高壓血流從動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，使主動(dòng)脈中膜與外膜分離（甚或一并撕破外膜而破裂),外膜繼而擴(kuò)張膨出而形成夾層動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈夾層（aorticdissection,AD）定義病因?qū)W高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化特發(fā)性主動(dòng)脈中層退性性變遺傳性疾?。?/p>

馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合癥、Tuner綜合征

先天性主動(dòng)脈畸形先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動(dòng)脈縮窄

創(chuàng)傷

主動(dòng)脈的鈍性創(chuàng)傷、心導(dǎo)管檢查、主動(dòng)脈球囊反搏、主動(dòng)脈鉗夾阻斷等主動(dòng)脈壁的炎癥反應(yīng)和醫(yī)源性感染

病因?qū)W高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化分型Debakey分型I型，夾層動(dòng)脈瘤起源于升主動(dòng)脈并累及腹主動(dòng)脈；II型，夾層動(dòng)脈瘤局限于升主動(dòng)脈；III型，夾層動(dòng)脈瘤起源于胸降主動(dòng)脈，向下未累及腹主動(dòng)脈者稱(chēng)為IIIA，累及腹主動(dòng)脈者稱(chēng)為IIIBStanford分型無(wú)論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動(dòng)脈者稱(chēng)為A型；

夾層起源于胸降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈者稱(chēng)為B型。

分型Debakey分型分類(lèi)Ⅰ類(lèi)：典型的主動(dòng)脈夾層，有內(nèi)破裂撕脫的內(nèi)膜片將主動(dòng)脈分為真假兩腔Ⅱ類(lèi)：主動(dòng)脈中膜變性，有內(nèi)膜下血腫形成或內(nèi)膜下出血

Ⅲ類(lèi)：微夾層繼發(fā)血栓形成Ⅳ類(lèi)：主動(dòng)脈附壁斑塊破裂形成的主動(dòng)脈壁潰瘍

Ⅴ類(lèi)：醫(yī)源性或創(chuàng)傷性的主動(dòng)脈夾層

分類(lèi)Ⅰ類(lèi)：典型的主動(dòng)脈夾層，有內(nèi)破裂撕脫的內(nèi)膜片將主動(dòng)脈分為分期急性期：AD發(fā)病在3天之內(nèi)亞急性期：發(fā)病在3天至2個(gè)月慢性期：發(fā)病時(shí)間超過(guò)2個(gè)月分期急性期：AD發(fā)病在3天之內(nèi)主動(dòng)脈夾層的急診初步診斷1.胸痛：胸部和/或背部；呈刀割樣或撕裂樣,程度劇烈，甚至因疼痛而昏厥；多數(shù)患者可描述出疼痛從胸骨后或背部沿主動(dòng)脈走行向遠(yuǎn)端發(fā)展，甚至至腹、股部2.高血壓：DTA最常見(jiàn)的體征在夾層形成后，即使出現(xiàn)休克、面色蒼白、及周?chē)园l(fā)紺等表現(xiàn)，患者仍可表現(xiàn)出高血壓3.主動(dòng)脈分支缺血癥狀：總發(fā)生率約10%

由于患者常以急腹癥、急性下肢缺血、休克、截癱等癥狀為主訴就診，誤診率較高，需加以判別4.壓迫癥狀：喉返神經(jīng)壓迫導(dǎo)致聲音嘶?。粴夤?、支氣管受壓形成咳嗽等主動(dòng)脈夾層的急診初步診斷1.胸痛：主動(dòng)脈夾層的確定性診斷確定是否有AD主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈直徑輕度擴(kuò)張明顯擴(kuò)張主動(dòng)脈壁厚度正常(壁內(nèi)血腫者顯著增厚）顯著增厚管腔表面光滑粗糙附壁血栓僅見(jiàn)于假腔內(nèi)管腔內(nèi)血流速度減慢僅見(jiàn)于假腔內(nèi)管腔內(nèi)主動(dòng)脈雙管征存在不存在主動(dòng)脈夾層的確定性診斷確定是否有AD主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈粥樣硬化性主動(dòng)脈夾層的確定性診斷AD真假腔的鑒別真腔假腔口徑常小于假腔常大于真腔搏動(dòng)時(shí)相收縮期擴(kuò)張收縮期壓縮血流方向收縮期正向血流收縮期正向血流減少或逆向血流位置常位于主動(dòng)脈弓內(nèi)圈常位于主動(dòng)脈弓外圈血流速度多數(shù)正常常減慢附壁血栓少見(jiàn)多見(jiàn)主動(dòng)脈夾層的確定性診斷AD真假腔的鑒別真腔假腔口徑常小于假腔主動(dòng)脈夾層發(fā)病率國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)確切統(tǒng)計(jì)，但呈明顯上升趨勢(shì)男性多于女性主動(dòng)脈夾層發(fā)病率國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)確切統(tǒng)計(jì)，但呈明顯上升趨勢(shì)疾病轉(zhuǎn)歸發(fā)病急劇、病情兇險(xiǎn)StanfordA型患者2/3在急性期內(nèi)死于夾層破裂或心包填塞、心律失常等并發(fā)癥StanfordB型患者約75%可以度過(guò)急性期，但5年生存率僅10%-15%，大多死于瘤體破裂疾病轉(zhuǎn)歸發(fā)病急劇、病情兇險(xiǎn)主動(dòng)脈夾層影像學(xué)檢查CTA(CT血管造影),最好是螺旋CTMRA(磁共振血管造影)DSA血管造影-金標(biāo)準(zhǔn),由于有創(chuàng)且費(fèi)用高不首選血管內(nèi)超聲(選擇性),了解夾層破口彩色多普勒超聲(選擇性),方便,對(duì)腔內(nèi)手術(shù)指導(dǎo)價(jià)值小主動(dòng)脈夾層影像學(xué)檢查CTA(CT血管造影),最好是螺旋CT主動(dòng)脈夾層影像學(xué)檢查主動(dòng)脈Duplex彩超：包括TTE和TEE可定位內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔狀態(tài)及血流情況無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可反復(fù)檢查；術(shù)后隨訪常用主動(dòng)脈MRA

任意角度顯示病變，顯示真、假腔及夾層累及范圍無(wú)創(chuàng)；新一代MRA可幫助術(shù)前測(cè)定主動(dòng)脈夾層影像學(xué)檢查主動(dòng)脈Duplex彩超：包括TTE和TE主動(dòng)脈夾層影像學(xué)檢查主動(dòng)脈CTA：是目前最常用的術(shù)前影像評(píng)估方法，以之測(cè)量夾層破口的位置、瘤頸長(zhǎng)度、直徑無(wú)創(chuàng)，顯示DTA的三維圖像主動(dòng)脈DSA：診斷DTA的金標(biāo)準(zhǔn)尤以新一代自動(dòng)三維DSA造影對(duì)準(zhǔn)確判斷夾層裂口的大小、位置由上述各項(xiàng)檢查難以企及的效果。主動(dòng)脈夾層影像學(xué)檢查主動(dòng)脈CTA：主動(dòng)脈夾層的治療內(nèi)科保守治療開(kāi)胸人工血管置換術(shù)帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)主動(dòng)脈夾層的治療內(nèi)科保守治療內(nèi)科保守治療方法:

藥物控制血壓、止痛、鎮(zhèn)靜

對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)的患者，在確定最佳治療方案之前，需采用保守治療，以穩(wěn)定病情缺點(diǎn):

A:瘤腔血栓形成和主動(dòng)脈的穩(wěn)定性不能被預(yù)知

B:破裂的高危險(xiǎn)性或疾病進(jìn)展內(nèi)科保守治療方法:藥物控制血壓、止痛、鎮(zhèn)靜開(kāi)胸人工血管置換術(shù)方法:

胸部切開(kāi)術(shù)和人工血管植入修復(fù)動(dòng)脈瘤

適應(yīng)癥：急性期或慢性期StanfordA型夾層動(dòng)脈瘤缺點(diǎn):

a.許多病人是禁忌的b.手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4小時(shí)

c.胸部明顯切口d.30-90分鐘主動(dòng)脈阻斷(截癱并發(fā)癥)

e.動(dòng)脈瘤打開(kāi)，人工血管縫入，主動(dòng)脈將人工血管包裹并縫合主動(dòng)脈f.ICU住1-2天，住院7-14天，完全康復(fù)需4-6周開(kāi)胸人工血管置換術(shù)方法:胸部切開(kāi)術(shù)和人工血管植入修復(fù)動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層診治規(guī)范課件帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)(EVR)方法:

自膨式支架植入血管腔內(nèi)隔絕動(dòng)脈瘤并提供血流通道優(yōu)點(diǎn):

創(chuàng)口最小化-微創(chuàng)明顯降低死亡率比開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間短減少住院天數(shù)術(shù)后康復(fù)快減少全麻時(shí)間無(wú)需主動(dòng)脈阻斷無(wú)傳統(tǒng)手術(shù)引起的疼痛帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)(EVR)方法:自膨式支架植入血管腔內(nèi)EVR適應(yīng)癥腔內(nèi)隔絕術(shù)要求動(dòng)脈瘤有適當(dāng)長(zhǎng)度和強(qiáng)度的瘤頸以固定移植物，隔絕的動(dòng)脈段無(wú)重要的分支。因此，根據(jù)胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的Stanford分型，慢性期B型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤只要瘤頸長(zhǎng)度大于1.5cm，即完全適合腔內(nèi)隔絕術(shù)治療腔內(nèi)隔絕術(shù)治療急性期及亞急性期StanfordB型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，近期效果良好，但因病例數(shù)較小，與慢性期的治療效果尚缺乏大樣本的對(duì)比研究。

EVR適應(yīng)癥腔內(nèi)隔絕術(shù)要求動(dòng)脈瘤有適當(dāng)長(zhǎng)度和強(qiáng)度的瘤頸以固定EVR適應(yīng)癥StanfordA型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)隔絕術(shù)治療，A型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤除了在急性期破裂率高外，還可因心包填塞、主動(dòng)脈瓣返流、心律失常等并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡，一般主張急性期行升主動(dòng)脈置換術(shù)

近期腔內(nèi)隔絕術(shù)向這一領(lǐng)域的拓展可分為兩個(gè)方向：一是用于治療夾層內(nèi)膜破口在降主動(dòng)脈的逆行撕裂至升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓的A型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，治療方法同B型

二是在開(kāi)胸行主動(dòng)脈弓置換術(shù)治療累及降主動(dòng)脈的A型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤時(shí)，經(jīng)主動(dòng)脈弓的遠(yuǎn)端切口向降主動(dòng)脈內(nèi)植入腔內(nèi)移植物，以增強(qiáng)主動(dòng)脈弓置換術(shù)的效果，類(lèi)似于傳統(tǒng)手術(shù)中的象鼻技術(shù)

EVR適應(yīng)癥StanfordA型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)隔EVR禁忌癥胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)不適于腔內(nèi)隔絕術(shù)治療如：StanfordA型，因夾層累及頭臂干、左頸總、左鎖骨下開(kāi)口，腔內(nèi)隔絕術(shù)中如遮蔽這些重要分支，將導(dǎo)致頭頸及上肢缺血。導(dǎo)入通路病變使腔內(nèi)隔絕術(shù)難以完成如：髂動(dòng)脈硬化閉塞或嚴(yán)重扭曲，降主動(dòng)脈扭曲，導(dǎo)絲、導(dǎo)管不能通過(guò)。有嚴(yán)重并存病如：嚴(yán)重凝血功能障礙可增加術(shù)后出血的危險(xiǎn)，嚴(yán)重腎功能障礙者因術(shù)中使用大量造影劑會(huì)進(jìn)一步損害腎功能也不適合手術(shù)。并存惡性腫瘤或其他疾病預(yù)期壽命不超過(guò)1年者。EVR禁忌癥胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)不適于腔內(nèi)隔絕術(shù)治療AD腔內(nèi)隔絕術(shù)前影響學(xué)評(píng)估測(cè)量示意圖：D1–近端瘤頸直徑D2–最大動(dòng)脈瘤直徑D3–遠(yuǎn)端瘤頸直徑（D1和D3在25mm-36mm之間）L1–大彎側(cè)瘤頸長(zhǎng)度（L1最小值=2cm）L2–小彎側(cè)瘤頸長(zhǎng)度L3–動(dòng)脈瘤長(zhǎng)度L4–遠(yuǎn)端瘤頸長(zhǎng)度(至腹腔干近端)（L4最小值=2cm）AD腔內(nèi)隔絕術(shù)前影響學(xué)評(píng)估測(cè)量示意圖：腔內(nèi)移植物的選擇要求：

1.足夠周向支撐力，以保證移植物與主動(dòng)脈之間緊密貼合

2.移植物有良好的縱向柔順性，保證移植物釋放后能夠適應(yīng)主動(dòng)脈弓的彎曲度而不損傷主動(dòng)脈內(nèi)膜腔內(nèi)移植物的選擇要求：胸主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)示意圖

胸主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)示意圖MinimallyInvasiveTherapyMinimallyInvasiveTherapyDeliverySystemInsertion&

StentGraftPositioningAdvancethesystemoverguidewiretothetargetlandingzoneVerifyorientationandplacementDeliverySystemInsertion&

SInitialDeploymentDeployRemaining

StentGraftRemoveDeliverySystemInitialDeploymentDeployRemai困難胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)操作技巧

瘤頸長(zhǎng)度小于1.5cm的胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

可將腔內(nèi)移植物近端放置于左頸總動(dòng)脈開(kāi)口與左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口之間，封閉左鎖骨下動(dòng)脈。為避免相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)對(duì)特別是左椎動(dòng)脈為優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈且Willis環(huán)不完整的病人，分期或同期行左椎動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈旁路術(shù)并結(jié)扎左鎖骨下動(dòng)脈近心端，然后行腔內(nèi)隔絕術(shù)。

困難胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)操作技巧瘤頸長(zhǎng)度小于1.5瘤頸長(zhǎng)度小于1.5cm的AD

具體方法有兩種：

（1）在全麻后先行左椎動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈旁路重建術(shù)，然后行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)中移植物可安全地超過(guò)左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口，既可穩(wěn)妥固定又消除了封閉左鎖骨下動(dòng)脈所可能引起的左椎動(dòng)脈缺血綜合征；（2）先行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)，移植物近端遮蔽左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口，然后在同次麻醉下行左頸總動(dòng)脈與左椎動(dòng)脈旁路術(shù)，亦可先行腔內(nèi)隔絕術(shù)，再根據(jù)患者臨床表現(xiàn)決定是否行左頸總動(dòng)脈與左椎動(dòng)脈旁路術(shù)，其理論根據(jù)為結(jié)扎左鎖骨下動(dòng)脈后左上肢的壞死率只有15%。

瘤頸長(zhǎng)度小于1.5cm的AD具體方法有兩種：困難胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)操作技巧破口位于無(wú)名干及左頸總之間的AD

可與腔內(nèi)隔絕術(shù)分期或一期行右頸總動(dòng)脈到左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈序列旁路術(shù)并結(jié)扎左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈的近心端。2000年美國(guó)的Dorros報(bào)道了使用穿過(guò)室間隔的牽張導(dǎo)絲技術(shù)完成了此類(lèi)AD的腔內(nèi)隔絕術(shù)，手術(shù)效果良好。困難胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)操作技巧破口位于無(wú)名干及左頸困難胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)操作技巧導(dǎo)入動(dòng)脈狹窄的患者，可采用以下方法：

（1）先用球囊進(jìn)行擴(kuò)張，以檢測(cè)狹窄的可擴(kuò)張性，并為其后安全導(dǎo)入導(dǎo)絲和導(dǎo)管開(kāi)辟通路；（2）在下腹部作斜切口，經(jīng)腹膜外徑路顯露髂總動(dòng)脈，經(jīng)髂總動(dòng)脈導(dǎo)入導(dǎo)絲和導(dǎo)管。

困難胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)操作技巧導(dǎo)入動(dòng)脈狹窄的患者，困難胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)操作技巧夾層遠(yuǎn)端裂口的處理：部分胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者，不僅有近端的夾層裂口，還有遠(yuǎn)端的夾層裂口，此類(lèi)患者術(shù)后再次造影時(shí)常發(fā)現(xiàn)假腔造影劑濃度下降，而不是完全消失。在腔內(nèi)隔絕術(shù)中，對(duì)這種情況，目前有兩種觀點(diǎn)：一種認(rèn)為假腔內(nèi)血流來(lái)自主動(dòng)脈遠(yuǎn)端的逆行血流，血流量大大減少，可不用處理而形成血栓后自閉；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，遠(yuǎn)端裂口不處理仍有導(dǎo)致夾層破裂的可能，因此需在遠(yuǎn)端放置另一移植物封閉遠(yuǎn)端夾層裂口，但夾層遠(yuǎn)端裂口常累及腹腔干、系膜上、腎動(dòng)脈等重要分支，行腔內(nèi)隔絕術(shù)難度較大。

困難胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)操作技巧夾層遠(yuǎn)端裂口的處理：夾層遠(yuǎn)端裂口的處理總而言之，在腔內(nèi)隔絕術(shù)中，對(duì)于遠(yuǎn)端的夾層裂口是否處理、如何處理取決于其與近端裂口的距離，血流量大小及其與重要臟器分支血管的關(guān)系。夾層遠(yuǎn)端裂口的處理總而言之，在腔內(nèi)隔絕術(shù)中，對(duì)于遠(yuǎn)端的夾層裂內(nèi)臟動(dòng)脈假腔供血區(qū)分夾層的影響學(xué)上表現(xiàn)為假腔供血的內(nèi)臟或下肢動(dòng)脈有以下幾種機(jī)制：（1）真腔雖被壓扁，但內(nèi)臟動(dòng)脈仍由真腔供血。（2）內(nèi)臟動(dòng)脈由真假腔同時(shí)供血。（3）內(nèi)臟動(dòng)脈完全由假腔供血。內(nèi)臟動(dòng)脈假腔供血區(qū)分夾層的影響學(xué)上表現(xiàn)為假腔供血的內(nèi)臟或下肢真腔供血在夾層形成過(guò)程中由于夾層遠(yuǎn)端是真腔或有小的出口，因此假腔內(nèi)的壓力常高于真腔內(nèi)的壓力，在影像上表現(xiàn)為假腔大而真腔細(xì)小，在夾層隔膜分離到內(nèi)臟動(dòng)脈開(kāi)口時(shí)，內(nèi)臟動(dòng)脈的內(nèi)膜并未隨之撕裂，而是被夾層隔膜壓向一側(cè)，這種原本即由真腔供血的內(nèi)臟動(dòng)脈在封閉夾層近端裂口后真腔的血流只會(huì)增加

真腔供血在夾層形成過(guò)程中由于夾層遠(yuǎn)端是真腔或有小的出口，因此真假腔同時(shí)供血在夾層假腔發(fā)展至內(nèi)臟動(dòng)脈開(kāi)口時(shí)，內(nèi)臟動(dòng)脈的內(nèi)膜被部分撕裂，形成一個(gè)遠(yuǎn)端裂口（夾層的出口），假腔血流經(jīng)此進(jìn)入下肢或內(nèi)臟動(dòng)脈的真腔，但內(nèi)臟動(dòng)脈的內(nèi)膜并未完全斷裂，即夾層的真腔仍然與內(nèi)臟動(dòng)脈相通，但在假腔壓力高的情況下，可能主要由假腔供血，在夾層近端裂口封閉后，真腔壓力增高，內(nèi)臟動(dòng)脈可恢復(fù)由真腔供血，但此時(shí)原來(lái)的夾層出口可變?nèi)肟?，雖然不影響內(nèi)臟動(dòng)脈的血供，但會(huì)使夾層遠(yuǎn)端在術(shù)后不能完全血栓機(jī)化

真假腔同時(shí)供血在夾層假腔發(fā)展至內(nèi)臟動(dòng)脈開(kāi)口時(shí)，內(nèi)臟動(dòng)脈的內(nèi)膜假腔供血在夾層發(fā)展過(guò)程中，內(nèi)臟動(dòng)脈的內(nèi)膜隨夾層隔膜從其開(kāi)口處完全撕裂，這種情況下在腔內(nèi)隔絕術(shù)后發(fā)生內(nèi)臟動(dòng)脈缺血的可能性也不大，因?yàn)榇藭r(shí)必然存在夾層的遠(yuǎn)端裂口，在夾層近端裂口被封閉后，真腔血流可經(jīng)夾層遠(yuǎn)端裂口進(jìn)入夾層假腔遠(yuǎn)端，仍可保持內(nèi)臟動(dòng)脈的血供

假腔供血在夾層發(fā)展過(guò)程中，內(nèi)臟動(dòng)脈的內(nèi)膜隨夾層隔膜從其開(kāi)口處主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后再發(fā)夾層

在主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)治療中，由于夾層的近端裂口多位于主動(dòng)脈夾部，即主動(dòng)脈弓-降交界的地方，此處主動(dòng)脈本身有一個(gè)角度較大的生理彎曲，植入其腔內(nèi)的金屬支架在主動(dòng)脈的脈動(dòng)中必然對(duì)其內(nèi)膜產(chǎn)生機(jī)械損傷，而且已經(jīng)有作者觀察到在植入支架一段時(shí)間后，支架對(duì)主動(dòng)脈有一個(gè)塑型作用。目前沒(méi)有充足的理由證實(shí)主動(dòng)脈腔內(nèi)的支架會(huì)誘發(fā)新的夾層。主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后再發(fā)夾層在主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)治療中，由術(shù)后處理腔內(nèi)隔絕術(shù)后持續(xù)床旁監(jiān)護(hù)心電、血壓24小時(shí)。對(duì)術(shù)前有高血壓病史的患者，持續(xù)測(cè)血壓4/日，并繪制血壓曲線，調(diào)整降壓藥用量。術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)食，次日起可下床活動(dòng)。觀察足背動(dòng)脈、左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況。胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后因移植物口徑大，主動(dòng)脈血流速度快，血栓形成機(jī)會(huì)較少，不必常規(guī)抗凝治療。但主張常規(guī)口服小劑量阿司匹林。術(shù)后處理腔內(nèi)隔絕術(shù)后持續(xù)床旁監(jiān)護(hù)心電、血壓24小時(shí)。術(shù)后并發(fā)癥及處理

內(nèi)漏截癱術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂術(shù)后并發(fā)癥及處理內(nèi)漏內(nèi)漏的分型定義：

內(nèi)漏是指腔內(nèi)隔絕術(shù)后從各種途徑繼續(xù)有血液返流入瘤腔的現(xiàn)象。內(nèi)漏的危害是可以導(dǎo)致胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤繼續(xù)增大甚至破裂

分型：

I型：人造血管周?chē)? II型：逆行內(nèi)漏,有持續(xù)的來(lái)自腸系膜下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈的側(cè)支血液進(jìn)入瘤囊。III型：從肋間動(dòng)脈返流入夾層假腔

IV型：從腔內(nèi)移植物破損處血液流入夾層假腔的現(xiàn)象

內(nèi)漏的分型定義：內(nèi)漏的處理球囊擴(kuò)張?jiān)诮嗽偌右欢位蚨喽我浦参?/p>

內(nèi)漏若返流量不大，可先不處理，留待隨訪觀察中自閉

內(nèi)漏的處理球囊擴(kuò)張截癱的發(fā)生和預(yù)防傳統(tǒng)胸降主動(dòng)脈重建術(shù)后截癱發(fā)生率約10%，腔內(nèi)隔絕術(shù)發(fā)生率遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)手術(shù)重在預(yù)防移植物遠(yuǎn)端盡量不超過(guò)第六胸椎避免覆蓋三對(duì)以上肋間動(dòng)脈或腰動(dòng)脈

必要時(shí)還應(yīng)行脊髓液測(cè)壓和減壓處理，以降低截癱發(fā)生率

截癱的發(fā)生和預(yù)防傳統(tǒng)胸降主動(dòng)脈重建術(shù)后截癱發(fā)生率約10%，腔THANKYOU!THANKYOU!主動(dòng)脈夾層診治規(guī)范主動(dòng)脈夾層診治規(guī)范主動(dòng)脈夾層（aorticdissection,AD）定義：胸主動(dòng)脈腔內(nèi)高速、高壓血流從動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，使主動(dòng)脈中膜與外膜分離（甚或一并撕破外膜而破裂),外膜繼而擴(kuò)張膨出而形成夾層動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈夾層（aorticdissection,AD）定義病因?qū)W高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化特發(fā)性主動(dòng)脈中層退性性變遺傳性疾?。?/p>

馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合癥、Tuner綜合征

先天性主動(dòng)脈畸形先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動(dòng)脈縮窄

創(chuàng)傷

主動(dòng)脈的鈍性創(chuàng)傷、心導(dǎo)管檢查、主動(dòng)脈球囊反搏、主動(dòng)脈鉗夾阻斷等主動(dòng)脈壁的炎癥反應(yīng)和醫(yī)源性感染

病因?qū)W高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化分型Debakey分型I型，夾層動(dòng)脈瘤起源于升主動(dòng)脈并累及腹主動(dòng)脈；II型，夾層動(dòng)脈瘤局限于升主動(dòng)脈；III型，夾層動(dòng)脈瘤起源于胸降主動(dòng)脈，向下未累及腹主動(dòng)脈者稱(chēng)為IIIA，累及腹主動(dòng)脈者稱(chēng)為IIIBStanford分型無(wú)論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動(dòng)脈者稱(chēng)為A型；

夾層起源于胸降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈者稱(chēng)為B型。

分型Debakey分型分類(lèi)Ⅰ類(lèi)：典型的主動(dòng)脈夾層，有內(nèi)破裂撕脫的內(nèi)膜片將主動(dòng)脈分為真假兩腔Ⅱ類(lèi)：主動(dòng)脈中膜變性，有內(nèi)膜下血腫形成或內(nèi)膜下出血

Ⅲ類(lèi)：微夾層繼發(fā)血栓形成Ⅳ類(lèi)：主動(dòng)脈附壁斑塊破裂形成的主動(dòng)脈壁潰瘍

Ⅴ類(lèi)：醫(yī)源性或創(chuàng)傷性的主動(dòng)脈夾層

分類(lèi)Ⅰ類(lèi)：典型的主動(dòng)脈夾層，有內(nèi)破裂撕脫的內(nèi)膜片將主動(dòng)脈分為分期急性期：AD發(fā)病在3天之內(nèi)亞急性期：發(fā)病在3天至2個(gè)月慢性期：發(fā)病時(shí)間超過(guò)2個(gè)月分期急性期：AD發(fā)病在3天之內(nèi)主動(dòng)脈夾層的急診初步診斷1.胸痛：胸部和/或背部；呈刀割樣或撕裂樣,程度劇烈，甚至因疼痛而昏厥；多數(shù)患者可描述出疼痛從胸骨后或背部沿主動(dòng)脈走行向遠(yuǎn)端發(fā)展，甚至至腹、股部2.高血壓：DTA最常見(jiàn)的體征在夾層形成后，即使出現(xiàn)休克、面色蒼白、及周?chē)园l(fā)紺等表現(xiàn)，患者仍可表現(xiàn)出高血壓3.主動(dòng)脈分支缺血癥狀：總發(fā)生率約10%

由于患者常以急腹癥、急性下肢缺血、休克、截癱等癥狀為主訴就診，誤診率較高，需加以判別4.壓迫癥狀：喉返神經(jīng)壓迫導(dǎo)致聲音嘶??；氣管、支氣管受壓形成咳嗽等主動(dòng)脈夾層的急診初步診斷1.胸痛：主動(dòng)脈夾層的確定性診斷確定是否有AD主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈直徑輕度擴(kuò)張明顯擴(kuò)張主動(dòng)脈壁厚度正常(壁內(nèi)血腫者顯著增厚）顯著增厚管腔表面光滑粗糙附壁血栓僅見(jiàn)于假腔內(nèi)管腔內(nèi)血流速度減慢僅見(jiàn)于假腔內(nèi)管腔內(nèi)主動(dòng)脈雙管征存在不存在主動(dòng)脈夾層的確定性診斷確定是否有AD主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈粥樣硬化性主動(dòng)脈夾層的確定性診斷AD真假腔的鑒別真腔假腔口徑常小于假腔常大于真腔搏動(dòng)時(shí)相收縮期擴(kuò)張收縮期壓縮血流方向收縮期正向血流收縮期正向血流減少或逆向血流位置常位于主動(dòng)脈弓內(nèi)圈常位于主動(dòng)脈弓外圈血流速度多數(shù)正常常減慢附壁血栓少見(jiàn)多見(jiàn)主動(dòng)脈夾層的確定性診斷AD真假腔的鑒別真腔假腔口徑常小于假腔主動(dòng)脈夾層發(fā)病率國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)確切統(tǒng)計(jì)，但呈明顯上升趨勢(shì)男性多于女性主動(dòng)脈夾層發(fā)病率國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)確切統(tǒng)計(jì)，但呈明顯上升趨勢(shì)疾病轉(zhuǎn)歸發(fā)病急劇、病情兇險(xiǎn)StanfordA型患者2/3在急性期內(nèi)死于夾層破裂或心包填塞、心律失常等并發(fā)癥StanfordB型患者約75%可以度過(guò)急性期，但5年生存率僅10%-15%，大多死于瘤體破裂疾病轉(zhuǎn)歸發(fā)病急劇、病情兇險(xiǎn)主動(dòng)脈夾層影像學(xué)檢查CTA(CT血管造影),最好是螺旋CTMRA(磁共振血管造影)DSA血管造影-金標(biāo)準(zhǔn),由于有創(chuàng)且費(fèi)用高不首選血管內(nèi)超聲(選擇性),了解夾層破口彩色多普勒超聲(選擇性),方便,對(duì)腔內(nèi)手術(shù)指導(dǎo)價(jià)值小主動(dòng)脈夾層影像學(xué)檢查CTA(CT血管造影),最好是螺旋CT主動(dòng)脈夾層影像學(xué)檢查主動(dòng)脈Duplex彩超：包括TTE和TEE可定位內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔狀態(tài)及血流情況無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可反復(fù)檢查；術(shù)后隨訪常用主動(dòng)脈MRA

任意角度顯示病變，顯示真、假腔及夾層累及范圍無(wú)創(chuàng)；新一代MRA可幫助術(shù)前測(cè)定主動(dòng)脈夾層影像學(xué)檢查主動(dòng)脈Duplex彩超：包括TTE和TE主動(dòng)脈夾層影像學(xué)檢查主動(dòng)脈CTA：是目前最常用的術(shù)前影像評(píng)估方法，以之測(cè)量夾層破口的位置、瘤頸長(zhǎng)度、直徑無(wú)創(chuàng)，顯示DTA的三維圖像主動(dòng)脈DSA：診斷DTA的金標(biāo)準(zhǔn)尤以新一代自動(dòng)三維DSA造影對(duì)準(zhǔn)確判斷夾層裂口的大小、位置由上述各項(xiàng)檢查難以企及的效果。主動(dòng)脈夾層影像學(xué)檢查主動(dòng)脈CTA：主動(dòng)脈夾層的治療內(nèi)科保守治療開(kāi)胸人工血管置換術(shù)帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)主動(dòng)脈夾層的治療內(nèi)科保守治療內(nèi)科保守治療方法:

藥物控制血壓、止痛、鎮(zhèn)靜

對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)的患者，在確定最佳治療方案之前，需采用保守治療，以穩(wěn)定病情缺點(diǎn):

A:瘤腔血栓形成和主動(dòng)脈的穩(wěn)定性不能被預(yù)知

B:破裂的高危險(xiǎn)性或疾病進(jìn)展內(nèi)科保守治療方法:藥物控制血壓、止痛、鎮(zhèn)靜開(kāi)胸人工血管置換術(shù)方法:

胸部切開(kāi)術(shù)和人工血管植入修復(fù)動(dòng)脈瘤

適應(yīng)癥：急性期或慢性期StanfordA型夾層動(dòng)脈瘤缺點(diǎn):

a.許多病人是禁忌的b.手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4小時(shí)

c.胸部明顯切口d.30-90分鐘主動(dòng)脈阻斷(截癱并發(fā)癥)

e.動(dòng)脈瘤打開(kāi)，人工血管縫入，主動(dòng)脈將人工血管包裹并縫合主動(dòng)脈f.ICU住1-2天，住院7-14天，完全康復(fù)需4-6周開(kāi)胸人工血管置換術(shù)方法:胸部切開(kāi)術(shù)和人工血管植入修復(fù)動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層診治規(guī)范課件帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)(EVR)方法:

自膨式支架植入血管腔內(nèi)隔絕動(dòng)脈瘤并提供血流通道優(yōu)點(diǎn):

創(chuàng)口最小化-微創(chuàng)明顯降低死亡率比開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間短減少住院天數(shù)術(shù)后康復(fù)快減少全麻時(shí)間無(wú)需主動(dòng)脈阻斷無(wú)傳統(tǒng)手術(shù)引起的疼痛帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)(EVR)方法:自膨式支架植入血管腔內(nèi)EVR適應(yīng)癥腔內(nèi)隔絕術(shù)要求動(dòng)脈瘤有適當(dāng)長(zhǎng)度和強(qiáng)度的瘤頸以固定移植物，隔絕的動(dòng)脈段無(wú)重要的分支。因此，根據(jù)胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的Stanford分型，慢性期B型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤只要瘤頸長(zhǎng)度大于1.5cm，即完全適合腔內(nèi)隔絕術(shù)治療腔內(nèi)隔絕術(shù)治療急性期及亞急性期StanfordB型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，近期效果良好，但因病例數(shù)較小，與慢性期的治療效果尚缺乏大樣本的對(duì)比研究。

EVR適應(yīng)癥腔內(nèi)隔絕術(shù)要求動(dòng)脈瘤有適當(dāng)長(zhǎng)度和強(qiáng)度的瘤頸以固定EVR適應(yīng)癥StanfordA型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)隔絕術(shù)治療，A型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤除了在急性期破裂率高外，還可因心包填塞、主動(dòng)脈瓣返流、心律失常等并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡，一般主張急性期行升主動(dòng)脈置換術(shù)

近期腔內(nèi)隔絕術(shù)向這一領(lǐng)域的拓展可分為兩個(gè)方向：一是用于治療夾層內(nèi)膜破口在降主動(dòng)脈的逆行撕裂至升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓的A型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，治療方法同B型

二是在開(kāi)胸行主動(dòng)脈弓置換術(shù)治療累及降主動(dòng)脈的A型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤時(shí)，經(jīng)主動(dòng)脈弓的遠(yuǎn)端切口向降主動(dòng)脈內(nèi)植入腔內(nèi)移植物，以增強(qiáng)主動(dòng)脈弓置換術(shù)的效果，類(lèi)似于傳統(tǒng)手術(shù)中的象鼻技術(shù)

EVR適應(yīng)癥StanfordA型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)隔EVR禁忌癥胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)不適于腔內(nèi)隔絕術(shù)治療如：StanfordA型，因夾層累及頭臂干、左頸總、左鎖骨下開(kāi)口，腔內(nèi)隔絕術(shù)中如遮蔽這些重要分支，將導(dǎo)致頭頸及上肢缺血。導(dǎo)入通路病變使腔內(nèi)隔絕術(shù)難以完成如：髂動(dòng)脈硬化閉塞或嚴(yán)重扭曲，降主動(dòng)脈扭曲，導(dǎo)絲、導(dǎo)管不能通過(guò)。有嚴(yán)重并存病如：嚴(yán)重凝血功能障礙可增加術(shù)后出血的危險(xiǎn)，嚴(yán)重腎功能障礙者因術(shù)中使用大量造影劑會(huì)進(jìn)一步損害腎功能也不適合手術(shù)。并存惡性腫瘤或其他疾病預(yù)期壽命不超過(guò)1年者。EVR禁忌癥胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)不適于腔內(nèi)隔絕術(shù)治療AD腔內(nèi)隔絕術(shù)前影響學(xué)評(píng)估測(cè)量示意圖：D1–近端瘤頸直徑D2–最大動(dòng)脈瘤直徑D3–遠(yuǎn)端瘤頸直徑（D1和D3在25mm-36mm之間）L1–大彎側(cè)瘤頸長(zhǎng)度（L1最小值=2cm）L2–小彎側(cè)瘤頸長(zhǎng)度L3–動(dòng)脈瘤長(zhǎng)度L4–遠(yuǎn)端瘤頸長(zhǎng)度(至腹腔干近端)（L4最小值=2cm）AD腔內(nèi)隔絕術(shù)前影響學(xué)評(píng)估測(cè)量示意圖：腔內(nèi)移植物的選擇要求：

1.足夠周向支撐力，以保證移植物與主動(dòng)脈之間緊密貼合

2.移植物有良好的縱向柔順性，保證移植物釋放后能夠適應(yīng)主動(dòng)脈弓的彎曲度而不損傷主動(dòng)脈內(nèi)膜腔內(nèi)移植物的選擇要求：胸主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)示意圖

胸主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)示意圖MinimallyInvasiveTherapyMinimallyInvasiveTherapyDeliverySystemInsertion&

StentGraftPositioningAdvancethesystemoverguidewiretothetargetlandingzoneVerifyorientationandplacementDeliverySystemInsertion&

SInitialDeploymentDeployRemaining

StentGraftRemoveDeliverySystemInitialDeploymentDeployRemai困難胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)操作技巧

瘤頸長(zhǎng)度小于1.5cm的胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

可將腔內(nèi)移植物近端放置于左頸總動(dòng)脈開(kāi)口與左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口之間，封閉左鎖骨下動(dòng)脈。為避免相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)對(duì)特別是左椎動(dòng)脈為優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈且Willis環(huán)不完整的病人，分期或同期行左椎動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈旁路術(shù)并結(jié)扎左鎖骨下動(dòng)脈近心端，然后行腔內(nèi)隔絕術(shù)。

困難胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)操作技巧瘤頸長(zhǎng)度小于1.5瘤頸長(zhǎng)度小于1.5cm的AD

具體方法有兩種：

（1）在全麻后先行左椎動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈旁路重建術(shù)，然后行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)中移植物可安全地超過(guò)左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口，既可穩(wěn)妥固定又消除了封閉左鎖骨下動(dòng)脈所可能引起的左椎動(dòng)脈缺血綜合征；（2）先行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)，移植物近端遮蔽左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口，然后在同次麻醉下行左頸總動(dòng)脈與左椎動(dòng)脈旁路術(shù)，亦可先行腔內(nèi)隔絕術(shù)，再根據(jù)患者臨床表現(xiàn)決定是否行左頸總動(dòng)脈與左椎動(dòng)脈旁路術(shù)，其理論根據(jù)為結(jié)扎左鎖骨下動(dòng)脈后左上肢的壞死率只有15%。

瘤頸長(zhǎng)度小于1.5cm的AD具體方法有兩種：困難胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)操作技巧破口位于無(wú)名干及左頸總之間的AD

可與腔內(nèi)隔絕術(shù)分期或一期行右頸總動(dòng)脈到左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈序列旁路術(shù)并結(jié)扎左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈的近心端。2000年美國(guó)的Dorros報(bào)道了使用穿過(guò)室間隔的牽張導(dǎo)絲技術(shù)完成了此類(lèi)AD的腔內(nèi)隔絕術(shù)，手術(shù)效果良好。困難胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)操作技巧破口位于無(wú)名干及左頸困難胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)操作技巧導(dǎo)入動(dòng)脈狹窄的患者，可采用以下方法：

（1）先用球囊進(jìn)行擴(kuò)張，以檢測(cè)狹窄的可擴(kuò)張性，并為其后安全導(dǎo)入導(dǎo)絲和導(dǎo)管開(kāi)辟通路；（2）在下腹部作斜切口，經(jīng)腹膜外徑路顯露髂總動(dòng)脈，經(jīng)髂總動(dòng)脈導(dǎo)入導(dǎo)絲和導(dǎo)管。

困難胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)操作技巧導(dǎo)入動(dòng)脈狹窄的患者，困難胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)操作技巧夾層遠(yuǎn)端裂口的處理：部分胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者，不僅有近端的夾層裂口，還有遠(yuǎn)端的夾層裂口，此類(lèi)患者術(shù)后再次造影時(shí)常發(fā)現(xiàn)假腔造影劑濃度下降，而不是完全消失。在腔內(nèi)隔絕術(shù)中，對(duì)這種情況，目前有兩種觀點(diǎn)：一種認(rèn)為假腔內(nèi)血流來(lái)自主動(dòng)脈遠(yuǎn)端的逆行血流，血流量大大減少，可不用處理而形成血栓后自閉；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，遠(yuǎn)端裂口不處理仍有導(dǎo)致夾層破裂的可能，因此需在遠(yuǎn)端放置另一移植物封閉遠(yuǎn)端夾層裂口，但夾層遠(yuǎn)端裂口常累及腹腔干、系膜上、腎動(dòng)脈等重要分支，行腔內(nèi)隔絕術(shù)難度較大。

困難胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)操作技巧夾層遠(yuǎn)端裂口的處理：夾層遠(yuǎn)端裂口的處理總而言之，在腔內(nèi)隔絕術(shù)中，對(duì)于遠(yuǎn)端的夾層裂口是否處理、如何處理取決于其與近端裂口的距離，血流量大小及其與重要臟器分支血管的關(guān)系。夾層遠(yuǎn)端裂口的處理總而言之，在腔內(nèi)隔絕術(shù)中，對(duì)于遠(yuǎn)端的夾層裂內(nèi)臟動(dòng)脈假腔供血區(qū)分夾層的影響學(xué)上表現(xiàn)為假腔供血的內(nèi)臟或下肢動(dòng)脈有以下幾種機(jī)制：（1）真腔雖被壓扁，但內(nèi)臟動(dòng)脈仍由真腔供血。（2）內(nèi)臟動(dòng)脈由真假腔同時(shí)供血。（3）內(nèi)臟動(dòng)脈完全由假腔供血。內(nèi)臟動(dòng)脈假腔供血區(qū)分